Thyroidea-forstyrrelser i almen praksis

Transkript

1 Thyroidea-forstyrrelser i almen praksis

2 Anne-grethe, 52 år Føler seg slapp, sliten, fryser mye men har også hetetokter. Sluttet å menstruere for 1 år siden. Gått opp i vekt ca. 5 kg, BMI på 30,5. Orker ikke tanken på å trene, blir så sliten av det. Spiser bare salat. Der MÅ være noe galt med stoffskiftet?

3 Thyroidea-prøver 1 TSH: 50,3 mie/l (0,5-3,6) ft4: 3,6 pm (8-21) ft3: 3,5 pm (3,6-8,3

4 Thyroidea-prøver 2 TSH: 4,5 mie/l (0,5-3,6) ft4: 12.0 pm (8-21) ft3: 4.0 pm (3,6-8,3

5 Thyroidea-prøver 3 TSH: 4,5 mie/l (0,5-3,6) ft4: 12.0 pm (8-21) ft3: 4.0 pm (3,6-8,3) Anti-TPO 250 kiu/l (< 35)

6 Hypothyreose - viktige spørsmål Hvem skal testes for stofskifteforstyrrelser? Hvornår har man hypothyreose? Latent hypothyreose hva er det og hvordan skal det behandles / følges? Substitusjon Finnes en veiledende dosering? Hvilken startdose? Når skal man dosere? Skal man velge T3 (Liothionit) / T4 (Levaxin)? Hvem skal viderehenvises?

7 Thyroidea-aksen

8 TSH er en mye bedre indikator for stofskiftesykdom enn T4/T3 Laboratory Medicine Practice Guidelines. National Academy of CLinical Biochemistry 2002.

9 Intraindividuell variasjon er ca. 50 % av normalområdet N= 15, fulgt over 1 år. Andersen S et al. JCEM 2002

10 Thyreoideahormonenes funksjon Varmeproduksjon (via Kreb s cyklus) Lengdevekst CNS utvikling Øker virkingen av den sympatiske nervesystem, påvirker adrenergt receptorantal. Påvirker impuls-ledningshastighet Påvirker gonade funksjon

11 Årsaker til hypothyreose Iodmangel (viktigste årsak på verdensplan) Autoimmun thyreoidit (Hashimotos tyreoiditt) I 131 -behandling av hypertyreose Thyreoidektomi for hyperthyreose / tumor Medikamentell behandling av hyperthyreose Post partum-thyreoiditt (forbigående hos %) Subakutt thyreoidit Medikamenter (litium, amiodaron, iod) Generalisert thyreoideahormonresistens Sentral hypothyreose (hypofysær eller hypothalamisk) Forbruks hypothyreose (kavernøse hemangiomer)

12 Hvor mange har hypothyreose? HUNT (ældre enn 20 år, n=94009): 0,9 / 4,8 % (m/k) i behandling 0,4 / 0,9 % (m/k) påvist i screening 0,5 / 2,9 % (m/k) struma 95 % C.I. TSH: 0,56-4,6 / 0,49-5,7 mu/l (m/k) Anti-TPO neg: 0,56-3,4 / 0,49-3,6 mu/l (m/k) Anti-TPO pos: 2,8 / 13,9 % (m/k) Latent hypothyreose (TSH 4-10 mu/l, normal T4): 3,6 % / 4,8 % (m/k) > 80 år: 8,2 % / 11,3 % (m/k) Bjøro T. The Health Study of Nord-Trøndelag (HUNT). Eur J Endocrinol 2000; 143:

13 Hashimoto s thyreoiditt - Lymfocytær infiltrasjon med apoptose og fibrose Anti-TPO og anti-tg indirekte sykdomsmarkører Langsom prosess over år Når 90+ % av kjertelen er ødelagt inntreder hypothyreose. patogenese HUNT: Anti-TPO pos: 13,9 / 2,8 % (m/k) Bjøro T. Eur J Endocrinol 2000; 143:

14 Myksødem Tidligere synonymt for hypothyreose. Akkumulering av hyaluronsyre og chondroitinsulfat Nonpitting ødem omkring øyne dorsalt på hender og føtter supraclaviculært

