Internkontroll for tryggare helsetenester. i Helse Bergen HF

Transkript

1 Rapport for 206 Internkontroll for tryggare helsetenester i Helse Bergen HF Innhald Innleiing... 2 Internkontroll... 2 Program for pasienttryggleik... 7 Registrering av helsetenesteassosierte infeksjonar... 9 Antibiotikastyring... 2 Kvalitetssikring av kliniske studiar... 2 Fasilitering av kunnskapsbaserte fagprosedyrar... 3 Konklusjon... 3

2 Innleiing Helse Vest RHF har i Styresak 05/7B etablert pasienttryggleik som eit viktig satsingsområde innanfor kvalitetsprogrammet i regionen. Programmet inneheld ulike aktivitetar for å styrkje kvalitet og pasienttryggleik. Dei siste åra har Helse Bergen nytta meir systematikk og internkontroll som verktøy for å nå måla. Styret i Helse Bergen har bedt om ei regelbunden rapportering til styret om arbeidet med internkontroll for tryggare tenester, sak 55/0. Denne rapporten tek for seg status for arbeidet som er gjort i 206. Internkontroll Helse Bergen har vedteke ein handlingsplan for Internkontroll Avdelingane og sentral stab har i 206 arbeidd særleg med desse tiltaka i planen: a) «Leiinga sin gjennomgang» b) Interne systemrevisjonar c) Utvikling av verktøy for å måle kvalitet (indikatorar) d) Læring frå uønskte hendingar a) Leiinga sin gjennomgang I 206 gjennomførde 9 nivå 2-einingar leiinga sin gjennomgang. Resultata av gjennomgangen vert rapportere samla kvar haust til Føretaksleiinga. Sjekklista «leiinga sin gjennomgang» er eit verktøy som skal bidra til systematisk gjennomgang av styringssystemet. Nivå 2-einingane gjennomfører sjekklista minst ein gong årleg. Spørsmåla er inndelte i ni tema: Mål og strategiar / organisering og ansvar / risiko og tiltak / uønskte hendingar / styrande dokumentasjon / måling / registrering og rapportering / læringsutbytte av revisjonar og tilsyn / kompetanse og medverknad / brukarmedverknad. Sjekklista kartlegg i kva grad einingane oppfyller ulike internkontrollkrav. For kvart tema reknast ei gjennomsnittleg skåring, som gjev eit bilete av leiaren si oppfatning av internkontrollen i eiga eining. Rapport frå gjennomgangen er årleg sak i føretaksleiinga. Kommentar: Erfaringane er at sjekklista bidreg til å setje internkontrollarbeidet på dagsorden, og at ho er eit godt temperaturmål på arbeidet med internkontrollen. Metoden Leiinga sin gjennomgang skal koordinerast med andre eksisterande rapporteringsrutinar i føretaket, særskilt når det gjeld tilsvarande rapportar innanfor Helse, miljø og tryggleik (HMT). b) Interne systemrevisjonar Intern systemrevisjon er tilsyn med at internkontrolltiltaka er implementerte og vert etterlevde. Dette for å sikre at internkontrollen som einingane sjølve gjer verkar som føresett og bidrar til kontinuerleg forbetring av verksemda. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, 8f 2

3 I 206 har det vore gjennomført intern systemrevisjon på 0 nivå 2-einingar med utvalde underliggjande einingar. Tema for revisjonane i perioden har vore; systematisk pasienttryggleiksarbeid, systematisk HMT-arbeid, mattryggleik, legemiddelhandtering, transfusjonsverksemd, forskingsverksemd, pasientadministrasjon, el-tryggleik, medisinsk utstyr, smittevern, strålevern, ytre miljø og kjemikaliehandtering. Kommentar Dei interne systemrevisjonane er eit ledd i det systematiske kvalitetsarbeidet i føretaket. Avvik og merknadar blir fylgt opp i meldesystemet Synergi. Dei reviderte einingane fylgjer opp funna med dokumenterte tiltak. Det vert rapportert halvårleg til leiinga frå dei interne systemrevisjonane, og årleg til styret i Helse Bergen. I årsrapporten ser ein til dømes på dei samla funna gjennom året og særskilt på område som verksmeda kan lære av på tvers. c) Indikatorar Implementering av nasjonale kvalitetsindikatorar er ein viktig aktivitet i føretaket og i 206 er utvikling av indikatorar for internkontrollarbeidet i Handlingsprogram for leiing og kvalitetsforbetring forankra. Føretaksleiinga held fram med dette arbeidet i 207. d) Uønskte hendingar I styringsdokumentasjonen for Helse Bergen er omgrepet uønskt hending nærare definert: «Uønskede hendelser er konkrete irregulære hendelser eller situasjoner som er uønsket og som har gitt eller kunne gitt utslag i en skade; enten på personer, utstyr, bygning eller andre verdier, herunder virksomhetens omdømme» Dei tilsette skriv melding i det elektroniske meldesystemet (Synergi) når dei oppdagar ei uønskt hending. Leiinga klassifiserer meldinga og dokumenterer tiltak. Meldingar til den nasjonale Meldeordninga og varsling til Statens Helsetilsyn er ein del av meldesystemet. På denne måten inngår arbeidet med læring frå dei uønskte hendingane som ein del av internkontrollen og risikokartlegginga i verksemda. Meldeaktivitet Figur Meldeaktivitet Helse Bergen pr. år. 3

