Innhald. Blodkultur Når, kvifor og korleis? Blodkultur. Indikasjon. Prøvetaking. Taking av blodkultur utanfor sjukehus

Transkript

1 Innhald Blodkultur Når, kvifor og korleis? NITO preanalyse, Bergen, Reidar Hjetland Mikrobiologisk avdeling, Helse Førde Innleiing Eksisterande rutinar Diskusjon omkring ulike forhold Definisjonar Blodkultursystem Tal flasker/blodvolum/«timing» Ureining Funn i blodkultur nasjonalt og lokalt Tek vi for mange blodkulturar? Indikasjonar Særlege forhold Mistanke om CVK assosiert sepsis Bruk av blodkulturmedium til andre formål Sopp fungemi 2 Blodkultur Viktigaste mikrobiologiske analyse blodkulturflasker pr. år i Helse Førde Sepsis pasientar har høg mortalitet Totalt: > 10 % Septisk sjokk > 40 % Resultat av blodkultur kan vere svært viktig for diagnostikk, behandling og prognose Hovudutfordringar Sensitivitet: Falsk negative Spesifisitet: Falsk positive blodkulturar pga ureining med hudflora Tid til resultat Indikasjon Vaksne Mistanke om klinisk signifikant bakteriemi eller fungemi. Mistanke om septikemi eller bakteriell meningitt. Feber av ukjent årsak. Barn Som for vaksne. Merk: Det kan lønne seg å ha ei liberal haldning til indikasjon for blodkultur. Utvikling av septisk sjokk hos barn kan ofte vere svært rask. 3 4 Prøvetaking To separate venepunksjonar. Av større barn (> 12 år) og vaksne takast 2 blodkulturflasker pr. venepunksjon(eit sett), først ei aerob deretter ei anaerob til slutt evt. andre blodprøvar. Til mindre barn og nyfødde tilrår ein å nytte særskilte barneflasker. Ein tek her rutinemessig ei flaske pr. venepunksjon. Ved spesifikk mistanke om kateterrelatert sepsis, kan ein ta eitt blodkultursett frå perifer vene og eitt sett frå kateteret. Tidspunkt for prøvetaking: Blodkulturar takast så snart som mogleg etter symptomdebut. Ved endokarditt tilrådast å ta 3 sett initialt (her kan 2 sett takast frå to ulike innstikk på eitt tidspunkt, og det siste 1 2 timar seinare). Taking av blodkultur utanfor sjukehus Ved mistanke om akutt, alvorleg sepsis der det er aktuelt å starte med antibiotikabehandling før pasienten kjem til sjukehus, til dømes meningokokksepsis eller nekrotiserande fasciitt, bør det takast blodkultur (1 2 flasker). Blodkulturen sendast med pasienten til sjukehuset. Barneflasker eignar seg godt til dette. Blir også meir aktuelt ettersom sjukeheimane har meir alvorleg sjuke pasientar 5 6 1

2 Praktisk taking av blodkultur Bruk hanskar. Etter palpasjon: Prøvetakingsstad og gummimembranen på blodkulturflaske desinfiserast grundig med korhexidinsprit (0,5% klorhexidin i 70% etanol). Desinfeksjonsmiddelet skal tørke i minimum 30 sekund. Etter desinfeksjonen bør venepunkturstaden ikkje palperast. Om dette likevel er nødvendig, desinfiserast fingertuppen. Praktisk taking av blodkultur, forts. Merking: Flaskene merkast med romartal for å angi kva blodkultursett dette er. Obs: Unngå å skade eller dekke til strekkoden på flaskeetiketten med klistrelappar eller liknande. Oppbevaring før transport Ståande, i romtemperatur. Skal ikkje nedkjølast. 7 8 Arbeid i laboratoriet Blodkultur instrumentet inkuberer ved 35 o C under «vogging» av flaskene Automatisk avlesing av CO2 innhald, kvart 10. minutt. Dersom auke i CO2: Algoritme som gir alarm. Negativ blodkultur: Neg. svar etter 5 døgn. Ved positivt utslag i blodkulturflaske Direkte identifikasjon frå flaska Direkte Gram preparat og/eller Acridin orange Direkte MALDITOF MS Tentativ diagnose Direkte resistensbestemming frå flaska Fenotypisk: Førebels svar neste dag Ringast rekvirent Må alltid kontrollerast, då ikkje utført på standardisert måte Genotypisk (PCR): Svar same dag. Kun enkelte lab. Kun enkelte resistensmekanismar Utsæd på faste medier Deretter konvensjonell identifikasjon og resistensbestemming 9 10 Blodkulturar ved mindre sjukehus utan mikrobiologisk avdeling Aktuelt med små utgåver av same blodkulturinstrument Når flaggar positivt, sender flaskene uopna til mikrobiologisk avdeling OK på kvardagar, problematisk spesielt i langhelger. Utfordring med nedkjøling om vinteren Stor innsats har ikkje gitt vesentleg gevinst; iskalde flasker ved mottak. Usikker betydning. Definisjonar Bakteriemi At der er bakteriar i blodbanen Intermitterande bakteriemi Vanlegaste form. Etter manipulering av infisert vev, etter instrumentering av slimhinner, skopiar, tannbehandling, eller ved bakterielle infeksjonar som pneumoni, artritt, osteomyelitt og meningitt Kontinuerleg bakteriemi Ved persisterande intravaskulær infeksjon (endokarditt, endaretritt, suppurativ tromboflebitt, infisert aneurisme)