15 Bergersen TK; Mørk C. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:750-2 doi: /tidsskr Lavt stoffskifte Kulde intoleranse Vektøking Lipidopphoping Elevert TC, LDL, triglycerider. Lav HDL

16 Hypothyreose Apatisk ansiktsuttrykk, bilateral ptose, manglende øyenbryn

17 Thyroideahormon virker inotropt og chronotropt: Nedsatt stroke volume og HR Økt perifer motstand Nedsatt kutan gjennomblødning Perikardiel effusjon Økt risiko for hjertedød? Cardiovaskulært

18 Respiratorisk Lettgradig pleuraveske Obstruktiv søvnapnø Myksødematøse muskler Depresjon av respirasjons drive Hypoventilasjon CO2-retensjon

19 Fordøyelse Obstipasjon Myksødema megacolon Myxødema ileus Distensjon av galdeblære Økt CEA og CA-125 Anti-parietalcelle antistoffer og perniciøs anemi Cøliaki Høy ALAT Burrel M. Abdominal Imaging ;1

20 Nervesystem Mental retardasjon hos barn Forsinket mentale funksjoner Langsom tale Hukommelsesdefekter Sløvhet, somnolens, konfusjon, coma Paranoide / depressive trekk Hodepine Perceptivt høretap (sekretorisk otitt) Carpaltunnelsyndrom Økt sp-protein

21 Muskel/skjelett Stivhet og stølhet Økt muskelmasse (myksødem) eller Redusert muskelmasse Epifyseal dysgenese (dværgvekst) Nedsat bein absorpsjon Nedsat bein formasjon PTH resistens

22 Nyrefunksjon Nedsatt nyreperfusjon Mild proteinuri Økt total kroppsvand (glykosaminoglykan) Nedsatt EPO-produksjon

23 Hematopoiese Normocytær normokrom anemi (Evt. makrocytær B12 mangel) Blødningstendens Nedsatt plate-adhæsjon Lave [VIII] og [IX] Skrøpelige kar

24 Hypofyse/binyre/gonader Hyperplasi av thyrotrope celler kan gi hypofysesvult Synsfeltutfald Hypofysesvikt Galaktorrhea (TRH PRL) Nedsatt libido Lavt progesteronnivå gjennombrudsblødninger / ovulasjonssvikt Oligospermi og impotens Forsinket pubertet

25 Husk de gravide! Abalovich: 150 graviditeter, 51 undersubstituert (1) Økt forekomst av Spontanabort (70 % vs. 0 %) Præterm fødsel (20 %) Gestasjonel hypertension Abruptio placentae Postpartum haemorrhagi Lavere intelligens (IQ -7) og learning disabilities HR: 3 ved test i 7 års alder (2) Bra behandling i siste halvdel av graviditet - % sequelae (3) (1) Abalovich M Thyroid 2002; 12:63-68 (2) Mitchell ML, Eur J Endocrinol 2004; 151 (suppl 3): U (3) Pop VJ. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 59:282-88

26 Hypothyreose - Symptomer Symptoms % Symptoms % Symptoms % Trøtthet 99 Tyk tunge 82 Dyspnø 55 Tør hud 97 Ansiktsødem 79 Ødemer 55 Grov hud 97 Grovt hår 76 Hæshet 52 Slapphet 91 Blekhet 67 Anoreksi 45 Langsom tale 91 Hukommelsestap 66 Nervøsitet 35 Øjenlågssød. 90 Obstipasjon 61 Menorrhagi 32 Kuldeint. 89 Vektøking 59 Palpitasjoner 31 Nedsat sveden 89 Hårtap 57 Døvhet 30 Kald hud 83 Bleke lepper 57 Brystsmerter 25 Galactorrhea? modified from Means, 1948

27 Men symptomerne finnes også i normalbefolkningen! Zulewski. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: )

28 Så hvem skal undersøkes? Befolknings-screening: avhenger av cost-benefit analyser Ikke vurdert å være effektiv per i dag Screening av risikogrupper anbefales