4 Kreftavdelingen Avdeling for rusmedisin Barne- og ungdomsklinikken Psykisk helsevern Drift- /teknisk FOU Hjerteavdelingen Hudavdelingen Kirurgisk klinikk Kirurgisk serviceklinikk Klinikk for hode/hals Kvinneklinikken Laboratorieklinikken Lungeavdelingen Medisinsk avdeling Mottaksklinikken Nevroklinikken Ortopedisk klinikk PO Radiologisk avdeling ReHabiliteringsklinikken Revmatologisk avdeling Voss sjukehus Yrkesmedisinsk avdeling Øyeavdelingen Når ein dividerer talet på alle meldingar i 206 med talet på netto tilsette (8997 pr. desember 205), finn ein at dei tilsette skriv om lag.7 meldingar i gjennomsnitt i året. Det er ei betring frå tilsvarande tal i 205 på 0. melding pr. tilsett. Sjølv om meldeaktiviteten ikkje er jamt fordelt i føretaket, og det mellom anna er stor skilnad mellom ulike profesjonar, tyder dette talet på ein god meldekultur i Helse Bergen. Meldekulturen er også omtalt i styresaka «Rapport frå verksemda». Tala over viser ein jamn oppgang i perioden. Meldekultur - meldingar registrert av eining nivå Figur 2 meldekultur - registrert av eining i 206, per nivå 2 Fordelinga av meldingane for 206 viser at Laboratorieklinikken, Kvinneklinikken, Divisjon psykisk helsevern og Kirurgisk serviceklinikk skriv fleire meldingar enn andre einingar. Desse einingane er store, men har også gode meldekulturar og er elles godt i gang med anna internkontrollarbeid. Kirurgisk serviceklinikk har t.d. ein meldefrekvens på.73 pr. tilsett i 206. Laboratorieklinikken har om lag 3,5 meldingar pr. tilsett i 206. Nokre stabseiningar har sentraliserte meldefunksjonar for føretaket, til dømes registrerer FoU og eininga Felleskostnader saker frå kommunehelsetenesta, studentar, Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og tilsynssaker. Personal- og organisasjonsavdelinga er saksbehandlande eining for vikarane sine meldingar (Bemanningssenteret). 4

5 Saksbehandlande eining 206 Figur 3 læringsverdi frå meldingane - fordeling på saksbehandlande eining 206, nivå 2 Ei melding som er registrert av Divisjon psykisk helsevern kan gjelde ei uønskt hending ved Laboratorieklinikken. Meldinga vert i slike tilfelle flytta til rett saksbehandlande eining. Alle einingar både tek imot og eksporterer meldingar seg imellom. Figur 3 viser saksbehandlande eining, noko som indikerer kvar læringsverdien frå meldingane er lokalisert. Når ein les tala i figur 2 og 3 i samanheng, kan ein sjå at dei fleste meldingane gjeld uønskt hending med læringsverdi i eiga eining, noko som er naturleg. 3-3 meldingar til Den nasjonale meldeordninga Meldepliktige hendingar gjeld pasientrelaterte hendingar som oppfyller vilkåra for meldeplikt etter Lov om spesialisthelsetenesta 3-3 då dei anten har ført til ein stor skade, kunne ført til ein stor skade eller dødsfall Figur meldingar per kvartal til den nasjonale Meldeordninga Meldesystemet Synergi er integrert i Den nasjonale meldeordninga slik at alle meldingar dit og er med i statistikken over. Kvar einskild meldar kan generere ei pasientrelatert melding til 5

