Når omsorgen svikter RAPPORT. 25. mai 2012

Transkript

1 KS Når omsorgen svikter RAPPORT 25. mai 2012

2 Oppdragsgiver: KS Rapport nr.: 7769 Rapportens tittel: Ansvarlig konsulent: Kvalitetssikret av: Når omsorgen svikter Per Schanche Morten Stenstadvold Dato: 25. mai

3 Når omsorgen svikter Innhold 1 BAKGRUNN, TILNÆRMING OG SAMMENDRAG BAKGRUNN VÅR TILNÆRMING GJENNOMFØRING AV INTERVJUER OG SPØRREUNDERSØKELSE SAMMENDRAG 10 2 INTERVJUER MED REPRESENTANTER FOR FEM KOMMUNER INNLEDNING OPPSUMMERING AV SVAR PÅ GENERELLE SPØRSMÅL OG SVIKT OPPSUMMERING AV SVAR PÅ ULIKE TEMAER OPPSUMMERING AV FORSLAG TIL TILTAK OG FORBEDRINGER NOEN SYNSPUNKTER FRA EN FYLKESLEGE 34 3 EPISODE MED ALVORLIG SVIKT? INNLEDNING INTERVJUER MED KOMMUNEN, DEMENSFORENINGEN OG FYLKESMANNEN OPPSUMMERING 37 4 OPPSUMMERING OG VÅRT SVAR PÅ DE TRE PROBLEMSTILLINGENE INNLEDNING HVA ER EN ALVORLIG SVIKT? HVA ER GRUNNEN TIL AT DET SKJER ALVORLIGE SVIKTER? HVA KAN GJØRES FOR Å UNNGÅ ALVORLIGE SVIKTER?

4 4

5 Når omsorgen svikter Forord I denne rapporten gjør vi et forsøk på å svare på hva som kan defineres som en alvorlig svikt i kommunens pleie og omsorgstjenester, hva som er de viktigste årsakene til alvorlig svikt og hva som kan gjøres for å unngå en alvorlig svikt. Den viktigste kilden for informasjon er intervjuer med sentrale aktører i kommunene som er involvert i pleie- og omsorgstjenestene på ulike måter. Arbeidet har vært gjort innenfor en begrenset tidsperiode og med et begrenset antall informanter. Det er derfor viktig å være klar over at funnene ikke nødvendigvis gir uttrykk for hvordan situasjonen oppleves i alle kommunene i landet. Vi synes likevel at intervjuene har gitt oss nyttig innsikt. I intervjuene har informantene vist et stort engasjement. Vi har et inntrykk at informantene opplever problemstillingene som viktige og at det er mange som ønsker at kommunene skal bli enda flinkere til å unngå episoder med alvorlig svikt. Ansvarlig konsulent i Agenda Kaupang har vært Per Schanche. Morten Stenstadvold har bidratt med kvalitetssikring. Våre kontaktpersoner i KS har vært Anne Gamme og Kari Hesselberg. Det har vært arrangert to møter underveis. Vi takker for konstruktivt og hyggelig samarbeid. Høvik, 31. mai 2012 Agenda Kaupang AS

6 6

7 Når omsorgen svikter 1 Bakgrunn, tilnærming og sammendrag 1.1 Bakgrunn Det forekommer fra tid til annen alvorlig svikt i kommunenes pleie- og omsorgstjenester. Det kan være svært alvorlig og i verste fall fatalt, når omsorgen svikter. For brukeren og pårørende er det selvsagt verst, men også for pleiepersonalet og kommunens ledelse er slike situasjoner krevende å takle. KS har behov for å arbeide mer målrettet med utvikling og interessepolitikk for å bidra til reduksjon i antall hendelser der omsorgen svikter. Administrasjonen i KS planlegger å legge frem en sak til hovedstyret i juni om dette tema. Saken avgrenses til å handle om «alvorlig svikt» i pleie og omsorgstjenester til eldre. Det er lagt opp til at følgende tre spørsmål skal beskrives og drøftes i saken: 1) Hva menes med «alvorlig svikt i tjenestene» og hvilke områder/tjenester/brukergrupper er mest utsatt? 2) Hva er de antatt viktigste årsakene til alvorlig svikt på disse områdene? 3) Hvilke posisjoner/anbefalinger kan KS komme med som kan bidra til forbedringer, forebygging og god håndtering av alvorlig svikt i tjenesten på disse områdene? a) Hva kan KS gjøre? b) Hva bør kommunene gjøre? c) Hva bør staten gjøre? KS ba oss om bistand til arbeidet med saken til hovedstyret om dette temaet. I arbeidet skulle det legges vekt på intervju med representanter for kommunene som kunne belyse problemstillingene sett fra kommunenes side. KS har også selv samlet inn informasjon som grunnlag for saken til hovedstyret. Det har vært en forutsetning at bistanden utføres i nær i dialog med KS. 1.2 Vår tilnærming Det ble utarbeidet en intervjuguide som ble drøftet med oppdragsgiver før intervjuene ble gjennomført. Intervjuguiden tok utgangspunkt i de tre spørsmålene som KS ønsker å besvare i saken til hovedstyret. Vi har dessuten tatt utgangspunkt i funn dokumentert i Helsetilsynet (2011) 1 og Helsetilsynet (2012) 2. Som en del av intervjuguiden ble det stilt i alt 13 spørsmål hvor informantene vil bli bedt om å gi svar på en skala fra en til seks. På den måten fikk informantene gitt uttrykk for hvordan de vurderte status for sentrale temaer i prosjektet. Likevel er det etter vår vurdering den kvalitative utdypningen av svarene som er den viktigste informasjonen fra intervjuene. I det følgende gir vi en nærmere omtale av noen av funnene til Helsetilsynet. 1 Helsetilsynet (2011): Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Krevende oppgaver med svak styring. Rapport fra Helsetilsynet 5/ Helsetilsynet (2012): Tilsynsmelding

