En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling i Norge

Transkript

1 Artikel EDLE RAVNDAL GRETHE LAURITZEN En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling i Norge Klientkarakteristika og behandlingsforløp Innledning Den såkalte Kost-nytte -undersøkelsen er den første prospektive behandlingsstudien av stoffmisbrukere i Norge som undersøker det spekter av tiltak som oftest benyttes i landet (Melberg et al. 2003). Den tar for seg en kohort av stoffmisbrukere som begynte i 20 forskjellige behandlingstiltak i Oslo og Østlandsområdet, og fulgte dem gjennom to år ( ). Undersøkelsen beregnet også kostnader forbundet med behandlingen i de ulike tiltakstypene. Denne artikkelen vil kun se på deler av nytteaspektet ved behandlingen. Prospektive intervjuundersøkelser på dette feltet er sjeldne, og de er ressurskrevende både i forhold til finansiering og menneskelig investering. Særlig krever denne typen design et vedvarende engasjement både fra klienter, behandlingstiltak og forskere. Flere slike undersøkelser er foretatt i USA, og noen få i europeiske land (Berglund et al. 1991; Fletcher et al. 1997; Gossop et al. 1997). Det er imidlertid problematisk å generalisere funn fra undersøkelser som er utført i andre land både med hensyn til Undersøkelsen er finansiert av Norges Forskningsråd, Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning og Rådet for Psykisk helse. ABSTRACT E. Ravndal & G. Lauritzen: A prospective study of drug abusers in Norway: Client characteristics and treatment course AIM This is the first prospective treatment study of a wide spectrum of treatment programmes for drug abusers in Norway. The aim of this article is to describe client characteristics, treatment compliance and to what extent client characteristics may predict treatment completion. METHODS AND DATA 482 clients who entered 20 programmes during the period were investigated according to four different treatment types: residential treatment, youth collectives, outpatient psychiatric youth teams, and outpatient maintenance treatment. The following instruments were used: EuropASI, MCMI-II, SCL-25. RESULTS Clients who were recruited to the four types of treatment had partly different backgrounds, the differences being primarily related to age. Clients in the youth collectives, in which compulsory treatment was partly used, 381

2 completed treatment most often (55%). The retention rate in outpatient maintenance treatment was 66%. The negative predictors for completion of inpatient treatment were personality disorder, three or more previous inpatients stays and 11 or more years with use of syringes, while being 40 years or more was a positive predictor. CONCLUSIONS Treatment alone is limited in affecting the psychosocial problems of drug abusers irrespective of the best referral policy and treatment programmes. Maintaining motivation for a change of lifestyle outside of treatment is a political challenge that not only the treatment field should be responsible for. KEY WORDS prospective study, treatment programmes, substance abuse, drug abuse, retention hvilken type tiltak som brukes, behandlingsintervensjoner og hvem klientene er. Norske undersøkelser av stoffmisbrukere i behandling fra 90-årene og utover viser at det er betydelige variasjoner i klientenes misbruks- og behandlingskarrierer, psykiske og fysiske helse og generelle psykososiale belastninger (Ravndal 1994; Tjersland 1995; Arner et al. 1995; Lauritzen et al. 1997; Ravndal & Vaglum 1998; Landheim et al. 2002; Rokkan & Brandtsberg-Dahl 2003). Klienter synes likevel ofte å bli henvist til behandling uten systematisk utredning og uten særlig vurdering av tiltakenes profil og innhold (Lauritzen et al. 1997; Ravndal 2001). Det store frafallet i behandling kan også ses fra dette perspektivet (Arner et al. 1995; Ravndal 1994). De samme undersøkelsene viser også at klientene ofte har langvarige behandlingskarrierer hvor mange tiltak har vært prøvd. Vi har imidlertid lite systematisk kunnskap om hvordan ulike misbrukskarrierer og psykososiale belastninger er knyttet til ulike behandlingskarrierer. I denne artikkelen vil vi først beskrive klientkjennetegn til de klientene som søkte seg inn i fire ulike typer av tiltak i perioden Deretter vil vi se på tiden de tilbrakte i de ulike tiltakstypene og på eventuelle forskjeller i fullføring av behandlingen. Vi vil også undersøke om spesielle klientkjennetegn kan predikere fullføring av behandlingen i de ulike tiltakstypene. Behandlingstiltak for stoffmisbrukere i Norge Utbyggingen av tiltak for stoffmisbrukere i Norge har konsentrert seg langs to hovedakser: poliklinisk baserte behandlingsformer og langtids døgnbehandling. Den største gruppen av polikliniske tiltak er de såkalte psykiatriske ungdomsteam (PUT), som i hovedsak er forankret innen det psykiske helsevernet. Dette er tverrfaglige team for poliklinisk behandling, primært rettet mot unge stoffmisbrukere (20 30 år). Ved utgangen av 2003 var det 34 slike team spredt rundt om i alle landets fylker (Narkotikasituasjonen i Norge 2003, 2004). Økende aldersgjennomsnitt i misbrukerpopulasjonen og større grad av kombinasjoner av illegale rusmidler og alkohol har ført til at stoffmisbrukere også benytter seg av polikliniske tilbud for rusmiddelmisbrukere generelt, som ruspoliklinikker og sosialmedisinske team. 382