29 Screening indisert ved: Tidligere kjent thyroidea-sykdom: Struma Postpartum thyreoiditt / annen thyreoiditt Operasjon / I131-behandling for hyperthyreose Kjent autoimmun sykdom (DMI, Cøliaki, RA, vitiligo, Mb Crohn/Colitis Ulcerosa) Kjent Down s eller Turner s syndrom Kronisk nyresvikt Behandling med: Amiodaron Lithium Thalidomid Biologiske antistoffer eller interferon Nylig Mb. Cushing s Veksthormonbehandling Mistanke om hypofysesvikt (innbefatter også andre akser): Hypofysekirurgi eller operasjon Traumatisk hodeskade

30 Gravide spesielt: Bakgrunn med thyroidea-dysfunksjon Familiær historie med thyroidea-dysfunksjon Struma Anti-TPO / anti-tg / TRAS pos (hvis kjent) Symptomer / kliniske funn forenelige med hypothyreose DM I (*3 øtk risiko for postpartum thyreoiditis (1) Andre autoimmune lidelser Infertilitet Tidligere preterme fødsler (1) Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid desease in pregnancy. J Clin Pathol 2005;

31 Behandlingsalgoritme

32 Hva brukes Anti-TPO til? Thyroidea-peroksidase intracellulært enzym Anti-TPO polyklonale antistoffer. Ikke sykdomsskapende Sekundært til pågående destruktiv prosess. Nivå korrelerer til vævsskade og lymfocytær infiltrasjon. Endring uten prognostisk betydning!

33 Hvem er Anti-TPO positive? Hashimoto s thyreoiditis 100 % Atrofisk thyreoiditis 100 % post-partum thyreoiditis 100% Graves sykdom ca % Elevert ved diabetes og perniciøs anemi (1) Risikofaktor for senere hypothyreose generelt (2) Etablert risikofaktor for utvikling av hypothyreose ved bruk av amiodaron (3), interferon-α (4) eller lithium (5) (1) Sapin R Clin Chem : (2) Vanderpump MP. 20 year followup Whickham Survey. Clin Endocrinol :55-68 (3) Daniels GH. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:3-8 (4) Bell TM. J Gastroenterol Hepatol : (5) Johnston AM. Br. J Psychiatry :336-9.

34 Hva kan Anti-TPO også brukes til? Prognostisk ved subklinisk hypothyreose 3-5 % årlig progresjonsrate (Whickham - 1) Prediktor for post-partum thyreoiditis (8-10 % av alle, 33 % av alle anti TPO positive mødre (2) (1) Vanderpump MPJ. Clin Endocrinol 1995; 43: (2) Stagnaro-Green A. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: ,ix.

35 Euthyreot hypothyreot glidende overgang Symptomløs autoimmun thyreoiditt: Anti-TPO pos, TSH + ft3 + ft4 normale Latent hypothyreose TSH, ft3 + ft4 normale, ingen symptomer Lett hypothyreose TSH, ft4, ft3 normal, symptomer + Udtalt hypothyreose TSH, ft4+ ft3, symptomer ++

36 Hvem skal behandles? TSH > 10 mu/l TSH 4,5-10 mu/l + lavt s-t4 Ikke akutt sykdom behandling tilrådes TSH 4,5-10 mu/l + normal T4 Ved symptomer behandling i 3-6 mdr. Kan forsøkes mhp. respons Hvis ingen symptomer: Subklinisk hypothyreose. Bør følges med blodprøver årligt (anti-tpo pos, 5 % p.a.) / hvert 3.år (ikke anti-tpo pos, 2% p.a.) Vaidya B BMJ 2008;337:a801

37 T4 terapi hvor mye? Tommelfingerregel: 1,5-1,6 µg/kg/dag Barn opp til 4 µg/d Eldre ned til 1 µg/d Obs: kjent ischemisk hjertesykdom mulighet for forverring av angina Behandling ut fra TSH: mål 0,5-1,5 mie/l Ved ca. thyroideae dog TSH oftest suppresjon til < 0,01. FT pm, FT3 midt i normalområdet

38 Høy eller lav startdose? Behandlingen startes vanligvis med 0,025 mg L- tyroksin/døgn. Dosen økes så med 0,025 mg L- tyroksin/døgn hver uke inntil vedlikeholdsdosen er funnet (1) Dobbelblind studie av kardielt raske (n= 50) sammenlignende dosisøking hver 4. uke fra 25µg daglig sml. 1,6µg/kg som startdose. Oppløst dosis med ens volumen hver dag. Hurtigere oppnåelse av euthyreoidisme ved fulldosis men ingen forskel I endring av symptomer, klinikk eller qol (2) (1) Haug. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:935-7 (2) Roos A. Arch Intern Med 2005; 165:

39 Når på døgnet skal T4 gis? ½ time før frokost anbefales Jern, kalsium og aluminium hemmer opptak Hvis problemer hermed kan kveldsdosering benyttes (1) (1) Bolk N et al. Arch Intern Med 2010;170(22):

40 Persisterende symptomer selv om TSH er normal? Anamnese + obj. us. Blodbilde, ferritin, B12 + SR Cøliaki-screening Mulig søvnapnøe? S-cortisol ( Mb. Addison?) 25 OH D-vit måling

41 T4-terapi også supplement med T3? Et mindretal av hypothyreote har dårlig livskvalitet (1) Overlap mellom depresjon og hypothyreoidisme (begge hyppige?) Autoimmunitet? Deiodinase type 2 subtype som ikke omdanner T4 godt nok? (funnet hos 16 % i UK, (2)) (1) Saravan P et al. Clin Endocrinol (Oxf) Nov;57(5): (2) Panicker V et al. JCEM 2009; 94(5):

42 T4 og dets metabolitter

43 T4-terapi supplement med T3 nødvendig? Metaanalyse (11 RCT, n > 1000): Ingen effekt av kombinasjon (1) Een randomisert dobbelblind crossover-studie (n=14) har vist vektreduksjon på 2 kg og bedre lipidprofil ved T3*3 framfor T4*1 (2) Armour / Erfa thyroid: T4/T3 4:1 vs. Human 14:1 British thyroid association executive committee 2007: for dyrt og for dårlig ekvivalens mellom tablettene. (1) Grozinsky-Glasberg S. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: (2) Celi FS et al. J Clin Endocrinol Metab Nov;96(11):

44 T4 terapi supplement med T3 nødvendig? Human fysiologi: 20 % av T3 produseres i thyroidea i forholdet 1:14 ift. T4. Behandlingsmål: TSH 0,5-1,5 mm (mindre ved thyreoidektomi pga. thyreoideacancer) Thyreoidektomerte pasienter (N=50) behandlet med T4 mhp. TSH < 4,5 mie/l oppnåedes hos 94 % - her ikke signifikant forskel på T3 nivå sammenlignet med utgangspunkt men dog signifikant høyere T4. Jonklaas J. JAMA Feb 20;299(7):769-77

45 Hva med gravide? Fosteret produserer ikke T3/T4 i 1. trimester. Behovet for T4 øker grunnet øking i bindingsproteiner hos moren. Øk dose med 30 %. Vurder henvisning til spesialist

46 Hvor ofte skal pasienten komme til kontroll i stabil fase? Når stabil dose L-thyroxin er funnet anbefales årlig kontroll av stoffskiftet. Een retrospektiv analyse (n=2125, 10 års oppfølging): kontroll hver 18 måned for pasienter < 60 år er trygt (1) (1) Viswanath BMC 2007; 7:4

47 Latent hypothyreose Svær subklinisk hypothyreose (TSH mu/l) gir økt risiko for hjertesvikt (1). Lett økt kardiovaskulær / total mortalitet er vist i enkelte studier (2,3) men ikke konsistent i metaanalyse (4) RR 0,98-1,42 12 studier n= 14449) HUNT studien viser som eneste studie foreløpig økt hjertedød for høj-normal TSH (2,5-3,5 HR 1,69 - men kun for kvinner ) (5) Ingen effekt av substitusjon (6) (12 studier, 350 pasienter) (1) Rodondi N. J Am Coll Cardiol. 2008;52: (2) Hak AE. Ann Intern Med Nov 18;139(10):866 (3) Singh S. Int J Cardiol Mar 28;125(1):41-8 (4) Ochs N. Ann Intern Med 2008;148: (5)Åsvold BOArch Intern Med. 2008;168: (6)Villar HCCE. Cochrane Rev Abstract. 2007

48 Ikke belyste problemstillinger ved subklinisk hypothyreose Hvilken grad av T3/T4 mangel/overskudd gir klinisk betydning? TSH: allmengyldigt utsagn om stofskifte også i CNS, lever, hjerte, skjelett? Tilsynelatende stigende TSH med stigende alder (NHANES III, 1) år: øvre CI for TSH 4,5 mu/l 80+ år: øvre CI for TSH 7,5 mu/l Øker lavt stofskifte atherosclerosen hos yngre men en fordel hos eldre med etablert hjertesykdom pga. lavere O2-etterspørgsel? (2) (1) Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: (2) Editorial. Cardiovascular Consequences of subclinical thyroid dysfunction: More Smoke but no fire. Ann Intern Med 2008; 148:880-1.