6 Uønsket hendelse med Pasientrelatert Uønsket hendelse med HMS/Ansattskade Uønsket hendelse med Driftsrelatert Uønsket hendelse med IKT/Informasjonssikkerhe t Uønsket hendelse uten Pasientrelatert Uønsket hendelse uten HMS/Ansattskade Uønsket hendelse uten Driftsrelatert Uønsket hendelse uten IKT/Informasjonssikkerhe t Meldeordninga. Talet på 3-3 meldingar har over tid vore om lag 900 i året. Frå andre kvartal 206 er det eit visst fall i talet på meldingar til Meldeordninga. Uønskte hendingar sakstypar Figur 4 Meldeaktivitet fordelt på sakstypar i 206 Figur 4 viser ein meldeaktiviteten fordelt på sakstypar. Fordelinga av sakstypar er stabil over tid. Det store fleirtalet av meldingar gjeld hendingar «utan konsekvens». Inndelinga tyder på at meldarane og leiarane ser læringsverdi og risikoområde frå meldingane, også når dei ikkje har fått ein skadefølgje. Sjølv om ei hending ikkje førte til konsekvensar for pasienten, drifta eller tilsette (HMT), er læringsverdien aktuell å kartleggje. Største sakstypen «med konsekvens» er dei pasientrelaterte hendingane -335 pasientrelaterte meldingar i 206, mot 66 pasientrelaterte meldingar med konsekvens i A Varsling til helsetilsynet Journaldokumentasjon Annet Diagnostiske undersøkelser Feil behandling Fødselhjelp Kirurgi sjelden komplikasjon Medisinsk utstyr 6

7 Figur A hendingar varsla til Helsetilsynet, 205 Dei alvorlegaste uønskte hendingane skal varslast til Statens helsetilsyn, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten 3-3A: «Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.» Desse hendingane vert særskilt følgde opp med sikte på læring. Helsetilsynet ber om oversending av den interne rapporten frå gjennomgangen. På nokre utvalde saker vil ein gjere ei omfattande gransking av hendinga, der systemårsakene til hendinga metodisk vert kartlagt og risikoreduserande tiltak sette i verk. I 206 var det 28 varsel til Statens Helsetilsyn frå Helse Bergen. Innanfor somatikk er det i femårsperioden ,8 varsel til Statens helsetilsyn pr pasientopphald. 2 Alle varselsaker til Helsetilsynet vert lagt fram for «Utvalg for pasientsikkerhet» Kort om uønskte hendingar som kjelde Dei uønskte hendingane vert nytta på fleire måtar i arbeidet for risikokartlegging. Resultata frå registreringa vert sett i samanheng med data frå andre kjelder, til dømes internrevisjonar. Til saman gjev dei ulike metodane innanfor internkontroll både kunnskap og forankring for systemretta risikoreduserande tiltak. Program for pasienttryggleik Program for pasienttryggleik har hatt stort fokus på det regionale arbeidet med indikatorar, elektroniske rapportar og korleis ein sikrar at dei ulike innsatsområda vert ivaretekne i dei nye elektroniske systema (Dips Arena, Meona). I Styringsportalen på intranettet til Helse Bergen er det tilgjengeleg rapportar for innsatsområda Trygg kirurgi, Trygg pleie, Slag, Samstemming av legemiddel, Kriseplan og Vurdering av sjølvmordsfare. Trygg Fødsel, SATS og Handhygiene har på plass indikatorar og løysingar på elektronisk datafangst, ein ventar no på at elektroniske rapportar skal bli tilgjengelege. Seksjon for pasientsikkerheit prioriterer arbeidet med støtte til klinikkane i implementeringa på alle områda. Det tek tid til nye tiltak vert gjennomførde i alle praktiske situasjonar og det er derfor nødvendig å fylgje etterleving av nye tiltak i lang tid og ikkje sleppe taket for tidleg. Legemiddelsamstemming Det vart organiset eit regionalt prosjekt som skal avsluttast i mai 207. Innsatsområdet Legemiddelsamstemming har vore introdusert ved utrulling av e-resept, målingar er etablert og er i 206 implementert i Mottaksklinikken. Trygg pleie Innsatsområdet Trygg pleie inneheld vurdering av fallrisiko, risiko for utvikling av trykksår og risiko for underernæring. Ein har registreringsskjemaet i Dips og rapport over gjennomførte vurderingar for alle tre tiltaka i Styringsportalen. Arbeidet med å implementere innsatsområdet har gått føre seg i heile 206. Sjølv om målsettinga ikkje heilt er nådd i heile føretaket, har mange einingar kome godt i gang og nokre har oppnådd målet. Einingar med låg skåring vert følgde opp