8 Hva har Helsetilsynet funnet? Den første av disse rapportene er en samlerapport med sammenstilling og analyse av funn fra landsomfattende tilsyn 2010 med kommunale sosial- og helsetjenester til eldre. I perioden fra 2009 til 2012 satser Helsetilsynet spesielt på tilsyn til tjenester til eldre. I 2010 ble det gjennomført tilsyn i til sammen 342 virksomheter i 232 av landets kommuner. I omlag 2/3 av disse tilsynene ble det konstatert at tjenestetilbudet ikke oppfylte de aktuelle lovkravene for området som ble undersøkt. Helsetilsynet oppsummerer funnene fra rapporten fra 2010 under disse overskriftene: Ikke gode nok tjenester til hjemmeboende brukere med demenssykdom Ikke trygg nok legemiddelhåndtering og legemiddelbehandling For lite fokus på ernæringsproblemer hos eldre For lite tverrfaglighet i sykehjemmenes rehabilitering Mangelfull saksbehandling ved søknader om avlastning Uanmeldt tilsyn: Låste dører og begrenset bevegelsesfrihet for beboere i sykehjem Tjenestene må styres personellet må ikke overlates til seg selv Regelverk og anbefalinger ikke godt nok kjent og etterlevd Helsetilsynet har oppsummert svakheter som er felles for de ulike temaene som følger: Innenfor alle tilsynstemaene er det gjort funn som har vist at mange kommuner til dels har en betydelig vei å gå når det gjelder å sørge for tydelig ansvars- og oppgavefordeling, nok personell med rett kompetanse til å utføre oppgavene, nødvendige føringer for hvordan oppgavene skal gjennomføres, tilstrekkelig opplæring og gode systemer for dokumentasjon, muligheter for å melde fra når noe går galt og hjelp til å forebygge at dette gjentar seg. Dette er nødvendig for å sikre at skrøpelige eldre med til dels omfattende behov for medisinsk behandling og omsorg, får den hjelpen de har behov for og rettmessig krav på. Tilsynet peker altså på at betydningen av organisering, rutiner og kompetanse er av betydning for at kommunene skal kunne gi gode tjenester i tråd med kravene i loven. I et brev fra Helsetilsynet datert 19. mars 2012 blir det gjort en oppsummering av funnene fra tilsynene som ble gjort i Her konkluderer tilsynet med at funnene fra 2011 gir en bekreftelse fra funnene i Samtidig er det enkelte sviktområder som kan dominere mer eller mindre enn året før. I dette brevet blir det lagt særlig vekt på de fem første kulepunktene i oppsummeringen over fra Vår tilnærming Rapporten fra Helsetilsynet er en oppsummering av tilsyn som er gjennomført i mer enn halvparten av landets kommuner. Tilsynet har altså et bredt grunnlag for sine konklusjoner. Rapporten fra tilsynet har vært et nyttig utgangspunkt for vår intervjuguide. Mange av temaene i vår intervjuguide er hentet direkte fra kulepunktene over som oppsummerer Helsetilsynets konklusjoner. Helsetilsynet gjennomfører en såkalt lovlighetskontroll som innebærer at man undersøker i hvilken grad kommunene etterlever regelverket. Lover og regler fra sentrale myndigheter er i seg selv ikke tilstrekkelig konkrete til at det kan gjennomføres et tilsyn. Tilsynsmyndigheten utarbeider derfor kriterier som er en konkretisering av lovkravene som må være tilstrekkelig detaljerte og praksisrelevante til at tilsynsmyndigheten kan vurdere om det har vært begått et lovbrudd. Det blir kalt 8

9 Når omsorgen svikter et lovbrudd eller en svikt dersom tilsynet avdekker at praksisen i kommunene ikke tilfredsstiller kriteriene til Helsetilsynet. I vårt oppdrag er temaet «alvorlig svikt i tjenestene». Man kan nødvendigvis ikke definere enhver svikt som en alvorlig svikt. Et av spørsmålene vi har prøvd å svare på i vårt prosjekt er hvordan man kan skille svikter som er alvorlige fra svikter som ikke er alvorlige. 1.3 Gjennomføring av intervjuer og spørreundersøkelse Det ble gjennomført intervjuer med 11 informanter fra 5 kommuner. Fra hver kommune ble det intervjuet mellom 1 og 3 representanter. Informantene kan fordeles på følgende kategorier: Overordnet ledelse (rådmann, kommunalsjef, pleie- og omsorgssjef): 3 personer Enhetsleder for institusjon eller hjemmetjenesten: 3 personer Rådgivere og eksperter på utvikling av kvalitet: 2 personer Leder tildelingskontor: 1 person Fastlege/tilsynslege sykehjem: 1 person Tillitsvalgt: 1 person I tillegg ble det foretatt intervju av lederen av demensforeningen i en kommune og Fylkeslegen i et fylke. Intervjuene ble foretatt på telefon. Tiden som ble brukt varierte fra en drøy halvtime til halvannen time. I gjennomsnitt varte intervjuene en drøy time. Gjennomføring av intervjuene Intervjuene ble innledet med en orientering om formålet med intervjuet. Informantene ble spurt om å svare på grunnlag av egne erfaringer. Videre ble det gitt en forsikring om at svarene ble gitt anonymt. Først ble det stilt tre åpne spørsmål om svikt: 1. Hvordan vil du definere en alvorlig svikt i pleie- og omsorgstjenestene? 2. Har det vært noen episoder med alvorlige svikt i din kommune? 3. På hvilke områder vil du si at svikt eller fare for svikt er størst? Deretter ble det stilt spørsmål hvor informantene skulle svare på en skala fra 1 til 6 og deretter gi en begrunnelse for svaret. Først ble det stilt et generelt spørsmål om svikt: 4. I hvilken grad opplever du at svikt i kommunens pleie- og omsorgstjenester er et problem? Så spurte vi om i hvilken grad følgende forhold er et problem 5. Lite gode tjenester til hjemmeboende brukere med demenssykdom? 6. Fallskader hos eldre? 7. Forverret helsetilstand hos bruker/pasient som ikke blir fanget opp? 8. Lite fokus på og kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre? 9. Manglende rehabiliteringen av slagpasienter og andre som blir skrevet ut av sykehuset? 10. Mangelfull dialog med andre aktører som spesialisthelsetjenesten og fastlegene?

