سراﺪﻣ يﻪﻟﺎﺳ ١٥ ﺎﺗ ١٢ نازﻮﻣآﺶﻧاد رد ﺲﻳزورﻮﻠﻓ ناﺰﻴﻣ

Transkript

1 ميزان فلوروزيس در دانشآموزان ١٢ تا ١٥ سالهي مدارس شهرستان بوشهر و بررسي ارتباط آن با شاخص DMFT دكتر علي نوذري* دكتر كورش خورشيديان سيد احمد هاشمي * بخش اطفال دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز چكيده هدف از اين تحقيق بررسي ميزان شيوع درجات مختلف فلوروزيس و ارتباط آن با شاخص DMFT در دانشآموزان ١٢ تا ١٥ ساله بخش ساحلي شهرستان بوشهر ميباشد. از ميان ١٢٠٠ نفر دانشآموز ١٢ تا ١٥ ساله شهرستان بوشهر ٥٠٢ نفر (٢٥١ دختر و ٢٥١ پسر) بطور تصادفي انتخاب شدند. افراد از لحاظ ميزان فلوروزيس و شاخص DMFT مورد بررسي قرار گرفتند. مشخص شد كه بيشترين درصد ابتلا به فلوروزيس در هر دو گروه پسر و دختر مربوط به فلوروزيس درجه ١ ميباشد. ميزان فلوروزيس و همچنين شاخص DMFT بين پسرها و دخترها تفاوت معنيدار آماري نداشت. در درجات پايين فلوروزيس (درجات ١ و ٢ و تا حدودي ٣) ارتباط معكوسي بين فلوروزيس و ميزان پوسيدگي دندانها بوضوح قابل مشاهده بود. در فلوروزيس درجه ٤ اين رابطه معكوس به هم خورده و شاخص DMFT به شدت افزايش مييافت. بطوري كه ميزان پوسيدگي در فلوروزيس درجه ٤ حتي در مقايسه با گروهي كه اص لا دچار فلوروزيس نبودند (درجه صفر) بالاتر بود. كليد واژهها: فلوروزيس پوسيدگي دنداني بوشهر DMFT مقدمه فلورايد عنصر يست كه نقش آن در استحكام و مقاومت سخت بدن جانداران از جمله انسان به اثبات رسيده است. برزليوس (Berzelius) در سال ١٨٠٧ ميلادي ميزان فلورايد كلسيم را در استخوان خشك انسان ٢% و در ميناي دندان ٣/٢% بر آورد كرد (١). اولين اشارهي علمي به اثر فلورايد روي انساج دندان انسان در سال ١٩٠١ توسط مگر (Meger) اراي ه شد. وي كه پزشكي در ناپل ايتاليا بود متوجه ضايعات عجيبي در دندانهاي بيماران خود شد. او علت اين ضايعات را كه شامل تغيير رنگ دندانها از سفيد تا خاكستري و حتي سياه مي شد وجود بخارات آتشفشاني و مواد موجود در گدازههاي آتشفشاني در زير زمين و نزديك محل زندگي آنان دانست. در همين زمان گزارشات مشابهي نيز از كاليفرنيا و انگلستان منتشر شد (٤-٢). در سال ١٩٣٩ آزمايشات باليني متعددي بر روي پوسيدگي دندان و رابطهي آن با ٢٣ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

2 تركيبات موجود در آب آشاميدني بوسيلهي دين (Dean) و الور (Elvere) صورت گرفت. آنها معلوم كردند كه ميزان شيوع پوسيدگي دندان با بالا رفتن غلظت فلورايد موجود در آب كاهش مييابد (٤). اين دو محقق وجود ميناي خالدار را در دندانهاي كودكاني كه از آب آشاميدني با ميزان فلورايد حدود ١/٧ تا ppm ١/٨ استفاده مي كردند گزارش كردند اما نتوانستند ارتباط مشخصي بين وجود فلوروزيس در دندانها و كاهش پوسيدگي دندانها بيابند. در حال حاضر ارتباط مشخص بين ميزان پوسيدگي دندان و درجات مختلف فلوروزيس وجود ندارد و اين مسا له هنوز مورد بحث است (٤ و ٣). هدف از اين تحقيق بررسي شيوع درجات مختلف فلوروزيس در بين دانش آموزان ١٢ تا ١٥ ساله بخش ساحلي استان بوشهر و ارزيابي رابطه ي آن با ميزان شاخص DMFT در اين افراد ميباشد. روش مطالعه از ميان ١٢٠٠ نفر دانش آموز ١٢ تا ١٥ ساله منطقهي ساحلي