49 Hvem skal viderehenvises? Gravide! (Evt. andre til second opinion)

50 På tide å våkne!

51 Bjørg, 45 år Taxisjauffør Røyker ½ pk tobakk i uken Hodepine og press bak øynene gjennom 1 uke. Usedvanlig mye overskudd den siste tid, har kun sovet tre timer daglig. Vekttap 3kg over 1 måned Litt hjertebank og svettetendens

52 Anna, 33 år Normal fødsel for 3 mdr. siden Vurdert for sannsynlig viral halsinfeksjon 1 måned etter fødsel. Da også feberfornemmelse, men CRP normal og temperaturen likeså. Nå utrolig sliten, orker nesten ikke ta seg av sitt barn. Føler seg nedtrykt, fryser mye.

53 Alma, 78 år Utilsiktet vekttap på 6 kg (10 %) de siste fem mdr. Nattesvette, indre uro. Løs mage gjennom flere måneder. Nå også hjertebank. Er sliten og tungpust. Nå bemerket voksende klump på hø. Side av hals. Er selv redd for malignitet

54 Hedda, 27 år Gravid, siste mens for 8 uker siden. Nå tiltakende kvalme og oppkast. Gått 2 kg ned i vekt. Føler seg utslitt. Samtidig hjertebank og indre uro.

55 Hassan, 37 år Kroppsbygger gjennom seks år. Just utskrevet fra karkir. Avd. etter funn av arteriell trombose i hø. A. brachialis. Embolektomert. Peroperativt høy puls (SR ) Thyroidea-prøver ved utskrivelse med kopi til fastlege: TSH < 0,01 mie/l, ft4 39 og ft pm.

56 Thyreotoksikose Hvornår skal man ha mistanke? Hva ligger bak og hva gjør vi?

57 Thyrotoksikose og hyperthyreose hvad er forskellen? Thyreotoksikose: Biokjemisk og klinisk hypermetabolisme på bakgrunn av overskudd av thyroxin (T4) eller triiodthyronin (T3) Hypertyreose thyrotoksikose på bakgrunn av overproduksjon fra skjoldbruskjertelen

58 Thyreoideahormonenes funksjon Varmeproduksjon (via Kreb s cyklus) Lengdevekst CNS utvikling Øker virkningen av den sympatiske nervesystem, påvirker adrenergt receptorantal. Påvirker impuls-ledningshastighet Påvirker gonade funksjon

59 Thyrotoksikose klinisk bilde Hypermetabolisme i alle væv: Varm fuktig hud, palmart erytem og fint tørt hår, onycholysis. Prætibialt myxødem

60 Øyne - Lid Lag Økt adrenerg aktivitet med Fish eyes Lid lag Tremor af øjenlåg TAO: fremmedlegeme-fornemmelse retrobulbære smerter, conjunctival injektion chemosis exophtalmus, periorbitalt ødem lukkedefekt og konvergensdefekt med dobbeltsyn økt intraorbitalt tryk Williams Textbook of Endocrinology

61 Hjerte/kar Inotrop effekt av T3 (+T4) Hypermetabolisme medfører økt behov for cirkulasjon takykardi AFLI ses hos ca. 10 % med thyreotoksikose - og 10 % med AFLI har thyreotoksikose 10 års follow-up (n=2007): TSH < 0,1: 28 % AFLI ved alder > 60 år (OR 3,0) (1) Forverring av IHS og hjertesvikt (1) Sawin NEJM 1994; 331: PMID:

62 Respiratorisk / muskulært / Dyspnø især ved aktivitet Asteni men bare fra halsen og ned ønsker å være aktive! Nervøsitet/rastløshet Hyperaktive reflekser Generalisert wasting av muskulatur sentralnervøst

63 Bein og marg Demineralisering av beinstruktur sekundær osteoporose (Hypercalcemi med lav PTH) Økt erythropoiese men normal hematokrit Williams Textbook of Endocrinology

64 Gastrointestinalt Økt appetit ofte med kombinert vekttap Anoreksi ses dog også Diarre-tendens er sjelden obs. for økt insidens af cøliaki. Hepatocellulær dysfunktion (hypoproteinemi, høy ALAT og ALP).