10 11. Svakheter i elektronisk kommunikasjon som får følger for liv og helse? 12. Mangelfull saksbehandling som får følger for liv og helse? 13. Lite trygg legemiddelhåndteringen? 14. Lite god legemiddelbehandling? 15. Lite tilfredsstillende oppfølging av pasienter med trykksår? 16. Uheldige konsekvenser som følge av bruk av tvang eller mangel på bruk av tvang? De siste spørsmålene i intervjuet tok for seg tiltak som kommunen kan gjennomføre for å forebygge uheldige og kritiske hendinger; 17. Hva er det viktigste tiltaket kommunen gjør for å forebygge uheldige og kritiske hendinger? 18. Har du konkrete forslag til forbedringer slik at kommunen bedre kan forebygge uheldige og kritiske hendinger? 19. Hva kan KS eller nasjonale myndigheter gjøre for at det ikke skal skje noen alvorlige hendelser? 1.4 Sammendrag Alvorlig svikt får betydning for liv og helse En alvorlig svikt er når mangel på nødvendig helsehjelp gir alvorlige konsekvenser for liv eller helse. Svikten kan omfatte både fysisk og psykisk helse. Det kan også være en alvorlig svikt når ansatte utfører grove etiske overtramp som tyverier, lite respektfull behandling av brukere og pasienter og misbruk av medisiner. Videre kan det skje en alvorlig svikt dersom man ikke har gode rutiner for hva som skal gjøres ved brann og andre krisesituasjoner. Alvorlig svikt skjer med jevne mellomrom. I alle kommuner vil det være en risiko for at det kan skje en alvorlig svikt. Utfordringen er å redusere denne risikoen. Alvorlige hendelser skyldes ikke nødvendigvis alvorlig svikt Det er ikke alle alvorlig hendelser som nødvendigvis er et uttrykk for en alvorlig svikt. Det er flere grunner til dette. En er at brukerne også har et individuelt ansvar for egen helse. Enkelte ønsker å bli gamle uten bistand fra kommunen, selv om de kanskje kunne trengt det. Andre ønsker kanskje ikke å ivareta egen helse. Vi har intervjuet tre informanter fra kommunen, demensforeningen og fylkeslegen har blitt intervjuet om den tragiske episoden der en dement eldre kvinne ble funnet død etter å ha forsvunnet fra et kommunalt bokollektiv. Det synes å være enighet om at ingen kan direkte lastes for den tragiske hendelsen og at den ikke er et uttrykk for en alvorlig svikt. Fra tid til annen vil demente bli borte. Det er viktig å redusere risikoen for at demente forsvinner og at man gjør det rette dersom noen likevel skulle forsvinne. Informantene peker særlig på muligheten ny teknologi har for å redusere risikoen for episoder med tragisk utfall. Bare en liten del av svikt påpekt av Helsetilsynet er alvorlig svikt Helsetilsynet bruker begrepet svikt og lovbrudd på områder med avvik. På noen områder blir det stilt krav som det er opplagt at mange kommuner ikke har nådd. Kravene kan kanskje ses på som et uttrykk for ambisjonene sentrale myndigheter har for ulike deler av tjenestene. Selv om kommunenes innsats svikter i forhold til disse ambisjonene, er det ikke gitt at det er på disse områdene at det er størst fare for liv og helse. 10

11 Når omsorgen svikter Helsedirektoratets påpekninger vil kunne være et nyttig grunnlag for å utvikle kvaliteten av tjenestene. Men de er neppe tilstrekkelige dersom man først og fremst er opptatt av å fjerne risikoen for alvorlig svikt. Systematisk arbeid som når mange ansatte, gir resultater Temaet alvorlig svikt har utløst et stort engasjement hos våre informanter. Mange ønsker at kommunen skal bli enda flinkere til å arbeide for å unngå alvorlig svikt. Viktige forbedringsområder er: Man bør arbeide systematisk for å redusere risikoen for alvorlige svikter. Gjennom å sette temaet på dagorden i fora som når mange ansatte, kan man bidra til å øke kompetansen og til å skape en god kultur med de rette holdningene. I dette arbeidet har ledelsen på ulike nivåer et ansvar for at disse aktivitetene når alle ansatte. Dette er en spesiell utfordring i en tjeneste hvor mange ansatte arbeider på deltid. Det er blant annet en utfordring å etablere rutiner som gjør at forverringer i helsetilstanden hos brukerne blir fanget opp en god måte. Det er en risiko for svikt som følge av mangelfull utveksling av informasjon mellom ulike aktører eller mellom ansatte internt i en organisatorisk enhet. Et eksempel på dette er utskriving av pasienter fra sykehuset. Risikoen kan reduseres gjennom gode rutiner for dokumentasjon og utveksling av informasjon mellom ulike enheter og mellom ansatte i den enkelte enhet. Agenda Kaupang anbefaler at det arbeides videre å systematisere kunnskapen om alvorlig svikt. Slik kunnskap vil kunne bidra til at arbeidet i kommunene ble mer målrettet. Leserveiledning I denne rapporten gjør vi et forsøk på å svare på hva som kan defineres som en alvorlig svikt i kommunens pleie og omsorgstjenester, hva som er de viktigste årsakene til alvorlig svikt og hva som kan gjøres for å unngå en alvorlig svikt. Resultatene av intervjuene er gjengitt i kapittel 2 og 3 i rapporten

12 2 Intervjuer med representanter for fem kommuner 2.1 Innledning I forrige kapittel omtalte vi gjennomføringen av intervjuene av representanter for pleie- og omsorgstjenestene i kommunene. Her legger vi frem resultatene av disse intervjuene. I kapitlet blir det lagt frem en del direkte sitater fra intervjuene. Sitatene er uttrykk for synspunkter til enkeltpersoner som ikke nødvendigvis deles av flere enn den som har gitt uttrykk for sin mening. Et viktig formål med sitatene er å gi leseren et innblikk i hva som ble sagt uten at det er filtrert gjennom konsulentens øyne. I kapittel 4 følger en oppsummering hvor vi også prøver å svare på de tre hovedproblemstillingene nevnt i kapittel en. 2.2 Oppsummering av svar på generelle spørsmål og svikt Hva er alvorlig svikt? Vi spurte om hvordan informantene ville definere en alvorlig svikt. Noen av informantene opplevde at spørsmålet var vanskelig. Men det var også flere som prøvde seg på en definisjon. Felles for mange av svarene var at svikten skulle få konsekvenser for brukerens liv og helse dersom den skulle kalles alvorlig. Følgende svar ble gitt: Alvorlig svikt er når brukeren eller pasienten ikke får dekket grunnleggende behov for stell eller medisinsk oppfølging. Det er en alvorlig svikt når behovet for helsehjelp ikke blir fanget opp og det går så galt at det får betydning for liv og helse. Alvorlig svikt er når personer med helseproblemer ikke får hjelp slik at det blir en alvorlig trussel mot deres psykiske eller fysiske helse. Det er en alvorlig svikt når det begås et lovbrudd ved at en bruker/pasient ikke får hjelpen man har rett til etter loven og at dette får fatale konsekvenser ved at det skjer en betydelig forverring av somatiske eller mentale helsetilstanden. En alvorlig svikt er når konsekvensen av et manglende tilbud fører til fare for liv og helse. Det er en svikt når brukerne ikke får den nødvendige helsehjelpen. En av informantene mente at det var alvorlig svikt dersom ansatte utnyttet sin maktposisjon til grove overtramp i behandlingen av brukere og pasienter: Det har vært eksempler på at personer i pleie- og omsorgstjenestene utnytter sin maktposisjon til å herse med personer med alvorlige helseproblemer. Episoden fra Asker er et eksempel på dette. Det finnes også groteske tilsvarende eksempler på youtoube fra Danmark. Slike episoder er eksempler på en alvorlig svikt og viser at enkelte kanskje ikke burde arbeidet i helsevesenet. Det er størst risiko for slike hendelser i situasjoner hvor det bare er en ansatt som arbeider med en bruker. På sykehjemmet i vår kommune ville en slik atferd blitt oppdaget og korrigert. 12