3 Sepsis = «Blodforgiftning» Ulike definisjonar opp gjennom tida 1990 talet: SIRS kriteria Sepsis: SIRS + infeksjon 2016: SOFA skår Sepsis: >=2 poeng auke i SOFA skår SIRS Annane D, Bellissant E, Cavaillon J M: Septic shock. The Lancet 2005, 365(9453): Nye sepsisdefinisjonar frå oktober Ulike blodkultursystem biomerieux Tidlegare Flasker med buljong, oftast laga av laboratoriet sjølv, seinare kommersielle, evt. med agarslide Manuell avlesing av kvar flaske No To dominerande kommersielle leverandørar, inkl. flasker og inkubator/automatisk deteksjon av vekst biomerieux: BactAlert Becton Dickinson: Bactec Isolator (ikkje i Noreg) Lysis/sentrifugering: Direkte utsæd av blod; mogleggjer kvantitering 17 Bact/Alert 3D Bact/Alert Virtuo 18 3

4 Bactec 9240 Becton Dickinson Bactec FX Dyrkingsmedier Våre blodkulturflasker inneheld «resin» og SPS som til ein viss grad nøytraliserer antibiotika i prøva. Dei to aktuelle blodkultursystema i Noreg har likeverdige dyrkingsmedier Kun få blodkulturar med anaerobe bakteriar Tilrår likevel rutinemessig aerob + anaerob flaske Dei fleste aerobe (=fakultativt anaerobe) vekst også anaerobt Tal blodkulturar Sensitivitet aukar med tal blodkulturar, men flatar ut ved 2 3 blodkultursett Konklusjon, tal blodkulturar Som eit kompromiss mellom rimeleg sensitivitet og kostnad angir dei fleste retningsliner 2 sett à 2 flasker som rutine Ved særleg sterk mistanke kan ein ta ein ny serie innan første døgn (men før evt. antibiotika). Prøvar utover dette har ingen verdi Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP: Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed? Journal of Clinical Microbiology 2007, 45(11): Blodvolum Sensitiviteten aukar med blodvolum 3% auka sensitivitet pr. ml auke i blodvolum ved låge volum Ca 20 ml blod pr. sett er optimalt Tidlegare flasker hadde lågare volum Noverande praksis gir ml pr sett

5 Timing i høve til febertoppar I prinsippet kjem frysningar/febertoppar 1 2 timar etter bakteriemi. Riedel S, Bourbeau P, Swartz B, Brecher S, Carroll KC, Stamper PD, Dunne WM, McCardle T, Walk N, Fiebelkorn K, Sewell D, Richter SS, Beekmann S, Doern GV. Timing of specimen collection for blood cultures from febrile patients with bacteremia. J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381 We evaluated the timing of blood culture collection in relation to temperature elevations in 1,436 patients with bacteremia and fungemia. The likelihood of documenting bloodstream infections was not significantly enhanced by collecting blood specimens for culture at the time that patients experienced temperature spikes. Timing samtidig eller med tidsintervall? Tidlegare tok ein blodkultur med 1 2 timars intervall for å fange opp intermitterande bakteriemi Studiar har synt at dette ikkje gir høgare utbyte enn om ein tek 2 sett samstundes Dvs. ståande ordre om nye blodkulturar ved visse temp. har lite for seg Ureining av blodkulturar «Falsk positive» «Pseudobakteriemi» Stammar oftast frå huden ved prøvetaking Evt. iv. kateter Reduserer den positive prediktive verdi av blodkultur Kan medføre Diagnostisk tvil/feil diagnose Unødvendig/feil antibiotikabehandling Unødvendig ressursbruk for klinikk og laboratorium Ureining av blodkulturar, forts. I følgje litteraturen: Opp til 40% av positive blodkulturar kan vere falske Generelt: <3% akseptabelt (av alle blodkulturar) FSS 2014: 0,8 % av alle flasker oppfatta som ureining = 2,3% av alle tekne blodkulturseriar = 12% av alle positive flasker = 24% av alle positive blodkulturseriar = ¼ av laboratoriearbeidet med positive blodkulturar dreier seg om ureining Bakteriar som sjeldan er ureining og alltid reknast som signifikante Staphylococcus aureus Pneumokokkar Gruppe A streptokokkar Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella m.v.) Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Bacteroides Candida spp. Kan vere signifikante eller ureining: Viridans streptokokkar (alfa hemolytiske streptokokkar) Enterokokkar