استان بوشهر ٥٠٢ نفر (٢٥١ دختر و ٢٥١ پسر ( بطور تصادفي انتخاب شدند و از لحاظ درجات مختلف فلوروزيس و ميزان DMFT مورد معاينه قرار گرفتند. معاينه دانش آموزان در يك كلاس كه از لحاظ نور مناسب بود انجام گرفت و از چراغ قوه نيز جهت كمك به روشنتر نمودن محيط دهان استفاده شد. معاينه توسط يك فرد معاينه كننده اصلي و در صورتي كه او از لحاظ قضاوت در تعيين درجهي فلوروزيس دچار اشكال بود توسط همكار ديگري انجام مي گرفت. در تشخيص ميزان فلوروزيس از شاخص دين (Dean) استفاده شد. درجهبندي فلوروزيس در هر نفر بر اساس دو دنداني كه بيشتر از ساير دندانها دچار ضايعه شده بود انجام شد و دندانهاي ديگر در همان درجه گروه قرار ميگرفتند. بعنوان مثال اگر دو دندان جزء گروهي با درجهي فلوروزيس متوسط بودند بقيه ي دندانها نيز در همان گروه از فلوروزيس قرار گرفتند. اگر تنها يك دندان دچار فلوروزيس بود وبقيه دندانها سالم بودند آنگاه بيمار در گروه خفيف قرار ميگرفت. درجات مختلف فلوروزيس بر اساس شاخص دين بقرار زير مي باشد:.) نرمال: سطح ميناي دندان صاف و شفاف بوده و به رنگ سفيد يا زرد كمرنگ ميباشد. ١) مشكوك يا بسيار خفيف: شفافيت مينا تا حدودي فرق كرده است طوري كه چند نقطهي سفيد يا لكههايي با رنگ غير طبيعي و بسيار خفيف بر سطح آن ديده مي شود. ٢) خفيف: لكه هايي سفيد و مات بطور نامنظم روي سطح دندان ديده ميشود. ناحيهي تغيير رنگ يافته از ٢٥% تا ٥٠% سطح مينا است. ٣) متوسط: خوردگي و تخريب جزي ي در سطح مينا مشخص است و تغيير رنگ در دندانها نيز به چشم ميخورد. ٤) شديد: هيپوپلازي روي دندان مشاهد ميشود و خط محيطي دندان طبيعي نيست. روي دندانها بصورت نقطهنقطه تخريب و خوردگي وجود دارد. تغيير رنگ در تمام سطح دندان ديده ميشود. دندانهايي كه در اثر تروما از بين رفته يا بطور طبيعي وجود نداشتند در تعيين DMFT به ٢٤ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

3 حساب آورده نشدند. همچنين دندانهاي قدامي كه در اثر تروما شكسته دشه و ترميم شده بودند در محاسبه اين شاخص منظور نگرديدند. شاخصهايي كه براي تشخيص يك دندان پوسيده در نظر گرفته شد شامل موارد زير بود: ١- وقتي هنگام معاينه باليني سوند با فشار ملايم در داخل شيار دندان فرو مي رفت و نرمي احساس مي شد. يا هنگامي كه عقب كشيده مي شد مقاومت ناچيزي از سوي دندان در مقابل اين عمل مقاومت ناچيزي ازسوي دندان در مقابل اين عمل احساس ميشد. ٢- وقتي دندان در اثر پوسيدگي تخريب شده بود ساختمان آن از بين رفته بود. ٣- وقتي دندان بخاطر پوسيدگي تحت مداوا قرار گرفته و با مواد ترميمي بصورت موقت يا داي م پر شده بود. ٤- وقتي دندان بخاطر پوسيدگي شديد كشيده شده بود. نتايج ميزان فلوروزيس در گروههاي پسر و دختر در نمودار ١ آمده است. ميزان شيوع فلوروزيس درجه ١ در مقايسه با درجات ديگر اين بيماري در هر دو گروه پسر و دختر زيادتر بود (٣٨% در گروه پسرها و ٥٥% در گروه دخترها). درصد كل فلوروزيس در پسرها تا حدودي بيشتر از دخترها بود (٨٢/٦% در پسرها در مقايسه با ٧٧/١% در دخترها). ميزان شاخص DMFT در دانش آموزان پسر و دختر بر حسب درجات مختلف فلوروزيس در اين دو گروه بترتيب در جداول ١ و ٢ آورده شده