13 Når omsorgen svikter Flere pekte på at saker som blir fremstilt i media som en alvorlig svikt ofte blir presentert unyansert. Det er vanlig at sakene blir presentert på grunnlag av innspill fra pårørende eller brukeren selv hvor synspunkter fra tjenesten i liten grad kommer frem: Det er ikke alle saker som blir fremstilt som alvorlig svikt som nødvendigvis er dette. Ofte kan saker i media være basert på historier bra brukere eller pårørende. Det kan også se ut som media ønsker å presentere saken som verre enn den egentlig er. I noen tilfelle kan det selvfølgelig også være snakk om en reell svikt. Ikke alle saker havner i media. Det er ofte pårørende som tar saker til media. For pårørende kan det være vanskelig å forstå at enkelte kanskje ikke vil sitt eget beste. En dialog med de pårørende kan være mer fruktbar enn at saken havner i media og da ofte med en skjev vinkling. I loven heter det at kommunen skal sørge nødvendige helse- og omsorgstjenester. Nødvendige omsorgstjenester er et utflytende begrep og det heller ikke definert hvem som bestemmer hva som er nødvendig. Man vil få ulike svar avhengig av om man spør brukere, pårørende eller ansatte. For ansatte vil muligheten til å tilby hjelp være avhengig av ressursene og tiden som er til rådighet. Brukere og pårørende har ikke samme begrensninger. Derfor vil også spørsmålet om svikt være avhengig av hvilken gruppe man spør. Det er eksempler på episoder med tragisk utfall som er et uttrykk for enkelte ikke ønsker å ivareta egen helse og kanskje ønsker å gå til grunne: Alle har en grunnleggende rett til å bestemme over eget liv. For tjenestene er det et spørsmål i hvilken grad man skal gripe inn overfor brukere ikke selv ønsker å ivareta egen helse. Et eksempel er personer som ikke ønsker å spise som følge av angst, demens eller psykiske problemer. Et annet eksempel er mennesker som drikker store mengder alkohol. Et tredje eksempel er personer som ønsker å leve i så møkkete omgivelser at det er en fare for helsen. I noen tilfelle kommer det ønsker fra pårørende om at hjemmesykepleien skal gripe inn og gi helsehjelp mot brukernes ønsker. Til en viss grad blir da dette også gjort innenfor bestemmelsene i loven om tvang. Tjenesten er nødt til å foreta en avveining mellom hensynet til den enkelte om å bestemme over eget liv og hensynet til å gi nødvendig helsehjelp. Når enkelte ikke vil sitt eget beste vil det skje hendelser med tragisk utfall uten at det er snakk om en alvorlig svikt. I enkelte tilfelle vil en hendelse med tragisk utfall kunne skyldes både at det har vært en svikt og at den aktuelle bruker bevisst har bidratt til utfallet. Episoder med alvorlig svikt Vi spurte om episoder informantene hadde opplevd med alvorlig svikt. To av informantene kan fortelle om episoder med alvorlig svikt som har ført til dødsfall som trolig kunne vært unngått med en bedre oppfølging. De to episodene har vært håndtert internt i tjenesten uten at verken Helsetilsynet eller pårørende har vært involvert. I en av episodene har det vært en systematisk oppfølging med sikte på at en tilsvarende episode ikke skal skje igjen: Det har vært en uheldig episode ved innlegging på sykehjemmet fra hjemmesykepleien. Innleggingen på fredag ble gjort i beste mening fra hjemmesykepleien. Den skjedde på en fredag midt i et vaktskifte. Lege ble ikke kontaktet og pasienten fikk en tilfeldig oppfølging gjennom helgen. Derfor ble det ikke fanget opp at pasienten ble dårligere og at en sykehusinnleggelse ville vært det riktige. Pasienten

14 fikk ikke behandling tidsnok og døde. Tidligere har det skjedd tilsvarende episoder som kan ha ført til at pasienter har dødd av infeksjonssykdommer som ville kunne vært behandlet av sykehuset, Denne typen alvorlig svikt skjer kanskje vært femte år. Disse episodene har ikke blitt oppdaget av pårørende eller media. De har imidlertid vært brukt som grunnlag for refleksjon og forbedring av rutiner i kommunen. Relativt nylig skjedde det en episode der en pasient døde fordi spesialisthelsetjenesten ikke tok bekymringen fra ansatte på sykehjemmet på alvor. Pasienten var i utgangspunktet innlagt på sykehuset som følge av et brudd i bevegelsesapparatet. Pasienten ble så definert som klar for utskriving av sykehuset og overført til sykehjemmet i kommunen. Sykehjemmet mente at pasienten var så dårlig at vedkommende slett ikke burde være på sykehjemmet. Det ble en drakamp mellom sykehuset og sykehjemmet som varte i en drøy uke. Til slutt døde pasienten. Lederen for sykehjemmet opplever at sykehuset ikke var lydhøre for hvordan sykehjemmet opplevde situasjonen for pasienten. Sykehjemmet har lang erfaring med håndteringen av pasienter som dør, noe sykehuset burde tatt hensyn til. I ettertid har sykehjemmet blitt tydeligere i kommunikasjon med sykehuset. Episoden med pasienten som døde har ikke vært drøftet med sykehuset. Grunnen er at lederen av sykehjemmet ikke har hatt tid til dette i en hektisk hverdag. To av informantene fortalte om episoder som fikk alvorlige følger for brukernes helse uten at de fikk døden til følge: I en av boligene fikk en PU-klient slag og lå i åtte timer før det ble oppdaget. Bedre kompetanse hos de ansatte ville trolig ført til at det hadde blitt oppdaget. På sykehjemmet var det et par episoder for noen år siden med pasienter som ikke tok til seg nok føde og væske. Resultatet var et betydelig vekttap. Det var først da pårørende meldte fra at det ble iverksatt tiltak. Heldigvis fikk ikke disse episodene varige følger for liv eller helse. På sykehjemmet er det nå innført rutiner med en regelmessig veiing av beboerne. Tre informanter av informantene har tatt opp samme episode fra med noe ulik vinkling. Informantene reflekterer over kommunens muligheter til å unngå episoden. Ingen av informantene har en enkel oppskrift på hvordan episoden kunne vært unngått: For et par år siden var det en episode som fikk stort oppslag i media med en pasient som døde etter å ha blitt gradvis dårligere i eget hjem og som døde ikke så lenge etter at vedkommende ble lagt inn på sykehus. De pårørende som bodde langt unna mente at den hjemmebaserte omsorgen burde fanget dette opp. Det kan imidlertid diskuteres. Det var mange ansatte som sto for tilbudet slik at det var vanskelig for den enkelte å ha oversikt over utviklingen i helsetilstanden. Derfor er det ikke sikkert at man med rimelighet kunne forvente at utviklingen skulle vært fanget opp. Fylkesmannen har åpnet tilsynssak som ennå ikke er avsluttet. Det er ikke ofte det skjer en alvorlig svikt, men det forekommer. Siste sommer var det det en episode hvor hjemmesykepleien ikke fanget opp at en bruker var dehydrert og mistet vekt. Resultatet var en innleggelse på sykehuset som antakelig kunne vært unngått dersom det hadde vært iverksatt tiltak på tidligere tidspunkt. 14