6 Vanlege kontaminantar Kvite stafylokokkar Propionibacterium acnes Difteroidar (Corynebacterium spp.) Bacillus spp. Men kan vere reelle funn. Sannsynet for dette aukar dersom Vekst av same stamme i ulike innstikk Pasienten har passande klinikk Men kan vere ureining fordi om same stamme i fleire stikk Positiv blodkultur Moment som talar for ureining Typisk hudmikrobe Viktigast Vekst i kun eitt av 2 stikk Dersom alle flasker er tekne i same stikk, umogleggjer det vurderinga Tal positive flasker innanfor same sett er ikkje påliteleg indikator Tid til positivitet Usikker Førebygging av ureining av blodkulturar Prøvetakingsteknikk Desinfeksjon av huden Ikkje via i.v. kateter/veneportar Ofte kolonisert med hudflora 15 25% er kolonisert med kvite stafylokokkar Dersom må ta ei prøve gjennom kateter, bør ein i tillegg ha ei prøve gjennom intakt hud. Gjeld også for i.v. kateter som leggast inn samstundes med prøvetaking. Nøyaktig desinfeksjon av kateteropning viktig Konf. seinare om spesifikk prøvetaking for CVK relatert sepsis Førebygging av ureining, forts. Unngå å ta blodkulturar når pretest sannsyn er for positiv kultur er låg Tal ureiningar aukar proporsjonalt med tal blodkulturar NORM

7 Guidelines Blir det tatt for mange blodkulturar? Jones GR, Lowes JA. The systemic inflammatory response syndrome as a predictor of bacteraemia and outcome from sepsis. QJM. 1996;89(7): Shapiro NI,Wolfe RE,Wright SB, Moore R, Bates DW. Who needs a blood culture? a prospectively derived and validated prediction rule. J Emerg Med. 2008; 35(3): Tiltak i Førde for å redusere blodkulturtalet Februar/mars 2015: Sprengd blodkulturkapasitet (influensasesong) Fleire møte med medisinsk avdeling der vi såg gjennom litteraturen og vart samde om innskjerpa indikasjonar SIRS >=2 + div. tilleggskriterier + klinisk skjønn Hadde god effekt; færre flasker, like mange positive Men bør no reviderast pga nye sepsis kriterier Blodkultur okt. 14 juni 16 Førde Sentralsjukehus

8 Særlege problemstillingar Mistanke om CVK assosiert sepsis Sopp fungemi Bruk av blodkulturmedium til andre formål 44 Mikrobiologisk stadfesting av diagnosen kateterretalatert sepsis 1) Påvise bakteriemi Blodkultur frå perifer vene 2) Vekst av same mikrobe frå perifer vene og A) kateterspiss og/eller B) i blodkultur tatt via kateter I høgare konsentrasjon enn tatt frå perifer vene Diagnostikk ved mistanke om CVK assosiert sepsis utan å fjerne kateteret «Para» blodkultur tatt frå CVK og perifer vene Tatt samtidig Merkast med «frå CVK» og «frå perifer vene» Same blodvolum i alle flasker Setjast i blodkulturskåp samstundes Dersom vekst av same mikrobe frå begge prøvetakingsstader: Samanliknar tid til positivitet CVK prøve > 2 timar før vene prøve: Haldepunkt at sepsis er CVK assosiert Fungemi Dersom vekst kun frå prøve tatt via CVK Tyder på kolonisering av kateteret, men ikkje sepsis. Studier har tyda på at Bactec mediet har lågare sensitivitet for enkelte gjærsopp (C. glabrata), og av den grunn tilrådd særleg soppmedium ved mistanke om fungemi Indikasjon: Særleg mistanke om fungemi, som t.d. Sepsis utan respons på antibiotika Andre særlege indisier I praksis som ei 3. flaske, i tillegg til aerob og anaerob

9 Bruk av blodkulturflasker til anna enn blod Blodkulturflasker har eit godt flytande medium Mogleggjer rask inokulasjon på buljong Ulempe Kan bli kontaminert av hudflora slik som ved blodkultur. Dvs. obs nøye huddesinfeksjon Ta alltid prøvemateriale på steril kontainer i tillegg Mikroskopi Vurdering av mengd I vanleg blodkultur utgjer blodet ein del av vekstmediet. Dette manglar, slik at enkelte kresne organismar kan mistast. Obs. også desse flaskene bør rett i blodkulturskåp Døme på bruk til anna enn blod Leddvæsker Kingella kingae (viktig hos barn) Bruk av blodkulturmedium aukar utbytet vesentleg Protese infeksjonar Men biopsiar er tilrådd standard Andre sterile væsker Pleuravæske Ascites Etc Spørsmål? 9