65 Nyrer Lett polyuri Økt warfarin-sensitivitet (clearance av vit.k avhengige koagulasjonsfaktorer)

66 Hvilke symptomer er hyppigst? Williams Textbook of Endocrinology

67 Symptomer forenelige med thyreotoksikose hva så? Klinisk undersøkelse: Ingen struma / diffus struma / knutestruma Øm / uøm thyroidea TSH, T4 + T3 TRAS, SR, CRP (Anti-TPO, TG, hcg) Viten om: medikamentbruk og bruk av kosttilskudd, andre autoimmune lidelser Videre utredning evt med: Scintigrafi Ultralyd

68 Årsaker til thyreotoksikose resultater av radioiod-optak ved scintigrafi Høyt I 123 Optak Graves sykdom Flerknutet toksisk struma Toksisk adenom TSH-medieret thyrotoxicosis Hypofyse tumor Hypofysær T3/T4 resistens HCG-medieret thyrotoxicosis Mola hydatidosa Choriocarcinom Hyperemesis gravidarum Andre HCG-secernerende tumorer Thyridea carcinom (sjældent) I 123 Lavt I 123 Optak Subakut thyroiditis I Postpartum thyroiditis 123 Hashitoxicosis Medikamenter: Iodid Levothyroxin Triiodthyronin Struma ovarii Hamburger Thyreotoksikose

69 Graves Sykdom Autoimmun thyreotoksikose Diffus toksisk struma Infiltrativ orbitopati og ophtalmopati Dermopati Høy prævalens i områder med iod-overskud. Hyppigste årsak til spontan hyperthyreose hos patienter < 40 år, særlig hos kvinner (7-10:1). Struma oftest 2-3 gange normalen. Bilyd høres ofte blodgjennomstrømnmng > 1 l/min er mulig!

70 Graves patofysiologi og funn Insult med bystander aktivering / molecular mimicry Infiltrasjon av T- lymfocytter, oligoklonale antistoffer (TRAS - sens.: 95 %) Secernering af glykosaminoglykaner fra fibroblaster TSH < 0,001, T3/T4 Diffust RI-opptak Diffus struma på ULS

71 Graves - behandling Methimazol / Carbimazol / PTU hæmmer TPO. Methimazol kan gis *1 (akkumulasjon i thyroidea) PTU, dexamethason og propranolol hemmer T4 T3 konvertering Etter 2 uker ses klinisk effekt normalisering indenfor 6 uker. Behandlingen bør opretholdes i mdr eller indtil negativ TRAS og normal TSH. Prediktor for god behandlingsrespons: T3 toxikose Lille struma Faldende strumastørrelse under behandling Normal TSH på max 5 mg carbimazol / dag Negativ TRAS 50 % får spontan regresjon, 50 % får recidiv, herav 75 % indenfor 3 mdr. etter seponering.

72 Medikamentel behandling Startdose Methimazol ft4 > 40 nm: NM 15mg*2, reduseres til 10mg*2 etter 2-4 uker ft nm: NM 10mg*2, reduseres til 10+5 mg etter 2-4 uker ft nm: NM 10mg*1, reduseres til 5mg*1 etter 3-4 uker.