15 Når omsorgen svikter For personen som døde forrige sommer fant vi ut at det hadde vært 28 ansatte innom i løpet av en uke. I etterkant av episoden har kommunestyret vedtatt å gi et tilbud til personer på deltid om å øke stillingsbrøken. En annen episode ble også nevnt: Telenor hadde for en tid tilbake problemer med nettet som førte til at Trygghetsalarmene ikke fungerte. Resultatet var en av brukerne i hjemmetjenesten med en fallskade ikke fikk utløst alarmen. Heldigvis fikk ikke denne episoden noen varige negative konsekvenser for helsen til denne brukeren. Noen av informantene kommer i farten ikke på episoder med alvorlig svikt: Det skjer nok episoder med alvorlig svikt. I farten kan jeg imidlertid ikke komme på noen konkrete episoder. Jeg har ikke hørt om episode med en alvorlig svikt. Det synes å være allmenn enighet om at det skjer episoder med alvorlig svikt med jevne mellomrom, men at det heldigvis sjelden er slike episoder. En informant med 25 års erfaring fra tjenestene mener at det kanskje skjer episoder med alvorlig svikt med fem års mellomrom. En annen informant antar at det kan skje en episode i året i hennes bydel med alvorlig svikt. På hvilke områder er faren for svikt er størst? Vi spurte om på hvilke områder det er størst fare for svikt. Mange har pekt på at tilbudet til brukeren eller pasienter blir gitt fra ulike organisatoriske enheter både i og utenfor kommunen og at det er mange ansatte innenfor den enkelte enhet. Et godt tilbud er avhengig av god kommunikasjon internt i en enhet og mellom enheter. Det er krevende å sikre en god kommunikasjon med flere muligheter for at noe kan gå galt: Faren for svikt er størst som følge av svikt i utvekslingen av informasjon både mellom ansatte innenfor en enhet og mellom ulike enheter. Eksempler på dette kan være meldinger som ikke når frem eller at ansvaret ikke er tilstrekkelig avklart. Risikoen er størst ved overganger mellom de tre omsorgsgiverne : Hjemmetjenesten, institusjonene og spesialisthelsetjenesten. I disse overgangene kan ansvaret være uklart plassert og resultatet kan bli at brukerne ikke får den nødvendige helsehjelpen. Den enkelte gjør som regel en helhjertet innsats ut fra sine forutsetninger. Risikoen er derfor størst på systemnivå: Det kan skje glipper i dokumentasjonen, det kan være ansatte som ikke har fått tilstrekkelig opplæring og det er ikke gitt at alle rutiner blir fulgt. Kommunen har ikke et system som sikrer samsvar mellom vedtak og arbeidslistene som blir brukt i tjenesten. Dette kan føre til at brukeren ikke får hjelpen det er behov for. Men dette fører neppe til episoder man kan kalle for alvorlig svikt. Vi har ikke nok oppmerksomhet mot at dokumentasjonen er riktig, god nok og hensiktsmessig. Samarbeidet med fastlegen og spesialisthelsetjenesten er ikke så bra som ønskelig

16 Mange peker på at lav kompetanse øker muligheten for at noe kan gå galt. Risikoen øker dersom lav kompetanse blir kombinert med andre risikofaktorer som svak dokumentasjon, tidspress eller at ansatte i stor grad arbeider alene: Lav kompetanse innebærer en risiko for svikt. Forhold som kan føre til svikt i omsorgen er mangelfull kommunikasjon, manglende dokumentasjon, personer som ikke kjenner brukeren, mangel på faglærte. Risikoen øker dersom flere forhold inntreffer samtidig. I ferietiden kan det være mange ufaglærte som ikke kjenner brukeren så godt og som kanskje heller ikke er så flinke til å dokumentere. Derfor øker risikoen for svikt i feriene. Det er stor risiko i tjenester med lav kompetanse og hvor ansatte arbeider alene. Tjenestene til de funksjonshemmede er preget av disse forholdene. Derfor er risikoen størst her. Når man arbeider alene har man ikke et fagmiljø å støtte seg på og det er også mindre muligheter til å korrigere uheldig atferd. Det er en utfordring å fange opp endringer i helsetilstanden hos eldre i den hjemmebaserte omsorgen. Dette kan dels skyldes at det er mange forskjellige personer fra dag til dag slik at det er få som har oversikt over endringen i helsetilstanden. Det kan også skyldes mangel på kompetanse hos ansatte. I en hektisk hverdag er det ikke alle som vektlegger helsetilstanden til brukeren tilstrekkelig. Problemet blir forsterket av mangelfull dokumentasjon og at saksbehandlingssystemet ikke fungerer som det skal som følge av tekniske problemer. I hjemmesykepleien er det fattet vedtak om omfanget av bistanden til den enkelte. For ansatte i tjenesten kan det være fristende å holde tiden fremfor å fokusere på nødvendig helsehjelp til den enkelte. Dette kan føre svikt som følge av at behov for helsehjelp ikke blir oppdaget. Risikoen øker jo færre med fagkompetanse det er i tjenesten. Ansatte som sjelden er på arbeid har ikke tilstrekkelig kompetanse på datasystemet (PROFIL) vi bruker. Det har også vært tekniske problemer som fører til at systemet ikke fungerer som det skal. Mangelfull dokumentasjon utgjør en risiko blant annet fordi det blir vanskeligere å følge med på utviklingen i helsen til brukerne. For personer som ikke vil sitt eget beste eller som ikke får tjenester er det en risiko at det kan skje episoder med konsekvenser for liv og helse. Episodene illustrerer at den enkelte også er ansvarlig for egen helse. Det er altså ikke gitt at alvorlige episoder er et uttrykk for en alvorlig svikt. Følgende innspill ble gitt: I vår bydel skjer det kanskje en episode i løpet av året som kan kalles alvorlig svikt. Slike episoder er nok neppe til å unngå dels som følge av personer som ikke vil sitt eget beste og dels som følge av at det er vanskelig å følge med behovet for helsehjelp for personer som ikke får tjenester fra bydelen. Enkelte gir uttrykk for at de ikke ønsker bistand fra kommunen, selv om de trolig kunne trenge slik bistand. Det er vanskelig å følge med på behovet for helsehjelp for personer som ikke får tjenester fra bydelen. Noen ber ikke om hjelp selv om de kunne hatt behov for det. Flere har pekt på at det kan skje en svikt som følge av menneskelig feil: 16

