MØTEINNKALLING. Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen

Transkript

1 MØTEINNKALLING Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen Møtedato: Møtested: Steinkjer rådhus, møterom Hilmar Aleksandersen Tidspunkt: 12:00-15:30 Eventuelt forfall må varsles snarest på tlf eller e-post: Vararepresentanter møter etter særskilt innkalling -1-

2 Saksliste Utvalgssaksnr Innhold Unntatt off. AS 16/46 Referater ASG-møte AS 16/47 AS 16/48 AS 16/49 AS 16/50 AS 16/51 Orientering om frisklivsarbeidet i Inn-Trøndelagskommunene Sluttrapport - Lærings- og mestringssenter for unge voksne med sammensatte helseplager, januar 2016 Diskusjon - ressurser innen samfunnsmedisin Status knyttet til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud - rus og psykisk helse Vekst og attføringsbedrifter i hel eller delvis offentlig eie i Inn- Trøndelagsregionen. Status og rammebetingelser. AS 16/52 Styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen Diskusjonsnotat AS 16/53 AS 16/54 AS 16/55 Verrankonferansen "Det GRØNNE skiftet - verdiskaping for framtida" Strategisk næringsplan for Inn-Trøndelag med handlingsplan - status Eventuelt -2-

3 -3-

4 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /46 Arkivsaksnr: 2016/5649 Klassering: REFERATER ASG-MØTE Trykte vedlegg: Møteprotokoll PSG Referat Inn-Trøndelag regionale næringsfond Referat Inn-Trøndelag regionale næringsfond Referat Inn-Trøndelag regionale næringsfond Forslag til vedtak: Følgende referater tas til orientering: Møteprotokoll PSG Referat Inn-Trøndelag regionale næringsfond Referat Inn-Trøndelag regionale næringsfond Referat Inn-Trøndelag regionale næringsfond

5 MØTEPROTOKOLL Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet Møtedato: Tidspunkt: 12:00-14:00 Møtested: Inderøy, Skarnsundet Følgende medlemmer møtte: Navn Funksjon Repr. Bjørn Arild Gram Anders Lindstrøm Ida Stuberg Tone Våg Torunn Austheim Ordfører/ leder PSG Ordfører Ordfører Ordfører Rådmann/leder ASG Steinkjer Verran Inderøy Snåsa Steinkjer Følgende fra administrasjonen møtte: Susanne Bratli, sekretær Inn-Trøndelagsregionen Anders H. Haraldsen, prosjektleder Byregionprogrammet -5-

6 Saksliste Innhold Unntatt off. PS 16/15 Referater PSG PS 16/16 Status og orientering om Byregionprogrammet fase 2 PS 16/17 Felles næringsapparat i Inn-Trøndelag PS 16/18 Styringsdokument for Inn-Trøndelagssamarbeidet Drøftingsnotat og prosess PS 16/19 Eventuelt Utvalgssaksnr -6-

7 PS 16/15 Referater PSG Forslag til vedtak: Følgende referater tas til orientering: Referat møte ASG Referat møte Inn-Trøndelag næringsfond Behandling i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Forslag til vedtak enstemmig vedtatt. Vedtak i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Følgende referater tas til orientering: Referat møte ASG Referat møte Inn-Trøndelag næringsfond PS 16/16 Status og orientering om Byregionprogrammet fase 2 Forslag til vedtak: Det fremlagte notatet "Et Grønt, Smart Midtpunkt" tas til orientering. Det gis tilslutning til den overordnede skissen med stikkordene "Grønt, Smart Midtpunkt" Det gis tilslutning til den foreslåtte organiseringen av prosjektet Det forutsettes at det legges fram en konkret handlingsplan for prosjektet til behandling senest i løpet av september Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Prosjektleder Anders H. Haraldsen orienterte i møtet. Forslag til vedtak enstemmig vedtatt med følgende tillegg: Det er ønskelig at relevante personer/fagmiljø i de to øvrige Innherredskommunene trekkes med i Byregionprogrammets fase 2 Innstilling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Det fremlagte notatet "Et Grønt, Smart Midtpunkt" tas til orientering. Det gis tilslutning til den overordnede skissen med stikkordene "Grønt, Smart Midtpunkt" Den gis tilslutning til den foreslåtte organiseringen av prosjektet Det forutsettes at det legges fram en konkret handlingsplan for prosjektet til behandling senest i løpet av september Det er ønskelig at relevante personer/fagmiljø i de to øvrige Innherredskommunene trekkes med i Byregionprogrammets fase 2. Behandling i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Forslag til vedtak enstemmig vedtatt. Vedtak i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Det fremlagte notatet "Et Grønt, Smart Midtpunkt" tas til orientering. Det gis tilslutning til den overordnede skissen med stikkordene "Grønt, Smart Midtpunkt" Det gis tilslutning til den foreslåtte organiseringen av prosjektet Det forutsettes at det legges fram en konkret handlingsplan for prosjektet til behandling senest i løpet av september

8 PS 16/17 Felles næringsapparat i Inn-Trøndelag Forslag til innstilling: Saken oversendes kommunene for behandling Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Forslag til innstilling ble endret slik: Det anbefales at saken utsettes i påvente av avklaringer i forbindelse med kommunesammenslåing. Det presiseres at målet fortsatt er felles næringsapparat. Innstilling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Det anbefales at saken utsettes i påvente av avklaringer i forbindelse med kommunesammenslåing. Det presiseres at målet fortsatt er felles næringsapparat. Behandling i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Innstillingen ble endret slik: Utredningen om felles næringsapparat oversendes kommunene til drøfting før saken igjen behandles i administrativ og politisk styringsgruppe. Det bes om at kommunene klargjør hvor stor ressurs de bruker på næringsutvikling. Det tas sikte på å ferdigbehandle prinsippsak om felles næringsapparat i løpet av Vedtak i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Utredningen om felles næringsapparat oversendes til drøfting i kommunene før saken behandles i administrativ og politisk styringsgruppe. Det bes om at kommunene klargjør hvor stor ressurs de bruker på næringsutvikling. Det tas sikte på å ferdigbehandle prinsippsak om felles næringsapparat i løpet av PS 16/18 Styringsdokument for Inn-Trøndelagssamarbeidet Drøftingsnotat og prosess Forslag til vedtak: Prosessen med nytt styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen gjennomføres etter følgende tidsplan: 26/8: Behandle diskusjonsnotat i PSG Diskusjonsnotatet sendes til kommunene 26/9: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i ASG 21/10: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i PSG Felles formannskapsmøte første halvdel av november 28/11: ASG behandler nytt styringsdokument og innstille til PSG 19/12: Vedta nytt styringsdokument i PSG Diskusjonsnotatet justeres/endres i tråd med innspill i møtet og legges fram for PSG til godkjenning. Det etableres et felles utviklingsselskap for å ivareta 1.linjetjenesten i næringsarbeidet for Inn- Trøndelagskommunene fra Selskapet etableres som et aksjeselskap og hver kommune har like stor eierandel. De ulike kommunenes størrelse, økonomiske bidrag inn i selskapet og behov gjenspeiles i avtaler om tjenestekjøp mellom selskapet og den enkelte kommune. -8-

9 Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Forslag til innstilling ble endret slik: Prosessen med nytt styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen gjennomføres etter følgende tidsplan: 26/9: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i ASG 21/10: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i PSG Diskusjonsnotatet sendes til kommunene 28/11: ASG behandler første utkast til nytt styringsdokument 19/12: PSG behandler første utkast til nytt styringsdokument Felles formannskapsmøte i januar Februar: ASG behandler nytt styringsdokument og innstiller til PSG Februar/mars: PSG vedtar nytt styringsdokument Innstilling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Prosessen med nytt styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen gjennomføres etter følgende tidsplan: 26/9: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i ASG 21/10: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i PSG Diskusjonsnotatet sendes til kommunene 28/11: ASG behandler første utkast til nytt styringsdokument 19/12: PSG behandler første utkast til nytt styringsdokument Felles formannskapsmøte i januar Februar: ASG behandler nytt styringsdokument og innstiller til PSG Februar/mars: PSG vedtar nytt styringsdokument Behandling i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Forslag til vedtak enstemmig vedtatt. Vedtak i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Prosessen med nytt styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen gjennomføres etter følgende tidsplan: 26/9: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i ASG 21/10: Behandle første utkast til nytt styringsdokument i PSG Diskusjonsnotatet sendes til kommunene 28/11: ASG behandler første utkast til nytt styringsdokument 19/12: PSG behandler første utkast til nytt styringsdokument Felles formannskapsmøte i januar Februar: ASG behandler nytt styringsdokument og innstiller til PSG Februar/mars: PSG vedtar nytt styringsdokument PS 16/19 Eventuelt Behandling i Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Følgende saker ble tatt opp til drøfting: RUP-møtet 24.august Vekst- og attføringsbedriftene i Inn-Trøndelagsregionen videre prosess Orientering om møte med REKO AS -9-

10 REFERAT MØTE I INNTRØNDELAG NÆRINGSFOND 28. juni 2016 Sted: Næringstorget, Steinkjer Tilstede: Trygve Wannebo, Inderøy, Hallvard Sandnes, Snåsa, Jarle Kirkeberg, Verran, Sara Kveli Skjervø, Steinkjer, Gunn Tangstad og Astrid S Fuglesang, Steinkjer. Susanne Bratli, sekretær for Inn-Trøndelagssamarbeidet Meldt forfall: Bodil Vekseth, Steinkjer Agenda: Sak 30/16 Gjennomgang av referat fra ASG møte Bratli orienterte om at innstillingen til saken knyttet til etablering av felles næringsselskap er at den utsettes. Det ble også orientert om næringsfondssakene som er utsatt. Videre rutiner knyttet til saksbehandlingen: Når sakene sendes over med vår innstilling, understrekes det at spørsmål knyttet til vurdering og innstilling, bør disse sendes over i forkant av møtet slik at næringsmedarbeiderne kan forberede svar. Det er viktig å understreke at vår innstilling er gjort med utgangspunkt i grundig vurdering og veiledning. Sak 31/16 Tindved og kreativ klyngesatsing på Inderøy Leif Terje Nilsen fra Tindved orienterte om arbeidet som pågår med å etablere en kreativ næringsklynge på Inderøy. Fysisk lokalisering er valgt, og det er totalt 10 bedrifter som er vurdert til å være aktuelle til å flytte inn i klyngen. Ved at Inderøy har tatt en tydelig posisjon og nå går opp og drar i dette arbeidet, så er det er mulighet for å løfte dette til å være en satsing for hele Inn-Trøndelag. Det betyr at bedrifter som etableres i de andre kommunene, kan knytte seg til denne klyngen, selv om de ikke er fysisk lokalisert i Inderøy. Vedtak: Målet er nå å løfte næringsklyngen på Inderøy til å være en klynge og et nettverk for hele Inn-Trøndelag, slik at bedrifter fra de andre kommunene blir invitert inn. Fuglesang kobles på det videre arbeidet på Inderøy, for å sikre at klyngen legger til rette for å løfte dette til å være en klynge og et nettverk for bedrifter i hele Inn- Trøndelag. Det er viktig at de bedriftene som rekrutteres inn passer inn i næringshageprogrammet til SIVA (dvs. bedrifter som har gjort sin markedsintroduksjon og har som et klart mål å profesjonalisere virksomheten og leve av bedriften). Første fagsamling for bedriftene i alle de fire klyngene i NT er 6. september på Verdal. Neste møte blir tirsdag 9. august. Oppfordrer alle til å melde inn saker til neste møte. -10-

11 ASF (Referent) -11-

12 REFERAT MØTE I INNTRØNDELAG NÆRINGSFOND 23. august 2016 Sted: Rådhuset, Snåsa Tilstede: Trygve Wannebo, Inderøy, Hallvard Sandnes, Snåsa, Jarle Kirkeberg, Verran, Steinkjer, Gunn Tangstad og Astrid S Fuglesang, Steinkjer. Bodil Vekseth, Steinkjer Susanne Bratli, sekretær for Inn-Trøndelagssamarbeidet Meldt forfall: Jarle Kirkeberg Agenda: Sak 32/16 Orientering om Byregionprogrammet Anders Haraldsen (kl ). stikkord fra presentasjonen: I april 2018 avsluttes programmet - da skal det foreligge en regional masterplan som er forankret. Ecopro som eksempel grønne skifte. Ikke antall arbeidsplasser, men den verdiskapingen som de står for. Regional utvikling. Funn fase 1: o Menon: by og land, øke eksporterende næring (type arbeidsplasser og utdanningsnivå) og regionforstørring (fysisk og mentalt). o Satse på naturlige fortrinn Funn fase 2: o Regional masterplan m/ forpliktende handlingsplan o Sikre gjennomføringskraft o «Vi jakter på de rene ideene som kan bli framtidens industri» Verrankonferensen tema «Grønt skifte» Måloppnåelse gjennom en god plan og god relasjon mellom partene Kongsvinger, også med i Byregionprogrammet aktuell samarbeidspartner Næringsaktører, Byregionprogrammet hva kan være de store fellesstastingene? Innherredsprogrammet. Strategisk næringsplan for Inn-Trøndelag, mange fellesnevnere må samkjøres med Byregionprogrammet. Målbilde: «Et grønt, smart og omforent midtpunkt» (se bilde vedlagt) Organisering (se bilde vedlagt) Nettverkssamling Byregionprogrammet fase 2 Tromsø oktober Sak 33/16 Felles næringsapparat i Inn-Trøndelags samarbeidet Orientering om status i saken ved Susanne. -12-

13 Sak 34/16 Søknad Verrankonferansen 2016 Vedtak: Saken utsettes til neste møte i Inn-Trøndelag regionalt fond den 6. september i påvente av ferdigstilling av saksbehandling og innstilling. Saksbehandling settes til Hallvard Sandnes. Neste møte blir 6. september. Oppfordrer alle til å melde inn saker til neste møte ASF (Referent) -13-

14 Vedlegg Bilder presentasjon ByRegionprogrammet -14-

15 -15-

16 REFERAT MØTE I INNTRØNDELAG NÆRINGSFOND 20. september 2016 Sted: Næringstorget, Steinkjer Tilstede: Trygve Wannebo, Inderøy, Hallvard Sandnes, Snåsa, Jarle Kirkeberg, Verran, Gunn Tangstad, Steinkjer, Bodil Vekseth, Steinkjer og Astrid S Fuglesang, Steinkjer. Susanne Bratli, sekretær for Inn-Trøndelagssamarbeidet Agenda: Sak 35/2016 Verrankonferansen 2016, sluttbehandling av søknad o Gjennomgang av innstilling. Diskusjon og innspill. o Det var en veldig bra konferanse, traff godt på tema og innledere. Vi opplever det som et tydelig kick-off for ByR 3. o For senere år tilbyr dette kollegiet å være med på å løfte Verrankonferansen til et regionalt arrangement som løfter aktuelle temaer knyttet til strategisk næringsplan for regionen. Jarle Kirkeberg fratrådte møtet under saksbehandlingen. Vedtak: Med bakgrunn i at vedtektene for Inn-Trøndelag regionale næringsfond ikke gir rom for å gi støtte til drift og investeringer som styrker bedriftens egenkapital, anbefaler Næringsmedarbeider-nettverket i Inn-Trøndelag at søknaden fra Verrankonferansen avslås. Sak 36/2016 Tilbakemelding fra ASG (via Susanne) ( datert ) o Når det er næringssaker som skal behandles i ASG, ønsker ASG at saksbehandler er tilgjengelig for ASG for oppfølgingsspørsmål. o Bratli vurderer fra sak til sak, og saksbehandler kobles på ved behov, enten ved at denne møter i møtet eller er tilgjengelig på telefonen. o Målet er at sakene blir behandlet raskt, fordi det er viktig for bedriftene/gründerne at det er god fremdrift i deres forretningsutvikling. o Dette prøves ut i en periode og evalueres. Sak 37/2016 Strategisk næringsplan, status for behandling i kommunene og handlingsplan o Sekretariatet for Inn-Trøndelagssamarbeidet har ansvaret for å rullere næringsplanen. o Det er ikke fattet vedtak i kommunene, slik at handlingsplanen er ikke oversendt som en bestilling til næringsmedarbeiderne. Likevel er mye av arbeidet er igangsatt. o Sekretariatet for Inn-Trøndelagssamarbeidet orienterte oss om at hun foreslår for ASG at den gjeldende handlingsplanen forlenges. o Status for handlingsplanen gjennomgås i neste møte i Inn-Trøndelagsfondet. o Næringsmedarbeiderne ønsker å få en tydeliggjøring av forholdet mellom denne overordnede strategiske næringsplanen og de kommunale næringsplanene. -16-

17 Sak 38/2016 Invitasjon til workshop i Oslo 18. Oktober 2016 fra Norsk Senter for Flerkulturell Verdiskaping (NSFV), Oslo International Hub og Innovasjon Norge Innovasjon Norge vil gjerne gi næringsmedarbeidere i førstelinje et spesiallaget møtested i tilknytning til Norges mest tettpakkede innovasjonsarena - Oslo Innovation Week som går av stablene oktober Invitasjon gjelder et skreddersydd halv dags workshop/møtested for de som jobber med næringsutvikling. Program med 4 hovedtema: - Hvordan kan du i førstelinjen maksimere støtten for dine lokale etablerere? Mentorer, forretningsengler og din egen rolle. - Hvordan kan vi i Innovasjon Norge bistå deg i førstelinjen - Nyskapning blant flyktninger og nye nordmenn - Internasjonalisering Vedtak: Dette er å anse som kompetanseheving (tiltak i strategisk næringsplan for Inn- Trøndelag), og vi ønsker at flest mulig prioriterer dette. Kostander knyttet til reise og opphold kan dekkes over Inn-Trøndelag regionalt fond. Alle avklarer innen 4. oktober om de har mulighet til å delta. Neste møte tirsdag 4. oktober på Næringstorget i Steinkjer. Oppfordrer alle til å melde inn saker til neste møte ASF (Referent) -17-

18 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /35 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /39 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /47 Arkivsaksnr: 2016/2878 Klassering: ORIENTERING OM FRISKLIVSARBEIDET I INN-TRØNDELAGSKOMMUNENE Trykte vedlegg: Veileder for kommunale frisklivssentraler - Etablering og organisering Forslag til vedtak: Det skal vurderes om midler til friskliv læring mestring skal settes av i de kommunale budsjettene for Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken ble utsatt til neste møte Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken utsettes Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken ble utsatt til neste møte Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken utsettes. -18-

19 Saksopplysninger: Helsedirektoratet har gjennom flere år anbefalt kommunene å etablere frisklivssentraler i kommunene. Det er utgitt en veileder som forklarer hva en frisklivssentral er og hvilke oppgaver den har med fokus på etablering og organisering. Denne veilederen er under revidering nå, og det er signal om at den nye kommer til å inkludere læring og mestring i større grad enn vedlagte utgave. Frisklivssentralene skal være til hjelp for innbyggere som har risiko for å utvikle eller sliter på grunn av ikke-smittsomme sykdommer/ livsstilssykdommer og som trenger hjelp for å endre levevaner. De kan også gi tilbud for innbyggere som lever med varige helseutfordringer. I Nord-Trøndelag er det etablert frisklivssentral i Verdal, Levanger, Nærøy og Værnesregionen med kommunene Stjørdal, Selbu, Tydal og Meråker. Flere andre kommuner har frisklivstilbud. Frisklivstilbud / frisklivssentraler kan oppsøkes av den enkelte innbygger med eller uten henvisning. Tilbudet skal være et lavterskeltilbud, tilgjengelig for alle. Frisklivstilbud er bygd opp etter den samme bestemte malen med strukturerte helsesamtaler og bruk av MI (motiverende intervju/ samtale) som i frisklivssentralene. Med bakgrunn i denne helsesamtalen tilbys innbyggeren et gruppetilbud med fokus på fysisk aktivitet, kosthold, røykeslutt. Dette er grunnkursene i frisklivsarbeidet. Frisklivstilbudet kan utvides til å inneholde flere tema. (Se eksempel fra Værnesregionen nedenfor). Hovedforskjellen på frisklivstilbud og frisklivssentraler er at frisklivstilbudet ikke er samlet i et fysisk bygg slik frisklivssentralene oftest er. Frisklivsarbeidet skal uansett være en del av kommunens helse- og omsorgstjeneste, noe som setter krav til blant annet faglighet og journalføring. Værnesregionen skriver på sin hjemmeside: Et helsefremmende samarbeid mellom Meråker, Selbu, Stjørdal og Tydal. Frisklivssentralen er et interkommunalt kompetansesenter for veiledning og oppfølging. Vi ønsker å stimulere og legge til rette for deg som ønsker endring av levevaner innenfor områdene: - Fysisk aktivitet - Kosthold - Tobakk - Mestring av sykdom - Fedmeoppfølging - Psykisk helse - Søvn - Alkohol - Innvandrerhelse Det skal lønne seg å forebygge sykdom i stedet for å reparere Værnesregionen sitt tilbud er et tilbud i tråd med Helsedirektoratets veileder. I veilederen fra 2013 er det også nevnt læring- og mestringstilbud i forbindelse med frisklivssentraler. Frisklivstilbudet retter seg først og fremst til innbyggere med risiko for å utvikle livsstilssykdommer som hjerte- og karsykdommer, muskel- og skjelettplager, diabetes type 2. Spesialisthelsetjenesten har som oppgave å tilby pasient- og pårørendeopplæring, og dermed ansvar for læring og mestring knyttet til utfordringene med det å leve med en sykdom. Det har vist seg at tilbudet som gis av frisklivssentralene også kan ha god effekt for innbyggere som har en kronisk sykdom. Det er derfor nasjonale signaler om at kommunene også skal overta deler av oppgaver knyttet til læring- og mestring som spesialisthelsetjenesten har hatt, i samråd med spesialisthelsetjenesten. Det ble i den sammenheng arrangert felles nasjonal konferanse for friskliv - læring mestring høsten

20 Saksvurderinger: Helsedirektoratets veileder understreker at det ikke er noe krav til kommunene om å ha frisklivssentral eller frisklivstilbud, men det kan være en god måte å strukturere et forebyggende arbeid på. Når det gjelder frisklivstilbud i Inn-Trøndelagskommunene har kommunene i fellesskap hatt fokus på barn og unge, Friskliv Ung, og har mottatt midler for å utarbeide et kurs for treningskompiser. Treningskompis er en person som støtter inaktive barn og unge med overvekt og deres familier slik at de kommer i aktivitet. Ett kurs med 8 deltakere er avholdt etter planlagt modell. Målet var å komme tidlig inn med støtte til barn og unge som er i ferd med å utvikle livsstilssykdommer. Det skulle være et tilbud om hjelp til å komme i gang med aktivitet for de barna og deres foreldre som gjennom veiing og måling i skolehelsetjenesten viste seg å ha overvekt eller fedme. Dette har kommunene bare delvis lyktes med. Noen takker ja til tilbud, men i flere av kommunene er det registrert at flere foreldre ikke ønsker hjelp knyttet til fysisk aktivitet og kosthold selv om barna har KMI (kroppsmasseindeks) som viser overvekt eller fedme. De takker nei til oppfølgings- og støttetilbudet som gis. Hvordan skal Inn-Trøndelagskommunene møte utfordringene knyttet til livsstilssykdommer i alle aldre? Skal det satses på frisklivssentraler eller frisklivstilbud eller andre modeller for forebyggende arbeid? Skal tilbudet knyttet til friskliv læring mestring sees i sammenheng? Hvilke tilbud skal kommunene satse på, hver for seg, og eventuelt i fellesskap? Pr i dag er det ulike forebyggende tilbud i de ulike kommunene, men det er få tilbud som kan klassifiseres som frisklivstilbud. Tilbudene følger ikke veilederen i tilstrekkelig grad med tanke på strukturerte helsesamtaler, og utvalget av kurstilbud er heller ikke nødvendigvis i tråd med veilederen. Kommunene er spurt om hva de har av frisklivstilbud og følgende tilbud nevnes: Inderøy: Barn, - tilbud til overvektige. Kostholdsveiledning og treningsveiledning rettet mot familiene i regi av helsestasjonen, bassengtrening og uteaktiviteter Verran: Fokus fravær kroppsøving, -«dropout» Tilbud til alle som ikke deltar i gym-timene av ulike årsaker. Tilrettelagt aktivitet via fysio/ergoterapeut, samtale med helsesøster. Dagtilbud for eldre, - trim. Snåsa: Friskliv Ung: Har spesielt tilbud til 1. og 3.klasse, samt 8. og 10 klasse i forbindelse med veiing og måling i helsestasjonen. Koordineres av helsesøster til barn/ foreldre sammen m/ fysioterapeut og FL koordinator. Generelt deltar fysioterapeut, helsesøster og koordinator på foreldremøte på skolen hvor livsstil er tema, dette i 1. og 3 klasse, evt småtrinnet samlet. Fokus på samtale i helsestasjonen hvor dette blir tilbudt. Voksne: Bra Mat-kurs tilbys gjennom annonsering høst og vår, -ikke etter helsesamtale. Gjennomføres når det er minst 6 deltagere. Basseng-trim tilbys alle, når det er nok deltagere. Mestringskurs «sjef i eget liv»- usikkert om det blir gjennomført pga. kapasitet. Steinkjer: Fokus fravær kroppsøving, -«dropout»» «Gym.lab» Steinkjer u-skole/ Steinkjer VGS, forebygge frafall i gym. Helsestasjonen; oppfølging av overvektige 4 åringer. -20-

21 Frisklivsbarnehage i Sørlia, foreldreaktiv barnehage, med turer til egen gapahuk og ernæringsfokus. Ressurssentre for seniorer; eldre trim, forebyggende hjemmebesøk, temakvelder og infotorg/uka. (Med forbehold om at det har vært endringer.) Helse- og omsorgslederne i kommunene har flere ganger påpekt at siden det ikke er satt av "friske midler" til dette arbeidet, er det vanskelig å prioritere det. De har også presisert at frisklivstilbudet ikke må sees på som noe helt annet enn det kommunene allerede har tilbud om. Det handler kanskje først og fremst om å få oversikt, også på tvers av kommunene, over hva som finnes og benytte det eksisterende tilbudet mer aktivt; og i sammenheng med helsesamtale. Den vedlagte veilederen om frisklivssentraler inneholder et avsnitt om samfunnsøkonomiske kostnader ved risikorelatert atferd og innsparing ved positiv endring, side i veilederen. Dette avsnittet gjengis nedenfor. "Samfunnsøkonomiske kostnader ved risikorelatert atferd og innsparing ved positiv endring Sykdommer knyttet til helseatferd medfører både direkte og indirekte et betydelig velferdstap gjennom tap av leveår og livskvalitet, tap av arbeidskraft og store kostnader til behandling i helsevesenet (13). Det finnes ikke noe eksakt mål for hva et vunnet leveår med god livskvalitet eller et såkalt kvalitetsjustert leveår (QALYs Quality Adjusted Life Years) er verdt, og et QALY trenger ikke gis en økonomisk verdi for at det skal kunne anvendes i analyser. Helsedirektoratet anslår at kr kan anvendes som verdien av å vinne et QALY i analyser av folkehelsetiltak (64). Det er beregnet at en fysisk inaktiv 55-åring som øker aktivitetsnivået slik at han tilfredsstiller anbefalingene om 30 minutter moderat fysisk aktivitet per dag, vil vinne ca. 4 QALY (65). For en person som er fysisk inaktiv, røyker og er overvektig kan man forvente et tap på leveår med god livskvalitet (13). Ved å fremme fysisk aktivitet og forebygge røyking og overvekt vil et økonomisk anslag på velferdsgevinsten være på 7,5 12,5 mill. kr for hver person som unngår dette. I tillegg kommer sparte kostnader for helsevesenet, produksjonsgevinster ved lavere sykefravær og uføretrygding. Danske rapporter viser at dersom fysisk inaktive blir moderat fysisk aktive, vil det årlig kunne medføre: 2,6 millioner færre henvendelser til allmennpraksis (66) Ca færre sykehusinnleggelser (67) 3,1 millioner færre fraværsdager fra arbeid (66) Ca færre tilfeller av førtidspensjon (67) For tobakk viser tilsvarende rapporter fra Danmark at røykere og eks-røykere har 2,7 mill. ekstra henvendelser til allmennleger per år; 1,3 mill. for menn og 1,4 mill. for kvinner. Røykere og eks-røykere har også ekstra innleggelser per år, for menn og for kvinner. I arbeidslivet medfører røyking mer enn 2,5 mill. fraværsdager. Kostnadene for helsevesenet er beregnet til et årlig netto merforbruk på ca. 3,5 milliarder kroner. I tillegg medfører røyking et tap for samfunnet på grunn av måten det påvirker sykefravær, førtidspensjon og for tidlig død på (67). Forskning anslår at en daglig reduksjon på 3 gram salt, årlig vil resultere i færre tilfeller av koronar hjertesykdom og færre tilfeller av hjerneslag i USA. Reduksjonen i hjerte- og karsykdommer ved en saltreduksjon er på samme nivå som det man kan forvente ved røykeslutt, forebygging av fedme og reduksjon i plasmakolesterol. Reduksjonen på 3 gram salt per dag vil også spare kvalitetsjusterte leveår (QALY) (68;69)." Den samme veilederen inneholder også et avsnitt om effekt og kostnad av individrettet oppfølging for å endre atferd. Dette avsnittet gjengis også. "Effekt og kostnad av individrettet oppfølging for å endre atferd I Sverige er kostnaden per vunnet leveår for rådgivning til den som ønsker å slutte å røyke beregnet til mellom og svenske kroner (58). En studie fra Sverige viste at oppfølging av fysisk aktivitet og kosthold over tre år ga flere kvalitetsjusterte leveår (QALYs) og færre besøk hos fastlegen. Tilbudet ga en netto innsparing på

22 dollar per deltaker i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen, som kun fikk skriftlig og muntlig rådgivning (53). Intervensjonsstudier fra Kina (70), Finland (71) og USA (72), har alle vist at oppfølging av kosthold og fysisk aktivitet kan forebygge utvikling av type 2-diabetes hos risikoindivider (73). Kost- og mosjonsendringer kan være like effektiv behandling som insulin hos type 2-diabetikere (74), og det er bevist at livsstilsintervensjon kan være billigere enn medikamentell behandling (75). Flere enkeltstudier viser det samme, det vil si at målrettet kostveiledning av kvalifisert klinisk ernæringsfaglig personell til høyrisikogrupper (personer med høyt kolesterol, glukoseintoleranse) er mer kostnadseffektivt enn medikamenter (53;76;77). Medikamenter mot hjerte- og karsykdom utgjør den største gruppen av legemidler på blå resept. Den medikamentelle behandlingen er estimert til å koste dobbelt så mye som kostholdsrådgivning gitt av klinisk ernæringsfysiolog det første året og ni ganger så mye de påfølgende årene hvis man skal oppnå den samme reduksjonen i kolesterolnivå (24)." Befolkningsrettet folkehelsearbeid er grunnleggende for å oppnå god helse i befolkningen. Folkehelsearbeidet er et sektorovergripende arbeid som skal ha stort fokus i alle kommunale planer og alt kommunalt arbeid. Frisklivsarbeidet må derfor ikke settes opp mot folkehelsearbeidet. Erfaringene viser likevel at uansett hvor bra folkehelsearbeidet drives, er det noen innbyggere som er i risikosonen for å få livsstilavhengige helseplager eller sykdom. Mange av innbyggerne med risiko for livsstilavhengige helseplager klarer selv å ta tak i utfordringene med å endre levevaner. Andre innbyggere trenger hjelp til dette. Frisklivstilbudet i kommunene skal være et tilbud til den gruppa som trenger hjelp. Det må derfor være fokus på både folkehelsearbeid og forebyggende arbeid i kommunene. Frisklivstilbudet skal være en del av kommunenes helse- og omsorgstjeneste og er et lavterskel-tilbud som kan benyttes med eller uten henvisning fra lege. Alle som oppsøker frisklivstilbud uten henvisning oppfordres til å kontakte fastlegen sin for å avklare medisinsk forhold. Dersom frisklivstilbudet blir godt innarbeidet i kommunenes "helse- og omsorgstrapp", vil alle tjenester som er i kontakt med innbyggere med risiko for eller ervervet livsstilavhengig helseplager kunne henvise til dette tilbudet. Viktig at tilbudet blir gjort kjent blant fastlegene. Frisklivstilbudet kan erstatte sykemelding, hjelpe innbyggere raskere tilbake til arbeid, og forebygge tidlig uførhet samt gi den enkelte flere kvalitetsjusterte leveår. På lengre sikt kan frisklivstilbud utsette behovet for mer kostnadskrevende helse- og omsorgstjenester. Frisklivssentralene i Verdal og Levanger har erfaring med at de strukturerte helesamtalene er av stor verdi. Disse samtalene er nødvendig for å finne innbyggerens motivasjon for å endre levevaner og dermed finne passende frisklivstilbud, - oftest i grupper. De har også erfaring med at noen av gruppene fortsetter etter at frisklivssentralens kurs/ oppfølging er avsluttet, - noe som er positivt for å opprettholde de nye levevanene. Det viser seg at det er lite prosjektmidler å søke på for å komme i gang med frisklivsarbeidet. I 2016 hadde fylkesmannen i Nord-Trøndelag ca. kr til dette formålet. Inn-Trøndelagskommunene søkte midler for å komme i gang med helsesamtaler, men fikk avslag på søknaden denne gangen med følgende begrunnelse: Beskrivelsen av prosjektet faller ikke innenfor kriteriene av tildeling av midlene (punkt 3). Det er vanskelig å se at «Veileder for kommunale frisklivssentraler» er lagt til grunn for prosjektsøknaden. Hvordan skal friskliv læring mestring prioriteres i kommunebudsjettene i Inn-Trøndelagskommunene framover? -22-

23

24 Heftets tittel: Veileder for kommunale frisklivssentraler Etablering og organisering Utgitt: Februar 2011 Revidert utgave: April 2013 Bestillingsnummer: IS-1896 Foreligger kun elektronisk, tilgjengelig fra Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling grupperettet folkehelsearbeid Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks:

25 Velstandsutviklingen i Norge har vært stor de siste tiårene. Helsetilstanden i befolkningen har bedret seg. Levealderen i Norge har i snitt økt to år per tiår. Vi forventer fortsatt vekst i forventet levealder fremover. Utviklingen i helsetilstanden henger nøye sammen med en rekke utfordringer knyttet til tobakk, kosthold, fysisk aktivitet, overvekt og psykisk helse. Dette gjør at den positive utviklingen kan trues. Helsedirektoratet arbeider for å fremme folkehelsen og endre levevaner hos befolkningen i positiv retning. Målet er flere leveår med god helse i befolkningen og mindre helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn. I mai 2012 ga Norge sin tilslutning til et vedtak fattet av Verdens Helseforsamling (WHA), om å redusere for tidlig død av ikke-smittsomme sykdommer, som hjerte-og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes, med 25 prosent innen I Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) vektlegges en styrking av den helsefremmende og forebyggende innsatsen for å hindre at sykdom oppstår og utvikler seg. St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen peker på at det er behov for et tverrsektorielt folkehelsearbeid, økt helsefremmende og forebyggende innsats, og styrking av de forebyggende helsetjenestene i kommunen. Helse-og omsorgstjenesteloven vektlegger kommunens plikt til å yte tjenester som fremmer helse og søker å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Helsedirektoratet mener at frisklivssentraler er et viktig bidrag i dette arbeidet. Å endre levevaner kan være en krevende prosess. På frisklivssentralene får deltakere hjelp til dette gjennom metoder med dokumentert effekt. Det å delta i grupper i regi av frisklivssentralen kan i tillegg bidra til økt motivasjon og til nettverksbygging. Helsedirektoratet anbefaler etablering av frisklivssentraler i alle kommuner, eventuelt i interkommunale samarbeid. Antallet frisklivssentraler har økt betydelig, og er nå oppe i ca. 150 totalt, og flere er under etablering. Interessen for frisklivssentraler er stor, og mange kommuner etterspør råd for etablering, organisering og kvalitetssikring. Frisklivssentraler er en ny helse- og omsorgstjeneste med behov for videre forskning, utvikling og evaluering. På bakgrunn av endringer i lovverk, og som ledd i et ønske om ytterligere kvalitetssikring av tilbudet, ble det besluttet at veilederen skulle revideres. Helsedirektoratet vil takke de involverte i den eksterne arbeidsgruppen og alle som har gitt høringsinnspill, for konstruktive og gode bidrag i prosessen med utarbeiding av den reviderte veilederen. Vi håper at veilederen kan bli et godt verktøy for etablering, drift og videre utvikling av frisklivssentraler. Bjørn Guldvog Helsedirektør -25-3

26 1 INNLEDING 7 2 BEGREPSAVKLARING Frisklivssentralen Frisklivsresept Helsesamtale Helseatferd Folkehelsearbeid Helsefremmende arbeid Forebyggende arbeid Frivillig sektor Salutogenese Sosiale helseforskjeller 11 3 HVORFOR KOMMUNALE FRISKLIVSENTRALER? Hvorfor frisklivssentraler Samhandlingsreformen og helse- og omsorgstjenesteloven Helseutfordringer og risikofaktorer Sosiale helseforskjeller Innvandrerhelse Sykefravær og trygd Dokumenterte effekter av tiltak ved frisklivssentraler Samfunnsøkonomiske gevinster 17 4 KRAV TIL FRISKLIVSSENTRALEN Kvalitetssikring Forebyggende tiltak i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere for helsetjenesten

27 4.3 Kompetanse Journalføring Forsikring 22 5 ETABLERING OG ORGANISERING Frisklivssentralens rolle Målgruppe Forankring Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer Organisering Økonomi Kommunens ansvar Lærings- og mestringstilbud i kommunen Lærings- og mestringssentre (LMS) i spesialisthelsetjenesten Brukermedvirkning Samarbeid Informasjon og kommunikasjon Fylkesmannens og fylkeskommunens rolle 29 6 LEVEVANER, ENDRING OG MESTRING Endring av levevaner Å snakke om endring Utfordringer med kommunikasjon Tiltak innen levevaneområdene 32 7 FRISKLIVSRESEPT- STRUKTURERT OPPFØLGING VED FRISKLIVSSENTRALEN Målgrupper for frisklivsresept Henvisere Helsesamtalen Reseptperioden Temabaserte samlinger Aktuelle tilbud etter gjennomføring av den strukturerte oppfølgingsperioden

28 7.7 Likemannsgrupper Læring- og mestringstilbud Selvorganisert selvhjelp Andre aktuelle tilbud 43 8 REGISTRERING, STATISTIKK OG EVALUERING Sammenstilling av data til statistikk 45 9 REFERANSER

29 1 Innleding Frisklivssentralen skal gi tilbud til personer med behov for å endre levevaner, og bidra til mestring og fremming av fysisk og psykisk helse, primært gjennom veiledning og tilpassede tiltak for fysisk aktivitet, bedre kosthold og tobakksavvenning. Utviklingsområder er tilbud om hjelp til mestring av utfordringer knyttet til psykisk helse, risikobruk av alkohol, lærings- og mestringstilbud for personer med kroniske sykdommer og lidelser med stor utbredelse i befolkningen og andre tilbud som fremmer mestring av egen helse. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (1) pålegger kommunene å etablere forebyggende helse- og omsorgstjenester (jf. 3-2). Frisklivssentralen er en måte å organisere en kommunal helse- og omsorgstjeneste på som kan ivareta flere av kommunens lovpålagte plikter i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven, samt andre tjenester ut i fra lokale behov. Samarbeid med andre aktører er sentralt for å kunne nå målgruppene og bidra til langvarig endring og mestring. Helsedirektoratet anbefaler etablering av kommunale frisklivssentraler i alle landets kommuner, eventuelt gjennom interkommunalt samarbeid. Frisklivssentralen kan bidra til at broen mellom medisinsk behandling og egen mestring styrkes. Veileder for kommunale frisklivssentraler beskriver kvalitetskrav og anbefalinger for etablering, organisering, videreutvikling og drift av kommunale frisklivssentraler. Veilederen beskriver basistilbudet;«frisklivsresepten», og utviklingsområder for frisklivssentralene. Veilederen er relevant for kommuner som ønsker å etablere kommunal frisklivssentral eller videreutvikle et eksisterende tilbud. Den vil være nyttig for beslutningstakere på kommunalt nivå, utøvende personell ved frisklivssentralen, ledere i helse- og omsorgstjenesten, øvrig helsepersonell, folkehelsekoordinatorer og samarbeidspartnere. De første kapitlene i veilederen er fortrinnsvis beregnet på beslutningstakere og ledere. Denne delen beskriver helseutfordringer i Norge, hvordan og hvorfor kommunale frisklivssentraler kan bidra til å redusere disse, samt kvalitetskrav og anbefalinger for etablering og organisering av frisklivssentraler. De neste kapitlene er beregnet på utøvende personell ved frisklivssentralen, og beskriver innhold, metoder og tiltak. Som et supplement til veilederen er det etablert en elektronisk samleside for frisklivssentraler på Helsedirektoratets nettside; Her finnes utdypende fagstoff, aktuelle verktøy, skjema, eksempler, presentasjoner, profil og anbefalinger for innhold og tilbud ved frisklivssentralen. Nettsiden vil bli oppdatert kontinuerlig. Veileder for kommunale frisklivssentraler bygger på tilgjengelig kunnskap om hvordan etablere og organisere frisklivssentraler, dokumentasjon fra studier og evalueringer nasjonalt og internasjonalt, Aktivitetshåndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling (2), Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (3), samt aktuelle nasjonale faglige retningslinjer og andre veiledere. (4-10) 1. Det er behov for følgeevalueringer, forskning og videre utvikling av frisklivssentraler. Veilederen ble første gang utgitt i 2011 og revidert i 2013 på grunn av ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (1) og ny folkehelselov av 2012 (12) samt på grunn av utvikling av tjenesten. Den reviderte utgaven av veilederen er utarbeidet av Helsedirektoratet i samarbeid med en ekstern arbeidsgruppe bestående av brukerrepresentanter og representanter fra fem fylker og Oslo kommune. Disse representantene har lang erfaring i å utvikle frisklivssentraler. 1 Nasjonale faglige retningslinjer. Tilgjengelig fra Helsedirektoratets nettsider (11) 7-29-

30 Følgende personer har deltatt i den eksterne arbeidsgruppen: Geir Lærum, folkehelserådgiver, Nordland fylkeskommune Roger Vestrum, frisklivssentralen i Oppland Einar Braaten, kommuneoverlege i Øvre Eiker og Nedre Eiker kommune, Buskerud Stine Busborg Sagen, folkehelsekoordinator, Kristiansand kommune, Vest-Agder Marit Luktvasslimo, fysioterapeut, Fysak-sentralen i Vefsn, Nordland Hilde Nysæther Frantzen, ernæringsfysiolog og frisklivsveileder ved Frisklivssentralen i Ål kommune, Buskerud Jorunn Killingstad, leder ved Frisklivssentralen i Modum, Buskerud Anne Merete S. Bjørnerud, daglig leder for Frisklivssentralen Aktiv Eiker Silje Aarnes, prosjektleder for Frisklivssentralen i bydel Bjerke, Oslo Stig Terje Tolo, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Kathrine Hestø Hansen, Diabetesforbundet Revidert versjon har vært på åpen høring. Alle høringsinnspill har blitt vurdert. Veilederen foreligger elektronisk på Helsedirektoratets nettsider, og vil bli oppdatert ved behov

31 2 Begrepsavklaring 9-31-

32 2.1 Frisklivssentralen Frisklivssentralen er en kommunal helse- og omsorgstjeneste med tilbud om hjelp til å endre levevaner, primært innenfor områdene fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Målgruppen er personer som har behov for støtte til å endre levevaner på grunn av økt risiko for eller begynnende utvikling av sykdom eller lidelse som kan relateres til levevaneområdene. Frisklivssentralen har fokus på helsefremmende faktorer og mestring av egen helse. Frisklivssentralen gir strukturert oppfølging, primært gjennom individuell helsesamtale og ulike gruppetilbud innen de nevnte levevaneområdene. Utviklingsområder for frisklivssentralen er tilbud om hjelp til mestring av utfordringer knyttet til psykisk helse, risikofylt alkoholbruk, lærings- og mestringstilbud og andre tilbud som fremmer mestring av egen helse. Frisklivssentralen skal ha oversikt over helsefremmende og forebyggende tilbud i kommunen og samarbeide med aktuelle aktører. 2.2 Frisklivsresept Frisklivsresept er en henvisningsblankett som gir tilgang til et tidsbegrenset, strukturert veilednings- og oppfølgingstiltak som starter og avsluttes med en helsesamtale. 2.3 Helsesamtale Helsesamtale er en endringsfokusert samtale om levevaner, mellom deltaker og veileder ved frisklivssentralen. 2.4 Helseatferd Helseatferd er atferd og levevaner som har stor betydning for helsen, for eksempel innenfor områdene kosthold, fysisk aktivitet, tobakksbruk, alkoholbruk, seksualvaner og bruk av illegale rusmidler (13). I denne veilederen benyttes begrepet levevaner. 2.5 Folkehelsearbeid Folkehelsearbeid er samfunnets totale innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade og lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeider for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helse (12). 2.6 Helsefremmende arbeid Helsefremmende arbeid er prosessen som setter personer i stand til å få økt kontroll over og forbedre sin helse gjennom å utvikle personlige ferdigheter som gjør dem i stand til å ta valg som fremmer helsen (14). 2.7 Forebyggende arbeid Forebyggende arbeid kan deles inn i ulike nivåer: Primærforebygging innebærer å styrke helsen og hindre at det oppstår sykdom, skade eller lyte. Sekundærforebygging handler om å stanse sykdomsutvikling og/eller hindre tilbakefall. Tertiærforebygging innebærer å hindre forverring og sikre best mulig liv med den helsesvikten som foreligger. Tertiærforebygging faller sammen med begrepene habilitering og rehabilitering, og faller utenfor folkehelsebegrepet (15). En annen måte å dele inn forebyggende arbeid på, er ut fra hvor mange og hvem tiltakene retter seg mot:

33 Universell forebygging er tiltak rettet mot alle. Dette innebærer at man konsentrerer innsatsen om å fremme en positiv utvikling som kan gi alle maksimal beskyttelse. Både det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet kan inngå som en del av det universelle forebyggende arbeidet. Selektiv forebygging er tiltak som bare rettes mot risikogrupper i befolkningen. Ett av hovedmålene med selektiv forebygging er å hindre negativ utvikling i grupper med antatt høy eksponering for én eller flere risikofaktorer. Ved indikativ forebygging er intervensjonene rettet mot personer som viser tegn til å utvikle en sykdom/lidelse, men som ikke oppfyller de diagnostiske kriteriene for en lidelse (13). 2.8 Frivillig sektor Frivillig sektor plasserer seg mellom offentlig og privat sektor og utgjør en viktig bærebjelke i den norske samfunnsstrukturen. Frivillig sektor kjennetegnes av et mangfold av aktiviteter innenfor de fleste samfunnsområder, herunder helse og folkehelse (16). Frivillig sektor omfatter blant annet brukerorganisasjoner, frivillige lag og foreninger, idrettslag m.fl. 2.9 Salutogenese Salutogenese er læren om hva som gir god helse (17) 2.10 Sosiale helseforskjeller Sosiale helseforskjeller er helseforskjeller som varierer systematisk med utdanningsnivå, yrkesgruppe eller inntektsnivå (18)

34 3 Hvorfor kommunale frisklivsentraler?

