Hverdagsmestring Tidlig innsats Hverdagsrehabilitering

Transkript

1 Hverdagsmestring Tidlig innsats Hverdagsrehabilitering Hege Butli Spesialsykepleier Bergheim Hjemmetjeneste Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester Oktober 2014

2 Disposisjon Utfordringsbildet Hverdagsmestring Tidlig innsats Hverdagsrehabilitering Hva har vi oppnådd?

3 Sentrale dokumenter Felles for alle: behov for endring og økt fokus på: forebygging og aktivitet/aktiv omsorg, rehabilitering/hverdagsrehabilitering - gjennom samarbeid og samhandling

4 Demografiske utfordringer Aftenposten

5 Befolkningsutvikling: Prosent 0-5 år: % 6-18 år: % år: % år: % 80+: % Sum: %

6 Utfordringer De eldre selv......tror ikke de kan forvente annet med alderdommen...har sviktende tro på at de selv kan gjøre noe for å bedre helsen sin Samfunnet...(vi andre)...har liten tro på forbedringspotensial hos den eldre...opptrer hjelpende i stedet for å se etter hva som fortsatt kan trenes på Anna er jo så gammel så hun trenger hjelp eller...det går raskere slik M. Zingmark (2013) Hverdagsmestring Trondheim Kommune

7 Et ønske om å komme tidligere inn Reservekapasitet er kapital i banken

8 Trondheim kommune Hoftebruddspasienten FØR bruddet Individ Fysisk funksjon / kognitiv kapasitet lett redusert Kort periode med redusert helse Oppgave/situasjon Selvhjulpne i p-adl Redusert aktivitetsnivå Litt hjelp fra pårørende til I-ADL Omgivelser Vinterføre/vær/transport Nettverk/roller

9 Behov for endring?

10 Prosjektrapporten Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering

11 Innebærer nytt fokus og tenkesett Fra Sen innsats Sykdom Informasjon Passivisering Hjemmehjelp Til Tidlig innsats Helseperspektiv Motivasjon Aktivisering Hjemmetrening og egen innsats Prosjektrapporten Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering

12 Fra Salongbordpiloten Til Aktiv i eget liv Fra: Hva kan vi hjelpe deg med? Tradisjonelt tenker man tiltak og tilbyr tjenester. Til: Hva er viktige aktiviteter i ditt liv? Fokus på brukers ønsker og ressurser

13 hjemmet Flere kroniske lidelser, Utendørs mobilitet Gradvis fall i funksjon Tar kontakt med HVK for første gang Tidlig innsats Forverring av kroniske lidelser, store endringer i livet. innendørs mobilitet. Har nå TA og andre tjenester. Hverdagsrehabilitering Akutt tilstand fører til brått funkjsonstap. Pasientforløp Kari 84 år sykehus Rehab. hjemmet Innlagt somatisk sykehusavd. 10 dagers inn- Leggelse pga komorbiditet flyttes mellom avd. Ergo settes inn Utskrivelse planlegges Innlagt kommunal rehab-avd. med.tilstand ustabil (uklar, engstelig, ernæringstilstand, infeksjoner?) Reinnleggelse sykehus Tilbake etter en uke Etter 3 ukers rehab. reiser pas hjem med oppsøkende rehab. i hjemmet Daglig tilsyn og hjelp til personlig stell av hjemmetjenesten. Fysio settes inn Forverring av tilstand og pasienten trenger ytterligere hjelp. ET setter inn flere hjelpemidler (seng, løfte-/hvilestol etc.) Pårørende og hjemmetjenesten vil ha sykehjemsplass sykehjem Kari blir bedre ernært og med. tilstand stabiliseres. Forflytnings- og gangproblemer øker. Thingstad, Granbo, Sand 2010

14 Vår vei har blitt til underveis. Tverrfaglige Innsatsteam for rehabilitering i hjemmet Nettbasert Øvelsesbank Brosjyre 65 + Øvelser som holder deg i form Tidlig Rehabiitering Tidlig Intervensjon Utvikling av identifiksjonsmarkører for funksjonsendring Hverdagsrehabilitering og Tidlig Innsats Fallteam Mulitfaktoriell Tilnærming HverdagsMestring i Hjemmet (HMH) Helhetlig pasientforløp i eget hjem (HPH) Syn Utvikling av vår modell for Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering: Utvidelse til flere bydeler Hverdagsmestring Trondheim Kommune