17 Når omsorgen svikter Selv om man har verdens beste rutiner, må vi ikke glemme at det er menneskelig å feile. Det er derfor antakelig umulig å unngå at det fra tid til annen skjer en svikt som kan få mindre eller større konsekvenser. Det er en svikt når brukerne ikke får den nødvendige helsehjelpen. Grunnen til svikt kan være svikt enten i rutinene eller personene som skal utføre disse rutinene. Gjennom alle krav til rapportering og ulike tilsyn får man inntrykk av at det går an å være ufeilbarlig. Det vil imidlertid aldri være mulig å kunne bli 100 % sikker på at svikt ikke kan oppstå. Gjennom gode rutiner og internkontroll kan risikoen for svikt reduseres. Man må imidlertid spørre om hvilke resultater man får av innsatsen på disse områdene. Tiltak med marginal nytte bør kuttes ut dersom det går ut over tjenestene til brukerne. To av informantene pekte på situasjonen for hjemmeboende demente: Det er en fare for at hjemmeboende demente skal gå ut og kanskje fryse i hjel. I vår kommune med en spredtbygd befolkning er det ikke så lett for naboene å følge med. I slike tilfelle vil det være vanskelig for hjemmetjenesten å unngå denne svikten. For man kan ikke legge brukere inn på sykehjemmet i situasjoner hvor de er en liten sjanse for at en person skal gå seg bort. Det har en verdi i seg selv at folk får bo hjemme så lenge som mulig. Det er fare for svikt for demente som blir boende for lenge hjemme. Det burde vært gitt et tilbud på et tidligere tidspunkt før risikoen ble for høy. Et annet område er at hjemmeboende som har problemer med personlig hygiene og andre forhold ikke får tilstrekkelig med bistand fra kommunen. En av informantene er opptatt av risikoen for fallskader: Det er en risiko at eldre som bor i boliger som ikke er tilrettelagt kan ramle. Kommunen har en oppgave å drive forebyggende arbeid hvor man ved tiltak i hjemmet kan bidra til å redusere risikoen for fall. Samtidig kan man ikke uten videre skylde på kommunen dersom det skulle skje en fallulykke. Den enkelte har også selv et ansvar for å unngå slike ulykker. En av informantene pekte på at det er en risiko for at en forverring av helsetilstand ikke fanges opp: Et eksempel på alvorlig svikt er når hjemmetjenesten ikke fanger opp en forverring av helsetilstanden og derfor ikke tilpasser bistanden til denne utviklingen. En konsekvens kan være at personen unødvendig blir lagt inn på sykehus. En av informantene peker på ulike forhold som kan føre til svikt: Faren for en alvorlig svikt er størst når det brenner, trygghetsalarmer som svikter, feilmedisinering og beboere som går seg bort. I kommunen til en av informantene er det mange hytter. Kommunen har et ansvar for å gi et tilbud til brukerne av hyttene så lenge de oppholder seg i kommunen. Det er en utfordring å gi et godt helsetilbud til denne gruppen:

18 I vår kommune er det mange eldre fra andre kommuner som bor på hyttene i lange perioder. Det var en episode for en stund siden hvor det bare var flaks at det var en ambulanse i nærheten i en kritisk situasjon. Denne gruppen får ikke et så godt tilbud som ønskelig. 2.3 Oppsummering av svar på ulike temaer Det blir her gitt en oppsummering av skåren i informantene ga på spørsmålene som ble stilt under intervjuene. Vi har spurt om i hvilken grad informantene opplever ulike forhold som et problem. Skalaen som ble brukt går fra 1 til 6. Høy skår er et uttrykk for mange problemer. Resultatene er med andre ord bedre jo lavere skåren er. De to figurene under viser gjennomsnittlig skår og spredning for de elleve spørsmålene i undersøkelsen. Resultatene er sortert etter fallende skår med de svakeste resultatene øverst i figuren. I figuren som viser spredning har vi brukt fargekoder for å illustrere graden av problemer. Grønt for enere og toere, gult for treere og firere, og rødt for femere og seksere. 18

19 Når omsorgen svikter Gjennomsnittlig skår Lite gode tjenester til hjemmeboende brukere med demenssykdom? 4,1 Lite fokus på og kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre? 3,6 Fallskader hos eldre? Svakheter i elektronisk kommunikasjon som får følger for liv og helse? Forverret helsetilstand hos bruker/pasient som ikke blir fanget Lite god legemiddelbehandling? 3,0 2,8 2,6 2,4 Lite trygg legemiddelhåndteringen? 2,4 Svikt i omsorgstjenesten problem? Manglende rehabiliteringen av pasienter skrevet ut av sykehuset? Bruk av tvang eller mangel på bruk av tvang? Mangelfull dialog med spesialisthelsetjenesten og fastlegene? Oppfølging av pasienter med trykksår? Mangelfull saksbehandling som får følger for liv og helse? 2,4 2,3 2,1 2,1 1,8 1, Figur 2.1 Gjennomsnittlig skår for svarene fra informantene (N=10)

20 Fordeling av svar Lite gode tjenester til hjemmeboende brukere med demenssykdom? Lite fokus på og kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre? Fallskader hos eldre? Svakheter i elektronisk kommunikasjon som får følger for liv og helse? Forverret helsetilstand hos bruker/pasient som ikke blir fanget opp? Lite god legemiddelbehandling? Lite trygg legemiddelhåndteringen? Svikt i omsorgstjenesten problem? Manglende rehabiliteringen av pasienter skrevet ut av sykehuset? Bruk av tvang eller mangel på bruk av tvang? Mangelfull dialog med spesialisthelsetjenesten og fastlegene? Oppfølging av pasienter med trykksår? Mangelfull saksbehandling som får følger for liv og helse? 0 % 50 % 100 % vet ikke Figur 2.2 Fordeling av svar fra informantene på de seks kategoriene og vet ikke (N=10) Vi spurte innledningsvis et generelt spørsmål om graden av svikt i pleie- og omsorgstjenestene. Åtte av informantene har gitt en toer og to av informantene har gitt en firer. Den gjennomsnittlige skåren for dette spørsmålet er på 2,4, som ikke er så langt unna den samlede gjennomsnittlige skåren for alle spørsmålene på 2,6. Skåren er godt under midten på skalaen som er på 3,5. Informantene som ga en toer på det generelle spørsmålet om svikt har i stor grad den samme begrunnelse for svaret. Det ble sagt at svikt forekommer, men at det heldigvis 20