8 Fallrisiko Figur 6 Fallrisikovurderte pasientar Figur 6 viser ein auke i talet på pasientar som vart fallrisikovurdert. Den var i underkant av 50 % ved utgangen av 206. Trygg Kirurgi Sjekklista for Trygg kirurgi er implementert i alle kirurgiske einingar og registrert bruk av sjekklista vert målt fortløpande. Utviklinga viser ein jamn auke i registrert bruk av sjekklista. Føretaket sine målsettingar for bruk av sjekkliste er ikkje nådd, men har no ein stabil registrert bruk på over 80 %. Det er sett stort fokus på tiltak som skal bidra til at sjekklista for trygg kirurgi vert brukt ved alle relevante kirurgiske inngrep og dessutan brukt korrekt. I tillegg vert det gjort eit kontinuerleg arbeid for å sikre at rapporten ikkje tek med prosedyrar der sjekklista ikkje skal brukast. 8

9 Figur 7 Bruk av Trygg kirurgi sjekkliste Registrering av helsetenesteassosierte infeksjonar Det er utført fire prevalensregistreringar (førekomst av infeksjonar på bestemte tidspunkt) av helsetenesteassosierte infeksjonar ved somatiske sengepostar i Helse Bergen i 206. Smittevernpersonell kvalitetssikrar registrerte infeksjonar opp mot epidemiologiske definisjonar. Indikatoren rapporterer dei fire vanlegaste sjukehusinfeksjonane (urinveginfeksjon, lungebetennelse, infeksjon i operasjonssår og blodforgifting) og er ein indikator på infeksjonspresset og infeksjonsførebygging generelt. 9

10 Førekomst % 8,0 % 7,0 % 6,0 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % UVI NLVI POSI Blodbaneinf. totalt,0 % 0,0 % Figur 8 Infeksjonsovervaking - Førekomst (prevalens) av sjukehusinfeksjonar i Helse Bergen etter infeksjonstype UVI urinvegsinfeksjon NLVI nedre luftvegsinfeksjon POSI postoperativ sårinfeksjon Helseministeren har i bestillinga til sjukehusa uttalt at i 206 skal prosentvis del av sjukehusinfeksjonar vere mindre enn 4,7 %. Prevalensregistreringa av sjukehusinfeksjonar i Helse Bergen viser betre resultat enn denne nasjonale målsettinga. Det er naturlege svingingar og den nominelle auken i siste måling er godt innanfor den variasjonen ein må rekne med. Overvaking av kirurgiske sårinfeksjonar Når det gjeld sårinfeksjonar etter kirurgi, vert det brukt ein meir robust metode der en fylgjer pasientane i 30 dagar etter inngrep og i nokre tilfelle eit heilt år, såkalla insidensregistrering. Desse tala vil derfor først vere klare lenge etter at pasientane er behandla. Helse Bergen har levert data for alle kirurgiske inngrep som Helsedirektoratet har fastsett skal inngå i overvakinga; aortakoronar bypass, keisersnitt, innsetting av protesar i hofteledd, kolecystektomi og kolonkirurgi (reseksjon av tarm og tarmanastomosar). Nasjonale rapportar vert sendt til aktuelle avdelingar. Årsrapporten vert ikkje klar før seint i mars. Tabellen nedanfor syner insidens av kirurgiske sårinfeksjonar etter 30 dagar for aktuelle overvakingsinngrep for. og 2. tertial 206, samanlikna med årsinsidens frå 205. Talmaterialet er presentert etter lokalisasjon, det vil seie etter kvar pasientane er operert (Haukeland, Kysthospitalet, Voss): 0

11 Haukeland Universitetssykehus (206) Aortakoronar bypass (sternum) Antal inngrep Antal inf. Lokal insidensandel 206 (%) Nasjonal insidensandel 206 (95% KI)* Samanlikna Lokal insidens andel 205 (%).tert ,% 5,0% (2,9 7,2) 2.tert 8 5 6,2% 3,2% (,4 5,0) Keisersnitt: KK HUS.tert ,7% 3,3% (2,7 3,9) KK HUS 2.tert ,3% 4,0% (3,4 4,7) Voss.tert 22 4,5% 3,3% (2,7 3,9) Voss 2.tert 33 3,0% 4,0% (3,4 4,7) Hofte totalprotese: HUS tert ,0%,7% (,2-2,) HUS 2.tert 25 4,0% 2,2% (,7 2,8) KIH.tert ,0%,7% (,2-2,) KIH 2.tert ,0% 2,2% (,7 2,8) Voss.tert ,0%,7% (,2-2,) Voss 2.tert ,0% 2,2% (,7 2,8) Hofte hemiprotese: HUS.tert 4 0 0,0% 3,5% (2,5 4,5) HUS 2.tert 47 2,% 3,3% (2,2 4,3) Voss.tert ,0% 3,5% (2,5 4,5) Voss 2.tert 5 0 0,0% 3,3% (2,2 4,3) Laparaskopisk kolecystektomi: HUS.tert 23 4,3% 3,5% (2,7 4,3) HUS 2.tert ,0% 3,4% (2,5 4,3) Voss.tert 74,4% 3,5% (2,7 4,3) Voss 2.tert ,8% 3,4% (2,5 4,3) Kolonkirurgi: HUS tert ,4% 0,6% (8,8 2,5) HUS 2.tert ,0% 2,7% (0,8 4,7) Voss.tert 0 0,0% 0,6% (8,8 2,5) Voss 2.tert 3 27,3% 2,7% (0,8 4,7) 6,8% 5,0% 5,9% 0,0% 0,0% 0,0% 3,4% 5,8% 6,7%,4%,3% 3,0% Nokre av tala er høgare enn landsgjennomsnittet, sjølv når ein tek omsyn til statistisk usikkerheit, men tala er små og må følgjast og tolkast i eit langsiktig perspektiv, Lokale og nasjonale tal for siste tertial er ikkje komplette pr. februar 207. Smittefritt Helsetenesteassosierte infeksjonar (HAI) kan førebyggast gjennom systematisk smittevernarbeid. Etter initiativ frå leiinga i Helse Bergen har Forskings- og utviklingsavdelinga utarbeidd «Smittefritt», eit lokalt smitteverninitiativ som vart starta hausten 205. Smittefritt bidrar til at smittevern og antibiotikabruk i større grad kjem på den daglege agendaen i dei kliniske einingane i Helse Bergen. Innsatsområda er mellom anna handhygiene, influensavaksinasjon, postoperative sårinfeksjonar og antibiotikabruk.

12 Tilnærminga vart først vedteken i 205, men nokre av tiltaka starta før. Det er nærliggjande å peike på at infeksjonsførekomsten har vore lågare med ei slik innretning av arbeidet. Antibiotikastyring Regjeringa lanserte i januar 206 Nasjonal handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten. I planen er det sett mål for sjukehusa om 30 % reduksjon i samla bruk av fem breispektra antibiotika innan utgangen av 2020, samanlikna med bruken i 202. Handlingsplanen krev og innføring av antibiotikastyringsprogram i alle helseføretak/sjukehus. Mandat for antibiotikastyring i Helse Bergen vart godkjend i Føretaksleiinga I samsvar med mandatet er det etablert eit Antibiotikateam med referanse- og styringsgruppe, og teamet arbeidar med å informere og engasjere dei kliniske einingane. Dette arbeidet er såleis ei vidareutvikling av innsatsområdet antibiotikabruk i Smittefritt. Basert på Sjukehusapotekas legemiddelstatistikk (SLS) var tala for bruk av breispektra antibiotika totalt i Helse Bergen 9, DDD/00 liggedøgn i 202 og 7,7 DDD/00 liggedøgn i 205, altså ein nedgang på om lag 7 % på eitt år. Endelege tal for 206 er ikkje klare enno. Ein må rekne med at slike tal også kan svinge på grunn av naturlege variasjonar. Helse Bergen fekk i 20 tildelt Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS) og driv Regionalt kompetansesenter i sykehushygiene (smittevern). Antibiotikaresistente bakteriar Det er ein stadig aukande førekomst av antibiotikaresistente bakteriar internasjonalt. Ein ser dei same tendensane i Noreg. Det er særleg grunn til å uroe seg over stadig aukande førekomst av resistente gramnegative tarmbakteriar (ESBL-holdige bakteriar). Det er viktig å ha fokus på overvaking av førekomst (screening) av definerte problembakteriar og handtering av pasientar smitta med resistente mikrobar. Basale og forsterka smitteverntiltak saman med antibiotikastyring er viktige tiltak for å redusere førekomsten og hindre spreiing av resistente bakteriar i norske helseinstitusjonar. Det er utfordrande at det er mangel på einerom for adekvat etterleving av smitteverntiltak i forbindelse med stadig aukande førekomst av desse problembakteriane. Det føreligg nasjonalfaglege anbefalingar for overvaking og handtering av resistente mikrobar i Noreg (MRSA, VRE og ESBL). Helse Bergen har i 206 innført nye screeningstrategiar i tråd med oppdaterte nasjonale anbefalingar som omhandlar risikoavdelingar for smittespreiing. Det vart påvist om lag 70 nye tilfelle av antibiotikaresistente bakteriar av typen vankomycinresistente enterokokkar(vre) i Helse Bergen i 206. Dette er ein markant auke frå 205. Førekomsten auka særleg i første halvdel av året på dei tidlegare kjende risikoavdelingane. Dei aller fleste av desse pasientane utviklar ikkje infeksjon. Avdelingane med utbrot har hatt eit særskilt fokus på hyppig og regelmessig screening og etterleving av både basale og forsterka smitteverntiltak. Førekomsten fall igjen i siste halvdel av 206. Det vert framleis teke regelmessige VRE-overvakingsprøvar av pasientar i utvalde risikoavdelingar for å fylgje med på førekomst i eigen institusjon slik at ein kan sette inn målretta tiltak når det er auka førekomst og hindre nye utbrot. Kvalitetssikring av kliniske studiar Helse Bergen gjennomfører monitoreringsplanar for å kvalitetssikre forskingsprosjekt knytt til Helse Bergen. Det viktigaste er å ha oversikt over alle kliniske studiar der Helse Bergen har eit overordna ansvar, og kontrollere at studiane er innanfor formelle krav til verksemda. I 2

13 206 er det gjennomført kvalitetskontroll på 45 studiar, noko som oppfyller inngåtte avtalar med forskingsprosjekta. Ein ser at en det er nokre utfordringar med å halde ei god oversikt over alle pågåande studiar som involverer legemiddel. Det kjem også fram spørsmål som gjeld korleis dei formelle godkjenningane hos Regional Etisk Komité (REK) og Statens legemiddelverk skal praktiserast. Kritiske avvik vert dokumentert i føretaket sitt meldesystem og vert følgt opp overfor rette forskingsansvarlege leiarar i Helse Bergen. Fasilitering av kunnskapsbaserte fagprosedyrar Helse Bergen har teke del i utarbeidinga av 2 kunnskapsbaserte tverrfaglege fagprosedyrar innanfor fagfelta ergoterapi, fysioterapi, somatisk og psykiatrisk sjukepleie, radiologi og biokjemi. Ein av prosedyrane som kom til i 206 var retningslina «Sikring av pasientars identitet». Fagprosedyrane er publiserte på Helsebiblioteket si nettside I tillegg er fleire prosedyrar under arbeid. Prosedyrane er utarbeidd i ein open prosess, etter Helsebiblioteket sine kriterium som inkluderer systematiske litteratursøk, kunnskapshandtering som grunnlag for tilrådingar, ekstern høyring av ferdige prosedyrar og oppdatering av den einskilde prosedyre etter tre år. Siktemålet er kvalitetsforbetring på tvers, ved å dele prosedyrar av god kvalitet med andre organisasjonar. Konklusjon Helse Bergen har i 206 vidareført det systematiske arbeidet med kvalitet, pasienttryggleik og internkontroll for tryggare tenester. Ein har i hovudsak oppnådd å betre pasienttryggleiken og kvaliteten på helsetenestene, slik at tenestene er innanfor eigne mål og lovbundne krav. Erfaringa tilseier at det er nødvendig med kontinuerleg fokus på dette området. Helse Bergen, 3. mars 207 3