15 Ideologi: HVERDAGSMESTRING Hele organisasjonen Delprosjekt 1: TIDLIG INNSATS Delprosjekt 2: HVERDAGSREHABILITERING Breddekartlegging og tiltak når bruker tar kontakt for første gang Ergo/Fysio/HVK Alle bydeler Gjenkjenne tidlig funksjonssvikt hos brukere som har hjemmetjenester Hjemmetjenesten/Ergo/Fysio/HVK 2 bydeler 6 soner

16 o Eldre med begynnende funksjonssvikt skal få: o bred, tverrfaglig kartlegging o Helsefremmende og forebyggende tiltak i stedet for kompenserende tiltak o Mål: utsette behov for personhjelp og hjemmetjenester o Utføres av Ergoterapeuter og fysioterapeuter i samarbeid med HVK Hverdagsmestring Trondheim Kommune

17 Trondheim kommune Målgruppe 65+ med synsproblematikk og/eller bevegelsesvansker som tar kontakt for første gang med begynnende vansker med å utføre daglige aktiviteter Foto:Martin Lundsvoll

18 Kvalitetssikre mottak av førstegangshenvendelser Kartlegging Multifaktoriell kartlegging Tverrfaglig oppsummering Tiltak Enkle og innlysende tiltak Forebyggende tiltak Hjelp til selvhjelp Hverdagsmestring Trondheim Kommune

19 Tidlig innsats - Flere prosesser Brukere Innbyggere og samarbeidspartnere Lage en god arbeidsprosess som er bærekraftig for framtiden Tverrfaglig kartlegging Hva skal kartlegges og av hvem. Metoder for empowerment Forebyggende tiltak Kunsten å ikke være behandler men likevel bruke sin fagkunnskap Informasjonsarbeid Nettside Brosjyre Innlegg og foredrag Overføre kompetanse og samarbeide slik at andre aktører kan være gode oppdagere

20 Ideologi: HVERDAGSMESTRING Hele organisasjonen Delprosjekt 1: TIDLIG INNSATS Delprosjekt 2: HVERDAGSREHABILITERING Breddekartlegging og tiltak når bruker tar kontakt for første gang Ergo/Fysio/HVK Alle bydeler Gjenkjenne tidlig funksjonssvikt hos brukere som har hjemmetjenester Hjemmetjenesten/Ergo/Fysio/HVK 2 bydeler 6 soner

21 Elementer i hverdagsrehabilitering Hverdagsmestring Hva er viktige aktiviteter i livet nå? Mestring av hverdagen i eget hjem Forebygging Forebygge nye eller ytterligere funksjonsfall Tidlig innsats Rehabilitering Tidsavgrensede og planlagte prosesser med mål Tverrfaglig samarbeid Prosjektrapporten Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering

22 Delprosjekt 2 - Hverdagsrehabilitering o En arbeidsform som skiller seg fra annen type rehabiliteringstilbud: o Utføres av ansatte i hjemmetjenesten i samarbeid med ansatte med kompetanse i rehabilitering o Innsatsen skal skje i brukers hjem, og/eller i brukers nærmiljø o Brukers ressurser og målstyring er helt sentrale momenter Hverdagsmestring Trondheim Kommune

23 HOVEDMÅL: Pasienter/ brukere i Trondheim kommune skal få mulighet til å bo hjemme så lenge de ønsker det, med fokus på egne ressurser. Ansatte innehar kompetanse i hverdagsrehabilitering som bidrar til at pasient /bruker kan fortsette å være aktiv i eget liv. Ansatte i hjemmesykepleien identifiserer pasienter/brukere i målgruppen, og fortsetter endringsarbeidet med hverdagsmestring - fra tradisjonell kompenserende tenkning til støttende og veiledende tilnærming Pasient/bruker kan fortsette med å være aktiv og selvstendig i eget liv Strukturert tverrfaglig samhandling og definerte samhandlingsarenaer mellom hjemmesykepleien, HVK og ergo/fysio Pasient/bruker er kjent med kommunens satsing på Hverdagsrehabilitering Evaluering - Bruker - Ansatte Your footer

24 Målgruppe Hverdagsrehabilitering Personer, 65+ år som får problemer med å ivareta daglige aktiviteter de nylig har mestret på grunn av en funksjonsnedsettelse og/eller et fall. Dette er brukere med enkle tjenester som: Multidose Elastiske strømper Sårstell Dusj Middagsoppvarming Hjemmetjenesten gjenkjenner tegn på endring av funksjon Hverdagsmestring Trondheim Kommune

25 Disse får annet tilbud IPLOS over 2,0 Langtkommen demens Omfattende plager i forhold til psykiatri og rus Pasienter i palliativ fase Pasienter med langtkommen degenerativ lidelse Hverdagsmestring Trondheim Kommune

26 Organisering Styringsgruppe Rådmannens fagstab Prosjektkoordinatorer Enhetsledere : 2 hjemmetjenestesoner 2 HVK Enhet for ergoterapi Enhet for fysioterapi Kompetansesenteret for bevegelsesvansker og fall, St. Olav Arbeidsgruppe Bydel Prosjektkoordinator Ergoterapeut Fysioterapeut Fagledere: 3 hjemmetjenestesoner HVK Enhet for ergoterapi Enhet for fysioterapi Arbeidslag hos bruker Primærkontakter fra hjemmetjenesten Ergoterapeut Fysioterapeut Prosjekteier: Kommunaldirektør Helge Garåsen Alle i hjemmetjenesten er potensielle hjemmetrenere Hverdagsmestring Trondheim Kommune

27 Identifikasjonsmarkører Hva kan vi konkret observere ved personen og i omgivelsene som kan indikere en funksjonsendring? (fysiske, psykiske og sosiale forklaringer): Er det ting i leilighet som tyder på lite bevegelse (salongbordet) Slutter åpne døren, lar den stå ulåst Lager seg bevegelsesløyper i huset/ strategiske støttepunkt Vektendring Sover mye på dagtid Vanskelig å motivere til å være med på ting. Ferske aviser som ser ut som de ikke blir lest Støv på utesko

28 HVERDAGSREHABILITERING- Arbeidsprosessen v2 Primærkontakt kartlegger og identifiserer aktuell bruker ut ifra inkluderingskriterier Tverrfaglig kartleggingsmøte hjemme hos bruker HVK Behov for økte tjenester Vedtak Primærkontakt, fysio og ergoterapeut Hverdagsrehabilitering Felles målsettingsmøte Brukers egen målsetting Målsetting i oppdragets art Døgnrehabilitering Helsehus Innsatsteam Ergo / Fysio Hjemmesykepleie Mål og tiltak der hjemmesykepleien fungerer som hjemmetrenere i 6 uker Felles evaluering etter 3 og 6 uker. (Bruker, primærkontakt, ergo/fysio i fellesskap) Hverdagsrehabilitering Lerkendal Bydel, Trondheim Kommune Fortsatt Hjemmesykepleie Utregistrering

29 HVERDAGSMESTRING - målgrupper Brukere med behov for spesialisert rehabilitering i sykehus, etter akutt skade/sykdom Brukere med behov for spesifikk tverrfaglig rehabilitering i hjemmet, eller på rehabiliteringsinstitusjon Spesialisert Rehabilitering Rehabiliteringsteam, Rehabilitering i institusjon Oppfølging fra ergo/fysioterapeut Spesialisthelsetjenesten Innsatsteam, Helsehus Ergo -/Fysioterapeut Brukere over 65 år som har hjemmetjenester og er i risiko for ytterligere funksjonsvikt. Eldre over 65 år som henvender seg til Trondheim kommune for første gang, med spørsmål om enkle tjenester HVERDAGSREHABILITERING TIDLIG INNSATS Alle innbyggere i Trondheim kommune: Folkehelsearbeid; Helsefremmende og forebyggende tiltak Hjemmesykepleien som hjemmetrener, under veiledning fra ergo/fysio HVK, Ergo / fysio Trondheim kommune (2013) Fritt etter Gallacher (2005). SJ BOA-BGS Blue Book, Best Prac Res Clin Rheum 2005; 19:6:

30 Hva har vi oppnådd? Bedre tiltakskjede mer sammenhengende rett tjeneste til rett tid bedre til å vurdere Å være medforskere Inkluderte vs kontrollgruppe med vanlige tjenester (NTNU, forskergruppa GeMS ) Kulturendring personalet og bruker/ pårørende (HiST) Trondheim kommune

31 Hva har vi oppnådd? Bedre til å oppdage tidligere tverrfaglige vurderinger tidligere i forløpet mer forebyggende tiltak utsette behov for mer personhjelp Arbeidsprosess i endring Oppdaget at vi jobbet mer flerfaglig enn vi trodde. Behov for tettere tverrfaglig samarbeid