3 Utbyggingen av spesialiserte behandlingstiltak for stoffmisbrukere i Norge har reflektert en offisiell narkotikapolitikk med høye målsettinger om rusfrihet og full (re)habilitering. Sammenlignet med andre nordiske og europeiske land satser Norge fortsatt i langt større grad på langtids døgnbehandling av stoffmisbrukere. Gjennom årene er ulike modeller prøvd ut med hensyn til faglig og organisatorisk tilknytning. Slik feltet har utviklet seg har vi etter hvert fått et bredt spekter av døgntiltak, de fleste private med offentlig støtte, men også en del fylkeskommunale, som i 2003 ble lagt inn under de statlige helseforetakene. Felles for de fleste døgntiltakene er at de tilbyr behandling og oppfølging over lang tid (1 3 år). I 2003 var det registrert 194 døgntiltak for rusmiddelbrukere i Norge (rustiltak. no. 2004). I disse inngår også bo og omsorgstiltak (n=85) og avrusnings- og akuttenheter (n=20). Det arbeides nå med å utvikle gode klassifiseringer av de ulike tiltakstypene. Sammenlignet med andre skandinaviske og europeiske land ventet Norge relativt lenge med å sette i gang substitusjonsbehandling for opiatmisbrukere. Først i 1997 ble det fattet et Stortingsvedtak om at det skulle etableres et nasjonalt program for bruk av metadon i behandling av langtkomne opiatmisbrukere (Waal et al. 2001). Målsettingen skulle være en helhetlig innsats for å forbedre den enkeltes livsvilkår og situasjon. Kriteriene for inntak er noen av de strengeste i Europa (Blix et al. 1999). Det er i dag etablert regionale sentre for medikamentassistert rehabilitering (MAR) i alle landets fem helseregioner. Ved utgangen av august 2004 var klienter i behandling nasjonalt og 442 stod på venteliste (Baadstøe Hansen et al. 2004). Behandling av narkotikamisbruk har alltid vært et fagområde preget av relativt sterke politiske og ideologiske overtoner. Fremveksten og utviklingen av tiltakene, bortsett fra medikamentassistert rehabilitering, kan i liten grad sies å være forankret i forskningsbasert kunnskap. I Norge har imidlertid et sterkt og profesjonelt fagfelt gjennom årene vært premissleverandører i et tett samspill med beslutningstakerne. Den erfaringsbaserte, kliniske og praktiske kunnskapen har derfor spilt en viktig rolle i utformingen av tiltakene. Materiale og metoder Undersøkelsen er lagt opp med et naturalistisk, prospektivt kohort design både ut fra problemstillingenes art, og ut fra hva som lot seg praktisk gjennomføre på en etisk, forsvarlig måte. Materiale Totalutvalget består av 482 klienter som ble rekruttert fra 20 tiltak i perioden januar 1998 til juli Utvelgelsen av tiltakene var basert på flere premisser. I utgangspunktet var vi opptatt av å få med et så variert utvalg av tiltak som mulig som var spesifikt rettet mot stoffmisbrukere. Utvalget skulle avspeile geografisk spredning i forhold til by og land, små og store tiltak, tiltak med ulike organisasjonsformer og eierforhold, tiltak med tildels ulik ideologi og ulike metoder, og noe forskjellig kjønnsog alderssammensetning blant klientene. Denne variasjonsbredden var det mulig å få dekket gjennom tiltak i Oslo og omkringliggende fylker, som begrenset rekrutteringsområdet geografisk og dermed også kostnadene til intervjuing av klientene. Evangeliesentrene (private, kristne 383

4 døgntiltak), polikliniske sosialmedisinske team og rusmiddelpoliklinikker er tiltak som ikke er inkludert i vår undersøkelse. Dette valget ble gjort både på bakgrunn av begrensede ressurser og fordi vi valgte tiltak som er spesifikke for stoffmisbrukere. Evangeliesentrene, de sosialmedisinske teamene og ruspoliklinikkene ble primært opprettet for alkoholmisbrukere. I dag rekrutteres imidlertid begge klientgrupper til alle tiltakene. Det endelige utvalget er dermed rekruttert fra 13 døgntiltak i Oslo og omkringliggende fylker og fra 7 polikliniske tiltak i Oslo. Tre av de polikliniske tiltakene utgjør psykiatriske ungdomsteam (PUT) mens de fire andre er medikamentassistert rehabilitering (MAR). Døgntiltakene representerer hele spekteret av de mest sentrale tiltakstypene innen behandlingsfeltet: 4 store døgninstitusjoner (1 med familieavdeling), 2 hierarkiske terapeutiske samfunn, 2 kollektiver for unge misbrukere primært basert på tvangsvedtak, 5 mindre institusjoner (2 bare for menn, 1 bare for kvinner, 1 bare med familieavdeling og 1 for begge kjønn). Utvalget består dermed av de vanligste behandlingstiltak for klienter med illegalt stoffmisbruk i Norge. Tabell 1. Antall behandlingstiltak og klienter i de ulike tiltakstypene. Type tiltak Antall tiltak Antall klienter Døgn Ungdom 2 31 PUT MAR 4 75 SUM Tiltakstyper Tiltakene kan inndeles etter ulike kriterier, alt etter hvilke problemstillinger man vil ha belyst. Vi har her valgt å gruppere tiltakene på følgende måte: døgntiltak spesielt for ungdom (ungdom), øvrige døgntiltak (døgn), medikamentfri poliklinisk behandling (PUT) og medikamentassistert poliklinisk rehabilitering (MAR) (tabell 1). Selv om det er få personer i de to døgntiltakene for ungdom er det viktig å se på denne gruppen for seg. For det første var alle ungdommene ved rekrutteringstidspunktet under 20 år, for det andre var en stor andel av ungdommene innlagt ved bruk av tvangsvedtak (Lov om barnevernstjenester) og for det tredje rekrutterer disse to døgntiltakene ungdommer fra hele landet. Utvalgsprosedyrer Rekrutteringsintervjuene av nye klienter i tiltakene ble foretatt fortløpende. Definisjonen av en ny klient i denne sammenhengen er at vedkommende ikke har vært i behandling innenfor rekrutteringstiltaket i løpet av siste tre måneder, og heller ikke har blitt intervjuet for undersøkelsen i et annet tiltak. Deltakelsen var frivillig og basert på et informert samtykke. Intervjuene ble forsøkt gjennomført i løpet av de to første ukene i behandling i døgntiltakene. I PUT ene ble klientene forespurt om intervju så snart som mulig etter annen samtaletime. Klientene i metadontiltakene ble intervjuet like etter avrusning, under opptrapping på metadon. Til sammen var det 205 klienter som kunne vært med i undersøkelsen ifølge våre to kriterier, men som tiltaket ikke greidde å lage en intervjuavtale med eller som nektet å delta. Frafallet var lite i døgntiltakene (12 %), mens det i PUT ene var betydelig (39 %) på grunn av den store gjennomstrømmingen. For å kontrollere at våre utvalg av klienter fra de forskjellige 384