35 3.1 Hvorfor frisklivssentraler Kommunen skal (jf. 3-3 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (1)) i ytelsen av helse- og omsorgstjenester fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Helseutfordringene i Norge preges i stor grad av sykdom som kan relateres til den enkeltes helseatferd, sosiale kontekst og det samfunnet vi lever i (19). Sykdomsbildet domineres av livsstilsrelaterte sykdommer som kreft, diabetes, muskel- og skjelettlidelser, kroniske luftveissykdommer, hjerte- og karsykdommer og psykiske lidelser. Dette er sykdommer som i stor grad kan forebygges ved hjelp av tiltak som fremmer sunn helseatferd og mestring av psykiske utfordringer. Norge har gitt sin tilslutning til et vedtak fattet av Verdens Helseforsamling (WHA), om å redusere for tidlig død av sykdommene kreft, kroniske lungesykdommer, hjerte-og karsykdommer og diabetes, med 25 prosent innen Frisklivssentraler beskrives i Meld. St. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan (20) som et viktig tiltak for å nå målene om å forebygge mer og bedre. Det beskrives også som et viktig tilbud til personer som har økt risiko for, eller allerede har sykdommer eller utfordringer knyttet til fysisk og psykisk helse, og som kan ha helsemessig nytte av frisklivssentralens tilbud. Frisklivssentralen kan bidra til å nå målet om å redusere for tidlig død på grunn av livsstilsrelaterte sykdommer. Frisklivssentralene gir tilbud til personer som har behov for hjelp til å endre levevaner knyttet til fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Frisklivssentralen kan i tillegg omfatte andre tilbud som kommunen har behov for. I Frisklivssentralen benyttes en salutogen 2 tilnærming der fokuset rettes mot faktorer som fremmer helse og mestring, og mot individuelle mestringsressurser. Det er individet selv som er den aktive, og som eier endringsprosessene. Målet er å styrke deltakeren som aktør i eget liv, gjennom å bidra til økt tillit til egen mestring, fremme indre motivasjon gjennom kompetanse, tilhørighet og autonomi, bedre funksjonsevne og bedre fysisk og psykisk helse (21-23). I dette perspektivet ligger det å se hele mennesket og ulike livsområder i en sammenheng. Frisklivssentralen kan være et egnet tilbud for eksempel til personer som står i fare for å falle ut av arbeidslivet på grunn av muskel- og skjelettsykdom eller psykiske plager, personer som har økt risiko for å utvikle type 2-diabetes, eller personer som har utfordringer knyttet til overvekt. Frisklivssentralen kan benyttes som en tidlig innsats for å forebygge sykdom og kan være et tilbud til personer i et behandlingseller rehabiliteringsforløp. 3.2 Samhandlingsreformen og helse- og omsorgstjenesteloven St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen (24) trekker fram tre hovedutfordringer for helse- og omsorgstjenesten: Pasientenes behov for koordinerte tjenester dekkes ikke godt nok. Det gjøres for lite for å begrense og forebygge sykdom. Den demografiske utviklingen og endringene i sykdomsbildet vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. Helse- og omsorgstjenesteloven (25) 3-2 omhandler kommunens plikt til å tilby helsefremmende og forebyggende tjenester. I forarbeidene til Helse- og omsorgstjenesteloven nevnes det at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell står i en særlig god posisjon til å identifisere personer med levevaner som gir økt risiko for å utvikle sykdom. Videre beskrives det at kommunene må iverksette tiltak på riktig tidspunkt i utviklingsforløpet til en sykdom eller lidelse alt etter hva som er effektivt med hensyn til helseutfall og for å spare lidelser. En god praksis er at kommunene driver helse- og omsorgstjenestene sine på en slik måte at det sikrer flest mulig leveår med god helse for den enkelte. Det vil si at dersom det ikke blir iverksatt nødvendige tiltak for å forebygge eller begrense sykdomsutviklingen, der dette er mest effektivt, kan det regnes som uforsvarlig. 2 Salutogenese er læren om det som fremmer positive helse

36 Helse- og omsorgstjenesteloven (25) 3-3 pålegger helsepersonell å bidra i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet (følger også av folkehelseloven (12) 5b). Helse- og omsorgstjenesten er en viktig bidragsyter i det tverrsektorielle folkehelsearbeidet, og tjenestens kompetanse er nødvendig i folkehelsearbeidet. Dette omfatter blant annet kunnskap om årsakssammenhenger mellom påvirkningsfaktorer og helseutfall, men også erfaringsbasert kunnskap i møte med brukere av tjenesten. Videre vil det ofte være naturlig at noe av gjennomføringen av de tverrsektorielle folkehelsetiltakene administreres av helsetjenesten. Frisklivssentralen kan bidra til å oppfylle lovkrav om å iverksette nødvendige folkehelsetiltak når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold, tobakksbruk og eventuelt alkoholvaner (jf. folkehelseloven (12) 7). Nasjonal helse- og omsorgsplan (20) omtaler økningen i kommunenes frie inntekter til styrking av det forebyggende helsearbeidet og statlige tilskuddsmidler som en stimulering til kommunene for å etablere tilbud til personer med økt risiko for å utvikle sykdom knyttet til levevaner og psykiske lidelser. 3.3 Helseutfordringer og risikofaktorer Ikke-smittsomme sykdommer Sykdomsgruppene kreft, diabetes, hjerte- og karsykdommer og kroniske luftveissykdommer er til sammen årsak til langt over halvparten av for tidlige dødsfall (dødsfall før 75 års alder) i Norge (64 prosent blant menn og 70 prosent blant kvinner i 2009) (26). Andelen forventes å øke med 15 prosent på verdensbasis innen 2025 (27). Verdens Helseorganisasjon (WHO) har påpekt at de fire viktigste underliggende risikofaktorene er usunt kosthold, fysisk inaktivitet, tobakk og alkohol. Endring av levevaner knyttet til disse risikofaktorene er estimert til å kunne redusere for tidlig død med 80 prosent når det gjelder hjerte-/karsykdommer og type 2-diabetes og prosent når det gjelder kreft. Demografi Antall personer over 67 år i Norge kommer til å øke fra 0,6 millioner i 2009 til 1,5 millioner i 2060 (28). Dette betyr at vi får en økt andel som lever med kroniske sykdommer. Diabetes Tall fra Reseptregisteret viser at cirka personer under 80 år brukte medisiner mot diabetes (type 1 og type 2-diabetes) i 2011, enten insulin, tabletter eller andre legemidler. Man antar at har en kjent eller ukjent type 2-diabetes, og antallet er stigende. Overvekt og fedme Én av fem voksne har fedme (KMI 30 eller mer) (4). 17 prosent av guttene og 22 prosent av jentene i tredje klasse (gjennomsnitt 8,3 år) er overvektige eller har fedme (29). Om lag halvparten av voksne menn på 40 og 45 år er overvektige (KMI 25 30). I tillegg har prosent fedme (KMI på 30 eller mer). Andelen overvektige kvinner er noe lavere (4). Tobakk Hvert år dør personer i Norge på grunn av røyking (26). I 2012 var det 16 prosent i alderen år som røykte daglig. Ni prosent brukte snus daglig (30). Blant unge menn (1624 år) snuste 25 prosent daglig og 11 prosent av og til. Blant unge kvinner snuste 14 prosent daglig og åtte prosent av og til (30). Fysisk inaktivitet De nasjonale anbefalingene for fysisk aktivitet er minst 30 minutter daglig fysisk aktivitet med moderat intensitet for voksne og eldre, og minst 60 minutter daglig fysisk aktivitet med moderat intensitet for barn og unge. Fysisk aktivitet registrert objektivt med aktivitetsmålere viser at omlag 90 prosent av landets 6-åringer oppfyller anbefalingene, mens kun 50 prosent av 15-åringene oppfyller anbefalingene (31). 22 prosent av norske kvinner og 18 prosent av mennene oppfyller anbefalingene om minst 30 minutters daglig aktivitet. Aktivitetsnivået holder seg stabilt i aldersgruppen år, men synker deretter. I aldersgruppen over 70 år oppfyller 11 prosent av kvinnene og 17 prosent av mennene anbefalingene (32)

37 Stillesitting eller fysisk inaktivitet er en selvstendig risikofaktor for uhelse. Lengre tidsperioder av inaktivitet og/eller stillesitting, uavhengig av annen fysisk aktivitet utgjør en klar risiko for sykdom og tidlig død (33). Objektivt målt inaktivitet viser at voksne i gjennomsnitt bruker 62 prosent av dagen til stillesitting eller fysisk inaktivitet (32). Gutter i 10. klasse brukte i 2005 over 30 timer i uken på PC (34). Kosthold En stor andel av befolkningen følger ikke kostrådene. Bare 15 prosent av den voksne befolkningen får i seg den anbefalte mengden med grønnsaker, vel 20 prosent spiser anbefalt mengde fet fisk, og 25 prosent får i seg anbefalt mengde fullkorn (35). Sukkerinntaket er fremdeles høyt. Det drikkes i gjennomsnitt 60 liter sukret brus årlig, og forbruket av godteri har økt fra 4 til 14 kilo på 50 år (36). I 2011 var fettinnholdet i kosten 36 energiprosent og innholdet av av mettede fettsyrer 16 energiprosent. Innholdet av mettet fett har økt siden år 2000 og er nå vesentlig høyere enn det anbefalte nivået på 10 energiprosent (36). Meieri- og kjøttprodukter er de største kildene til mettet fett. Saltinntaket er anslått til ca 10 gram per dag og det anbefales en halvering av inntaket. Alkohol I 2011 kjøpte hver innbygger over 15 år i gjennomsnitt 6,6 liter ren alkohol (37). Det har siden 1990 vært en betydelig økning i det totale alkoholkonsumet i Norge, fra et gjennomsnitt på 4,90 liter ren alkohol per voksen innbygger i 1991 til 6,62 liter i 2011, dvs en økning på 35 prosent. I tillegg til det registrerte alkoholkonsumet, kommer også alkohol som er anskaffet gjennom taxfree handel og turistimport, innsmuglet eller hjemmelaget. Dette forbruket er estimert til å være ca. 1,5 liter alkohol per innbygger per år. Konsum av alkohol utgjør en betydelig risiko for utvikling av ikke-smittsomme sykdommer som hjerte- og karsykdom, kreft og diabetes (26). Psykisk helse I Norge står mennesker utenfor arbeidslivet på grunn av psykiske lidelser (13). Bare én av fire som har depresjon, mottar behandling for dette. Færre enn 10 prosent av de med angst og depresjon får tilbud om behandling gjennom spesialisthelsetjenesten. Uførepensjon for psykiske lidelser innvilges ved yngre alder enn for somatiske sykdommer, og psykiske lidelser medfører derfor flere tapte arbeidsår enn alle andre sykdommer (38). Søvnvansker Søvnvansker som insomni, 3 er av de vanligste helseplagene i befolkningen, og man regner med at rundt en tredjedel av voksne sliter med søvnen ukentlig (39). Søvnvansker er også et debutsymptom ved de fleste psykiske lidelser. I Norge har vi nå data som viser at insomni er en like sterk risikofaktor for å bli uføretrygdet som depresjon (40). Det antas at omkring 85 prosent av dem som lider av søvnvansker forblir ubehandlet for denne tilstanden. 3.4 Sosiale helseforskjeller Helseundersøkelser har vist at andelen av dem som rapporterer om god helse, øker med høyere utdanning og inntekt. Dette gjelder både for somatiske sykdommer og psykiske lidelser. Hjerte- og lungesykdommer og type 2-diabetes har høyere forekomst blant dem med lavere sosioøkonomisk status (19). Faktorer som røyking, fysisk aktivitet, kostvaner, alkoholforbruk, overvekt og fedme er sosialt skjevt fordelt, og dette har stor betydning for sosial ulikhet når det gjelder helse. I Norge er det tre ganger så mange som røyker blant de som bare har grunnskoleutdanning som blant de med universitets- eller høgskoleutdanning (41). På landsbasis tilfredsstiller 25 prosent av alle med høyere utdanning anbefalingene for fysisk aktivitet, mens bare 16 prosent av dem med grunnskoleutdanning gjør det (32). Inntaket av kornvarer, grønnsaker, frukt/bær er høyere blant de med lang utdanning enn kort utdanning, mens det er motsatt for saft og brus (42). Helse varierer etter kjente sosioøkonomiske faktorer som 3 Insomni er definert som en subjektiv opplevelse av å ha problemer med innsoving, for tidlig oppvåkning om morgenen og/eller dårlig søvnkvalitet.) Insomni er den vanligste søvnforstyrrelsen i befolkningen

38 utdanning, sysselsetting, økonomi, boligstatus og sosial kontakt. Angst, depresjon og psykiske plager er hyppigst hos dem med lav utdanning (19). Tilknytning til arbeidslivet har betydning for helse. De som har arbeid, har bedre helseutvikling enn de som står utenfor arbeidslivet (19). 3.5 Innvandrerhelse Dagens kunnskap om innvandrergruppenes fysiske og psykiske helse er fragmentert og mangelfull. Innvandrere er en heterogen gruppe, og det er store forskjeller i deres fysiske og psykiske helse, og helseatferd. Dette gjelder både blant innvandrere fra forskjellige land og innenfor det samme land. En undersøkelse fra 2005/2006 om helse og levekår blant 10 grupper av innvandrere med minimum to års botid i Norge i alderen år, viste at det er økt hyppighet av type 2 diabetes og forekomst av psykiske lidelser blant de undersøkte gruppene (43). Folkehelseinstituttet har avdekket høyere forekomst av diabetes blant enkelte innvandrergrupper enn blant den øvrige befolkningen. Innvandrere fra det indiske subkontinentet hadde den høyeste forekomsten av diabetes type 2 (44). Tilnærmet 90 prosent av pakistanske kvinner i Oslo har forhøyet risiko for å utvikle diabetes (45). Gjennomsnittsalderen for noen innvandrergrupper som lider av type 2 diabetes ser ut til å være lavere sammenlignet med den øvrige norske befolkningen (46;47). I enkelte innvandrergrupper er det betydelige kjønnsforskjeller, og mange innvandrerkvinner vurderer sin helse mindre positivt enn menn. Det er omlag personer bosatt i Norge som enten har innvandret selv eller er født i Norge med to innvandrerforeldre. Til sammen utgjør disse gruppene 13,1 prosent av befolkningen (43). 3.6 Sykefravær og trygd Sykefraværet i Norge var på 6,6 prosent i 2012 (48). Muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser er de vanligste årsakene til trygdeytelser (19). Ved muskel- og skjelettlidelser kan fysisk aktivitet i stor grad ha en forebyggende og behandlende effekt (2). Når det gjelder psykiske lidelser er det dokumentert at fysisk aktivitet både har en forebyggende og behandlende effekt ved mild til moderat depresjon (7). 3.7 Dokumenterte effekter av tiltak ved frisklivssentraler Målgrupper og organisering Evalueringer av Grønn resept viser at leger etterlyser tilbud de kan henvise pasienter til (49). Evaluering av frisklivssentraler i Buskerud og Nordland har vist at dette er tilbud som rekrutterer personer med lav utdanning (50;51). Evalueringer fra fem fylker viste at frisklivssentraler treffer deltakerne med et godt tilpasset tilbud. Rutinene for å henvise deltakere er enkle og administrere. Legene som henviser, mener at dette er gode tiltak for å nå dem som ikke kommer i gang med fysisk aktivitet på egen hånd (52). En kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har oppsummert tilgjengelig forskning om effekt av tiltak på uker for å støtte endring av levevaner hos personer med økt risiko for, eller etablert sykdom eller lidelse (54). Tiltakene ble sammenlignet med kun rådgivning eller ingen behandling. Rapporten viser at oppfølging av fysisk aktivitet, sammenlignet med kun rådgivning om fysisk aktivitet, trolig bidrar til å øke fysisk aktivitet i tiltaksperioden, og i inntil tre måneder etter avsluttet oppfølging. For røykesluttiltak fant man blant annet at selvhjelpsmateriell og

39 oppfølging kan øke avholdenhet fra røyking. Det var manglende dokumentasjon med tilstrekkelig høy kvalitet for tiltak rettet mot kosthold og ingen studier som møtte inklusjonskriteriene for tiltak rettet mot risikobruk av alkohol. Rapporten peker på behov for standardisering av utfallsmål og metoder, samt måling av langtidseffekter Fysiologiske effekter og livskvalitet En randomisert, kontrollert studie fra et oppfølgingstilbud i Sverige viste signifikante effekter på kondisjon, midjemål, blodtrykk og helserelatert livskvalitet etter tre måneder med strukturert, gruppebasert trening og kostholdsveiledning. Deltakerne ble fulgt i tre år med suksessivt avtakende oppfølging (53) Fysisk aktivitet og fysisk form En kunnskapsoppsummering fra Senter for helsefremmende forskning HiST/NTNU konkluderer med at «trening på resept» har effekt i form av økt aktivitetsnivå og økt fysisk form på kort og mellomlang sikt, men at vi vet lite om effekter på lang sikt. Det er behov for å finne ut mer om hvem som benytter tilbudene, samt hvilken effekt det har på evnen til mestring og deltakelse i arbeidslivet eller samfunnet for øvrig (54). En studie fra frisklivssentralene i Nordland og Buskerud viste at henvisning til oppfølging på frisklivssentralen kan gi bedret fysisk form, redusert vekt og økt selvopplevd helse. Halvparten av deltakerne opprettholdt en framgang også ett år etter oppfølgingen (55). Svensker og dansker har forsket på fysisk aktivitet på resept og kommet fram til at tilbudet hever det fysiske aktivitetsnivået, og at det er mer effektivt enn muntlig rådgivning (56) Kosthold En studie av effekten av Bra mat for bedre helse- kurs ved frisklivssentraler i fire fylker har vist at deltakere ved kurset fikk økt kunnskap om kosthold, økt motivasjon til å endre kostvaner og gjorde noen positive endringer med hensyn til fettinntak (57) Røykeslutt Med strukturert veiledning og medikamentell støtte kan opptil 40 prosent lykkes med røykeslutt på ett gitt forsøk (58). Det å slutte å røyke gir rask redusert risiko for sykdomsutvikling. Den som slutter før 40 års alder har ikke økt risiko for tidlig død (59) Kurs i mestring av depresjon (KiD) Flere studier har vist at Kurs i mestring av depresjon reduserer depressive symptomer hos både ungdom og voksne. I følge en metaanalyse fra 2009 har personene som deltar på kurs, 38 prosent mindre sannsynlighet for å utvikle alvorlig depresjon sammenlignet med dem som ikke deltar på kurs (60;61). Kurset er evaluert og prøvd ut i Norge med god effekt (62), og anbefales av Folkehelseinstituttet som et av de viktigste forebyggende tiltakene ved depresjon (63). 3.8 Samfunnsøkonomiske gevinster Samfunnsøkonomiske kostnader ved risikorelatert atferd og innsparing ved positiv endring Sykdommer knyttet til helseatferd medfører både direkte og indirekte et betydelig velferdstap gjennom tap av leveår og livskvalitet, tap av arbeidskraft og store kostnader til behandling i helsevesenet (13). Det finnes ikke noe eksakt mål for hva et vunnet leveår med god livskvalitet eller et såkalt kvalitetsjustert leveår (QALYs Quality Adjusted Life Years) er verdt, og et QALY trenger ikke gis en økonomisk verdi for at det skal kunne anvendes i analyser. Helsedirektoratet anslår at kr kan anvendes som verdien

40 av å vinne et QALY i analyser av folkehelsetiltak (64). Det er beregnet at en fysisk inaktiv 55-åring som øker aktivitetsnivået slik at han tilfredsstiller anbefalingene om 30 minutter moderat fysisk aktivitet per dag, vil vinne ca. 4 QALY (65). For en person som er fysisk inaktiv, røyker og er overvektig kan man forvente et tap på leveår med god livskvalitet (13). Ved å fremme fysisk aktivitet og forebygge røyking og overvekt vil et økonomisk anslag på velferdsgevinsten være på 7,5 12,5 mill. kr for hver person som unngår dette. I tillegg kommer sparte kostnader for helsevesenet, produksjonsgevinster ved lavere sykefravær og uføretrygding. Danske rapporter viser at dersom fysisk inaktive blir moderat fysisk aktive, vil det årlig kunne medføre: 2,6 millioner færre henvendelser til allmennpraksis (66) Ca færre sykehusinnleggelser (67) 3,1 millioner færre fraværsdager fra arbeid (66) Ca færre tilfeller av førtidspensjon (67) For tobakk viser tilsvarende rapporter fra Danmark at røykere og eks-røykere har 2,7 mill. ekstra henvendelser til allmennleger per år; 1,3 mill. for menn og 1,4 mill. for kvinner. Røykere og eks-røykere har også ekstra innleggelser per år, for menn og for kvinner. I arbeidslivet medfører røyking mer enn 2,5 mill. fraværsdager. Kostnadene for helsevesenet er beregnet til et årlig netto merforbruk på ca. 3,5 milliarder kroner. I tillegg medfører røyking et tap for samfunnet på grunn av måten det påvirker sykefravær, førtidspensjon og for tidlig død på (67). Forskning anslår at en daglig reduksjon på 3 gram salt, årlig vil resultere i færre tilfeller av koronar hjertesykdom og færre tilfeller av hjerneslag i USA. Reduksjonen i hjerte- og karsykdommer ved en saltreduksjon er på samme nivå som det man kan forvente ved røykeslutt, forebygging av fedme og reduksjon i plasmakolesterol. Reduksjonen på 3 gram salt per dag vil også spare kvalitetsjusterte leveår (QALY) (68;69) Effekt og kostnad av individrettet oppfølging for å endre atferd I Sverige er kostnaden per vunnet leveår for rådgivning til den som ønsker å slutte å røyke beregnet til mellom og svenske kroner (58). En studie fra Sverige viste at oppfølging av fysisk aktivitet og kosthold over tre år ga flere kvalitetsjusterte leveår (QALYs) og færre besøk hos fastlegen. Tilbudet ga en netto innsparing på 47 dollar per deltaker i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen, som kun fikk skriftlig og muntlig rådgivning (53). Intervensjonsstudier fra Kina (70), Finland (71) og USA (72), har alle vist at oppfølging av kosthold og fysisk aktivitet kan forebygge utvikling av type 2-diabetes hos risikoindivider (73). Kost- og mosjonsendringer kan være like effektiv behandling som insulin hos type 2-diabetikere (74), og det er bevist at livsstilsintervensjon kan være billigere enn medikamentell behandling (75). Flere enkeltstudier viser det samme, det vil si at målrettet kostveiledning av kvalifisert klinisk ernæringsfaglig personell til høyrisikogrupper (personer med høyt kolesterol, glukoseintoleranse) er mer kostnadseffektivt enn medikamenter (53;76;77). Medikamenter mot hjerte- og karsykdom utgjør den største gruppen av legemidler på blå resept. Den medikamentelle behandlingen er estimert til å koste dobbelt så mye som kostholdsrådgivning gitt av klinisk ernæringsfysiolog det første året og ni ganger så mye de påfølgende årene hvis man skal oppnå den samme reduksjonen i kolesterolnivå (24)

41 4 av til frisklivssentralen

42 Frisklivssentralen er en helse - og omsorgs tjeneste, hvor flere av tilbudene er å anse som helsehjelp, og virksomheten skal f ølge lover og forskrifter som angår kommunale helse - og omsorgstjenester. Kommunen har ansvar for at de tjenestene som tilbys ved frisklivssentralen, er faglig forsvarlige, jf. helse - og omsorg stjenesteloven (1) 4-1 og helsepersonelloven (78) 4 og 16. Alt personell som utfører helsehjelp på en frisklivssentral, er omfattet av helsepersonelloven (78). Hels epersonelloven 3 tredje ledd sier: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarend eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell; Helsepersonells dokumentasjonsplikt er regulert i helse pe rsonellovens kapittel 8, jf. f orskrift om pasientjournal (79). Helsepersonelloven (78) 39 pålegger den som yter helsehjelp, å nedtegne, registrere og oppbevare opplysninger som nevnt i 40, i en journal for den enkelte pasienten. Oppbevaring og arkivering skal skje i tråd med gjeldende Norsk Arkivstandard (p.t. Noark 5 (80)). Frisklivssentralen skal ha rutiner for gjennomføring av helsesamtaler, forskriftsmessig oppbevaring av personopplysninger og rapportering til henvisende instans. Personopplysninger og journaler må oppbevares på en betryggende måte, og i samsvar med reglene for taushetsplikt, jf. helsepersonelloven (78). K ommunene har inge n lovmessig plikt til å opprette frisklivssentraler. Men der det gjøres vil det være forankret i helse - og omsorgstjenesteloven (1) 3-3 om kommunens plikt til å fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer, ved å yte helse - og omsorgstjenester. Frisklivssentralen vil således ikke være et tilbud som kommunen plikter å tilby sine innbyggere. Pasient - og brukerrettighetsloven (81) 2-1a som omhandler pasient ers og bruker e s rett til nødvendig hjelp, vil således ikke gi en pas ient eller bruker noen rett til behandling på en fris k livssentral. 4.1 Kvalitetssikring Faglig forsvarlighet innebærer at kommunen må sikre at frisklivssentralen har forsvarlige driftsvilkår. Både kvalitative og kvantitative krav til organisering og drift skal ivaretas. Frisklivssentralen skal forholde seg til kommunens kva litetssikringssystem. Dette innebærer blant annet å utarbeide r utiner for internkontroll, jf. f orskrift om internkontroll i helse - og omsorgs tjenesten (82)( prosedyrer, tilstrekkelig bemanning/utstyr, opplæring/kompetansetiltak, journalføringsplikt, dokumentasjonsarbeid og risikoanalyser). Det bør i tillegg sikres nødvendig tverrfaglig kompetanse, jf. punkt 4.3 nedenfor. Internkontrollforskriften: Forskrift om intern kontroll i helse - og omsorgs tjenesten har som formål å bidra til faglig forsvarlige tjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. 4.2 Forebyggende tiltak i nasjonale fa glige retningslinjer og veiledere for helsetjenesten Det er gitt ut flere nasjonale faglige retningslinjer for helsepersonell som omfatter tiltak for forebygging av sykdom og lidelser gjennom endring av levevaner. Frisklivssentralen skal følge aktuelle fa glige retningslinjer og kan ivareta flere av de anbefalte forebyggende tiltakene i følgende retningslinjer og veiledere : Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne (4) N asjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (5) Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (6) Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær - og spesialisthelsetjenesten (7)

43 Nasjonal faglig retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (8) Nasjonal faglig retningslinje - diabetes (9) Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging av personer med kols (10) Fra bekymring til handling - En veileder om tidlig intervensjon på rusområdet (83) Kosthåndboken veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (3) Aktivitetshåndboken fysisk aktivitet i forebygging og behandling (2) 4.3 Kompetanse I ht. helsepersonelloven (78) 4 skal helsepersonell ved frisklivssentralen utføre arbeidet i samsvar med de kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Alt personell skal innrette seg etter de faglige kvalifikasjonene de har, og skal innhente bistand, samt samarbeide med andre tjenester eller anbefale deltakerne å ta kontakt med kvalifisert personell der dette er nødvendig og mulig. Det anbefales at frisklivssentraler knytter til seg personer med høgskole-/universitetsutdanning innen helsefag, fysisk aktivitet, og ernæring, samt personer med kompetanse i tobakksavvenning. Frisklivssentralen skal i hovedsak ikke utføre individuell medisinsk behandling eller rehabilitering knyttet til diagnose, men lede videre til kvalifisert helsepersonell ved behov for dette. Individuell kostholdsveiledning knyttet til medisinsk behandling bør gis av klinisk ernæringsfysiolog. Samarbeid om kompetanse bør formaliseres gjennom samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommunen. Veiledere ved frisklivssentralen bør ha kunnskap om metoder med dokumentert effekt når det gjelder endring av levevaner. Kompetanse om samtalemetodikk som motiverende samtale, kollegabasert veiledning samt fordypningskurs og videreutdanning anbefales. Arbeidet ved frisklivssentralen bør preges av tverrfaglig samarbeid mellom personer med ulik kompetanse innen de aktuelle levevaneområdene. Frisklivssentralen bør i tillegg ha kunnskap om folkehelsearbeid, sosiale ulikheter innen helse, salutogenese, gruppeprosesser og gruppeledelse, psykisk helse, arbeidsrettet oppfølging, rusforebygging, flerkulturell forståelse, brukermedvirkning og tilrettelegging for målgruppene. I tillegg er det viktig å dra nytte av kompetansen brukerne sitter inne med. Begge parter lærer noe i møtet mellom brukerkompetanse og fagkompetanse. 4.4 Journalføring Helsepersonells plikt til å nedtegne og dokumentere hva de gjør, dokumentasjonsplikten, er regulert i helsepersonelloven (78) kapittel 8. Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal (79). Bestemmelsene i helsepersonelloven retter seg mot helsepersonell og virksomheter (herunder kommuner) som yter helsehjelp. Alle virksomheter som yter helsehjelp, har også en selvstendig plikt til å opprette journalsystem etter pasientjournalforskriften (79) 4. Helsepersonell har plikt til å nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte tjenestemottakeren, jf. helsepersonelloven (78) 39 første ledd, første punktum. Plikten gjelder for personell som yter selvstendig hjelp. Etter helse- og omsorgstjenesteloven (1) 2-1 er helsepersonelloven i utgangspunktet gjort gjeldende for alt personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Journalføringsplikten gjelder for den helsehjelpen som ytes ved frisklivssentralen, uavhengig om det er helsepersonell eller ikke-helsepersonell som gir denne hjelpen. Det avgjørende er at hjelpen som gis, anses som helsehjelp. Dette avgrenses mot aktiviteter som ikke har et forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende formål. Aktiviteter eller tiltak som i utgangspunktet

44 ikke regnes som helsehjelp, kan likevel journalføres dersom de utføres som et ledd i helsehjelpen, eller har en klar effekt eller påvirkning på helsetilstanden. Det betyr at det som journalføres, må være relevant for ett av de ovennevnte formålene. Journalføringen skal ikke omfatte mer informasjon enn det som er nødvendig for å dokumentere helsehjelpen, i henhold til journalforskriften (79) 40 samt journalforskriften 7 og Rapportering/epikrise St. meld. Nr. 47 ( ) Samhandliningsreformen peker på behov for styrket samhandling mellom tjenester for å oppnå en enhetlig og god oppfølging av det enkelte individ. Når deltakere er henvist til frisklivssentralen er det ønskelig at man deler relevant informasjon med henvisende instans etter samtykke fra deltaker og innenfor rammer for taushetsplikten jf. helsepersonelloven (78). Det er hensiktsmessig å sende rapport til henvisende instans og deltakerens fastlege når reseptperioden er over, eller dersom deltakeren frafaller tilbudet. Rapportene fra frisklivssentralen er nyttig, for eksempel når man skal vurdere den videre oppfølgingen Elektronisk kommunikasjon og journalføring Det finnes flere typer elektroniske systemer. Det er opp til hver enkelt kommune å velge hvilket system og hvilke løsninger som dekker det faglige behovet deres. Systemet som velges for frisklivssentralen, må tilfredsstille Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren (Normen) (84). Den elektroniske kommunikasjonen med deltakerne må følge Normen og journalføringsplikten. Annen elektronisk kommunikasjon skal følge Veileder i bruk av sosiale medier i helse-, omsorgs- og sosialsektoren (85). Det følger av journalforskriften (79) 4 at en virksomhet som yter helsehjelp, plikter å opprette et journalsystem. Dette innebærer at en aktør som yter en helsetjeneste på frisklivssentralen, for eksempel en fysioterapeut, plikter å opprette en journal på pasienten i sitt eget journalsystem. Aktører som ikke er underlagt kommunens instruksjonsmyndighet, må ha et eget journalsystem og journalføre opplysningene i henhold til helsepersonelloven (78) 39 og Forsikring Når det gjelder autorisert helsepersonell, dekkes eventuelle krav som oppstår på grunn av feilbehandling, av Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Krav som fremsettes på grunn av handlinger utført av ikke-autorisert helsepersonell, faller ikke inn under NPE-ordningen. Dersom ikke-autorisert personell yter helsehjelp på vegne av autorisert helsepersonell, vil dette kunne omfattes av pasientskadeloven (86), jf. loven 1 første ledd bokstav c. Frisklivssentralen som enhet vil som sådan ikke falle inn under NPE. Kommunen må foreta en risikovurdering og selv vurdere om de ønsker å tegne en forsikring utover NPE-ordningen

45 5 Etablering og organisering

46 5.1 Frisklivssentralens rolle Levevaner er et sentralt tema i det brede folkehelsearbeidet. Å fremme helse og forebygge sykdom knyttet til levevaner krever samhandling og bred innsats fra offentlige, private og kommunale aktører i og utenfor helsesektoren. Frisklivssentralen er en måte å organisere en helse- og omsorgstjeneste, der målet er å bidra til å styrke broen mellom helsetjenesten og det brede folkehelsearbeidet. Frisklivssentralen er en samarbeidspartner i det forebyggende og helsefremmende arbeidet i kommunen og skal samarbeide med relevante aktører i frivillig, privat og offentlig sektor. Frisklivssentralen gir tilbud om hjelp til å starte en endringsprosess, og mestre nye levevaner ved hjelp av helsesamtale, tilbud om fysisk aktivitet, tilbud om hjelp til kostholdsendring samt tilbud om snus- og røykeslutt. Tilbudet ved frisklivssentralen er utviklet for å styrke individets motivasjon til endring. Gjennom å styrke positive helsefaktorer bidrar frisklivssentralen til å øke individets mestringsfølelse, kapasitet og funksjon, slik at flere kan oppnå bedre helseatferd. 5.2 Målgruppe Tilbudet ved frisklivssentralen retter seg primært mot personer som har økt risiko for eller allerede har utfordringer eller sykdom som skyldes livsstil innenfor levevaneområdene fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Frisklivssentralen kan omfatte tilbud til alle aldersgrupper. Frisklivssentralens tilbud kan videreutvikles og omfatte tilbud til for eksempel personer med utfordringer knyttet til psykisk helse, risikofylt alkoholforbruk, og lærings- og mestringstilbud til vanlige kronikergrupper. Tilbudet skal være lett tilgjengelig for personer i målgruppen, med så få barrierer som mulig. Personer kan henvende seg til frisklivssentralen med og uten henvisning. 5.3 Forankring Etablering av frisklivssentral må baseres på en grundig kommunal utredning og saksbehandling og forankres i kommunalt budsjett. Frisklivssentralen vil styrke kommunens forebyggende helsetjeneste og bidra til å ivareta kommunens økte ansvar for forebyggende og helsefremmende arbeid. Beslutningen om å etablere en frisklivssentral baseres på kommunens oversikt over helsetilstanden i befolkningen, eksisterende tilbud og utfordringer. Utredningen må klargjøre intensjonen med etableringen, ressurstilgangen og rammebetingelser som økonomi, stillingsstørrelser og lokaler. Det anbefales å behandle tiltaket politisk og arbeide for at frisklivssentralen forankres i planer og budsjett som en fast del av kommunens forebyggende helsetjeneste, gjerne i samarbeid med andre kommuner der dette er naturlig. 5.4 Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer Statistikk for helsetilstanden vil være nyttig når man skal utrede behovet for å etablere en frisklivssentral. Kommunen skal iht. 5 i folkehelseloven (12) til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorene som kan virke inn på denne. Folkehelseinstituttet har utarbeidet verktøy, folkehelseprofil og Kommunehelsa statistikkbank, som bidrar til å få oversikt over helsetilstanden i kommunen. Noen fylker har utarbeidet egne fylkesundersøkelser og oversikter. 5.5 Organisering Frisklivssentralen bør inngå som en del av kommunens forebyggende helsetjeneste i tråd med Helse- og omsorgstjenestelovens formål og virkeområde, jf. 1-1:..forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne» (25)

47 Frisklivssentralens kjernetilbud bør være et strukturert veilednings- og oppfølgingstilbud innen områdene fysisk aktivitet, kostholdsendring og snus- og røykeslutt, enten i egen regi eller i samarbeid med andre aktører eller nabokommuner. Tilbud ut over kjernetilbudet vurderes ut i fra lokale behov og ressurser. Gjennomsnittlig ansatte pr frisklivssentral var i ,75. Om lag 50 prosent av sentralene hadde mindre enn 1,0 stilling (87). Små stillingsressurser gjør det vanskelig å ivareta et faglig forsvarlig kjernetilbud. 5.6 Økonomi Drift av frisklivssentralen må i hovedsak finansieres over kommunalt budsjett. Tilskudd over statsbudsjettet til etablering og videreutvikling av frisklivssentraler forvaltes av Fylkesmannen. Enkeltkommuner og kommuner med interkommunalt samarbeid kan søke om tilskudd over tre år med forbehold om tildeling over statsbudsjettet. Tilskuddet kunngjøres på Helsedirektoratets nettsider og gjennom Fylkesmannen. Enkelte fylkesmenn og fylkeskommuner har egne stimuleringstilskudd til frisklivssentraler. Regler for å kreve egenbetaling fra deltakere ved frisklivssentralen følger av 11-2 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (1). Kommunen kan kun kreve egenbetaling for lovpålagte tjenester når dette følger av lov eller forskrift. Frisklivssentralen er ikke nevnt i lov eller forskrift. Ved vurderingen av om kommunen kan kreve egenbetaling for tjenestene ved frisklivssentralen må det blant annet vurderes om det er et medisinsk behov for tjenesten i forhold til den enkelte bruker. Videre vil det være relevant å vurdere om tjenestene fra frisklivssentralen kommer istedenfor tilbud fra kommunens tradisjonelle helse- og omsorgstjenester. I tilfeller hvor tilbudet fra frisklivssentralen kommer istedenfor annet tilbud som kommunen ellers vil være forpliktet til å tilby, er utgangspunktet at disse tjenestene ved frisklivssentralene må karakteriseres som lovpålagte i forhold til spørsmålet om egenbetaling. Etter dette kan individuell helsesamtale ved frisklivssentralen ansees som lovpålagt helsetjeneste. Denne tjenesten kan det dermed ikke kreves egenbetaling for. Temabaserte kurs og gruppeaktivitet som ikke har til hensikt å behandle spesifikke diagnoser ansees ikke som lovpålagte helsetjenester. Disse kan det tas egenbetaling for. Det anbefales at en eventuell egenbetaling holdes lav. 5.7 Kommunens ansvar Kommunen har et lovhjemlet ansvar for at helsetjenestene som tilbys ved frisklivssentraler, er faglig forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (1) 4-1, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (82) og helsepersonelloven (78) 16. Dersom det ikke er ansatt autorisert helsepersonell ved frisklivssentralen, må autorisert helsepersonell med minimum tre års høyere utdanning, være faglig ansvarlig for all helsehjelp som ytes ved frisklivssentralen. Dette kan for eksempel være kommuneoverlegen Helsepersonelloven med forskrifter kommer til anvendelse på de helsepersonellfaglige aktivitetene som utføres (78). Se kapittel 4, Krav til frisklivssentralen Kommunelegens rolle Helse- og omsorgstjenesteloven 5-5 pålegger kommunen å ha én eller flere kommuneleger. Kommunelegens hovedfunksjon er å være medisinsk faglig rådgiver for kommunen, jf. bestemmelsens andre ledd. Kommunelegen bør ha en sentral rolle når det gjelder å forankre og organisere frisklivssentralen som en del av helsetjenesten i kommunen. En evaluering av utviklingsprosessen bak frisklivssentraler har vist at det er viktig å forankre tjenesten hos kommunelegen og henvisende instanser (52) Interkommunale samarbeid Mange kommuner har innledet samarbeid med andre kommuner om frisklivssentral eller tilbud knyttet til frisklivssentralen. Interkommunalt samarbeid kan innebære å etablere en felles frisklivssentral for

48 f lere kommuner. Det kan også bety at kommuner inngår interkommunale samarbeidsavtaler på aktuelle områder. Dette kan gjelde tilbud til målgruppen e eller kompetansehevende tiltak for personell i kommunene. 5.8 Lærings - og mestringstilbud i kommunen St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen (24), Lov om folkehelsearbeid (15), Lov om kommunale helse - og omsorgstjenester (25) og Meld. St. 16 ( ) Nasjonal helse - og omsorgs plan ( ) (20) beskriver behovet for å organisere kommunale helsetilbud for å imøtekomme helseutfordringene framover. Lærings - og mestringstilbud i kommunen er trukket frem for å sikre mer tidlig intervensjon mot sykdomsutvikling, en bredere tilnærming til mestring av sykdom eller funksjonssvikt, og sikre at bruker ne over tid og gjennom tettere oppfølging i nærmiljø et får mulighet t il å tilegne seg verktøy for å håndtere hverdagen på en bedre måte (20). Grenseflaten mellom frisklivssentraler og kommunale lærings - og mestringstilbud er overlappende. Frisklivssentraler har kompetanse og tilbu d knyttet til endring av levevaner. L ærings - og mestringstilbud fokuserer på det å leve med varige helseforandringer. Det er viktig med lokal tilpasning, og etableringen av nye tilbud må sees i sammenheng med eksisterende tilbud. Flere kommuner har etablert «frisklivs - og mestringssenter». Kostho ldskurs, tobakksavvenningskurs og tilbud om fysisk aktivitet ved friskliv ssentralen kan inngå som del av kommunens lærings - og mestringstilbud. Frisklivssentralen kan tilby spesifikke lærings - og mestringstilbud for personer med vanlige kroniske sykdommer eller lidelser med stor utbredelse i befolkningen, som for eksempel diabe tes og KOLS. Det er viktig med formaliserte samarbeid om tilbud og kompetanse utveksling med lærings - og mestringssentrene i spesialisthelsetjenesten. 5.9 Lærings - og mestring sentre (LMS) i spesialisthelsetjenesten I L ov om spesialisthelsetjeneste n m.m (88) er opplæring av pasienter og pårørende ett av sykehusene s fire hovedoppgaver (89). Lærings - og mestringssentre er sykehusenes helsepedagogiske ressursmiljø. Sentrenes hovedoppgave er å styrke det faglige arbeidet med pasient - og pårørendeopplæringen. Læringstilbudene utvikles i et samarbeid mellom fagpersone r og brukere som deler sine erfaringer og kunnskaper. Hovedaktiviteten ved Lærings - og mestringssenteret er gruppebasert opplæring for pasienter og pårørende i alle aldre. Lærings - og mestringstjenester benytter tilnærmingen «Standard metode» (78). Nasjon alt kompetansesenter for læring og mestring ( NK LMS ) skal understøtte lærings - og mestringssentrene i hele landet med kompetanse på læring og mestring ved kronisk sykdom. Tjenesten skal gi veiledning og rådgivning innenfor eget fagområde til hele helsetjen esten, herunder primærhelsetjenesten

49 5.10 Brukermedvirkning Brukermedvirkning: Kan defineres som «aktiv deltagelse fra pasienter, pasientrepresentanter eller potensielle pasienter, i planlegging, overvåkning og utvikling av helsetilbud» (90). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-10 (25) setter krav til kommunene om pasienters og brukeres innflytelse på utforming av helsetjenesten gjennom at kommunene må: sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av helse- og omsorgstjenesten. sørge for at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter. legge til rette for samarbeid med brukergruppenes organisasjoner, og med frivillige organisasjoner som arbeider med samme oppgaver som helse- og omsorgstjenesten. Pasient og bruker har i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven (81), kapittel 3, rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Aktiv brukermedvirkning må etableres på individ- og systemnivå. Dette må understøttes av systemer, rutiner og kompetanse. Det er viktig å sikre at brukere og brukerrepresentanter er med på å utrede og etablere frisklivssentralen. Brukermedvirkning vil bidra til økt treffsikkerhet i utformingen og gjennomføringen av tilbud til målgruppen. Brukermedvirkning innebærer at frisklivssentralen benytter deltakernes erfaringer til å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til god kvalitet på frisklivssentralenes tilbud, og at deltagerne får økt innflytelse på egen livskvalitet. Brukere har rett til å medvirke. Brukermedvirkning har en egenverdi og er et virkemiddel for å forbedre og kvalitetssikre tilbudene Samarbeid Samarbeid innenfor kommunal helse- og omsorgstjeneste, med andre aktuelle kommunale, fylkeskommunale og offentlige tilbud. Samt med spesialisthelsetjenesten og aktuelle frivillige og private aktører er avgjørende for en tidlig innsats. Samarbeidet bør være gjensidig forpliktende og formaliseres gjennom skriftlige avtaler. Oversikt over noen aktuelle samarbeidsaktører for frisklivssentralen. Oversikten er ikke uttømmende. Samarbeidsaktører Kommunal ledelse Fastlege/kommunelege Samarbeidsområder Frisklivssentralen bør delta i aktuelle kommunale planprosesser mht. levevaneområdene fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Informasjon knyttet til drift, tallmateriell og annen dokumentasjon, formidles til kommunens administrative ledelse og politikere. Fastleger kan henvise deltagere til

50 Øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste Øvrig kommunal sektor NAV Spesialisthelsetjenesten Frivillig sektor Privat sektor Tannhelsetjenesten Høyskoler, universiteter og forskningsmiljø Fylkeskommune Fylkesmannen frisklivsresept. Ifølge fastlegeforskriften 20 skal fastlegen, basert på en medisinsk vurdering av behov, tilby forebyggende tiltak (91). Ansvarlig for den medisinske oppfølgingen, og samarbeider om oppfølging av enkelt brukere (jf.fastlegeforskriften 19). Henvise deltakere til frisklivsresept Samarbeid om oppfølging av enkeltbrukere. Utviklingsarbeid knyttet til forebyggende helsetjenester. Samarbeid om tilbud for aktuelle målgrupper. Samarbeid om enkeltbrukere. Henvise deltagere til frisklivsresept som del av oppfølgingen ved NAV Henvise deltakere til frisklivsresept Samarbeidsavtaler med kommunen jf. helse- og omsorgstjenesteloven (1) 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven (88) 2-1e. Samarbeidsavtalen skal blant annet omhandle retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring (pkt 6) og samarbeid om forebygging (pkt 10) Frisklivssentralen som en del av et forløp før eller etter sykehusinnleggelse. Avklare samarbeidsmuligheter og avtale samarbeid. Samarbeid om deltagere i forkant, underveis og i utslusningstiltak. Innvandrer- og brukerorganisasjoner kan brukes til å nå enkelte målgrupper, til å spre informasjon om frisklivstilbudet, og til å delta i fokusgrupper Avklare samarbeidsmuligheter og avtale samarbeid. Samarbeid om deltagere i forkant, underveis og i utslusningstiltak. Henvise deltakere til frisklivsresept Kompetanse Samarbeid om forebyggende og helsefremmende tiltak Evaluering av tiltak Kompetanse Utviklingsarbeid Oversiktsarbeid Tilsynsansvar Rådgiveransvar Forvalting av tilskudd

51 5.12 Informasjon og kommunikasjon Det er viktig å utarbeide en kommunikasjonsplan både i etablerings- og driftsfasen. Kommunikasjonsarbeidet bør rettes mot ulike målgrupper; kommunal ledelse, helsetjenesten, øvrig kommunal sektor, innbyggerne og andre aktuelle samarbeidspartnere. Det anbefales å informere om frisklivssentralen til kommunestyre, politiske utvalg, fastleger, NAV og frivillig sektor. Frisklivssentralen bør rapportere årlig til politikere og administrasjon om drift og resultater. Det bør være jevnlig dialog med frivillig sektor og private aktører Fylkesmannens og fylkeskommunens rolle Fylkesmannens rolle Fylkesmannen er statens representant i fylket og har ansvar for å følge opp nasjonal politikk. Fylkesmannen har en myndighetsrolle når det gjelder helsetilbud og fortolkning av regelverket og et ansvar for å følge opp det forebyggende helsearbeidet i kommunene, slik det framgår av det årlige embetsoppdraget. Tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell er tillagt fylkesmannen. Fylkesmannen har ansvar for tilskuddsforvaltningen for frisklivssentraler. Fylkesmannen har også ansvar for kompetansetiltak og annet utviklingsarbeid for frisklivssentraler Fylkeskommunens rolle Fylkeskommunen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene og være pådriver for å samordne folkehelsearbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap. Fylkeskommunen er en regional utviklingsaktør og skal ha oversikt over helsetilstanden i fylket samt de positive og negative faktorene som kan virke inn på denne. Fylkeskommunen har ingen nasjonalt definert rolle overfor frisklivssentralene, men flere fylkeskommuner driver på eget initiativ kompetansetiltak og utviklingsarbeid på området. Disse fylkeskommunene bistår i så måte fylkesmannen i å oppfylle statens ansvar Samspill mellom fylkesmann og fylkeskommune Samspillet mellom regionalt og lokalt nivå er beskrevet som en viktig suksessfaktor i evalueringen av den modellutprøvingen som foregikk i perioden (52). Frisklivssentraler er en relativt ny helsetjeneste. For å sikre kvaliteten kan det være viktig at fylkesmannen etablerer nettverk for frisklivssentralene, gjerne i samarbeid med fylkeskommunen

52 6 Levevaner, endring og mestring

53 6.1 Endring av levevaner Det kan være krevende og utfordrende å endre vaner. Mange som går i gang med livsstilsendringer, opplever at det er vanskelig å opprettholde endringene over tid. I arbeidet med å hjelpe mennesker med å endre levevaner er det viktig å være klar over at det å etablere og endre vaner påvirkes av en rekke faktorer, og at valgene våre kan være styrt av sammensatte og til dels komplekse årsaksforhold. Utfordringer med å endre vaner skyldes gjerne en kombinasjon av individuelle egenskaper og sosiale og samfunnsmessige faktorer. Motivasjon, opplevelse av mestring og sosial støtte ser ut til å ha særlig stor betydning (92;93). Dette er faktorer som er spesielt relevante i endringsarbeidet ved frisklivssentralene. Opplever man å ha utilstrekkelig mestringsevne sett i forhold til endringens vanskelighetsgrad, kan det føre til at en føler seg maktesløs, oppgitt og resignert. Dette kan i sin tur utgjøre en hindring når det gjelder å ta de gode helsevalgene som å spise sunt, slutte å røyke, være fysisk aktiv osv. Videre kan uhensiktsmessige og automatiserte tankemønstre motarbeide og sabotere en ønsket endring ( jeg kommer aldri til å klare det, jeg er ikke viljesterk nok, dette går aldri ). Å endre vaner kan oppleves som en krevende prosess. Hjelp og støtte fra frisklivssentralen kan spille en viktig rolle. Det å forstå hvordan slike forhold virker inn på helsen, hvilke valg vi gjør, hvilke vaner vi etablerer og hvorfor vi ofte strever med å endre disse vanene, er av stor betydning for dem som arbeider ved frisklivssentralene. 6.2 Å snakke om endring Kompetanse om det å snakke om endring er sentralt i arbeidet ved frisklivssentralen. Samtaler om endring av vaner krever tilstedeværelse og en åpen holdning fra veileder. Det å bli tatt på alvor og akseptert for de vanene eller den atferden man ønsker å endre, er avgjørende for å få i gang en god dialog, og i neste omgang en god endringsprosess. Studier viser at helsepersonell synes det er vanskelig å ta opp problemstillinger knyttet til levevaner med sine pasienter, for eksempel røykevaner. I tillegg til mangel på tid, oppgir de usikkerhet rundt kommunikasjonsferdigheter som en sentral årsak til at temaet ikke tas opp. Levevaner kan oppfattes som noe privat, og det å stille spørsmål ved en persons levevaner kan oppleves som problematisk og invaderende. Studier viser imidlertid at pasienter har stor tiltro til råd og veiledning om endring av levevaner fra helsepersonell (94). Respekt for personlig integritet er ikke ensbetydende med å la være å ta opp slike temaer. Respekt kan nettopp være grunnlaget for å ta opp spørsmål knyttet til levevaner (95) Samtalemetodikk Motiverende samtale, også kalt Motiverende intervju (MI) eller endringsfokusert rådgivning, er en samtalemetode som har god effekt i arbeidet med å endre av levevaner, og som har vist seg å være mer effektiv enn tradisjonell rådgivning (96). MI er en målrettet, empatisk og personsentrert metode. Det er deltakerens syn på egen situasjon som er i fokus. Målet med samtalen er å øke deltakerens bevissthet om egen motivasjon for å ville endre atferd. Veileder styrer samtalen ved å stille spørsmål som utforsker og styrker personens ønske om endring. Empati og respekt for deltakerens selvbestemmelse og egne valg er sentrale verdier. Endring skal skje på deltakerens vilkår. Mer informasjon om MI finner du på Helsedirektoratets nettsted for frisklivssentraler