است. ميانگين DMFT در جداول شمارهي ٣ و ٤ بترتيب براي پسرها و دخترها نشان داده شده است. ميانگين شيوع پوسيدگي در پسرها با بالا رفتن درجهي فلوروزيس تا درجهي ٢ نسبت عكس داشته و از درجهي ٢ به بعد ميزان پوسيدگي با افزايش فلوروزيس با افزايش فلوروزيس زيادتر ميشود. در دخترها ميزان پوسيدگي با افزايش درجه فلوروزيس از صفر به ١ كاهش پيدا ميكند. ميزان پوسيدگي در دخترها با درجات فلوروزيس ١ تا ٤ كم و بيش در محدودهي مشخص ثابت است. ميزان پوسيدگي با فلووزيس درجه ٤ بشدت و بنحو قابل توجهي افزايش مييابد. ميانگين كل پوسيدگي در گروه پسرها (١/٣٢) مقداري كمتر از گروه دخترها ١/٦٣ بود. ميانگين DMFT براي كل دو گروه پسر و دختر برابر ١/٤٩ بود كه پاي ينتر از ميانگين DMFT استاندارد است (٦). البته بايد متذكر شد كه در اين تحقيق تشخيص پوسيدگي دندان تنها بر اساس معاينهي باليني بود و از راديوگرافي استفاده نشد. ميزان شيوع پوسيدگي در تمام گروهها از نظر درجهي فلوروزيس (١ تا ٤) در پسرها تا حدودي كمتر از دخترها بود و تنها در فلوروزيس درجهي صفر شاخص پوسيدگي در پسرها كمي بيش از دخترها بود (نمودار ٢). ٢٥ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

4 بحث اين تحقيق نشان داد كه شيوع فلوروزيس در پسرها و دخترهاي ١٢ تا ١٥ ساله استان بوشهر بسيار بالا است. اين نكته نشانگر اين است كه ميزان فلورايدي كه روزانه به بدن اين افراد وارد ميشود بيشتر از ميزان لازم براي نگهداري سلامت و استحكام طبيعي بافتهاي دنداني و استخواني آنهاست. بطور كلي فرآوردههاي گوشت سفيد در مقايسه با گوشت قرمز داراي فلورايد بيشتري است بخصوص اگر همراه با استخوان مصرف شوند. انواع ماهي مثل ساردين سالمون و قزلآلا بصورت خشك داراي حدود ٢٠ ppm فلورايد مي باشند و بخصوص استخوان آنها از فلورايد غني است (٢). شايد چاي بيشتر از هر مادهي غذايي ديگري حاوي فلورايد باشد كه بيشتر اين عنصر در برگ و ساقهي اين گياه ذخيره شده است. اين گياه بطور معمول داراي بيش از ٥٠ mg فلورايد در هر گرم وزن خشك آن است. برگ چاي بصورت خشك تقريب ا حاوي ١٠٠ ppm فلورايد است كه اين ميزان با دم كردن كاهش مييابد (٢). در ميان غلات گندم با ميزان ١/٣٢ mg در هر كيلوگرم وزن خشك داراي بيشترين مقدار فلورايد است. عمدهترين شكل آشاميدنيها آب است و بخش اعظم فلورايدي كه روزانه وارد بدن ميشود از طريق آب آشاميدني تا مين ميشود. اما ميزان جذب فلورايد موجود در آب به چند عامل بستگي دارد. آبهاي سطحي معمو لا داراي مقدار كم فلورايد ppm) ١) هستند. آبهاي زيرزميني بعلت تماس با عناصر زيرزميني داراي فلورايد بيشتري هستند كه ميزان آن بستگي به شرايط اقليمي دارد (٧). مقدار فلورايد درآب آشاميدني قسمتهاي مختلف دنيا متفاوت است. در بعضي از نقاط آفريقا ميزان فلورايد آب تا حدود ٩٥ ppm ميرسد در حاليكه در آب بعضي از نواحي كوهستاني اروپا مقدار اين عنصر بسيا اندك و ناچيز است (٨). غلظت مطلوب فلورايد در آب آشاميدني تا حد زيادي به ميانگين درجهي حرارت روزانهي محيط زيست بستگي دارد. با بالا رفتن درجه حرارت مقدار آب آشاميدني مصرفي افزايش ٢٦ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