21 Når omsorgen svikter er sjelden at det svikter. I all hovedsak får befolkningen i kommunene et tilbud av god kvalitet som er i samsvar med kravene i loven. Svakest gjennomsnittlig skår på 4,1 er gitt til spørsmålet om tjenestene til hjemmeboende eldre med demenssykdom. Den beste skåren for dette spørsmålet er 3. Best skår på 1,8 er gitt til spørsmålene om saksbehandling og trykksår. For disse spørsmålene er 2 den svakeste skåren. Det er med andre ord store forskjeller i graden av svikt for de ulike spørsmålene. I det følgende gjengir vi begrunnelser som er gitt for skåren på det enkelte spørsmål. Hvert kulepunkt er en oppsummering av svaret fra en informant. Oppsummeringen begynner med et tall, som er skåren informanten har gitt for spørsmålet. Lite gode tjenester til hjemmeboende brukere med demenssykdom? (skår 4,1) Mange av informantene er opptatt av at hjemmeboende eldre ikke får et godt nok tilbud. I alle kommunene er det planer for utvikling av tilbudet som dagsenter for demente, bedre rutiner for kartlegging, tilbud om avlastning av pårørende mv. Det er godt samsvar mellom disse tiltakene og satsingen statlige myndigheter har på dette området. Følgende svar ble gitt: 5. Vår kommune har en spredt bosetting. Vi klarer ikke å oppdage at personer er demente tidsnok og får ikke gitt denne gruppen et tilstrekkelig tilbud. 5. Hovedutfordringen er at det mangler et dagtilbud til demente. 5. Det er store utfordringer i å gi et tilfredsstillende tilbud til demente. Tiltak som mangler er dagsenter til eldre, avlastning i hjemmet, støttekontakter, samarbeid med frivillige. 5. Demente blir boende hjemme for lenge før det blir gitt et tilbud om institusjon. De får ikke den nødvendige helsehjelpen og det er en risiko for at det kan få alvorlige konsekvenser for liv og helse. 4. Mangel på kunnskap, erfaring og innsikt gjør at personer med demens ikke får et riktig tilbud. Et eksempel er at tjenesten ikke blir tilbudt demente som ikke har innsikt i egen sykdom og forteller at de ønsker helsehjelp. Det krever kompetanse for å skjønne at det likevel kan være behov for bistand. Videre krever det erfaring med håndtering av samtykkekompetanse for å kunne håndterere en situasjon der tvang kanskje er nødvendig. 4. Kommunen mangler et dagsenter og andre viktige tilbud til hjemmeboende demente. 4. Kartlegging av behovet i hjemmet er vanskelig og det er behov for å styrke kompetansen. Tilbudet bør bli bedre. Blant annet bør kommunen etablere et dagsenter. 3. Vi gjør et godt arbeid på området. Samtidig er dette et område under utvikling hvor det er viktig å bli enda bedre. Vi må satse på utvikling av kompetanse om demens. 3. Demensomsorgen er en stor utfordring. For oss er det viktig å få etablert et dagsenter for demente. Det er også nødvendig med en grenseoppgang for hva det det offentlige kan ta ansvaret for

22 Lite fokus på og kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre? (skår 3,6) Mange opplever ernæring som et viktig felt med fortsatt muligheter for forbedringer. Utfordringene synes å være større i hjemmetjenesten enn på institusjon. Følgende svar ble gitt: 6. Riktig kosthold er en stor utfordring for hele kommunen. Dette er i stor grad et spørsmål om holdninger. Vi bør starte allerede i barnehagen og skolen med å påvirke holdninger og å bygge gode vaner. 5. Utfordringen er stor for den hjemmebaserte omsorgen. Vi på sykehjemmet ser at helsen fort bli bedre med riktig ernæring. Den hjemmebaserte omsorgen burde i større grad fanget opp dette før innlegging på sykehjemmet. 5. Det er stor mangel på kunnskap i hjemmetjenesten. 4. Vi er i ferd med å sette i gang et prosjekt i regi av samhandlingsreformen som vil gjøre oss bedre på dette viktige feltet. 3. Vi har gjennomført en del tiltak, men det er fortsatt mulig å bli bedre på dette viktige området. 3. På institusjonene i kommunene er det et stort fokus på ernæring. I hjemmetjenesten er dette mer krevende. Samtidig er ernæring sentralt for at gamle mennesker skal kunne bo hjemme lengst mulig. 3. Etterutdanning av ansatte er viktig. Det er viktig at ansatte skjønner at gamle kan ha behov for et kosthold med tilstrekkelig med fett og proteiner. 2. Vi legger stor vekt på ernæring på sykehjemmet hvor vi er flinke til å tilpasse oss den enkelte bruker. Dersom en pasient ønsker kylling, ja så skaffer vi en kylling fra nærmeste gatekjøkken selv om dette ikke står på menyen. Personer på korttidsopphold kan ofte få en forbedret helsetilstand som følge av at de får i seg nok og riktig næring. 2. Vi har blitt gode som følge av at vi har arbeidet strukturert med dette området. 2. Styrking av kompetanse er viktig. Det holdes stadig kurs om dette temaet. Fallskader hos eldre? (skår 3,0) Det er nokså vanlig at eldre kan få skader som følge av fall. Vi spurte informantene i hvilken grad det er et problem at kommunene ikke i tilstrekkelig grad forebygger slike ulykker. Spørsmålet er altså rettet mot tiltak som man med rimelighet kan forvente at blir utført av kommunene. Flere har pekt på at omfanget av ulykker kan reduseres gjennom forebyggende hjemmebesøk. Følgende innspill ble gitt: 5. Kommunen har ikke vært flinke til å drive forebyggende arbeid og opplysning blant hjemmeboende eldre. Større innsats vil kunne bidra til færre fallskader, selv om dette selvfølgelig også er individuelt ansvar. 4. På dette området er vi ikke god nok. Det er imidlertid bestemt at vi skal satse på hjemmerehabilitering, som vil bidra til at vi får en langt mer systematisk tilnærming til forebyggende tiltak i hjemmet. 22

23 Når omsorgen svikter 4. Det er planer om å etablere et innsatsteam som skal dra på forebyggende hjemmebesøk. En gjennomgang i hjemmet vil kunne redusere risikoen for fallskader. På sykehjemmet skjer det i liten grad fallskader. 4. Det er mange bruddskader på vinterstid som følge av mangel på strøing. Veier som er strødd er også en forutsetning for fysisk aktivitet, som er viktig for eldre. I vår kommune kan vi også bli vesentlig bedre med å foreta kartlegginger i hjemmet og å sette inn tiltak som kan forebygge fall. 3. Man kan gjøre mye for å forebygge. Et eksempel er at omsorgsteknologi kan bidra til å redusere fall. Eksempler er sensorer som utløses når brukere skal på toalettet om natten eller sensorer som viser når posten er levert slik at gamle mennesker ikke unødig beveger seg til postkassa hvor det kan være glatt. 3. Fallskader er en stor utfordring. Selv om vi allerede er relativt gode på området, er det mulig med forbedringer på flere områder: Tilrettelegging i hjemmet, medisiner som kan redusere svimmelhet, god og tilstrekkelig ernæring og tiltak som kan redusere graden av forvirring. 2. Vår kommune håndterer dette på en god måte. En utfordring kan være at eldre ikke skjønner at løse tepper kan utgjøre en risiko for fall, og at de ikke er villige til å gjennomføre tiltak som kommunen foreslår. Dette illustrer at den enkelte også har ansvar for egen helse. 2. Viktige tiltak er fysioterapi ved begynnende svimmelhet og forebyggende tiltak i hjemmet. 2. Blir i hovedsak håndtert på en god måte. Svakheter i elektronisk kommunikasjon som får følger for liv og helse? (skår 2,8) Mange av informantene opplever at den elektroniske kommunikasjonen ikke fungerer optimalt. Resultatet er at det tar lenger tid enn nødvendig til dokumentasjon og utveksling av informasjon. Til en viss grad kan resultatet få konsekvenser for liv og helse slik spørsmålet var formulert. Følgende innspill ble gitt: 4. Vårt fagsystem (PROFIL) er ustabilt. Det fungerer tregt og ikke sjelden kan det ta 20 minutter å logge seg på. Dette fører til mangelfull dokumentasjon og at dokumentasjonen ikke i tilstrekkelig grad blir brukt i tjenesten. Resultatet kan bli at endringer ikke blir fanget opp og i verste fall alvorlige konsekvenser for brukerne, 4. Dialogen med sykehuset og fastlegen er ikke god nok. Det nye systemet med e- link vil trolig føre til bedre dialog. 3. Trygghetsalarmene fungerer bra i hjemmetjenesten. Det er imidlertid en utfordring at det kan være vanskelig for eldre å komme i kontakt med kommunen på telefon. Utfordringen er altså å sikre god dialog med brukere i situasjoner som ikke er kritiske. 3. Programmet vi har for dokumentasjon fungerer ikke bra. En hovedgrunn til dette er at IKT-miljøet ikke har god nok kompetanse til å gi oss den nødvendige støtten