5 tiltakene var representative for alle klientene i den til sammen to og et halvt år lange rekrutteringsperioden, ble det registrert noen grunnlagsdata (kjønn, alder, rusproblemer) på klientene som var innom enkelttiltakene i løpet av samme periode, men som av ulike grunner ikke ble med i undersøkelsen. Samlet sett er det lite som tyder på at klientene i vår undersøkelse ikke er representative for totalpopulasjonen i tiltakene i løpet av rekrutteringsperioden (for nærmere detaljer se Melberg et al. 2003). Instrumenter Hovedinstrumentene ved rekruttering og ved begge oppfølgingene var European Addiction Severity Index (EuropASI) (McLellan et al. 1980, Kokkevi & Hartgers 1994). EuropASI kartlegger rusmiddelbruk, arbeid, familie, sosiale relasjoner, fysisk og psykisk tilstand, kriminalitet og tidligere behandling siste 30 dager før intervju og i et livsløpsperspektiv. Hvert rusmiddel blir kartlagt for seg, og også antall år hver person har hatt en regelmessig bruk av det aktuelle rusmiddel. Regelmessig bruk er i EuropASI definert som bruk minst tre dager i uka eller to sammenhengende dager. Symptom Checklist-25 (SCL-25) ble brukt til å måle angst og depresjon siste uke før intervju (Derogatis et al. 1974). En skåre på over 1.00 på SCL-25 blir betegnet som case. Samleindeksen for både depresjon og angst måles gjennom Global System Index (GSI). Ved rekruttering brukte vi i tillegg Millon Clinical Multiaxial Inventory II (MCMI-II), som måler ulike trekk og personlighetsforstyrrelser i følge DSM-III-R (Millon 1987). Klienter som har en BR skåre på 85 og over blir betegnet som case (for nærmere redegjørelser om instrumentene og intervjuprosedyrer se Melberg et al. 2003). Klientkarakteristika i de ulike tiltakstypene Som det går frem av Tabell 2, var det både forskjeller og likheter mellom klientene i de ulike tiltakstypene. Forskjellene hadde ofte sammenheng med forhold som var knyttet til alder og rusmiddelkarriere. For eksempel hadde betydelig flere klienter i døgntiltakene og i MAR barn, flere av dem hadde tidligere vært i døgnbehandling, og de hadde sittet i fengsel i lengre tid enn PUTklientene og klientene i ungdomstiltakene. Tabell 2. Klientkjennetegn ved inntak til behandling i forhold til tiltakstype (n=482). Døgn PUT MAR Ungdom (n=276) (n=100) (n=75) (n=31) Kvinner 30 % 35 % 29 % 55 % Alder (gj.snitt) 31 år 27 år 40 år 16 år Andel gifte 4 % 2 % 5 % - Andel barn 50 % 21 % 69 % - Lære- og/eller atferdsvansker < 15 år 61 % 61 % 69 % 87 % Tidligere i døgntiltak 59 % 22 % 77 % 26 % Tidligere i poliklinisk beh. 59 % 43 % 44 % 32 % Antall mnd i fengsel 14 mnd 7 mnd 26 mnd - 385

6 Tabell 3. Inntektskilder siste 6 måneder før inntak til behandling i forhold til tiltakstype, prosent (n=482). Døgn PUT MAR Ungdom (n=276) (n=100) (n=75) (n=31) Eget arbeid Sosialhjelp Medisinsk attføring Yrkesattføring Uførepensjon Stoffsalg Vinningskrim Prostitusjon Flest av klientene i døgntiltakene (78 %) og i MAR (65 %) oppga sosialhjelp som inntekstkilde det siste halvåret før de begynte i rekrutteringstiltaket (Tabell 3), deretter fulgte inntekter av stoffsalg. Hele 39 % av MAR-klientene mottok uføretrygd mot kun 7 % blant døgnklientene. Klientene i ungdomstiltakene utmerket seg spesielt ved at hele 61 % oppga vinningskriminalitet som inntektskilde mot bare 18 % blant PUT-klientene. Våre funn bekrefter hypotesen om at det var flest relativt ressurssterke ungdommer blant PUT-klientene, ved at hele 58 % oppga at de hadde eget arbeid før de begynte i behandling. Blant klientene i ungdomstiltakene var det omtrent en tredjedel som oppga eget arbeid som inntektskilde, og kun få som oppga stoffsalg (6 %). Blandingsbruk av ulike stoffer preget klientene i de fleste tiltakstypene (Tabell 4). Som forventet var MAR-klientene tyngst belastet med en langvarig heroin- og sprøytebruk. Sammenlignet med døgnklientene hadde de hatt en regelmessig bruk av heroin i over dobbelt så mange år (14 vs. 6 år). PUT-klientene hadde i gjennomsnitt bare tre års regelmessig bruk av heroin, og kun 31 % hadde brukt heroin. Dette avspeiler at PUT-klientene bestod av to for- Tabell 4. Gjennomsnittlig antall år med regelmessig bruk av rusmidler i forhold til tiltakstype (n=482). Døgn PUT MAR Ungdom (n=276) (n=100) (n=75) (n=31) Alkohol til beruselse Sniffemidler Cannabis Amfetamin Hallusinogener 0, Kokain Dempende midler Smertestillendemidler Heroin Sprøyter

7 Tabell 5. Prevalens av psykiske problemer tidligere i livet, i forhold til tiltakstype, prosent (n=482). Døgn PUT MAR Ungdom (n=276) (n=100) (n=75) (n=31) Depresjon Angst Voldelig Medikamenter* Tanker selvmord Selvmorsforsøk *Dempende og smertestillende midler skjellige grupper som er lite sammenlignbare, det vil si en gruppe unge klienter som nesten ikke brukte harde stoffer og en betydelig eldre gruppe med et langvarig sprøyte- og blandingsmisbruk. Det særegne ved klientene i ungdomstiltakene var at cannabis var deres hovedrusmiddel. I gjennomsnitt hadde de brukt cannabis i to år. Nesten ingen hadde brukt heroin. Klientene i alle typer tiltak rapporterte betydelige psykiske problemer (Tabell 5). Det er verdt å merke seg at en like stor andel av klientene i ungdomstiltakene oppga depresjon som klientene i døgntiltakene, og at de hadde den klart høyeste andel med voldelig atferd (65 %). Blant PUT-klientene oppga hele 71 % at de hadde opplevd depresjon av minst to ukers varighet i løpet av livet, mens MAR-klientene rapporterte den klart høyeste andel av selvmordstanker og selvmordsforsøk. Ikke overraskende var prevalensen av antisosial personlighetsforstyrrelse høyest blant ungdommene, og lavest blant PUTklientene (Tabell 6). Prevalensen av borderline personlighetsforstyrrelse var også høyest i ungdomsgruppen mens depresjons- og angstsymptomer målt med GSI (SCL-25) lå like høyt hos ungdomsklientene som hos MAR-klientene ved inntak til behandling. Fullføring og antall døgn/ konsultasjoner i de ulike tiltakstypene Mye arbeid ble nedlagt i å registrere den enkeltes tid i tiltaket og hvorvidt vedkommende fullførte behandlingen som planlagt eller falt ut prematurt. Slike registreringer ble foretatt både ved hjelp av loggbøker, som ble ført for den enkelte klient i tiltakene, og via telefon med vår hoved- Tabell 6. Prevalens av antisosial og borderline personlighetsforstyrrelse MCMI (BR>84), samt klinisk tilfelle på GSI (<1.0) siste uke før intervju, prosent (n=482). Døgn PUT MAR Ungdom (n=276) (n=100) (n=75) (n=31) Antisosial Borderline GSI