5 مييابد (٩). فلورايد همچنين ازطريق استنشاق گازها و بخارات حاوي فلورايد جذب ميشود (١٠). منشا فلورايدي كه در اتمسفر وجود دارد بيشتر از گرد و غبار و خاك حاوي فلورايد پراكنده شده در هوا يا مواد توليد شده صنعتي و گازهاي آتشفشاني است (٨). بطور معمول حدود ٨٦% تا ٩٧% فلورايد خورده شده جذب بدن ميشود. در هنگام گرسنگي كه اسيد معده بيشتر ترشح مي شود اين ميزان ممكن است افزايش يابد بنظر ميرسد كه قمست اعظم جذب فلورايد در معده و رودهي كوچك صورت ميگيرد. طبق بررسيهاي انجام شده در شرايط اسيد معده فلورايد بيشتر بصورت HF يونيزه نشده است كه در اين حالت بهتر ميتواند به داخل ديوارهي سلولها نفوذ كند (١١ و ٨). بنابراين جذب فلورايد در معده بيشتر از روده است. ميزان حلاليت تركيبات معدني فلورايد در جذب اين عنصر مو ثر است. جذب اين عنصر هنگام وجود چربي در غذا افزايش يافته و برعكس هنگام وجود يونهاي كلسيم منيزيم و آلومينيم جذب آن تا حدود ٥٠% كاهش مييابد. آزمايشات راديواكتيو نشان ميدهد كه سطح فلورايد در پلاسماي خون حدود ١٠ دقيقه پس از هضم غذا افزايش يافته و در عرض ٦٠ دقيقه به حداكثر ميزان خود ميرسد و بالاخره ١١ تا ١٥ ساعت بعد از هضم غذا سطح آن در پلاسما به حد قبلي خود باز ميگردد (١٢ و ٧). تقريب ا سه چهارم فلورايد خون در پلاسما است. از اين مقدار تنها حدود ١٥% تا ٢٠% بصورت يوني و آزاد است و باقيمانده بصورت غير يوني و در پيوند با آلبومين خون ميباشد (١٣). غلظت فلورايد خون به چند عامل بستگي دارد (٨) حجم مايع بين سلولي كه باعث رقيق شدن فلورايد ميشود. رسوب فلورايد در بافتهاي سخت استخواني. دفع فلورايد در ادرار و تعريق بدن بخصوص در هواي گرم. نفوذ فلورايد به داخل بافتهاي دندان و استخوان موجب بروز تغييراتي در تركيب معدني آنها ميشود. ميزان كربنات و سيترات اين دو بافت سخت بدن كاهش يافته و مقدار منيزيم بدون تغيير در نسبت كلسيم به فسفر آنها افزايش مييابد (٨). بدليل اينكه فلورايد به سرعت جذب بافتهاي سخت بدن ميشود بيش از ٩٥% فلورايد بدن در استخوانها ذخيره ميشود (٢). غلظت فلورايد در دندان كمتر از استخوان است. بدليل اينكه ظرفيت آپاتيت موجود در عاج دندان براي تشكيل پيوند با فلورايد زياد است ميزان فلورايد در عاج دندان نسبت به ديگر قسمتهاي آن زيادتر است (١٣). در دندان رويش نيافته توزيع فلورايد در سطح مينا ممكن است تغيير كند. اين بدن دليل است كه از زمان تشكيل ضخامت كامل ميناي دندان اين بافت در تماس داي م با مايع ميان بافتي اطراف بوده و در طول زمان رويش به علت ظرفيت بالاي آپاتيت براي تشكيل پيوند با فلورايد اين بافت ممكن است فلورايد بيشتري را به خود جذب كند. پس از رويش دندان در محيط دهان نيز تا حدود ٢ سال كه تكامل ميناي دندان از نظر كلسيفيكاسيون ادامه مي يابد باز فلورايد ميتواند نقش ارزندهاي در پديدهي معدني شدن ميناي دندان ايفا كند. لايه خارجي مينا داراي غلظت زيادتري از فلورايد نسبت به لايه داخلي آن است و در نتيجه ميزان كلسيفياسيون لايهي خارجي مينا در حضور يون فلورايد ممكن است دچار تغييرات بيشتري نسبت به لايههاي زيرين ٢٧ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