73 Videre medisinsk behandling Videre dosereduksjon: avhengig av klinisk bilde samt ft4. OBS: TSH kan forbli supprimert i > 6 mdr normalisering før er suspekt for overdosering Hvis problem med hypothyreose på tross av laveste dose NM tillegg Levaxin (block and replace) Hvis problemer med topper i stoffskiftet som ikke blokeres av lavdose NM overvei block-andreplace

74 TSH endrer seg langsomt! Laboratory Medicine Practice Guidelines. National Academy of CLinical Biochemistry 2002.

75 Graves og recidiv Overvei kur nummer 2 med ATD Bilat. subtotal thyreoidektomi Postop. myxødem hos %, 1% risiko for recurrensparese. Lav risiko for hypoparathyreoidisme Blødningsrisiko kan minskes med præop. KI-behandling. Radioiodbehandling Ikke til gravide og unge < 18 år. Myxødem hos 30 % efter 5 år og 40 % efter 10 jo større dosis jo hurtigere euthyroid og jo større risiko for hypotyreose. Hos 10 % med ophtalmopati ses forværring af symptomerne efter radioiodbehandling, derfor relativ kontraindikasjon.

76 Graves orbitopati Symptomer Lysskyhet Fremmedlegemefølgelse Tåreflåd Injeksjon Periorbitalt ødem, chimosis Smerter bak øyne Diplopi Exophtalmus Redusert syn Aktiv fase (1 år) er påvirkbar av behandling Kronisk inaktiv fase ingen effekt av behandling Dekompresjon, strabisme og øyenlokkskirurgi Tegn på aktiv fase

77 RI-behandling av Graves Indisert ved Thyreostatika allergi Eldre pasienten med residiv av Graves Kontraindisert ved Graviditet/amming Sterkt ønske om snarlig graviditet Kraftig thyreotoksikose (må medisinsk forbehandles) Problemer vedr. strålehygiejne

78 Toksisk knute struma Utvikles gradvist fra nontoksisk struma som følge av iodmangel. Radioiodoptakelse er lokaliseret til de toksiske adenomer. ULS ses den multinodøse struktur.

79 Toksisk knute struma - behandling Radioiodbehandling gir volumenreduksjon på % etter 2 år, hovedparten innen 3 mdr, ytterligere effekt ved gjentakelse av behandling. Hypotyreose hos 20 % etter 5 år. Operasjon ved obstruktive symptomer (eller betydende retrosternal komponent)

80 Toksisk adenom Follikulære adenomer med aktiverende punkt mutationer af TSHR gen årige med forhistorie av knutestruma gennem flere år. Ofte T3 thyreotoksikose. Operasjon er førstevalg RI er 2.valg men forbehandling med T4 for at supprimere kirtelen er ofte nødvendig

81 Thyreoidit Subakutt etter viral infeksjon. Destruksjon av kirtelen med frigivelse av T3, T4 og TG (patognomonisk). Halssmerter, hæshed og dysfagi Thyreotoksikose og senere hypotyreose Lav RIU, høj SR Symptomatisk behandling med NSAID, evt. prednisolon (minker risiko for recidiv)

82 Stum Thyreoiditt Hashimoto s autoimmun basis ligesom Graves men høj anti-tpo og let eleveret SR Asymptomatisk. Thyreotoksiske fase 1-2 mdr 50 % bliver så euthyreoide 50 % hypothyreoide i 2-9 mdr. Permanent hypotyreose ses hos enkelte, ligeledes recidiv af thyreotoksikose. Den thyreotoksiske fase må behandles med propranolol og evt. prednisolon (30-50 mg/d) Levothyroksin ved hypotyreose må forsøges seponeret etter 6 mdr.

83 Amiodaron og thyroidea Ligner T4 i struktur, indeholder 37 % iod, T½ på dager. Hæmmer type deiodinase T4 og TSH øges som ledd i behandlingen Lav TSH tilsiger thyreotoksikose T3 forbliver som oftest lav under behandling en høj T3 er suspekt for thyreotoksikose. Thyreotoksikose type I: Iod-effekt på underliggende autoimmun lidelse. Thionamider kan brukes men endelig therapi er RI eller thyreoidektomi Thyreotoksikose type II: Cytotoksisk effekt Selvlimiterende Evt. Glukokortikoider og betablokker kan bruges i behandlingen Evt. operasjon Anti-TPO ved baseline er er risikofaktor for senere udvikling av hypotyreose. TSH-status hver 6. måned er viktig

84 Oppsummering Thyroideahormon-overskud har effekt på cellulær metabolisme i alle væv. Hyppigste årsak er Graves samt multinodøs struma og solitært toksisk adenom Antistoffer, SR, CRP samt RIU og ULS er viktige undersøkelser Amiodaron gir høy TSH, høy T4 og lav T3. Hvis annen kombinasjon bivirkning?

85 Knute på halsen Hva gjør jeg?

86 Diff.diagnostiske overveielser knute på halsen Klinisk / biokjemisk toksisk Solitært toksisk adenom Flerknutet toksisk struma Klinisk / biokjemisk non- toksisk Atoksisk struma Neoplasi /cancer Hashimotos thyroiditt Knute av annen årsak

87 Multinodulær struma - patogenese Kronisk intermitterende stimulus til hyperplasi Iodmangel, røyking og funksjonel heterogenesitet i normalt thyroidea-vev Diffus hyperplasi Økt H2O2 produksjon og DNA skade Nontoksisk multinodulær struma Toksisk multinodulær struma Evt. neoplasi

88 Andre faktorer av betydning for struma-utvikling Inntak av kål, broccoli hemmer iodopptak Jernmangel reduserer hæm-avhengig TPO aktivitet Selenmangel Deiodinase-defisitt

89 Symptomer Tilfeldig funn Visuell knute over tid / kosmetikk Akutt vekst av knute på hals Dysfagi Hoste, hæshet Dyspnø Horner s syndrom Hjertebank / AFLI

90 Malignitet? Incidens Malignitet hos 2-4 / p.a. ca 200 per år Microcarcinomer (< 1cm) ses hos 6-11 % postmortem (1,2) (1)Brauer et al. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2003;128: (2) Lang W et al. Occult carcinomas of the thyroid. AM J Clin Pathology 1988;90:72-76 Risikofaktorer Rask utvikling Dominant knute Familiær opphoping Tidl. stråleterapi Struma hos barn Lymfeknutesvulst Heshet

91 Nuklearmedisinsk avdeling Hyperthyreose, usikker genese henvises til nuklearmedisinsk avdeling mhp. avklaring med scintigrafi og ULS. Tilfeldig oppdaget knutedannelse uten mekaniske problemer > 1 cm til FNAB Hvortil skal disse pasienter visiteres? Medisinsk pol Graves pasienter med orbitopati Vansker med behandlingen av Graves / annen hyperthyreose Kirurgisk pol Atoksisk struma med mekaniske problemer Cancer-mistanke Thyreotoksikose hvor operativ tilnærming er ønskelig

92 Utredning TSH, ft4, Ft3 Anti-TPO Scintigrafi ULS + finnålsaspirasjon Calcitonin? LFU Evt. CT/MR (Non-)toksisk? Autoimmunitet? Varme / kalde knuter? Ekkofunn Hyperekkogenesitet Mikrokalsifikasjoner uklar avgrensning Økt gjennomblødning Restriktiv lungefunksjonsnedsettelse? For intrathorakale struma

93 Atoksisk struma: LT4, TSH-suppressiv terapi Forventet størrelsesreduksjon % ila 3-6 mdr. Residiv ved seponering Økt risiko for AFLI og osteoporose ved supprimert TSH I snitt responderer rundt 30 %

94 Atoksisk struma: Radioiodterapi % reduksjon av størrelse ila 2 år Velegnet ved intrathorakal struma Velegnet til toksisk struma Lavere størrelsesreduksjon (ca. 35 %) ved strumastørrelse > 100ml % risiko for hypothyreose over tid Akutt høyere forekomst av thyreotoksikose Ingen rapportert forekomst av stråleindusert cancer

95 RI etter rtsh Kan fordople radioiodopptak Påvist større reduksjonsrate ved større struma og intrathorakal struma (1) rtsh vanskelig å skaffe (1) Fast JCEM 2012;97:

96 Atoksisk struma: Kirurgi Minst like effektiv som RI ved multinodulær struma Foretrukket ved påvist ca.thyroidea ved FNAB Subtotal thyreoidektomi foretrekkes

97 Funn av cancer i resektat? Ses i 4-17 % av operativt fjernede struma. Klinisk aktivitet? (meget få tilfeller av sykdom) Kirurg vurderer behov for evt total thyreoidektomi

98 Oppfølging Etter RI på medisinsk poliklinikk og heretter hos fastlege Etter kirurgi hos fastlege Ved påvisning av cancer avhengig av onkologisk råd

99 Takk for oppmerksomheten!