8 kontakt ved det enkelte behandlingsprogram. Fullføring av behandlingen ble slik definert ut fra tiltakets målsetning for den enkelte klient, men i samråd med oss. I døgntiltakene bestod fullføring som oftest av full rehabilitering, mens målsetningene i de polikliniske tiltakene var langt mer varierte. Behandlingen ble kategorisert som avbrutt når en klient falt ut av tiltaket før behandlingstidens utløp, og ikke begynte igjen i det samme tiltaket i løpet av tre måneder. Disse kriteriene gjaldt for alle behandlingstypene i utvalget. Kriteriene som ble satt fra vår side kan diskuteres, men fordi mange klienter ofte er ute av tiltaket i bare noen dager eller uker, og deretter påbegynner behandlingen igjen, valgte vi å ha et intervall på tre måneder for å forsikre oss om at klienten hadde et reelt frafall. Tre måneder ble valgt fordi de fleste tiltakene venter så lenge med å skrive en klient ut av behandlingen, på bakgrunn av erfaringen med at mange av dem vender tilbake igjen etter relativt kort tid. Å bruke begrepet fullføring for metadonklientene gir ingen mening da målsettingen for de fleste av disse klientene er en livslang behandling med metadon. Definert ut fra våre tre måneders kriterier avbrøt 34 % av MAR-klientene behandlingen i løpet av vår observasjonsperiode på to år. I dette tallet inngår primært klienter som avsluttet behandlingen frivillig, men også en del klienter som ble utskrevet på grunn av en negativ utvikling, det vil si at de fortsatte å misbruke rusmidler som tidligere og viste liten bedring på andre måter. Om disse klientene ville begynne i metadonbehandlingen igjen innen tre måneder var dette mulig uten at de måtte gå igjennom alle de vanlige søknadsprosedyrene. I det øvrige utvalget (n=407), som omfattet alle klientene som begynte i behandling i døgntiltakene og PUT ene, fullførte 40 % behandlingen som planlagt. Det er viktig å merke seg at i begrepet fullføring av behandling i ungdoms- og døgntiltakene som oftest ligger en vellykket etterverns/utslusningsfase, som døgntiltakene selv tilrettelegger og har ansvaret for. Dermed innbefatter fullføring av behandling, som definert av tiltakene og oss, en relativt lang tidsperiode (Tabell 7). Særlig er behandlingstiden i ungdomstiltakene lang, hvor en vesentlig del av tiden er basert på tvang og såkalt frivillig tvang. Frivillig tvang består av tilbakeholdelse i institusjon i inntil tre uker enten ved inntak eller underveis i behandlingen. Avtalen er sikret i lovparagrafer som er hjemlet enten i sosialtjenesteloven eller i barnevernsloven. Til tross for at klienten skal skrive under på denne avtalen selv, kan det diskuteres Tabell 7. Fullføringsprosent og gjennomsnittlig antall døgn i behandling/konsultasjoner i de forskjellige tiltakstypene. Døgn PUT MAR Ungdom (n=276) (n=100) (n=75) (n=31) Fullføringsprosent Døgn i behandling/ konsultasjoner * 659* 582 * Polikliniske konsultasjoner 388

9 hvorvidt dette er helt frivillig eller ikke. Den høye fullføringsprosenten (55 %) i ungdomstiltakene må ses i forbindelse med bruk av denne typen lovverk. Fullførings-prosenten innenfor de ulike døgntiltakene var meget varierende (20 70 %). Fem programmer hadde en fullføringsprosent på mellom 50 og 70, i fem andre fullførte mellom 30 og 35 prosent behandlingen, og i de tre siste var fullføringsprosenten på rundt 20 %. Det var imidlertid få klienter i mange av de små tiltakene, da vi bare rekrutterte ett årskull til studien. For å si noe om hvorvidt variasjonen i fullføring er stabil, bør vi ha data fra flere år. Tabell 8. Sannsynligheten for å fullføre døgnbehandling for voksne, logistisk regresjon (n = 276). Prediktorer Beta SE Adjusted OR Kjønn (kvinne mann) Alder (< 20 år) (20 29 år) (30 39 år) (> 40 år) Personlighetsforstyrrelser (0 1 eller flere) * Heroin (1 2 år) (3 5 år) (6 10 år) (> 11 år) Tidligere døgnbehandling (1 2 ganger) (> 3 ganger) * * p<0.05 Prediksjon av fullføring av behandling i de ulike tiltaksgruppene Skal prediksjon av fullføring av behandling ha noen hensikt, er det viktig å undersøke dette i forhold til en type tiltak en mener er hensiktsmessig for den aktuelle klientgruppen. I og med at våre data viser at de ulike tiltakstypene i hovedsak syntes å rekruttere den målgruppen de er tiltenkt, var det naturlig å se på klientegenskaper i forhold til fullføring i hver tiltakstype for seg. Alle bakgrunnsfaktorer, inklusiv ASIindeksen på de ulike områdene, ble derfor analysert for hver av de fire tiltakstypene i forhold til fullføring. Tid i behandling ble ikke lagt inn i noen av regresjonsmodellene, da denne variabelen hadde så sterk sammenheng med fullføring. I døgntiltakene for voksne hadde antall år med regelmessig bruk av heroin (p<0.05), personlighetsforstyrrelser (p<0.05), og antall tidligere innleggelser i behandlingsinstitusjon (p<0.05) signifikante negative sammenhenger med fullføring av behandlingen. For å undersøke om klientkjennetegn kunne predikere fullføring, ble separat regresjonsanalyse (logistisk regresjon) utført med de overfor nevnte variabler pluss kjønn og alder (Tabell 8). De eneste variablene som ga signifikante utslag i modellen var personlighetsforstyrrelser (p<0.05) og tidligere institusjonsopphold (p<0.05). Klienter som hadde en eller flere personlighetsforstyrrelser hadde bare 0.5 sjanser til å fullføre behandlingen sammenlignet med klienter uten personlighetsforstyrrelser, kontrollert for alle andre variabler i modellen. På samme måte hadde klienter med tre eller flere tidligere innleggelser bare 0.4 sjanser til å fullføre behandlingen sammenlignet med klienter med færre opphold. I døgntiltakene for ungdom var det ingen signifikante sammenhenger mellom bakgrunnsvariabler og fullføring av behandling, og ingen klientkjennetegn kunne pre- 389