24 2. Sykehuset har et system som ikke kommuniserer med vårt system. I verste fall kan det føre til at pasienter ikke får de nødvendige medisinene. Ellers fungerer den elektroniske dialogen i hovedsak bra. 2. Svakheter i vårt elektroniske system skaper en tungrodd hverdag hvor vi ikke utnytter mulighetene som denne teknologien kan gi slik som Hagen-utvalget beskriver. Disse svakhetene får imidlertid bare begrensede konsekvenser for brukerne. 2. Her er jeg optimistisk selv om vi ennå ikke har så mye erfaring med det nye systemet med e-link. En stor fordel med dette systemet er at det gir en lav terskel for å sende en bekymringsmelding. 2. Har blitt mye bedre de siste årene. 2. Dialogen med sykehuset er tungrodd med blant annet bruk av fax. Dette skaper merarbeid, men går ikke ut over liv og helse. 2. Den elektroniske kommunikasjonen er slett ikke bra, men disse svakhetene får ikke konsekvenser for liv og helse Forverret helsetilstand hos bruker/pasient som ikke blir fanget opp? (skår 2,6) De fleste informantene opplever at det er gode rutiner for å fange opp endringer i helsetilstanden hos brukerne av tjenesten. Noen pekte også på at det forhold som kan bidra til at endringer ikke blir fanget opp. Følgende innspill ble gitt: 5. Dette er en stor utfordring som følge av at det er mange forskjellig ansatte som er innom og at helheten derfor ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. 4. Den største utfordringen er at vi venter for lenge før hjemmeboende får kommunale omsorgstjenester. Det er en risiko for at det kan skje noe alvorlig med personer som ikke blir fulgt opp. Risikoen blir riktig nok redusert ved oppfølging av naboer og pårørende. Men kommunen tar for lite ansvar. 3. Mange ansatte som yter tjenestene i hjemmet gjør at det blir vanskelig å følge opp utviklingen i helsetilstanden. 2. Systemet med primærkontakt fungerer bra og gjør at vi fanger opp de aller fleste slike tilfeller. 2. På sykehjemmet fanger vi opp endringer i helsetilstanden på en god måte. I PUboligene er kompetansen svakere, så her er nok risikoen for svikt større. 2. Når hjelpeapparatet først er inne, blir endringen i helsetilstanden i all hovedsak fanget opp. 2. I hovedsak er vi flinke til å fange opp slike forhold. 2. Her på sykehjemmet hos oss er det god kompetanse som gjør at vi fanger godt opp endringer i helsetilstanden hos pasientene. 2. Dette skjer bare en sjelden gang. 2. Det er bare en sjelden gang at dette skjer hos oss. 24

25 Når omsorgen svikter Lite god legemiddelbehandling? (skår 2,4) De fleste opplever at det i all hovedsak blir gitt de rette medisinene. Den mest kritiske uttalelsen ble gitt av en tilsynslege på et sykehjem med over 20 års erfaring fra den kommunale helsetjenesten. Følgende innspill ble gitt: 4. Min vurdering som tilsynslege på sykehjemmet er at det brukes for mye medisiner. Innenfor geriatrien i kommunen bruker man retningslinjer etablert i spesialisthelsetjenesten. Det er mangel på kunnskap som er den viktigste grunnen til at man bruker for mye medisiner. Medisiner blir for eksempel brukt til å dempe uro hos eldre selv om det ikke er gitt at det er det beste for pasienten/brukeren. Det går fint an å redusere bruken av medisiner uten at det blir tilført flere ressurser. 3. For enkelte brukere kan det gå flere år mellom hver gang de er hos legen. Når resepten blir skrevet ut på denne måten er det en fare for at brukerne ikke får de rette legemidlene 3. Det er rom for forbedringer. 2. Legene på sykehjemmet har en tett og god oppfølging av pasientene, noe som er et godt grunnlag for å gi riktige legemidler. 2. Legene har en god oppfølging av pasientene på sykehjemmet. Mitt inntrykk er at pasientene i all hovedsak får de rette medisinene. 2. Dialogen med fastlegene er ikke alltid god nok, noe som kan føre til at brukerne ikke får de riktige medisinene. 2. Dette skjer ytterst sjeldent at det blir skrevet ut feil medisiner. 2. Det gode samarbeidet vi har med legene bidrar til at pasientene blir sett og at de får de riktige medisinene. 2. Det er få avvik registrert på dette området. Lite trygg legemiddelhåndteringen? (skår 2,4) Flere av informantene fortalte at kommunen har gode rutiner og at disse rutinene blir godt ivaretatt gjennom tiltak som opplæring av nyansatte mv. Noen har også pekt på mulighetene for forbedring. Følgende innspill ble gitt: 4. Det er for mange avvik som blir oppdaget i løpet av en måned. Vi har ikke gode nok prosedyrer for håndtering av legemidler 3. På sykehjemmet fungerer legemiddelhåndteringen bra. I hjemmetjenesten har vi ikke etablert gode nok systemer. 3. For oss har vi en uhensiktsmessig oppbevaring av medisiner. Medisinene fraktes hit og dit og håndteres av mange ansatte som fører til at det lett kan skje at brukeren ikke får de rette medisinene. 3. Multidosetter fra apoteket har gitt en tryggere behandling enn før. 2. I tilsynssaker har det blitt påpekt noen avvik. Disse har fått oss til å forbedre rutinene. Avvik skjer derfor bare en sjelden gang