54 Det finnes også andre gode metodiske tilnærminger til det å snakke med mennesker om endring som kan benyttes i kombinasjon med MI. F or eksempel bruk av kognitive teknikker eller kognitiv atferdsterapi som er utgangspunktet for blant annet Kur s i mestring av depresjon (KiD). En kognitiv tilnærming kan være et nyttig supplement i forhold til endring av levevaner. K unnskap om hvo rdan tanker påvirker følelser og atferd kan hjelpe deltakeren til å bli bevisst på hvilke mentale barrierer som står i veien og påvirker mulighete ne for endring Kognitiv terapi vs kognitive teknikker: Kognitiv terapi er en helhetlig måte å tenke og forstå et menneske og dets problemer på, mens ko gnitive teknikker kan brukes som konkrete problemløsere, gjerne som selvhjelpsmetode for folk som lider av mild depresjon. Les mer Utfordringer med kommunikasjon For å sikre lik tilgang til tjenester av god kvalitet vil det være nødvendig å tilrettelegge informasjon og kommunikasjon i møte med personer som ikke har norsk som morsmål. Helsepersonell har ansvar for å vurdere behovet for å benytte en kvalifisert tolk i møte med brukere med begrensede norskkunnskaper. En må også vurdere å oversette viktig informasjon til enkelte minoritetsspråk for å sikre at utsatte grupper får informasjon som gjør dem i stand til å nyttiggjøre seg av aktuelle tjenester. En k ombinasjon av begrensede norskkunnskaper og lite kunnskap om tjenes tene kan føre til et systematisk underforbruk av tjenester. Bruk av tolk kan være helt nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, informasjon og veiledning til pasienter og pårørende med begrensede norskkunnskaper. I møte med personer som har behov for å endre levevaner er det viktig å kartlegge situasjon og behov tidlig i helse samtalen. Et forenklet verktøy til samtalen er utviklet, og er tilgjengelig på Helsedirektoratets nettside (97). Bruk av audiovisuelle virkemidler som bilder og film kan i tillegg være nyttige supplement. Det er viktig at hver enkelt frisklivssentral vurderer tiltak som s ikrer at en når ut til særlig utsatte grupper av befolkningen. For å nå utsatte deler av innvandrerbefolkningen kan det være nødvendig for frisklivssentralen å samarbeide med ressursperso ner fra innvandrermiljøene, benytte alternative arenaer, og tilpasse budskapet og informasjonen til de gruppene en ønsker å nå. Dette kan være viktige aktører for å øke kunnskapen om, og kartlegge behovene i innvandrerbefolkningen. 6.4 Tiltak innen levevaneom rådene Fysisk aktivitet Det er grundig dokumentert at fysisk aktivitet kan forebygge og være en effektiv del av behandling en og rehabilitering en for en rekke sykdommer (2). Trening ved frisklivssentralen skal følge effektive treningsprinsipper, oppda tert kunnskap om treningslære og være tilpasset målgruppen. Treningen bør følge de nasjonale anbefalingene for fysisk aktivitet og helse (98) og nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av ulike diagnoser og tilstander (4-10). Aktivitetshån dboken (2) er et godt verktøy for å kunne veilede deltagerne. Gruppetilbud innen fysisk aktivitet er en sentral del av frisklivssentralens tilbud. Gruppetrening er kostnadseffektivt og sosialt og kan bidra til å gi økt mestringsfølelse. Det bør legge s opp til at aktivitetene i størst mulig grad er overførbare til de mulighetene delta k erne har etter reseptperioden. Aktiviteter som foregår ute og krever lite utstyr, eksempelvis lekinspirert kondisjonstrening og styrketrening med kroppen som belastning f ungerer godt. Deltagerne skal gjøres kjent med turmuligheter og aktuelle lokale aktivitetstilbud. Det er en fordel om delta k erne i løpet av reseptperioden får erfaring med ulike aktiviteter. Målet er at reseptperioden skal gjøre delta k erne i stand til å v edlikeholde økt fysisk aktivitet gjennom egenaktivitet eller som deltakere i andre lokale tilbud. I denne sammenheng er det også viktig å bevisstgjøre deltakerne på betydningen av hverdagsaktivit er, som for eksempel å sykle eller gå framfor å

55 bruke bil. Frisklivssentralen skal samarbeide med lokale aktivitetsaktører som blant annet lokale lag og foreninger. Bruk av treningskontakt eller støttekontakt/fritidsassistent kan være aktuelt. Fysisk aktivitet ved frisklivssentralen kjennetegnes av at personer med ulike risikofaktorer og/eller diagnoser, alder, fysisk form og kjønn deltar i samme gruppe. Treningsøktene tilrettelegges slik at alle, uansett fysisk form, får utbytte av treningen. Deltakerne skal oppleve aktiviteten som trygg. Instruktøren skal i tillegg til å ivareta krav om faglig forsvarlighet legge til rette for at deltakerne opplever miljøet knyttet til gruppeaktivitetene, som inkluderende og anerkjennende. Aktivitetene skal være lett tilgjengelige, bidra til mestring og være overførbare til aktiviteter personen kan utføre på egen hånd uten hjelp fra frisklivssentralen. Dette kan oppnås blant annet ved å tilby aktiviteter som foregår utendørs Kosthold Det er grunding dokumentert at kostholdsendring/ernæringsbehandling kan forebygge og være en effektiv del av behandling/ rehabilitering av en rekke sykdommer (3;99). Basert på de nasjonale kostrådene og relevante nasjonale faglige retningslinjer skal frisklivssentralen hjelpe og støtte deltakerne med å gjøre varige kostholdsendringer som kan gi bedre helse, forebygge sykdom eller bedre en allerede etablert livsstilssykdom (100). Oppfølging med hensyn til kosthold vil primært skjei forbindelse med temabaserte gruppesamtaler eller kurset Bra mat for bedre helse (101) Bra mat for bedre helse Bra mat for bedre helse er et inspirasjonskurs for endring av levevaner med hensyn til matvaner og matvarevalg basert på de nasjonale kostrådene. Kurset har en endringsfokusert tilnærming og kan være en god start i arbeidet med å få til en varig forbedring av kostholdet. Kurskonseptet vektlegger kostholdsendring over tid under mottoet små-skritt, store forbedringer. Kurslederkurset og materiellet i Bra mat for bedre helse er kvalitetssikret og evaluert av Helsedirektoratet. Kurset fremhever tema som sunne matvarevalg, fem om dagen, regelmessige måltider, porsjonsstørrelser, varedeklarasjoner, «vann», kostfiber, salt og sukker, fettkvalitet samt en bolk med praktisk matlaging. Disse kan brukes enkeltvis som tema i gruppesamtaler. Evaluering viser at kurset har ført til at det ble viktigere for deltakerne å spise sunn mat og enklere å planlegge sunne måltider. Kunnskap om fett økte, og det ble flere som brukte mykt fett i stedet for mellomhardt fett. Frukt- og bær inntaket hos gruppen som deltok på kurset var høyere etter kursdeltakelse enn hos gruppen som ikke deltok på kurs. Motivasjon til å redusere fettinntaket og øke fullkorninntaket økte. De aller fleste vurderte materiell og tema i kurset som nyttig. Mer informasjon om Bra mat for bedre helse finnes på Helsedirektoratets nettside (101). Det anbefales at kursledere har ernæringsfaglig kompetanse. Det er viktig å ha kjennskap til matvarer og matvaner i ulike land og kjennskap til religiøse og kulturelle kosthensyn for å kunne tilrettelegge kostholdet på en god måte for alle. Det er nyttig for frisklivssentralen å ha oversikt over aktuelle aktører i nærmiljøet som tilbyr kurs og veiledning innen kosthold. Frisklivssentralen bør forsikre seg om at samarbeidspartnere følger de nasjonale kostrådene Tobakk De negative helsekonsekvensene av røyking er grundig dokumentert (102). Bruk av snus er mindre skadelig enn røyking, men også snusbruk har negative helsekonsekvenser. For den som ønsker å bruke nikotin i røykesluttprosessen anbefales nikotinlegemidler. Størsteparten av dem som slutter å røyke, slutter å røyke på egenhånd. For noen er det imidlertid

56 nødvendig med støtte. Hjelp til tobakksavvenning kan gis på flere måter. Hovedprinsippen er veiledning og medikamentell behandling ( 103;104). Slutteveiledning er like effektivt om det gis individuelt eller i gruppe. Effekten blir større når den som skal slutte får et tilbud med både veiledning og medikamentell støtte (102). I Norge er det registrert tre medikamentelle alternativer til hjelp ved røykeavvenning: nikotinlegemidler, som er reseptfrie og selges på apoteker og dagligvarebutikker, og bupropion og vareniklin som er reseptbelagte. Frisklivssentralen bør ha kompetanse i slutteveiledning og tilby individuell oppfølging og gjerne sluttekurs i egen regi eller i samarbeid med andre aktører. F risklivssentraler som ikke har denne kompetansen eller ikke har kapasitet til å følge opp, bø r oppfordre aktuelle personer til å benytte seg av andre tilgjengelige sluttetilbud. Les mer om hjelp til tobakksavvenning på Helsedirektoratet s nettside (105). Frisklivssentralen bør også ha tilgjengelig gratis informasj onsmateriell om tobakksavvenning fra Helsedirektoratet, og gjerne bruke henvisningskortetil Røyketelefonen som et alternativ eller tillegg til egen oppfølging. Begge deler kan bestilles fra helsedirektorat et.no. Hjelp til tobakksavvenning: Røyketelefonen Slutta.no Slutta en gratis app for snus - og røykeslutt Nikotinlegemidler Reseptbelagte legemidler Sluttveilederkurs Helsedirektoratetilbyr Slutteveilederkurs, det vil si kurs i hvordan man kan være en støtte i andres snus - og røykesluttprosess. Kurset tar for seg tema som tobakk og helseskader, avhengighet og legemidler for tobakksavve nning. Samtalemetoden kurset er basert på er M otiverende intervju (96). For å bli slutteveileder må man også gjennomfør e veiledningssamtaler og delta på en oppfølgende samling. På den oppfølgende samlingen er det en skriftlig prøve. I 2013 er slutteveilederkurs del av de regionale kompetansehevende kursene for frisklivssentralene Psykisk helse Psykiske plager og lidelse r er blant de største folkehelseutfordringe ne våre. Studier av forekomsten i befolkningen viser at omtrent halvparten av alle nordmen n vil bli rammet av en psykisk lidelse i løpet av livet. Forskning tyder på at depresjon bidrar til å øke dødeligheten når det gjelder de store somatiske folkehelsesykdommene som hjerte - og karsykdommer, infeksjonssykdommer og muligens kreft. Hver tredje pasient med alvorlig somatisk lidelse er deprimert i moderat grad (13;103). Samtidig er det mange som jevnlig strever med ulike utfordringer og belast n inger i varierende grad, uten at plagene faller inn under kategorien psykiske lidelser. Eksempler kan være ulike grader av stress, uro eller nedstemthet. Her har frisklivssentralen et stort potensiale til å bidra forebyggende, dvs. gjennom ulike tiltak å bidra til at personer som har psykiske plager eller viser tegn på psykisk lidelse, ikke utvikler klinisk sykdom. Tilbud ved frisklivssentralene kan bidra til å fremme delta k ernes ps ykiske helse gjennom å øke velvære, optimisme, positiv atferd, mestring og evne til å takle motgang og belastninger generelt. Regelmessig f ysisk aktivitet har i seg selv en rekke av disse positive effektene, og har i tillegg vist seg å kunne bidra til å r edusere depressive symptomer ved lett til moderat depresjon (7). Tilbudet ved f risklivssentralene vil også kunne være et viktig bidrag for å etablere og styrke sosiale nettverk. Sosial støtte er en av de viktigste beskyttelsesfaktorene mot å utvik le psyki ske lidelser, og mangel på sosial støtte er en risikofaktor for å utvikle psykiske lidelser (63)

57 Frisklivssentralen kan i tillegg til basistilbudet, enten i egen regi eller i samarbeid med andre aktører i kommunen, tilby Kurs i mestring av depresjon (KiD) eller veiledet selvhjelp Kurs i mestring av depresjon (KiD) og Kurs i mestring av belastning (KiB) Kurs i mestring av depresjon (KiD) er et forskningsbasert forebyggende og behandlende tiltak. Metoden er utprøvd og evaluert i flere land. Kursene er lagt opp som undervisning der deltakerne lærer en kognitiv forståelsesmodell knyttet til depresjon. Deltakerne lærer teknikker og metoder rettet mot å endre tanke- og handlingsmønstre som vedlikeholder og forsterker nedstemtheten/ depresjonen. Deltakerne trenes i å engasjere seg i lystbetonte aktiviteter og å utvikle sosiale relasjoner. Hver kursgruppe består av personer og ledes vanligvis av to kursledere. Ansatte ved flere frisklivssentraler har gjennomgått kurslederopplæring og kan tilby deltakere Kurs i mestring av depresjon. Et mål er at flere frisklivssentraler skal kunne tilby denne typen kurs som en del av det øvrige tilbudet. På lengre sikt kan det være aktuelt å utvide tilbudet med Kurs i mestring av belastning (KiB) for deltakere som strever med ulike grader av livsbelastninger, men som faller utenfor målgruppen for KiD-kurs. Det er også utviklet egne depresjonsmestringskurs for ungdom (DU.) Fagakademiet har ansvaret for å lære opp kursledere i KiD, KiB og DU over hele landet. Les mer om de ulike kursene på Frisklivssentraler som ikke har KiD-kompetanse kan henvise til andre instanser i kommunen som tilbyr kurs. På finnes oppdaterte lister over godkjente kursledere i KiD i alle landets kommuner Veiledet selvhjelp Ved mild til moderat depresjon anbefales veiledet selvhjelp som et av tiltakene man bør igangsette (7). Dette er et enkelt tiltak som frisklivssentralen kan benytte seg av. Veiledet selvhjelp innebærer at helsepersonell formidler eller henviser til selvhjelpsmateriale, enten i form av brosjyrer, bøker eller internettbaserte programmer. Samtidig tilbys pasienten oppfølgende samtaler der konkrete erfaringer og utfordringer diskuteres. Nettbasert terapi: Det er utviklet internettbaserte terapiprogrammer for å forebygge og behandle angst og depresjon. Programmene er basert på kognitiv atferdsterapi, og har til hensikt å øke brukerens kunnskap om symptomer og sammenhengen mellom automatisketankemønstre Anbefalt brosjyre: Enkle råd når livet er vanskelig (106) Søvnvansker Søvnvansker er et utbredt helseproblem. Søvnvanskene varierer fra person til person. Noen sliter mest med innsovningen, andre med urolig nattesøvn og mange oppvåkninger. Den vanligste behandlingsformen har vært sovemedisiner, men ny kunnskap peker på at ikke-medikamentelle råd er mer effektive. Personer som lider av søvnvansker rapporterer oftere om redusert livskvalitet og dårligere

58 mestringsstrategier. Kroniske søvnvansker øker også risikoen for å utvikle mentale og somatiske plager, samt å falle ut av arbeidslivet (39). Helsedirektoratet vil igangsette et pilotprosjekt høsten 2013 der ansatte ved noen utvalgte frisklivssentraler vil K kunne delta på kompetansehevende kurs i regi av Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer. u På sikt er det et mål at flere av frisklivssentralene skal få tilbud om dette kompetansehevende r kurset. s i

59 7 Frisklivsresept - strukturert oppfølging ved frisklivssentralen Frisklivsresept

60 Frisklivsresept er en henvisningsblankett som gir tilgang til et tidsbegrenset, strukturert veilednings- og oppfølgingstilbud som starter og avsluttes med en helsesamtale. Oppfølgingsperioden har en varighet på 12 uker. Innholdet i veilednings- og oppfølgingstilbudet tilpasses ut fra den enkeltes ønsker, behov og muligheter, med utgangspunkt i det frisklivssentralen kan tilby. Sentralene skal som minimum gi tilbud om fysisk aktivitet, hjelp til kostholdsendring og snus- og røykeslutt, enten i egen regi eller i samarbeid med andre aktører eller nabokommuner. Oppfølgingstilbudet er et virkemiddel for å nå individer og grupper i befolkningen med ulike risikofaktorer og/eller diagnoser som har behov for hjelp til å endre levevaner. Oppfølgingstilbudet kan benyttes som tidlig intervensjon, primær-, sekundær- eller tertiærforebyggende tiltak. Målet med intervensjonen er å bidra til endring og mestring. Personer kan henvises av fastlege, helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten, eller NAV. Dersom vedkommende er henvist av andre enn fastlegen, og det gjennom helsesamtalen oppstår tvil om helsetilstanden må personen avklare den videre deltakelsen med legen. Det samme gjelder dersom personen henvender seg direkte til frisklivssentralen uten frisklivsresept. Veileder vurderer i hvert enkelt tilfelle hvorvidt det er behov for strukturert oppfølging gjennom frisklivssentralen, eller om personen kan ledes direkte videre til andre tilbud. Frisklivssentralen skal ha oversikt over lokale lavterskeltilbud. Samarbeid mellom frisklivssentralen og aktuelle lokale aktører kan bidra til større brukervennlighet i form av at flere tilbud når de som trenger det mest. Figur 1: Personer som ut fra en helsefaglig vurdering har behov for hjelp til å endre helseatferd, henvises til frisklivssentralen. Frisklivssentralen gir en strukturert og tidsavgrenset oppfølging

61 7.1 Målgrupper for frisklivsresept Målgruppen for frisklivsresepthenvisning er personer med behov for hjelp til å endre levevaner, og som har økt risiko for, eller begynnende utvikling av sykdom eller lidelser. Oppfølgingen skal være tilgjengelig for alle i målgruppen, uavhengig av sosioøkonomisk status. Rapportering fra frisklivssentraler i perioden viser at de risikofaktorene og diagnosene som oftest fører til henvisning, er overvekt, fysisk inaktivitet, type 2-diabetes, muskel- og skjelettlidelser, hjerte- og karsykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og psykiske lidelser, og ofte kombinasjoner av disse faktorene og diagnosene (50). Ved tilbud til barn og unge forusettes et nært samarbeid med foresatte, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, fastlege, barnehage, skole og eventuelle andre aktuelle aktører fra privat og frivillig sektor. Evalueringer har vist at det kan være vanskelig å nå innvandrergrupper (52). Frisklivssentralen bør ha kontakt med innvandrerorganisasjoner, brukerorganisasjoner og andre aktuelle aktører for å samarbeide om å utvikle tilpassede tilbud. 7.2 Henvisere Fastlegen har en viktig rolle når det gjelder å identifisere og koordinere den medisinske oppfølgingen av personer med risiko for å utvikle livsstilssykdommer. Henvisende instanser kan også være annet helsepersonell, NAV, habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheter, bedriftshelsetjeneste, psykiatriske poliklinikk, lokalmedisinske sentre og øvrig spesialisthelsetjeneste med flere. Det er viktig å etablere rutiner for samarbeid med fastlege og andre henvisere. For personer som har regelmessig kontakt med en veileder ved NAV, er det hensiktsmessig at denne involveres i oppfølgingen ved frisklivssentralen. 7.3 Helsesamtalen Helsesamtalen ved frisklivssentralen har en salutogen 4 tilnærming der det legges vekt på mestring og empowerment 5. Helsesamtalen er en strukturert, individuell samtale som har til hensikt å hjelpe deltakeren med å finne egne grunner til å ville endre atferd, og å hjelpe deltakeren med å bli motivert og oppleve mestring. I samarbeid med deltakeren skal det utarbeides mål og plan for reseptperioden. 6 Helsesamtalen bygger på prinsipper fra Motiverende intervju (MI), eller Endringsfokusert rådgivning (Se avsnitt 6.2.1). MI er en empatisk, ikke-moraliserende tilnærming hvor deltagerens selvforståelse står sentralt. Metoden er dokumentert effektiv med hensyn til å endre levevaner (107). I helsesamtalen er fokuset rettet mot de mulighetene som finnes ut fra deltakerene egne forutsetninger. Veileder skal bidra til å: identifisere deltakerens behov og motivasjon for endring utforske ambivalens og barrierer for endring identifisere aktuelle tiltak ut fra deltakerens behov bistå deltakeren i å sette seg konkrete målsettinger kartlegge og sammenligne helseatferd før reseptperioden og etter gjennomført reseptperiode informere om aktuelle tilbud (hvor, når, hva, pris) Ut fra behov og målsettinger kan deltakeren benytte ulike tiltak. 4 Salutogenose er læren om hva som fremmer god helse 5 Empowerment handler om å sette folk i stand til å ta kontroll over egen helse og påvirkningsfaktorene for helse, og å mestre sin egen livssituasjon. Se Kap 4.2 i Prop. 90 L ( ) (15) 6 Se verktøykasse for mal til Frisklivssamtalen og verktøy til hjelp for samtalen (97)

62 Figur 2: På neste side kan du se en illustrasjon av frisklivsresepten. Verktøyet nederst kan brukes etter tilpasning og behov. Modellen kan lastes ned fra helsedirektoratets nettside

63 -63-41

64 7.4 Reseptperioden Oppfølgingen av personer som er henvist på frisklivsresept, innledes med en individuell helsesamtale. På bakgrunn av deltakerens ønsker, behov og forventning til mestring utarbeider deltakeren og veilederen i samarbeid mål og plan for reseptperioden. Behov for oppfølging vil variere. Resepten gir mulighet for å få jevnlig oppfølging, delta på kurs og ulike gruppetilbud. Deltakerne stimuleres til å gjennomføre egenadministrerte tiltak i reseptperioden. Personer som er motiverte og klare til å endre atferd, kan henvises direkte til andre aktuelle tilbud i regi av private aktører og frivillig sektor. En oppfølgingsperiode har normalt en varighet på tolv uker. Etter tolv uker gjennomføres det en ny helsesamtale. Her vurderes behovet for videre oppfølging. På veien mot varig endring kan det være aktuelt med flere oppfølgingsperioder basert på dialog med henvisende instans. Ved behov følger veilederen opp deltakeren i løpet av oppfølgingsperioden, gjerne per telefon. Deltakeren må informeres om at frisklivsresepten er et tidsbegrenset tilbud. En sentral del av oppfølgingen ved frisklivssentralen går ut på å forberede og motivere deltakeren til egenaktivitet (se avsnitt 7.6). 7.5 Temabaserte samlinger I reseptperioden bør det legges til rette for kunnskapsformidling innenfor levevaneområdene. De temabaserte samlingene bør bygge på pedagogiske prinsipper som bidrar til økt læring og egenrefleksjon. Innholdet i samlingene bør dekke relevant praktisk informasjon i tillegg til formidling av faktakunnskap, diskusjoner og erfaringsutveksling innen levevaneområdene og mestring av egen helse. Samlingene bør preges av en forståelse av at gruppen i seg selv er en ressurs, og at deltakerne stimuleres til å bidra i diskusjoner om levevaner og endring av levevaner. 7.6 Aktuelle tilbud etter gjennomføring av den strukturerte oppfølgingsperioden Endring av levevaner er for mange en vanskelig og langvarig prosess. Det er derfor viktig at det under den strukturerte oppfølgingsperioden også rettes fokus mot tiden etterpå. Det kan være hensiktsmessing å motivere til deltakelse i andre gruppetilbud eller individuelle tilbud etter endt oppfølgingsperiode. Frisklivssentralen skal ha oversikt over aktuelle samarbeidspartnere med tilbud innenfor de ulike levevaneområdene. Dette kan være frivillige lag og foreninger, brukerorganisasjoner, private aktører og deltakerstyrte tiltak. For å sikre en oppdatert oversikt over de ulike tilbudene i kommunene, er det viktig at frisklivssentralene har jevnlig kontakt med de ulike samarbeidspartnerne. 7.7 Likemannsgrupper Gjensidig utveksling av erfaringer, hjelp og støtte kan bidra til økt kunnskap om egen situasjon og bedre mestringsopplevelser. Deltakelse i likemannsgrupper kan være aktuelle tilbud til personer som kontakter frisklivssentralen. Frisklivssentralen skal ha oversikt over og samarbeide med disse. Frisklivssentralen kan også tilrettelegge for etablering av likemannsgrupper. Med hensyn til videre drift, for å sikre kvalitet og engasjement, kan det være hensiktsmessig at frisklivssentralen har en støttefunksjon når det gjelder likemannsgrupper. 7.8 Læring- og mestringstilbud Det er ønskelig med et tett samarbeid mellom frisklivsentraler, andre kommunale lærings-og mestringstilbud og lærings- og mestringssentre i spesialisthelsetjenesten. Kompetanseoverføring er sentralt. I tillegg til at et best mulig tilrettelagt tilbud til pasienter/brukere forutsetter at tjenestene sees i sammenheng

65 7.9 Selvorganisert selvhjelp I Nasjonal plan for selvhjelp defineres selvhjelp slik: "Selvhjelp er å ta tak i egne muligheter, finne fram til egne ressurser, ta ansvar for livet sitt og selv styre det i den retning en ønsker. Selvhjelp er å sette i gang en prosess, fra passiv mottaker til aktiv deltaker i eget liv" (108). Gjennom selvhjelpsarbeid setter mennesker seg i stand til å være aktive i sin egen endringsprosess. Utgangspunktet er den enkeltes erfaringsbaserte kunnskap. Det bør skapes mulighet for å etablere selvhjelpsgrupper i løpet av, eller i etterkant av, reseptperioden. Det selvorganiserte selvhjelpsarbeidet er i stadig vekst, og for mange mennesker har det blitt et viktig supplement til det offentlige helsevesenet. Kunnskap om selvorganisert selvhjelp er et tilskudd til frisklivssentralenes verktøykasse. Helt konkret handler det om å informere mennesker om selvhjelp og legge til rette for å etablere selvhjelpsgrupper i lokalsamfunnene. Frisklivssentralene har en viktig oppgave når det gjelder å informere om selvorganisert selvhjelp. Selvhjelp Norge har materiell og kan bidra med kunnskap i form av foredrag og informasjonsmøter. Selvhjelp Norge drives på oppdrag fra Helsedirektoratet. Selvhjelp Norge (109) Andre aktuelle tilbud Ressurser og kompetanse ved frisklivssentralen vil legge føringer på omfanget av tilbud. Samarbeid med andre aktører for å nå flere er en viktig del av frisklivssentralens arbeid. Flere frisklivssentraler har erfaring med å utvikle frisklivssentralen tilbud til å gjelde flere innenfor målgruppene Tilbud til barn, unge og foresatte Kommunen har i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven (1), jf. 3-3, en viktig rolle når det gjelder å legge til rette for tilbud til barn og unge og deres foresatte. Frisklivssentralen kan være en samarbeidspartner med hensyn til tilbud til barn og ung og deres foresatte. Dette forutsetter tett samarbeid med helsestasjon, skolehelsetjeneste og andre aktuelle aktører. Flere frisklivssentraler gir tilbud om frisklivsresept til personer under 18 år, foresatte og familier

66 8 Registrering, statistikk og evaluering

67 Kommunen og fylkeskommunen er gjennom Lov om folkehelsearbeid pålagt å ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen og positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Det forventes at en slik oversikt inngår som grunnlag i kommunenes planarbeid (12). Frisklivssentralene kan, gjennom gode rutiner for registrering, dokumentasjon og statistikk, være en viktig bidragsyter i dette arbeidet. Registrerings- og evalueringsarbeidet ved sentralene vil også ha betydning for det statlige og regionale arbeidet med å videreutvikle frisklivssentraler. Regionale instanser som fylkesmann og fylkeskommune kan etablere nettverk der frisklivssentralenes personell kan møtes for gjensidig læring og erfaringsutveksling. Dokumentasjon av drift og registrering av ulike indikatorer vil kunne benyttes til evaluering og eventuelt forskning. Med evaluering menes en systematisk vurdering av tiltak. Evaluering er viktig for videre kvalitetsutvikling av tjenesten. Forskning er systematisk vitenskapelig arbeid for å frambringe ny kunnskap. Forskning bør gjennomføres i samarbeid med relevante forskningsmiljøer. Innsamling av data gjennom registrering av ulike indikatorer må gjennomføres i henhold til personopplysningsloven (110). Det anbefales å følge opp deltagere i minst ett år etter påbegynt frisklivsresept. Dette kan gjøres enten gjennom personlige møter, telefonsamtaler eller skjemaer som sendes ut. Se retningslinjer for innsamling av data på Helsedirektoratets nettside for frisklivssentraler. På Helsedirektoratets nettside finnes også anbefalte faktorer og indikatorer for dokumentasjon av drift, registrering og evaluering av egen virksomhet. Det anbefales å benytte kartleggingsspørsmålene i helsesamtaleskjema som utgangspunkt for å samle inn data. Spørsmålene i dette skjema er utarbeidet med bakgrunn i pilottesting ved frisklivssentraler og i samråd med forskningsinstanser. Dersom flere frisklivssentraler benytter de samme kartleggingsspørsmålene, er det mulig å sammenligne statistikk mellom kommuner og fylker. Helsesamtaleskjema finnes på Helsedirektoratets nettside. 8.1 Sammenstilling av data til statistikk Når det gjelder statistikk på individnivå, så kan dette føres i anonym form uten at det er nødvendig med samtykke fra den registrerte. Det er da viktig at alle personidentifiserbare kjennetegn fjernes fra statistikken, slik at det ikke er mulig å gjenkjenne individer. Dersom frisklivssentralen, kommunen eller fylket ønsker å samle inn data om personer for å få oversikt over tiltak og resultater, må en hente inn samtykke fra deltakeren og melde fra til Datatilsynet. Et samtykke skal være en frivillig og informert erklæring fra den personen opplysningene gjelder, om at hun eller han samtykkertili behandling av opplysninger om seg selv. Deltakeren skal også få vite hva opplysningene skal brukes til. Kommunen, eventuelt frisklivssentralen, plikter å melde fra til Datatilsynet om at de samler inn opplysninger. Dette gjøres elektronisk. Opplysninger som samles inn, anonymiseres før de eventuelt presenteres eller leveres videre til for eksempel kommunen eller fylkeskommunen. Det skal ikke være mulig å spore personen. Et utgangspunkt kan være at det skal finnes minst fem personer med tilsvarende opplysninger/karakteristika for at det skal kunne regnes som anonymt. Dette er særlig viktig å huske på hvis en velger å sammenstille opplysninger. Anonymiteten må ivaretas uansett. Noen leverandører av elektronisk journal/ elektroniske fagsystemer leverer programmer der en enkelt kan hente ut statistikk

68 9 Referanser

69 1. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). LOV nr 30. Tilgjengelig fra: 2. Bahr, R. red. Aktivitetshåndboken: fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 3. Kosthåndboken: veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 4. Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne: nasjonale retningslinjer for primærhelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 5. Nasjonale faglige retningslinjer for primærhelse-tjenesten: forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 6. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 7. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 8. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: 9. Nasjonale faglige retningslinjer: diabetes: forebygging, diagnostikk og behandling. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Publikasjoner [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet [oppdatert 2012; lest 14 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: gslinjer 10. Kols: nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra:

70 12. Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven). LOV nr 29. Tilgjengelig fra: Klepp, K. I. red. Folkehelsearbeidet: veien til god helse for alle. Oslo: Helsedirektoratet; IS (Utviklingstrekkrapporten 2010). Tilgjengelig fra: veien-til-god-helse-for-alle/publikasjoner/utviklingstrekkrapport-2010-folkehelsearbeidet-veien-til-godhelse-for-alle.pdf 14. The Ottawa charter for health promotion: first international conference on health promotion, Ottawa, 21 November Geneva: World Health Organization; Tilgjengelig fra: Helse- og omsorgsdepartementet. Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven). Prop. 90 L ( ). Tilgjengelig fra: Beskrivelse av kultur- og idrettssektoren og frivillig sektor. I: Kulturmomsutvalget: Utvidelse av merverdiavgiftsgrunnlaget på kultur- og idrettsområdet. Oslo: Finansdepartemenetet; s NOU 2008:7. Tilgjengelig fra: Antonovsky A. Health, stress, and coping. San Francisco: Jossey-Bass; Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. St.meld. nr. 20 ( ). Tilgjengelig fra: Folkehelserapport 2010: helsetilstanden i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet; Rapport 2010:2. Tilgjengelig fra: Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helse- og omsorgsplan : Meld.St. 16 ( ). Tilgjengelig fra: Øverby NC, Torstveit MK, Høigaard R, red. Folkehelsearbeid. Kristiansand: Høyskoleforlaget; Ryan RM, Deci EL. Active human nature: self-determination theory and the promotion and maintenance of sport, exercise, and health. I: Hagger MS, Chatzisarantis NLD, red. Intrinsic motivation and self-determination in exercise and sport. Champaign, Ill: Human Kinetics; s Deci EL, Ryan RM. Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York: Plenum; Perspectives in social psychology. 24. Helse- og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen: rett behandling - på rett sted - til rett tid. St.meld. nr. 47 ( ). Tilgjengelig fra: Helse- og omsorgsdepartementet. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Prop. 91 L ( ). Tilgjengelig fra: Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer: nasjonal oppfølging av WHOs mål. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra:

71 27. Global status report on noncommunicable diseases Geneva: World Health Organization; Tilgjengelig fra: Brunborg H, Texmon I. Befolkningsframskrivninger Økonomiske analyser 2010;28(4): Hovengen R, Strand BH. Barns vekst i Norge - resultater Oslo: Folkehelseinstituttet; Barnevekststudien: Høyde, vekt og livvidde målt blant 3.-klassinger. Tilgjengelig fra: Røykevaner, Oslo: Statistik sentralbyrå; Tilgjengelig fra: Fysisk aktivitet blant 6-, 9- og 15-åringer i Norge: resultater fra en kartlegging i Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Fysisk aktivitet blant voksne og eldre i Norge: resultater fra en kartlegging i 2008 og Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Chau JY, van der Ploeg HP, Merom D, Chey T, Bauman AE. Cross-sectional associations between occupational and leisure-time sitting, physical activity and obesity in working adults. Prev Med 2012;54(3-4): Samdal O, Leversen I, Torsheim T, Manger MS, Brunborg GS, Wold B. Trender i helse og livsstil blant barn og unge : norske resultater fra studien "Helsevaner blant skoleelever. En WHOundersøkelse i flere land.". Bergen: HEMIL-senteret, Universitetet i Bergen; HEMIL-rapport nr Tilgjengelig fra: prosent spiser ikke nok grønnsaker [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet [oppdatert 4 May 2012; lest 19 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: Utviklingen i norsk kosthold Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: kortversjon/publikasjoner/utviklingen-i-norsk-kosthold-2011-kort.pdf 37. Tall fra Russtat: Ren alkohol per innbygger > 15 år. Oslo: SIRUS; Tilgjengelig fra: Mykletun A, Knudsen AK, Mathiesen KS. Psykiske lidelser i Norge: et folkehelseperspektiv. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; Rapport 2009:8. Tilgjengelig fra: Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer Overland S, Glozier N, Sivertsen B, Stewart R, Neckelmann D, Krokstad S, et al. A comparison of insomnia and depression as predictors of disability pension: the HUNT Study. Sleep 2008;31(6): Røykevaner, Oslo: Statistik sentralbyrå; Tilgjengelig fra: Totland TH, Melnæs BK, Lundberg-Hallén N, Helland-Kigen KM, Lund-Blix NA, Myhre JB, et al. Norkost 3: en landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen år,

72 11. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Blom S. Innvandreres helse 2005/2006. Oslo: SSB; Rapporter 2008/35. Tilgjengelig fra: Kumar BN, Grøtvedt L, Meyer HE, Søgaard AJ, Strand BH. The Oslo immigrant health profile. Oslo: Folkehelseinstituttet; Rapport 2008:7. Tilgjengelig fra: Hjellset VT, Bjorge B, Eriksen HR, Hostmark AT. Risk factors for type 2 diabetes among female Pakistani immigrants: the InvaDiab-DEPLAN study on Pakistani immigrant women living in Oslo, Norway. J Immigr Minor Health 2011;13(1): Tran AT, Straand J, Diep LM, Meyer HE, Birkeland KI, Jenum AK. Cardiovascular disease by diabetes status in five ethnic minority groups compared to ethnic Norwegians. BMC Public Health 2011;11: Tran AT, Diep LM, Cooper JG, Claudi T, Straand J, Birkeland K, et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in general practice according to patients' ethnic background: a cross-sectional study from Oslo, Norway. BMC Health Serv Res 2010;10: Sykefravær, 4. kvartal Oslo: SSB; Tilgjengelig fra: Bringedal B, Aasland OG. Legers bruk og vurdering av Grønn resept ordningen. Oslo: Legeforenings forskningsinstitutt; Tilgjengelig fra: Blom EE. "Trening på resept": evaluering av et kommunalt, tre måneders individuelt rettet oppfølgingsprogram for pasienter som er blitt henvist til "trening på resept" : en prospektiv intervensjonsstudie med ett års oppfølging [mastergrad]. Oslo: Norges idrettshøgskole; Tilgjengelig fra: Lislevatn F, Bratland-Sanda S. Videreutvikling av firsklivskonseptet: friskliv, lærings- og mestringsvirksomhet Rapport fra prosjektet "Videreutvikling av frisklivskonseptet" utført på oppdrag fra Modum kommune. Tilgjengelig fra: Båtevik FO, Tønnesen A, Barstad J, Aarflot U. Ein resept å gå for?: evaluering av modellar for fysisk aktivitet, røykeslutt og sunt kosthald. Volda: Møreforsking Volda; Arbeidsrapport nr Tilgjengelig fra: Eriksson MK, Hagberg L, Lindholm L, Malmgren-Olsson EB, Osterlind J, Eliasson M. Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care. Arch Intern Med 2010;170(16): Helgerud J, Eithun G. Evaluering av fysisk aktivitet på resept i Nordland og Buskerud fylkeskommune. Hokksund/Trondheim: Hokksund rehabiliteringssenter og NTNU; Tilgjengelig fra: 54. Oldervoll LM, Lillefjell M. Fysisk aktivitet, folkehelse og samhandling: Innherredsmodellen - trinn 1 : kunnskapsoversikt. Trondheim: Senter for helsefremmende forskning HiST/NTNU; Rapportserie fra Senter for helsefremmende forskning HiST/NTNU 2011/2. Tilgjengelig fra:

73 56. Kallings LV. Fysisk aktivitet på recept i Norden: erfarenheter och rekommendationer. [s.l.]: Nordisk nettverk for fysisk aktivitet, mat og sunnhet; Tilgjengelig fra: Mortensen KH. Effektevaluering av "Bra mat for bedre helse": en kvasieksperimentell intervensjonsstudie [mastergrad]. Oslo: Universitetet i Oslo; Tobak och avvänjning: en faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; R 2004:29. Tilgjengelig fra: Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328(7455): Kühner C. Das Gruppenprogramm «Depression bewältigen» und seine Varianten - eine aktualisierte Metaanalyse. Verhaltenstherapie 2003;13(4): Dalgard OS, Bøen H. Forebygging av depresjon med hovedvekt på individrettede metoder. Oslo: Folkehelseinstituttet; Rapport 2008:1. Tilgjengelig fra: Dalgard OS. Kurs i mestring av depresjon - en randomisert, kontrollert studie. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124(23): Major EF. Bedre føre var-: psykisk helse: helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; Rapport 2011:1. Tilgjengelig fra: Sælensminde K. Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Sælensminde K, Torkilseng E. Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Estimering af niveauet for de samfundsmæssige omkostninger i 2012 på baggrund af resultater fra rapporten "Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark" (Sundhedsstyrelsen 2006): internt notat udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed for Sundhedsstyrelsen. København: Statens Institut for Folkesundhed; Appel LJ, Anderson CA. Compelling evidence for public health action to reduce salt intake. N Engl J Med 2010;362(7): Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010;362(7): Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, Wang J-X, Yang W-Y, An Z-X, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997;20(4): Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens institut for folkesundhed; Tilgjengelig fra:

74 71. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368(9548): Diabetes Prevention Program (DPP). Bethesda, MD: National Diabetes Information Clearinghouse; NIH Publication No Tilgjengelig fra: Lindgren P, Lindstrom J, Tuomilehto J, Uusitupa M, Peltonen M, Jonsson B, et al. Lifestyle intervention to prevent diabetes in men and women with impaired glucose tolerance is cost-effective. Int J Technol Assess Health Care 2007;23(2): Aas AM. Lifestyle intervention and insulin in the treatment of type 2 diabetes: the effect of different treatment modalities on body weight and cardiovascular risk [doktorgrad]. Oslo: Unipub; Series of dissertations submitted to the Faculty of Medicine, University of Oslo no Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P, et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005;142(5): Dalziel K, Segal L. Time to give nutrition interventions a higher profile: cost-effectiveness of 10 nutrition interventions. Health Promot Int 2007;22(4): Pavlovich WD, Waters H, Weller W, Bass EB. Systematic review of literature on the cost-effectiveness of nutrition services. J Am Diet Assoc 2004;104(2): Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV Tilgjengelig fra: Forskrift om pasientjournal. FOR nr Tilgjengelig fra: Noark 5: standard for elektronisk arkiv utg. Oslo: Riksarkivet; Tilgjengelig fra: Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). LOV Tilgjengelig fra: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. FOR nr Tilgjengelig fra: Bäcklund S, Enstad F, Frøyland K, Gimse AØ, Hoel I, Ingerslev H. Fra bekymring til handling: en veileder om tidlig intervensjon på rusområdet. 4. oppl. [i.e. ny utg.]. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Norm for informasjonssikkerhet: helse, omsorgs- og sosialsektoren. Versjon 2.1, 2. utg. Oslo: [s.n]; Tilgjengelig fra: ersjon%202%201.pdf. 85. Veileder i bruk av sosiale medier i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. Oslo: Helsedirektoratet; Tilgjengelig fra:

75 86. Lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven). LOV nr 53. Tilgjengelig fra: Samhandlingsstatistikk Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). LOV nr 61. Tilgjengelig fra: Om læring og mestring [nettdokument]. Oslo: Nasjonalt kompetasnesenter for læring og mestring [oppdatert 15 Mar 2013; lest 14 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: Crawford MJ, Rutter D, Manley C, Weaver T, Bhui K, Fulop N, et al. Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. BMJ 2002;325(7375): Forskrift om fastlegeordning i kommunene. FOR nr 842. Tilgjengelig fra: Espnes GA, Smedslund G. Helsepsykologi. Oslo: Gyldendal akademisk; Prescott P, Børtveit T. Helse og atferdsendring. Oslo: Gyldendal akademisk; Ommundsen Y, Aadland A. Fysisk inaktive voksne i Norge: hvem er inaktive - og hva motiverer til øt fysisk aktivitet. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Å snakke om endring: kommunikasjonsverktøy for helsepersonell som jobber med røykeslutt. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Ivarsson BH. MI - motiverende intervju : praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren / Barbro Holm Ivarsson. Stockholm: Gothia; Å snakke om endring [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet [oppdatert 5 Dec 2011; lest 14 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: Fysisk aktivitet og helse: anbefalinger. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Kostholdsråd [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet [oppdatert 5 Dec 2011; lest 19 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: Bra Mat-kurs og ernæring [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet [oppdatert 2 Dec 2011; lest 19 Mar 99. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer: metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Helsedirektoratet; Tilgjengelig fra:

76 2013]. Tilgjengelig fra: How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioural basis for smoking-attributable disease. a report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of health and human services; Tilgjengelig fra: A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med 2008;35(2): Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: smoking cessation. [s.l.]: BMJ Publishing Group; Tilgjengelig fra: Snus- og røykesluttkurs [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet [oppdatert 5 Dec 2011; lest 19 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: Enkle råd når livet er vanskelig. Oslo: Helsedirektoratet; IS Tilgjengelig fra: Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005;1: Selvhjelp Norge: nasjonalt kompetansesenter for selvorganisert selvhjelp [nettdokument]. Oslo: Selvhjelp Norge [oppdatert 2013; lest 19 Mar 2013]. Tilgjengelig fra: Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). LOV nr 31. Tilgjengelig fra: Friskliv oppstart [kartleggingsskjema]. [s.l.]: Frisklivssentralen. Tilgjengelig fra: Sivertsen, B. et al. (2009). The epidemiology of insomnia: associations with physical and mental health. The HUNT-2 study. Journal of Psychosomatic Research, 67, Overland, S. et al. (2008). A comparison of insomnia and depression as predictors of disability pension; The HUNT study. Sleep, 31, Nasjonal plan for selvhjelp. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med Norsk selvhjelpsforum; IS Tilgjengelig fra:

77 -77-55

78 -78-56

79 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /36 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /41 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /48 Arkivsaksnr: 2016/3686 Klassering: SLUTTRAPPORT - LÆRINGS- OG MESTRINGSSENTER Trykte vedlegg: Sluttrapport januar 2016 Lærings- og mestringssenter for unge voksne med sammensatte fysiske og psykiske helseplager Forslag til vedtak: Framlagt rapport tas til orientering. Administrativ styringsgruppe vedtar at det arbeides videre med en samhandlingsmodell for et tilbud som ivaretar et helhetlig og integrert tilbud for målgruppen prosjektet omhandler. Det søkes prosjektmidler til dette arbeidet. Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken ble vedtatt utsatt til neste møte Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken utsettes Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken ble utsatt til neste møte. Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken utsettes. -79-

80 Saksopplysninger: Kommunene har utfordringer med finne tiltak som virker til unge voksne med sammensatte fysiske og psykiske helseproblemer. Målet er at tiltaket skal bidra til at den unge mestrer eget liv og blir en aktiv deltaker i samfunnet. Målgruppen som prosjektet omhandler er uensartet, men de strever ofte med flere av følgende forhold: Har falt, eller står i fare for å falle utenfor utdanning og arbeidsliv Helseproblemer, sammensatte fysiske og psykiske, og ikke sjelden rus Mangler styring på økonomi, lite struktur i hverdagen, håndterer dårlig å bo Små og sårbare nettverk Sliter med å forholde seg til "storsamfunnet" Har oppfølging fra flere instanser og sektorer, men frafall/manglende oppmøte gjentar seg I dette prosjektet, har målet vært å prøve ut en modell bygd på helhetlig og integrert lærings- og mestringstilbud til unge voksne med langvarige og sammensatte tjenestebehov. Som rapporten beskriver, har det vært et samarbeidprosjekt mellom kommunene Inderøy, Verran, Snåsa og Steinkjer samt Helse Nord-Trøndelag og Friskgården hvor selve utprøvingen av modellen har foregått på Friskgården. Innholdet i lærings- og mestringsmodellen er beskrevet i rapporten. Deltakerne til prosjektet er i hovedsak rekruttert via NAV og fastleger i kommunene. I løpet av de tre prosjektårene har 19 deltakere vært med i utprøving av modellen. Ved prosjektslutt hadde 16 av de 19 deltakerne en tilknytning til ordinært skole- eller arbeidsliv; skole, læreløp, praksis eller lønnet arbeid. Dette anses for å være et godt resultat. Saksvurderinger: Kommunene har vært svært fornøyd med tilbudet som er gitt i prosjektperioden for sine innbyggere. Som rapporten beskriver, er det foreløpig ikke funnet en varig modell for organisering, drift og finansiering av dette tilbudet. Det er derfor et arbeid som gjenstår på dette feltet. Det er søkt prosjektmidler både gjennom Fylkesmannen, KS og Helsedirektoratet for å kunne se mer på dette. Fra Fylkesmannen er det kommet avslag. De andre instansene er det ikke kommet svar fra ennå. Det er et viktig utviklingsarbeid som gjenstår. Utfordringen knyttet til finansiering av dette utviklingsarbeidet søkes løst gjennom prosjektmidler. -80-

81 Side 1 av 26 LÆRINGS - OG M ESTRI NGSSEN TER SLUTT RAPPORT JANUAR 2016 Et prosjekt i kommunehelsesamarbeidet Inn - Trøndelag Inderøy kommune Verran kommune Steinkjer kommune Snåsa kommune 1-81-

82 Innhold Bakgrunn Mål Prosjektorganisering Prosjektstyring Organisering og ansvarsfordeling Målgruppe og antall deltakere Mulige kjennetegn Deltakere i prosjektet Lærings - og mestringssenter for unge voksne Innhold... 7 Fra kartlegging til plan alltid skreddersøm... 7 Integrert oppfølgingstilbud - flokeløseren Pedagogisk tilnærming Metodi kk og oppfølgingsarbeid Andre aktiviteter Transport Måltider Tilgjengelighet /fleksibilitet Brukermedvirkning og involvering av foresatte / pårørende Kompetanse Grunnutdanning Videreutdanning, Spesialist i Arbeidshelse (årsstudium) Sertifiseringsprogrammet Kont inuerlig kvalitetssikring Resultat Forskning Økonomi Kostnader differensierte oppfølgingsløp Kostnader dersom den unge voksne ikke blir deltakende i arbeids - og samfunnsliv Fra prosjekt til drift? Sektorisert finansieringsordning hindrer helhetlig og integrert tilbud... 24!ktører med delansvar Framtidig modell Evaluering a v prosjektet Bedre samhandling Gode resultater Implementering/finansiering Veien videre

83 Bakgrunn Høy yrkesdeltakelse bidrar til å jevne ut levekårsforskjeller og sosiale motsetninger og å sikre økonomisk bærekraft i samfunnet. For individet gir arbeid inntekt til livsopph old, struktur i hverdagen, mening, sosial status og tilhørighet. I lys av dette er det bekymringsfullt at tallene er stigende når det gjelder unge mennesker på uføretrygd og arbeidsavklaringspenger. I forkant av prosjektet, ble følgende trekk i samfunnet v ektlagt: Økende andel unge uføretrygdede med sammensatte utfordringer Norge har en økende andel av unge voksne under 30 år som blir uføretrygdet. I NAVs brukergruppe ser man en økning av brukere med psykiske/psykososiale problemer, smerteproblematikk, diffuse lidelser, rus, tidlig skolefrafallsproblematikk, ingen/løs arbeidstilknytning mv. Dette er van skelig avgrensbare, usikre diagnoser med komplekse utfordringer. Personene har mange symptomer, og vandrer mellom flere spesialiteter. Tjenestene er ofte fragmenterte og virker mot sin hensikt Det at disse unge voksne havner på passive ytelser framstille s ofte som enkeltproblem. Ikke sjelden sliter de på flere livsområder samtidig. Mange instanser har ansvar for, og tilbyr tjenester til denne målgruppen. Ressursene som brukes knyttes ofte til en flik av svært mange fagpersoner. T ilbudene blir fragmenter te, og den unge voksne har vanskelig for å nyttiggjøre seg de tilbudene som finnes. Flere studier forteller at jo flere enkelttiltak som er forsøkt og som den unge ikke har opplevd å mestre, jo større blir sjansen for at nye enkelttiltak også mislykkes. Ti ltak som gis "stykkevis og delt" vil virke mot sin hensikt. Konsultasjoner blir feil medisin. Behov for sterkere arbeid sfokus innen helsetjenestene, og samhandling på tvers av sektorer Samhandlingsreformen (St.meld.nr ) peker på at en av hov edutfordringene i norsk helse vesen er nettopp fragmentering av tjenester. Det oppleves samtidig som en utfordring at arbeidsfokuset så langt har vært lite framtredende innen Samhandlingsreformen. Det er et behov for sterkere fokus på arbeidsdimensjonen inn en helsetjenestene, samt en modell som bygger bro mellom helsetjenester på den ene siden og arbeidsr ettede tiltak på den andre. Det er behov for samhandling på tvers av sektorer, ikke bare mellom ulike helsetjenester og nivå. Behov for læring og me s tri ng framfor å behandle svikt Vårt samfunn bærer preg av å være et behandlingssamfunn. Vi behandler svikten som kommer i kjølvannet av psykiske og fysiske helseplager og sviktende basisferdigheter. I mange tilfeller er "medisinen" behandling i institusjon. Eksempler på dette er både sykehus, fengsel og rusinstitusjoner. Vi har derimot liten tradisjon og erfaring med å legge til rette for forebyggende innsats der læring og trening ytes som et integrert og helhetlig tilbud. Med dette som bakteppe gikk de fire Inn - Trøndelagskommunene Inderøy, Snåsa Steinkjer og Verran sammen om et forprosjekt i Det ble etter hvert inngått samarbeid med Helse Nord - Trøndelag ved Psykiatrisk avdeling sykehuset Levanger, og prosjektet har fått støtte fra Helsedirektoratet inne nfor tilskuddsordningen "Organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller innen psykisk helsefeltet". Prosjektet er forankret hos politisk og administrativ ledelse, der rådmennene utgjør administrativ styringsgruppe

84 Mål Prosjektets formål har vært å prøve ut en modell bygd på et helhetlig og integrert lærings - og mestringstilbud til unge voksne med langvarige og s ammensatte tjenestebehov. Prosjektorganisering Prosjektstyring Prosjektgruppe: Tonje Bergin (Friskgården) Anne Grethe Sjøbakk Lund (HNT/Ps yk.avd, Sykehuset Levanger) Liv Inger Masdal Næss (Kommunehelsesamarbeidet Inn - Trøndelag) Eva Heggstad Aas (ansvar for web basert IP, kommunehelsesamarbeidet) Styringsgruppe: Administrativ styringsgruppe for Inn - Trøndelagssamarbeidet som består av rådmen nene og tillitsvalgte. Referansegruppe: Helse - og omsorgslederne i Inn - Trøndelagssamarbeidet Organisering og ansvarsfordeling Spesialisert kompetanse interkommunalt tiltak Et Lærings - og mestringssenter for unge voksne stiller høye krav til kompetanse og metodikk, og Inn - Trøndelagskommunene konkluderte allerede i forprosjektet med at en ikke kan forvente at alle kommuner skal kunne inneha slik spesialisert kompetanse. Prosjektet har valgt å benytte seg av kompetanse fra Friskgå rden for drift av prosjektet. Friskgården, som ligger i Steinkjer, har gjennom mange år bidratt med implementering av kunnskapsbasert metodikk overfor målgrupper med behov for omfattende bistand for å bli inkludert til en rolle i arbeidslivet. Veiledere / flokeløsere i mobile fagtea m Veilederne (heretter kalt flokeløsere) har tilhørighet til Lærings - og mestringssent eret som fysisk arena, og gjennomfører aktiviteter der, både til individuell bistand og lærings - og mestringsaktiviteter i gruppe. I tillegg jobbe r flokeløseren som selvstendig fagperson med egne dags - og ukeplaner som er bygd opp etter sine deltakere s behov for bistand. Flokel øsers arbeidsplass kan derfor være på de ulike arenaene som de respektive deltakerne fungerer på- i egen bolig, på skole -/arbeidsplass, på NAV - kontoret, legekontoret og lignende

85 Målgruppe og antall deltakere Mulige kjennetegn Målgruppen har i prosje ktet vært definert som unge voksne (16-30 år) med sammensatte psykiske og fysiske helseplager. Målgruppen i prosjektet er uensartet, men kjennetegn kan være: Har falt, eller står i fare for å falle utenfor utdanning og arbeidsliv Helseproblemer, sammensatte fysiske og psykiske, og ikke sjelden rus Mangler styring på økonomi, lite struktur i hverdagen, håndterer dårlig å bo Små og sårbare nettverk Sliter med å forholde seg til "storsamfunnet" Har oppfølging fra flere instanser og sektorer, men frafall/manglende oppmøte gjentar seg Mer sammensatt en n hull i CV`n Oppsummert kan en si at målgruppen er de som ingen lykkes med, de som faller utenfor. Det kan være de som Oppfølgingstjensten i videregående skole til tross for mye innsats ikke klarer å snu i døra. Men det kan også være de som kommer seg gjennom videregående skole, men som likevel blir stående utenfor arbeidsliv etter endt skolegang. De klarer ikke skaffe og/eller beholde arbeid. Utfordringene i målgruppen er ofte mer sammens att enn hull i CV`n. Mange har ikke engang noen CV. De mangler basisferdigheter på flere livsområder samtidig, og mestrer ikke livet slik samfunnet stiller krav om. Flere forskningsprosjekter forteller at det kan være mange og sammensatte forklaringer på disse kompliserte problemene; fysiske og psykiske helseplager, lærervansker, mobbing, at ferdsvansker, hjemmesituasjon der omsorgspersoner verken har ivartetatt rollen som omsrogsperson eller fungert som støtte og god rollemodell for å løse små og store hverdagsutfordringer. Konsekvensen er den samme; de står utenfor. Sjelden vrangvilje elle r latskap Konsekvensen av slike problemer kan ofte, delvis urettmessig, oppfattes som manglende motivasjon mangel på vilje til å ta ansvar for eget liv. Den faglige forståelsen av dette er derimot at det ofte dreier seg om naturlige reaksjoner på dårlige opplevelser i tilknytning til rollen som elev/student/arbeidstaker. Eventuell bistand de tidligere har erfart å få har de ikke klart å nyttiggjøre seg, og dette svekker tro og håp på egen mestring og egne muligheter. Sosial angst, manglende selvtillit og svingende motivasjon er sjelden vrangvilje eller latskap. Derimot vil unnvikelse eller unngåelse være vanlig reaksjon når man opplever manglende mestring. Målgruppens utfordringer knyttet til å nyttiggjøre seg eksisterende tilbud Det at disse unge voksne havner utenfor, framstilles ofte som enkeltproblem (ungdommen er enten fysisk syk, eller psykiske syk, eller faller ut av skole / mangler jobb, eller mangler bolig osv). Ikke sjelden mangler de ferdigheter på flere livsområder samtidig. Mange instanser har ansvar for, og tilbyr tjenester til denne målgruppen. Ressursene som brukes knyttes ofte til en flik av svært mange fagpersoner. Utfordringen er at ungdommen har vanskelig for å nyttiggjøre seg de tilbudene som finnes. Målgruppen får i utgangspunktet ti lbud om gode tiltak og virkemidler. Men tjenestene blir ofte fragmenterte: Ungdommen skal ofte forholde seg til mange instanser, og ofte er det i tillegg lite sammenheng mellom tilbudene som gis

86 Barnevern BUP Hjelpemiddel - sentralen Boligkontoret Fastlegen Veileder NAV Sosiale tjenester Veileder NAV Arbeid Arbeidsplass / tiltaksplass Oppfølgings - tjenesten vgs Rådgiver Vg skole Ung voksen med sammensatt helseproblematikk Psyk.sykepleier NAV Fysioterapeuten NAV Arbeidslivssenter Helsestasjon ungdom Kommunal boveileder Vg skole kontaktlærer Psykiatrisk avdeling, Sykehuset PPT Arbeidsrådgivnings - kontoret Rehab.klinikken Sykehuset Politiet Tannlege Økonomisk rådgiver NAV Figur 1: Vanlige aktører som yter innsats for målgruppen, listen er ikke uttømmende. Deltakere i har ikke nødvendigvis alle disse aktørene rundt seg, samtidig som at oversikten er ikke fullstendig; også flere/andre aktører kan være aktuelle for en deltaker i ungdomsprosjektet Økt fokus på tidlig innsats for at utsatte unge skal lykkes i å gjennomføre utdanning har stått sentralt. Mange instanser yter en stor innsats innenfor sine arbeidsområder for å legge til rette for dette. Til tross for styrket tidlig innsats er det fortsatt mange som mangler forutsetningene for å nyttiggjøre seg de muligheter som samfunnet tilbyr med tanke på karriereutvikling. Trolig vil mange unge ha behov for mer omfattende for ebyggende innsats for å mestre livet og stå i et utdanningsløp. Deltakere i prosjektet Fra høst 2013 ble til sammen 14 personer fordelt på alle de fire samarbeidskommunene inkludert i tilbudet ved Lærings - og mestringssenteret. Èn deltaker er definert ut av prosjektet. Oppfølgingsbehovet av enkelte av deltakerne er trappet ned. Det har dermed vært mulig å inkludere seks nye deltakere inn i tilbudet fra høst 2014, dvs at 19 deltakere ved avslutning omfattes av tiltaket

87 Lærings - og mestringssenter for un ge voksne Innhold Det er valgt å prøve ut en samhandlingsmodell bygd på et integrert lærings - og mestringstilbud. Metodikken har fokus på opplæring og trening i basisferdigheter for å håndtere hverdagen, integrert med helsetilbud og skole - og arbeidsink ludering. Fra kartlegging til plan alltid skreddersøm Når den unge voksne starter i tiltaket settes det i gang en helhetlig kartlegging som skal gi et bilde av dennes fungering, samt et bilde av konteksten vedkommende skal fungere i; skolemiljø/bedrift, heim og fritid. Kartleggingen vil ta utgangspunkt i og være et supplement til den individuelle bestillingen fra samarbeidsaktør. Det gjennomføres altså ingen standardisert kartlegging; sammensetningen vil variere. F okus i kartleggingen er på ressurser og forhold som har betydning for at den unge voksne skal komme i gang med videregående opplæring, ordinært arbeid, arbeidsrettede aktiviteter eller andre tiltak. Ulike verktøy som benyttes i kartleggingen Individuelle samtaler med ungdommen - Egen samtaleguide; tar utgangpunkt i en helhetlig forståelse av individet i en sammenheng, og berører derfor mange ulik e livsområder og faser i livet - Deltakers egen opplevelse er sentra l; forståelsesrammen utfordres i liten grad he r - Verktøy for å fremme tillit; avgjørende for samarbeidsrelasjon og resultatoppnåelse Samarbeid med skole/ arbeidsplass - F okus på kartlegging og tillit ; kan gi viktige bidrag til den helhetlige kartleggingen Samarbeid med andre gode støttespillere - E ks kan være fastlege, helsestasjon for ungdom, barnevern, spesialisthelsetjeneste, ulike behandlere i kommunalhelsetjenesten, foresatte, nære venner med mer - Etablere gode relasjoner for samarbeid Observasjon - Observasjon av ungdommen i relevant aktivitet - Obs ervasjon av relevant skole -/arbeidsmiljø Elektronisk kartlegging med fagrapport - Verktøy utviklet med tanke på individuell skreddersøm, styrking av motivasjon og innsikt. Gir deltaker tilgang til et velutviklet kartleggingsverktøy med fagrapporter som gir et mål på funksjon og deltakelsesevne. - Friskgårdens kvantitative måleinstrument er satt sammen av flere internasjonalt validerte kartleggingsverktøy. Som underlag for fagrap porten er følgende kartleggingsverktøy benyttet for unge voksne: 7-87-

88 Kartleggingsverktøy Referanse Hensikt / hva måles Demografiske forhold - familieforhold - livsstil; kosthold, rus, medikamentbruk Work - SOC / School - SOC Resilience Skala SOC (Sense- of - coherence / Opplevelse av sammenheng) HADS (Hospital anxiety and depression scale) Spørsmål bygger på "sannheter", benyttet i samme form i en rekke undersøkelser A a ron Antonovsky Odin Hjemdal / Oddgeir Friborg, NTNU A Antonovsky Zigmond / Snaith A Mykletun / E Stordal Viktig bakgrunnsinformasjon om den enkelte Grad av opplevd mestring i skole/arbeid. Gir en indikasjon på håndterbarhet, begripelighet, meningsfullhet. Verktøyet er sensitivt for å måle endring i en ungdoms utviklingsprosess. Omfattende verktøy som gir indikasjon på "robusthet". I alt inngår 6 komponenter: * perception of self * planned future * social competence * family cohesion * social resources * structured style Omtales som "global SOC"; gir et bilde på mestring i livet som sådan. Gir et mål på kvalitetene håndterbarhet (psykososial faktor), begripelighet (kognitiv faktor), meningsfullhet (motiverende faktor) Gir et bilde på symptomer på angst og/eller depresjon. Instrumentet er mye benyttet og er godt validert i en rekke norske populasjoner. Vurdert som meget pålitelig og er samtidig følsomt for endringer. COOP / Wonca Bernsten, Universitetet i Oslo Numerisk skala, variabler for he lse, funksjon, sosialt liv, personlighetstrekk Måler fysisk, psykisk og sosial funksjon. Utvidet mål for egenvurderte kjennetegn hos person. Deltakerens i ndividuelle plan for perioden På bakgrunn av bestilling og ytterligere kartlegging, legger flokeløser ved Lærings - og mestringssenteretil rette for at den enkelte deltaker har en plan som vektlegger følgende: Tydelig målsetting med tanke på å komme i gang med videregående opplæring /arbeid Konkrete delmål/milepæler for å underbygge målsetting Konkretisering av aktiviteter og fokusområder i perioden, gjerne i form av en fast ukeplan. Konkret beskrivelse av når og hvor evaluering skal gjennomføres Hvem som er gode støttespillere, og hva deres rolle skal være Hvordan skal eventuelle vanskeligheter håndteres Flokeløser tilstrebe r at det er den unge selv som fører pennen når planen skal skrives. Dette for å styrke medvirkning og eieforhold til planen. U tarbeidelsen av den skriftlige planen er på et nivå som den unge selv er fortrolig med. Planen signeres av deltakeren og flokelø ser ved Lærings - og mestringssenteret

89 Integrert oppfølgingstilbud - flokeløseren Et integrert oppfølgingstilbud innebærer at hver enkelt flokeløser ved Lærings - og mestringssenteret har kompetanse til å g jennomføre alle arbeidsmetoder og aktiviteter som er hensiktsmessig i prosjektet. Se beskrivelse av integrert kompetanse senere. Faglige begrunnelser for å tilby integrert oppfølging Færre fagpersoner å forholde seg til De ulike livsområdene sees i sammenheng; flokeløseren ser helheten framfor at ulike spesialister skal dykke ned i hvert sitt spesialfelt. Erfaringsvis blir spesialistene først og fremst opptatt av å dele sin sannhet inn i samarbeidet, og få ta i bruk verktøy og arbeidsmetoder innenfor sitt spesialfelt He lsefremmende aktiviteter, skole -/arbeidsinkludering og sosialfaglig innsats forenes som en helhetlig intervensjon. Risikoen for å opplevele fragmenterte tjenester reduseres. Flokeløser vil ha tilstrekkelig kompetanse på alle områder til å kunne samhandle likeverdig med andre samarbeidsaktører i ulike etater (helse, utdanning, velferd). Dette vil igjen medføre at flokeløseren som eneste samhandlende aktør fra Lærings - og mestringssenteret til enhver tid har førstehånds oppdatert kunnskap og full oversi kt over prosessen til sin deltaker, samt det som gjelder støttespillerne omkring den enkelte ung e voksne. Flokeløsers ansvar Hver deltaker i tiltaket har en definert ansvarlig flokeløser. Den enkelte flokeløser har følgende ansvarsområder: Prosjektleder for deltakers prosess; herunder plan for individuell skreddersøm Proaktiv oppfølging og oppsøkende bistand. Tilgjengelig 24/7. Ta ledelse for god samhandling på deltakernivå på tvers av nivå og sektorer; lede tverrfaglige beslutningsprosesser, sørge for samtidighet i tiltak og tjenester, ta hensyn til samtidige problemer. Sørge for flokeløsing og framdrift i den enkelte sak, samt binde sammen til en helhet for å få til gode pasientforløp og sømløse forløp. Følger deltaker fra tiltakets begynnelse til t iltakets slutt. Rapporterer underveis og etter tiltaket. Flokeløser vil overfor deltaker være tydelig gjennom hele tiltaket at inkludering i ordinært samfunnsliv er målet med tiltaket

90 Pedagogisk tilnærming Følgende pedagogisk tilnærming står sentralt i Lærings - og mestringssenteret: En salutogen tilnærming ; m estring i en ressursorientert sammenheng. Fokus settes på hva individet kan mestre på tross av helseutfordringer, levekårsutfordringer og sosiale problemer. Empowerment og ansvar for egen prosess ; myndiggjøring eller styrking, øke individets kontroll over eget liv, og utstyre individet med mestringstro, bedre selvbilde og økte kunnskaper og ferdigheter. Kognitiv tilnærming ; sammenhengen mellom tanker, følelser og atferd. Styrke ferdighet til å identifisere selvdestruktive onde sirkler, og muligheten for ulike alternative tenke - og handlemåter med tanke på å fremme mestring. Læring framfor behandling ; flokeløsere observerer, diskuterer, kommer med konstruktive forslag til problemløsning, gir he nsiktsmessige hjemmeoppgaver og evaluerer sammen med den unge voksne. Læringstrappa skreddersøm Å styrke funksjon innebærer automatisering av nye og mer hensiktsmessige tanke - og/eller handlemåter. Olympiatoppens kunnskap om lærings - og utviklingstrappa danner er et pedagogisk hjelpemiddel som benyttes. Prosessen beskrives med flere trinn. Hvert trinn er tilrettelagt i tråd med den unge voksnes trygghet og progresjon i utfordringer. Læringstrappa er dynamisk, og kan lett tilpasses dersom andre begivenhet er inntreffer, og belastningene/utfordringene i hverdagen øker : Figur 2 : Figuren er en illustrasjon av Læringstrappa, som gir et bilde på veien til målet. Hvert trinn i trappa symboliserer de ulike delmålene som er nødvendig for å lykkes med målsettingen. Den beste læringa skjer når det er noenlunde balanse mellom trygghet og utfordring. For lite trygghet ift utfordring vil gi bekymring og ytterste konsekvens angst. For mye trygghet ift utfordring vil være kjedelig, og i ytterste konsekvens gi frustrasjon; Der nye delmål vil utfordre ( oppover i trappa ), vil trening og læring styrke tryggheten ( bortover i trappa );

91 Flokeløseren vil ha en viktig funksjon i samarbeidet med utvikling av læringstrappa, samt balansere mellom pushing og trygging for at nok trening skjer slik at nye mønster kan etableres. F or at læring skal skje, kreves trening og gjentakelse på de arenaer der ferdigheter skal benyttes. Gjennomført trening dokumenteres i dagbok/logg. Innarbeiding av gode treningsvaner og rutiner for oppfølging av disse er et viktig oppdrag i læringstrappa. Dette forbereder den unge voksne til og "stå på egne bein", og kunne følge opp treningsarbeidet også etter avsluttet tiltak dersom det er behov for det Metodikk og oppfølgingsarbeid Individuell veiledning og relasjonsbyggende arbeid Individuelle veiledningssamtaler med unge voksne er en sentral og en gjennomgående aktivitet i tilbudet. Det er deltakerens behov som styrer tidspunkt, arena, omfang og innhold i veiledningssamtalene. Fysiske møter for veiledningssamtaler tilstrebes, men telefon og elektroniske kommunikas jonsverktøy blir også benytte t der det er vurdert mest hensiktsmessig. Samtalene har en kognitiv tilnærming, og bygger i tillegg på empowerment og en salutogen forståelse av funksjon og mestring, se egne beskrivelser. Flokeløser har sterk relasjonell komp etanse. Dette gjelder både i dialog med deltaker og samarbeidspartnere. Individuelle veiledningssamtaler med deltaker - knytter hele prosess en samm en, og brukes for å kartlegge/ vurdere, s tyrke motivasjon og mestringstro, k unnskap om sammenheng; egne forutsetninger og muligheter i skole/ arbeid, styrke mestrings - og omstillingsferdigheter, k ontinuerlig evaluering av prosessen, og ved behov justere kurs Individuell veiledning av støttespillere ( f.eks. lærer, arbeidsplass, foresatte) - brukes for å s tyrk e innsikt om muligheter og virkemidler for tilrettelegging og mestring, s tyrke innsi kt og motivasjon for å beholde/ inkludere den unge voksne med behov for tilrettelegging Inkluderingsmetodikk support med skreddersøm Internasjonal forskning viser at en innretning med sterkere fokus på inkludering framfor klargjøring synes å gi bedre resultater i forhold til målet om at flere skal stå i et skole -/utdanningsløp og i arbeid. Inkluderingsm etodikk bygger på at trening og kvalifisering har best effekt i ordin ært s kole -, utdannings -, arbeids -, og hverdagsliv. I Lærings - og mestringssenteret inneb ærer dette: Faglig bistand (opptrening og styrking) gjennomføres i reelle situasjoner Raskt ut på skole/arbeidsplass (Place- Train) Kompetanse tilføres både personen med behov for bistand (ungdommen) og personene/ miljøet der personen skal inkluderes (lærer/skolemiljø, evt arbeidsgiver/arbeidsmiljø, heim, fritid) Individuell matching av den enkelte og skole -/arbeidsplassen Tett oppfølging og systematisk tilretteleggin g og trening Proaktiv oppfølging og oppsøkende bistand; tett på og i forkant av problem/utfordringer. Henter inn igjen når det er nødvendig

92 Figur 3 : Figuren gir et bilde på supportmetodikk. Lærings - og mestringssenterets flokeløser har integrert ko mpetanse, og benytter denne i de bestående samfunnsstrukturer og arenaer ( Ordinære livet ); Supporten går i hovedsak ut på at den unge voksne skal lære seg strategier for å håndtere det virkelige liv, og derigjennom kunne nyttiggjøre seg de gode tiltakene som eksisterer innenfor skole, helse, arbeid, velferd, fritid. I tillegg får de eksisterende miljøene/tiltakene support til å tilrettelegge for en slik inkludering. Det dreier seg om å finne god match. Mange studier har vist at det er særlig den sosiale integrasjonen som er viktig å kartlegge og styrke, da denne betyr mye for å fullføre utdanning eller holde på en jobb. Derfor rettes mye oppmerksomhet mot det å lære hensiktsmessige sosiale ferdigheter ti lpasset kravene i aktuell skole - /arbeidssituasjon. Arbeidsr ettede aktiviteter Med utgangspunkt i bestillingen og det som kommer fram i videre kartlegging, starter arbeidet med fokus på inkludering i ordinært skole - og/eller arbeidsliv. Dette kan bestå i: Fo rberede og klargjøre for arbeid Så kort fase som mulig, sterkt fokus på inkludering ( place- train ) framfor kvalifisering og klar gjøring ( train- place ) Vurdere og evt. trene basisferdigheter som rammer for et godt arbeidsliv Bistand til å finne egnet arbeidsplass S øke god jobbmatch og gode jobbmuligheter Arbeidspraksis med tett oppfølging U tprøving av t ype arbeidsoppgaver, u like former for organisering av arbeidsbelastning, t empo, arbeidsutholdenhet, a rbeidsmengde, k ompleks itet i produksjon, s amarbeidsferdigheter ; Oppfølging av arbeidsgiver systematikk og tilgjengelighet Tett oppfølging av ungdommen skreddersø m, proaktiv, tilgjengelighet

93 Observ asjon som grunnlag for vurdering Grunnlag for at deltaker skal få økt sin innsikt i egne ressurser og ferdigheter i jobbsammenheng. Avhengig av respons, vil flokeløser kunne vurdere potensial for styrking av arbeidsevne sett opp i mot de jobbkrav arbeidet har, samt drøfte muligheter for tilrettelegging og juster ing av jobbkrav med arbeidsgiver. Jobbskygging Få innblikk i hvordan en arbeidsdag foregår hos en arbeidsgiver. Arbeidsgiver innvier ungdommen i sine arbeidsoppgaver, og viser hvordan en helt vanlig dag på jobben utarter seg. Kan gi inspirasjon til sitt kommende arbeidsliv, og hjelp til å ta viktige avgjørelser med tanke på sin karriere. For noen kan det være aktuelt å prøve jobbskygging hos flere forskjellige arbeidsgivere. Bistand til overgang fra praksis til lønnet arbeid Erfaring har vist at det å finne relevant arbeidspraksis ikke er det mest kritiske punktet, men derimot overgangen fra arbeidspraksis til lønnet arbeid. Flokeløser bistå r arbeidsgiver og arbeidsmiljøet til å styrke sine holdninger, verdier, vilje og kreati vitet for å se muligheter til løsninger i eget arbeidsmiljø. På denne måten kan egnete jobber også skapes i takt med at ungdommen har utprøving. Bistand til å beholde lønnet arbeid F lokeløser som diskusjonspartner for deltaker og arbeidsgiver også etter at deltaker har kommet seg i lønnet arbeid. Fokus på å evaluere sammen med arbeidsgiver og deltaker, justere kurs dersom nødvendig, gi tilbakemeldinger, definere nye oppdrag for jobbfastholdelse. Karriereveiledning S tyrke deltakers innsikt i det norske moderne arbeidslivet og lokalt arbeidsliv især, sett opp i mot egne ressurser; kompetanse, ferdigheter og interesser. For noen deltakere kan for eksempel kvalifisering gjennom utdanning være en nød vendig og hensiktsmessig vei mot karriereutvikling. Helsefremmende aktiviteter, herunder kurs Helsefremmende arbeid kan defineres som den prosess som gjør folk i stand til å bedre og bevare sin helse. En dokumentert strategi i helsefremmende arbeid er utvikling av personlige ferdigheter. Gjennom veiledning både individuelt og i gruppe åpnes det f or personlig vekst og utvikling, og brukermedvirkning og aktiv deltakelse vektlegges. Det er derfor ikke definert en standardpakke for helsefremmende aktivite ter verken på individ - eller gruppenivå. Aktiviteter som blir valgt vil være styrt av den enkelte og gruppen sitt behov. Temabasert opplæring i gruppe med skreddersøm til den enkelte ungdom ( kurs ) Gruppeaktivitet inngå r som element for deltakere der det er hensiktsmessig. Ei gruppe under fem personer har vist seg å være sårbar. Hvorvidt det har vært mulig å g jennomføre gruppeaktiviteter i prosjektet, har vært avhengig av antall deltakere som har behov for en slik type ak tivitet i sin prosess. Kursene l edes av en definert flokeløser i fagteamet. Opplæringa har følgende oppbygging: 1. Kunnskap: ca 30 min introduksjon til tema 2. Holdning: ca 45 min drøfting og refleksjon i små grupper

94 3. Ferdighet: ca 45 min individuelt tilrett elagte oppgaver, utarbeidet i samarbeid med den enkeltes flok e løser Oppl æringen er bygd opp i hovedtema bestående av flere moduler, men der hver modul står på egne ben slik at deltaker kan plukke ut enkeltbolker dersom dette er hensiktsmessig. Flokeløser har en stor bank med oppgaver, gjerne i form av case. Det er på denne måten mulig å skreddersy drøftingsoppgavene slik at den passer sammensetningen av deltakergruppa. Følgende tema har inngå tt i helsefremmende opplæring ved Lærings - og mestringssenteret: 24 - timers - mennesket Kommunikasjon og samspill Stressmestring Mental trening Kropp og bevegelse Livsstil og helse med fokus på kosthold Læringskultur for vekst og utvikling Styring av egen økonomi Sjef i egen heim For flere har det vist seg nyttig å ta del i andres erfaringer og perspektiver, og at dette har utvidet horiso nten på vei til et skole -/arbeidsliv. Deltakerne er aktive gjennom blant annet drøfting/arbeid i små grupper. Flokeløseren ved Lærings - og mestringssenteret sørger for at diskusjoner og tilbakemeldinger til enhver tid foregår i en kultur som har fokus på ressurser og muligheter. Individuell opplæring Alle flokeløserne har hatt tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre alle opplæringstemaene. I tillegg til å gi stor grad av fleksibilitet i organiseringen av tjenesten, betyr det også at det er mulig å formidle kunnskapsdelen individuelt til deltakeren av dennes flokeløser. Kultur og fritidsaktiviteter organisert for gruppe ikke gjennomført Lærings - og mestringssenteret hadde plan om å organisere helsefremmende aktiviteter for deltakerne i gruppe knyttet opp mot kultur og fritid. Dette var tenkt som egne aktiviteter ( eks utflukter i natur, bibliotek, svømmeanlegg ), og gjennom å b enytte åp ne tilbud ( eks kino, konserter, ulike aktivitet skurs ). Medvirkning av ungdommen skulle her stå sentralt, og det skulle legges vekt på at tilbudene som velges sk ul l e ha lav terskel når det gjelder krav til utstyr med mer. Dette ble ikke gjennomført som følge av prioritering av tilgjengelige ressurser K ultur og fritidsaktiviteter for den enkelte Gjennom kartlegging av den unges interesser, har flokeløser bistå tt den enkelte med å komme i gang med helsefremmende aktiviteter k nyttet opp mot kultur og fritid, det være seg individuelle aktiviteter eller at d eltakeren har b enytte t seg av organiserte gruppetilbud

95 Web - basert individuell plan I prosjektet var det et mål å ta i bruk web - basert individuell plan for deltakerne. Ingen av deltakerne hadde individuell plan ved oppstart Lærings - og mestringssenteret. Prosessen for å samordne den integrerte behandlingen ved bruk av web basert IP ble starta allerede ved begynnelsen av 2014, men det er fremdeles utfordringer knyttet til bruken av det. Opp læringen av SamPro i kommunene har gått senere enn planlagt, og revidering av prosedyrene for koordinator har tatt lengre tid enn planlagt. Flokeløser ved Lærings - og mestringssenteret er naturlig deltaker i planen for deltakeren. Denne har i slutten av pr osjektperioden blitt gitt mulighet for å kunne få en koordinatorrolle. Dette har skjedd for to av deltakerne i prosjektet. Til sammen fire deltakere har tatt i bruk SamPro. Erfaringene så langt er at det krever mye egendrive for at bruken av en slik plan s kal fungere. Der denne driven foreløpig mangler, har deltakeren behov for bistand for å være tilstrekkelig påkobla. Andre aktiviteter Bistand til praktiske oppgaver knyttet til gjennomføring av arbeid / tiltaket Mange deltakere opplevde praktiske hindre for å skulle være i skole/arbeid, eller gjennomføre andre aktiviteter i tilbudet. Eksempler på dette var å komme seg til og fra, økonomi, barnepass, ulike søknader med mer. Flokeløser har bred oversikt over samfunnsstrukturer, virkemidler, støtteordninger med mer, samt hvor en kan søke bistand utover dette. På den måten bistå r flokeløseren deltaker med slike praktiske forhold. Det er svært viktig at slike praktiske hindre reduseres, slik at ikke det står i veien for muligheten til arbeidsdeltakelse. Sam arbeid med relevante aktører Det er ulike aktører som er viktige rundt den enkelte ung e voksne for at denne skal lykkes i sin prosess. Ved Lærings - og mestringssenteret sørger flokeløser for å legge til rette for godt samarbeid på tvers av fag og etater, og tar ansvar for framdrift i samarbeidet. Flokeløserne har spisskompetanse på integrert samhandling mellom helsetjeneste, skole/arbeidsliv og NAV, og er drillet til å hente ut det beste i alle samarbeidsaktørene. På denne måten f acilitere s at de sammen skaper gode og varige løsninger. Ruskontroll Flokeløser ved Lærings - og mestringssenteret har utført ruskontroll v ed urinprøver der dette har inngått som en del av helhetlig plan for den unge voksne. Det er essensielt at deltakeren har fått medvirke til hvorvidt dette skal gjøres eller ikke. Fastlege har vært sentral i samarbeidet som rekvirent. Hyppighet og hvordan ruskontroll for øvrig organiseres skreddersys den enkelte sitt behov; fra daglig kontroll til stikkontroller en gang i blant

96 Transport Lærings - og mestringssenteret legger til grunn at den enkelte i størst mulig grad skal komme seg til og fra planlagte oppmøtesteder på egen hånd. Dersom det er avgjøren de for deltakelse og resultat, tilby s imidlertid ulike fo rmer for transport og henting. Transport for flere ungdommer sammen Til og fra Lærings - og mestringssenterets lokasjoner Til og fra planlagte helsefremmende aktiviteter i gruppa Individuell skreddersøm av transport og henting Til og fra opplæringssted e ller praksisplass Til og fra andre oppmøtesteder. Eks på dette kan være avtaler hos fastlege eller behandler, og individuelle helsefremmende aktiviteter. Selvstendig ung voksen er et mål progresjon i læringstrappa For noen ungdommer kan det være praktiske hensyn som gjør at de ikke kommer seg til og fra. For andre derimot kan det være mer sammensatte årsaker til at fravær velges dersom ungdommen skal ta ansvar selv for å komme seg til oppmøtestedet. En kjent og trygg person som henter, vil som reg el sen ke terskelen for å komme seg avgårde. På denne måten vil den unge voksne få mulighet til å oppleve mestring i det å delta i planlagt aktivitet, framfor at fravær underbygger nok et mislykka prosjekt. Å oppleve mestring gir tro på egne ferdigheter, og derigjennom styrkes motivasjon og tro på mestring av nye utfordringer. Flokeløser bistår ungdommen i å identifisere utfordringene som ligger til grunn for at henting er nødvendig. Med utgangspunkt i dette definerer de trinnene i den unges læringstrapp, på vei mot at han/hun skal mestre å komme seg til og fra på egenhånd. Måltider For deltakere som har oppmøte på Lærings - og mestringssenteret som del av sin plan, har både frokost og lunsj inngått som en del av tilbudet. Med måltider som en del av opplegget vil alle deltakerne få mulig heten til å få i seg nok næring. Dette vil styrke mulighetene til å tilegne seg god læring og nok energi til å gjennomføre aktiviteter på en god måte. Fortrinnsvis bør den unge voksne være me d å tilberede måltidet selv, og gjennom dette erfare at et godt måltid ikke er vanskelig. På denne måten starter et arbeid med å i nnarbeide gode livsstils vaner. Samling rundt måltidet gir en fin arena for uformell prat der en får et innblikk i hva de unge voksne er opptatt av, hva som rører seg. I tillegg er det en god arena for kulturbygging med fokus på ressurser og muligheter

97 Tilgjengelighet /fleksibilitet Lærings - og mestringssenteretilbyr tilgjengelighet og fleksibilitet utover normal arbeidsti d. Det er den unge voksnes behov som styrer grad av tilgjengelighet og fleksibilitet. Erfaringene er at det vil være behov på følgende nivå: Planlagte aktiviteter ut over normal arbeidstid Bistand til å komme i gang med og/eller mestre fritidsaktiviteter, samarbeid med familie, vekking/komme i gang om morgenen, ruskontroller og annet som det ikke er mulig å gjennomføre innenfor normal arbeidstid, og som vurderes som nødvendig for deltakelse og resultatoppnåelse. Utrykning ved kriser Episoder som oppstår s om ikke var mulige å forutse, og der flokeløsers bistand vurderes å være avgjørende for deltakerens prosess og måloppnåelse. Terskelen for utrykning er høy. Tilgjengelighet per telefon Spørsmål knyttet til morgendagens aktiviteter, bekymringer omkring for hold som den unge voksne opplever som akutt og lignende. Det kan også være avtalt telefonkontakt/sms, som ledd i å etablere god struktur og d øgnrytme, vekking, komme seg av gårde til planlagt aktivitet med mer. Terskelen for denne typen tilgjengelighet er lavere. Samtidig jobber flokeløser systematisk sammen med den unge voksne med mål om en progresjon; den unge voksne skal tilpasse seg samfunnets spilleregler, der bistand fortrinnsvis søkes innen normal arbeidstid. En nedtrapping av bistanden ut over norma l arbeidstid vil som oftest være et bevis på at ungdommen er på riktig vei. Lærings - og mestringssenteret har ikke vært fulltids bemannet, og en har ikke kunnet garantere at den enkelte flokeløser har kunnet være 100 % tilgjengelig til enhver tid. Erfari ngene tilsier likevel at flokeløserne er svært fleksible, og at den unge voksne stort sett har fått den oppfølgingen som er formålstjenlig og nødvendig også ut over normal arbeidstid. Flokeløserne har også i stor grad jobbe t proaktivt for å minske behovet for denne type bistand. Brukermedvirkning og involvering av foresatte / pårørende Deltakerne er gitt medvirkning i tilbudet gjennom følgende: Tilbudet til den enkelte tar utgangspunkt i den enkeltes behov Det er gjennomgående i tilbudet at flokeløser støtter opp under at deltakeren skal håndtere det å ta ansvar for egen prosess, dette innebærer også å kunne definere hva som er egne behov. Deltakeren som likeverdig samarbeidspart Den enkelte ungdom betraktes som en likeverdig partner i diskusjoner og beslutninger som angår seg selv. D e ltakerens egne oppfatninger, erfaringer, ønsker og behov får komme til uttrykk og legges til grunn for beslutninger og utforming av egen prosess. Individuell plan/lærin gstrappa utvikles for den enkelte som et middel til brukermedvirkning, der den unge voksne selv har en aktiv rolle i utarbeidelsen. Opplevelse av sammenheng deltakeren blir i stand til å ta egne valg Flokeløseren bistår den unge voksne med å tilegne seg relevant kunnskap og trening i forkant av ulike situasjoner for eksempel samarbeidsmøter. På denne måten kan han/hun i større grad

98 oppleve situasjonen som begripelig, håndterlig og meningsfull, og derigjennom oppleve mer mestring og muligheten til reell brukermedvirkning. Muligheten for å involvere foresatte/pårørende vurderes Det å møte pårørende som en viktig samarbeidspart og ressurs viser seg å være nyttig på den ene siden. På den andre siden kan pårørende ha behov for veiledning og støtte i hvordan de selv skal håndtere situasjonen, som i mange tilfeller oppleves som svært utfordrende. Lærings - og mestringssenteret har ikke l agt opp til standardisert samarbeid med pårørende, men dette blir derimot skreddersydd der det er vurdert som formålstjenlig og hensiktsmessig. Samarbeidet gjennomføres både med pårørende og deltaker sammen, og/eller pårørende alene. Tilbakemeldinger fra deltaker og foresatte/pårørende Flokeløser etterspør tilbakemeldinger fra deltaker og aktuelle definerte pårørende, som gjennom dette får en sentral medvirkning i evaluering og videreutvikling av tilbudet. Dette vil komme som et mer levende supplement til forskning (se senere), og der justeringer som følge av dette (både på individ og systemnivå) kan gjøres underveis. Kompeta nse Et Lærings - og mestringssenter for unge voksne stiller høye krav til kompetanse og metodikk. Prosjektet har valgt å benytte seg av kompetanse fra Friskgården for drift av prosjektet. Friskgården har gjennom mange år bidratt med implementering av kunnskapsb asert metodikk overfor målgrupper med behov for omfattende bistand for å bli inkludert til en rolle i arbeidslivet. Nedenfor beskrives utdanning, opplæring og kvalitetssikring av Friskgårdens flokeløsere (veiledere). Grunnutdanning Minimumskrav er bachel or/60 stp Videreutdanning, Spesialist i Arbeidshelse (årsstudium) Alle fagpersoner har i tillegg videreutdanning som "Spesialist i arbeidshelse" (Samarbeid mellom Høgskolen i Nord - Trøndelag og Friskgården). Studiet er åpent for alle som er kvalifisert (m inimum bachelorgrad kreves), altså ikke bare fagpersoner fra Friskgården. Videreutdanningen er bygd opp med tre moduler: 1) Modul 1 ARB 511 Grunnemne i arbeidshelse (10 studiepoeng) 2) Modul 2 ARB 521 Friskpedagogen og helsefremmende team (20 studiepoeng) 3) Modul 3 ARB 531 Flokeløser i arbeidshelse (30 studiepoeng) Spesialist i arbeidshelse Teorikunnskap Kunnskap innen sosialfaglig, psykologisk, helsefaglig og pedagogisk fagområder Kommunikasjon og samhandling Arbeidslivet og arbeidsmarkedet, herunder lov - og regelverk Inntektssikrings - og støtteordninger

99 Utdanninger og yrker Arbeidsgiver ståsted: behov, rekrutteringsstrategier, motiver og holdninger Aktuelle samhandlingspartnereståsted, mandat og arbeidsmåter Spesielle utfordringer knyttet til de viktigste målgruppene, og / eller til spesielle utfordringer knyttet til viktige livsoverganger Spesialist i arbeidshelse Ferdigheter: Veiledning, samtalemetodikk etter kognitiv teori Ivareta deltakerens perspektiv, og sikre at denne inntar en aktiv rolle i eg en prosess Kunne etablere en bred kontaktflate ut mot arbeidslivet Arbeidsplassanalyse herunder arbeidskrav og kunne matche individ og jobb Anvende prinsipper og metoder for å jobbe sammen med skole/arbeidsgivere Metodisk og systematisk avklaring og oppfølging, og ikke minst proaktiv oppfølging og veiledning inne på ordinært skole/arbeidsliv Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Prosessledelse Gi støtte og veiledning til arbeidsgiver og kolleger, møte deres usikkerhet / opplevelse av risiko Metodikk f or avklaring, jobbfastholdelse, jobb - og karriereutvikling Kunne redusere bistand når behovet avtar Integrert kompetanse Flokeløserkompetansen innebærer i tillegg å anvende brukerkunnskap integrert. Integrert samhandling Prosessledelse Verdikjeden og jobbmatch Kartlegging Indv. plan Treningsprogram Flokeløser med integrert kompetanse Rehab Læring og trening Livsmestring Kognitiv veiledning Skole -/arbeids- inkludering Bedriftsnettverk Lederstøtte Figur 4: Figuren gir et bilde på den integrerte kompetansen som Friskgårdens veiledere innehar Friskgårdens flokeløsere innehar helhetlig integrert kompetanse. Denne kompetansen er videreutviklet fra multidisiplinær rehabilitering og står i skarp kontrast til parallell kompetanse; ulike fagpersoner leverer ulik kompetanse parallelt og/eller

100 sekven siell kompetanse; ulike fagpersoner med ulik kompetanse leverer på ulike tidspunkt på tidsaksen Tiltak bygd opp fra prinsippet om parallell/sekvensiell kompetanse er prøvd ut i en årrekke. Det betyr at deltakere får tilbud fra ulike profesjoner /spesialite ter (for eksempel fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, arbeidsveileder, sosionom, lege mm) parallelt eller sekvensielt i tid. En har ikke lyktes i å styrke skole -/arbeidsinkludering med en slik tilnærming. Integrert kompetanse innebærer derimot at hver enkelt veileder innehar både sosialfaglig, psykologisk, helsefaglig og pedagogisk kompetanse samt kognitiv veiledningsmetodikk. I tillegg består den integrerte inkluderingskompetansen av kunnskap om hvordan ordinære skole/arbeidsplasser kan brukes for at m ennesker med bistandsbehov skal få og utvikle seg i skole/jobb. Sertifiseringsprogrammet Sertifiseringsprogrammet er Friskgårdens sikring av at den enkelte fagpersonen tilegner seg de spesifikke verktøyene og ferdighetene som kreves i de ulike leveransene. I tillegg benyttes sertifiseringsprogrammet til å kvalitetssikre at fagpersonen anvender kunnskap fra spesialistutdanningen i praksis. Sertifiseringsprogrammet består av følgende elementer : a. Opplæring b. Hospitering/arbeid i fagteam Friskgård c. Ser tifisering (skriftlig og praktisk) med tilbakemelding og treningsoppgaver d. Årlig fornying Kontinuerlig kvalitetssikring Ukentlige teammøter i hvert fagteam Resultat Fra høst 2014 har til sammen 19 personer vært inkludert i tilbudet ved Lærings - og mestringssenteret. Resultatene sett opp imot skole - og/eller arbeidsinkludering er for disse deltakerne meget gode; 16 av 19 deltakere har ved årsskiftet en tilknytning til ordinært skole - eller arbeidsliv ; skole, læreløp, praksis eller lønnet arbeid. Det har vist seg at selv om det tilsynelatende er funnet gode løsninger, planer og treningsoppgaver for skole -/arbeidsinkludering hos den enkelte parallelt med bosituasjon, økonomi, struktur og livsstil, dukk er det ofte opp hinder som gjør at mer individuell bistand og samarbeid er påkrevd i en periode. Noen ganger er det også behov for justering av planer og fokusområder. Det er her blitt vurdert av samarbeidsaktører, nærmeste familie og den enkelte deltaker som en suksessfaktor at flokeløser ved Lærings - og mestringssenteret er tett på og henter inn igjen når det er nødvendig, og at deltakeren slipper å starte på nytt igjen med et nytt tiltak og nye hjelpere

101 Forskning Det er i gangs att forskning /dokument asjon av effekt på både deltakernivå og samfunnsnivå. Masterprosjekt 1 Problemstilling: Inkludering av unge i arbeidslivet omfatter i mange tilfeller et samarbeid med flere parter: Nav, helsevesen, arbeidsgiver og den unge. De involverte ser alle ut til å ha et mål om at de unge skal komme ut i arbeid, men det kan være uenigh et om hvilken vei til målet som er den beste. De unges stemme har ofte blitt glemt i denne sammenheng (Ramvi mfl., 2013), og kan derfor bidra til å utvide forståelsen vi har omkring problematikken. Av samme årsak er det viktig å få med lederes perspektiv. I tillegg kan forholdet og samarbeidet mellom disse to partene tenkes å være viktig i inkluderingsprosessen, og dette er noe prosjektet ser nærmere på. Utvalget består i deltakere fra Lærings - og mestringssenteret som har kommet ut i ordinært arbeid ette r, og ledere som har hatt direkte kontakt med unge voksne i arbeidspraksis. D atasamlingsmetodener semistrukturerte dybdeintervju. Kvalitativ analyse Masterprosjekt 2 Problemstilling: Hva mener «utsatte unge» er suksessfaktorer for arbeidsdeltakelse, og h vordan kan vi forstå deres erfaringer? Dette er en kvalitativ studie hvor det vil bli gjort individuelle dybdeintervju. Intervjuguide er lagd ut i fra aktuell forskning som omhandler dette temaet. Informantene vil blant annet være deltakere fra Lærings - og mestringssenter unge voksne. Doktorgradsprosjekt Friskgården har i dag en egen ansatt som arbeider med NæringsPhd, og som sammen med NTNU/Forskningsrådet ser på familier/ungdom i det moderne arbeidslivet. Denne forventes ferdigstilt i 2017, men har aller ede en godkjent artikkel, en artikkel til vurdering samt posterpresentasjon på en internasjonal folkehelsekonferanse. Denne fagpersonen skal følge prosjektet og sammen med NTNU utarbeide kravspec til aktører som skal evaluere/dokumentere tjenesten som Læri ngs - og mestringssenteret gir. Post doc prosjekt Det er i tillegg gjort avtale med NTNU/Senter for helsefremmende forskning om et post doc prosjekt som skal frambringe kunnskap om hensiktsmessige /målrettede arbeidsmetoder som fremmer bruk av virkemidler på tver s av sektorer. Forhåpentligvis vil dette gi svar på hvorvidt det er mulig å kunne komme nærmere konkrete forslag til en helhetlig organisering av et slikt lærings - og mestringstilbud, inkludert eiermodell, driftsmodell og finansieringsmodell. Pros jektleder for Lærings - og mestringssenteret er forespurt om å delta i referansegruppe knyttet til post doc prosjektet

102 Økonomi Kostnader differensierte oppfølgingsløp En beregning av kostnad tar her utgangspunkt i kostnad per deltaker (stykkpris). Dette forutsetter minimum 10 deltakere til enhver tid. Uten et slikt minimum av volum vil det være vanskelig å drifte et tilbud der læring og mestring i grupper benyttes som m etodikk. Ved beregning av kostnad er det tatt utgangspunkt i et sammenhengende løp på: 1) 4 måneder intensivt lærings - og mestringstilbud, med påfølgende 2) 20 måneder oppfølging Oppfølgingen differensieres etter et estimert behov for bistand (antall timer per mnd). Stykkpris vil da avhenge av oppfølgingsbehov: Oppfølgingsbehov Pris per år, NOK Pris per mnd, NOK Lett LM (15 t per mnd) Middels LM (30 t per mnd) Omfattende LM (50 t per mnd) En kan tenke seg at behov for bistand vil endre seg i løpet av en oppfølgingsperiode. Dvs at oppfølgingsbehov forhåpentligvis vil avta utover perioden, og dermed vil også kostnaden avta. En umiddelbar reaksjon vil for de fleste være at dette er svært kost bart. Men problemstillingene er verken enkle eller kortvarige, de løses ikke gjennom quick fix. Kompliserte og omfattende tjenester vil nødvendigvis være dyre. Det koster med faktorer som spesialisert kompetanse, mye/tett innsats (til dels 24/7 ) og inn sats over tid. Det kan imidlertid være nyttig å sammenligne med andre tjenester som ofte tilbys denne målgruppen: Type tjeneste Pris per år, NOK Pris per mnd, NOK Pris per døgn, NOK APS - plass (kun arbeid) Rehab.institusjon (kun helse) Sykehus (kun helse) Kostnader dersom den unge voksne ikke blir deltakende i arbeids - og samfunnsliv Det er bred enighet om at tidlig ekskludering fra arbeidslivet gir et alvorlig utfall for den enkelte så vel som en sosial og økonomisk utfordring for samfunnet. Det er imidlertid meget komplisert å få fram et entydig og eksakt samfunnsregnskap som viser hva gevinsten vil være dersom en lykkes i å inkludere disse evt en andel av d isse inn i arbeidslivet. Mange har gjort forsøk på en slik beregning, og resultatene varierer. Uavhengig av dette er det ikke tvil om at noen faktorer knyttet til at den unge voksne står utenfor vil påvirke samfunnsregnskapet i sterk grad:

103 Utgifter Stø nad til livsopphold (uføretrygd, sosialhjelp) Helsetjenester (vesentlig høyere forbruk enn hos de som står i arbeid) Sosiale tjenester (bistand i ft bolig, økonomi mm) Rus og kriminalitet (i kjølvannet av vanskelige livssituasjoner) Tapte inntekter Fravær av skatteinntekter Tapte ressurser/ubrukt potensiell arbeidskraft OECD har pekt på at den demografiske utviklingen som Norge står overfor vil redusere antall unge mennesker inn i arbeidslivet. Dette vil føre til underskudd på arbeidskraft, noe som understreker ytterligere at det haster med å utvikle en politikk og metodikk som mobiliserer underutnyttede menneskelige ressurser. Andre viktige faktorer Tidsperspektivet: Et viktig aspekt i beregningene er at dersom den unge voksne uføretrygdes eller b lir langtidsmottaker av sosialhjelp, er det snakk om potensielt svært mange år med store direkte utgifter og tapte inntekter/ressurser for samfunnet. Trygd arves: I tillegg er det verdt å merke seg at «utenforskapet» også vil påvirke neste generasjon. De unge voksne føder barn. Det er velkjent og godt dokumentert at «trygd arves»; oddsen for at man vil motta langvarig trygdeytelse i voksen alder er dobbelt så stor dersom foreldre mottar trygd. Ressursinnsats Tid Figur 5: Figuren viser en forenklet illustrasjon av Samfunnsregnskapet : Dersom en gjennom investering i tidlig fase i form av forebyggende og integrert ressursinnsats lykkes med arbeidsinkludering, vil en kunne forebygge vesentlig større ressursforbruk i senere faser

104 Fra prosjekt til drift? Sektorisert finansieringsordning hindrer helhetlig og integrert tilbud Samhandlingsreformen slår fast at det offentlige har ansvar for at innbyggere med ulike behov skal tilbys koordinerte og sømløse helsetjenester. Samhandlingsreformen sier samtidig at fokus skal rettes mot forebygging av helseproblemer, slik at ikke den øko nomiske belastningen på samfunnet blir for stor. I tillegg til koordinerte og sømløse pasientforløp internt innenfor helsesektoren, er det for denne målgruppe behov for å integrere innsats fra flere sektorer i tilbudet. Utfordringen er at dagens finansieri ngsordning hindrer helhetlig forebyggende tiltak som integrerer innsats på alle sektorområder samtidig.!ktører med delansvar Problemstillingen knyttet til finansiering ble løftet opp til de som fra før av har et delansvar overfor målgruppen. I et felle s møte ble sentrale aktører invitert til å få samme informasjon om prosjektet, vurdere sin egen rolle i forhold til målgruppen, samt diskutere mulige modeller/ finansieringsmåter for et integrert tilbud for målgruppen. Følgende ble invitert og deltok: Fra Inn - Trøndelagskommunene: Ordførere/sentrale politikere, rådmenn, enhetsledere NAV Nord - Trøndelag, samt ledere ved lokale NAV - kontor Helse Nord - Trøndelag (Psyk.avd) Nord - Trøndelag Fylkeskommune Som følge av drøftingen ble det nedsatt ei arbeidsgruppe me d representanter fra alle instansene. Arbeidsgruppas mandat var å beregne hvor mye ressurser de ulike instansene per i dag bruker på denne målgruppen, og hvordan disse ressursene eventuelt kan reorganisere slik at målgruppen kan tilbys et integrert og helhetlig tilbud. Denne arbeidsgruppa hadde ett møte. Det ble her konkludert med at det ikke er ønskelig å omprioritere ressurser fra allerede eksisterende forebyggende arbeid, deriblant Barn og familie, samt Oppfølgingstjeneste i videregående skole. Her gjøres det mye godt og viktig arbeid som gir resultater. Men til tr oss for dette vil det allikevel være noen som faller utenfor. Disse vil ha behov for mer omfattende behov for læring og mestring for å kunne nyttiggjøre seg de muligheter som samfunnet tilbyr for å bli aktivt deltakende i samfunns - og arbeidsliv. Representantene for de ulike instansene/avdelingene i arbeidsgruppa f ant det vanskelig å beregne hvor mye ressurser de per i dag bruker på målgruppen. Samtidig ble spørsmålet reist hvorvidt det her foreligger et gap; kan det tenkes at behovet for denne mål gruppen er større enn de ressursene som er disponible per i dag? Vil det da være behov for å prioritere annerledes i ft andre politikkområder? Framtidig modell Helhetlige organisering vil trolig gi større effekt pr krone investert i tjenestene Mange aktør er utvikler spesifikke tilbud og tildelingsregler. Stramme økonomiske rammer gjør at ressursene som legges i hvert enkelt tiltak ofte ikke strekker til å oppnå god nok effekt hos brukerne, som derfor mislykkes og får tilbakefall. Mer helhetlig organisering av tjenestene vil trolig gi større effekt pr krone investert i tjenestene. For å oppnå det trengs nye forretningsmodeller, som muliggjør

105 bruk av midler på tvers av tjenesteaktører og sektorer. Organiseringen må kunne frigjøre ressurser som kan investeres i tjen ester på et nivå som gir ønsket effekt. Mulige alternativ som har vært drøftet Foreløpig er det ingen løsning for organisering/finansiering som framstår som åpenbar. Følgende alternativ har kommet fram som mulige alternativ, og ønskes utredet mer: Spleiselag Dersom en skal finansiere et integrert og helhetlig tilbud til denne målgruppen, kan en tenke at dette må foregå som et spleiselag mellom de ulike instansene som fra før har et ansvar for gruppen. Det framstår foreløpig som uklart hvordan et sli kt spleiselag eventuelt kan organiseres. DMS- modell DMS Inn - Trøndelag er et samarbeidsprosjekt mellom Inn - Trøndelagskommunene, Helse Nord - Trøndelag og Helse Midt - Norge, som skal bidra til å sikre innbyggerne i regionen et bedre tilbud innenfor helse og omsorgstjenester (somatisk helse). Foreløpige erfaringe r er positive i forhold til å kunne ha et fagmiljø i senter, med mulighet for hospitering og overføring av kunnskap, samtidig som det har ført til gode overføringer og økt ansvar lokalt. Kommunalt foretak Ide hentet fra Brisk Bris, Bamble Kommune, som jo bber for etatovergripende samarbeid både på system og individnivå. Muligheter for relativt forutsigbart samarbeid med NAV, også økonomisk, kan utredes nærmere. En sektor tar ansvar Erkjenne at den sektoriserte finansieringsordningen gir så mange begrensn inger at det vanskeliggjør forutsigbar finansiering av et slikt integrert og helhetlig tilbud på tvers av flere sektorer. Problemstillingen må i så tilfelle løftes på et høyere politisk nivå. Evaluering av prosjektet Bedre samhandling Samhandlingen mellom Inn - Trøndelagskommunene og Helse Nord - Trøndelag vurderes til å ha vært i positiv utvikling. Det er enighet om at begge nivå har ansvar for å bidra til at helsetjenestene til målgruppen unge voksne skal utvikles i gode og sømløse pasientforløp. Sykehuset L evanger (Psyk.avd) og Inn - Trøndelagskommunener i ferd med å utvikle en bedre samarbeidskultur med grunnlag i felles virkelighetsforståelse, felles mål og virkemidler for målgruppen. Samarbeidsrelasjonene har hatt positiv utvikling og båret preg av mer li keverdig partnerskap og gjensidig respekt. Det vurderes likevel til fortsatt å være behov for kompetanse - og informasjonsutveksling mellom tjenestene, som for eksempel å diskutere faglige problemstillinger på prinsipielt grunnlag

106 Underveis i prosjektperiod en, i lys av etter hvert godt dokumentert kunnskap om gevinster av bedre integrering av arbeid/utdanning og helse, ble det framkommet et behov for å innlemme både NAV og Fylkeskommunen sterkere inn i prosjektet. Gode resultater Prosjektet har hatt utfordringer i ft finansiering; ønsket modell har manglet full finansiering, samt at det over en lengre periode (januar juli 2013) var uvisst hvorvidt prosjektet ville få fornyet støtte/prosjektmidler til å videreføres. Dette gav stop p i aktivitet, noe som var svært uheldig for deltakerne i prosjektet. Til tross for dette er resultatene i prosjektet bemerkelsesverdige gode. Hos de fleste deltakerne var det fra før prøvd mange tiltak og virkemidler, uten at dette hadde bidratt til noen positiv endring. Deltakerne var mer eller mindre gitt opp av hjelpeapparatet. Etter å ha fått tilbud ved Lærings - og mestringssenteret har det skjedd positiv utvikling hos samtlige. I tillegg til deltakerne selv, er også samarbeidsaktører i kommunene, s amt NAV, udelt positive i ft resultatene så langt. Tiltaket har utgjort en betydelig forskjell. Endelig resultat kan vi likevel ikke si noen om før det har gått flere år; hvorvidt er de samme personene da aktive deltakere i samfunn - og arbeidsliv? Implem entering/finansiering Det er gjennom prosjektet skapt en tjeneste som ikke finnes fra før. Metodikken gir gode resultater, og behovet er stort. Tjenesten er komplisert og omfattende, og derigjennom kostbar. Dog ikke kostbar sammenlignet med hva andre tjene ster som målgruppen benytter seg av, koster. Samfunnsøkonomisk vil det for eksempel være mye penger å spare på å forebygge sykehusinnleggelser. Modellen med integrert lærings - og mestringstilbud til unge voksne med sammensatte problemstillinger er altså ønsket, men mangler finansiering. Arbeid så langt med å finne modell for finansiering på lokalt/regionalt nivå, framstår som komplisert, og har foreløpig ikke ført fram. Veien videre Den største utfordringen i prosjektet er utvilsomt hvordan en skal imp lementere modellen i organisasjonen(e), altså fra prosjekt til drift. Problemstillingen er i grenseland til ulike politikkområder; helse, skole, arbeid, oppvekst. Her står flere ubesvarte spørsmål: Er det mulig å utnytte eksisterende ressurser bedre? Kan v i reorganisere innenfor dagens tilbud? Eller er vi nødt til å prioritere opp imot andre målgrupper eller formål?

107 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /37 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /42 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /49 Arkivsaksnr: 2016/1750 Klassering: DISKUSJON - RESSURSER INNEN SAMFUNNSMEDISIN Trykte vedlegg: Ingen Forslag til vedtak: Vedtak fattes i møtet. Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken ble utsatt til neste møte Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken utsettes Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken ble utsatt til neste møte. Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken utsettes

108 Saksopplysninger: Med bakgrunn i planlagt sak om muligheter for ressursutvidelse og tettere samhandling innen miljørettet helsevern, er det behov for å se på de samlede ressursene innenfor samfunnsmedisin i kommunene i dag. Fram til møtet vil det bli forsøkt laget en oversikt over omfanget av samlede ressurser innenfor ulike samfunnsmedisinske områder for de fire kommunene, som kan nyttes som diskusjonsgrunnlag

109 Ressurser innen samfunnsmedisin i Inn-Trøndelagskommunene pr. juni 2016 Konsulent miljørettet helsevern % Kommuneoverlege% Folkehelsekoordinator% Inderøy Frisklivskoordinator% Andre som har oppgaver innen samfunnsmedisin% Verran 40 (reduseres til 20 fra 1. sept. og ett år framover) 0 Driftsleder ca 20 (muligens noe økning i perioden som kommuneoverlege er redusert) Snåsa Ca Ca 5 Steinkjer (fra medio august) Kommunehelsekoordinator Sum (red. til 200) 140 Ca Inn- Trøndelag -109-

110 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /34 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /40 Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /50 Arkivsaksnr: 2016/2334 Klassering: STATUS KNYTTET TIL KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNTILBUD - RUS OG PSYKISK HELSE Trykte vedlegg: Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold veiledningsmateriell, utgitt juni 2016 Forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken ble utsatt til neste møte Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagssamarbeidet : Saken utsettes. Behandling i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken ble utsatt til neste møte. Vedtak i Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen : Saken utsettes

111 Saksopplysninger: Etter at temaet var oppe i administrativ styringsgruppe forrige gang, er den nye veilederen utgitt. Det er dessuten sendt ut mail til alle kommuneoverlegene for å få legenes synspunkt på sambruk av somatiske plasser og plasser for rus og psykisk helse ut fra medisinsk-faglige betraktninger. Det er ikke kommet samlet svar fra legene ennå. Saksvurderinger: Veilederen legges ved saken

112 R a p o rt IS -X X Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold Veiledningsmateriell -112-

113 Publikasjonens tittel: Utgitt: Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell 02/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS 01/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS 02/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS 04/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling omsorgstjenester Avdeling psykisk helse og rus Avdeling allmennhelse Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Ansvarlig: Ansvarlig for 04/ 2016: Kristin Mehre, avdelingsdirektør, avd. omsorgstjenester Kristin Mehre, avdelingsdirektør, avd. omsorgstjenester Anette Mjelde, avdelingsdirektør, avd. psykisk helse og rus Rolf Windspoll, avdelingsdirektør, avd allmennhelse -113-

114 INNHOLD INNHOLD 2 INNLEDNING 5 1. BAKGRUNN Særskilt om bakgrunnen for innføring av plikten innen psykisk helse og rus Dagens situasjon og nasjonale føringer PLANLEGGING OG FORBEREDELSER Forberedelser Kartlegging av dagens situasjon, vurdere, analysere og avklare framtidens behov Lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommune og helseforetak Organisering Endringer av tilbudene Andre momenter Samhandling mellom kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold og den øvrige akuttmedisinske kjede Spesielt om ambulansetjenesten Kommunikasjon Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet FAGLIG FORSVARLIGHET OG KVALITET PÅ TILBUDET

115 3.1 Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Aktuelle pasienter innen somatikk Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er: Stabile pasienter med uavklart diagnose, som trenger observasjon og utredning, men som ikke oppfattes som alvorlig syk Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Særskilt om pasientgrupper innen psykisk helse og rus Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig døgnopphold innen psykisk helse og rus Innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Personellbehov og tilgjengelighet Tilgjengelighet til medisinskfaglig kompetanse Tilgjengelighet til øvrige personellgrupper Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt Kompetanse Støttefunksjoner og utstyrsbehov Dokumentasjon og dokumentasjonssystemer Internkontroll Saksbehandlingsregler Rapportering og registrering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud KUNNSKAP OG ERFARING FINANSIERING Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen psykisk helse og rus Finansiering av støttefunksjoner Tilskudd fra Husbanken til etablering av øyeblikkelig hjelp plasser

116 5.5 Finansiering av medisinsk behandling utenfor sykehus Oppholdsbetaling Transportkostnader VEDLEGG 1 36 RISIKO OG SÅRBARHETSANALYSE FOR KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNOPPHOLD 36 Eksempler på hendelser: REFERANSER

117 INNLEDNING Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp og plikten trådte i kraft 1. januar 2016 for pasienter med somatisk sykdom. Fra 1. januar 2017 skal denne plikten også gjelde for pasienter med psykiske helse- og rusmiddelproblemer. Plikten følger av Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd: Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Helse- og omsorgstjenesteloven omfatter alle pasientgrupper, herunder pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer, som skal sikres likeverdig tilgang til tjenester, også kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 annet ledd. De aller fleste kommuner har, etter at plikten trådte i kraft, opprettet et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud til pasienter med somatisk sykdom. Samtidig vil de aller fleste kommunene starte arbeidet med å planlegge hvordan tilbudet til pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer skal ivaretas. Formålet med å ta inn personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer er å gi et likeverdig tilbud til disse pasientgruppene innenfor det tilbudet som allerede er etablert for somatiske pasienter. Hensikten med tilbudet er å unngå innleggelser i spesialisthelsetjenesten når dette ikke er ønskelig eller nødvendig ut fra en helhetlig medisinsk og psykososial vurdering. Etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud til personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer gir en større mulighet til å komme tidligere til og om mulig unngå behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten

118 Tilbudet til somatiske pasienter har blitt innfaset gjennom fire år og blitt finansiert gjennom overføring av midler fra de regionale helseforetakenes basisbevigninger. Fra 2016 er disse midlene lagt inn i rammen til kommunene. Når det gjelder tilbudet til voksne pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer, legges det til grunn et meget begrenset omfang av liggedøgn som kan overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Innføring av plikt til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen fagområdene psykisk helse og rus kan derfor ikke anses som en tilsvarende oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunen slik tilfellet er innenfor somatikken. Det vil hverken være god samfunnsøkonomi eller ønsket faglig utvikling at kommunene bygger opp egne og kostnadskrevende døgninstitusjoner for pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer når plikten innføres fra Tilbudet til nye pasientgrupper bør derfor bygge på de eksisterenede døgntilbudene som er etablert for somatiske pasienter. Når det gjelder finansieringen av plassene vil de økonomiske rammene komme i de ordinære budsjettprosessene. Beregningene omfatter ikke omfang av liggedøgn i det psykiske helsevernet for barn og unge. Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen vil i utgangspunktet ikke være et faglig relevant tilbud for barn og unge med akutte psykiske helseproblemer og/ eller rusmiddelproblemer. Kommunene står fritt i hvordan de velger å organisere tilbudet om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Innretning, omfang og kvaliteten på tilbudet vil være avgjørende for hvilke pasienter som er aktuelle for tilbudet. Tilbudet bør planlegges, etableres og utvikles gjennom et samarbeid mellom kommuner og helseforetak/distriktspsykiatriske sentre (DPS). Samarbeidet med psykisk helsevern ved DPS og relevante aktører i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er viktig for det samlede tilbudet til pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer. Kommunene og spesialisthelsetjenesten bør vurdere hvordan det eksisterende døgntilbudet om kommunal øyeblikkelig hjelp også kan omfatte tilbud til et bredere spekter av pasientgrupper enn det hittil har gjort, og inkludere pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom kommune og helseforetak skal beskrive kommunens tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold og er et overordnet virkemiddel for samarbeidet om dette tilbudet, jf.helse- og omsorgstjenesteloven, kapittel 6. Avtalen må også omfatte tilbudet som skal gis til pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Veiledningsmateriellet har som formål å bistå kommuner og helseforetak i etablering og drift av øyeblikkelige hjelp døgnopphold i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 3-5. Veiledningsmateriellet henvender seg til både kommune og helseforetak og er et

119 grunnlagsdokument for den samarbeidsavtalen partene skal utarbeide. Avtalen skal som et minimum beskrive kommunens tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold, retningslinjer for utskrivning og innskrivning av pasienter og gjensidig kunnskapsoverføring. Avtalen bør også beskrive helseforetakenes samlede akuttilbud, også innen psykisk helse- og rusområdet. Veiledningsmateriellet har til hensikt å bidra med faglige innspill til planleggings-, etablerings- og driftsfase av dette tilbudet. Målgruppene for dette dokumentet er beslutningstakere, ledere og fagpersoner i kommunenes helse- og omsorgstjeneste og i helseforetakene. Denne tredje reviderte utgaven av veiledningsmateriellet viser til kunnskap og erfaringer som kommuner, helseforetak og helsemyndighetene har tilegnet seg om det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet gjennom innfasingsperioden fra 2012 til I tillegg reflekterer veiledningsmateriellet at plikten også skal gjelde for personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer fra Der vi har funnet det hensiktsmessig er områdene psykisk helse og rus omtalt i egne avsnitt. Denne reviderte utgaven erstatter tidligere utgaver av veiledningsmateriellet. Revideringen er gjennomført i samarbeid med KS. 1. BAKGRUNN Samhandlingsreformen er en retningsreform. Reformens tankesett, intensjoner og samfunnsperspektiv må utvikles og bygges inn som verdigrunnlag i både den kommunale helseog omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det må etableres og videreutvikles kultur for gjensidig respekt og målforståelse mellom de ulike aktørene i helse- og omsorgssektoren. Et sentralt mål i samhandlingsreformen er å bedre pasientforløp og å gi tjenester nærmere der pasienten bor. Realiseringen av reformen bygger på et bredt sett av virkemidler, og det vil være variasjoner i hvordan reformen gjennomføres lokalt. I 2015 har regjeringen lagt fram flere nye stortingsmeldinger som Folkehelsemeldingen 1. Omsorg regjeringens plan for omsorgsfeltet , Primærhelsetjenestemeldingen 2 og Nasjonal helse- og sykehusplan 3. Disse meldingene beskriver virkemidler som skal bidra til å realisere pasientenes helsetjeneste, med økt brukermedvirkning og sammenhengende og koordinerte tjenester- i overenstemmelse med målene i samhandlingsreformen 4. I 2016 kom regjeringen med en femårig 1 Meld.St. 19 ( ): Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter 2 Meld.St. 26 ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet. 3 Meld. St. 11 ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) 4 Tor Åm ( 2015): Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen. Råd for vegen videte. Sluttrapport

120 opptrappingsplan for rusfeltet (Prop. 15 S ( )). Styrking av kommunens tjenester rettet mot personer med rusmiddelrelaterte helseutfordringer er ett av flere satsingsområder i planen 5. Et viktig virkemiddel i samhandlingsreformen er etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-5 pålegger kommunene et ansvar for øyeblikkelig hjelp. Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp innebærer å vurdere hva slags tilbud pasienten trenger, og ut fra dette enten sørge for at slikt tilbud blir gitt i kommunen eller at pasienten blir henvist videre til spesialisthelsetjenesten for nødvendig behandling og oppfølging. Rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen følger av pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 a første ledd 6. Som et ledd i samhandlingsreformen er kommunenes ansvar for øyeblikkelig hjelp utvidet til også å omfatte kommunalt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Denne bestemmelsen trådte i kraft 1.januar 2016 og omfatter pasienter med somatisk sykdom. Det vises også til Forskrift om kommunenes plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp døgntilbud, fastsatt november Plikten til øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer inngår fra Kommunens plikt til å ha tilbud om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold er en ny oppgave for kommunene. Tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt for pasientene som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Kommunens plikt til å ha tilbud om øyeblikkelig hjelp innebærer en plikt til å kunne yte hjelp som ikke er planlagt, men som i konkrete situasjoner er påtrengende nødvendig for en pasient eller bruker og som det er forsvarlig at kommunen yter. Behandling av disse pasientene i kommunene underbygger målene med samhandlingsreformen som er å gi pasientene gode forløp og tilbud nærmere der de bor. Det er presisert i forarbeidene at det er opp til kommunene å bestemme omfanget og innholdet av tjenestene. Med døgnopphold for øyeblikkelig hjelp menes det i forarbeidene til loven: «innleggelse av pasienter med behov for hjelp som er påtrengende nødvendig, og hvor innleggelsen ikke er planlagt på forhånd.» Kommunens plikt gjelder bare pasienter og brukere som det er forsvarlig at kommunen gir øyeblikkelig hjelp til. Kommunen vil i praksis kunne påta seg ansvar for utredning, behandling og omsorg ved de mindre alvorlige tilfellene av øyeblikkelig hjelp, forutsatt at de har den nødvendige infrastrukturen og kompetansen. Tilbudet skal være et supplement til kommunens øvrige tjenestetilbud og ikke erstatte allerede etablerte tilbud. Det 5 Prop. 15 S. ( ): Proposisjon til Stortinget. Opptrappingsplanen for rusfeltet ( )

121 må innfortolkes en grense mot de tilstandene som forutsetter utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. Grensen vil ikke være entydig for alle kommuner, men vil avhenge av lokale variasjoner i helsetilbudet. Etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud kan på denne bakgrunn handle om å komme tidligere inn i sykdomsforløpet for å redusere behovet for innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Dette vil også gjelde pasientgrupper med psykisk helse- og rusmiddelproblemer i kommunens øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Innholdet i øyeblikkelig hjelp begrepet kan også tolkes i lys av formålet om å få til en oppgavefordeling, i samsvar med samhandlingsreformens intensjoner: en oppgaveoverføring til kommunene, der kommunene overtar oppgaver de kan utføre forsvarlig. For gruppen med psykisk helse- og rusmiddelproblemer innebærer dette ikke plikt til å bygge ut et eget institusjonstilbud. Det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet skal også bidra til å redusere antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Disse tilbudene vil normalt rette seg mot pasienter som har behov for øyeblikkelig helsehjelp, men det er likevel ikke til hinder for at brukere som har et mer omsorgsrettet behov også får et tilbud. Personer med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer vil i en akutt situasjon kunne ha behov for observasjon, trygghet, omsorg og psykososial støtte. 1.1 Særskilt om bakgrunnen for innføring av plikten innen psykisk helse og rus Innføring av kommunal plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold for psykisk helse- og rusfeltet er ett av flere virkemidler og tiltak for å styrke det samlede tilbudet i kommunen. For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er det et betydelig potensial for å unngå innleggelser gjennom etablering av gode kommunale tilbud, egnede boliger og tjenester, også for å forebygge kriser og akutt sykdom 7. Å holde psykisk helse- og rusfeltet utenfor når plikten om kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud trer i kraft, vil kunne bidra til at tjenestene til disse brukergruppene prioriteres ned 8. Det er videre en risiko for at pasienter med samtidige psykiske helseproblemer/lidelser eller rusmiddelproblemer og somatiske sykdommer ikke får nytte av et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, fordi de primært vurderes å ha et psykisk helseproblem eller et rusmiddelproblem og dermed ikke har rett til et slikt tilbud. Regjeringen varslet derfor i Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet, at plikten til å ha kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp også skal omfatte mennesker med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer. Brukere med slike 7 Ose, S. O., Slettbak, R. (2013): Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter- Omfang og kjennetegn ved pasientene. SINTEF, rapport A Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Helse-og omsorgsdepartementet

122 helseutfordringer skal ikke skal diskrimineres, men ha lik rett til et kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. I den somatiske helse- og omsorgstjenesten har ordningen blitt faset inn i siden For å gi kommunene noe tid til å inkludere personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer innføres plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold for disse gruppene først fra Dagens situasjon og nasjonale føringer Psykisk helse- og rusfeltet har en annen innretning, organisering og faglig tilnærming enn den somatiske helse- og omsorgstjenesten. Innen psykisk helsevern er det bygget opp en bred desentralisert spesialisthelsetjeneste gjennom etablering av distriktpsykiatriske sentre (DPS) rundt om i landet. Det er et overordnet mål å redusere behovet for innleggelser i døgnavdeling og redusere behovet for bruk av tvang gjennom å tilby hjelp nærmere der pasienten bor og på et tidligere tidspunkt i forløpet. DPS har ansvar for å tilby tilgjengelige akuttjenester for vurdering og akuttbehandling gjennom døgnet. Dette kan skje i samarbeid med andre enheter i spesialisthelsetjenesten der lokale forhold gjør det nødvendig, men det bør være ett telefonnummer for alle akutthenvendelser. DPS kan organisere akuttjenestene i egne ambulante akutteam, men kan også velge andre modeller for akuttjenestene 9. Kravet til forsvarlige tjenester innebærer at det må kunne gis et tilbud til pasienter innenfor rimelig tid. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble en del av spesialisthelsetjenesten med rusreformen i 2004 og er en sektor under oppbygging og utvikling, og dette gjelder også tilbudet om øyeblikkelig hjelp/akutt rusbehandling. Det er per 2015 etablert rusakuttilbud i syv helseforetak, andre steder ivaretas øyeblikkelig hjelp-ansvaret av enheter i psykisk helsevern eller i somatiske avdelinger 10. Akuttilbudet til pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer i spesialisthelsetjenesten skal fortsatt styrkes og videreutvikles, og innføring av plikt til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold kan ikke anses som en tilsvarende oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene når det gjelder fagområdene psykisk helse og rus. Det vil bli viktig å se etablering av plassene i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud i sammenheng med eksisterende tjenestetilbud og det samlede akuttilbudet. Gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) ble det bygget opp et bredt spekter av tjenester og boliger i kommunene. Målet med tjenestetilbudet var å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv i lokalsamfunnet. I tråd med føringene i Opptrappingsplanen har kommunene i svært liten grad etablert døgninstitusjoner innen psykisk 9 Helsedirektoratet (2014): Organisering og praksis i ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS). Rapport IS Helsedirektoratet (2016): Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. IS

123 helsefeltet, og i liten grad innen rusfeltet. Årsverkinnsatsen innen kommunalt psykisk helse- og rusarbeid er hovedsakelig knyttet til boliger med fast personell på døgn og dag, og andre behandlings- og oppfølgingstjenester i hjemmet 11. Det vil hverken være god samfunnsøkonomi eller ønsket faglig utvikling at kommunene bygger opp egne og kostnadskrevende døgninstitusjoner for pasienter med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer når plikten innføres fra Kommunene kan derfor etablere tilbudet til de nye pasientgruppene i det eksisterende kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet i somatikken, og videreutvikle tilbudet slik at det kan romme de ulike pasientgruppene. Øyeblikkelig hjelp døgnplassene som etableres vil bidra til en videreutvikling av kommunens tjenester til personer med psykisk helse- og rusmiddelsproblemer. Det at kommunen disponerer plassene og har mulighet til å tilby pasienten et kortvarig døgnopphold, vil kunne bidra til å redusere både akutte og elektive innleggelser i spesialisthelsetjenesten. 2. PLANLEGGING OG FORBEREDELSER 2.1 Forberedelser Kommunen står fritt i hvordan de velger å organisere tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold, innenfor de grensene som settes av blant annet forsvarlighetskravet og helselovgivningen for øvrig. Innretning, omfang og kvaliteten på tilbudet vil være avgjørende for hvilke pasienter som er aktuelle. Kommunenes tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal beskrives i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Samarbeidsavtalene er et virkemiddel for samarbeidet mellom partene. Partene er likeverdige og har ulike roller og ansvar. Det vil være nødvendig å avklare hva som finnes av tjenester både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, hva som ønskes etablert og hvordan prosessen skal være for å etablere et bedre og mer helhetlige tilbud. Vi viser til punkt 2.2 med ulike forhold som må tas inn i planleggingen. 11 Kaspersen, S.L, Ose,O.O.(2015): Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene. SINTEF, rapport A

124 Det er kommunen som fastsetter dimensjonering og innholdet i det kommunale tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold innenfor gjeldende lovverk, men uavhengig hvilken løsning det planlegges for, må relevante aktører delta i planleggingsprosessen. Dette vil være faglig og administrativ ledelse på ulike nivåer. Erfaringer viser at helsefaglig eierskap og forankring har vært den viktigste suksessfaktoren i de kommunene som har etablert et godt fungerende tilbud. Det er derfor viktig at de aktuelle fagpersonene som blir berørt får bidratt inn i planleggingsprosessen. Dette gjelder spesielt representanter for pleie- og omsorgstjenestene, kommunelege, legevakt- og fastlegene og fagpersoner fra akuttmottak, ambulansetjenesten og andre relevante avdelinger i sykehus. Ved planlegging av tilbud som gjelder områdene psykisk helse og rus er det i tillegg viktig å ha med ansatte i kommunens psykisk helse- og rustjenester og DPS, TSB-ansatte og andre relevante aktører. Både kommuner og spesialisthelsetjenesten har lovpålagte plikter om å samarbeide for å skape helhetlige tjenester, uavhengig av nivå, jf. helse- og omsorgstjenestenloven 3-4 annet ledd som lyder: «Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.» og spesialisthelsetjenesteloven 2-1e, som lyder: «Det regionale helseforetakets ansvar etter 2-1 a første ledd innebærer også en plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom ulike helseforetak innad i det regionale helseforetaket, med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven.» Pasientenes og brukernes organisasjoner skal medvirke i avtaleprosessen. Helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 tredje ledd pålegger avtalepartene en særlig plikt til å sørge for at pasienters og brukeres erfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelsen av avtalene. Samarbeidsavtalen omtales mer utfyllende i punkt 2.3. De ansattes organisasjoner skal involveres i den grad hovedtariffavtalen og hovedavtalen for det aktuelle området stiller krav om dette, jf. Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler, pkt Kartlegging av dagens situasjon, vurdere, analysere og avklare framtidens behov Det er flere hensyn som bør drøftes opp mot hverandre i planleggingsfasen. Det er viktig at kommunen og helseforetaket drøfter hvordan organiseringen og øvrig innretning på tilbudet kan bidra til å understøtte intensjonene med samhandlingsreformen. Kommunens forutsetninger og begge parters forventninger til tilbudet er viktig å avklare i en slik diskusjon. Viktige spørsmål i en slik drøfting kan være i hvor stor grad tilbudet faktisk bidrar til mer behandling lokalt, om brukerne opplever større nærhet til tilbudet og om de opplever at tjenestene i sin kommune er mer helhetlige og koordinerte

125 Kommunen bør også reflektere rundt hvordan man kan organisere tilbudet slik at det kan integreres på en god og sømløs måte i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene og gi gode muligheter for tjeneste- og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser på tvers. Under er det foreslått områder som er viktige å avklare mellom partene. Listen er ikke uttømmende: Demografiske forhold og befolkningens helsetilstand. Befolkningens alderssammensetning og sosioøkonomiske forhold er utslagsgivende for befolkningens helsetilstand. ( Geografiske forhold. Befolkningstetthet vurdert i forhold til avstand til helseforetak, DPS/ TSB, legevakt, ambulansestasjon og eventuelt til interkommunale løsninger Økonomiske rammebetingelser for hvor mange døgnplasser som skal omfattes av tilbudet Eksisterende tjenestetilbud, og hvordan det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet kan ses i sammenheng med et kommunalt tilbud før, istedenfor og etter døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten, herunder bruk av sykehjem, lokalmedisinsk senter, psykisk helse- og rustjenester, oppsøkende behandlingsteam, legevakt og ambulansetjeneste Tilbudet må også sees i sammenheng med øyeblikkelig hjelp/akuttilbudet i spesialisthelsetjenesten, slik som f.eks. ambulante akutteam ved DPS som også tilbyr korttids hjemmebehandling. Organisering av det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet: Beliggenhet, lokalisasjon, interkommunalt samarbeid, forpliktende samarbeid med helseforetak Aktuelle pasienter: Praksis knyttet til innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Erfaringer og eventuell statistikk på hvilke pasienter som legges inn i helseforetaket og hvilke hovedgrupper pasienter som kan være aktuelle for øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen. Samarbeid knyttet til personell og kompetanse, både generell og spesialkompetanse og døgnkontinuerlig mulighet for dialog Samarbeid, knyttet til medisinsk utstyr, laboratoriemessig utstyr og IKT- systemer, etc. Gode dokumentasjonssystemer og hvordan disse følger gjeldende lovkrav til journalføring og internkontroll og legger grunnlag for relevant statistikk og styringsdata Avklare type transport og hvem som dekker transportkostnader I planleggingsfasen er det helt nødvendig å foreta en risiko og sårbarhetsanalyse (ROS- analyse) for å kartlegge sannsynlighet og konsekvenser av uønskede hendelser knyttet til etablering og drift av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Gjennom en ROS-analyse vil det være mulig å planlegge tiltak for å forhindre eller redusere konsekvensen av slike hendelser. I henhold til internkontrollforskriften 4 bokstav f) skal kommunen: «skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.»

126 2.3 Lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommune og helseforetak Formålet med samarbeidsavtalen er å fremme samhandlingen mellom kommuner og helseforetak ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom partene. Den overordnede hensikten med avtalen er å bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet, og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 6-2, pkt. 4 at samarbeidsavtalen skal inneholde et eget punkt som beskriver kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Avtalen må beskrive hvordan pasientene sikres en fullverdig tjeneste mens tilbudet bygges opp i kommunen. På den måten oppfordres partene til å se øyeblikkelig hjelp tilbudene sine i sammenheng, og bli enige om løsninger som er hensiktsmessige både for pasientene, kommunene og helseforetakene. I noen tilfeller vil det kunne være uklart om pasienter som er i behov for øyeblikkelig hjelp er kommunens eller spesialisthelsetjenestens ansvar. Samarbeidsavtalen bør omhandle rutiner som beskriver hvem som har ansvar i situasjoner der innlagte pasienter blir oppfattet å være for syke for et kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud. Ved uenighet kan spørsmålet om ansvar i henhold til gjeldende lovverk bringes inn til den nasjonale tvisteløsningsnemda for rådgivende uttalelse. Øyeblikkelig hjelp/akuttilbudet i TSB og psykisk helsevern ved DPS skal fortsatt styrkes og videreutvikles i tråd med gjeldende helsepolitiske føringer. Innen psykisk helse- og rusfeltet er det mange aktører som har ansvar i akutte situasjoner, og det samlede tilbudet bør derfor beskrives i avtalen. Partene må sørge for at avtalen er i samsvar med gjeldende lovverk. Partene kan ikke avtale seg bort fra pliktene de har etter lov og forskrift. Avtalene kan konkretisere nærmere hvilket ansvar partene har og hvordan de skal oppfylle pliktene de har. Avtalen forplikter kommuner og regionale helseforetak/helseforetak og har som konsekvens at en av partene kan kreve at den andre parten oppfyller sine forpliktelser etter avtalen. Partene kan bli enige om å ta inn annet innhold i avtalen i tillegg til det loven pålegger som et minimum. Når samarbeidsavtalen er inngått, har partene bundet seg til å oppfylle dem i samsvar med innholdet i avtalen. Samarbeidsavtalen bør inneholde avklaringer om implementering, oppfølging, avvikshåndtering og korrigering av avtaler og tiltak. Det står presisert i helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 siste ledd: Når det avtales samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder må arbeidsgiveransvaret avklares. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Tidspunkt for evaluering av tilbudet bør inngå i samarbeidsavtalen. Partene må også vurdere behovet for revidering av eksisterende inngåtte avtaler

127 2.4 Organisering Når kommunene skal planlegge for hvordan tilbudet om kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal integreres i de øvrige tjenestetilbudene, må det tenkes langsiktig og helhetlig. En av helse- og omsorgstjenestenes største utfordringer er at pasientenes behov for koordinerte og helhetlige tjenester ikke besvares godt nok og tjenestene oppfattes som fragmenterte. Øyeblikkelig hjelp døgntilbudet må ikke organiseres slik at det bidrar til en økende fragmentering av primærhelsetjenesten eller akuttilbudet utenfor sykehus. Erfaringer så langt kan tyde på at noen kommunale tilbud blir organisert som en ny virksomhet og i en viss grad frikoblet fra de øvrige kommunale tjenestene. Det er derfor viktig at kommunen har et bevisst forhold til hvordan dette tilbudet skal integreres på en god og sømløs måte i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette vil være viktig for å besvare pasientens behov for koordinerte og helhetlige tjenester. Samtidig vil det gi muligheter for tjeneste- og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser på tvers. De nye oppgavene og den nye kompetansen som tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilfører kommunene bør organiseres slik at det har positiv synergieffekt inn i de øvrige tjenestene lokalt. Kommunale øyeblikkelig døgnopphold skal være forbeholdt akutte innleggelser og for å få til dette må det være en viss sirkulasjon av plassene. Kommunene må derfor ha nødvendig kapasitet, kompetanse og kvalitet både på sine tjenester, enten det er sykehjemsplasser, korttidsplasser, hjemmetjenester eller ulike tjenester innen psykisk helse- og rusfeltet. Mange kommuner har opprettet andre typer tjenester som kan være komplementære til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Viktige komplementære tilbud kan være en utbygd hjemmetjeneste, ulike samhandlings- og oppfølgingsteam innen psykisk helse og rusfeltet, aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT/FACT-team) og en forsterket tjeneste i pasientens hjem. Ressursteam/innsatsteam i hjemmetjenesten kan være et eksempel på forsterket hjemmetjeneste. Hjelpespørsmål til organiseringen og øvrig innretning på tilbudet: Planlegges tilbudet på «riktig» nivå basert på de rammebetingelser for etablering av døgntilbudet som er gitt med tanke på at dette skal være et tilbud i kommunene og bidra til å komme tidligere inn i sykdomsforløpet, forhindre og avvlaste akutte innleggelser i spesialisthelsetjenesten? Er forventninger mellom partene avklart? Opplever brukerne at tjenestene er mer helhetlige og koordinerte? Opplever brukerne nærhet til tilbudet? Hvordan kan tilbudet organiseres slik at det kan integreres på en god måte i de øvrige kommunale- helse og omsorgstjenestene og gi gode muligheter for tjeneste-og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser? 2.5 Endringer av tilbudene Når samarbeidsavtalene er inngått, har partene bundet seg til å oppfylle dem i samsvar med innholdet i avtalen

128 Etter hvert som kommunene har fått erfaring med øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet, er det flere kommuner som ønsker å gjøre endringer og tilpasninger i tilbudet, for eksempel tilpasninger i dimensjonering, organisering og lokalisering. Det er også eksempler på at kommuner ønsker å trekke seg ut av eller gå inn i interkommunalt samarbeid. Etter helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 skal samarbeidsavtalen gjennomgås årlig med sikte på nødvendige oppdateringer eller utvidelser. Partene bør gjennomgå avtalen på nytt for å sikre innholdet i de nye plassene, når tilbudet fra 2017 også skal omfatte fagområdene psykisk helse og rus. Hvis en kommune ønsker å endre tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold slik at det ikke lenger er i tråd med samarbeidsavtalen som er inngått, må avtalen oppdateres. Det kan være nødvendig å lage en helt ny avtale hvis det er snakk om store endringer. 2.6 Andre momenter Samhandling mellom kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold og den øvrige akuttmedisinske kjede Øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil inngå som et ledd i den akuttmedisinske kjede og bør beskrives i den lovpålagte samarbeidsavtalen som omhandler omforent beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden, jf.helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 pkt. 11. «Den akuttmedisinske kjeden» er en fellesbetegnelse på samfunnets samlede beredskap for akutte situasjoner, som omfatter både spesialisthelsetjenestens og den kommunale helsetjenestens tiltak. Samarbeidsavtalene må bygge på en samlet gjennomgang av den akuttmedisinske beredskapen i helseforetakenes og kommunenes ansvarsområder. Lokalisering og dimensjonering av legevakttjenesten og ambulansestasjoner må sikre befolkningen et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samarbeidsavtalene må derfor konkretiseres slik at de kan fungere som et felles planleggingsverktøy. Dette innebærer også at det må være dialog mellom helseforetak og kommuner om eventuelle endringer i tilbudet. Etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser vil ha betydning både for legevakt- og legevaktsentraler, rusakuttilbud, akuttfunksjonen ved DPS/helseforetak, AMK sentraler og ambulansetjenesten, ved at flere pasienter som tidligere ble vurdert å ha behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten nå kan behandles i kommunen. En viktig forutsetning for dette er at tjenestetilbudet i kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser er kjent for de ulike aktørene. Blant annet må det utarbeides entydige kriterier for bruk og innleggelse ved de kommunale døgnplassene. I 2015 la Akuttutvalget fram NOU 2015:17 Først og fremst. Formålet med denne utredningen er å beskrive et helhetlig system som skal ivareta befolkningens behov for trygghet ved akutt

129 sykdom og skade. Utvalget redegjør for øyeblikkelig hjelp tilbvudet i kommunene, og foreslår ulike tiltak for et mer helhetlig akuttmedisinsk tilbud i kommunene Spesielt om ambulansetjenesten Endringer når det gjelder etablering av interkommunale legevaktløsninger og kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil få konsekvenser for ambulansetjeneste og annen pasienttransport som både er drevet og finansiert av spesialisthelsetjenesten. Konsekvensene vil blant annet gjelde behandling på stedet, transportbehandling og om pasientene skal til det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet - eller til spesialisthelsetjenesten. Ambulansetjenesten må inkluderes i samarbeidsavtalen mellom kommune og helseforetak. Etablering av nye og endrede tilbud i kommunene kan føre til at det blir flere, men kortere turer til- og mellom kommunale institusjoner slik at det kan bli stilt endrede krav til logistikk. Det er derfor viktig å se nærmere på ambulansepersonellets kompetanse, ambulansetjenestens organisering og lokalisering opp mot det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet, legevakt, sykehjem og lokalmedisinske senter. Det anbefales at det opprettes egne samarbeidsfora mellom AMK/ ambulansetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten jf akuttmedisinforskriften Kommunikasjon For å sikre at befolkningen og tjenesteyterne mottar og gir videre korrekt informasjon om det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet bør partene utarbeide en felles kommunikasjonsplan. Kommunikasjonsplanen bør blant annet inneholde hvordan ulike grupper, som innbyggere og ansatte, fastleger og andre samarbeidspartnere, skal informeres om det nye tilbudet. Kommunikasjonsplanen bør beskrives i samarbeidsavtalen. Det er helt avgjørende av alle parter, ikke minst innleggende leger og pasienter, har tiltro til at tilbudet i det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnoppholdet er forsvarlig og like godt eller bedre enn innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og at pasienter blir sendt til spesialisthelsetjenesten når helsetilstanden tilsier at det er nødvendig. For riktig bruk av det kommunale tilbudet har fastlegene og legevaktslegene en nøkkelrolle. Det er viktig å ha en god kommunikasjon med legene og at de har oppdatert og god informasjon om inklusjonskriteriene for innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbudet, og det samlede akuttilbudet lokalt innen både somatikk, psykisk helse- og rusfeltet. Flere kommuner viser til at det er blitt etablert ulike typer legeforum for informasjons- og fagutveksling. Kommuner som har etablert tilbudet beskriver at det er et kontinuerlig informasjonsbehov og kommunen bør løpende informere innbyggerne og ansatte i kommunen. De fleste kommunene

130 opplever en økning i belegget når tilbudet har blitt mer kjent og mer etablert (Deloitte 2014b: 11) Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 og spesialisthelsetjenesteloven 3-4a. Systematisk overvåking og gjennomgang av tilbudet er en del av internkontrollen og skal sikre at det fungerer som forutsatt og vil bidra til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Det anbefales at det jevnlig gjøres ROS-analyser for å kvalitetssikre tilbudet, jf internkontrollforskriften 4 bokstav f. Ved å avdekke risikoområder kan partene igangsette kompenserende tiltak basert på muligheter og ressurser som finnes i virksomhetene og eventuelt i samarbeid med andre. 3. FAGLIG FORSVARLIGHET OG KVALITET PÅ TILBUDET 3.1 Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Ved utformingen av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold må kommunene sikre at tjenesten som tilbys eller ytes er forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1. Det følger av 3-5 tredje ledd i samme lov at kommunenes plikt til å sørge for tilbud om døgnopphold kun gjelder de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 annet ledd. Heller ikke lovens 3-5 tredje ledd legger føringer med hensyn til hvilke pasientgrupper det kommunale tilbudet skal opprettes for. Det avgjørende er hvilke pasienter det kan gis et faglig forsvarlig tilbud til. Det er den helhetlige medisinske og psykososiale vurderingen som er bestemmende for hva slags helsehjelp en pasient skal ha og hvor denne helsehjelpen skal ytes. Det må derfor gjøres en vurdering av om pasienten trenger øyeblikkelig hjelp og om kommunen har et relevant tilbud og forutsetninger for å yte hjelpen eller om pasienten må henvises videre til spesialisthelsetjenesten. I tvilstilfelle bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten

131 En vurdering av funksjon, alvorlighet og allmenntilstand, rusmiddelbruk og psykososiale forhold samt pasientens tidligere sykehistorie og psykiske og kognitive tilstand vil avklare om det er forsvarlig å legge pasienten inn i et kommunalt tilbud eller om pasienten trenger innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Enkelte ganger vil muligheten for en kortvarig observasjon av pasienten over noen timer/døgn i institusjon kunne avklare om dette er en tilstand som trenger oppfølging og behandling, eller om pasienten kan reise hjem og ved behov følges opp av egen fastlege, ansatte i kommunens psykisk helse- og rustjeneste, ved DPS/TSB og/eller hjemmesykepleien. Tilbudet om kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal være forbeholdt innleggelser som er i tråd med formålet og de forutsetninger som er gitt for å etableretilbudet. I tidligere versjoner av veiledningsmateriellet har det vært beskrevet veiledende antall timer / døgn liggetid i tilbudet. Det har kommet tilbakemeldinger om at enkelte kommuner har oppfattet dette som normerende. Det vil være pasientens tilstand og/eller psyksosiale forhold rundt pasienten som er avgjørende for om det er forsvarlig å skrive pasienten ut av tilbudet. 3.2 Aktuelle pasienter innen somatikk Innenfor somatikken vil eksempelvis pasienter med forverring av kroniske sykdommer som hjertesvikt, astma/kols, diabetes eller pasienter med behov for medikamentjusteringer være aktuelle. Pasienter med mer akutte, men avklarte lidelser som infeksjoner i lunger og urinveier, steinsmerter, fall og hjernerystelse vil også kunne ha nytte av kommunale døgnopphold. For at tilbudet for pasienten skal bli like godt eller bedre enn et sykehusopphold er det viktig å vurdere mulighetene som ligger i det kommunale tilbudet. Det å komme tidlig inn med observasjon og behandling ved forverrelse av en kronisk sykdom, kan bidra til bedre pasientforløp og redusere behovet for akuttinnleggelser i spesialisthelsetjenesten. I startfasen var det kun avklarte pasienter med kjent diagnose som var anbefalt inn i kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold, men erfaringer har vist at det er mulig å utvide dette til å gjelde følgende hovedgrupper av pasienter: 1. Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er: akutt sykdom som kan undersøkes og behandles etter vanlige allmennmedisinske metoder forverrelse av kjent kronisk sykdom med behov for innleggelse og behandling Dette er pasienter med en avklart diagnose som har behov for observasjon og behandling i institusjon eller pasienter med en forverring av en kjent tilstand. Pasienten må kunne diagnostiseres med allmennmedisinske metoder og hjelpemidler og pasientens tilstand må være slik at det er liten risiko for akutt livstruende forverring. Det etableres klare kriterier for innleggelse i det kommunale tilbudet som både innleggende lege og øvrig helsepersonell er godt kjent med

132 2. Stabile pasienter med uavklart diagnose, som trenger observasjon og utredning, men som ikke oppfattes som alvorlig syk Det kan også være aktuelt å legge inn pasienter som trenger observasjon og utredning av uavklarte tilstander. Det kan også gjelde andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt i/spesialisthelsetjenesten, ikke anses for nødvendig med innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Hvis det skulle tilkomme en forverring under pågående observasjon, vil dette kreve rask vurdering av lege eller overføring til spesialisthelsetjenesten. Behandling av denne pasientkategorien forutsetter enten nærhet til /spesialisthelsetjenesten rent geografisk, eller muligheter for legetilsyn innen rimelig og forsvarlig tid. Dette er pasienter med uavklarte symptomer som kan representere alvorlig sykdom, og det må tas høyde for dette når man planlegger hvilken kompetanse og hvilket medisinsk utstyr som må være tilgjengelig. 3.3 Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Pasientgrupper som har en akutt forverring av kjent kronisk sykdom og der en vurdering av alvorlighetsgrad, komorbiditet og funksjonssvikt tilsier at et kommunalt døgnopphold ikke vil være tilstrekkelig dimensjonert for å ivareta pasienten, skal henvises tilspesialisthelsetjenesten. Dette vil også gjelde akutt funksjonssvikt hos eldre hvor det kan være vanskelig å finne årsaksforhold og hvor det er fare for rask forverring. Pasienter med allerede etablerte og definerte pasientforløp som akutte hjerneslag og hjerteinfarkt samt traumer med uavklart alvorlighetsgrad skal alltid henvises til spesialisthelsetjenesten. 3.4 Særskilt om pasientgrupper innen psykisk helse og rus Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Pasienter som er i målgruppen for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil være personer med lettere og moderate psykiske helseproblemer og/ eller rusmiddelproblemer, ofte også i kombinasjon med somatisk sykdom/plager. Det kan også være pasienter med avklart tilstand og/eller diagnose som får tilbakefall/forverring av (kjent) psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblem, ofte med akutt funksjonsnedsettelse på ulike livsområder og der innleggelse er nødvendig for å roe/avhjelpe en vanskelig livssituasjon. Det kan være flere årsaker til opplevd psykisk krise og/eller funksjonsnedsettelse, dette kan også skyldes ulike belastninger, slik som hjemmeforhold, konflikter, stress, eller andre psykososiale forhold rundt pasienten. Pasienten kan ha behov for observasjon og miljøterapeutisk behandling og oppfølging med omsorg, struktur og støtte. Andre pasienter kan ha behov for hjelp til å ivareta egenomsorg, støtte og hjelp til å mobilisere egne ressurser i en vanskelig livssituasjon, hjelp til å opprettholde nære relasjoner til pårørende/andre i en psykisk krise eller ved tilbakefall til skadelig

133 rusmiddelbruk. Pasienter med rusmiddelproblematikk kan ha behov for kortvarig innleggelse i et trygt miljø der fokus er motiverende tiltak/samtaler, for eksempel i påvente av oppstart av døgnbehandling i TSB. Andre kan ha behov for et kortvarig observasjonsopphold. For pasienter med behov for kortvarig og ukomplisert avrusning vil det være behov for tilgang til medisinskfaglig kompetanse Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig døgnopphold innen psykisk helse og rus Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen psykisk helse og rus skal etableres med den allmennmedisinske og øvrige kompetansen som finnes i kommunen. Det kommunale døgntilbudet vil ha andre faglige, rettslige og beredskapsmessige rammer enn øyeblikkelig hjelp innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Personer med psykisk helse- og rusmiddelproblematikk legges inn som øyeblikkelig hjelp både i somatiske avdelinger, i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og i akuttpsykiatriske avdelinger i psykisk helsevern og ved noen DPS. Personer med alvorlig problematikk og/eller uavklarte tilstander skal fortsatt vurderes for øyeblikkelig hjelp/ akuttbehandling i spesialisthelsetjenesten. Det forventes at DPS-ene har etablert tverrfaglige ambulante akutteam/annen akuttfunksjon som kan gi akutt hjemme-/behandling i en krisesituasjon i sitt opptaksområde. Innen fagområdene psykisk helse og rus bør det inngås avtaler med helseforetakene om mulighet for konsultasjon, dialog og veiledning fra personell som innehar psykologisk-, psykiatrisk- og rusfaglig kompetanse. Det er lokalt DPS/HF som har akuttansvar og som må kontaktes i situasjoner der spesialisthelsetjenesten bør bidra i vurderingen. Det forventes at flere helseforetak også etablerer egne rusakuttilbud i TSB med akuttansvar. Pasienter med tilstander som utløser plikt til å yte øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten er ikke aktuelle for innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. I forskrift om psykisk helsevern 1 utdypes plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Tilstander som utløser plikt til å yte øyeblikkelig hjelp omfatter blant annet: psykotiske tilstander preget av svær uro eller voldsomhet som medfører betydelig fare for pasientens eller andres liv eller helse psykotiske og andre tilstander preget av svær angst eller depresjon der det er betydelig fare for at pasienten kan søke å ta sitt eget liv eller skade seg selv eller andre deliriøse tilstander der avrusing ikke er en hovedsak psykiske tilstander hos barn og ungdom som omsorgspersonene ikke kan mestre, og der hjelp fra det psykiske helsevernet er påtrengende nødvendig Utover dette bør det også avgrenses mot innleggelse av pasienter med andre alvorlige og/eller uavklarte tilstander, som f.eks.: innleggelser der tvang er nødvendig selvmordsproblematikk og alvorlig selvskading pasienter med tidligere alvorlig utagerings-/ voldsproblematikk pasienter med utagerende atferd, redusert impulskontroll -133-

134 ved vold eller trusler om vold pasienter med stor uro eller irritabilitet, forvirringstilstander pasienter med akutt- og uavklart rusmiddelforgiftning pasienter med uavklart påvirkning av rusmidler og/eller legemidler Ved akutt somatisk sykdom skal pasientens behandlingsbehov i somatisk sykehus vurderes selv om tilstanden skyldes bruk av rusmidler. For en nærmere beskrivelse av kriterier for akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) av pasienter som bruker rusmidler vises det til Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud En pasient skal være vurdert av lege i kommunen forut for en innleggelse. Det er normalt fastlege eller legevaktslege som foretar den konkrete vurderingen av hvor pasienten bør få behandling og som også henviser pasienten til sykehus og kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Leger i ulike andre behandlingsteam i kommunen har samme mulighet. Fastlegene har i relativt liten grad tatt i bruk øyeblikkelig hjelp døgntilbudet, og de står for kun 25 % av innleggelsene 16. Fastlegene har, gjennom sin medisinskfaglige koordineringsrolle og samarbeid med andre behandlende team rundt pasienten, en sentral rolle når det vurderes om dette tilbudet vil være det riktige tilbudet for pasienten. Behandlende team, oppfølgingsteam og andre relevante tjenesteytere vil bidra med nødvendige og oppdaterte opplysninger om pasienten. I en del tilfeller vil pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten avklares i akuttmottaket. Selv om en innleggelse i spesialisthelsetjenesten ikke er aktuell, kan det for noen pasienter være forhold ved helsetilstanden og/ eller hjemmesituasjonen som tilsier at en videre oppfølging i et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold kan være gunstig. I slike situasjoner bør det være mulig for en lege i akuttmottaket å henvise videre til behandling av pasienten i det kommunale tilbudet. 3.6 Personellbehov og tilgjengelighet Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og i tillegg utvikle og iverksette prosedyrer og systemer og rutiner for å forebygge overtredelse av lovgivningen, jf helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 bokstav c) og internkontrollforskriften 4 bokstav g). 15 Helsedirektoratet (2016): Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Nasjonale faglige retningslinjer IS Helsedirektoratet: Samhandlingsstatistikk

135 Gjennomføring av faglig forsvarlig observasjon og behandling i øyeblikkelig hjelp døgnopphold forutsetter blant annet tilstedeværelse av sykepleier 24 timer døgnet. Alle pasienter må vurderes av sykepleier umiddelbart og av lege i rimelig tid etter innleggelse. Hva som er rimelig tid vil måtte vurderes individuelt, og vil være avhengig av forhold som pasientens tilstand, hva som er gjort av utredning og igangsatt av tiltak forut for innleggelse, hvor lenge det er til neste planlagte legetilsyn samt kompetansen til sykepleier på vakt. Bruk av ulike typer vurderingsskjemaer vil være nyttige verktøy i vurderingen av pasientens tilstand og funksjonsnivå og ikke minst i kommunikasjonen mellom sykepleier og lege om den aktuelle pasient. Kommunen må sørge for forsvarlig bemanning og at personalet har nødvendige kvalifikasjoner for å utføre de oppgaver de blir tildelt. Antall stillinger og kompetanse må sees i sammenheng med dimensjoneringen av tilbudet, antall senger/plasser og hvilke pasient/brukerkategorier som kan tas imot. Det må utarbeides en plan som beskriver legens funksjons- og ansvarsområder og tilstedeværelse. Det må også foretas en vurdering av nødvendig medisinskfaglig, og annen helseog evt. sosialfaglig kompetanse i forhold til de aktuelle pasientkategorier Tilgjengelighet til medisinskfaglig kompetanse Hvor omfattende utredning det er nødvendig å foreta ved innleggelsen må vurderes individuelt, da dette vil variere betydelig. I organiseringen av legetjenesten må det tas høyde for at akutte situasjoner og endringer i pasienters tilstand kan forekomme og dette åpner for å stille visse krav til responstid. Uavhengig av hvordan tilbudet er organisert må det være avklart hvilken lege som til enhver tid har det medisinsk-faglige ansvaret for pasienten. Tilgang til lege i det kommunale tilbudet utenom den faste legens daglige tilstedetid kan dekkes gjennom avtaler med fast tilsatte leger, sykehjemslege, fastlege eller legevakt så sant nødvendig kompetanse og responstid er sikret. Erfaringer viser at det i mange kommuner er legevakten som gis det medisinsk faglige ansvaret for pasientene i øyeblikkelig hjelp døgnopphold på kveld, natt og i helg og høytider. Ved inngåelse av avtalen bør forhold som geografisk avstand til legevakt, legens responstid og konfereringsmuligheter for sykepleier vurderes. Kommuner som deltar i interkommunalt legevaktsamarbeid med en stasjonær legevakt som ligger langt unna, bør for eksempel vurdere en lokal bakvaktsordning som kan sikre kortere tilkallingstid på lege. I et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet. Tall fra rapporteringene i 2014 viser at 26% av innnleggelsene er initiert fra fastlegene. Tungvinte innleggelsesrutiner og manglende tillitt er trukket frem som noe av årsaken til den lave henvisningsraten fra fastlegene. Ved å bygge opp den medisinske kompetansen i de kommunale øyeblikkelig hjelptilbudene, vil det være mulig å forenkle innleggelsesrutinene og bygge opp tillit slik at de kommunale øyeblikkelig hjelp sengene er et reelt alternativ til sykehusinnleggelse

136 Organisering og dimensjonering av legetjenesten vil naturlig inngå som en del av en ROS-analyse av mulige uønskede hendelser. Ett eksempel på en ROS-analyse finnes i vedlegg Tilgjengelighet til øvrige personellgrupper Tilgjengelighet til øvrige helsepersonellgrupper må vurderes opp mot de pasientene som skal observeres, utredes og behandles.det bør også foreligge avtale om mulighet for dialog og konferering med kontaktpersoner i spesialisthelsetjenesten enten med lege i bakvakt, sykepleier eller gjennom avtalte videomøter på dagtid. Se også pkt om mulighet for tilgang til spesialisert kompetanse fra psykisk helsevern og TSB. Ansatte i kommunens psykisk helse- og rustjeneste er naturlige samarbeidspartnere internt i kommunen. Flere personellgrupper i kommunen med helse- og sosialfaglig bakgrunn har videreog etterutdanning innen psykisk helse- og rusarbeid Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt I spesialisthelsetjenesteloven er det nedfelt plikt til rådgivning og veiledning overfor kommunene, både generelt og i enkeltsaker, og dette gjelder også kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold. I 6-3 sier loven at «helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.» Denne veiledningsplikten medfører ikke endringer i den gjeldende ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det blir spesielt viktig å ha avklarte ansvarsforhold mellom foretak og den enkelte kommune; ikke minst med tanke på hvilken kompetanse spesialisthelsetjenesten skal stille til rådighet for å ivareta de ulike pasientgruppene og hvilken kompetanse de ansatte i helse- og omsorgstjenesten må inneha for å sikre at pasientene får forsvarlige helsetjenester. Noen steder i landet er det til dels små fagmiljøer innen psykisk helse- og rus, og akuttjenestene utenom kontortid er ikke utbygd i tilstrekkelig grad. Kommunen og helseforetaket bør sammen se på løsninger som kan gi mer robuste fagmiljøer lokalt. 3.7 Kompetanse For å ivareta kravet til forsvarlighet skal kommunene tilrettelegge tjenestene slik at tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene er sikret, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 bokstav d). Hva som anses som forsvarlig fagkompetanse vil avhenge av hvilke pasienter som skal få tilbud om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Avtalen mellom helseforetak og kommune må ta utgangspunkt i dette

137 Et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold krever blant annet at personellet har observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse. Det vil være nødvendig å styrke generalistkompetansen for alle faggrupper i behandling og oppfølging av de aktuelle pasientgruppene som tilbudet skal favne. I tillegg vil det være krav til prosedyrekunnskap for eksempel hjerte/lunge redning (HLR) og nødvendig bruk av medisinsk utstyr. Eksempler på dette kan være bruk av EKG og pulsoksymeter, O2- behandling, blodprøvetaking, kateterisering, administrering av intravenøs væske- og legemiddelbehandling, fortrinnsvis antibiotika. Personellet bør ha god relasjonskompetanse og ferdigheter i å ivareta personer i en psykisk krise/ vanskelig livssituasjon. Miljøterapeutisk kompetanse med vekt på omsorg, struktur og støtte er her helt sentralt. Kommunen og helseforetaket må sørge for nødvendig opplæring av personell, og ha planer og rutiner for undervisning, hospitering, veiledning og praktisk trening. Hjelpespørsmål knyttet til kompetanse: Hvilken kompetanse krever det tilbudet det planlegges for? Hvordan sikre økt kompetanse hos alle aktuelle faggrupper gjennom kompetanseplaner? Hvordan skal helseforetaket bidra med kompetanseheving jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven og Rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet) 17 Hvordan skal kompetanse i helseforetaket være tilgjengelig for tilbudet? For eksempel tilgjengelighet til og konsultasjonsmuligheter med spesialister, ambulerende virksomhet, Hvordan etablere gode ordninger for undervisning, hospitering, veiledning og praktisk trening? Hvordan kan partene legge til rette for en fleksibel og gjensidig kompetanseutvikling- og utveksling? 3.8 Støttefunksjoner og utstyrsbehov For å etablere et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbud kan det være utfordringer knyttet til investeringer og drifting av utstyr. For å kunne oppnå stordriftsfordeler knyttet til sambruk, vil det være hensiktsmessig å vurdere om tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal lokaliseres sammen med andre kommunale tjenester, eventuelt i et interkommunalt samarbeid, eller helseforetaket ved DPS/ annet. Hva som velges av utstyr og støttefunksjoner må samsvare med de valgte pasientkategoriene. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 første ledd nr. 9 at samarbeidsavtalen mellom kommunen og helseforetaket skal inneholde samarbeid om IKT-løsninger lokalt, dette IKT-samarbeidet bør også omfatte kommunens tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Hjelpespørsmål knyttet til støttefunksjoner og utstyrsbehov:

138 Hva kreves av støttefunksjoner og utstyr for å ivareta et forsvarlig tilbud? Hvordan kan partene samarbeide om bruk av utstyr og støttefunksjoner? Hvordan kan støttefunksjoner og utstyrsbehov sees i sammenheng med et helhetlig kommunalt tilbud før, istedenfor og etter sykehusopphold? Hvordan kan elektronisk samhandling og meldingsutveksling benyttes? Hvordan kan bruk av telekommunikasjon benyttes i etablering og drift av tilbudet, for eksempel visitter, fortolkning av røntgen, etc.? Hvordan skal partene planlegge for bruk av Nødnett? 3.9 Dokumentasjon og dokumentasjonssystemer Kommunen, og virksomhet som har avtale med kommunen, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven Alt helsepersonell som yter helsehjelp skal føre journal for den enkelte pasient som mottar helsehjelp, jf. helsepersonellloven 39. Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning og til pasientens faste lege, jf. helsepersonelloven 45 a. Epikrisen skal skrives samtidig med utskriving, eller innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Av dette følger bl.a. at det må skrives innkomstnotat, og epikrise med justert medikamentliste til fastlege og eventuelt hjemmesykepleie ved utskrivning fra døgnopphold. I kravet om forsvarlige journalsystemer ligger at virksomhetene må sørge for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid, samtidig som sensitive pasient- og brukerdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikt ivaretas. I planleggingen av det kommunale døgntilbudet for øyeblikkelig hjelp må det blant annet lages rutiner for tilgang til pasientjournalsystemet, og rutiner for utlevering av helseopplysninger til helsepersonell i andre virksomheter Internkontroll Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd at kommunen har «( ) plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.» Med hjemmel i denne bestemmelsen må alle kommunale tjenester ha et internkontrollsystem 18. I et slikt system skal ansvarlig for virksomheten blant annet beskrive organisering av virksomheten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet. Videre skal den ansvarlige blant annet utvikle prosedyrer, instrukser og rutiner som er nødvendige for forsvarlig drift, og iverksette disse blant annet gjennom å lære opp de ansatte

139 Internkontroll skal også bidra til kontinuerlig forbedring av virksomheten, og evaluering av prosedyrer og rutiner er en viktig del av arbeidet. Det er viktig at kommuner som samarbeider om legevakt, øyeblikkelig hjelp døgnopphold og tilsvarende ordninger har så like prosedyrer som mulig for å forenkle samarbeid og forebygge misforståelser. Det bør lages rutiner for hvordan samarbeidsinstanser skal bli fortløpende og gjensidig oppdatert på tjenestetilbudet, retningslinjer, telefonnumre, adresser og nøkkelpersonell Saksbehandlingsregler Ved tildeling av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser gjelder ikke forvaltningslovens regler om enkeltvedtak, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-7 første ledd. For øvrig gjelder reglene i pasient- og brukerrettighetsloven Rapportering og registrering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Kommunene på ressursbruk gjennom KOSTRA. Det er etablert en egen, årlig rapportering til Helsedirektoratet om aktiviteten i tilbudene

140 4. KUNNSKAP OG ERFARING I perioden har kommunene hatt anledning til å etablere kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud innen den somatiske helse- og omsorgstjenesten med øremerket tilskudd fra Helsedirektoratet og midler fra samarbeidende helseforetak. Fra 2016 innlemmes alle midlene i rammetilskuddet til kommunene. 365 kommuner har benyttet seg av denne muligheten til å komme tidlig i gang. 3 av 4 kommuner har valgt å organisere tilbudet gjennom et interkommunalt samarbeid. Samarbeidene omfatter alt fra 2 til 12 kommuner. 60 prosent av tilbudene er etablert i tilknytning til sykehjem, 18 prosent i tilknytning til eksisterende distriktsmedisinske sentra, 13 prosent i tilknytning til legevakt. 9 prosent har valgt en annen organisering. Tilbudene varierer i størrelse, fra 1 seng til 72 senger. Over halvparten av innlagte pasienter er over 80 år. 24 prosent av pasientene er under 67 år. Så langt viser statistikken at 63 prosent av pasientene henvises fra legevaktslege, 26 prosent fra fastlegen. Gjennomsnittlig liggetid i tilbudet er 2,6 døgn 19. Det er for tidlig å si noe om hvorvidt tilbudene bidrar til å avlaste sykehusinnleggelser, men foreløpig resultater fra følgeevalueringen av Samhandlingsreformen kan tyde på at man ser en lite nedgang i medisinske innleggelser for pasienter over 80 år i de kommunene som etablert et øyeblikkelig hjelp døgnoppholdtilbud 20. Våren 2015 kartla Fylkesmennene status for de 63 kommunene som ikke hadde søkt om tilskudd innen De aller fleste hadde planer om å komme i gang i En kartlegging fra 2014 (Deloitte) 21 viser at de største utfordringene kommunene møter, og som fører til forsinkelser i etableringen, er knyttet til tilgang på egnede lokaler/bygging av lokaler, samarbeid med andre kommuner, finansiering, samarbeid med andre helsetjenester i kommunene og helseforetak, politisk behandling/vedtak og tilgang til nødvendig helsepersonell/bemanning/kompetanse. Helsedirektoratet har i perioden gjennomført seks utredningsoppdrag av ulike problemstillinger som har framkommet etter hvert som kommunene og helseforetakene har fått erfaring med kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbudet. Norges forskningsråd har gjennomført følgeforskning av Samhandlingsreformen i denne perioden. Senter for omsorgsforskning, øst, har 19 Helsedirektoratet: Samhandlingsstatistikk Hagen, T.P: Prosessevalueringen av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner. 21 Deloitte (2014): Spørreundersøkelse om øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene. Kartlegging av status for kommuner som ikke har søkt om tilskudd til etablering og drift av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold per

141 gjort en samlet oppsummering av kunnskap og erfaringer som er ervervet gjennom etableringsfasen for øyeblikkelig hjelp døgnopphold i perioden Samarbeid Det er en særskilt utfordring med bruken av plassene i interkommunale samarbeid, der tilbudet i hovedsak blir brukt av vertskommunen og i mindre grad av de samarbeidende kommunene. (Rambøll 2015) 23. Rambølls rapport gir samtidig eksempler på suksesskriterier, blant annet: Deltagelse fra alle kommuner i planprosessen Tilstrekkelig informasjonsarbeid Involvering av eksterne aktører, spesielt fastleger og helseforetak I rapporten fra Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015 beskrives følgende: «Det er ingen betydningsfulle forskjeller når det gjelder samarbeid i kommuner av forskjellig størrelse. I både små (<5000), mellomstore ( ) og større kommuner (>20 000) samarbeider om lag 7 av 10 om øyeblikkelig hjelp døgntilbud (Skinner 2015a: 136). Derimot varierer motivasjonen for å samarbeide. Økonomiske forhold er en begrunnelse for både små og store kommuner for å inngå interkommunalt samarbeid, men kommunene har forskjellige utgangspunkt for den økonomiske motivasjonen. Mens de store kommunene på sin side opplever interkommunalt samarbeid som en fordel med tanke på stordriftsfordeler, opplever de minste kommunene samarbeid som en nødvendighet (Zeiner og Tjerbo 2015).I sin rapport setter Zeiner og Tjerbo (2015) fokus på fire forhold som er av særlig relevans for interkommunalt samarbeid: Økonomiske forhold, demokrati, fagmiljø og kvalitet.» De lovpålagte samarbeidsavtalene vil være et viktig verktøy for videre utvikling av gode øyeblikkelig hjelp døgntilbud og akuttmedisinske tilbud i kommunene og i helseforetakene. I flere regioner er det etablert samarbeidsorgan mellom helseforetak og kommuner for oppfølging av samhandlingsreformene generelt og for øyeblikkelig hjelp døgnopphold og akuttinnleggelse i sykehus spesielt. Rapporter og utredninger som er gjort gjennom etableringsfasen viser at mange kommuner og helseforetak samarbeider godt og finner fram til rutiner for å sikre kvalitet og forsvarlighet på det samlede tilbudet. Beleggsprosent og forankring hos fastlegene Beleggsprosenten øker jo lenger tilbudet har vært i drift, men ligger samlet sett på mellom 30 og 50 prosent. Flere kommuner har samlokalisert øyeblikklig hjelp døgntilbudet med plasser til andre formål. Dette gir mulighet til fleksibel bruk av sengene. Variasjonen i beleggsprosent er mellom 0 og 300 prosent, noe som reflekterer nettopp dette (Senter for omsorgsforskning, 22 Marianne Sundlisæter Skinner: Øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Oppsummering av kunnskap og erfaringer fra de første fire årene med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Senter for omsorgsforsknings rapportserie nr. 13/ Rambøll (2015): Øyeblikkelig hjelp døgntilbud bruk av plassene ved interkommunalt samarbeid

142 rapportserie nr. 13/2015). Videre oppsummeres denne problemstillingen: Den lave beleggsprosenten i de kommunale ø-hjelpstilbudene har vært mye omdiskutert fordi den indikerer at sengene blir lite brukt og at de dermed ikke oppfyller intensjonen om å avlaste sykehusene (se f.eks. Meld. St : 157). Det er fremmet mange forklaringer på hvorfor sengene i stor grad står tomme. Forklaringen som har fått hovedfokus i de fleste utredningene om temaet er legenes manglende kjennskap og tillit til tilbudet. Enten så vet legene rett og slett ikke at tilbudet finnes og har dermed ingen forutsetninger for å henvise pasienter til sengene, eller så har de ikke tro på at de som jobber ved ø-hjelpstilbudet kan ivareta pasienten(e) deres godt nok. Det førstnevnte problemet er særlig utbredt blant turnus- og vikarleger som det ikke er like lett å systematisk informere om at tilbudet finnes. Legenes lave tillit er i stor grad sett på som en effekt av deres mangel på kunnskap om tilbudet og om hva slags utstyr og kompetanse som finnes der. I en av Deloittes rapporter fremsettes det også at mangel på døgnkontinuerlig legebemanning og mangel på tilstrekkelig legevisitt ved tilbudet har en negativ innvirkning på legenes tiltro til pasientsikkerheten på tilbudet (Deloitte 2014b: 17). Også ulik tradisjon og organisering av akuttbehandling i sykehjem før etablering av kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp er pekt på som forklaring til variasjon i beleggsprosent og bruk av tilbudet (Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015). Flere vellykkede tiltak for å øke beleggsprosenten er trukket frem i flere rapporter om temaet. Deloittes rapport 24 trekker blant annet frem følgende: Å samarbeide om innleggelseskriteriene og rutinene med kommuner man har legevakt sammen med selv om man har eget ø-hjelpstilbud. Dette er for å sikre at legevaktslegene har god kjennskap til samtlige tilbud i regionen og gode forutsetninger for å bruke tilbudet uansett hvilken kommune pasienten hører til. Spredning av informasjon om tilbudet til både leger og befolkningen, for eksempel gjennom jevnlige møter, oppslag i media og oppfordring av pasienter til å skrive leserinnlegg. Tilbud til turnusleger og vikarer å besøke ø-hjelpstilbudet for å gi dem kjennskap og tillit til tilbudet. Informering og opplæring av sykepleiere ved legevakt om tilbudet, så de kan effektivt informere og assistere legevaktslegene i innleggelsesprosessen. Bedret tilgang til informasjon på tvers av ø-hjelpstilbudets og fastlegenes/legevaktens elektroniske journalsystemer. Bruk av scorings-/triageringsverktøy som også brukes av andre helsetjenester. Verktøyet brukes til prioritering og systematisk oppfølging av pasienter, og forenkler kommunikasjon på tvers av helsetjenestene og oppfølgingen av pasienten. 24 Deloitte (2014): Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene. Erfaringer fra kommuner med etablerte tilbud

143 Bruk av maler for behandlingsplan for tilstander og diagnoser som hyppig innlegges i det kommunale tilbudet. Kompetansekartlegginger. Disse bidrar til mer effektiv utnyttelse av kompetansen i kommunen og forenkler oppfølgingen av sykepleiere som ønsker kompetanseheving og mengdetrening. Bruk av simulering for å sikre tilstrekkelig mengdetrening for ansatte ved tilbudet. Innleggelsesrutiner Tungvinte innleggelsesrutiner trekkes av flere fram som en utfordring. Helsedirektoratets veiledningsmateriell gir kun noen overordnede føringer om dette og etablerte kriterier for henvisning til og innleggelse i et øyeblikkelig hjelp døgntilbud er i hovedsak utarbeidet lokalt. Den Norske Legeforening ga i 2014 ut «Medisinskfaglig veileder for kommunale akutte døgnplasser KAD». Her anbefaler de «å avklare og diskutere behandlingsplan og oppfølgingsplan etter at pasienten har kommet til avdelingen. Om dette ikke er mulig skal henvisningen inneholde en behandlings- og observasjonsplan frem til pasienten tilses av lege ved KAD». I rapporten fra Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015 beskrives de opplevde utfordringene slik: «En annen legerelatert forklaring er at fastlegene og legevaktslegene av forskjellige årsaker ikke ønsker ekstraarbeidet eller det ekstra ansvaret som en henvisning til ø- hjelpstilbudet medfører. Mange kommuner stiller krav til innleggende lege om diagnose og behandlingsplan ved innleggelse i det kommunale ø-hjelpstilbudet (Deloitte 2014b, 2014c; Frantzen et al. 2014; Skinner 2015c; Rambøll 2015). Dette betyr merarbeid for den enkelte fastlege og legevaktslege sammenliknet med innleggelse i sykehus, der legen verken trenger å stille diagnose eller planlegge videre behandling. I noen tilfeller har også innleggende lege ansvar for pasienten etter innleggelse i en ø-hjelpsseng, ofte i mange timer frem til neste legevisitt ved tilbudet. Dette kan også medføre en ekstra belastning for innleggende lege og motforestillinger mot å bruke tilbudet på grunn av usikkerheten det medfører for pasienten. Flere undersøkelser antyder at leger som legger inn pasienter til seg selv på det kommunale ø-hjelpstilbudet kan savne en «second opinion» fra en annen lege og oppleve tilbudet som mindre trygt (Deloitte 2014b: 15; se også Frantzen, Arianson, Stensland og Iden 2014)». Ved å bygge opp den medisinske kompetansen i de kommunale øyeblikkelig hjelp tilbudene, vil det være mulig å forenkle innleggelsesrutinene og bygge opp tillit slik at de kommunale øyeblikkelig hjelp sengene er et reelt alternativ til sykehusinnleggelse. Videre behov for kunnskap om tilbudet Det er behov for mer kunnskap om det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet. I rapporten fra Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015 sies det følgende: «Kunnskapsgrunnlaget for etablering og utvikling av ø-hjelpssengene er forholdsvis smalt. Fokus -143-

144 har vært rettet mot organisering, legenes rolle, bruk av tilbudet, samarbeidsformer og effekter på sykehusinnleggelser. Alle andre forhold som har hatt betydning for dagens situasjon har ikke blitt løftet frem og diskutert. Dette gjelder særlig de faglige (kliniske) og organisatoriske forholdene knyttet både innskriving og utskriving av pasienter i sengene. Heller ikke sykepleiernes erfaringer og arbeidsoppgaver i forbindelse med utvikling og drift av ø-hjelpssengene er blitt belyst. Tilgjengelige sykepleie-ressurser med rett kompetanse er essensielt for blant annet at sengene skal kunne brukes». Videre sies det: «I studier av andre forhold som vil supplere kunnskapen som foreligger og dermed bidra til bedre forståelse for dagens situasjon, bør det knyttes an til forskningstradisjoner som for eksempel har politisk styring av offentlig sektor og tjenesteutvikling som tema. Andre tilnærminger som kan brukes er innovasjon i offentlig tjenesteyting eller institusjonell etnografi.» Lovbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 er vid og åpner for at kommunene står relativt fritt i hvordan de vil organisere og dimensjonere tilbudet og hvilke pasientkategorier som inkluderes. En vurdering av hvorvidt kommunene oppfyller den lovpålagte plikten vil dermed framover primært være en tilsynsoppgave, på samme måte som for de øvrige tjenestene etter helse- og omsorgstjenesteloven

145 5. FINANSIERING 5.1 Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Den lovpålagte plikten til å tilby øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med somatiske sykdommer trådte i kraft I perioden har kommunene fått øremerkede midler fra det året de har etablert et tilbud. Fra 2016 er disse midlene, totalt 1 206,644 mill kroner, innlemmet i rammetilskuddet til kommunene. Se mer informasjon i budsjettproposisjonene for 2016 fra Helse- og omsorgsdepartementet og Kommunal- og moderniseringsdepartementet, samt i Grønt hefte for Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen psykisk helse og rus For psykisk helsevern og TSB er omfanget av oppholdsdøgn som kan legges til grunn for en overføring til kommunene svært begrenset, og langt lavere enn i somatikken. Psykisk helsevern for barn og unge inngår ikke i beregningsgrunnlaget. De økonomiske rammene for etablering av de nye døgnplassene vil komme i de ordinære budsjettprosessene. 5.3 Finansiering av støttefunksjoner Polikliniske røntgenundersøkelser av pasienter ved kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold finansieres som en ordinær poliklinisk røntgenundersøkelse, dvs. gjennom rammetilskudd, egenandel og refusjon jf. forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak 25. Det er en forutsetning for refusjon at forskriftens vilkår for øvrig er oppfylt. Det samme vil gjelde for laboratorieundersøkelser

146 5.4 Tilskudd fra Husbanken til etablering av øyeblikkelig hjelp plasser Investeringskostnader knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikten håndteres innenfor ordningen til heldøgns omsorgsplasser. Tilskuddsordningen kan benyttes av kommuner som ønsker å bygge ut sin kapasitet av heldøgns plasser for øyeblikkelig-hjelp så lenge prosjektene for øvrig er i samsvar med ordningens krav, som for eksempel universell utforming, tilpasset mennesker med demens og kognitiv svikt mv. Det understrekes at det ikke er gjort endringer i regelverket for investeringstilskuddet i forhold til øyeblikkelig hjelp døgnoppholdsplasser. I prinsippet kan Husbanken også gi tilskudd til å etablere øyeblikkelig hjelp plasser relatert til for eksempel legevakt, så sant de er eiet av en kommune. Plassene må imidlertid tilfredsstille Husbankens veileder for universell utforming. Hvis en kommune har spørsmål vedrørende offentlige anskaffelser eller videretildeling, bør kommunen i henhold til Husbankens veileder, avklare disse med jurist i kommunen eller med DIFI eller KS. 5.5 Finansiering av medisinsk behandling utenfor sykehus Øyeblikkelig hjelp tilbudet som skal etableres i kommunene vil være institusjonsbasert. Utgifter til legemidler og medisinsk utstyr som benyttes under et opphold blir en del av driftskostnadene til institusjonen, og faller inn under kommunens finansieringsansvar. 5.6 Oppholdsbetaling I forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester presiseres det at kommunen ikke kan kreve egenandel for opphold i kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, jf. 1 andre ledd b). 5.7 Transportkostnader Det er ikke gitt spesielle regler for dekning av utgifter til transport til og fra behandling i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Gjeldende regler for utgiftsdekning og kostnadsfordeling gjelder så langt de passer. Pasienter har krav på å få dekket utgifter til reise til og fra behandling. De regionale helseforetakene dekker reiseutgifter etter nærmere regler i syketransportforskriften. Reise i forbindelse med helsetjenester som ytes i spesialisthelsetjenesten og reise i forbindelse med helsetjenester som er omfattet av folketrygdloven kapittel 5 blir dekket, jf. syketransportforskriften 3 bokstav a og b

147 Når en pasient reiser til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud er reisen i utgangspunktet ikke omfattet av syketransportforskriften, fordi det verken er spesialisthelsetjeneste eller er omfattet av folketrygdloven kapittel 5. Men syketransportforskriften gir rett til dekning av reiseutgifter når den som yter helsetjenesten er ansatt i kommunen, forutsatt at den aktuelle tjenesten er nevnt i folketrygdloven kapittel 5, for eksempel undersøkelse og behandling hos lege. Innholdet i døgntilbudet kan derfor ha betydning for om syketransportforskriften likevel gjelder slik at det regionale helseforetaket dekker utgiftene til pasientreisen. Ambulansetransport er regulert i akuttmedisinsforskriften og er en tjeneste som inngår i regionale helseforetaks akuttmedisinske beredskap ved behov for øyeblikkelig hjelp. Kostnadene til ambulansetransport dekkes av helseforetakene. Hvis det er tale om en reise som gjennomføres i ambulanse kun fordi pasienten må transporteres på båre og ikke fordi pasienten har behov for helsehjelp under reisen, kan utgiftene dekkes etter de vanlige reglene i syketransportforskriften forutsatt at forskriftens øvrige vilkår er oppfylt. De regionale helseforetakene kan velge å dekke transportkostnader ut over det som følger av syketransportforskriften. Døgnplassene er i utgangspunktet et tilbud som kommer i stedet for innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og ved innleggelse i spesialisthelsetjenesten ville reiseutgifter bli dekket etter syketransportforskriftens regler

148 6. VEDLEGG 1 RISIKO OG SÅRBARHETSANALYSE FOR KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNOPPHOLD Eksempler på hendelser: A. Innlagte pasient oppleves å være sykere enn forutsatt i inklusjonskriteriene B. Pasientens tilstand forverrer seg og det tar lang tid før lege vurderer pasienten C. Pasienter blir sykere under hele oppholdet og overføres i dårlig tilstand til sykehus Konsekvenser: Konsekvensområde Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Pasient Ingen konsekvenser for behandlingen av pasienten Lett forverring av symptomer Pasientens tilstand forverres, men responderer på behandling Pasientens tilstand forverres alvorlig Pasienten dør Omdømme Ingen konsekvenser Sannsynlig liten påvirkning på omdømme Noen av kommunens innbygger og leger er mer negative til tilbudet Kommunens innbyggere og leger har mindre tillitt til dette tilbudet som et alternativ til sykehusinnleggelse Kommunens innbyggere og leger har ikke tillitt til tilbudet

149 Kontinuitet/produksjon Ingen reduksjon Liten reduksjon Lett reduksjon av innleggelser/ og mindre tillitt hos pasienter/pårørende i tilbudet Færre pasienter innlegges fordi legene foretrekker å henvise pasienter til sykehuset. Pasienter henvises ikke til tilbudet Flere pasienter/pårørende er kritiske til innleggelse i tilbudet Sannsynlighetstabell: Lite sannsynlig Hendelse som inntreffer sjeldnere enn en gang årlig Mindre Hendelse som inntreffer e en gang året Sannsynlig Hendelse som inntreffer flere ganger i året Meget sannsynlig Hendelse som inntreffer minst en gang i måneden Svært sannsynlig Hendelse som inntreffer ukentlig Risikodiagram Konsekvens Sannsynlighet Svært sannsynlig Ubetydelig Liten Moderat Alvorlig Svært alvorlig Meget sannsynlig Sannsynlig Mindre sannsynlig Lite sannsynlig

150 Grønn sone 1-4: Hendelser som ligger i grønne felter kan aksepteres og gir ikke grunn til å iverksette tiltak som kan redusere risikoen. Gul sone 5-10: Hendelser som ligger i gule felter vil kunne aksepteres dersom det ikke finnes enkle forebyggende eller skadebegrensende tiltak Rød sone 12-25: Hendelser som ligger i røde felter er hendelser som det er sterkt ønskelig å redusere risikoen for da de skjer relativt ofte og kan ha svært alvorlige konsekvenser. Analyse av uønskede hendelser A. Innlagte pasienter oppleves å være sykere enn forutsatt i inklusjonskriteriene Årsaker Sannsynlighetsgrad Tiltak Inklusjonskriteriene for innleggelse er ikke godt nok kjent blant kommunens egne leger. Kommunen bruker mye innleide vikarer til legevakt som i mange tilfeller ikke kjenner inklusjonskriteriene. Svært sannsynlig Samarbeidsavtalen omhandler rutiner som beskriver hvem som har ansvar i situasjoner der pasienten blir oppfattet å være for syk for et kommunalt tilbud. Det er sjelden kontakt mellom innleggende lege og lege tilknyttet tilbudet. Innleggende lege har tatt inn en pasient som oppleves for syk for det kommunale tilbudet og som spesialisthelsetjenesten vurderer ikke å ha behov for sykehusinnleggelse. Konsekvenser (ved analysestart) Bemanning og utstyr er dimensjonert i henhold til de pasientkategorier som er avtalt med helseforetaket. Når det legges inn sykere pasienter enn forutsatt er det en stor risiko for at behandling og oppfølging blir av dårligere enn hvis pasienten ble innlagt på sykehus Konsekvensgradering Svært alvorlig Informasjon om tilbudet og inklusjonskriteriene på fastlegekontorene, i allmennlegeutvalget og for legene som deltar på legevakt. Vurdering av legedekningen som oppjusteres. Innleggelsesrutinene gjennomgås og endres Fastlege/ kommunelege deltar når avtalen med HF skal revideres/ evalueres. Sykepleier på vakt står alene med dårlige pasienter og opplever dette som utrygt. Mer krevende pasienter enn forutsatt fører også til mindre oppfølging av øvrige pasienter. Det er risiko for at forverringer hos andre

151 pasienter ikke oppdages/ følges opp. Før tiltak Etter tiltak Sannsynlighetsgrad Svært sannsynlig Mindre sannsynlig Konsekvens Svært alvorlig Moderat Plassering i risikodiagram Score før tiltak: 25 poeng Score etter tiltak: 6 poeng B. Pasientens tilstand forverrer seg og det tar lang tid før lege vurderer pasienten Årsaker Sannsynlighetsgrad Tiltak Øyeblikkelig hjelp enheten har to timer legetilsyn på hverdagene. I helgene brukes interkommunal legevaktsordning. Hvis pasientene er innlagt i helgene, når det også er stort trykk på legevakt, kan det ta tid før pasienten vurderes av lege Sannsynlig Det kan være utfordrende å dekke opp med erfarne sykepleiere i helgene og ikke alle vikar-sykepleierne har tilstrekkelig vurderingskompetanse. Det kan derfor ta tid før sykepleier kontakter legevakt. Konsekvenser (ved analysestart) Pasientens tilstand kan forverres og medføre alvorligere sykdom eller lengre og mer krevende behandling. Konsekvensgradering Svært alvorlig Det organiseres en lokal «bakvaktsordning» i helgene, med leger som kan kontaktes av sykepleier ved behov. Det legges inn planlagt legetilsyn også i helgene. Det etableres et obligatorisk opplæringsprogram for alle sykepleiere som skal jobbe i tilbudet. Sykepleier blir stående alene med ansvaret, noe som vil være en belastning. Før tiltak Etter tiltak Sannsynlighetsgrad Sannsynlig Mindre sannsynlig Konsekvens Svært alvorlig Liten Plassering i risikodiagram -151-

152 Score før tiltak: 15 poeng Score etter tiltak: 4 poeng C. Pasient blir stadig sykere under oppholdet og overføres i svært dårlig tilstand til sykehus. Årsaker Sannsynlighetsgrad Tiltak Øyeblikkelig hjelp enheten bruker legevakt til konferering og tilsyn. Det har vært forskjellige leger og sykepleiere på vakt, og all informasjon har ikke blitt notert i pasientjournal eller videreformidlet. Ikke alt personell har fått opplæring i riktig blodprøvetaking. Konsekvenser Sannsynlig Konsekvensgradering Det innføres et obligatorisk vurderingsskjema i samarbeid med legevakt. Rutiner og system for journalføring gjennomgås. I samarbeid med NOKLUS gjennomgås laboratoriefunksjonen Tegn på alvorlig forverrelse, som skulle tilsi at pasienten ble overført til sykehus tidligere, er ikke blitt fanget opp. Pasienten ligger på hjerteovervåkningen Svært alvorlig Før tiltak Etter tiltak Sannsynlighetsgrad Sannsynlig Mindre sannsynlig Konsekvens Svært alvorlig Ubetydelig Plassering i risikodiagram Score før tiltak: 15 poeng Score etter tiltak: 2 poeng

153 7. REFERANSER Deloitte (2013): Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud - Kartlegging av status og erfaringer ved etablering i norske kommuner som et ledd i samhandlingsreformen. Oslo: Deloitte/KS FoU. Deloitte (2014): Spørreundersøkelse om øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: Kartlegging av status for kommuner som ikke har søkt om tilskudd til etablering og drift av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold per Oslo: Deloitte/Helsedirektoratet. Deloitte (2014):. Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: Erfaringer fra kommuner med etablerte tilbud. Oslo: Deloitte/Helsedirektoratet. Deloitte 2014): Undersøkelse om kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Januar, Oslo: Deloitte/Helsedirektoratet. Deloitte (2015): Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: Helseforetakenes erfaringer. Deloitte på oppdrag fra Helsedirektoratet, september. Oslo. Den norske legeforening & Ks Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Rapport fra Den norske legeforening og KS. Helsedirektoratet (2016): Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. IS-2211 Helsedirektoratet:.Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for forbedring i sosial- og helsetjenesten Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; Helsedirektoratet (2014): Organisering og praksis i ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS). Rapport IS-2156 Helse- og omsorgsdepartementet: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) Forskrift om fastlegeordning i kommunene -153-

154 Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister (Norsk pasientregisterforskriften) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) St.meld. nr. 47 ( ): Samhandlingsreformen: rett behandling på rett sted til rett tid Meld.St. 26 ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Samhandlingsreformen: lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder (2011). Prop. 15 S. ( ). Proposisjon til Stortinget. Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) Kaspersen, S.L, Ose, S. O.(2015): Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene. SINTEF, rapport A27362 Ose, S. O., Slettbak, R. (2013): Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter- Omfang og kjennetegn ved pasientene. SINTEF, rapport A Rambøll (2015): Øyeblikkelig hjelp døgntilbud bruk av plassene ved interkommunalt samarbeid. Rapport. Oslo: Rambøll. Skinner, M.S (2015): Øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Oppsummering av kunnskap og erfaringer fra de første fire årene med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Senter for omsorgsforskning, øst. Rapportserie nr 13/

155 d Postadresse: Pb. 7000, St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: Faks: E - post: postmottak@helsedir.no

156 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /51 Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen Arkivsaksnr: 2016/2247 Klassering: VEKST OG ATTFØRINGSBEDRIFTER I HEL ELLER DELVIS OFFENTLIG EIE I INN-TRØNDELAGSREGIONEN. STATUS OG RAMMEBETINGELSER. Trykte vedlegg: Grunnlagsnotat av Karakteristika ved bedriftene Forslag til vedtak: 1. Grunnlagsnotatet "Vekst og attføringsbedrifter i hel eller delvis offentlig eie i Inn- Trøndelagsregionen. Status og rammebetingelser" tas til etterretning. 2. Prosessen videreføres i fase 2 med oppdrag å utrede både samarbeidsmodeller og sammenslåingsmodeller. 3. Samtlige aktuelle bedrifter (Stas AS, Snåsaprodukter AS, Jekta AS, Flyndra AS), Reko AS og tjenesteenhet Mestring og Oppfølging (tidligere Arbeidssentralen) inkludert, tar del i utredningen. Det engasjeres en ekstern prosjekt-/ utredningleder. 4. Utredningsarbeidet må forankres både på kommunenivå og bedriftsnivå 5. Det er ønskelig at utredningen blir ferdig i løpet av 2016 og komme til beslutning tidlig i

157 Saksopplysninger: Det vises til sak i PSG "Samarbeid mellom vekst og attføringsbedrifter i Inn-Trøndelag" PSG vedtok følgende i saken: Med basis i vedlagte rapport startes et utredningsarbeid med å tydeliggjøre: Aktuelle brukere/målgrupper i Inn-Trøndelag Aktørenes (Vekst/attføringsbedriftene, NAV og Kommunene) mål Aktørenes ressurser og tiltak Hvilke kommunale oppgaver som kan løses av vekst/attføringsbedriftene Metode for måling av måloppnåelse Aktuelle samarbeidsmodeller mellom aktørene. Det engasjeres en sekretær til arbeidet med bistand fra vekst/attføringsbedriftene og ASVL Det forutsettes at arbeidet finansieres gjennom et spleiselag mellom vekst/attføringsbedriftene Sluttrapport til PSG forventes ved utgangen av april." ASG vedtok følgende anbefaling i sitt møte : "ASG anbefaler at utredning vekstbedrifter bestilt av PSG avventer resultatet av forhandlingene om intensjonsavtale om kommunesammenslåing mellom Snåsa, Verran og Steinkjer." På PSG-møtet var saken satt opp som drøftingssak. PSG vedtok følgende: "Ang. utredning om samarbeid mellom vekst og attføringsbedriftene i Inn-Trøndelag: Til møtet i mai legges det fram forslag i tråd med vedtak i sak 16/3." ASG behandlet sak i møte hvor følgende ble vedtatt: "Det arbeides videre med å definere innhold i utredning/prosjekt med utgangspunkt i notatet fra Jon Arve Hollekim og drøftingene i dette møtet. Det tas sikte på en endelig anbefaling om innhold og organisering i neste møte i ASG. PSG holdes fortløpende orientert om saken" På ASG-møtet ble følgende vedtatt: "Det foretas en grunnlagsutredning/kunnskapsinnhenting med følgende innhold: Beskrivelse av de ulike vekst- og attføringsbedriftene Grensesnittet mellom vekstbedrifter og attføringsbedrifter NAVs strategier, virkemidler og retningslinjer Eierne bes om å informere sine bedrifter" Jon Arve Hollekim ble leid inn til å gjennomføre denne grunnlagsutredningen/kunnskapsinnhentingen. I denne saken behandles grunnlagsnotatet fra Jon Arve Hollekim og de anbefalinger som gis i notatet. Kort oppsummert kan følgende hovedkonklusjoner leses ut av grunnlagsnotatet: De typiske vekstbedriftene, Stas AS, Snåsaprodukter AS, Jekta AS og Flyndra AS, har varierende utfordringer, men gjennomgående oppfattes økonomien å være presset både på eiernivå og bedriftsnivå. De interne forutsetningene i bedriftene, den generelle økonomiske situasjonen, kapasiteter og kompetanse har ikke endret seg stort fra 2012 da Inn-Trøndelagsregionen tok det første utredningsinitiativet. Utviklingen i de statlige rammebetingelsene, med indirekte mindre vekt på skjermet virksomhet, vil kunne legge økt press på kommunale ressurser. Dette både i form av forventning til tildeling av nye oppgaver (reserverte kontrakter) og eventuelle andre bidrag, herunder finansielle. ASVLs (Arbeidsgiverforeningen for vekst- og attføringsbedrifter) varslede fokus på kommunemarkedet er en del av dette bildet. I sum betyr dette at vekstbedriftene vil kreve mer ressurser og oppmerksomhet fra kommunene. I den grad kommuneeierskapet per dato oppfatter at bedriftene er sårbare og krevende å håndtere med dagens struktur, så vil de forhold som danner grunnlaget for en slik oppfatning sannsynligvis forsterkes i tiden som kommer. Vekstbedriftenes skjebne vil i økende grad være avhengig av kommunal velvilje og bruk

158 Selv om det ikke kan leses de dramatiske endringer i rammebetingelsene for attførings og vekstbedriftene ut stortingsmeldinger og proposisjoner, så er retningen tydelig eller forsterket: o Det ordinære arbeidsliv skal satses på som arena for utprøvning og dyktiggjøring i prinsippet også varige tilrettelegginger. Dette er det politisk enighet om. o Kapasiteten i dagens skjermede virksomhet vil ikke bli utfordret i vesentlig grad. Det vil være behov for skjermede virksomheter for å ivareta de mest utsatte gruppene, men generelt er monopolet politisk utfordret. o Det skal satses på konkurranse mellom tiltaksarrangører. Lokale virksomheter vil i økende grad bli utfordret fra større tiltaksarrangører (tendensen har vært tydelig lenge) I tillegg vektlegges følgende momenter i grunnlagsdokumentet: Kommunenes majoritetseierskap i Reko AS. Det fylkeskommunale 51 % eierskap i Reko A/S ble i 2013 overført til Inn-Trøndelagskommunene (minus Snåsa). Reko AS har i 2014 og 2015 gjennomført en betydelig omstilling i et forsøk på og tilpasse seg nye markedsforutsetninger på attførings-/inkluderingsområdet. Reko AS har avviklet alle egenarenaer for arbeidsutprøvning og arbeidspraksis. Det vil være spesielle grunner for å gjøre en nærmere vurdering av samarbeidsmuligheter mellom Reko AS og øvrige virksomheter etter den omlegging som Reko AS har gjennomført. (Med dagens eiersits i Reko AS, og hvor LHL har 49 % av aksjene, vil selvsagt strategisk initiativ av kommuneeierne måtte avklaras særskilt med LHL) Accretio AS er meldt oppløst. Denne bedriften ble etablerte av vekstbedriftene i Nord-Trøndelag i 2010 og hadde samarbeid på anbud og anskaffelser som kjernevirksomhet. Bedriften har nok spilt en marginal rolle i forhold til sine kjerneoppgaver, men bidratt til nettverksbygging og kompetanseoppbygging. Den vedtatte kommunesammenslåingen mellom Steinkjer og Verran. Det ligger i intensjonsplanen at de skjermede virksomheter sannsynligvis vil bli sammenslått. Det faktum at samtlige kommuner nå forplikter seg på å aktivisere bestemmelsene om Reserverte kontrakter gir nye muligheter; det gjenstår å se hvor betydelige. I en eventuell fase to må dette initiativet følges opp og eventuelt konkretiseres. En eventuell videre prosess vil vise om det er faktiske potensialer i samarbeidslinjen eller om det i løpet av høsten må konkluderes (i alle fall foreløpig) med at gevinsten ikke står i forhold til kostnadene. Samhandlings- og samarbeidstransaksjoner har også en kostnad i form av arbeidstid og fokus. I notatet beskrives ulike måter å følge opp prosessen på, ulike prinsipielle vedtakstyper: 1. Eierne avslutter prosessen (i denne omgang) ut fra den vurdering at grunnlagsnotat og annen oppdatert informasjon ikke gir grunnlag for videreføring; dvs. det antas lite sannsynlig at bruk av ressurser på en videre prosess vil lede fram til endringer av vesentlig verdi for eiere og bedriftsfellesskapet. 2. Eierne avslutter prosessen, med unntak av oppfølgningen av tidligere vedtak om å konkretisere samarbeid på anbudssiden (omtalt som bestillerkompetanse i det felles vedtaket i 2015) Oppfølgningen kan skje gjennom en videreføring av den pågående eieriniterte/organiserte utredning, eller gjennom et felles formulert oppdrag til de respektive styrer og hvor realisering overlates til bedriftenes initiativ. 3. Pkt 2; eventuelt supplert med videre utredning av samarbeidsmodeller. 4. Prosessen videreføres og med oppdrag og utrede både samarbeidsmodeller og sammenslåingsmodeller. Med grunnlag i oppdragets avgrensninger og motivasjon anser Jon Arve Hollekim det å ligge utenfor oppdraget å gi noen klare råd. Det eneste må være å understreke behovet for at eierne avklarer tydelig -158-

159 hva man forventer av en videreført prosess og forankrer dette i de respektive styrer, eventuelt også i egne politiske organer. I notatet beskrives også hva som kan være et videre oppdrag og prosess dersom det besluttes en fase 2, etter alternativ 3 eller 4. Saksvurderinger: Grunnlagsnotatet gir en god beskrivelse av både status og rammebetingelser for vekst- og attføringsbedriftene. Kortversjonen er at den interne situasjonen i bedriftene presset, både på økonomi, kapasitet og kompetanse. Utviklingen går i tydelig retning av økt forventning til eierne/kommunene om tildeling av nye oppdrag (reserverte kontrakter) og økt finansiell bistand.. Dette betyr at vekstbedriftene vil kreve mer ressurser og oppmerksomhet fra kommunene. Siden det er tydelig at det innen attføringssegmentet stadig blir større konkurransen om kontraktene og at det er det ordinære arbeidslivet som skal satses på som opplæringsarena vil det å konkurrere om slike kontrakter være svært vanskelig for vekstbedriftene i Inn-Trøndelagsregionen. Dersom det skal være et mål å være med å konkurrere om slike kontrakter kreves mer kompetanse og større enheter enn det våre vekstbedrifter har. Ut fra tidligere prosesser og saker er det også i Inn-Trøndelagsregionen uttrykt ønske om mer samarbeid mellom bedriftene for å redusere sårbarhet og øke konkurransedyktigheten. Det vil derfor være formålstjenlig at det gås videre i en fase to i prosessen med oppdrag å utrede både samarbeidsmodeller og sammenslåingsmodeller (alt.4). Dette vil gi et godt beslutningsgrunnlag i neste omgang. Grunnlagsnotatet skisserer følgende oppdrag og prosess dersom det besluttes en fase 2, etter alternativ 3 eller 4: "I lys av utviklingen i rammebetingelser og nye brukerutfordringer skal utarbeides: 1. Konkretiserte og gjennomførbare tiltak for styrket ressurs-, tjeneste- og markeds- /brukersamarbeid, herunder samarbeid om utvikling av anbudskapasitet og kompetanse. 2. Alternative modeller for sammenslåing, herunder eventuelt konsernmodeller. Det vil være naturlig at samtlige aktuelle bedrifter, Reko AS og tjenesteenhet Mestring og Oppfølging (tidligere Arbeidssentralen) inkludert, tar del i utredningen. Tjenesteenhet Mestring og Oppfølging er en kommunal enhet i Steinkjer. Det vil kunne representere begrensninger i mulighetene for å delta i eventuelle formaliserte samarbeidsavtaler på noen områder. En sammenslåingsmodell hvor deler av tjenesteenhet Mestring og Oppfølging eventuelt inngår vil selvsagt kreve særskilte gjennomføringsprosesser. Det bemerkes at tjenesteenhet Mestring og Oppfølging får sitt virksomhetsområde utvidet i 2016 til områder som det ikke er aktuelt å outsource. Dette kan virke noe kompliserende på den videre prosess, men er selvsagt ikke hindrende. Et oppdrag som også innebærer sammenslåingsalternativer, må forankres både på kommunenivå og bedriftsnivå. Dette må hensyntas i forhold til en framdriftsplan, jfr målet om en avslutning av denne utredningen i høst." Forslag til beskrivelse av oppdrag og prosess anbefales vedtatt. Det anbefales at utredningen gjøres av bedriftene, men at den styres av en egen utredningsleder. Det vil være naturlig å engasjere Jon Arve Hollekim som en slik utredningsleder. Det er viktig at det ikke blir brukt mer tid på felles utredning uten at mål og krav er tilstrekkelig forankret, både på eiernivå og bedriftsnivå. En mulig framdriftsplan kan se slik ut: ASG/PSG Behandle grunnlagsdokument og videre prosess september Felles eiermøte med bedriftene oktober -159-

160 Endelig eierbeslutning/oppdragsspesifikasjon Utredning fase 2 Beslutningsfase november ferdigstilles i løpet av desember januar/februar -160-

161 Grunnlagsnotat Vekst og attføringsbedrifter i hel eller delvis offentlig eie i Inn- Trøndelagsregionen. Status og rammebetingelser Jon Arve Hollekim

162 Innholdsfortegnelse - hovedavsnitt 1. Oppdraget. Mandatet. Oppgavegjennomføring side 2 2. Kort om bakgrunn og historikk side 5 3. Sammenfattende beskrivelser, vurderinger og betingede tilrådninger side 7 4. Beskrivelse av bedriftene/virksomhetene. Side 12 a. AS Reko b. Snåsaprodukter AS C Jekta AS c. Flyndra AS d. Stast AS e. Arbeidssentralen, Steinkjer f. Accretio AS g. Bedriftsstrukturen i Nord-Trøndelag 5. Grensesnittet mellom vekstbedrifter og attføringsbedrifter side NAVs strategier, virkemidler og retningslinjer side Kort om kommunemarkedet og reserverte kontrakter side 28 Vedlegg Definisjoner (ikke fullstendig) Mulige oppgaver/tjenesteområder kommune Samlet oversikt karakteristika bedriftene

163 1. Oppdraget mandatet. Oppgavegjennomføring. Mandatet. Avgrensninger Hovedmålsettingen med den igangsatte (pågående) prosjektutredning oppfattes å være et felles mål fra eiere og bedrifter om å styrke vekst og attføringsbedriftenes evne til å løse sine oppgaver eventuelt gjennom et sterkere samarbeid mellom bedriftene. Det er så langt skissert en mulig firefaset utrednings- og gjennomføringsprosess frist sluttføring angitt: 1. Grunnlagsnotat frist Avklaringsprosesser hos/mellom eiere og bedrifter mulige tiltak frist Beslutningsfase frist Eventuell gjennomføringsfase frist 2017 Det er formålstjenlig å oppfatte denne utredningen eller prosjektet som en planlagt sluttføring av en prosess egentlig startet opp i ASG definerte i møte kravet til et grunnlagsnotat slik: Det foretas en grunnlagsutredning/kunnskapsinnhenting med følgende innhold: Beskrivelse av de ulike vekst- og attføringsbedriftene Grensesnittet mellom vekstbedrifter og attføringsbedrifter NAVs strategier, virkemidler og retningslinjer Forsåvidt gjelder den bedriftsrelaterte statusbeskrivelsen tar denne opp en del fakta om virksomhetene, herunder det økonomiske bildet, på et relativt grovt nivå. Beskrivelsene bør være tilstrekkelige for formålet. (Avtalt tidsramme for denne del av oppdraget gir uansett ikke anledning til grundigere analyser av enkeltbedriftenes utfordringer ei heller grundigere analyser av grensesnitt, NAVs strategier mv) Mulige felles tiltak eller aksjoner blir å konkretisere gjennom en eventuell fase to. I grunnlagsnotatet pekes på en del prinsipielle muligheter. Det oppfattes å ligge utenfor grunnlagsnotatets oppgave å gi konkrete råd. Bedriftene

164 Det er 5 typiske vekstbedrifter/virksomheter i Inn-Trøndelagsregionen og en typisk attføringsbedrift i majoritetseie av kommunene, Reko. Se nærmere om grensesnittet i et eget kapittel. Vekstbedriftene er: Flyndra A/S, Inderøy, Snåsaprodukter A/S, Snåsa, Jekta A/S, Verran, Stas A/S, Steinkjer og den kommunale enheten Arbeidssentralen i Steinkjer. Jekta AS og Snåsaprodukter AS er også godkjent som attføringsbedrift. Som det vil fremgå av gjennomgangen av grensesnittet mellom attføringsbedrifter og vekstbedrifter, så er begrepsskillet både praktisk og teoretisk noe diffust. Jeg har også valgt å ta inn henvisninger til attføringsbedrifter i privat eie og som opererer i samme nedslagsfelt som feks Reko. Den tyngste private aktøren med lokalisering til Nord- Trøndelag er Friskgården. Av landsomfattende private og/eller ideelle aktører med hele landet som nedslagsfelt, er Fretex et av flere eksempler. Metodikk. Begrensninger. Forbehold Etter avtalen med oppdragsgiver skal grunnlagsnotatet ferdigstilles innenfor en ramme på 30 timeverk. Dette begrenser naturlig nok omfang og presisjonsnivå på et grunnlagsnotat. Jeg kan likevel vanskelig se at en mer detaljert utredning ville gi mer beslutningsrelevant informasjon. Inn- Trøndelagssamarbeidet skal ta standpunkt til hvorvidt det er grunnlag for å gå videre med prosessen. Grunnlaget for beskrivelsene er hentet fra samtaler med daglige ledere, representanter fra NAV lokalt og fylkesnivå og vekstbedriftenes organisasjon ASVL. Anders Haraldsen har bistått meg spesielt. Forøvrig er benyttet offentlig tilgjengelig informasjon, utredninger, hjemmesider mv. Jeg har i en del avsnitt hentet beskrivelser fra offentlig tilgjengelig kilder; eks NAV uten at dette alltid er referert til eksplisitt. Materialet kan være lettere omskrevet. Forsåvidt gjelder regnskapstall har jeg hentet disse fra offentlig utlagt informasjon basert på Brønnøysundregistrene.. Jeg tar forbehold om feil herunder i bedriftsopplysningene. Feilene vil bli rettet opp etterhvert som det eventuelt meldes korreksjoner. Ved en eventuell videreføring av utredningsarbeidet i en fase to vil det være naturlig å oppdatere grunnlagsnotatet etter behov. Jeg takker samtalepartnere for gode samtaler og stor velvillighet

165 Fremstillingen såvel innhold som form står konsulenten alene ansvarlig for Jeg vil forøvrig tilrå at tidligere utarbeidede rapporter PP-presentasjoner utarbeidet av Anders Haraldsen vedrørende status bedrifter, marked og Reserverte kontrakter mv tas inn med i det samlede beslutningsmaterialet. Det samme gjelder notat utarbeidet av Erik Bartnes. 2. Kort om bakgrunn og historikk. Dette utredningsarbeidet må sees på bakgrunn av en prosess innenfor Inn- Trøndelagssamarbeidet som har pågått fra Inn-Trøndelagssamarbeidet initierte da en utredningsprosess med involvering fra vekst og attføringsbedriftene. I sak for ASG, møtedato , er kort sammenfattet historikken. Det refereres følgende: Som det står i saksfremlegget til saken i PSG så har denne saken en lang forhistorie, helt tilbake til vedtak i PSG i Den gang ble det igangsatt en utredningsprosess med lederne i vekst- og attføringsbedriftene i Inn-Trøndelag. Her ble status gjort opp i november 2013, men prosjektet ble ikke videreført. Årsakene til dette var bl.a. forskjellige meninger blant bedriftene og deres styrer mht. fusjon, og store endringer i ledelse og bedriftenes økonomi og strategier. Det var heller ikke satt av konkrete ressurser til prosjektledelse. Saken kom opp igjen i PSG i november 2014 hvor det ble vedtatt å gjøre et nytt forsøk på å gjenoppta utredningen. Heller ikke dette forsøket lyktes. Saken kom opp igjen i PSG Her var alle styrelederne i kommunenes vekst- og attføringsbedrifter (- Arbeidssentralen) til stede. Referatet sier følgende: "Enighet om at det konkret bør ses på mulighetene/utfordringene gjennom en utredning. a) Felles utredning om kommunene kan bli en mer aktiv kunde til Vekstbedriftene, dvs. identifisere flere oppgaver i kommunene som passer for slike bedrifter. b) Gå sammen om å øke bestillerkompetanse. Mandat utformes og leverandørmuligheter undersøkes." I forhold til vedtakets punkt a) er dette fulgt opp konkret gjennom Inn- Trøndelagssamarbeidets vedtak om at kommunene skal ta i bruk unntaksordninger i anbudsregelverket for skjermede bedrifter. Det gjelder bruk av reserverte kontrakter som gjør det mulig å begrense konkurransen på definerte anskaffelssområder til skjermede bedrifter. Behandlingen av denne saken skal være på gang i kommunene

166 Når det gjelder samarbeid om bestillerkompetanse eller egentlig anbudshåndteringskompetanse - så er det det ikke tatt konkrete initiativer så langt. Det betyr at dette punktet eventuelt blir å følge opp i neste fase av den prosessen som nå er i gang og tenkt fullført i løpet av året. Dette grunnlagsnotatet søker ikke å gi et løsningssvar her men peker på følgende mulige satsningsnivåer eller typer : 1. Det settes av ressurser til opplæring av anbudskompetente i samtlige eller noen bedrifter. 2. Som punkt 1 kombinert med avtaler om samarbeid i forbindelse med utforming av anbud, avtalebasert nettverkssamarbeid mellom fagpersonene e.l. 3. Det inngås en samarbeidsavtale som gjør det mulig for en av bedriftene å øke bemanningskapasiteten på dette feltet en kapasitet til felles bruk. Det registreres at bedriftene så langt på eget initiativ ikke har initiert konkrete forslag til løsninger. Dette kan tolkes på ulike måter; den enkleste fortolkning er at bedriftene avventer et eierinitiativ etter det felles vedtak fra 2015 om at et prosjekt skal rigges. Det kan også tolkes dithen at en eller flere bedrifter ikke ser noen åpenbare gevinstmuligheter og dermed ikke har noe motiv for å ta egenitiativ. Ut fra erfaring skal man ikke undervurdere hverken de formelle eller reelle hindringer for slike samarbeidsløsninger mellom bedrifter med ulike utgangspunkt og som også kan befinne seg i en konkurransesituasjon. Erfaringen med Accretio AS illustrerer utfordringen. I PSGs marsmøte ble formulert konkrete behov for videre utredningsarbeider som grunnlag for videre prosess. Det skal utredes: - Aktuelle brukere i Inn-Trøndelag - Aktørenes/bedriftenes mål - Aktørenes/bedriftenes ressurser og tiltak - Metode for måling av mål oppnåelse - Aktuelle samarbeidsmodeller Dette grunnlagsnotatet søker ikke å gi fullstendige svar på disse punktene. Dette har delvis med ressursrammer og gjøre. Når det gjelder aktuelle brukere i Inn-Trøndelag så vises så langt til tidligere utarbeidet dokumentasjon. Denne vil bli vedlagt ved behov; eventuelt lagt inn i grunnlagsnotatet i forbindelse med en eventuell neste fase

167 Aktørenes/bedriftenes mål. Disse er ikke eksplisitt referert til i gjennomgangen. Det kan henvises til bedriftenes egenpresentasjoner på de respektive hjemmesider. (det er lenket til hjemmesider under bedriftspresentasjonene) Metoder for måling av måloppnåelse. Det foreligger betydelige mengder kvantitative data knyttet til vekst og attføringsbedriftenes virksomhet. I den grad dette ikke oppfattes tilstrekkelig for styring og det feks er aktuelt å utvikle mer kvalitative data/nøkkeltall mv så er dette en egen utredning/arbeid. Som alt annet kan en slik oppgave gjøres mer eller mindre omfattende, men det er naturlig at denne tas opp i et utvidet fellesskap. (KS/NAV mv) Aktuelle samarbeidsmodeller berøres direkte og indirekte i grunnlagsnotatet, men blir gjenstand for videre utredning ved en eventuell fase to. 3. Sammenfatninger. Vurderinger og tilrådninger. Innledning Ut fra oppdragsgivers mandat er det i denne fase ikke direkte etterspurt entydige tilrådninger vedrørende mulige konkrete tiltak. Notatet skal søke å legge en del av grunnlaget for beslutning en eventuell videre prosess høsten 2016 hvor eiere og bedrifter hver for seg og i fellesskap i en eventuell fase to skal utvikle og prioritere tiltaksplaner/aksjoner, herunder eventuelle nærmere samarbeidsløsninger eller sammenslåingsmodeller. Det opprinnelige eierinitiativ til nærmere samarbeid på bedriftsnivå ble tatt i På det tidspunkt dette skrives må en erkjenne at prosessen så langt har gitt begrensede synlige resultater feks i form av formelle samarbeid. Et unntak er det felles vedtak om å ta i bruk ordningen med Reserverte kontrakter for å gjøre det lettere for kommunene å styre oppdrag inn mot vekst og attføringsbedriftene. (Det skal tillegges at feks Inderøy gjorde et slikt vedtak i 2010/11 uten at det nok har gitt vesentlige utvidede arbeidsområder til Flyndra AS) Det gjenstår således å se hva dette i praksis kommer til å medføre av muligheter. På tross av det felles vedtak som i sin tid ble fattet om samarbeid på anbudssiden, så er dette ikke realisert. Dette er spesielt kommentert over. Man skal likevel ikke underkjenne prosessens verdi. Det har i perioden vært etablerte en tettere kontakt og virksomhetene kjenner hverandre bedre. Dette kan bidra til å lette kommunikasjonen ved en eventuell videreføring

168 Er det grunner for å gå videre med en fase to? Som indirekte anført foran, kan det med bakgrunn i det faktiske resultat av prosessen så langt være grunner for eierne til å avvente ytterligere eierinitativ og la det være opp til bedriftene å finne ut om nærmere samarbeid kan bidra til bedre forutsetninger for god måloppnåelse. Eventuelt en modifisert konklusjon hvoretter eierne formulerer et felles nytt oppdrag om å søke konkrete samarbeidsløsninger, om ikke mer enn på anbudsområdet hvor lite har skjedd. Gjennomføring av en fase to bør bygge på to forutsetninger: 1. Det er en del objektive interne og eksterne forhold som tilsier at prosessen ikke bør avsluttes nå. 2. Eierne og bedriftene har tro på og vilje til - og identifisere og realisere tiltak som kan gi en positiv nettoeffekt for bedriftene. Et frivillig samarbeid vil på dette som på andre områder kreve at de alle de samarbeidende parter ser en nettogevinst av en felles tiltaksanstrengelse. En felles satsning med en nettogevinst for fellesskapet, men med en fordeling hvor feks bare en aktør tar hele gevinsten, vil naturlig nok ikke la seg realisere frivillig, men kreve eierbeslutning/overprøving. De hensyn som tilsier at eierne viderefører den eierinitierte prosess (fra 2012) inn i en avsluttende fase (dette delprosjektets fase 2) kan være: 1. Om en ser på bedriftenes interne forutsetninger, generelle økonomiske situasjon, kapasiteter og kompetanse i 2016 sammenholdt med feks 2012 da Inn- Trøndelagssamarbeidet tok det første utredningsinitiativet, så er det små endringer om en ser på de typiske vekstbedriftene. Bedriftene har selvsagt varierende utfordringer men gjennomgående oppfattes økonomien å være presset både på eiernivå og bedriftsnivå. 2. Utviklingen i de statlige rammebetingelsene, med indirekte mindre vekt på skjermet virksomhet, vil kunne legge økt press på de kommunale ressurser både i form av forventning til tildeling av nye oppgaver (reserverte kontrakter) og eventuelle andre bidrag herunder finansielle. ASVLs varslede fokus på kommunemarkedet er en del av dette bildet. I sum; vekstbedriftene vil kreve mer ressurser og oppmerksomhet fra kommunene. I den grad kommuneeierskapet per dato oppfatter at bedriftene er sårbare og krevende å håndtere med dagens struktur, så vil de forhold som danner grunnlaget for en slik oppfatning sannsynligvis forsterkes i tiden som kommer. Vekstbedriftenes skjebne vil i økende grad være avhengig av kommunal velvilje og bruk. 3. Kommunenes majoritetseierskap i Reko. Det fylkeskommunale 51% eierskap i Reko A/S ble i 2013 overført til Inn-Trøndelagskommunene. Reko AS har i 2014 og 201 gjennomført en betydelig omstilling i et forsøk på og tilpasse seg nye markedsforutsetninger på attførings- /inkluderingsområdet. Reko AS har avviklet alle egenarenaer for arbeidsutprøvning og arbeidspraksis. Det vil være spesielle grunner for å gjøre en nærmere vurdering av

169 samarbeidsmuligheter mellom Reko AS og øvrige virksomheter etter den omlegging som Reko AS har gjennomført. (Med dagens eiersits i Reko AS, og hvor LHL har 49 % av aksjene, vil selvsagt strategisk initiativ av kommuneeierne måtte avklaras særskilt med LHL) 4. Accretio AS er meldt oppløst. Denne bedriften ble etablerte av vekstbedriftene i Nord- Trøndelag i 2010 og hadde samarbeid på anbud og anskaffelser som kjernevirksomhet. Bedriften har nok spilt en marginal rolle i forhold til sine kjerneoppgaver, men bidratt til nettverksbygging og kompetanseoppbygging. 5. Den vedtatte kommunesammenslåingen mellom Steinkjer og Verran. Det ligger i intensjonsplanen at de skjermede virksomheter sannsynligvis vil bli sammenslått. 6. Selv om det muligens ikke kan leses de dramatiske endringer i rammebetingelsene for attførings og vekstbedriftene ut av feks Stortingsmelding 33, jfr. også tidligere meldinger og proposisjoner, så er retningen tydelig eller forsterket: a. Det ordinære arbeidsliv skal satses på som arena for utprøvning og dyktiggjøring i prinsippet også varige tilrettelegginger. Dette er det politisk enighet om. b. Kapasiteten i dagens skjermede virksomhet vil ikke bli utfordret i vesentlig grad. Det vil være behov for skjermede virksomheter for å ivareta de mest utsatte gruppene. Men generelt er monopolet politisk utfordret. c. Konkurranse mellom tiltaksarrangører skal satses på. Lokale virksomheter vil i økende grad bli utfordret fra større tiltaksarrangører. (tendensen har vært tydelig lenge) 7. Det faktum at samtlige kommuner nå forplikter seg på å aktivisere bestemmelsene om Reserverte kontrakter gir nye muligheter; det gjenstår å se hvor betydelige. I en eventuell fase to må dette initiativet følges opp og eventuelt konkretiseres. En eventuell videre prosess vil vise om det er faktiske potensialer i samarbeidslinjen eller om det i løpet av høsten må ( i alle fall foreløpig) må konkluderes med at gevinsten ikke står i forhold til kostnadene. Samhandlings- og samarbeidstransaksjoner har også en kostnad i form av arbeidstid og fokus. Eventuelle videre oppfølgning beslutningsalternativer etter grunnlagsnotatet. Med basis i dette grunnlagsnotatet skal oppdragsgiver Inn-Trøndelagssamarbeidet beslutte et eventuelt videre felles eieriniativ, jfr den faseinndelingen som gjentas her: 1. Grunnlagsnotat frist Avklaringsprosesser hos/mellom eiere og bedrifter mulige tiltak frist Beslutningsfase frist Eventuell gjennomføringsfase frist

170 Utfallet av behandlingen av grunnlagsnotatet komme ut slik og jeg har forsøkt å beskrive ulike prinsipielle vedtakstyper konkret gjelder dette beslutningstemaer førstkommende i ASG og PSG møter: 1. Eierne avslutter prosessen (i denne omgang) ut fra den vurdering at grunnlagsnotat og annen oppdatert informasjon ikke gir grunnlag for videreføring; dvs det antas lite sannsynlig at bruk av ressurser på en videre prosess vil lede fram til endringer av vesentlig verdi for eiere og bedriftsfellesskapet. 2. Eierne avslutter prosessen, med unntak av oppfølgningen av tidligere vedtak om å konkretisere samarbeid på anbudssiden. (omtalt som bestillerkompetanse i det felles vedtaket i 2015) Oppfølgningen kan skje gjennom en videreføring av den pågående eieriniterte/organiserte utredning, eller gjennom et felles formulert oppdrag til de respektive styrer og hvor realisering overlates til bedriftenes initiativ. 3. Pkt 2; eventuelt supplert med videre utredning av samarbeidsmodeller. 4. Prosessen videreføres og med oppdrag og utrede både samarbeidsmodeller og sammenslåingsmodeller. Med grunnlag i oppdragets avgrensninger og motivasjon så anser jeg det å ligge utenfor oppdraget å gi noen klare råd. Det eneste må være å understreke behovet for at eierne avklarer tydelig hva man forventer av en videreført prosess og forankrer dette i de respektive styrer, eventuelt også i egne politiske organer. Oppdraget og prosessen ved eventuell beslutning om en fase 2 etter alternativ 3 og 4. Om man velger å gå videre med alternativ 3 eller 4 så kan et oppdag feks spesifiseres slik: I lys av utviklingen i rammebetingelser og nye brukerutfordringer skal utarbeides: 1. Konkretiserte og gjennomførbare tiltak for styrket ressurs-, tjeneste- og markeds- /brukersamarbeid, herunder samarbeid om utvikling av anbudskapasitet og kompetanse. 2. Alternative modeller for sammenslåing, herunder eventuelt konsernmodeller. Det vil være naturlig at samtlige aktuelle bedrifter, Reko AS og Arbeidssentralen inkludert, tar del i utredningen. Arbeidssentralen er en kommunal enhet. Det vil kunne representere begrensninger i mulighetene for å delta i eventuelle formaliserte samarbeidsavtaler på noen områder. En sammenslåingsmodell og hvor deler av Arbeidssentralen eventuelt inngår vil selvsagt kreve særskilte gjennomføringsprosesser. Det bemerkes at Arbeidssentralen får sitt virksomhetsområde utvidet i 2016 til områder som det ikke er aktuelt å outsource. Dette kan virke noe kompliserende på den videre prosess, men er selvsagt ikke hindrende

171 Et oppdrag som også innebærer sammenslåingsalternativer, må forankres både på kommunenivå og bedriftsnivå. Dette må hensyntas i forhold til en framdriftsplan, jfr målet om en avslutning av denne utredningen i høst. Nærmere om sammenslåing av selskaper, jfr mulig oppdragsbeskrivelse fase 2. I prosessen så langt har sammenslåing ikke vært sett på som et riktig virkemiddel for å nå ønskede mål. Sammenslåing kan lett fremstå som et dramatisk grep og vil raskt forbindes ikke bare med sentralisering av beslutningsmyndighet, men også sentralisering av ressurser. Pr definisjon vil en organisatorisk samling innebære sentralisering av beslutningsmyndighet. Når det gjelder sentralisering av ressurser og tilbud så vil det være det samme som å svekke det stedsnære tilbudet til utsatte grupper. Det er uaktuelt. Gjennom formålstjenlige eieravtaler og vedtekter bør både lokale tilbud og ønskede styringsformer kunne ivaretas på en god måte. Namas AS, LevaFro AS, Namdal Vekst AS og Ytre Namdal Vekst AS er gode eksempel på det. En eventuell sammenslåing kan omfatte de 4 definerte vekstbedriftene, de fire rene vekstbedriftene og attføringsbedriften Reko og evt Arbeidssentralen i Steinkjer. En tenkt større bedrift bestående av vekstbedriftene og Reko vil da ha i seg følgende kjernevirksomheter 1)Attføring 2)Vekst og 3)Kastvollen. Et selskap (eventuelt et konsern) slik sammensatt vil i sum ha betydelig kompetanse og kapasitet til å møte nye utfordringer. Det kan tenkes ulike former for eierorganisering. En konsernmodell vil innebære et eierselskap med underliggende hovedinnsatsområder/avdelinger organisert som egne AS. Ettersom LHL eier 49 % av REKO AS har ikke eierkommunene full styring. En eventuell medvirkning i prosess og resultat forutsetter naturlig nok styreforankring i alle selskaper. Forsåvidt gjelder Reko AS kan eierfordelingen kreve en mer omfattende intern forankringsprosess. Prosess milepeler. Framdriftsplan. Forankringsbehovet er begrunnet over og gjentas ikke. En mulig oppdatert framdriftsplan kan se slik ut: ASG/PSG - Mulig felles eiermøte med bedriftene Endelig eier beslutning/oppdragsspesifikasjon Utredning fase 2 foreløpig behandling ultimo august medio/ultimo september ultimo september/primo oktober ferdigstilles 15 november

172 Beslutningsfase desember/januar Det betyr at den opprinnelige framdriftsplanen kanskje må skyves litt på. Det viktigste blir uansett at det ikke brukes mer tid på felles utredning uten at mål og krav er tilstrekkelig forankret, både på eiernivå og bedriftsnivå. Organisering og ressursbehov for en fase to etter alternativ 3 eller 4. Dette blir i detalj å ta standpunkt til når beslutninger er fattet, se tidligere forutsetninger. En fase to som kun skal se på konkretiserte samarbeidsordninger, kan i stor grad styres av bedriftene selv. En fase to som også skal foreslå sammenslåingsalternativer, vil naturlig måtte involvere eiersiden i større grad. 4. Beskrivelse av virksomhetene/bedriftene AS Reko AS Reko er eid av kommunene Steinkjer, Verran og Inderøy med 51 % og LHL med 49 %. Reko definerer selv to hovedvirksomhetsområder: Senter for arbeidsinkludering (yrkesrettet attføring) med enheter i Namsos og Steinkjer og Kastvollen Rehabiliteringssenter. Den yrkesrettede attføringen i har Reko gjennomført en betydelig omstrukturering de to siste årene. Omstillingen omfattet outsourcing av lønn- og regnskapstjenester, IT-tjenester og avvikling av produksjonsvirksomhet i egen regi (skjermede virksomheter) og annen virksomhet. I en styrt prosess ble virksomheten overtatt av 5 nye AS. Kastvollen rehabiliteringssenter var uberørt av omstillingsprosessen. Denne avdelingen har en avtale med Helse Midt-Norge på 25 heldøgnsplasser innen spesialisert rehabilitering. Denne avtalen lyses ut på nytt fra Senter for arbeidsinkludering er i betydelig vekst og har pr ca. 18,2 årsverk fordelt med 4,5 på Namsos og 13,7 på Steinkjer (totalt ca. 50 årsverk, herav hvorav 28,5 på

173 Kastvollen). Senter for arbeidsinkludering håndterer rammeavtale med NAV på 68 APSplasser og 10 avklaringsplasser. I tillegg leveres arbeidsinkluderingstjenester som er anbudsutsatt til NAV, NTFK og IMDI(Namsos kommune) Bedriften er godkjent som attføringsbedrift. Den nåværende staben av jobbkonsulenter innen arbeidsinkludering er i all hovedsak nyrekruttert og omfatter kompetanse på arbeidsmarked, rekruttering, næringslivs- og markedsarbeid, helse og karriereveiledning mv. Rekos endrede strategi innen arbeidsinkludering er klart tilpasset de nye sentrale føringer med sterkt vekt på bruk av det ordinære arbeidsliv som utprøvnings og kvalifiseringsarenaer. Alle arbeidsinkluderingstjenester skjer gjennom arbeidsutprøving og kvalifisering ute i det ordinære arbeidsliv eller i skjermede arbeidsmarkedsvirksomheter.(gjennom samarbeidsavtale med vekstbedriften STAS). Det siste skjer så langt i begrenset grad. AS Reko er Equass sertifisert. Bedriften er medlem av Læringsnettverket, et landsomfattende nettverk blant medlemsbedriftene som har valgt å satse på tilpasset læring, kompenserende opplæring og formalkompetanse. Bedriften er dessuten NHOmedlem og deltar i NHO s «Ringer-i-vannet»-satsning. Ringer i vannet er en rekrutteringsstrategi i regi av NHO der Reko bidrar til å oppnå målet om å få personer, som av ulike årsaker er falt utenfor arbeidslivet, inn i ordinære jobber. Omsetningen var i 2015 på 43,7 mill med et positivt resultat på vel 6,1 mill. Bedriften har bedret sin økonomiske situasjon og har pr en egenkapitalandel på 65,6 %. I 2015 kom inntektene i hovedsak gjennom avtaler med Nav og Helse Midt-Norge. Snåsaprodukter AS, Snåsa Snåsaprodukter AS er en 100 % kommunalt eid vekstbedrift i Snåsa. Den skjermede virksomheten omfatter uteavdeling, kafe, systue, kopiering og data, gjenbruksloft, møteromsutleie mv og omfatter i alt ca 4 faste årsverk. Bedriften har 13 godkjente VTA-plasser. 2 av disse plassene er i ordinær bedrift. Markedet er i all hovedsak lokalt; kommune, næringsliv og privatpersoner. Bedriften har ikke formell godkjenning som attføringsbedrift, men har attføringskonsulent ansatt og med attføringsveiledning som en del av det samlede tilbudet. Omsetningen var i 2015 på vel 4,6 mill. kroner. Resultat og likviditetsutviklingen har vært negativ siste år; delvis kan dette forklares med ekstraordinære forhold. Bedriften har relativt sett en akseptabel soliditet. Samlet sett må økonomien i det korte løp oppfattes som problematisk, men håndterbar

174 Jekta A/S, Verran Jekta AS, Verran, er 100 % eid av Verran kommune. Den skjermede virksomheten omfatter lokalbutikker, vaskeri, produksjon (flishugging), service innenfor transport generelt, utkjøring/distribusjon av hjelpemidler, utleie av personell, og salg av sentrumstapper til møbelprodusenter. (en vesentlig del av omsetningen) Jekta AS sitt marked, er som for de øvrige vekstbedriftene, sterkt lokalt rettet mot kommune, næringsliv men også privatpersoner. Et enkeltprodukt er rettet mot landsmarkedet og har relativt sett et betydelig volum. Bedriften har 13 godkjente VTA plasser og 7 arbeidspraksisplasser i skjermet virksomhet. (omdefineres etterhvert til AFT-plasser) Jekta er godkjent som attføringsbedrift, men attføringstiltak (i snever forstand) har begrenset volum. Omsetningen var i 2015 på ca 11,4 mill. kroner. Ut fra regnskapene for 2015 og utviklingen de siste år må bedriftens økonomiske stilling beskrives som akseptabel/tilfredsstillende. Flyndra AS, Inderøy Flyndra AS er 100 % eid av Inderøy kommune. Virksomheten omfatter lokal butikk basert delvis på egenproduserte varer (lys mv), kafevirksomhet, kreativt gjenbrukssenter, bakeri (knyttet til kafe), service og oppdrag innenfor transport, vedlikehold mv, og en produksjonsavdeling. (utstyr til industri) Flyndra A/S sitt marked er lokalt og regionalt/distrikt med NAV, kommune, private og nærings og entrepenørselskaper som de største kundene. Flyndra AS er medlem av Den Gyldne omveg som er i ferd med å etablere seg godt i nasjonale markeder. Oppbyggingen av nettbutikker innenfor Den Gyldne Omveg understøtter en slik utvikling. Flyndra A/S har 22 VTA plasser, 10 APS plasser, 10 plasser under Kvalifiseringsprogrammet og Arbeid for sosialstønad (kommunen) og 14 Arbeidstakere på enkeltvedtak. Flyndra A/S er kvalitetssertifisert. (EQUASS)

175 Etter en krevende omstillingsperiode de siste år kommer regnskapet for 2015 ut med tilfredsstillende nøkkeltall. Stas AS, Steinkjer Stas AS, Steinkjer, er en 100 % kommunalt eid vekstbedrift. Den skjermede virksomheten omfatter ulike produksjons-, handels og servicevirksomhet nevnt pakking og montering av produkter for bedrifter, kafevirksomhet, butikk basert på gjenbruk og/eller egenproduksjon, jobbfrukt, service og transport mv. Varer og tjenester i stor grad rettet mot kommune, lokale bedrifter og privatpersoner. Bedriften håndterer 25 VTA plasser. Stas AS er kvalitetssertifisert. Stas AS hadde i 2015 en omsetning på vel 7,8 mill. kroner. Bedriften har en relativt høy egenkapitalandel og god likviditet. Driftsresultatet for 2015 er ikke tilfredsstillende. Arbeidssentralen, Steinkjer Arbeidssentralen er en kommunal enhet underlagt ordinære kommunale styringslinjer. (Helse og sosialavdelingen). I tillegg til tiltakene nevnt nedenfor driver denne enheten også kommunens Rus & Psykiatritjeneste. Arbeidssentralens dagsenter (Jæktsmedgata Dagsenter) gir dagtilbud med varierte og tilpassede arbeidsoppgaver til utviklingshemmede. Leiret verksted gir varierte arbeidsoppgaver for personer med psykiske lidelser. Enheten har også rehabilitering og kvalifiseringstiltak for ROP brukere. Hovedarbeidsarene for disse er kommunens hjelpemiddellager, men de har også samarbeid med ulike lokale private og offentlig bedrifter. I samarbeid med NAV organiserer enheten arbeid for, i hovedsak, unge mennesker som arbeider for sosialstøtte. Enheten skifter navn i løpet av høsten

176 Accretio AS Vekstbedriftene i Nord-Trøndelag etablerte i 2010 Accretio AS. Selskapet ble etablert med en aksjekapital på kr ,- og hadde som formål å ivareta felles forretningsmessige interesser for vekstbedriftene spesielt innenfor anbud og innkjøp. Selskapet er nå meldt oppløst og har på oppløsningstidspunktet en egenkapital på nærmere kr ,-. Aktiviteten har i praksis vært lav over hele perioden. Selskapet har ikke hatt egen administrasjon. Administrasjonstjenester er kjøpt av eierbedrifter. Bakgrunnen for at satsninger ikke har lykkes, vil alltid være mangesidig. Den fremstår likevel som om den reelle viljen til å bygge en kraftfull felles organisasjon ikke har vært sterk nok. Dette kan være saklig nok; fellesskapet av bedrifter har underveis konkludert med at felles satsningen ikke var lønnsom nok. Bedriftsstrukturen i Nord-Trøndelag Vekst og attføringsbedrifter Det er registrert 10 vekstbedrifter i Nord-Trøndelag organisert i ASVL. Flere av disse ivaretar også attføringstjenester. En samlet oversikt og presentasjon finnes på ASVLs hjemmesider Det nærmeste man kommer en modell for en sammenslått løsning i Nord- Trøndelag er NAMAS VEKST AS, Ytre Namdal Vekst AS og LEVAFRO AS. LEVAFRO A/S er en vekst og attføringsbedrift som dekker Levanger og Frosta. NAMAS VEKST AS dekker kommunene med avdelinger i Overhalla, Høylandet,

177 Lierne og Grong og Namsskogan. Ytre Namdal Vekst dekker kommunene Vikna og Nærøy. Fides AS og Reko AS er organisert under NHO service. Fides AS er vekst og attføringsbedrift med base i Stjørdal, men nå også med Levanger avdeling etter at Innherred Produkter AS ble kjøpt opp for to år siden. Det skal bemerkes at Fides A/S ønsket å kjøpe Nord-Trøndelag fylkeskommunes eierandel i Reko A/S. Steinkjer kommune benyttet seg av forkjøpsretten. Fides AS er den største største attføringsbedriften i Nord-Trøndelag målt i omsetning. Noen observasjoner kan leses ut av dette: 1. Det er registrert 335 vekst og attføringsbedrifter i Norge under ASVL og NHO Service og Arbeid og inkludering. Av disse er 12 hjemmehørende i Nord-Trøndelag. Dette kan være et typisk antall for et nedslagsområde som Nord-Trøndelag dvs fylket skiller seg ikke ut fra andre tilsvarende områder forsåvidt gjelder struktur. 2. Namas Vekst A/S har etablert en modell for organisatorisk samling og distribuert virksomhet som kan danne modell for Inn- Trøndelagssamarbeidet. Et selskap men avdelinger i hver kommune. (Det bemerkes at kommunen Overhalla, Grong, Høylandet, Namsskogan og Lierne i struktur og innbyggertall skiller seg fra Inn- Trøndelagsregionen). 3. Det er problematisk både i teori og i praksis å postulere en sikker sammenheng mellom bedriftsstrukturer og økonomiske resultater. Til det er forutsetninger for ulike. De økonomiske resultatene varierer betydelig; det kan se ut som om Ytre Namdal Vekst AS, Fides AS og Reko AS skiller seg positivt ut resultatmessig de senere år. 4. Fides AS har utvidet virksomheten vesentlig og med positiv resultatutvikling. Det samme gjelder Reko AS. Mens Fides AS beholder egne produksjons og tjenestearenaer for utprøvning og kompetanseheving, samtidig som kontakten mot det ordinære næringsliv styrkes, har REKO AS valgt å avvikle disse og satse på bruk av det ordinære næringsliv. Reko AS har også hatt en positiv

178 resultatutvikling både på attføringsområdet og rehabiliteringsområdet ivaretatt av Kastvollen Rehabiliteringssenter. 5. Grensesnittet mellom vekst og attføringsbedrifter. Vekst, attføring, inkludering. Begrepene. Forsøksvise definisjoner. Attføring Attføringsbegrepet. Den enkleste definisjonen å finne på nettet er planmessig innsats for å få folk med helseproblemer tilbake i arbeid. Underforstått er attføringstiltak rettet mot personer som har vært i ordinært arbeid og av ulike helsemessige eller andre funksjonshemmende årsaker for kortere eller lengre tid har vært utenfor arbeidslivet. En mer presis definisjon kan være: ( Attføring eller yrkesrettet attføring er et begrep som brukes om tiltak for å få folk tilbake i en arbeidssituasjon, enten i samme jobb som tidligere, eller i et nytt arbeide, dersom tidligere jobb er blitt umulig å beholde på grunn av sykdom, skade eller lyte. Attføringsbegrepet er gammelt og attføringstilbud har naturlig nok lange historiske røtter. Det samme har de typiske attføringsbedriftene. Vekst Vekstbegrepet er generelt et vidt og mangetydig begrep. Brukt i denne setting jfr. begrepet vekstbedrifter så kan en mulig (egendefinert) definisjon være; tiltak eller aktiviteter rettet mot personer med varige arbeidsbegrensende helseproblemer eller funksjonshemminger med sikte på gi disse tilpassede og utviklende arbeids- eller aktivitetstilbud. Vekstbegrepet - brukt og definert i denne retning - er en konsekvens av ansvarsreformen. Inkludering Inkludering etter ordets brede definisjon kan oppfattes som et et samlebegrep for alle tiltak som har som mål å gi personer med utfordringer i arbeidsmarkedet tilgang til relevant arbeid eller aktivitet. (inkluderingstiltak i snever forstand, attføring og vekst) Bemerk at Reko benevner sin arbeidsmarkedsavdeling for Senter for arbeidsinkludering

179 Attføring- og vekstbedrifter. Finansiering, godkjenning og rekruttering av tjenester. Finansieringen og styringen at det offentlige organiserte attførings- og veksttilbudet skjer gjennom NAV-systemet. Det er NAV som forvalter godkjenningsordningen av bedriftene. Godkjenningsordningen (forhåndsgodkjenningen) er knyttet til enkeltstående arbeidsrettede tiltakstyper nå begrenset til AFT (arbeidsforberedende trening) og VAT (varig tilrettelagt arbeidsplass) Disse tiltakene tildeles forhåndsgodkjente bedrifter (skjermet bedrift) etter en nærmere bestemt prosedyre. For alle andre tiltak er rekruttering av tiltaksarrangører basert på anbud. Bruken av anbud har over år fått et større omfang med ulike typer konsekvenser for dette markedets funksjonsmåte. Den viktigste effekten er selvsagt knyttet til dynamikken på bedrifts- eller tilbudssiden i markedet og hvor det gis større muligheter for private og ideelle virksomheter til å komme inn/eventuelt vokse. Nærmere om bedriftstypene. Som fremgår av oversikten over er det ikke noe klart skille mellom vekst og attføringsbedrifter. Bedrifter som primært definerer seg som vekstbedrifter kan også ivareta/bidra til attføringstjenester, enten basert på egen godkjenning eller ved å levere arenaer for arbeidstrening/utprøving til andre tiltaksarrangører for attføringstiltak. Bedrifter som primært definerer seg som attføringsbedrifter kan også ivareta veksttjenester (typisk varig tilrettelagt arbeid) innenfor egen virksomhet. Vekstbedriftene er i all hovedsak en konsekvens av ansvarsreformen på 90 tallet. Ansvarsreformen i snever forstand gjaldt overføring av ansvaret for personer med utviklingshemming fra fylkeskommune til kommune; les fra institusjon til boligtilbud integrert i kommunens samlede boligtilbud. I lovverket ligger også et krav om et fullverdig aktivitets og fritidstilbud til denne brukergruppen; et krav som mange kommuner har forsøkt å løse gjennom etableringer av ulike former for dagsenter, arbeidssentraler - og selvstendig organiserte vekstbedrifter. Vekstbedriftenes kjernetjenester i dag er: Varig tilrettelagte arbeidsplasser for personer med varig funksjonshemming i praksis uføretrygdede. VTA er i hovedsak finansiert av staten med en delfinansiering fra kommunen

180 og Arbeidspraksis i skjermet virksomhet (APS) APS vil bli erstattet med det nye tiltaket AFT arbeidsforberedende trening. Dette åpner for et tydeligere skille mellom personer som må tilbys et permanent skjermet arbeidstilbud, og personer som tilbys arbeidstrening for etterhvert å kunne gå over i et permanent arbeidstilbud innenfor skjermet virksomhet eller i ordinær virksomhet. En fullstendig beskrivelse av tiltak i skjermede virksomheter (tjenestestruktur før ) fremgår av denne NAV-presentasjonen: Hva skiller den typiske attføringsbedrift fra den typiske vekstbedrift? Hvor er grensesnittet? Som anført foran; skillet er knyttet til hva som preger tjenestetilbudet. Bedrifter kan ivareta både veksttjenester og attføringstjenester; selv om markedstrenden synes å favorisere en spesialisering. Sammenfatningsvis skiller bedriftene seg slik: - Vekstbedriftenes tilbud primært rettet mot personer med varige tyngre helse og eller funksjonshemminger. Attføringsbedriftenes tjenester rettet mot personer som har vært og er nærmere det ordinære arbeidsliv. - Ulike historiske tradisjoner, kultur og naturligvis kompetansebaser. - Bedriftene er organisert i ulike bransje og arbeidsgiverorganisasjoner; vekstbedriftene i ASVL og attføringsbedriftene i NHO systemet. (NHO Service og inkludering) - Attføringsbedriftene er gjennomgående større, og delvis landsomfattende. (Fretex feks) En stor og kanskje økende andel i privat eie. - Vekstbedriftene er gjennomgående mindre (kun en svak tendens til fusjonering i nyere tid) og sterkt desentralisert. I all hovedsak er vekstbedriftene i kommunal eie. - Omfanget av anbud og markedsrettet tilpasning er betydelig større på attføringsområdet enn vekstområdet. Det kan virke som om de sentrale politiske føringer opprettholder dette skillet og sikrer dagens skjermede virksomheter førsteretten til VTA tilbudet og AFT tilbudet. Som anført foran er mange virksomheter innrettet både mot veksttjenester og attføringstjenester. Dette vil være mest typisk i befolkningssvake området hvor vekstbedriftene er de som kan være i stand til å etablere lokale attføringstilbud. (typisk definerer organisasjonen ASVL seg som en organisasjon både for vekst og attføringsbedrifter)

181 Det er altså ikke noe klart markedsmessig skille på tilbudssiden her. (selv om trenden kan gå i retning av et tydeligere skille) Grensesnittet eller møtepunkter mellom bedriftene kan være mangeartede. Bedriftene kan være motivert til samarbeide, men også konkurranse om brukere/oppdrag. Konkurransen vil typiske være rettet mot brukergrupper som befinner seg i en mellomposisjon i forhold til det ordinære arbeidsmarkedet; dvs som vil være avhengig av omfattende attføringsprosess og eventuelt med skjermet virksomhet som en arena for utprøving og dyktiggjøring på en veg tilbake til ordinært arbeidsliv. Om denne tilnærmingen anvendes på lokale forhold så er det naturlig å se på relasjonen mellom Reko AS og de øvrige mer typiske vekstbedriftene i Inn-Trøndelagsregionen. Reko AS er ingen konkurrent når det gjelder å tilby skjermede plasser.(bedriften har avviklet sine skjermede plasser.) Reko AS er derimot aktuell og potensiell bruker av skjermede virksomheter som en underleverandør til yrkesrettede attføringstjenester. Omfanget i dag er begrenset og den sentrale vektlegging av at utprøvning og dyktiggjøring så langt som mulig skal skje i ordinære bedrifter, motiverer til en sterkere orientering mot det ordinære bedriftslivet. Også de tradisjonelle vekstbedrifter vil - forsåvidt gjelder sine kjernetilbud (VTA og AFT) være underlagt krav om å dyktiggjøre for det ordinære arbeidsliv om mulig. I så måte konkurrere attføringsbedriften og vekstbedriften om oppmerksomhet fra det ordinære arbeidsliv. Etterspørselen etter arenaer for dyktiggjøring attføring/rehabilitering mv - i det ordinære bedriftsliv er økende. Kilden til etterspørselen er i hovedsak NAV-finansierte eller initierte tiltak enten i NAV-regi direkte eller via attføringsbedriftene og vekstbedriftene. I en tid med mulig svekkelse av det ordinære arbeidsmarkedet, samtidig som etterspørselen etter kapasitet for attføring og inkludering er økende, så kan dette skape utfordringer. Det registreres en viss bekymring både i bedriftssystemet og Nav- systemet for hvordan bedriftene vil møte den økende etterspørselen. I forhold til selve oppgaveutførelsen så vil det selvsagt ligge latent et potensiale for ressursog kompetansesamarbeid mellom bedriftene. Det kan gjelde samarbeid om større anbud, samarbeid om spesialisert personell, eventuelt også samarbeid om fellesfunksjoner som ledelse, økonomi, HMS, kvalitetssikring mv. I dag er dette samarbeidet begrenset. Hvorvidt det kan etableres et samarbeid som kan skape en vinn-vinn situasjon for virksomhetene vil være helt avhengig av hvordan bedriftene vurderer forholdet mellom samarbeidsgevinster og samarbeidskostnader. Denne vurderingen vil selvsagt være avhengig av hvilke eierstrategier og krav bedriftene står overfor. 6. NAVs strategier, retningslinjer og virkemidler. Dette avsnittet formuleres hovedsakelig med grunnlag i følgende dokumenter og samtaler med NAV på lokal og fylkesnivå. Det er et omfattende virkemiddelsett og tiltakssett NAV forvalter. Beskrivelsen nedenfor søker å beskrive de viktigste føringer og tiltak

182 Forsåvidt gjelder de senere endringer knyttet til tiltaksportefølgen, herunder varslede omlegginger i siste Stortingsmelding 33 Nav i en ny tid arbeid for aktivitet - så må det tas forbehold om at det vil ta tid før de samlede formelle og reelle konsekvenser for brukere og tiltaksarrangører har befestet seg. Det vil uansett ikke være snakk om radikale endringer, men justeringer av en etablert retning hvor arbeidslinjen prioriteres både i forhold til tiltaksportefølge og inntektssikringssystemer. Generelt om Nav tiltak og styring av tiltak. NAV er i praksis hovedfinansieringskilden til vekst og attføringsbedriftene, tildeler oppdrag og stiller krav til oppdragsutførelse. Rekruttering av tiltaksarrangører skjer på to måter. Forsåvidt gjelder varig tilrettelagt arbeid (VTA) og AFT arbeidsforberedende trening (nytt tiltak som erstatter flere gamle ) så vil tildeling skje til forhåndsgodkjente skjermede bedrifter. Det stilles i utgangspunktet krav om offentlig eierskap, men NAV kan godkjenne private etter nærmere skjønn. Forøvrig benyttes anbudssystemet for å rekruttere tiltaksarrangører. Omfanget av anbud er økende. Forsåvidt gjelder oppgaveutførelsen reguleres dette i et omfattende forskriftsbasert regelverk for tiltakene. (kravspesifikasjoner) Sentrale dokumenter som grunnlag for forståelse av strategiske retninger Stortingsproposisjon 39, (Endring i Arbeidsmiljøloven mv) Nye tiltak og tiltaksformater etter behandling av NAVs strategier, retningslinjer og virkemidler er kontinuerlig i under faglig og politisk belysning det siste nærmest uavhengig av politisk regime. Med regjeringsskiftet i 2013 ble naturlig nok fokuset skjerpet og med kanskje enda sterkere vektlegging på arbeidslinjen; eller sagt på en annen måte; sterkere vilje til å bruke generelle økonomiske virkemidler for å styrke denne. Typisk vil være gjennomgangen av inntektssikringsordningene for å sikre at det blir faktisk lønnsomt og arbeide!

183 Lovgivningen på dette området har vært under endring senere år; som en naturlig konsekvens av ny regjering med en del nye vektlegginger. I det korte løp er prosessen avsluttet med Stortingsproposisjon 39 L Endring i arbeidsmiljøloven og sosialtjenesteloven mv. Nye forskrifter for arbeidsrettede tiltak er vedtatt med virkning fra Endringene har som mål at flere av dagens brukere av stønad til livsopphold kommer ut i ordinært arbeid. Videre er målsettingen og styrke NAVs evne til å følge opp brukerne og å øke bruken av ordinært arbeidsliv som tiltaksarena gjennom forenkling og mer målrettet tiltaksregelverk. Endringer i Navs tiltaksportefølge etter behandlingen av Stortingsproposisjon 39. (med virkning fra ) Arbeidsrettede tiltak er regulert i forskrift tiltak Nytt tiltak Arbeidsforberedende trening (til erstatning for gamle) er regulert i en endrings-/tileggsforskrift til av juni 2016: arbeidsforberedende trening Forskriften gir en oversiktlig og samlet beskrivelse av tiltaksportefølgen, med krav til tiltaksarrangører og utførelse mv De viktigste endringer/justeringer i virkemidler eller tiltaksportefølgen etter behandling av Stortingsproposisjon 39/2015 kan sammenfattes slik: Lønnstilskuddsordningene forenkles i to ordninger; midlertidig lønnstilskudd (erstatter tidsbegrenset lønnstilskudd) og varig lønnstilskudd. (erstatter tidsubestemt lønnstilskudd (Tult) og tilrettelagt arbeid i arbeidsmarkedsbedrift(tia) ) Begge kan benyttes for arbeidstakere som står i fare for å falle ut av arbeidsmarkedet etter at sykepengeperioden er utløpt. Overgangen fra gamle tilskuddsordninger til nye skjer i 2016 til

184 Arbeidstrening i ordinært arbeidsliv erstatter arbeidspraksis i ordinær virksomhet (APO). Målet er at flere deltakere går i jobb eller utdanning. Forskjellen mellom gammel og ny ordning er i praksis oppfølgningsintensiteten fra NAV. Inkluderingstilskudd erstatter driftstilskudd ved arbeidspraksis, tilskudd til teknisk tilrettelegging og tilretteleggingstilskudd for arbeidssøkere. Dette skal kompensere ordinære arbeidsgivere for merkostnader ved å tilrettelegge for en arbeidsplass eller en tiltaksplass for personer med behov for arbeidsrettet oppfølgning fra NAV Arbeidsforberedende trening er et nytt tiltak i skjermet virksomhet som bygger på/erstatter kvalifisering i arbeidsmarkedsbedrift (KIA), og arbeidspraksis i skjermet virksomhet (APS). Også her gjelder kravet om tett rapportering til/oppfølgning fra NAV. Det er krav om at deltaker skal tilbys arbeidstrening i ordinært arbeidsliv i løpet av tiltaksperioden. Permisjonsordning VTA. Permisjonsordning for VTA plasser gir mulighetene for 3 måneders permisjon for å hospitere i ordinær virksomhet. To-årig opplæringstiltak. Tilbys arbeidssøkere med svake grunnleggende ferdigheter og er spesielt rettet mot unge som ikke har fullført nødvendig utdanning. NAVs tiltak slik som beskrevet over NAVs egne hjemmesider pr dato. Beskrivelsene nedenfor er i hovedsak hentet direkte fra NAVs egen hjemmeside. Avklaring. Tidligfasetiltak i attføringslinjen for bistå personer som har fått dårlige helse (er i arbeid) eller vært ute av arbeidslivet med å avklare mulig videre veg i arbeidslivet. Avklaring kan innebære ekstra hjelp til kartlegging eller utprøving av arbeidsevnen. Avklaring kan skje såvel i ordinær som skjermet virksomhet. (slått sammen til ett tiltak i 2015) Tiltaksarrangør/ansvarlig kan være NAV selv (en nylig pilot har forsøkt en slik modell), vekstbedrifter, attføringsbedrifter eller ordinære bedrifter. For personer i arbeid vil avklaringstiltaket først kunne etableres når det kan dokumenteres at ordinære bedriftsinterne tiltak ikke har fungert. Også her kan brukeren ha rett til tiltakspenger dersom ikke brukeren er lønnet, eller har andre livsoppholdsinntekter

185 Oppfølgingstiltak (erstatter feks Arbeid med bistand) er primært rettet mot den som trenger mer omfattende støtte eller veiledning for å finne eller beholde en jobb. Dette kan feks omfatte tilskudd til en mentor som kan gi deg ekstra bistand på jobb eller under utdanning støttet av NAV. (et av tiltakene som erstatter dagens tiltak Arbeid med bistand) Jobbklubb ikke oppfølgninger et kortvarig tilbud for deg som søker jobb og hvor du får tilgang til innsikt om arbeidsmarkedet og muligheter Arbeidsrettet rehabilitering. Tiltakets innhold ligger i navnet. Tiltaket er tidsbegrenset, kan gå både på døgnbasis og dagbasis. Oppfølgningsaktiviteten kan skje både på arbeidsplass og i andre settinger avhengig av hvilket utgangspunkt personen har i arbeidsmarkedet og hvilket rehabiliteringstiltak som er nødvendige. Hvor personen er i arbeid vil normalt oppfølgningen skje på arbeidsplass. Om personen ikke har stønad til livsopphold i form av sykepenger eller arbeidsavklaringspenger vil han/hun kunne ha rett til stønad til tiltak. Arbeidsutprøvning. Det skilles mellom tre tiltak arbeidstrening (erstatter arbeidspraksis i ordinær virksomhet), arbeidspraksis i skjermet virksomhet og IA-plass. Tiltakene er rettet mot personer som er vil prøve seg i en bestemt type jobb, trenger opplæring eller referanser under arbeidssøkingsprosessen. Tiltakene vil kunne tilbys i ulike settinger både i ordinær bedrift og i skjermet virksomhet. Tilskudd til lønnsutgifter. Tiltaket innebærer støtte til arbeidsgiver for å ta inn eller beholde arbeidstakere med helsemessige eller andre utfordringer i forhold til jobbutførelse. Kvalifisering. AMO-kurs for å tilføre kompetanse for økt konkurransedyktighet i arbeidsmarkedet. NAV er som oftest arrangør. Tilrettelegging. En betydelig tiltaksportefølge rettet mot bedriftene for å tilpasse arbeidskrav og rammebetingelser til den enkeltes evne og muligheter. Tilrettelagt arbeid. Tilrettelagt arbeid for dem som har behov for arbeid i en skjermet virksomhet med arbeidsoppgaver tilpasset den enkeltes evne og muligheter. Ordningen omfatter to deltiltak: Varig tilrettelagt arbeid (ordinær og skjermet virksomhet VTA) eller Varig lønnstilskudd. (erstatter varig tilrettelagt arbeid i arbeidsmarkedsbedrift) Kvalifiseringsprogrammet. Dette programmet er rettet primært mot dem som feks har levd på sosialhjelp over tid og vil kvalifisere seg for yrkeslivet. Programmet omfatter oppfølgning og arbeidstrening og inneholder arbeidsrettede aktiviteter, opplæringsaktiviteter og tett individuell oppfølgning

186 Stortingsmelding 33/2016 Nav i en ny tid arbeid for aktivitet Meld St. 33 er lagt fram i mai og vil bli behandlet på vanlig måte med eventuell lovbehandling etter høring. Regjeringen har og har hatt særskilt fokus på inntektssikringsordningene med sikte til at disse i større grad skal stimulere til arbeid framfor trygd. Det er gitt spesiell oppmerksomhet til arbeidsavklaringspengeordningen. Det er sendt ut et høringsnotat rett før sommerferien med frist for svar 01. november. Hovedretningen er tydelig; det skal bli en noe høyere terskel for å oppnå arbeidsavklaringspenger og lavere terskel for å miste rettigheter i ordningen. Formålet er primært å gi Arbeids- og velferdsetaten mer ressurser til å følge opp de som befinner seg i ordningen. otat-om-arbeidsavklaringspenger.pdf Melding St. 33 har tre hovedfokus: - Styrke og videreutvikle de arbeidsrettede tjenesten for både arbeidsgivere og arbeidssøkere - Sikre utvikling av mer brukerrettede tjenester som er effektive, målrettede og bidrar til gode opplevelser for brukerne - Gi NAV kontorene økt myndighet og handlefrihet Det vises til meldingen, herunder dens sammenfatningsdel. (se lenke) I forhold til spørsmålet om utfordringer og rammebetingelser for vekst og attføringsbedriftene kan følgende strategipunkter være av spesiell interesse: - Det skal frigjøres ressurser i Nav-kontorene til å drive mer arbeidsrettet oppfølgning. Dette kan indikere mulig mindre kjøp av veilednings- og oppfølgingstjenester i alle fall knyttet til de personer som befinner seg nærmest det ordinære arbeidsmarkedet. Dette kan få størst betydning for anbudsbaserte arbeidsrettede tiltak. - - Unge skal være en prioritert målgruppe for arbeidsrettet bistand. Dette kan åpne for muligheter for virksomheter som kan tilby adekvate veilednings og oppfølgingstjenester for unge - - Behovs og arbeidsevnevurderingene skal forenkles med sikte på økt arbeidsretting og avbyråkratisering. Dette kan indikere en over tid lavere etterspørsel etter arbeidsutprøvningstjenester fra tiltaksarrangører, også de skjermede bedrifter - - Økte/konkretiserte aktivitetskrav i de ulike livsoppholdsytelsene. - - Det åpnes for å gi NAV økt fleksibilitet til å kunne velge om avklarings- og oppfølgingstjenester skal kjøpes av eksterne tiltaksarrangører eller foregå i egen regi

187 Generelt skal Nav kontorenes handlefriheten når det gjelder valg av tiltaksløsninger øke. Dette kan få ulike virkninger; generelt (alt annet likt) mindre bruk av eksterne men samtidig en større åpning for dyktige lokale aktører til å hente oppdrag. - Større NAV-kontor. Dette vil kunne få betydning for organiseringen på bedriftsnivå og muligens motivere til tilsvarende større enheter på bedriftssiden. Avsluttende bemerkninger konsekvenser for arbeidsmarkedsbedriftene av endring. NAV- systemet vil trenge tid på og etablere nye systemer og praksis i forhold til det nye regelverket. Det er lite sannsynlig at gjennomførte og varslede endringer i praksis vil skape de store faktiske bevegelser i rammebetingelser for attførings og vekstbedriftene. I all hovedsak vil disse virksomhetene kunne forvente en etterspørsel etter tjenester på dagens nivå. Dvs antallet VTA plasser vil ikke bli redusert og det nye AFT tiltaket vil erstatte dagens praksisplasser i skjermet virksomhet. Den enkle observasjon og begrunnelse forøvrig er at omfanget av utfordrende brukerbehov er såvidt stort at kapasiteten i skjermet virksomhet ikke kan bygges ned. Følgende hovedbilde kan likevel antydes i forhold til utsikter og vekst: Veksten i innsats, ressurser og oppmerksomhet vil likevel være rettet mot tiltak som kan raskere føre personer tilbake til eller inn i det ordinære arbeidsliv. Dette vil alt annet likt kunne svekke de tradisjonelle vekstbedriftenes muligheter for vekst. (det er ikke tilfeldig at ASVL nå satser sterkt mot kommunetjenestemarkedet) Ytelseskravene knyttet til kjernetjenesten VTA og AFT(tidligere APS) må forventes skjerpet og med krav om raskere sirkulasjon eller større fleksibilitet i utvekslingen med ordinært næringsliv. (lengre permisjonsperioder kan være et eksempel)

188 Det faktum at tiltaksstrukturen er under stadig endring stiller i seg selv store krav og gjør de mindre bedriftene med en avgrenset portefølge mer sårbare. De mindre bedriftene har ofte en betydelig omstillingsevne, men det er grenser for hva som kan håndteres. Samlet sett fremstår utviklingen av rammebetingelsen som en motivasjon til å skaffe flere ben og stå på dvs et argument for større selskaper med større og flere kompetanser og muligheter for å tilpasse seg endringer. Vekstmarkedet synes likevel å være det tradisjonelle attførings og/eller inkluderingsmarkedet. Det er dette Reko AS har satset på og med suksess. Konseptet er kvalifiserte rådgivnings og veiledningstjenester kombinert med utprøvning og dyktiggjøring ute i det ordinære arbeidsliv 7. Kort om kommunemarkedet og reserverte kontrakter. ASVL har i sin satsning fremover prioritert kommunemarkedet; målet er å gjøre vekstbedriftene mer attraktive i forhold til løsninger av kommunale oppgaver. ASVL vil arbeide målrettet for å styrke vekstbedriftenes omdømme hos kommunale beslutningstakere og motivere til nye måter for kommunene å bruke sine vekstbedrifter på. Det vises til en tidligere gjennomgang av mulighetsområdet og rettsforholdene i form av en PP-presentasjon utarbeidet av Anders Haraldsen. Denne inngår naturlig i den samlede grunnlagsdokumentasjon for et eventuelt videre arbeid. (sammen med en del andre dokumenter/dokumentasjon tidligere utarbeidet). Kopi av opplistede mulige tjeneste-/aktivitetsområder som kan være aktuelle vedlegges. I en eventuell fase to bør oppfølgningen av tidligere vedtak om bruk av reserverte kontrakter sees nærmere på

189 Vedlegg 1 Tidligere utarbeidet oversikt over mulige kommunale områder hvor vekstbedriftene kan ta markedsandeler

190 Vedlegg 2: Definisjonsliste Arbeidsinkludering. Begrepet overlapper betydelig med attføringsbegrepet. Tiltak for å inkludere personer i ordinært arbeidsliv. (kfr. Rekos Senter for arbeidsinkludering. Arbeidsrettede tiltak. I denne sammenheng den generelle betegnelsen på Nav-finansierte tiltak for å holde personer med funksjonshemming eller helseutfordringer i arbeid eller tiltak for sørge for at personer kommer i arbeid. Equass. En europeisk sertifiseringsordning (kvalitetssystem) som ISO og andre rettet spesielt mot sertifisering av velferdstjenester. Yrkesrettet attføring. (Wikipedia) Tiltak for å få folk tilbake i en arbeidssituasjon, enten i samme jobb som tidligere, eller i et nytt arbeide, dersom tidligere jobb er blitt umulig å beholde på grunn av sykdom, skade eller lyte. En attføringsbedrift (yrkesrettet) er en bedrift som har denne type tiltak i sin portefølje og er godkjent for formålet Vekst. (Vekstbedrift) Vekstbegrepet i denne setting kan (egen definisjon) omfatte tiltak for å etablere/tilby meningsfylte og utviklende arbeidsoppgaver eller aktiviteter til personer med ulike former for funksjonshemminger (utviklingshemming, sykdom, skader mv) som på permanent basis vanskeliggjør deltakelse i det ordinære arbeidslivet. AE Arbeidstakere på enkeltvedtak. Kommunefinansiert. Ikke lovpålagt, men en konsekvens av ansvarsreformen. Utviklingshemmede skal gis et meningsfylt aktivitetstilbud. APS APO Arbeidspraksis i skjermet virksomhet. Erstattes med nytt tiltak AFT. Arbeidspraksis i ordinær virksomhet. AFT Arbeidsforberedende trening. (fra ) Nytt tiltak rettet mot skjermede virksomheter som erstatter APS (arbeidspraksis i skjermet virksomhet og KIA kvalifisering i arbeidsmarkedsbedrift. KVP Kvalifiseringsprogrammet. Kommunalt finansiert etter endringer i Egentlig rettet mot personer på sosialhjelp som trenger kvalifisering for å komme ut i arbeidslivet. Tiltaksarrangør. Begrepet kan i denne setting defineres som virksomheter som har ansvar for NAV-finansierte arbeidsrettede tiltak. En tiltaksarrangør kan rekrutteres etter anbud eller forhåndsgodkjenning. (skjermede virksomheter)

191 TA - VTA - ASG PSG tilrettelagt arbeidsplass. Tiltaket er normalt knyttet til ordinære bedrifter. varig tilrettelagt arbeidsplass. Skjermede virksomheters (vekstbedriftenes) kjernetilbud til personer med varig funksjonshemming. NAV-finansierer og tildeler til forhåndsgodkjente bedrifter Administrativ styringsgruppe i Inn-Trøndelagsregionen. (rådmennene) Politisk styringsgruppe i Inn-Trøndelagsregionen.(ordførerne) Skjermede virksomheter. Et samlebegrep for vekst og attføringsbedriftene. Bedrifter som tildeles Nav-finansierte oppdrag etter forhåndsgodkjenning og ikke absolutt etter anbud. (anbudsbaserte tildelinger er alltid hovedregelen også for tildelinger på dette området) Utviklingen har gått og går i retning av en større grad av ordinær anbudsutsetting

192 Vedlegg 3. Tabelloversikt karakteristika ved bedriftene

193 Vedlegg 3 Karakteristika ved bedriftene. Det tas forbehold om mulige feil. Bedriftene Organisering/økonomi Selskapsform Attførings bedrift/vekstbedrift Organisert Egne produksjonsarenaer Stas AS Aksjeselskap, 100 % kommune Vekstbedrift. Ikke attføringsgodkje nning Snåsaprodukter AS Aksjeselskap, 100 % kommune Vekstbedrift. Attføringsgodkje nning Jekta AS Aksjeselskap, 100 % kommune Vekstbedrift. Attføringsgodkje nning Flyndra AS, Inderøy Aksjeseselskap, 100 % kommune Vekstbedrift, ikke attføringsgodkje nning ASVL ASVL ASVL ASVL Arbeidssentrale n, Steinkjer Kommunal enhet Vekstbedrift, ikke attføringsgodkje nning Kommunal enhet Ja Ja Ja Ja Ja Reko AS, Steinkjer AS, 51 % kommunalt eid Steinkjer, Verran og Inderøy. LHL 49 % Attføring/inklud ering. Attføringsgodkje nning. NHO Service/Arbeid og inklud Nei, med unntak av Kastvollen Omsetning Egenkapital 66,7% 42% 68% 23% 65,7% Resultat Årsverk Økonomivurdering Relativ god egenkapitaldekning men resultatutfordringer Akseptabel egenkapitaldekning. Resultat og likviditetsutfordringer Akseptabel egenkapitaldekning, men resultatutfordringer Svak egenkapitaldekning. God resultatutvikling siste år. Betydelig Betydelig omstilling gjennomført. Egenkapitaldekning relativt god. Klar -193-

194 finansiering knyttet til AE plasser. resultatforbedring siste år. Ressurser/ Innsatser/tilbud Varig tilrettelagt arbeid Nei Arbeidsforberedende trening Nei Kvalifiseringsprogrammet Nei Nei 10 Nei Attføringstiltak Ja Ja Nei Ja Avklaringsplasser Nei Nei Nei Nei 10 Lærebedrift/kandidater Ja Ja Ja Ja? Ja Ungdomsprosjekt Nei Ja Nei Ja Ja Arbeidstakere enkeltvedtak Ja Ja 14 Ja Nei Arbeid for sosialhjelp Nei Ja Ja 56 Nei Beskrivelse produksjon/tjenester /marked Ulike produksjoner, handel og service, monteringsvirksom het for bedrifter, kafe, gjenbruksbutikk/eg egenproduksjon, jobbfrukt, service og transport Vedllkehold /uteavdeling, kafe,systue,kopierin g og data, gjenbruksloft, møteromsutleie Lokalbutikker, vaskeri, produksjon(flis), transportservice, hjelpemiddeldistrib, utleie av personell, produkter for møbelprodusenter vedlikehold/uteavd Kafevirksomhet, kreativt gjenbrukssenter, bakeri/kafe, servicetransport, butikk m/egenproduksjon, industriproduksjon, vedlikehold/uteavd Kastvollen utgjør volummessig den største delen av Reko. Yrkesrettet attføringstiltak basert på avtaler med ordinære bedrifter. (Namsosavdeling og Steinkjeravdeling. Rammeavtale med NAV på APS og avklaring.arbeidsink luderingstjenester til NAV, fylkeskommune og IMDI -194-

195 -195-

196 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /52 Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen Arkivsaksnr: 2016/3223 Klassering: STYRINGSDOKUMENT FOR INN-TRØNDELAGSREGIONEN DISKUSJONSNOTAT Trykte vedlegg: Diskusjonsnotat Styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen Forslag til vedtak: Diskusjonsnotatet godkjennes og sendes til kommunene for behandling. Frist for tilbakemelding settes til Notatet sendes også til fylkeskommunen og fylkesmannen med samme frist for tilbakemelding

197 Saksopplysninger: Det vises til sak i 16/33 i ASG og 16/18 PSG, "Styringsdokument for Inn-Trøndelagssamarbeidet Drøftingsnotat og prosess", og følgende vedtak i PSG: Prosessen med nytt styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen gjennomføres etter følgende tidsplan: 26/9: Behandle første utkast til diskusjonsnotat i ASG 21/10: Behandle første utkast til diskusjonsnotat i PSG Diskusjonsnotatet sendes til kommunene 28/11: ASG behandler første utkast til nytt styringsdokument 19/12: PSG behandler første utkast til nytt styringsdokument Felles formannskapsmøte i januar Februar: ASG behandler nytt styringsdokument og innstiller til PSG Februar/mars: PSG vedtar nytt styringsdokument Forslaget til diskusjonsnotat reiser hovedspørsmålet om Inn-Trøndelagregionen i større grad skal bli et strategisk, politisk samarbeidsorgan. Dette skal ikke gå på bekostning av samarbeid om tjenesteproduksjon. Det reises spørsmål om hvilke nye områder det vil være behov for å samarbeide de kommende årene. Hvordan skal samarbeidet i Inn-Trøndelagsregionen forholde seg til at to av kommunene er i sammenslåingsprosess, vil være et spørsmål det vil være viktig å få avklart. Hva gjør vi med Innherredssamarbeidet? Er det mulig å bruke Innherredsprogrammet som plattform for en videreutvikling av dette samarbeidet når realiteten er at vi ikke har et omforent Innherredsprogram? Saksvurderinger: Forslaget til diskusjonsnotat reiser de viktigste spørsmålene for videreutvikling av Inn- Trøndelagsregionen. Det anbefales at dokumentet oversendes til kommunene for behandling. Siden den vedtatte tidsplanen sier at første utkast til nytt styringsdokument skal behandles i ASG må fristen for tilbakemelding fra kommunene settes til Det kan også være naturlig å sende dokumentet til både fylkeskommunen og fylkesmannen

198 NOTAT Notat fra: Notat til: Susanne Bratli ASG/PSG Dato: DISKUSJONSNOTAT - STYRINGSDOKUMENT FOR INN-TRØNDELAGSREGIONEN Dette notatet er et diskusjonsnotat hvor det bes om innspill før det lages et første utkast til nytt styringsdokument for Inn-Trøndelagsregionen. Innledning Styringsdokumentet for Inn-Trøndelagsregionen , "Bærekraftige kommuner i en attraktiv region", holder formelt på "å gå ut på dato" og flere faktorer i samarbeidet er endret eller er i endring. Derfor startes det en prosess med å få på plass et nytt styringsdokument for Inn- Trøndelagsregionen. Samarbeidet vil bære preg av at to kommuner vil være i prosess med sammenslåing fram mot Dette vil måtte gjenspeiles i styringsdokumentet. Det er derfor besluttet at det skal utbeides et styringsdokument som gjelder de tre årene fram til den nye sammenslåtte Steinkjer kommune er opprettet, dvs Inn-Trøndelagsregionen - historikk Inn-Trøndelagsregionen startet opp som INVEST-samarbeid mellom kommunene Inderøy, Verran og Steinkjer. Allerede i 2003 startet det med en avtale mellom de tre kommunen om å utrede mulige samarbeidsordninger. Dette endte ut i et fellesdokument fra de tre rådmennene om "Interkommunalt samarbeid mellom kommunene Inderøy, Verran og Steinkjer" av , som igjen endte opp med det første styringsdokumentet "INVEST. Program for samarbeid mellom Inderøy, Verran og Steinkjer for 2.halvår 2006 og 2007". Neste styringsdokument for INVEST gjaldt for , og det styringsdokumentet som gjelder nå har gyldighet fra I dette siste styringsdokumentet "Bærekraftige kommuner i en attraktiv region" endret også samarbeidet navn fra INVEST til Inn-Trøndelagsregionen. Dette ble gjort for å berede grunnen for at flere kommuner kunne komme inn i samarbeidet. Fra 2014 kom Snåsa med i samarbeidet. Hva er Inn-Trøndelagsregionen i dag Samarbeidet i Inn-Trøndelagsregionen (INVEST) startet hovedsakelig som et samarbeid om tjenesteproduksjon. I styringsdokumentet angis følgende politiske plattform: 1. Det er et hovedmål å opprettholde og videreutvikle tre selvstendige kommuner. 2. Samarbeidstiltak skal gjennomføres for å sikre innbyggerne gode tjenester, gjennomføre dette på en kostnadseffektiv måte, og for å rekruttere godt kvalifiserte medarbeidere i alle kommunene. Samarbeidet skal omfatte alle samarbeidsnivå fra praktisk samarbeid om tjenesteytingen, forvaltningsoppgaver, utviklingsoppgaver til samhandling i strategiske spørsmål

199 3. Samfunnsutviklerrollen skal styrkes gjennom samarbeid. Samarbeidet skal danne en drivkraft i utviklingen av samarbeid i regionen, og gjennom samhandling danne et tyngdepunkt for regional utvikling. Oversikt samarbeid i Inn- Trøndelagsregionen Tjeneste Samarb.form Hvem er med Kommentar Inn-Trøndelag IKT 27 Steinkjer, Verran, Inderøy Snåsa med i Indre Namdal IKT IKS Inn-Trøndelag Regnskap og lønn 27 Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Inn-Trøndelag Skatteoppkrever 27 Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Brannvesenet Midt IKS IKS Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa, Namdalseid, Lierne, Røyrvik, Osen Renovasjon Tjenestekjøp Snåsa og Verran kjøper Inderøy med i INR IKS renovasjon fra Steinkjer Innkjøp Steinkjer, Verran, Inderøy Næringsmedarbeidernettverk/ regionalt næringsfond Nettverk Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Faste møter hver 14.dag Felles/planer/prosjekt Strategisk næringsplan for Inn-Trøndelag Felles overordnet Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Byregionprogrammet II SNP PSG styringsgruppe Helsesamarbeid Folkevalgt nemnd 28-1 c Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Steinkjer, Snåsa, Verran Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Interkommunal Inderøy, Verran, Snåsa, kreftkoordinator Steinkjer Kommunehelsekoordinator Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Uformelle samarbeid / prosjektsamarbeid SamPro Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Profil Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer Koordinator-rollen Inderøy, Verran, Snåsa, Steinkjer EQS Inderøy, Verran, Steinkjer Fagnettverk knyttet til Inderøy, Verran, Snåsa, "Velferdsteknologiens ABC" Steinkjer Ikke behandlet i alle kommunene pr Inderøy: Innherred interkom. legevakt IKS Spleiser på stilling for konsulent Spleiser på stilling Spleiser på stilling Av og til felles opplæring mm Av og til felles opplæring mm Av og til felles opplæring mm Snåsa har ikke EQS Felles gjennomgang av opplæringsprogrammet Distriktsmedisinsk senter Inn- Trøndelag (DMS Inn- Trøndelag) Steinkjer interkommunale legevakt Inn-Trøndelag helse- og beredskapshus Miljørettet helsevern -199-

200 Strategisk politisk samarbeid Selv om det gjeldende styringsdokumentet sier: " Samarbeidet skal omfatte alle samarbeidsnivå fra praktisk samarbeid om tjenesteytingen, forvaltningsoppgaver, utviklingsoppgaver til samhandling i strategiske spørsmål", er fortsatt størstedelen av samarbeidet knyttet til tjenesteproduksjon og i liten grad til samarbeid om strategiske spørsmål. To viktige unntak er "Strategisk næringsplan for Inn-Trøndelag " og deltakelse i Byregionprogrammet. Inn-Trøndelagsregionen er ikke oppfattet utenfra som en politisk samarbeidsarena. Styringsstruktur Mål for samarbeidet Spørsmålet om hvilke mål det skal være for samarbeidet i Inn-Trøndelagsregionen må ta utgangspunkt i hva vi vil INTR skal være og hvilken rolle vi vil ha/ta. Et alternativ er å fortsette som før med hovedfokus på samarbeid om tjenesteproduksjon, både den vi samarbeider om i dag og på nye samarbeidsområder. Et annet alternativ er å videreutvikle den politisk strategiske samarbeidet slik at INTR kan fremstå som en samlet region i viktige spørsmål, både av politisk og strategisk karakter. Et blikk på det som skjer rundt oss viser at de to fylkeskommunene slår seg sammen fra I dette bildet vil det kunne være viktigere å fremstå mer samlet. Overordnet mål for samarbeidet i Inn-Trøndelagregionen. Skal vi fortsette med "Bærekraftige kommuner i en attraktiv region"? Eller skal vi velge: Grønt, smart midtpunkt (samme som strategisk næringsplan og Byregionprogrammet)? Eller skal vi si noe om bolyst, blilyst og arbeidsplasser? Skal vi gå fra Inn-Trøndelagssamarbeidet til Inn-Trøndelagsregionen, dvs. fra hovedfokus på tjenesteproduksjon til å fremstå som en samlet region utad? Mål tjenesteproduksjon Opprettholde og videreutvikle et godt tjenestetilbud i Inn-Trøndelagsregionen o Eksisterende samarbeidsområder o Nye samarbeidsområder Demokratisk styring og kontroll Mål strategisk politisk samarbeid Regionalt tyngdepunkt i det nye Trøndelag Fremstå som en samlet region Utvikle felles strategier innen flere områder -200-

201 Inn-Trøndelag Innherred Innherred er et tyngdepunkt i Trøndelag. De ulike kommunene utfyller hverandre på en god måte og er i realiteten et felles arbeidsmarked. Å videreutvikle Innherredssamarbeidet vil derfor være av stor interesse. Skal Inn-Trøndelagsregionen være offensive for å få på plass et tettere samarbeid med Verdal og Levanger? Samarbeidet mellom kommunene i Innherred har i stor grad foregått gjennom Innherredsprogrammet. Denne plattformen kan brukes til å bygge samarbeidet videre. Skal det være et mål at samarbeidet utvikles i større grad mot et strategisk samarbeid, både innen næringsutvikling og politikk? Utfordringen er at vi ikke har noen omforent holdning til hva innholdet i en videreføring av Innherredsprogrammet skal være. Skal det også være åpent for et samarbeid om tjenesteproduksjon dersom det kommer henvendelser om det? Kommunesammenslåing og videreutvikling av Inn-Trøndelagssamarbeidet Det at to av kommunene har vedtatt å slå seg sammen fra 1.januar 2020 vil også prege INTR. Steinkjer og Verran vil måtte bruke mye tid og ressurser på sammenslåingsprosessen. I tillegg legger intensjonsavtalen mellom de to kommunene føringer for tjenesteproduksjon, spesielt når det gjelder lokalisering, som må tas hensyn til også i Inn-Trøndelagssamarbeidet. Er det likevel et behov for å videreutvikle samarbeidet om tjenesteproduksjon i de kommende årene? En sammenslåing av Steinkjer og Verran vil redusere behovet for interkommunalt samarbeid på noen områder for disse to kommunene, men ikke nødvendigvis for de to andre kommunene i samarbeidet. Det er behov for å bruke tiden fram til kommunesammenslåingen på å gå igjennom alle samarbeidsordninger og tilpasse disse til at det vil være tre kommuner som skal samarbeide, og ikke fire som i dag. I tillegg må det vurderes om den organiseringen vi har valgt i de ulike samarbeidsløsningene er den mest optimale. Nye samarbeid om tjenesteproduksjon På hvilke nye områder er det behov for å samarbeide i de kommende årene? Familievern/barnevern Folkehelse Oppvekst Verdiskaping Teknisk Landbruk Post/arkiv Sentralbord NAV De nye oppgavene som kommer til kommunene, f.eks. tannhelse Andre? Videreutvikle det strategisk politiske samarbeidet Inn-Trøndelagskommunene er sterkere sammen enn hver for seg. Dette gjelder også i politisk sammenheng hvor det ofte er slik at størrelse teller for å bli hørt og for å bli regnet med. Inn-Trøndelagskommunene har mye å hente på et mer systematisk politisk samarbeid og å tydeligere fremstå utad som Inn-Trøndelagsregionen. Skal det nye styringsdokumentet også være et politisk strategidokument for Inn-Trøndelagssamarbeidet som sier noe om hvordan vi gjennom et tettere politisk samarbeid kan: Befeste Inn-Trøndelagsregionen som et politisk regionsamarbeid Styrke oss i nye Trøndelag Styrke administrasjonsbyen Steinkjer Samarbeide med andre kommuner/regioner Bidra til å utnytte "det grønne skiftet" til økt verdiskaping og sysselsetting i regionen -201-

202 Påvirke nasjonal politikk på områder som er viktige for oss -202-

203 SAKSFRAMLEGG Saksgang Utvalg Møtedato Utvalgssak Administrativ styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen /53 Politisk styringsgruppe for Inn-Trøndelagsregionen Arkivsaksnr: 2016/5645 Klassering: VERRANKONFERANSEN "DET GRØNNE SKIFTET - VERDISKAPING FOR FRAMTIDA" Trykte vedlegg: Søknad Tilsagnsbrev Vurderingsskjema Forslag til vedtak: Med bakgrunn i at vedtektene for Inn-Trøndelag regionale næringsfond ikke gir rom for å gi støtte til drift og investeringer avslås søknaden fra Verrankonferansen

204 Saksopplysninger: Verrankonferansen 2016 ble arrangert for 10 gang torsdag 8 september og dagen ble viet i sin helhet til "Det GRØNNE skiftet". Hovedtemaet var: Det GRØNNE skiftet -verdiskaping for framtida. Fra ORD til HANDLING. Hele Trøndelagsregionen ble invitert til nyttig erfaringsutveksling og nettverksbygging i Verran denne dagen hvor det på ettermiddagen og kvelden ble tilbudt en utvidet konferansebillett med premieren på musikkteateret Eplene i Messehagen i tillegg. Ved å stille Verrankonferansen 2016 til disposisjon som arena for meningsutveksling, idemyldring, kunnskaping og nettverksbygging innen temaet det GRØNNE skiftet mener arrangørene at de tar satsingsområdene i Regionalt Utviklingsprogram for 2016 og Strategisk Næringsplan for Inn-Trøndelag på det dypeste alvor. Verrankonferansen søker om kr fra regionalt fond av et budsjett på totalt kr ,-. Næringsmedarbeiderne har følgende vurdering: Budsjett og kostnadsplan inneholder driftskostnader og ikke utviklingskostnader til selve konferansen som arrangement. Konferanser skal motta utviklingsstøtte bare i særskilte tilfeller, og man må kunne forvente at denne utviklingsstøtten gjør konferanser selvbærende. Denne konferansen ble arrangert for tiende gang i år, og da kan man heller ikke anse dette som utviklingsstøtte. Det kan derfor ikke innvilges støtte til driftstilskudd Konferanser er et tiltak hvor det erfaringsvis er veldig vanskelig å vurdere effekten, og det er mange henvendelser om støtte til dette. For å være rettferdig, og bli oppfattet som rettferdig i vår region, så er det derfor vurdert at det er riktig å være veldig restriktiv til å støtte drift av konferanser og festivaler. Utviklingskostnader kan støttes. Saksvurderinger: I henhold til vedtekter/retningslinjer for Inn-Trøndelag regionale næringsfond er det sekretariatet for Regionalt næringsfond som innstiller på saker med søknadsbeløp inntil og disse vedtas av Administrativ Styringsgruppe for Inn-Trøndelag (ASG). Søknadsbeløp over dette innstilles av ASG og vedtas av Politisk Styringsgruppe for Inn-Trøndelag (PSG). Det vises for øvrig til vedlagte vurderingsskjema. Disponibelt i fondet: kr ,

205 RF Søknad Søknadsnr Søknadsår 2016 Arkivsak Støtteordning Prosjektnavn Inntrøndelag regionalt næringsfond Det GRØNNE skiftet - verdiskaping for framtida Kort beskrivelse Vi ønsker å fokusere på det GRØNNE skiftet og vil bruke Verrankonferansen 2016 som arena for å belyse dette viktige temaet og satsingsområdet som står sentralt i RUP 2016 pkt 3.4 Landbruk, havbruk og naturressurser og i Strategisk næringsplan for Inn-Trøndelag vedr strategi 3 Posisjonering som Norges "Grønne utviklingsregion". Med dette viktige temaet har vi intensjoner om å gå fra ord til handling og fokus på verdiskaping og nye arbeidsplasser innen jord, skog- og havbruk i regionen Prosjektbeskrivelse Verrankonferansen 2016 arrangeres for 10 gang i år og torsdag 8 september vies dagen i sin helhet til "Det GRØNNE skiftet". Hovedtemaet lyder: Det GRØNNE skiftet -verdiskaping for framtida. Fra ORD til HANDLING. Vi inviterer hele Trøndelagsregionen til nyttig erfaringsutveksling og nettverksbygging i Verran denne dagen hvor det på ettermiddagen og kvelden tilbys en utvidet konferansebillett med premieren på musikkteateret Eplene i Messehagen i tillegg. Vi har fått 2 stortingspolitikere (Trygve Slagsvold Vedum og Ingvild Kjerkol) til å ta for seg følgende problemstilling: HVORDAN innrette nasjonal grønn politikk for økt lokal verdiskaping? Da man har fått belyst den nasjonale politikken på området, har vi til hensikt å vise hvilke lokale og regionale muligheter det grønne skiftet gir for blå og grønn sektor. Vi belyser dette med regionale og nasjonale aktører innen jord-, skog- og havbruk. Dernest ønsker vi å ha en paneldebatt med de nasjonale og regionale aktørene for ytterligere å spisse mulighetsrommet. Her blir det anledning for publikum i salen til å stille spørsmål. Etter pausen vil vi vise noen aktører som har konkrete planer og noen som har lykkes i sin satsing innen blå og grønn sektor. Da setter vi fokus på Verdiskaping og nye arbeidsplasser både regionalt og lokalt. Om ikke dette er nok, ønsker vi også å forsterke dette med ytterligere en paneldebatt der vårt hovedfokus vil være: Hva må vi gjøre for å lykkes på dette området? Avslutningsvis ser vi på hvilke strategiske grep som må gjøres for å øke verdiskapingen lokalt og regionalt. Ved å stille Verrankonferansen 2016 til disposisjon som arena for meningsutveksling, idemyldring, kunnskaping og nettverksbygging innen temaet det GRØNNE skiftet mener vi at vi tar

206 RF satsingsområdene i Regionalt Utviklingsprogram for 2016 og Strategisk Næringsplan for Inn- Trøndelag på det dypeste alvor. Kontaktopplysninger Funksjon Navn Adresse/poststed Mobil Søker / Prosjekteier Kontaktperson Prosjektleder Arbeidsutvalget for Verrankonferansen 2016 Org.nr: Jarle Kirkeberg Liavegen MALM Næringavdelinga, Verran kommune 7790 MALM Jarle Kirkeberg MALM Mottatt offentlig støtte tidligere: Ja Verrankonferansen har fått støtte i 2013 og 2014 fra Inn-Trøndelag regionalt fond. Spesifikasjon Bakgrunn Verran kommune arrangerer for 10 gang Verrankonferansen torsdag 8 september Årets tema for konferansen er valgt med omhu og er etterspurt av næringslivet, nemlig Det GRØNNE skiftet - verdiskaping for framtida. Fra ORD til HANDLING. Vi har til hensikt å bruke årets konferanse som arena for å debattere, meningsutveksle, drive kunnskaping og nettverksbygging innen for dette viktige satsingsområdet som KAN gjøre Inn- Trøndelag til "Den GRØNNE utviklingsregionen i Norge som er en av tre hovedstrategier i Strategisk Næringsplan for Inn-Trøndelag i Vi har hentet inn stortingspolitikere for å få den nasjonale forankringen på plass, samtidig som vi har med aktører som har startet sin satsing på blå/grønn sektor eller har konkrete planer om dette. Vi har til hensikt å få til en dialog med konferansedeltakerne gjennom ulike paneldebatter hvor publikum får lov til å stille spørsmål til våre innledere og aktører. Prosjektmål 1. Bruke Verrankonferansen som arena for verdiskaping og nye arbeidsplasser innen blå og grønn sektor. 2. Skape nye nettverk som kan videreutvikles etter endt konferanse innen for dette satsingsområdet. 3. Invitere engasjerte innledere som kan tilkjennegi ulike perspektiv og ståsted fra nasjonalt, regionalt og lokalt nivå for å inspirere fremmøtte næringsaktører til å satse på det GRØNNE skiftet 4. Bidra til å skape refleksjon og mulighetsrom innenfor temaet. 5. Markedsføre Verran som en viktig bidragsyter i Inn-trøndelagsregionen og -samarbeidet. Forankring Verrankonferansen har vært arrangert siden 2006 med suksess og velvillighet fra foredragsholdere til

207 RF konferansedeltakere og frivillige hjelpere. Konferansen er tuftet på et bredt og felles engasjement om å lykkes for å innfri intensjonene i konferansens tema. Velvilje og suksess er skapt over tid med solid og god forankring både fra politisk og administrativt hold i Verran kommune. Kulturnæringene og frivillighet har i samhandling med kommunen etablert en tradisjon for felles løft og engasjement som nå annet hvert år har resultert i et samarbeid mellom Gruveteateret og Verrankonferansen. Planer for dette har ikke vært mulig uten en lokal forankring og ett bredt engasjement fra næringsliv, frivillighet og innbyggerne i Verran kommune når Verrankonferansen arrangeres for 10 gang. Prosjektorganisering Konferansen gjennomføres med en styringsgruppe på strategisk nivå og et arbeidsutvalg/prosjektgruppe som operativt verktøy. I styringsgruppen er: Ordfører Anders Lindstrøm Anders H. Haraldsen, Byregionprogrammet Bjørn Arild Gram, ordfører Steinkjer Kolbjørn Almlid, Styreleder ViS Kjell Haugan, Gruveteateret I arbeidsutvalget er: Jarle Kirkeberg, Næringsavdelinga Verran kommune Ordfører Anders Lindstrøm Kolbjørn Almlid, styreleder ViS Torill Hansen, Gruveteateret Samarbeidspartnere Gruveteateret og musikkteateret Eplene i Messehagen v/kjell Haugan og Torill Hansen Jekta AS og Malm Hotell Frivillige lag og organisasjoner Verran kommune og Kulturskolen Ulike aktører fra regionalt og lokalt næringsliv Aktiviteter Arrangere Verrankonferansen 2016 for å belyse hovedtemaet Det GRØNNE skiftet - verdiskaping for framtida. Fra ORD til HANDLING. Tilby utvidet konferansebillett med adgang til premieren på musikkteateret Eplene i Messehagen

208 RF Arrangere 2 paneldebatter for å få til DIALOG mellom innledere og lokalt og regionalt næringsliv. Målgrupper Politisk og administrativ ledelse i kommuner fra hele Trøndelagsregionen Næringsansvarlige i kommunene Offentlige myndigheter, nasjonalt, regionalt og lokalt Privat næringsliv både nasjonalt, regionalt og lokalt Ansatte i FOU-miljøer lokalt og regionalt Akademia lokalt og regionalt Samfunnsengasjerte mennesker i alle aldre både gamle og unge Resultat Ønsket resultat ut fra Verrankonferansen 2016 er å få lagt et bærekraftig grunnlag for videre verdiskaping og nye arbeidsplasser innen blå og grønn sektor i regionen. Effekter Dypere forståelse og mer kunnskap omkring temaet Det GRØNNE skiftet. Skape nettverk for videre samarbeid og nye satsinger Flere nysatsinger innen blå og grønn sektor Nye arbeidsplasser og økt verdiskping Tids- og kostnadsplan Tidsplan Program for konferansen følger som vedlegg. Kostnadsplan Tittel SUM 0 Annonser Honorar innledere og forelesere Klargjøring av konferanselokaliteter Konferanseweb Leie av lokaler Lunsj og bespisning Lyd, lys og teknisk Reiseutgifter og diverse Sum kostnad

209 RF Finansieringsplan Tittel SUM Konferansebilletter 40 a kr Konferansebilletter 80 a kr Sponsorer Steinkjer Næringsselskap AS - reg.fond Verran kommune planlegging og gjennomføring Sum finansiering Geografi 1700-Nord-Trøndelag Vedleggsliste Dokumentnavn Filstørrelse Dato Invitasjon Verrankonferansen 2016 (2).pdf Program Verrankonferansen 2016.docx

210 Saksnummer 0027/16 Prosjekt Verrankonferansen Disponibelt i fondet før bevilgning Vurderinger Inn-Trøndelag regionale næringsfond: Formål: Formålet med det regionale næringsfondet er å skape mere næring i etablerte bedrifter, gründere/etablerere og entreprenører. I tillegg skal fondet bidra til å utvikle tilbud og rammebetingelser som styrker næringslivet generelt og det regionale arbeidsmarkedet. Samt tiltak som bidrar til at regionen og lokalsamfunnene blir mer attraktive å bo, flytte til og arbeide i. Disponibelt før bevilgning 1 Tildeling av midler fra fondet skal forankres i den overordnede målsetning og kunne praktiseres slik at hensynet til politiske prioriteringer ivaretas på en god måte. Skape mer næring i etablerte bedrifter, gründere/etablerere og entreprenører Utvikle tilbud og rammebetingelser som styrker næringslivet generelt og det regionale arbeidsmarkedet Tiltak som bidrar til at regionen og lokalsamfunnene blir mer attraktive å bo, flytte til og arbeide i Vurdering Verrankonferansen har «Grønne skifte» som tema Er et aktuelt tema på agendaen for å lære mer om tema. Konferansen konkretiserer temaet. Gir derfor indirekte effekt i form av «mere næring i etablerte bedrifter, grundere/etablererer og entreprenører» Konferansen konkretiserer politiske rammebetingelser. Verrankonferansen gir derfor indirekte effekt på næringsliv og regional effekt. Verrankonferansen gir indirekte effekt på attraktivitet Budsjett og kostnadsplan inneholder driftskostnader og ikke utviklingskostnader til selve konferansen som arrangementet