10 Tabell 9. Sannsynligheten for å fullføre PUT-behandling, logistisk regresjon (n = 100). Prediktorer Beta SE Adjusted OR Kjønn (kvinne mann) Alder (< 20 år) (20 29 år) (30 39 år) * (>40 år) * Personlighetsforstyrrelser (0 1 eller flere) * Heroin (1 2 år) (3 5 år) ** (6 10 år) (>11 år) * * p<0.05 ** p<0.01 dikere fullføring av behandlingen. Av alle bakgrunnsfaktorer for klientene i PUT-tiltakene hadde kun personlighetsforstyrrelser (p<0.05) en signifikant negativ sammenheng med fullføring. For å se om klientkjennetegn kunne predikere fullføring av PUT-behandlingen valgte vi en modell hvor kjønn, alder, personlighetsforstyrrelser og antall år med regelmessig bruk av heroin ble lagt inn som uavhengige variabler i en logistisk regresjon (Tabell 9). Heroinbruk ble lagt inn i modellen da vi antok at klienter med et mangeårig heroinbruk var lite egnet til denne typen behandling. Analysen viste at det å ha en eller flere personlighetsforstyrrelser (p<0.05) og tre eller flere år med heroinmisbruk (p<0.01), kontrollert for alle andre variabler i modellen, var negative prediktorer i forhold til fullføring av behandlingen, mens det å være 30 år og eldre var en positiv prediktor (p<0.01). I MAR-tiltakene hadde kun personlighetsforstyrrelser (p<0.01) og depresjon (SCL-25) (p<0.01) signifikante negative sammenhenger med det å fortsette i behandlingen. For å undersøke om klientkjennetegn, i en logistisk regresjon, kunne predikere sjansene for at klientene skulle forbli i behandlingen, valgte vi en modell hvor kjønn, alder, personlighetsforstyrrelser og depresjon ble lagt inn (Tabell 10). Her var den eneste signifikante prediktoren personlighetsforstyrrelser (p<0.05). Kontrollert for de andre variablene i modellen, hadde klienter med en eller flere personlighetsforstyrrelser bare 0.2 sjanser for å forbli i behandlingen sammenlignet med klienter uten personlighetsforstyrrelser. Til slutt ble det, ved bruk av logistisk regresjon, undersøkt i hvilken grad type behandlingsprogram, kontrollert for personlighetsforstyrrelser, antall år med sprøytebruk, antall år med amfetamin og tidligere institusjonsopphold kunne predikere fullføring av døgnbehandling for både voksne og ungdom (tabell 11). Amfetamin ble lagt inn i modellen fordi undersøkelser har vist at bruksfrekvensen av amfetamin har hatt en positiv sammenheng med fullføring av døgnbehandling (Ravndal & Vaglum 1991), mens bruk av sprøyter ble valgt for- Tabell 10. Sannsynligheten for fortsatt deltagelse i MAR-behandling (n=70). Prediktorer Beta SE Adjusted OR Kjønn (kvinne mann) Alder (20 29 år) (30 39 år) (> 40 år) Personlighetsforstyrrelser (0 1 eller flere) * Case depresjon (0 = nei; 1 = ja) * p<

11 Tabell 11. Sannsynligheten for å fullføre behandling i døgntiltak for både voksne og ungdom, logistisk regresjon (n = 307). Prediktorer Beta SE Adjusted OR Kjønn (kvinne mann) Alder (< 20 år) (20 29 år) (30 39 år) (> 40 år) * Personlighetsforstyrrelser (0 1 eller flere) * Sprøyter (1 2 år) (3 5 år) (6 10 år) (>11 år) * Amfetamin (1 2 år) (3 5 år) (6 10 år) (e 11 år) Tidligere døgnbehandling (1 2 ganger) (> 3 ganger) ** Type tiltak Program K Program G Program F Program M Program D Program B Program L Program I Program J Program C ** Program E Program A ** * p<0.05 ** p<0.01 di et langvarig sprøytebruk ofte har negativ innvirkning på behandlingsvarighet. Analysen viser at klienter i program A og C hadde henholdsvis 4.85 og 4.01 flere sjanser til å fullføre behandlingen enn klientene i referansekategorien, kontrollert for klientegenskaper. Også tre andre programmer (I, B, D) syntes å være nesten tilsvarende vellykket, men på grunn av få klienter i disse tiltakene, ble ikke resultatet signifikant. Fortsatt hadde også visse klientegenskaper selvstendig forklaringskraft, kontrollert for type behandlingsprogram. Tre eller flere tidligere institusjonsopphold, personlighetsforstyrrelser og langvarig bruk av sprøyter (> 11 år) hadde en signifikant negativ sammenheng med fullføring av behandling, mens det å være 40 år og eldre hadde en selvstendig positiv sammenheng med å fullføre døgnbehandling. Diskusjon Undersøkelsen viser, som de fleste andre både norske og skandinaviske, at de psykososiale belastningene var store både i forhold til rusmiddelmisbruk, kriminalitet, psykisk og somatisk helse, manglende utdanning, arbeidslivserfaring og rusfrie nettverk (Ravndal 1994; Tjersland 1995; Lauritzen et al. 1997; Ravndal & Vaglum 1998, Landheim et al. 2002; Blomqvist 2002; Rokkan & Brandtsberg-Dahl 2003). Til tross for mange likheter i utvalget som helhet, syntes de ulike tiltakstypene i hovedsak å rekruttere forskjellige undergrupper av klienter og nå de målgruppene de var tenkt for. Det er imidlertid mulig at utbyttet av behandlingen for flere av klientene kunne ha blitt større hvis de hadde blitt mer systematisk utredet før inntak og en mer bevisst henvisningspolitikk hadde blitt fulgt. 391