6 آن شود (٦ ٨ و ١٤). ميزان گسترش فلورايد نه تنها در سطوح مختلف مينا از نظر عمق متفاوت است بلكه از يك ناحيه به ناحيهي ديگر سطح مينا نيز متغيير است. بنابراين كلسيفيكاسيون مينا در تمام نواحي بطور يكسان تحت تا ثير تغييرات ميزان فلورايد قرار نگرفته و به همين دليل ضايعات ايجاد شده به سبب فلوروزيس دندانها معمو لا بطور نامنظم در سطح مينا بچشم ميخورد (٢). استفاده از غذاهاي درياي مصرف گياهان و ميوههايي كه محصول آب و خاك همان مناطق باشد و علاقهي زياد افراد اين مناطق به نوشيدن چاي ميتواند از عوامل مهم ديگري براي افزايش شيوع فلوروزيس در اين ناحيه از كشور به حساب آيد. چنانچه در نمودار ١ پيداست فلوروزيس درجهي ١ بيشترين درصد ابتلا به اين بيماري را تشكيل ميدهد. متغير بودن ميزان مصرف آب آشاميدني گوناگوني مقدار فلورايد موجود در آب آشاميدني حاصل از منابع مختلف آبهاي زيرزميني و تنوع در انتخاب نوع غذاي مصرفي در اين ناحيه از استان بوشهر بر حسب فصول مختلف سال از جمله عواملي است كه در مجموع باعث بروز فلوروزيس باشدتي بسيار خفيف يا مشكوك در درصد بالايي از افراد و بروز درجات شديدتر بيماري در عدهاي ديگر از ساكنين اين منطقه ميشود. حضور املاح كلسيم منيزيم و آلومينيوم در منابع غذايي و آب اين ناحيه نيز از جمله عواملي محسوب ميشوند كه باعث كاهش شدت ضايعات فلوروزيس نسبت به ميزان قابل انتظار در غلظتهاي بالاي فلورايد آب اين ناحيه شده است. درجات مختلف فلوروزيس در ميزان بروز پوسيدگي تا ثير قابل توجهي دارد (جداول ٣ و ٤). طبق نتايج حاصله با بروز ميزان خفيفي از فلوروزيس در دندانها ميزان شيوع پوسيدگي بر اساس شاخص DMFT بنحو چشمگيري كاهش پيدا مي كند. اين كاهش پوسيدگي تا درجات ٢ و ٣ فلوروزيس نيز قابل مشاهده است اما با بالاتر رفتن ناگهاني در شيوع پوسيدگي در هر دو گروه دختر و پسر ايجاد ميشود. در كل ميتوان گفت كه پوسيدگي در دو گروه بيش از ساير گروهها خود را نشان ميدهد. يكي در گروه نرمال كه فاقد فلوروزيس هستند و ديگري در گروهي كه درجه فلوروزيس آنها شديد است. در گروه فاقد فلوروزيس احتما لا بدليل عدم رسوب كافي فلورايد در نسج ساختمان دندان وضعيفتر بودن اين نسج نسبت به عوامل پوسيدگيزا در مقايسه با گروههايي كه دچار فلوروزيس شدهاند شيوع پوسيدگي بيشتر بوده شاخص DMFT بالاتر است. در گروه با فلوروزيس شديد (درجه ٤) نيز شيوع پوسيدگيرا ميتوان به وجود پپتيها شيارها و در كل فرورفتگيهايي كه در اثر بيماري در ساختمان ميناي دندانهاي مبتلا بوجود آمده مربوط دانست. وجود اين ناهمواريها در سطح دندان مي تواند باعث تجمع بيشتر پلاك ميكروبي در منطقه شده و ميزان شيوع پوسيدگي در اين دندانها را افزايش دهد. از طرف ديگر فرورفتگيهايي ايجاد شده در ميناي دندان باعث ميشود كه ساختمان عاج دندان كه بهر حال از نظر سختي ميزان كلسيفياسيون و مقاومت نسبت به حملات اسيدي ميكروارگانيسمهاي پوسيدگي زا نسبت به نسج مينا ضعيفتر است بطور مستقيم در تماس با محيط دهان و عوامل پوسيدگيزا قرار گيرد و روند پوسيدگي با سرعت بيشتري در ساختمان دندان پيشرفت كند. ٢٨ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

7 ٢٩ مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي شيراز