INFEKSJONER HOS ELDRE UTFORDRINGER I ALLMENNPRAKSIS OG PÅ SYKEHJEM

Transkript

1 INFEKSJONER HOS ELDRE UTFORDRINGER I ALLMENNPRAKSIS OG PÅ SYKEHJEM Birgitte Stiksrud Infeksjonsmedisinsk avdeling, OUS Ullevål Institutt for klinisk medisin, UiO 4. april 2017 sciencebuisness.technewslit.com trialex.com 1

2 Hva er spesielt med infeksjoner hos eldre? Risiko Symptomer Typer Behandling Komplikasjoner Prognose HOVEDMÅL Gjenkjenne infeksjoner tidligere Adekvat behandling Redusere unødig antibiotikabruk Økt årvåkenhet overfor bivirkninger, interaksjoner og komplikasjoner 2

3 Disposisjon Generelt Risiko Symptomer Behandling / bivirkninger Spesifikke infeksjoner Pneumoni Urinveisinfeksjoner Clostridium difficile Sårinfeksjoner Vaksiner Oppsummering 3

4 Immunosenescence Gradvis svekkelse av immunsystemet som følge av naturlig aldring Under genetisk kontroll og resultat av eksponering overfor ulike patogener (virus, bakt, etc) Store variasjoner fra individ til individ Størst endringer i det adaptive immunforsvaret Også forandringer i det medfødte immunforsvaret 4

5 Heppner HJ et al. Infections in the Elderly. Critical Care Clinics

6 Komorbiditet Institusjonalisering/ hospitalisering Fysiologiske forandringer - svekkede fysiologiske reserver Invasive prosedyrer INFEKSJONSRISIKO Anatomiske forandringer - svekkede anatomiske barrierer Immunosuppressive medikamenter Protein underernæring Implantater og Innlagte katetere 6

7 Akutt funksjonssvikt Forverring av underliggende sykdommer Uspesifikke gastrointestinale symptomer SYMPTOMER ATYPISKE! Redusert bevissthetsnivå Fall Akutt forvirring Feber, leukocytose og klassiske infeksjonstegn kan mangle, selv ved alvorlige infeksjoner 7

8 risiko Vage symptomer fysiologiske reserver komorbiditet komplikasjoner prognose Handlingsplan mot antibiotikaresistens 90 % av antibiotika foreskrives utenfor sykehus / sykehjem antibiotikabruken med 30 % innen 2020 Andre forhold Bivirkninger 8

9 Antibiotika prinsipper Mer liberal med å ta dyrkningsprøver, især på sykehjem! Antibiotika valg Stort sett som hos yngre, MEN ÅRVÅKENHET OVERFOR; Nyrefunksjon Bivirkninger Interaksjoner Varighet Få gode studier, men trolig behov for maks behandlingslengde hos de skrøpeligste Mer bredspektret behandling kan vurderes ved Bruk av immunsuppressiva Nylig innleggelse på sykehus Kjent resistens 9

10 Farmakokinetikk - nyrefunksjon Som følge av normal aldring reduseres nyrefunksjonen, men variasjonen er stor NHANES III study: 38 % av eldre 70 har egfr < 60 ml/min/1,73m 2 (uten hypertensjon / DM) Herring et al. Clinics in geriatric medicine 2007 Kroniske sykdommer som diabetes, hjertesvikt og hypertensjon og samtidig forekomst av dehydrering, forverrer nyrefunksjonen ytterligere For antibiotika som utskilles renalt, må dosen reduseres S-kreatinin alene er et uegnet mål nyrefunksjonen. Beregnet GFR gir et bedre estimat 10

11 Vanligste bivirkninger GI bivirkninger, obs clostridium difficile Clindamycin, cephalosporiner, fluoroquinoloner, ampicillin og amoxicillin CNS bivirkninger Fluoroquinoloner Hypersensitivitet Trim-sulfa, beta-laktamer Nefrotoksisitet Aminoglykosider, aciclovir 11

12 Interaksjoner antibiotika Ekstra observant ved bruk av Marevan (trim-sulfa og metronidazol kan gi kraftig økt INR), antiarytmika og statiner Makrolider ( konsentrasjon av statiner, digoxin, zopiklone) Azoler (soppmidler) Rifampicin Aminoglykosider Bruk 12

13 Pneumoni - epidemiologi Årlig insidens Yngre voksne: ca 2-5/ år: ca 10-20/1000 > 85 år: Ca 50-60/1000 Malin et al. Chronic Resp Dis 2011 Krajcik S et al. Clinical Gerontology 2011 Joikinen C et al. Am J Epidemiol

14 William Osler oppsummerte de viktigste tegnene på pneumoni hos eldre: In old age pneumonia may be latent,... coming on without a chill, the cough and expectoration are slight,... the physical findings ill-defined and changeable... And the constitutional symptoms out of proportion to the extent of the local lesion 14

15 Pneumoni tegn / alvorlighet Tachypne og tachykardi vanligste tegn Kun % med triaden hoste, feber, dyspne CRB - 65: 1 poeng for hver Fung HB et al. Am J Geriatric Pharmacother Forvirring Resp.frekv 30 BT 90/60 Alder 65+ Poeng Risiko Mortalitet % 0 Lav < 1 1 Moderat Moderat Høy > 10 % 4 15

16 Samfunnservervet pneumoni - agens Pathogen No. (%) of patients with positive findings (n = 267) Streptococcus pneumoniae 81 (30) Bordetella pertussis 15 (6) Haemophilus influenzae 14 (5) Mycoplasma pneumoniae 10 (4) Chlamydophila pneumoniae 7 (3) Legionella pneumophila 7 (3) Enterobacteriaceae 6 (2) Moraxella catarrhalis 5 (2) Influenza viruses 40 (15) Parainfluenza virues 8 (3) Metapneumovirus 7 (3) RS 7 (3) Drammen, Vestre Viken: Median alder 66 (52-78) år, 36 % AB før sykehus. 1,5% fra sykehjem. Blodkultur, urin antigen, nasopharynx dyrkning og pcr, oropharynx pcr, ekspektorat, BAL, pleuravæske og serologi Holter JC et al. BMC Infect Dis

17 Antibiotikabehandling CAP - community acquired pneumonia Penicillin 1. valg! 5-7 (-10) dager KOLS eller svekket immunforsvar Amoxicillin 7-10 dg, evt trim-sulfa NHAP - nursing home acquired pneumonia NICE guidelines 2014 (UK): NHAP inkludert i CAP-begrepet! NORGE: behandling som ved CAP Penicillin 1. valg! Nylig utskrevet fra sykehus, eller tidligere resistens: Trim-sulfa, ciprofloxacin, eller cefotaxim i.v kan være aktuelt Akselsen PE et al. Antibiotikaveilederen 2008, NICE guidelines 2014, Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 17

18 Urinveisinfeksjoner Vanligste infeksjon hos eldre Agens E.coli vanligst Sekundærpatogener: Enterokokker, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Pseudomonas aurginosa Kateter assosiert Permanente katetere blir alltid infisert! Polymikrobiell Pos u-stiks må ikke være noen "hvilepute" i diagnostikken hos eldre med vage symptomer, lav positiv prediktiv verdi for uvi! Positiv prediktiv verdi av positiv urindyrkning hos en eldre pasient med feber, men uten fokale symptomer fra urinveien er kun 12 %! Bakteriologisk prøve kun ved klinisk mistanke om infeksjon Mody L et al. JAMA 2014, Beveridge LA et al. Clin Interv Aging 2011, Svenske värdprogrammet 18

19 Asymptomatisk bakteruri > 65 år prevalens: 20 % 10 % Institusjon: > 50 %, > 30 % Alle med permanent kateter, 80 % ved uridom Asymptomatisk bakteruri skal IKKE behandles Behandling ikke vist effekt på morbiditet, mortalitet eller urininkontinens Behandling gir økt forekomst av resistente mikrober! Ikke indikasjon for screening! Kun ved planlagt invasiv kirurgi i urinveiene Akselsen PE et al. Antibiotikaveilederen 2008 Mody L et al. JAMA 2014, Beveridge LA et al. Clin Interv Aging 2011, Cai T et al. Clin Infect Dis

20 Urinveisinfeksjoner - symptomer Sannsynlig UVI Nyoppstått dysuri, urgency, økt frekvens, økt inkontinens Akutt pyelonefritt - feber, flankesmerter og ømhet Feber med urinretensjon eller obstruksjon av urinveier Feber med permanent kateter Lite sannsynlig forårsaket av UVI Ikke forårsaket av UVI Hazzards Ikke har permanent kateter og feber uten lokaliserte urinveissymptomer / tegn Stor hematuri Uspesifikke symptomer på klinisk forverring uten lokaliserte symptomer / tegn Kronisk inkontinens Andre kroniske urinveissymptomer 20

21 Urinveisinfeksjoner hos eldre kvinner Sterkt anbefalt artikkel: Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014;311(8):

22 Foreslått def av UVI hos eldre kvinner Minst to av følgende Feber > 38 C Ny / forverret pollakisuri Ny / forverret urgency Dysuri Suprapubisk smerte eller flankesmerter Pos urindyrkning ( 2 kolonier) og pyuri bekrefter diagnosen Ved tvil Avvente antibiotika i en uke under oppfølging (mange blir spontant bra) Mody L et al. JAMA

23 Kriterier for UVI dyrkning i sykehjem (Loeb criteria) Permanent kateter Minst en av følgende: Feber > 37,9 C / 1,5 C over basaltemp Nyoppstått bankeømhet over nyrelosjene Frysninger uten annen årsak Nyoppstått delir uten annen årsak Uten kateter Feber > 37,9 C / 1,5 C over basaltemp / frostanfall / nyoppstått forvirring og minst én av følgende som skal være nyoppstått / verre: Dysuri Urgency / inkontinens Suprapubiske smerter / flankesmerter Pollakisuri Uttalt hematuri Ikke feber; Akutt dysuri, eller minst 2 av punktene ovenfor Nace DA et al. J Am Dir Med Ass 2014, Nicolle LE. Clin Geriatr Med

24 UVI behandling Nedre UVI - I praksis ofte en komplisert cystitt Cochrane rapport ukomplisert uvi hos eldre kvinner: optimal behandlingslengde 3-6 dg Empiriske midler som hos yngre, men se resistenssvar fra tidl bakt Kvinner (3-) 5-7 dg Pivmecillinam (E. coli 5 % resistens) Nitrofurantoin (E. coli 1 % resistens) Trimetoprim (E. coli 22 % resistens) Menn 7-10 dg Trim-sulfa Pivmecillinam Ciprofloksacin (E. coli 8 % resistens) Øvre UVI - Mange trenger innleggelse Empiriske midler som hos yngre, men se resistenssvar fra tidl bakt Trim-sulfa, evt pivmecillinam eller ciprofloksacin Pivmecillinam OBS! karnitinmangel (slapphet, muskelsvakhet, hjertesvikt) hos underernærte! Unngå langvarig bruk, eller gjentatte kurer Nitrofurantoin OBS! Lungefibrose og polynevritt ved langtidsbehandling Skal ikke brukes ved egfr < 40 (ikke virksomt) NB! Ikke egnet ved øvre uvi! 24 Antibiotika i allmennpraksis shdir.no

25 UVI profylakse Generelle råd! Hiprex Studier av lav kvalitet og lite studert hos eldre Kan være virksomt for noen pasienter uten urinveisanomalier (RR 0,24, 95 % KI 0,07-0,89) Trolig ikke effekt ved langtidsbruk Ingen dokumentert effekt hos pasienter med urinveis anomalier Ingen effekt ved permanent kateter Trolig overforbruk! Intravaginalt østrogen Lee BSB et al. Cochrane Syst Rev studier viser noe effekt (RR 0,25-0,64) Perotta C et al. Cochrane Syst Rev

26 UVI profylakse forts Tranebær Ingen dokumentert effekt, verken hos kvinner generelt, kvinner med recidiverende uvi, eller hos eldre kvinner Jepson RG et al. Cochrane Syst Rev 2012 Antibiotika 2 symptomatiske UVI ila 6 mnd, eller 3 ila 12 mnd Ikke til de med permanent kateter Sjekk resistensmønster Aktuelle medik Trimetoprim 100 mg x1 i 6-12 mnd om ikke resistens Nitrofurantoin mg x1 i 6-12 mnd. Ikke til skrøpelige eldre Antibiotika i allmennpraksis shdir.no 26

27 Clostridium difficile 5-10 x økt insidens hos eldre, øker med alder Varierende symptomer Fra noen løse tømninger og afebril pasient klinisk ustabil med fulminant kolitt, feber, magekramper, dehydrering, elektrolytt forstyrrelser og ileus Clindamycin, cephalosporiner, fluoroquinoloner størst risiko Samtidig, langvarig bruk av protonpumpehemmere (el H2 blokkere), komorbiditet eller immunsuppresjon øker faren ytterligere 27 Pitchumoni CS et al. Practical Gastroenterology 2010, Keller JM et al. Clin Geriatr Med 2014, Evans CT et al. Clin Infect Dis 2015

28 Clostridium difficile % recidiv Probiotika ser ut til kunne redusere primær clostridium infeksjon Lancet 2013, eldre > 65 år, 1500 i hver gruppe, lav forekomst av CD Ingen beskyttende effekt Cochrane syst review 2013 Probiotika: risikoreduksjon på 64 %, fra 5,5-2 % (NNT=29) Review Clin Infect Dis 2015 Moderat evidens for at probiotika reduserer forekomst av primær clostridium infeksjon Restriktiv antibiotika politikk med mindre foreskrivning av bredspektrede antibiotika, reduserer frekvensen av Clostridum difficile infeksjoner 28

29 Sårinfeksjoner Klinisk diagnose! Erytem, hevelse, smerter, purulent sekresjon, feber, nekrotisk vev, manglende sårtilheling Dyrkning kun ved mistanke om infeksjon! Biopsi best, evt prøve fra dypet etter fjerning av nekrotisk vev, fibrin etc, skrap med skje Staf. aureus, streptokokker, enterokokker, Klebsiella, Proteus mirabilis, E. coli, Pseudomonas, peptostrept. Årsaker: Må behandles! Trykksår, venøse sår, arterielle sår, diabetiske sår Obs underliggende osteomyelitt! MR! Unngå lokal antibiotika behandling! Forebygging viktig! 29

30 Meningitt hos eldre Økt insidens med økende alder 65 år: 1,92 tilfeller / år: 0,66 tilfeller / Thigpen MC et al. N Engl J Med 2011 Mortalitet øker med alder 65 år: 22,7 % år: 8,8 % Pneumokokker dominerer, obs Listeria! Klassiske meningitt symptomer kan mangle Endret mental status og feber vanligst Ca. halvparten er ikke nakkestive Rasmussen HH et al. Age and Ageing 1992, Barodawalla S et al. Age and Ageing 1995, Magazzini S et al. Intern Emerg Med

31 Pneumokokkvaksine 65 år og hvert 10. år 23-valent polysakkarid CDC anbefaler 13-valent konjugatvaksine etterfulgt av 23-valent polysakkarid vaksine 1 år senere FHI.no Cochrane Syst Rew Jan 2013: Assosiert med reduksjon av invasiv pneumokokksykdom Assosiert med reduksjon av pneumokokkpneumoni RCT fra sykehjem Japan 1000 pas: Redusert risiko for Pneumokokkpneumoni Pneumonier totalt sett Død som følge av pneumokokkpneumoni Maruyama T et al. BMJ

32 Vaksiner Årlig influensavaksine Varicella zoster vaksine ved ca 60 års alder Reduserer risikoen for herpes zoster med ca 50 % Reduserer risikoen for postherpetisk nevralgi med ca 60 % Vaksineeffekt reduseres fra 69 % første året til 4 % etter 8 år. Revaksinering? Ny rekombinant vaksine med adjuvans; 97 % effekt (3 år oppflg) HUSK PÅ VAKSINER! Gagliardi AMZ et al. Coch Syst Rev 2012, Tseng HF et al. J Infect Dis 2016 Himal L et al. N Engl J Med

33 Oppsummering Eldre er spesielt utsatt for infeksjoner Høyere morbiditet og mortalitet Atypisk symptombilde Tettere oppfølging Obs nyrefunksjon, bivirkninger og interaksjoner Ikke glem forebygging Mobilisering, bedre ernæringsstatus, unngå aspirasjon og sår Obs urinretensjon, men unngå om mulig bruk av permanent kateter Vaksiner 33