12 Hva er et tilfredsstillende behandlingsresultat? En av de viktigste behandlingsmålsettingene, enten det dreier seg om poliklinisk behandling eller døgnbehandling, er å beholde klientene så lenge i behandling at intervensjonene får sjanse til å virke. Forskning viser at fullføring av behandling, eller tid i behandling, er en av de viktigste indikatorene for et positivt utfall (O Brian & McLellan 1996; Simpson et al. 1997a; Ravndal & Vaglum 1998; Gossop et al. 1999). Fullføring av behandling kan imidlertid defineres etter høyst ulike kriterier alt etter hvilken målsetning det enkelte tiltak har for sine klienter. Fordi døgntiltakene for både voksne og ungdom i denne undersøkelsen hadde full rehabilitering som målsetning, og med faste programfaser, var det relativt enkelt å fastslå hvorvidt en klient falt ut av behandlingen prematurt eller ikke. Variasjonen i fullføring mellom alle døgntiltakene var stor (20 70 %), med en gjennomsnittlig fullføringsprosent på 40. Det fremkom imidlertid ikke at fullføring systematisk varierte med tiltakenes gjennomsnittlige behandlingstid, i den forstand at sjansene for fullføring systematisk var større i døgntiltak med kortere behandlingstid. At klientene i ungdomstiltakene tilbrakte lengst tid i behandling og hadde den høyeste fullføringsprosenten (55 %) må ses i forhold til den høye andelen tvangsvedtak og tiltakenes struktur. Mange vil mene at en fullføringsprosent på 41 i døgntiltakene for voksne var lav. Graden av klientenes psykososiale belastninger tatt i betraktning, kan dette diskuteres. Kanskje er målsetningene om full rehabilitering for mange av disse klientene lite realistisk og bidrar ytterligere til opplevelsen av utilstrekkelighet? Tatt i betraktning at hele 60 % hadde vært i døgnbehandling tidligere, syntes situasjonen for mange å fortone seg som en kronisk tilstand. O Brian og McLellan (1996) sammenligner opiatavhengighet med livsstilssykdommer som høyt blodtrykk, diabetes og astma. Som ved behandling av opiatavhengighet, avhenger et tilfredsstillende utfall av disse sykdommene både av atferdsendringer og av at pasientene følger behandlingsregimet som anbefalt. O Brian og McLellan viser at mindre enn 50 % av pasientene med diabetes, og mindre enn 30 % av pasientene med høyt blodtrykk eller astma, fulgte det anbefalte behandlingsopplegget. Til tross for det store frafallet, stilles det ikke spørsmål ved ny behandling og videre oppfølging for pasienter med denne typen livsstilssykdommer. Sett i dette perspektivet synes forventet behandlingsresultat blant stoffmisbrukere å være mer preget av moralske overtoner enn av realistiske vurderinger. Klientene i den polikliniske metadonbehandlingen var en selektert gruppe ut fra negative psykososiale kjennetegn. De var blant de første som begynte i metadonbehandling i Norge, og hadde gjennom det meste av sitt liv levd marginalt. En retensjonsprosent på 66 i løpet av en toårsperiode, er derfor meget tilfredsstillende både sett ut fra klientenes belastningsgrad og sammenlignet med internasjonale resultater (EMCDDA 2000). Fullføringsprosenten blant PUT-klientene (38 %) er heftet med usikkerhet, da målsetningene i disse tiltakene var langt mer varierte og avgrensede enn i døgntiltakene. Skillet mellom fullføring og frafall kan dermed bli mindre klart. Tatt i betraktning av at dette var en mindre belastet gruppe enn klientene i døgntiltakene, og at inter- 392

13 vensjonene som oftest var langt mindre omfattende, ville en høyere fullføringsprosent vært å forvente. Klientfaktorers betydning for fullføring av behandling Grunnen til manglende sammenheng mellom klientegenskaper og fullføring i ungdomsgruppen skyldes sannsynligvis flere forhold. Det var liten spredning på de fleste viktige bakgrunnsvariablene i klientgruppen. Blant annet hadde 90 % en eller flere personlighetsforstyrrelser. Gruppen var liten (n=31), slik at eventuelle statistiske forskjeller vanskelig kom frem, og bruken av tvang i tiltakene gjorde at prediksjonen av den naturlige fullføringen av behandlingen var vanskelig å fange opp. I forhold til fullføring/fortsettelse i behandling var det slående, men for så vidt ikke overraskende, at personlighetsforstyrrelser var en viktig negativ prediktor i alle behandlingstypene, bortsett fra i ungdomstiltakene. Undersøkelser viser at andelen personlighetsforstyrrelser/relasjonsproblemer er stor blant stoffmisbrukere i behandling og følgelig også deres ambivalens og ustabilitet (Bertling 1993; Ravndal 1994; Verheul 2001; Landheim et al. 2002; Kurtze & Eide 2003). Personlighetsforstyrrelsenes betydning for fullføring/fortsettelse i behandlingen sier også noe om tyngden av relasjonsproblemer som disse klientene sliter med, både i forhold til seg selv og til sine omgivelser, både i og utenfor behandling. Sannsynligvis er behandlingsambisjonene satt for høyt for en del av disse klientene, og mange tiltak har manglende strategier for hvordan det er mulig å involvere klienter med denne typen relasjonsproblemer i behandlingen. Lege og forsker Joel Paris (2003) understreker at det er viktig å ikke ha for høye målsetninger for denne gruppen klienter, men heller hjelpe de til å bedre funksjonsnivået og livssituasjonen innenfor en realistisk ramme her og nå. Professor Dwayne Simpson (1997b) viser hvordan teknikker for å bedre de terapeutiske relasjonene mellom klienter og behandlere både virket inn på engasjementet fra klientene i form av hyppigere fremmøte, og hvordan hyppigere fremmøte og gode klient-terapeut-relasjoner kunne predikere lenger tid i behandling. Tre eller flere tidligere institusjonsopphold var en signifikant negativ prediktor for fullføring av behandling blant de voksne døgnklientene. Sannsynligvis er dette uttrykk for at denne undergruppen av klienter ikke lenger er i stand til å benytte seg av døgnbehandling med full rehabilitering som målsetning. De burde derfor få andre tilbud som gode og strukturerte lavterskeltiltak med større innslag av omsorg og/eller behandling i MAR. En tidligere fem års oppfølgingsstudie av klienter i norske behandlingstiltak viser at det i hovedsak var tilfeldigheter og ikke kjennetegn ved klientene som bestemte hvor de fikk behandling. Det var ikke tilgjengelighet på hjelp det skortet på, men heller manglende effekter av hjelpetiltakene (Ravndal & Vaglum 2001). I PUT-tiltakene ble det bekreftet at det å ha en langvarig heroinbruk var en selvstendig negativ prediktor for fullføring av behandlingen. Dette viser at PUT-behandling for klienter med langvarig heroinbruk er lite virksom og at de trenger et langt mer omfattende tilbud. 393

