ULYKKESSKADE. Begrepet ulykkesskade som vilkår for forsikringsselskapets ansvar i individuell ulykkesforsikring

Transkript

1 ULYKKESSKADE Begrepet ulykkesskade som vilkår for forsikringsselskapets ansvar i individuell ulykkesforsikring Kandidatnummer: 397 Leveringsfrist: Til sammen ord

2 Innholdsfortegnelse 1 INNLEDNING Tema og problemstilling Rettslig plassering og avgrensning av emnet 2 2 KILDER OG METODE Kilder Forsikringsavtalen Lovgivning Rettspraksis Nemdspraksis Selskapspraksis Forsikringsjuridisk teori Metode Innledning Tolkningsprinsipper Tolkningsmomenter Tolkningsregler 9 3 ULYKKESSKADE SOM VILKÅR FOR SELSKAPENES ANSVAR Begrepet ulykkesskade Innledning Plutselig Plutselig ytre begivenhet/hendelse Plutselig og uforutsett ytre begivenhet Andre tillegg Skadeårsak eller skademekanisme? 30 I

3 3.3 Forholdet til begrepet arbeidsulykke for vurdering av yrkesskade i trygdelovgivningen Forholdet til preseptoriske bestemmelser i FAL Innledning Plutselig Plutselig ytre begivenhet/hendelse Plutselig og uforutsett ytre begivenhet Generelt om upåregnelighet Andre tillegg 50 4 AVSLUTNING 51 LITTERATURLISTE 53 5 LISTER OVER TABELLER OG FIGURER M V A II

4 1 Innledning 1.1 Tema og problemstilling Oppgavens tema er grunnvilkåret ulykkesskade i individuell ulykkesforsikring. Dette begrepet brukes for å beskrive hvilke farer en ulykkesforsikring er ment å beskytte forsikrede mot. Begrepet har en over 100-årig historie og forståelsen har festnet seg gjennom meget lang rettspraksis, oppgjørspraksis i forsikringsselskapene, nemdspraksis og gjennom samsvar med den naturlige språklige forståelse. 1 Likevel defineres begrepet forskjellig i forsikringsselskapenes vilkår. Grunnformen plutselig ytre begivenhet brukes gjerne sammen med ytterligere kvalifikasjoner, som for eksempel uforutsett. Forsikringsselskapene har tradisjonelt stått fritt til å beskrive hvilke farer de ønsker at forsikringen skal dekke, altså utformingen av farefeltet. Det enkelte selskap skal selv kunne avgjøre hvilke typer av forsikring det vil tilby, og herunder bestemme hvilke farer det vil overta risikoen for. 2 Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 nr. 69 (heretter FAL) inneholder derfor ingen regler som direkte regulerer dette, men unntak finnes i særlovgivning 3. For ulykkesforsikring er det derfor i dag avtalefrihet ved utformingen av farefeltet. Jeg synes det vil være interessant å gi en fremstilling av emnet. Særlig da det ser ut til å være relativt sparsomt behandlet i forsikringsrettslig litteratur. Praksis fra forsikringsselskapene og Forsikringsskadenemda peker i retning av at det ikke er enighet omkring hvordan alle sider av begrepet ulykkesskade skal forstås. 1 Dancke 1999, s.95 2 NOU 1983:56 punkt Se som eksempel Lov om naturkadeforsikring 1. 1

5 Jeg skal gjennom denne avhandlingen tolke innholdet av begrepet, finne ut hva som nærmere ligger i denne avgrensningen av ansvaret og om selskapenes avvikende definisjoner innebærer noen praktisk forskjell i forståelsen av ulykkesskade. Jeg vil også komme inn på hvordan grunnvilkåret forholder seg til FALs preseptoriske regler som regulerer selskapenes anledning til å legge vekt på forsikredes subjektive forhold ved fremkalling av forsikringstilfellet. 1.2 Rettslig plassering og avgrensning av emnet Forsikring går ut på at ett forsikringsselskap overtar den økonomiske risikoen for at nærmere bestemte begivenheter skal inntreffe, mot at forsikringstaker betaler ett vederlag. Reglene som regulerer dette avtaleforholdet finner vi i Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69 (FAL). I ett større perspektiv er forsikringsavtaleretten også en del av avtaleretten. Videre skiller man i forsikringsavtalerett mellom skadeforsikring og personforsikring, og ulykkesforsikringen er en del av den siste gruppen. Folketrygden bruker en liknende definisjon som ulykkesskade, plutselig ytre begivenhet, for å beskrive i hvilke tilfeller det foreligger yrkesskade. Via denne definisjonen påvirkes også avtaler om yrkesskadeforsikring. Jeg vil i punkt 3.3 behandle hvordan dette forholder seg til ulykkesskadebegrepet i ulykkesforsikring, men avgrenser mot å komme nærmere inn på yrkesskadedekning etter folketrygden og yrkesskadeforsikring. 2

6 2 Kilder og metode 2.1 Kilder Forsikringsavtalen Utgangspunktet for ett forsikringsforhold vil være en avtale mellom ett forsikringsselskap og en forsikringstaker. Disse begrepene er definert i FAL 1 2 første ledd. Loven definerer ett selskap som «den som ved avtalen påtar seg å yte forsikring», mens forsikringstageren defineres som «den som inngår en individuell eller kollektiv forsikringsavtale med selskapet». Ved avtaleinngåelse utferdiger selskapet ett såkalt forsikringsbevis til forsikringstaker. Hensikten med forsikringsbeviset er at det kort skal forklare hva avtalen går ut på, være en skriftlig bekreftelse på at det er inngått en forsikringsavtale. Av FAL 2 2, for skadeforsikrings vedkommende, og 11 2, for personforsikring, fremgår det at forsikringsbeviset bl.a. skal henvise til vilkårene som skal gjelde for forsikringen. Nærmere bestemmelser om innholdet i forsikringsbeviset er beskrevet i paragrafenes andre ledd og også tredje ledd for personforsikrings vedkommende. Som nevnt skal altså forsikringsbeviset henvise til vilkårene, og det er også ett krav om at selskapet må gi forsikringsvilkårene til forsikringstakeren, jfr. 2 2 første ledd og 12 2 første ledd. Noen definisjon av begrepet «vilkår» finner en ikke i FAL eller forarbeidene til FAL. Derimot er begrepet godt innarbeidet i forsikringsretten, og det er klart at det er i vilkårene det nærmere skal beskrives hva som er kravene som gjelder for vedkommende forsikring, altså hva som skal til for at selskapet skal utbetale erstatning når ett evt. forsikringstilfelle er inntrådt. 4 Vilkårene utgjør derfor som man ser en svært viktig del av avtalen mellom selskap og forsikringstaker. Reglene om hva forsikringen dekker er i første 4 Bull 2003, s.115 3

7 rekke nedskrevet i vilkårenes dekningsfelt, som skal beskrive hva forsikringen omfatter. Nærmere finner vi her opplysninger om hvilke risikobegivenheter den aktuelle forsikringen skal beskytte mot (farefelt), og hvilke typer følger av disse begivenhetene den skal beskytte mot (tapsfelt). Jeg bruker Storebrands vilkår for kaskoforsikring på bil som eksempel. Av pkt som er en del av dekningsfeltet fremgår det at kaskoforsikringen «gjelder skade som er nevnt i pkt , og skade på motorvognen oppstått ved sammenstøt, utforkjøring, velting hærverk eller annen tilfeldig, plutselig ytre påvirkning.» Risikobegivenhetene, også kalt dekningsfeltets farefelt, vil her være oppramsingen på slutten, altså sammenstøt osv. Følgen vil i dette tilfellet være «skade på motorvognen». Bruken av begrepet «oppstått ved» viser at det er ett krav om årsakssammenheng mellom de nevnte risikobegivenhetene og tapet eller skaden som er oppstått. Det er ingen bestemmelser i FAL som direkte regulerer utformingen av vilkårenes dekningsfelt. Dette er ett bevisst grep fra lovgiver. I forarbeidene ble det uttalt at det er ett «grunnleggende syn at vilkårsutformingen skal overlates til selskapene, eventuelt i samarbeid med representanter for forbrukerne.» 5 Dette ble begrunnet i at man på denne måten ville oppnå dynamikk og utvikling innen forsikring, slik at de formene for forsikringsdekning det var behov for til enhver tid ville bli tilbudt av markedet. Likevel har vi tilfeller av at lovgiver har grepet inn i utforming av dekningsfelt utenfor FAL, mest fremtredende er nok bestemmelsen om at ting som er forsikret mot brannskade også er forsikret mot naturskade, jfr. naturskadeforsikringslovens 1. Indirekte vil også reglene om selskapenes mulighet til å legge vekt på sikredes subjektive forhold ved fremkallelse avforsikringstilfellet, som jeg kommer tilbake til, ganske omfattende gripe inn i selskapenes muligheter til å utforme dekningsfeltet som de ønsker Lovgivning Den sentrale loven på området er som nevnt forsikringsavtaleloven av 1989, som avløste den tidligere forsikringsavtalelov av Formålet med lovrevisjonen var å foreta en generell modernisering av den gamle forsikringsavtaleloven og å styrke forbrukervernet i 5 NOU 1983:56 s.32 4

8 forsikring. 6 Bl.a. inneholder FAL regler om selskapets informasjons og rådgivningsplikt ved avtaleinngåelsen og mens avtalen løper, vern mot urimelige forsikringsvilkår og nemdsbehandling av tvister som skal sørge for en rask og billig tvisteløsningsordning. FAL er bygget opp av 4 deler, hvor del A som inneholder regler om skadeforsikring og del B som inneholder regler om personforsikring er hoveddelene. Som nevnt tidligere er ulykkesforsikring en personforsikring, og reguleres dermed av FAL del B. 7 Lovens del C inneholder bestemmelser om tvisteløsning og beregning av frister som er felles for både skade- og personforsikring. Del D inneholder ikrafttredelses- og overgangsregler og endringer i andre lover. Loven er i utgangpunktet preseptorisk i favør av den som utleder rett mot selskapet av forsikringsavtalen, for personforsikringens vedkommende følger dette av FAL Det vil altså si at selskapet ikke er beskyttet av lovens bestemmelser, og at det ikke er noe i veien for at det inngås forsikringsavtaler som gir forsikringstakeren eller andre en bedre dekning enn det som fremgår av loven. 8 Som nevnt tidligere regulerer ikke lovgivningen direkte selskapenes utforming av farefeltet. Da begrepet jeg skal se på, ulykkesskade, er en del av farefeltet vil derfor lovgivningen spille en tilbaketrukket rolle. Likevel vil jeg komme inn på de preseptoriske reglene i punkt 3.4, som tar for seg grunnvilkårets forhold til FALs regler om selskapenes anledning til å legge vekt på sikredes subjektive forhold ved fremkallelse av forsikringstilfellet Rettspraksis Forsikringsavtalen vil være den viktigste rettskilden, men som ellers vil rettspraksis også innen forsikringsrett spille en sentral rolle. Har ett spørsmål om forståelsen av for eksempel 6 Ot.prp. nr. 49 ( ) s.2 7 FAL ledd. 8 Bull 2003, s.21. 5

9 en vilkårbestemmelse som ulykkesskade vært oppe i rettsapparatet, og særlig Høyesterett, vil dette være ett sterkt argument for å komme til samme resultat i den aktuelle sak. Det finnes relativt lite rettspraksis som forholder seg til FAL. Dette kan skyldes at loven ennå ikke er så gammel, men en kanskje ennå mer fremtredende grunn til dette er lovens bestemmelser om nemdsbehandling av tvister. Som en naturlig følge av dette er det mange tvister som ikke når domstolene Nemdspraksis Som nevnt er det FAL del C som har bestemmelser om tvisteløsning. FAL 20-1 slår fast at både selskap og forsikringstaker kan kreve nemdbehandling av en tvist hvor nemda er kompetent. Videre slås det fast at en tvist ikke kan bringes inn for de ordinære domstoler så lenge den er tilbehandling i nemda. Bestemmelsen inneholder ikke direkte regler om opprettelsen av et nemdsapparat. Grunnlaget for nemdene er avtale av 28. februar 2001 mellom Finansnæringens Hovedorganisasjon, Forbrukerrådet og Nærligslivets Hovedorganisasjon. Innen forsikring har vi i dag to nemder, Forsikringsskadenemda (FSN) og Avkortningsnemda (AKN). Som sekreteriat for disse opptrer Forsikringsklagekontoret (FKK). Utgangspunktet for saker som legges frem for nemndene er at selskapet har behandlet saken ferdig og avsluttet den med en avgjørelse forsikringstaker ikke er enig i. FKK ble opprettet i 1970 under navnet Forbrukernes Forsikringskontor, men byttet navn i Som nevnt skal FKK fungere som sekreteriat for FSN og AKN. I tillegg har de som oppgave å veilede forsikringstakere og skadelidte som mener å ha et krav mot et forsikringsselskap som følge av skade eller selskapets håndtering av en forsikringsavtale. FKK er faglig underlagt nemndenes rettsanvendelse, slik at denne danner rammen for kontorets veiledning. 6

10 AKN behandler saker om skjønnsspørsmål vedrørende aktsomhetsgrad og omfanget av avkortning i erstatning eller regresskrav, samt vurderer adgangen til identifikasjon. Videre behandler nemnda spørsmål om redusert erstatning ved skadelidtes medvirkning. 9 Den enkelte sak behandles av en formann, en selskapsrepresentant og en forbrukerrepresentant. Nemndas uttalelser er rådgivende, men følges ifølge FKK som regel av selskapene 10. FSN behandler saker vedrørende forståelsen av forsikringsvilkår eller lovgivning som har betydning i konkrete klagesaker. 11 Nemda er delt i to avdelinger, en skadeavdeling som behandler tingforsikringer etter FAL 1989 del A, og en personavdeling som behandler personforsikringer etter lovens del B. Den enkelte sak behandles av en formann, to selskapsrepresentanter og to forbrukerrepresentanter. Som for avgjørelsene fra AKN er uttalelsene i FSN rådgivende, men de følges ifølge FKK vanligvis avselskapene. Nemdspraksis er en viktig rettskildefaktor innenfor forsikringsretten. Bull uttaler at det finnes flere dommer der domstolene legger vekt, og til dels betydelig vekt, på nemdenes praksis. 12 Saker fremmet for FSN vil spille en svært sentral rolle videre i oppgaven for å komme frem til det materielle innholdet av ulykkesskadebegrepet. Både gjennom å vise selskapenes syn på forståelsen, og selvfølgelig i forhold til hvilke konklusjoner nemda gjør Selskapspraksis Selskapspraksis, altså praksis innen selskapene om hvordan forsikringsvilkårene skal forstås, vil også kunne ha en viss rettskildemessig vekt. Bull har sett på relevant rettspraksis, og slutter på bakrunn av dette at domstolene vil tillegge forsikringspraksis adskillig vekt der løsningen etter forsikringsvilkårene må oppfattes som usikker og uklar. Dette gjelder særlig dersom praksis fremstår som avbalansert og fremmer rasjonelle løsninger. Og videre: Er løsningen etter en objektiv fortolkning av vilkårene rimelig 9 Avtale av 28. februar FKKs hjemmeside Avtale av 28. februar Bull 2003, s.40 7

11 sikker, vil det på den annen side ikke være plass for en forsikringspraksis som i det konkrete tilfelle gir en dårligere løsning for en forsikringstaker som er ukjent med denne praksis Forsikringsjuridisk teori Jeg vil på enkelte punkter benytte meg av juridisk teori i fremstillingen, men dette vil være ett beskjedent moment som har relativt liten vekt som selvstendig rettskildefaktor. 2.2 Metode Innledning Forsikringsbeviset skal altså vise til den mest omfattende delen av en forsikringsavtale, som er vilkårene på forsikringen. Det er disse som gjerne vil måtte tolkes for å komme frem til om for eksempel ett skadetilfelle er dekningsmessig under den aktuelle forsikring. I dette kapittelet vil jeg gi en kort fremstilling av hvordan man skal gå frem ved tolkning av en forsikringsavtale, da særlig vilkårene. De vanlige tolkningsregler, momenter og prinsipp som er fastsatt i norsk rett gjelder også for tolkning av forsikringsvilkår Tolkningsprinsipper Tolkningsprinsippene angir de grunnleggende og prinsipielle holdningene til spørsmål om hvordan ett uttrykk bør tolkes. I Norge følger vi ett objektivt tolkningsprinsipp, noe som innebærer at det legges mest vekt på de enkelte ord og begrep som er brukt i avtalen og en naturlig objektiv språklig forståelse av disse. 15 Unntaket er dersom partene har en felles oppfatning av innholdet i avtalen, da vil denne forståelsen måtte legges til grunn Bull 2003, s Bull 2003, s Rt s Rt s

12 2.2.3 Tolkningsmomenter Det følger av langvarig norsk høyesterettspraksis at det sentrale tolkningsmomentet vil være selve det aktuelle utsagnets ordlyd. Dette skal som nevnt tidligere tolkes i tråd med naturlig språklig forståelse. 17 Dersom ikke ordlyden gir noen klar og entydig løsning på tolkningsproblemet må vi normalt se på andre momenter som vil kunne hjelpe til å kaste lys over hva partene kan ha ment. Ett annet moment som vil kunne være av betydning er formålet med avtalen eller den aktuelle bestemmelse. 18 Man må prøve å komme fram til hva partenes hensikt med avtalen er. Det er også viktig å se hele avtaleforholdet og særlig vilkårene i sammenheng. Gjennom tolkningen må man søke å oppnå harmoni, slik at der hvor samme begrep er blitt brukt flere steder bør det tolkes på samme måte. Det samme gjelder f.eks. dersom et forsikringstilfelle kan tenkes regulert av flere bestemmelser i vilkårene. Dersom det kommer frem av f.eks. disposisjonen eller overskrifter at det er hensikten å regulere nevnte hendelse under en bestemmelse, vil det ut ifra hensyn til harmoni være naturlig å se bort ifra at samme forhold også kunne falle inn under en annen bestemmelse Tolkningsregler Dersom momentene over ikke fører til noe bestemt resultat, har det gjennom rettspraksis blitt utarbeidet noen uskrevne tolkningsregler for å kunne velge mellom de aktuelle tolkningsalternativene. Den mest sentrale tolkningsregelen innen forsikringsretten er uklarhetsregelen. Denne går ut på at man ved tvil bør tolke den aktuelle bestemmelse i disfavør av den som har ansvaret for at uklarheten har oppstått. Regelen vil særlig være aktuell for standardavtaler, slik som forsikringsvilkår, hvor det gjerne er den ene parten i avtaleforholdet som har utformet avtalevilkårene. I forsikringssammenheng er det 17 Se for eksempel Rt s.1116 og Rt s Rt s Rt s

13 forsikringsselskapene alene som utformer vilkårene en forsikring bygger på og de er også den av partene som er mest kyndig. De bærer derfor etter uklarhetsregelen risikoen for at bestemmelsene er presise, entydige og tydelige slik at tvil unngås. Prinsippet er nå lovfestet i forbrukerforhold. 20 En annen tolkningsregel som kan få betydning ved tolkning av forsikringsavtaler er regelen om at man helst velger det tolkningsalternativet som er mest i tråd med bakrunnsretten, men jeg går ikke nærmere inn på denne da den ikke vil ha noen betydning for oppgavens tema. Tilslutt skal det nevnes at det er et anerkjent prinsipp i tolkningslæren at avtaleloven 36 kan trekkes inn som et element i tolkningen av en avtale, ved at avtalens vilkår tolkes slik at man kommer frem til rimelige og gode løsninger. Dette må også gjelde i forsikringsavtaleretten Avtaleloven av 31. mai 1918 nr nr Bull 2003, s

14 3 Ulykkesskade som vilkår for selskapenes ansvar 3.1 Begrepet ulykkesskade Innledning Jeg vil i det videre først forsøke å dele opp komponentene som til sammen utgjør selskapenes definisjon på vilkåret ulykkesskade. Det finnes forskjeller i selskapenes definisjoner, og det vil derfor ikke være slik at hvert enkelt selskaps ulykkesskadebegrep inneholder alle komponentene jeg drøfter. Forsikringsselskapene If og Storebrand har denne definisjonen i sine seneste vilkår: Med ulykkesskade forstås fysisk skade på person forårsaket ved en plutselig og uforutsett ytre begivenhet,. Forsikringsselskapet Vesta har derimot denne definisjonen: Med ulykkesskade forstås fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig ytre begivenhet. Jeg vil først ta for meg begrepet plutselig i pkt I pkt ser jeg på ytre begivenhet evt. ytre hendelse som i likhet med plutselig foreligger i samtlige definisjoner av ulykkesskadebegrepet hos de største forsikringsselskapene. I pkt tar jeg for meg den ytterligere kvalifikasjonen uforutsett som vi ser over er brukt av If og Storebrand. Tilslutt i pkt ser jeg på andre formuleringer som er brukt for å kvalifisere vilkåret ytterligere. Døftelsen vil reise spørsmål i forhold til forsikringsavtalelovens regler om sikredes fremkalling av forsikringstilfellet samt om vilkåret retter seg mot skadeårsak eller skadefølge. Dette vil jeg forsøke å holde utenfor drøftelsen i første omgang for så å behandle det under eget punkt senere Plutselig En naturlig språklig forståelse av ordet tyder på at skaden vi står ovenfor må ha skjedd først og fremst innenfor ett begrenset tidsperspektiv. Når man snakker om at noe skjer plutselig vil man gjerne tenke på noe som er kommet raskt, uventet eller overraskende på uten at man gjerne rekker å tenke seg om. Dersom en skade eller hendelse har vokst frem over et lengre tidsperspektiv vil man vanskelig etter en rent naturlig språklig forståelse kunne si at det er skjedd plutselig. I Store Norske Ordbok utgitt av Aschehoug og 11

15 Gyldendal defineres ordet plutselig som noe som hender brått eller uventet; en plutselig bevegelse. Av ord og begrep med samme meningsinnehold nevnes bl.a. akutt, bardus og begrepet før man vet ordet av det. Dette tyder på at det også må være en ett moment av overraskelse og upåregnelighet. Som ett eksempel kan vi tenke oss en person som er i skogen og plukker sopp. Uten å være klar over det, kommer personen i nærheten av ett fuglerede, og blir så skremt av fuglen som flyr opp rett foran ham at han faller bakover og slår hodet i en stubbe. Her kan man si at fuglen som fløy opp kom plutselig på sopp plukkeren, og også at det plutselig oppstod en skade idet hodet traff stubben. Eksempelet illustrerer samtidig ett annet spørsmål som er relevant, nemmelig om det er selve skademekanismen som må oppstå plutselig, illustrert her ved at hodet treffer en trestubbe. Eller er det slik at plutselig henvender seg til den opprinnelige bakenforliggende årsaken til skaden, i dette tilfelle at fuglen flyr opp og skremmer vår person. Jeg vil komme tilbake til dette under punkt 3.2. Jeg vil i det videre forsøke å klarlegge hva bransjen legger i begrepet plutselig, og om dette er i samsvar med den forståelsen Forsikringsskadenemda legger til grunn i sine avgjørelser. Jeg er sett meg nødt til å også se på praksis også utenfor ulykkesforsikring for å komme nærmest mulig en definisjon på hva som ligger i begrepet. Selv om en uttalelse knytter seg til en annen type forsikring, vil likevel forståelsen av plutselig være av interesse. Det vil ikke være naturlig å tolke begrepet forskjellig fra forsikringstype til forsikringstype. I FSN skulle sikrede støpe betonggulv i sin kjeller. Arbeidet varte ca. 1 time og 20 minutter. Etterpå merket han store etsesår (tredjegrads forbrenning) på begge knær og legger. Sikrede var ikke kjent med at kalken og vannet i betongen reagerte kjemisk til lut. Luten hadde forårsaket etseskaden og bedøvet skadestedet slik at han ikke hadde merket noe før skaden var et faktum. Skaden påførte sikrede varig mèn. Selskapet avslo dekning under henvisning til at tilfellet ikke kunne anses som skade på legemet forårsaket ved en 22 Avgjørelsen er ikke publisert offentlig i sin helhet. 12

16 plutselig ytre begivenhet. FSN fant det ikke tvilsomt at skaden var inntruffet ved en ytre begivenhet og at den var inntrådt uavhengig av den sikredes vilje. Arbeidet og kontakten med kalken strakte seg ikke over et ubetydelig tidsrom, men i og med at berøringen førte til følelsesløshet, kunne det ikke sies noe sikkert om hvor fort skadene eller den vesentlige delen av dem utviklet seg. Etter dette antok nemnda at ulykkestilfellet måtte kunne anses å ha oppstått plutselig i vilkårenes forstand og at sikrede hadde krav på dekning. Det kan synes som om nemda her legger til grunn hvor lang tid det objektiv har tatt for etseskadene å oppstå. De kommer ikke inn på det faktum at for sikrede ble skadene oppdaget plutselig pga. hans følelsesløshet. Dersom saken hadde vært den at sikrede hadde følt smerter over lengre tid pga etsingen uten å ha gjort noe med det, ville nok likevel selskapet kunne få problemer med å hevde at skadene ikke har oppstått plutselig dersom FSNs kommentarer over legges til grunn. Dette er i tilfelle et forhold som må vurderes mot sikredes fremkallelse av forsikringstilfellet og en eventuell avkortning av erstatning. Jeg vil komme nærmere inn på dette senere. FSN gjaldt om påstått gjentatte seksuelle overgrep kunne anses å være ulykkesskade i vilkårenes forstand. Far har angivelig forgrepet seg på sønn frem til høsten 1991 da sikrede var 6 år gammel. Straffesaken ble henlagt pga. bevisets stilling i 92. Forsikrede ble i des. 96 tilkjent voldsoffererstatning av Erstatningsnemnda for voldsofre. Erstatningsnemnda la til grunn at seksuelle overgrep hadde funnet sted. FFK avviste i første omgang saken pga. sakens kompleksitet og bevisvurderinger, men gjenopptok den etter at forsikrede ble tilkjent voldsoffererstatning av Erstatningsnemnda for voldsofre. Saken oversendes tilslutt FSN for vurdering av hvorvidt antatte overgrep av denne (eventuelt av annen) karakter, kan betegnes som en ulykkesskade i vilkårenes forstand. FSN uttaler: FSN bemerker at om det legges til grunn at forsikrede har vært utsatt for seksuelle overgrep fra sin far, og at disse er årsak til de smerter og skader han lider av, må disse anses som resultat av forskjellige overgrep over tid, som har samvirket til det 23 Samvirkes ulykkesvilkår i forsikringsvilkår for Barnas trygghetskonto i Postsparebanken, versjon Ua6343, gjeldende fra hvor 6 lyder: Med ulykkesskade menes skade på legemet forårsaket av en plutselig ytre begivenhet 13

17 skadebilde som foreligger. Den enkelte skade kan ikke utskilles som et resultat av en bestemt plutselig ytre påvirkning - et ulykkestilfelle. Det synes lite naturlig å anse et slikt misbruk fra en omsorgspersons side som en ulykkesskade i vilkårenes forstand. Selskapet gis medhold. Slik jeg her tolker nemdas konklusjon foreligger det ingen plutselig skade som er oppstått på ett konkret tidspunkt. Det er snakk om skader som er utviklet seg over lengre tid på bakgrunn av flere overgrep, og skadene faller derfor ikke inn under vilkårenes ulykkesskadedefinisjon. Kravet om plutselighet ansees ikke å være oppfylt. FSN er ett annet eksempel. Saken gjelder tvist rundt forståelsen av begrepet plutselig i reisegodsdelen av en reiseforsikring, men tolkningen vil likevel være relevant. Saken omhandler briller som ble tapt på sjøen under en båttur. Sikrede beskriver selv hendelsen slik: Tapet skjedde når vi var ute i fritidsbåt. Da vi var kommet opp i god fart kikket jeg bakover i båten slik at vinden (luftmotstanden) fikk tak i brillene fra siden, slik at de blåste av meg og rett på sjøen. Forsikringsselskapet finner å ikke kunne erstatte tapet av brillene. Forsikringstaker kontakter FKK som igjen drøfter saken med selskapet. Avslaget opprettholdes, og saken sendes FSN for behandling. Vesta begrunner avslaget med at det ikke foreligger noen plutselig begivenhet, da båten var oppe i god fart og vinden var konstant. De sier videre: Det er ikke å regne som en plutselig begivenhet at det er kraftig luftmotstand i en båt som har høy fart. Det er kunden selv som snur på hodet slik at brillene blåser av. FSN gir selskapet medhold og uttaler: Nemnda kan ikke se at vilkåret om "plutselig og uforutsett ytre begivenhet fremkalt av andre/annen enn sikrede selv" er oppfylt i denne saken. Det er ikke opplyst at tapet av brillene ble utløst av noen plutselig forandring i de ytre forholdene. Nemnda forstår det slik at vinden og farten var jevn, og at også lufttrykket derfor var det samme. Vilkåret for forsikringsdekning er etter dette ikke oppfylt. I denne saken gjaldt det vilkår som krevde både plutselig og uforutsett begivenhet, og disse overlapper ofte hverandre. Som jeg skal se litt nærmere på 24 Vestas vilkår for Reiseforsikring Ferie og Fritidsreiser av punkt 2.1 som lyder: Selskapet dekker skade på og tap av de forsikrede gjenstander ved plutselig og uforutsett ytre begivenhet fremkalt av andre/annet enn sikrede selv. 14

18 i punkt vil det være vanskelig å skille uttrykkene plutselig og uforutsett fra hverandre, da de har forholdsvis likt meningsinnehold og ofte overlapper hverandre. Tilslutt skal jeg se på FSN Også dette er en sak hvor begrepet plutselig sto sentralt i drøftelsen. Forsikrede har pådratt seg hørselsskade etter å ha vært utsatt for støy i arbeid på marinens fartøyer fra 1949 til 89. Etter at Storebrand har avslått forsikredes erstatningskrav med den begrunnelse at det ikke foreligger noen plutselig årsak til skaden, tar han saken opp med FKK. Han viser til at han har fått en nedsatt livskvalitet som følge av skaden, og at det ikke er umulig at skaden oppstod på et tidlig tidspunkt i hans yrkeskarriere. FKK forklarer i brevs form til sikrede at det er mest nærliggende å forstå erklæring om sikredes hørselsskade slik at den er oppstått over tid, og at det må dokumenteres at skaden stammer fra en eller flere ureglementerte enkeltepisoder hvor forsikrede ble utsatt for voldsom støy dersom den skal ugjøre en ulykkesskade i vilkårenes forstand. Vi ser altså at FKK forstår begrepet slik at det er nødvendig for forsikrede å vise til en konkret hendelse eller episode hvor hørselen er blitt skadet på bakgrunn av uventet og upåregnelig høy støy. Forsikrede gjør gjeldende at han har vært utsatt for flere enkeltepisoder med ureglementert voldsom høy støy ved skyting med kanon fra overvannsfartøyer, og høy støy og trykkforandring ved tjeneste på ubåt. Han krever saken fremlagt for FSN, som gir selskapet medhold, og uttaler: Det er etter vilkårene "ulykkesskade" som dekkes av forsikringen. For at det skal foreligge en ulykkesskade, må skaden være forårsaket av en plutselig ytre begivenhet. En hørselsskade som er oppstått over tid kan etter nemndas oppfatning ikke anses som ulykkesskade i vilkårenes forstand da skaden ikke kan føres tilbake til en bestemt plutselig ytre begivenhet. Dertil kommer at slike smell og støy som er helt påregnelige følger av en støybelastet arbeidssituasjon, vanskelig kan anses som en "plutselig ytre begivenhet i vilkårenes forstand. FSN slår altså igjen fast at skade utviklet over lengre tid ikke oppfyller kravet til plutselighet. 25 Storebrands vilkår for ulykkesforsikring punkt. 4.1 som lyder: Storebrand svarer for ulykkesskade som rammer den forsikrede. Med ulykkesskade forstås skade på legemet forårsaket av en plutselig ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden 15

19 Samtidig ser vi også at de knytter kravet til plutselighet opp mot påregnelighet. Som jeg var inne på tidligere må det altså være en uventet eller overraskende hendelse. Det er vanskelig å sette noen generell tidsmessig grense for når noe ikke lenger er skjedd plutselig. I FSN 2958 og FSN 3390 er det snakk om en periode over flere år. I FSN gjelder det en skade som er oppstått over et par dager, og nemda uttaler at dette er forholdsvis kort tid og at skaden da må ansees å ha oppstått plutselig. Det vil være nødvendig å ta en konkret vurdering ut ifra faktum i den foreliggende sak Plutselig ytre begivenhet/hendelse Sammen med begrepet plutselig forekommer ytre begivenhet, eventuelt i formen ytre hendelse 27, i alle de store forsikringsselskapenes definisjon av ulykkesskade. Verken en naturlig språklig forståelse eller praksis tyder på at ordene begivenhet og hendelse har forskjellig innehold, tvert imot er de definert som synonymer. 28 Jeg vil derfor konsentrere meg om ytre begivenhet i det følgende, da det er dette alternativet som forekommer mest. Rent språklig tolkning av begrepet fører tankene mot noe som er utenpå eller kommer utenfra. Det skal altså ha hendt noe utenfor sikredes person, en påvirkning av et eller annet slag utenfra. Videre er det to alternative måter å forstå begrepet på. En forståelse av ytre begivenhet er at skaden helt enkelt må være en følge av at det er skjedd en påvirkning av noe utenfor ens eget legeme, for eksempel ett sammenstøt av et eller annet slag mot sikredes kropp. Dersom dette alternativet legges til grunn vil det avgrense mot skade som er en følge av typiske indre forhold, som sykdom. Som eksempel kan vi tenke oss en person gående på ett fortau. Personen snubler i sine egne ben og faller i bakken, hvor på han ved sammenstøtet med bakken brekker armen. Dersom forståelsen over legges til grunn, vil bakken være den ytre faktor som skader sikredes kropp. Selmer beskriver dette 26 Kombinertforsikring. Saken gjelder forståelsen av Samvirkes vilkår nr bygning fullverdi av Forekommer i Terra Skadeforsikrings vilkår for ulykkesforsikring gjeldene fra Aschehougs og Gyldendals Store Norske Ordbok. 16

20 som at det må ha skjedd noe som innvirker skadelig på den forsikredes kropp, og som en utenforstående kan iaktta 29. Den andre forståelsen av begrepet ytre begivenhet er at man tolker formuleringen dit hen at det må være en hendelse som er skjedd uavhengig av sikrede selv, altså noe som er uavhengig av sikredes egne handlinger. Det må være noen andre eller noe annet involvert i årsakskjeden enn bare sikrede selv. Ved denne forståelsen avgrenser man ikke bare mot indre forhold som sykdom, men også mot begivenheter som sikrede selv er nærmest å kunne kontrollere. Dersom jeg anvender denne tolkningen av ytre begivenhet på eksempelet over ser vi at vilkåret ikke er oppfylt. Årsaken til at sikrede falt og skadet seg var at han snublet i sine egne ben, altså ikke en ytre begivenhet etter den forståelsen som nå legges til grunn. Dersom vilkåret skal være oppfylt må sikrede kunne vise til at for eksempel en helle på fortauet har ligget løs og at han snublet i denne. Formålet bak ulykkesforsikringen og bruken av begrepet ytre begivenhet kan hjelpe med tolkningen. Forsøker man å se generelt på hensikten med å tegne en ulykkesforsikring, vil de fleste si at det er å beskytte seg økonomisk mot følgene av uhell og skader som påføres kroppen. De færreste leser så nøye gjennom vilkårene og tenker gjennom hvordan disse tolkes. Man forventer at forsikringsselskapet skal erstatte ens tap dersom en ikke er skyld i skaden selv, altså forsettlig eller ved grov uaktsomhet. At dette er en grunnelggende del av formålet bak selve forsikringsordningen følger også av FALs regler om fremkallelse av forsikringstilfellet som jeg vil komme tilbake til senere. Reglene beskytter forsikrede mot sine egne handlinger som ikke er grovt uaktsomme. Vi ser at dette taler for en forståelse i tråd med alternativ 1 over. Derimot kan forsikringsselskapets formål med definisjonen av ulykkesskade se ut til å trekke i motsatt retning. Forsøker man å tolke begrepet ut fra sammenhengen, altså se på hele vilkårsettet, ser vi at det for ulykkesforsikring er vanlig å avgrense særskilt mot blant annet sykdom og såkalt sykelig tilstand. 30 Dette taler klart for at selskapenes hensikt med formuleringen av ulykkesskade er å avgrense mot noe annet enn 29 Selmer 1982, s Som eksempel se Storebrands vilkår for ulykkesforsikring av punkt 6.2 som lyder: Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes sykdom, sykelig tilstand eller anlegg, for eksempel skader som oppstår i forbindelse med epileptisk anfall, bevissthetstap, hjerneslag eller lignende. 17