Rhinosinusititis. Vegard Bugten Overlege / 1. amanuensis ØNH avdelingen/ NTNU

Transkript

1 Rhinosinusititis Vegard Bugten Overlege / 1. amanuensis ØNH avdelingen/ NTNU 1

2 Nesens hovedfunksjoner 1. Forbereder den inhalerte luften for de nedre luftveier. rengjort og fuktet varmet opp 2. Nesen brukes til å lukte Orientering i forhold til omgivelsene Brann Formidler forsvarsreflexer Brann, vond gasslukt flukt Luktesansen er viktig for smaksopplevelsen 3. Andre funksjoner Resonansrom for lyd Airbag ved ansiktstraumer Beskytter nedre luftveier ved at 50 % av den totale luftveismotstanden er lokalisert ved inngangen/ utgangen til nesen (unngår kollaps av alveolene) 2

3 BIHULENE 3

4 Viktige kanaler 4

5 Endoskopi 5

6 Neseslimhinnen Neseslimhinnen har mange mukøse slimproduserende celler og et flimmerepithel i kontinuerlig bevegelse Flimmerhårene transporter slim /sekret til svelget (saccarintest 1-20mm/min) Sekretet( mucos) i nesen ligger i to lag sol phase et lag hvor cile bevegelsen skjer. Står stille. gel phase dekker sol phase og fungerer som flue papir hvor partikler fanges opp Neseslimhinnen fungerer som en mekanisk, kjemisk og biologisk barriere 6

7 Spesifikt immunforsvar i nesen Ved siden av det uspesifikke medfødte forsvar som det mucociliære system med makrofager og granulocytter representerer trenger vi et -tilpasset immunforsvar - T og B lymfocytter - produksjon av antistoffer ; IgE, IgM, IgG og IgA som beskytter når det uspesifikke forsvar (slimhinnen) og medfødte forsvar (makrofager og granulocyter) ikke klarer å overvinne bakterier, virus og penetrasjon av allergener gjennom slimhinnen. 7

8 Dagens tema Akutt rhinosinusitt (ARS) Kronisk rhinosinusitt CRS med NP CRS uten NP) 8

9 Forekomst og varighet av ARS ARS har en prevalens på 6-15% i befolkningen. Voksne har 2-4 episoder med viral ARS pr år Skolebarn kan ha opp til 7-10 episoder hver år med Helt frisk mellom hver bihulebetennelse Varighet < 12 uker 9

10 Akutt bihulebetennelse Pr.def: Betennelse i neseslimhinnen og i en eller flere bihuler med slimhinnehevelse og nedsatt eller opphevet drenasje fra bihulene. Bakteriell infeksjon kommer som regel etter viral infeksjoner ( eller når slimhinnen hovner opp/ skades av annen årsak ( allergi) 0.5-2% av alle virale infeksjoner blir bakteriell infeksjon Dersom forverring av symptomer etter 5-7 dager Ingen symptom bedring i løpet av første 10 dager Akutt bakteriell bihulebetennelse 10

11 Patofysiologi Opphevet cilie transport pga infeksjon, inflammasjon Pasientene kan i utgangspunktet ha trangere forhold i midtre nesegang. Osteomeatal området Frisk sinus: O2 16%, 80% av luft i sinus utskiftes per 5 min. Osteomeatal blokk: O2 11% Laktatsyre øker, ph synker, bakterier trives 11

12 Symptomer ved akutt bihulebetennelse Symptomer Nesetetthet Puss i nesen ved undersøkelse Snørr ut av nesen og bakover i svelget Trykk/press /smerter over bihulene som forverrer seg ved framoverbøying Hodepine Dårlig luktesans/ endret luktesans (Feber) Hoste Redusert allmenntilstand 2-faset sykehist. 1. Virus (som regel bedre ila 5-7 dager) 2. Bakterier (forverring etter 5-7 dager) eller symptomer utover 10 dager 12

13 Vanlige virus ved øvre luftveisinfeksjoner Rhinovirus Corona virus Influensa A og Influensa B Parainfluensa Respiratory syncytial virus Adenovirus Enterovirus Ved virus infeksjoner er det ofte symptomer både fra nese og hals 13

14 Mikro-org. ved bakteriell akutt rhinosinusitt Streptococcus pneumoniae: 42% Hemophilus influenzae: 29 % Moraxella catarrhalis: 7% Andre bakterier: event. anaerobe bakt. Ved bakterielle rhinosinusitter er plagene ofte mer lokalisert i nesen og over bihulene 14

15 Behandling av akutte rhinosinusitter Avsvellende nesespray. Ikke lengre enn en uke Tar ned hevelse i neseslimhinnen, bedrer drenasjen fra bihulene Pasienten skyller nesen selv med isoton saltvannsoppløsning. Virker symptom lindrende. Tynner ut seigt sekret Forhindrer utvikling av bakteriell sinusitt Dersom symptomforverring eller manglende bedring etter 5-7 dager mistenkes bakteriell infeksjon. Antibiotika dager, Penicillin Ved residiverende plager ta bakterieprøve Vurdere annen Antibiotika enn Penicillin, lengre varighet av behandling 2-3uker + Prednisolon tbl 30 MG i 1 UKE + Nasale steroider opp til 3 mnd Antibiotika sammen med nasale steroider virker best Ingen effekt av behandling henvisning til ØNH 15

16 Tegn som bør føre til vurdering hos spesialsit 16

17 Forekomst og varighet CRS Epidemiologiske spørreundersøkelser har antydet at opp til 15 % av befolkningen i USA har kroniske plager definert som sinus problems. CRS Nr 2 blant kroniske plager i USA En må bemerke at CRS diagnostisert av leger viser en prevalence på rundt 2% (registrert I ICD- 9 ) 2-4 % av befolkningen har nesepolypper Symptomer > 12 uker Kvinne / mann, 6/4 17

18 Patofysiologi ved CRS Trange forhold i drenasjeveien fra bihulene opphevet ventilasjon og drenasje Kroniske infeksjoner resistente bakterier: stapylokokker, hemophilus influensa Stafylokokker aureus toxiner produsert av stafylokokker stimulerer til immunrespons med slimhinnehevelse og polypdannelse Sopp teorier? Allergi Astma ASA allergi Immunsupprimerte, Cystisk fibrose, Redusert ciliefunksjon, Reflux/sureoppstøt 18

19 Kronisk bihulebetennelse Pr definisjon : Inflammasjon av slimhinnen i nesen og bihulene karakterisert ved to eller flere av symptomene Nesetetthet ( enten nesetetthet eller sekresjon må være tilstede) sekresjon fra nesen, forover og bakover redusert luktesans Ansiktssmerter/ press trykk i ansiktet Konstante vedvarende plager fra nesen/ bihulene over lang tid, >12 uker I perioder kan symptomene forverres 19

20 Kronisk bihulebetennelse I tillegg til symptomer må diagnosen stilles ved hjelp av enten endoskopi eller CT undersøkelse. Endoskopi viser Polypper i nesen Purulent sekresjon Ødem 20

21 Kronisk bihulebetennelse CT bihuler Ct funn- obligatorisk for diagnosen kronisk sinusitt CT tas helst etter behandling, når symptomene ikke gir seg. 21

22 Behov for videre utredning? MR i forbindelse med tumor invertert papilllom, cancer mistanke menigocele, encephalocele. Allergi - Prikktest/ serologi Immunstatus mistanke om redusert immunforsvar IgA, IgM, IgG C3, C4 ANCA mistanke om M Wegener RA pasienter står ofte på immunsuppressiv behandling NO Nitrogenmonoksyd kan måles i ekspiriet- Lav NO kan være tegn på Primær cilliær dyskinesi Høy NO kan være tegn på viral ØLI 22

23 Alvorlighetsgrad av sykdommen Det er vanlig å vurdere symptomer på visual analog skala(vas) ingen plager værst tenkelige plager Milde symptomer = VAS 0-3 Moderate symptomer = VAS >3-7 Alvorlige symptomer = VAS >7-10 En sier at VAS > 5 påvirker livskvaliteten 23

24 Medikamentell behandling De fleste pasientene blir behandlet medikamentelt Nasale steroider Dempe kronisk inflammasjon Orale steroider Dempe inflammasjon Krympe polypper nasal steroider kommer bedre til Antibiotika Behandle bakterie infeksjoner Velg antibiotika etter dyrkning Saltvann Rengjøre, fjerne puss og skorper Kirurgisk behandling utføres dersom medikamentell behandling ikke har tilfredsstillende effekt, 8/10 responderer på medikamentell behandling 24 European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol. Suppl. 2005:1-87.

25 Hvorfor endoskopisk bihulekirurgi? Bedrer ventilasjon og drenasje fra nesen og i bihulene 25

26 Behandling av kronisk bihulebetennelse Ingen effekt av medikamentell behandling Funksjonell bihulekirurgi 26

27 Standardisert forløp ifm kirurgi Grad Inngrep Knivtid Anestesi Egnet operatør 1 FESS grad 1 (Minimal invasiv) (Lokal/narkose) (Ballongdillatasj on VEBU,WETO) 2 FESS grad 2 (fremre ethmoidectomi) (Lokal/narkose) 60 min Lokal/nar kose 75 min Lokal/nar kose Prioritet: LIS i rotasjon rhino Prioritet: LIS i rotasjon rhino Grad 1: Ved kronisk sinusitt med patologi begrenset til osteomeatale kompleks eller residiverende sinusitter med norm CT. Inklusiv åpning av maksillarsinus Grad 2: Ved utilfredsstillende effekt av 1 eller kronisk sinusitt med eller uten polypper med CTmessig patologi begrenset til fremre ethmoidalia Grad 3: Ved patologi i fremre og bakre ethmoidalia. Navigasjon i utgangspunktet ved grad 4-5, men også 3 ved reoperasjoner med reduserte landemerker eller opplæring. Beregnes + 15 min 3 FESS grad 3 (fremre og bakre/total ethmoidectomi) (Narkose) 4 Frontal- og sphenoidal kirurgi (Narkose) 5 Mer omfattende kirurgi og tumorkirurgi (Narkose) 90 min Narkose LIS m spesialkompetanse 120 min Narkose Overlege rhino (VEBU/PEOB/ STNO) Individu elt Narkose Overlege rhino (VEBU/STNO) 27 Kontroller 4-7 dager dager 6 mnd

28 Mål med behandlingen Få kontroll på sykdommen Kontroll er definert som en tilstand uten symptomer eller symptomer som kan aksepteres (VAS <3-4). Bare behov for lokale medikamenter (saltvann, nasale steroider) Pasienter som ikke oppnår kontroll til tross for adekvat kirurgi, behandling med nasale steroider og opp til 2 kurer med antibiotika og systemiske steroider i løpet av det siste året sier vi har en difficult to treat rhinosinusitis 28

29 Resultater for SNOT-20 dimensjoner med referansegruppen 17 pasienter operert på septum og/ eller concha i tillegg 2 pasienter møtte ikke til postoperativ kontroll 1 pasient ble re-operert før 6 mnd kontroll 1 pasient manglet postoperativ SNOT 29

30 Resultat på SF-36 30

31 Er det noen sammeneheng mellom CRS og anatomiske variasjoner i nesen og bihulene? Concha bullosa, Skjev neseskillevegg Unormal processus uncinatus. Bolger et al. (571) and Nouraei et al. (572) found no correlation between CRS and bony anatomic variations in the nose. 31

32 En del tilstander som er assosiert med CRS Ciliary impairment Allergy Asthma Aspirin sensitivity In patients with aspirin sensitivity, 36-96% have CRSwNP. Immunocompromised state Genetic factors. cystic fibrosis primary ciliary dyskinesia Pregnancy and endocrine state During pregnancy, nasal congestion occurs in approximately one-fifth of women 32

33 Noen årsaker til fortsatt plager postoperativt Biofilms Pasienter med biofilm har ofte mer symptomer og også dårligere resultat av kirurgi Cigarette smoking Iatrogenic factors Among a group of 42 patients with mucocoeles, 11 had prior surgery within 2 years prior to presentation Resirkulasjon av mucus feil anlagt antrostomi Osteitis opptil 87 % av pasienter med residiverende NP har funn som kan passe med osteitis 33

34 Hvor mye kirurgi? Functional endoscopic surgery. FESS Bedre enn Polypectomy, Caldwell-Luc, Inferior meatal antrostomy Antral irrigations, Usikkert om FESS er bedre enn Sphenoethmoidectomy Idag anses det som best å tilpasse inngrepet til utbredelse av sykdommen 34

35 Hvor mye kirurgi? Kirurgisk konsevatisme er anbefalt Bevare eller fjerne concha media? Avhengig av sykdoms status There is not enough data to support the use of balloon catheters as an alternative to standard endoscopic sinus surgery techniques. 35

36 Revisjons kirurgi? Bare når medikamentell behandling har vist seg inneffektiv Medikamentell behandling har bra symptomatisk effekt både ved CRS med NP og uten NP Kirurgi har som regel litt bedre effekt enn medikamenter Faren for komplikasjoner er større ved revisjons kirurgi Endret anatomi manglende landemerker Fordel med nevronavigasjon Faren for residiv av sykdom er større ved revisjonkirurgi Astma ASA intoleranse Biofilm Osteitisk ben 36

37 Alternativ behandling Capsaicin showed a significant smaller staging of their nasal polyposiscompared with the control group (p<0.001) (1879) (grade of recommendation: C). Aspirin desensitisation is currently not recommended outside clinical trials (grade of recommendation D). Leukotriene antagonists are not recommended for the treatment of CRSwNP (Grade of recommendation A). Immunosuppressants is not recommended in CRS with nasal polyps (grade of recommendation D). Systemic antifungal treatment is not recommended in CRS with nasal polyps (grade of recommendation A). 37

38 Alternativ behandling Antihistamines Kan være indisert hos pasienter med kjent luftveis allergi(grade of recommendation: Omalizumab - Anti IgE is not recommended for the treatment of CRS with nasal polyps (grade of recommendation: C). Anti-IL-5 antibodies could play a role in the treatment of selected CRS-patients with nasal polyps. In a recent reslizumab study in asthma patients, nasopharyngitis, fatigue, and pharyngolaryngeal pain were common adverse events 38

39 Konklusjon Pasienter med CRS har dårlig livskvalitet sammenliknet med friske Pasienter med CRS responderer godt på adekvat medikamentell behandling Noen pasienter har behov for kirurgi for å bli frisk! Inngrepet tilpasses utbredelse av sykdom Viktig med medikamentell behandlig også postoperativt. Skorper bør fjernes postoperativt Noen tilstander har større risiko for residiv etter kirurgi derfor kan tettere postoperativ oppfølging være nødvendig? ASA intoleranse Astma Biofilm 39