14 Samspill mellom klient- og programfaktorer Fullføring av behandling vil alltid være et resultat av samspillet mellom klient- og programfaktorer. Selv om denne undersøkelsen primært ser på klientfaktorer, viser våre resultater at også programfaktorer i to døgntiltak for voksne hadde en egen og selvstendig prediktiv kraft i forhold til fullføring av behandling. Her må en anta at tilpasningen mellom klient- og programegenskaper var bedre enn i de øvrige programmene, hvilket skulle tilsi at forbedringer også er mulig i andre tiltak. De to programmene, og også de tre som nesten hadde en selvstendig sammenheng med fullføring, var for øvrig meget forskjellige både med hensyn til struktur, ideologi, praksis og programlengde. Kontrollert for de ulike døgntiltakenes egenskaper hadde imidlertid fortsatt personlighetsforstyrrelser, langvarig bruk av sprøyter og flere tidligere institusjonsopphold en selvstendig, negativ sammenheng med fullføring av behandling. Det vil si at uansett hvilket av programmene klientene hadde begynt i, ville disse faktorene virket negativt inn i forhold til fullføring. Tiltakene bør derfor utvikle spesielle strategier for bedre å motivere og involvere denne typen klienter i behandling. Alternativt bør klientene henvises til en annen form for behandling. Klienter som var 40 år og eldre hadde 10.6 større sjanser for å fullføre døgnbehandlingen enn de yngre. Det samme gjaldt for klientene i PUT-tiltakene. At motivasjonen for å fullføre behandling er større hos eldre enn hos yngre klienter viser også annen forskning (Grella et al. 1999). Tilpasning av klienter i egnede tiltak Innen behandlingsfeltet har det vært mye diskutert om en kunne oppnå bedre resultater med en større grad av tilpasning av klienter til passende tiltak ( matching ). Det vil si en mer systematisk kartlegging av klientegenskaper for å kunne sluse dem inn i de mest velegnede tiltak. Hvor mye det er å tjene på en mer systematisk henvisningspolitikk er usikkert og står fortsatt uprøvd i Norge. Usikkerheten blir ofte fremhevet på bakgrunn av forskning som viser at mange ulike metoder og teknikker ofte oppnår samme resultater, og at det er andre forhold utenom selve behandlingen som er avgjørende for en god prognose på sikt (Project MATCH Research Group 1997; Hubble & Duncan & Miller 1999; Blomkvist 2002). Samtidig viser nyere forskning at det ligger et unyttet potensiale i en mer bevisst henvisningspolitikk til type tiltak og nivået på hjelpen/omsorgen (Gastfriend & McLellan 1997; Gastfriend 2004; Merkx 2004; Reggers 2004). Det understrekes imidlertid at en slik tilpasning av klienter i forhold til tiltak både må være realistisk og pragmatisk. Henvisninger bør også vurderes i forhold til hva som er tilgjengelig av behandling der og da, og hvilke preferanser klienten selv har. Mye tyder imidlertid på at uansett hvor god henvisningspolitikk det legges opp til og hvor varierte tiltak som tilbys, vil det alltid være begrenset hva behandling i seg selv kan avstedkomme av endringer for såpass belastede klienter. Som Blomkvist med flere hevder er en vedvarende bedring for rusmiddelmisbrukere avhengig av en omlegging av livsstil, hvor motivasjonen for endring bør opprettholdes både i og utenfor behandling (Blomkvist 2002). Å bidra til å opprettholde motivasjon for 394

15 endring utenfor tiltakene er kanskje en av de største sosialpolitiske utfordringer som ikke bare kan legges på behandlingsapparatet. Her er det hjelpeapparatet og samarbeidstiltak utenfor behandlingstiltakene som bør utbedres og utvikles, i samarbeid med behandlingsapparatet og som en integrert del av et helhetlig tilbud. Denne undersøkelsen har primært sett på klientfaktorers betydning for fullføring av behandling. For å få en mer helhetlig forståelse av det kompliserte samspillet mellom klient- og programfaktorer som går forut for fullføring av behandling, er det nødvendig med andre og mer egnede metoder. Kunnskap om klientfaktorers betydning i seg selv er likevel viktig både i forhold til henvisningspraksis, realistisk behandlingsmålsettning og hvilken type intervensjoner som er aktuelle for de ulike klientene. Generaliserbarhet Selv om vårt utvalg av behandlingstiltak er satt sammen for å kunne dekke bredden av de mest brukte tiltak i Norge i dag, kan ikke utvalget sies å være representativt for behandlingstiltak for stoffmisbrukere i Norge i ren statistisk forstand. Sammenlignet med andre norske undersøkelser av stoffmisbrukere i behandling, er imidlertid klientene i vår undersøkelse relativt like med hensyn til bakgrunnskarakteristika (Ravndal 1994; Tjersland 1995; Lauritzen et al. 1997; Landheim et al. 2002; Rokkan & Brandtsberg-Dahl 2003). Den største forskjellen er at behandlingspopulasjonen har blitt eldre, og at vårt utvalg derfor har en større andel av eldre stoffmisbrukere enn tidligere undersøkelser. Samtidig har utvalget gjennom PUT-tiltakene fanget opp deler av den nye og noe mer ressurssterke misbrukspopulasjonen. Slik sett skulle utvalget avspeile, ikke bare den tradisjonelle døgnklienten, men også nye og utfordrende grupper som krever tiltak utover den tradisjonelle døgnbehandlingen. Klientenes selvrapporterte bruk av rusmidler kan være beheftet med både under og overrapportering. De fleste tilsvarende undersøkelser viser imidlertid stor grad av samsvar mellom selvrapporterte data på rusmidler, urinprøver og informasjon fra nærstående (Hser & Anglin & Powers 1993; Gossop et al. 1997; Ravndal & Vaglum 1998). Noen undergrupper i analysene er små og risikoen for type 2 feil kan derfor være til stede. Undersøkelsens styrke ligger i den prospektive designen med en toårig observasjons-periode ut fra et bredt datatilfang. Edle Ravndal, Sosiolog, dr. philos., Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS), PB 565, Sentrum, NO-0105 Oslo er@sirus.no Grethe Lauritzen, Klinisk sosionom, Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS), PB 565, Sentrum, NO-0105 Oslo gl@sirus.no 395

16 REFERANSER Arner, O. & Lauritzen, G. & Waal, H. & Amundsen, A. (1995): Forprosjekt til en nasjonal studie av stoffmisbrukere i behandling. SIFA-rapport nr. 3/95. Oslo: Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning Baadstøe Hansen, M. & Kornør, H. & Waal, H. (2004): SKR-rapport nr. 7/2004. Bidrag til evaluering av legemiddelassistert rehabilitering i Norge. Universitetet i Oslo. Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer Berglund, G.W. & Bergmark, A. & Björling, B. & Grönbladh, L. & Lindberg, S. & Oscarsson, L. & Olsson, B. & Segraeus, V. & Stensmo, C. (1991): The SWEDATEproject: Interaction between treatment, client background, and outcome in a one-year follow-up. Journal of Substance Abuse Treatment 8: Bertling, U. (1993): Narkotikamissbrukare med svåra psykiska störningar. Stockholm: Publica Blomkvist, J. (2002): Att sluta med narkotika med och utan behandling. FoUrapport, nr 2. Stockholm: Socialtjänstförvaltningen, Forsknings- och utvecklingsenheten Blix, O. & Bruvik, S. & Waal, H. (1999): Medatonprosjektet i Oslo. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 119 (2): Derogatis, L.R. & Lipman, R.S. & Rickels, K. & Uhlenhuth, E.H. & Covi, L. (1974): The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self-report symptom inventory. Behavioral Science 19: 1 15 European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction. Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union (2000): EMCDDA Insights series 3. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Union Fletcher, B.W. & Tims, F.M. & Brown, B.S. (1997): Drug abuse treatment outcome study (DATOS): Treatment evaluation research in the United States. Psychology of Addictive Behaviors 11: Gastfriend, D.R. & McLellan, A.T. (1997): Treatment matching. Theoretic basis and practical implications. Medical Clinics of North America 81: Gastfriend, D.R. (2004): ASAM, an instrument with placement criteria in the substance abuse field. Paper presented at the symposium Evaluation of treatment for clients in the substance abuse field. Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer, Universitetet i Oslo og Statens institutt for rusmiddelforskning Gossop, M. & Marsden, J. & Stewart, D. & Edwards, C. & Lehmann, P. & Wilson, A. & Segar, G. (1997): The national treatment outcome research study in the United Kingdom: Six-month follow-up outcomes. Psychology of Addictive Behaviours 11: Gossop, M. & Marsden, J. & Stewart, D. & Rolfe, A. (1999): Treatment retention and one-year outcomes for residential programs in England. Drug and Alcohol Dependence 57: Grella, C.E. & Hser, Y.I. & Joshi, V. & Anglin, M.D. (1999): Patient histories, retention, and outcome models for younger and older adults in DATOS. Drug and Alcohol Dependence 57: Hser, Y.I. & Anglin, M.D. & Powers, K. (1993): A 24-year follow-up of California narcotics addicts. Archives of General Psychiatry 50: Hubble, M.A. & Duncan, B.L. & Miller, S.D. (1999): The Heart and soul of change: What works in therapy? Washington DC: American Psychological Association Kleber, H.D. (2002): The best should not be the enemy of the good. Addiction 97: Kokkevi, A. & Hartgers, C. (1994 ): European Addiction Severity Index EuropASI. Cost A6 Kurtze, N. & Eide, A. (2003): Helsetilstand hos tunge rusmiddelmisbrukere. Oslo: SINTEF Unimed, Rapport, januar 2003 Landheim, A.S. & Bakken, K. & Vaglum, P. (2002): Sammensatte problemer og separate systemer. Norsk Epidemiologi 12: Lauritzen, G. & Waal, H. & Amundsen, A. & Arner, O. (1997): A nationwide study of 396

17 Norwegian drug abusers in treatment: Methods and findings. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 14 (Suppl): McLellan, A.T. & Luborsky, L. & Woody, G.E. & O Brien C.P. (1980): An improved diagnostic evaluation instrument of substance abuse patients: The Addiction Severity Index. The Journal of Nervous and Mental Disease 168: Melberg, H.O. & Lauritzen, G. & Ravndal, E. (2003): Hvilken nytte, for hvem og til hvilken kostnad? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling. SIRUSrapport nr. 4/2003. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning Merkx, M. (2004): An quasi-experimental field study of guidelines for matching and referral in the Netherlands. Paper presented at the symposium Evaluation of treatment for clients in the substance abuse field. Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer. Universitetet i Oslo og Statens institutt for rusmiddelforskning Millon, T. (1987): Millon Clinical Multiaxial Inventory-II. Minneapolis: National Computer Systems Narkotikasituasjonen i Norge 2003 (2004): Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning O Brian, C.P. & McLellan, A.T. (1996): Myths about the treatment of addiction. Lancet 347: Paris, J. (2003): Personality disorders over time: Precursors, course and outcome. Journal of Personality Disorders 17 (6): Project MATCH Research Group. (1997): Matching alcoholism treatment to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol 58: 7 29 Ravndal, E. (1994): Drug abuse, psychopathology and treatment in a hierarchical therapeutic community. A prospective study. Thesis. Oslo: University of Oslo, Department of Behavioural Sciences in Medicine Ravndal, E. & Vaglum, P. (1998): Psychopathology, treatment completion and 5 years outcome: a prospective study of drug abusers. Journal of Substance Abuse Treatment 15: 1 8 Ravndal, E. & Vaglum, P. (2001): Bruk av behandlingstiltak blant stoffmisbrukere over en 5-årsperiode. En prospektiv undersøkelse av en hjelpsøkende kohort. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (2): Reggers, J. (2004): Adaptation and validation of the ASAM criteria in French and Dutch speaking Belgian drug addicts. Paper presented at the symposium Evaluation of treatment for clients in the substance abuse field. Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer, Universitetet i Oslo og Statens institutt for rusmiddelforskning Rokkan, T.T. & Brandtsberg-Dahl, A. (2003): Tyrili 10 år etter en evaluering av Frankmotunet. Tyrili skriftserie nr. 6, Oslo: Tyrili FoU Rustiltak.no (2004): En landsdekkende oversikt over tiltak for rusmiddelmisbrukere. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. [Ref Online: Simpson, D.D. & Joe, G.W. & Brown, B.S. (1997a): Treatment retention and followup outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviours 11: Simpson, D.D. & Joe, G.W. & Rowan-Szal, G.A. & Greener, J.M. (1997b): Drug abuse treatment process components that improve retention. Journal of Substance Abuse Treatment 14: Tjersland O.A.(1995): Misbrukere før, under og etter kollektivopphold. En retrospektiv undersøkelse av elever ved Tyrilikollektivet. Oslo: Sosial- og helsedepartementet Verheul, R.(2001): Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. European Psychiatry 16: Waal, H. & Krook, A.L. & Welle-Strand, G. & Espegren, O. & Hole, R. & Lazaridis, K.B. et al. (2001): En nasjonal modell for medikamentassistert rehabilitering av opiatmisbrukere. Tidsskrift for Den norske Legeforening 19: