Årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. Skien, 1. mars 2011.

Transkript

1 Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF Skien, 1. mars 2011.

2 Innhold DEL I: INNLEDNING Om Sykehuset Telemark HF - oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sammendrag Resultatoppnåelse i Overordnet risikovurdering Helseforetakets virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Sentrale saker behandlet i styret Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte...17 DEL II: RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling for Innledning Overordnede styringsbudskap for Driftsavtale Avtalt aktivitetsnivå Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser...20 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Overordnet del Kort omtale av forventede drivere i perioden Utviklingen av sykehusstrukturen i Telemark Bruken av strategiplanen Det økonomiske grunnlaget for innsatsområdene Planer for innsatsområdene Innsatsområde 1. Pasientbehandling og kvalitet Innsatsområde 2 Redusere køer og ventetider Innsatsområde 3 Medisinske satsningsområder Innsatsområde 4.Samhandling i sykehusområdet og med kommunene Innsatsområde 5. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø Oppfølging av mål for planperioden...27 DEL IV: VEDLEGG...29 Diverse tabeller...29 Områdeplaner...31 Detaljert tilbakemelding oppdrag og bestilling for

3 DEL I: INNLEDNING 1. Om Sykehuset Telemark HF - oppgaver og organisering Sykehuset Telemark er et allsidig akuttsykehus (akutt og planlagt virksomhet) og har både somatiske og psykiatriske helsetilbud til befolkningen. Oppgavene er å vurdere, diagnostisere, behandle og pleie pasienter som henvises eller kommer akutt til sykehuset, samt drive undervisning av helsepersonell/pasienter og forskning. Sykehuset har ved utgangen av årsverk, og er lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Opptaksområdet dekker Telemark fylke med om lag innbyggere. I tillegg gir fritt sykehusvalg og flere spesialfunksjoner som arbeidsmedisin, fertilitetsbehandling og plastikkirurgi at det kommer pasienter til sykehuset fra større deler av Norge. I løpet av 2010 hadde sykehuset pasientopphold. Dette er fordelt på inneliggende, dagbehandling og polikliniske konsultasjoner. Det er en markant økning innen dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Sykehuset har alle de vanlige sentralsykehusfunksjonene som ikke er sentralisert til universitetssykehusene. Under er et organisasjonskart som viser organiseringen i stabsavdelinger og klinikker. Under hver klinikk og stabsavdelinger er det seksjoner og enheter. I 2010 har det, på oppdrag fra eier, Helse Sør-Øst, vært arbeidet med en områdeplan for Telemark Vestfold sykehusområde. Denne planen, som er en utviklings- og investeringsplan, skal legges fram for styrene i Telemark og Vestfold før i juni Adm. direktør Arne Rui Økonomiavd. Øk.direktør Ståle L. Christiansen Utviklingsavd,. Utviklingsdirektør Hans Evju Personal- og org. avd. HR direktør Mai Toril Hoel Klinikk for akuttmedisin Klinikksjef Frank Hvaal Medisinsk klinikk Klinikksjef Per Urdahl Barne- og ungd. klinikken Klinikksjef Gunnar Gausel Psykiatrisk klinikk Klinikksjef Jostein Todal Kirurgisk klinikk Klinikksjef Halfrid Waage Kvinneklinikken Klinikksjef Eirik Eliassen Medisinsk serviceklinikk Klinikksjef Henrik Høyvik Serviceklinikken Klinikksjef Alida B. Kjellsen Klinikk Notodden-Rjukan Klinikksjef Ivar Dahl Prehospital klinikk Klinikksjef Jørgen Einerkjær 1

4 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Verdigrunnlaget ved Sykehuset Telemark HF er forankret i nasjonale helseplaner og Helse Sør Østs verdier. Tre verdier skal være bærende for virksomheten, og dette er respekt, tilgjengelighet og faglig dyktighet. Det innebærer kontinuerlig fokus og vedvarende forbedringsarbeid var det siste året i strategiperioden , og i desember 2010 vedtok styret den nye strategiplanen for perioden De strategiske satsingsområdene er: Pasientbehandling og kvalitet. Redusere køer og ventetider. Medisinske satsingsområder. Samhandling inne sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. Satsningsområdene er i godt samsvar med de strategiske mål Helse Sør-Øst har satt for perioden fra Sammendrag 2.1. Resultatoppnåelse i Strategiplanen som sykehuset har arbeidet etter de fem siste årene hadde sitt siste leveår i Hovedmålene i denne perioden har vært: 1. Fjerne ventelister og køer. 2. Satse på tverrgående samarbeid og samvirke. 3. Utvikle det medisinske tilbudet konkretisert i fire satsningsområder og utvikling og forskning. 4. Sikring av tilgang på fysisk infrastruktur. 5. Utvikle sykehusorganisasjonen med særlig vekt på ledelse og arbeidsmiljø. Nedenfor følger en vurdering av hvilke resultater som er oppnådd ved utgangen av strategiperioden. Strategiområde 1: Fjerne ventelister og køer. I 2010 har ST de korteste ventetidene i Helse Sør Øst og innfrir mål om gjennomsnittlig ventetid under 3 måneder. ST har likevel ikke maktet å realisere målet at ingen pasienter skal vente mer enn 3 måneder. ST har fortsatt fristbrudd for rettighetspasienter. Strategiområde 2: Satse på tverrgående samarbeid og samvirke. Målet var at ingen pasient skulle vente mer enn 1 time i det somatiske akuttmottaket. Ventetiden ble redusert noe men ikke i henhold til målet. Kliniske behandlingslinjer er innført. Arbeidet med bedre flyt i operasjonsvirksomheten pågår men har ennå ikke gitt store resultater. Flere tverrfaglige sengeposter og 2 pasienthotell er opprettet. I sum er det gjort framskritt. Mye arbeid gjenstår. Strategiområde 3: Utvikle det medisinske tilbudet konkretisert i fire satsingsområder og utvikling av forskning. 2

5 Satsningene på fertilitetsbehandling, urologi, plastikkirurgi og slagbehandling er gjennomført med gode resultater. I følge STHFs strategiplan for perioden er de tallfestede mål 20 NIFU-godkjente vitenskapelige artikler per år i snitt, 3 sluttførte og 4 påbegynte PhD-er og 5 sluttførte mastergrader. Alt dette er innfridd. I 2010 har vi kommet ut med 29 vitenskapelige publikasjoner og vi har hatt 12 formeldt oppnevnte PhD-kandidater i tillegg til noen som ikke er formeldt oppnevnt ved universitet enda. Tre av Ph.D.kandidatene disputerte i 2010 (Kristian Heldal, Ulrike Sagen, Pål Gjerden). Utviklingen av publiseringsvolumet er vist i tabellen: Antall artikler *29 Antall PhD Mastergrader Utviklingen gjennom forrige og inneværende planperioder har vært tilfredsstillende i forhold til målsettingene. Ved ST har noen fagmiljøer dominert virksomheten gjennom flere år (gastroenterologi, arbeidsmedisin, genetikk, gyn./obstetri), men de har til dels vært svært avhengige av enkeltpersoner og derfor meget sårbare. Allianser med større miljøer utenfor STHF har vært helt nødvendig også for å bli konkurransedyktige ved søknad om eksterne forskningsmidler hvor forskningsmiljøet viser seg å være vel så viktig som valg av tema og kvaliteten av framlagt forskningsprotokoll. STHF har lagt til rette for mer forskning. Dette inkluderer ukentlige idélunsjer, halvårlige prosjektseminarer, finansiell premiering til fagmiljøene som produserer vitenskapelige artikler, intern forskningspott, felles forskningspott for samarbeidsprosjekter med Sykehuset i Vestfold og post-doc åremålsstillinger for å holde på forskere etter avlagt disputas. Forskningsadministrasjonen er styrket i 2010 med en assisterende forskningssjef og utvidet sekretærstilling fra 20% til 50%. Strategiområde 4: Sikring av tilgang på fysisk infrastruktur. Strategien var konsentrert rundt Porsgrunnsutbyggingen, som det så langt ikke har lyktes å skaffe finansiering til. I regi av Helse Sør-Øst er det nå besluttet at alle større investeringsprosjekter i sykehusområdet Telemark-Vestfold skal ses under ett og at ikke noe prosjekt blir vurdert før den samlede kapasiteten i sykehusområdet er veid opp mot det samlede behovet for sykehustjenester. Store investeringer i bygg vil avgjøres som en del av samarbeidet i sykehusområde Vestfold og Telemark. Kartlegging og utredning av ulike scenarier vil sluttføres første halvår, og det er lagt opp til styrebehandling av investerings- og utviklingsplaner medio Strategiområde 5: Utvikle sykehusorganisasjonen med særlig vekt på ledelse og arbeidsmiljø. Organisasjon. Følgende vesentlige endringer i helseforetakets organisasjon har skjedd i 2010: 1 Sengeenheten FMR ved sykehuset i Porsgrunn er lagt ned. Tilbudet er endret og deler av tilbudet er flyttet til nevro/slag/ FMR enheten i Skien. 2 Deler av urologibehandlingen i Porsgrunn er flyttet til Skien. 3 Det er opprettet en egen utviklingsavdeling Ledelse og lederutvikling I 2010 har Sykehuset Telemark HF videreutviklet ledelsesmodellen basert på balansert målstyring og resultatansvarlig ledelse på alle nivå med klare ansvarsområder og resultatkrav nedfelt i årlige lederavtaler. For å utvikle lederskapet har det i 2010 blitt jobbet kontinuerlig med lederutvikling og kollegabasert veiledning organisert på tvers av organisasjonsgrenser. Lederutviklings - programmet for seksjonsledere ble videreført i 2010 med deltakelse bl.a. fra Klinikk Notodden Rjukan. Medarbeidertilfredshet Medarbeidertilfredsheten ved Sykehuset Telemark HF er undersøkt i en årlig medarbeiderundersøkelse fra og med Fra 2010 ble det innført en ny måleskala fra 0 til 100, der 3

6 100 er høyeste skår. Svarene fra medarbeiderundersøkelsen gir et bilde av hvordan ansatte ved Sykehuset Telemark HF har opplevd arbeidsmiljøet dette året. Undersøkelsen er for andre gang gjennomført elektronisk og er lik for alle foretakene i Helse Sør - Øst. Hovedresultatene er ikke helt sammenlignbare med tidligere år, da flere av spørsmålene er nye. Sykehuset Telemark HF har som eneste foretak beregnet en totalskår som er gjennomsnittsresultatet for Sykehuset Telemark HF. Totalskår var i 2010 på 72. Alle foretakene har oppsummert svarene på spørsmålene som inngår i variabelen Jobbtilfredshet. Resultatet på Jobbtilfredshet for Sykehuset Telemark HF var 76 som er likt med gjennomsnittet for resultatet i foretakene i Helse Sør Øst. I Sykehuset Telemark HF skal alle ledere sammen med sine ansatte følge opp resultatene for å komme fram til forbedringstiltak, som sammen med tiltak etter vernerundene, skal nedfelles i HMS handlingsplanen. Indikatorer for medarbeidertilfredshet Sykehuset har hatt følgende resultatoppnåelse for medarbeiderindikatorer i Tiltak Totalskår (nye variabler fra 2010) Medarbeiderundersøkelsen Resultat Nov2008 Mål 2009 Res , Ikke gj.ført MU Mål ,0 = 75 Res. Mål * 75 Har gjennomført 76,4% 90 % 90 % 67 % 90 % utviklings/medarbeidersamtaler med leder Har individuell 59,9 % 65 % 65 % 71 % 70 % kompetanseutviklingsplan Andel involvert i oppfølging 55 % Ikke Ikke Ikke 65 % av MU måltall måltall måltall Sykefravær 8,5 % 7.0 % 8,3 % 7,5 % 6,4 %, 6,5 % Nov. * Ny MU i 2010 med ny måleskala er ikke direkte sammenlignbart med tidligere. Oppfølging av God Vakt kampanjen Prosessen med å gjennomføre oppfølging av Arbeidstilsynets pålegg i sykehuskampanjen God Vakt ble påbegynt i 2009 og pågikk i hele Oppfølgingen skjedde på bakgrunn av et tilsyn fra Arbeidstilsynet i Sykehuset Telemark HF valgte ut 15 enheter/grupper av personell der ledelse, ansatte, tillitsvalgte og verneombud jobbet sammen i prosesser for å redusere faktorer som kan medføre uheldige helsebelastninger. I tillegg var det handlingsplan på sykehusovergripende tiltak. Det ble utarbeidet tidfestede handlingsplaner med konkrete tiltak der effekten av tiltakene ble evaluert undervegs og på slutten av 2010, før sluttrapport ble oversendt Arbeidstilsynet. AMU var styringsgruppe. Kompetansebehov. Sykehuset jobber aktivt med rekruttering, men det er fortsatt utfordringer med å rekruttere erfarne psykologspesialister, psykiatere og legespesialister i enkelte somatiske spesialiteter. For øvrig har sykehuset god tilgang på fagpersonell. Rekruttering er i 2010 lagt inn som et av satsingsområde i strategiplanen Kompetanseutvikling. Utdanning av helsepersonell er en av sykehusets hovedoppgaver. Sykehuset Telemark HF sørger i dag for praksisopplæring av helsepersonellgruppene, og samarbeider med høyskolene for å ha et godt tilbud. Oppgaven er vesentlig for kvaliteten på helsepersonell, for omdømmet vårt og for evnen til å rekruttere. I 2010 har vi fokusert på å gjøre vår utdanningsjobb bedre gjennom god planlegging, organisering og dedikasjon av kompetanseressurser til utdanningsoppgavene. Sykehuset Telemark HF har et særskilt ansvar for å lære opp alle ansatte og særlig nyansatte i hvordan tingene skal gjøres ved ST og sikre at ansatte kjenner til og behersker prosedyrer og verktøy som sykehuset benytter. I 2010 har det blitt videreutviklet og gjennomført nyansatt program, 4

7 med god deltagelse og godt resultat. Sykehuset Telemark HF vil videreføre arbeidet med den bedriftsinterne ST skolen, og benytter i økende grad e-læringsmoduler med mer for å sikre god kvalitet og dokumentasjon. Omstilling Sykehuset Telemark HF har også i 2010 jobbet seg gjennom en serie av omstillinger. Den største av disse gjaldt omleggingene knyttet til prosjektet Dagsykehuset Porsgrunn. Omstillinger og budsjettkrav har medført nedbemanning av til sammen 36,5 årsverk ved Sykehuset Telemark HF. Fra deltid til heltid Sykehuset Telemark HF har en ambisjon om å øke andelen 100 % stillinger for å kunne tilby flest mulig av de som ønsker det full stilling, og ønsker en personalpolitikk som understøtter dette. I 2010 er målsetningen innarbeidet i foretakets strategiplan for og blir et viktig satsingsområde for foretaket. Et forprosjekt ble gjennomført i 2010 og sluttrapport foreligger. Prosjektet kom med følgende anbefalinger: Etablering av forprosjekt med mål om o å utrede bemanningsenhet o utprøve alternative turnusordninger Endre dagstillinger slik at de i større utstrekning deltar i turnusordninger Evaluere og jobbe videre med forsøk knyttet til omgjøring av variabellønn til fastlønn i mer fleksible turnusordninger. Situasjonen medio 2010 vises i tabellen nedenfor som bla viser en nedgang i andel ansatte med stilling mellom 40 % - 80 %, og motsatt svak økning i andel ansatte med stilling mellom 80 % %. 65,0 % 60,0 % 55,0 % 50,0 % 45,0 % 40,0 % 35,0 % 30,0 % 25,0 % 20,0 % 15,0 % 10,0 % 5,0 % 0,0 % Utvikling andel deltidsansatte STHF januar '08 - august ' % 20-39% 40-59% 60-79% 80-99% 100 % Jan 08 Jun 08 Jan 09 Jun 09 Des 09 Aug.10 Jan 08 0,6 % 2,1 % 11,3 % 19,1 % 9,0 % 57,9 % Jun 08 0,5 % 1,9 % 11,0 % 19,0 % 8,9 % 58,7 % Jan 09 0,6 % 2,0 % 10,4 % 18,5 % 9,7 % 58,8 % Jun 09 0,7 % 2,0 % 10,5 % 18,0 % 9,8 % 59,2 % Des 09 0,7 % 2,2 % 10,5 % 17,2 % 10,4 % 59,0 % Aug.10 0,5 % 2,1 % 10,3 % 16,9 % 10,9 % 59,4 % Likestilling Den likestillingssaken som har stått mest i fokus, er omfanget av deltidsstillinger og uønsket deltid. I helseforetaket skal det være full likestilling mellom kvinner og menn. Det skal ikke forekomme forskjellsbehandling grunnet kjønn i saker som for eksempel lønn, karriereutvikling eller rekruttering. Alle former for trakassering anses som uakseptabelt. Diskriminering 5

8 Prosent Sykehuset Telemark HF tolererer ikke noen form for diskriminering mot sine ansatte. Alle ansatte har krav på rettferdig og lik behandling. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Seniorpolitikk I gjennomførte Sykehuset Telemark HF et seniorprosjekt hvor målet var å øke den gjennomsnittlige pensjoneringsalderen med ½ år fra 63 år til 63,5 år. Denne målsettingen ble allerede nådd i Ved prosjektets avslutning i 2009 er resultatet 63,91 (AFP + særaldersgrense) og for AFP pensjon 64,29 år. En ytterligere målsetning var økt tilfredshet med Sykehuset Telemark HF som arbeidssted for seniorer. Arbeidsforskningsinstituttet evaluerte prosjektet og sluttrapport foreligger. Basert på evaluering og erfaringer fra prosjektet, ble Sykehuset Telemark HF sin seniorpolitikk vedtatt i 2010 og informasjonsbrosjyre for ansatte og ledere er laget og gjort tilgjengelig. Som ett av tre foretak ble Sykehuset Telemark HF i 2010 invitert til å delta i et prosjekt sammen med KLP og HSØ, et såkalt AFP-differensieringsprosjekt som skal analysere uttakstilbøyelighet ift pensjon opp mot foretakets kostnader. Lavere uttakstilbøyelighet enn gjennomsnittet i forsikringsordningen kan medføre reduksjon i foretakets kostnader til AFP. Sykefravær Sykefraværet ved sykehuset har de siste 10 årene vært mellom 7,5% og 8,5%. I rapporten er det lagt til grunn et sammenlignbart definisjonsunderlag fra Resultatet for 2010 er på gledelige 6,4% (november). Det jobbes godt i enhetene med forebygging og oppfølging av sykefravær. Det er bl.a. gjennomført endringer i oppfølgingsrutinene i 2010, med tettere oppfølging av alle sykemeldte, med klarere oppgaver for leder, ansatt og sykemelder. Generelt er sykefravær ved de fleste dagarbeidsplassene (medisinske servicetjenester og i administrasjonen) lavere enn sykefraværet ved de større sengepostene i både somatikk og psykiatri. Figuren nedenfor viser utviklingen fra Sykefravær i Prosent 8,5 8 7, , Sykefravær i Prosent 5,5 Årstall 6

9 2.2. Overordnet risikovurdering. Hovedutfordringen for sykehuset er å balansere helsetjenestenes tilgjenglighet, kvalitet og kostnadseffektivitet. En overordnet risikovurdering eiers prioriterte mål for 2011 vises i modellen nedenfor. Det vises til kapittel 7 for nærmere detaljer om hvordan oppfølgingene av målene for planperioden skal gjøres Helseforetakets virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Resultatene fra eksterne tilsyn og interne revisjoner, avviksregistreringer og pasientklager, tyder på varierende grad av styring og kontroll. Det kan både vises til eksempler på beste praksis, og kritiske avvik og hendelser med alvorlige konsekvenser. Som hovedregel blir avvik fulgt opp med målrettede tiltak som sikrer forsvarlig praksis og læringseffekt. Likevel skjer det at forbedringstiltak ikke implementeres fullt ut, slik at samme type avvik blir påvist på nytt. Det blir derfor av avgjørende betydning for kvaliteten på tjenestene, at det iverksettes systematiske tiltak som sikrer at alle avvik følges opp på en forsvarlig måte, både lokalt der de har oppstått og i virksomheten som helhet. Forbedring av meldekultur og oppfølging av avvik har vært et satsningsområde i flere år. Til tross for dette har det ikke vært noen økning i antall meldte avvik. Ett unntak er en tredobling av antall meldte avvik til og fra sykehusets samarbeidspartnere. Dette sees på som en positiv utvikling, da forbedringer i samhandlingen mellom behandlingsnivåene kan gi stor gevinst for kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen. Statistikken viser en positiv utvikling i lukking av avvik. Utvikling av nye metoder og teknikker i pasientbehandlingen, innføring av nye verktøy som for eksempel Trigger Tool og organisatoriske - og bygningstekniske endringer har også bidratt til kvalitetsforbedringer i Det knyttes store forventninger til Seksjon for Laboratoriemedisins arbeid med akkreditering etter ISO særskilte krav til kvalitet og kompetanse og arbeidet på Fertilitetsklinikken Sør med sertifisering etter kvalitetsstandarden ISO Hverdagen i 2010 har vært preget av utfordringer knyttet til teknisk drift, tilgjengelighet og koordinering av sykehusets ulike løsninger for kvalitetssystem (3) og avvikssystem (2). For å sikre en forsvarlig drift og utvikling, vil derfor etablering av én felles, velfungerende løsning både for kvalitetssystem og avvikssystem gis høy prioritet. Dette vil også kunne bedre tilgjengeligheten på statistikk. 7

10 Kvalitetsarbeidet forankring Ansvaret for kvalitetsarbeidet ved Sykehuset Telemark HF er forankret i linjeledelsen og krav til styring og internkontroll er innarbeidet i sykehusets kvalitetssystemer. En forsvarlig drift, avhenger av hver enkelt ansatts involvering og forpliktelse til å følge opp kravene. I juni 2010 ble det tilsatt kvalitetssjef i nyetablert stilling, med overordnet faglig ansvar for kvalitetsarbeidet ved helseforetaket. Rapportering Strategiplanens innsatsområder brytes ned til mål som forankres i lederkontrakter. Det rapporteres på resultatoppfølging månedlig. Kvalitetsutvalget Tema for de totalt 33 sakene behandlet i Kvalitetsutvalget i 2010 har bl.a. vært smittevern, legemiddelhåndtering, koordinering av sykehusets 3 kvalitetssystemer, eksterne tilsyn, systematisk forbedringsarbeid, kvalitet og pasientbehandling som innsatsområde i strategisk plan og mandat og sammensetning for råd og utvalg ved Sykehuset Telemark HF. Arbeidsutvalget for klage- og skadesaker (AKS) Det har i 2010 vært innrapportert 639 pasientskader 50 flere enn i 2009, men færre enn i årene Ca 25 % av sakene er behandlet i AKS. 34 av disse sakene ble videresendt for vurdering av Helsetilsynet. 2 saker er sendt til Helsetilsynets spesielle utrykningsenhet til vurdering. I 2010 mottok Sykehuset Telemark HF 260 pasientklager som er en økning på ca 25 % sammenliknet med tidligere år. 90 av disse er behandlet av AKS. I 2010 har det vært ytterligere fokus på innmelding av tilbakemeldinger fra pasientene og økt fokus på tilbakemelding også til vårt avvikssytem fra pasientombud. Det er naturlig med en viss årlig variasjon i denne type meldinger og vanskelig å trekke noen konklusjon om trender. STHF starter nå implementering av verktøyet Trigger Tool for å ha en mer systematisk oversikt over uønskete hendelser som kan benyttes i kontinuerlig forbedringsarbeid. Utfra erfaringene høstet i andre foretak knyttes det store forventninger til dette. Kvalitetssystem og avvikssystem - utfordringer Som følge av de organisatoriske endringene i 2009, er det 3 forskjellige kvalitetssystemer og 2 ulike avvikssystem ved Sykehuset Telemark HF. Tilgangen til systemene går via 3 forskjellige IKT nettverk. For å sikre at en lik kvalitetsstandard ved helseforetaket, arbeides det kontinuerlig med å løse utfordringer knyttet bla til å gjøre klinikkovergripende prosedyrer og retningslinjer tilgjengelige i lik utgave uavhengig av lokasjon. Drift av parallelle systemer er ressurskrevende samtidig som tekniske driftsproblemer med manglende tilganger og lav tilgjengelighet som følge, virker demotiverer ansatte til å bruke systemene. Det kan medføre alvorlige konsekvenser, bla ved at verdifull kunnskap fra nesten-hendelser går tapt og at pasienter ikke får kunnskap om feil i behandlingen og går glipp av å ivareta sine interesser, som klage til helsetilsynet, søknad til Norsk pasientskadeerstatning mv. Mulighetene for uttak av statistikk er begrenset. Kvalitetsarbeidet Mål og resultater Måltall for kvalitetsarbeidet i 2010, som i foregående år, var 1,2 meldte avvik pr årsverk og 85 % lukkede avvik til enhver tid. Klinikkene har i tillegg rapportert på gode eksempler fra sitt forbedringsarbeid på minimum 2 områder i 2010, som bidrag til positiv kunnskapsdeling på tvers Utvikling hendelser pr kategori : Resultat * 2008* Pasientklage Pasientskade Generelle avvik

11 Revisjonsavvik Personalskade Totalt Utvikling hendelser 2010 vs pr måned: Hendelser fordelt pr kategori 2010: Avvik til/fra eksterne samarbeidspartnere utvikling 2010 vs. 2009: Resultat * Antall avvik Merknad *: Tall fra Klinikk Notodden/Rjukan medberegnet fra Resultat 2010 pr klinikk, avvik pr årsverk/andel lukkede avvik: Klinikk Antall avvik Andel avvik pr. årsverk lukket Mål Resultat Mål Resultat Kirurgisk klinikk 1,2 1,3 85 % 88 % Prehospital klinikk 1,2 1,5 85 % 85 % Serviceklinikken 1,2 0,7 85 % 84 % Medisinsk klinikk 1,2 1,0 85 % 92 % Barne/ungdomsklinikken 1,2 0,7 85 % 91 % Kvinneklinikken 1,2 1,4 85 % 71 % Klinikk akutt medisin 1,2 1,1 85 % 90 % 9

12 Medisinsk serviceklinikk 1,2 0,9 85 % 87 % Psykiatrisk klinikk 1,2 0,5 85 % 86 % Klinikk Notodden Rjukan 1,2 0,7 85 % 93 % Sum alle klinikker 1,2 0,98 85 % 86,7 Resultater fra 2009 totalt for alle klinikker, var 0,99 meldte avvik pr årsverk og 86 % andel lukkede avvik. Vurdering - kvalitetsarbeidet: Til tross for at økt bruk av avvikssystemet har vært et overordnet mål i flere år og at det har vært gjennomført en rekke opplæringstiltak, er det ingen økning i registrering av avvik pr årsverk totalt. Imidlertid synes den nedadgående trenden fra 2009 å ha snudd, selv når Klinikk Notodden/Rjukans innlemmelse fra tas med i betraktningen. En mulig årsak til manglende resultater, kan være lav tilgjengelighet i avvikssystemene. Graden av lukking er gjennomgående god. Lukking av det enkelte avvik blir ikke systematisk evaluert. Det finnes derfor ikke statistikk som viser effekten av lukkingen/tiltakene som er blitt gjennomført. Statistikken viser en tredobling av antall meldte avvik til og fra sykehusets samarbeidspartnere. Dette vurderes som en svært positiv utvikling, da forbedringer i samhandlingen mellom behandlingsnivåene er av stor gevinst for pasientene. Av totalt 294 registrerte personalskader, har 128 hatt en alvorlighetsgrad (sykemelding, legebehandling mv.) som har krevd innrapportering til NAV. Den nedadgående trenden fra 2009, har snudd i Vurdering av pasientskader og pasientskader er beskrevet under AKS over. Antallet generelle avvik har hatt en stor økning i Stikkprøver viser at mange av avvikene hører hjemme i kategorie pasientskade. Fra klinikkenes rapportering på gode eksempler fra sitt forbedringsarbeid, kan nevnes koordinering av arbeidet med individuell plan i hele helseforetaket, tiltak for å kvalitetssikre vurderinger i forhold til selvmordsrisiko, forbedringer i pasientlogistikk, sikring av innkalling til polikliniske kontroller, samordning og samarbeid, e-læring, pasientsikkerhetstiltak innen smittevern og legemiddelhåndtering. Utviklingsprosjekter Utvikling av nye metoder og teknikker i pasientbehandlingen, nye evalueringsverktøy og organisatoriske endringer, har også bidratt til kvalitetsforbedringer i Bla annet kan nevnes nytt treningssenter for kikkhullskirurgi i simulator, ny moderne ETC - poliklinikk (elektroterapibehandling), Trigger Tool, nytt treningstilbud til kreftpasienter - Pusterommet og sammenslåing av medisinsk og kirurgisk sengepost på Notodden. Seksjon for Laboratoriemedisin er i ferd med å nærme seg sitt mål om akkreditering etter ISO særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Fertilitetsklinikken Sør er godt i gang med arbeidet fram mot sertifisering etter kvalitetsstandarden ISO Begge deler milepæler i sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Interne revisjoner Plan interne revisjoner 2010 Antall planlagt internrevisjoner: 40 Antall aktuelle revisjonstema: 17 Av 40 internrevisjoner var 28 satt opp med kun ett revisjonstema. De resterende 13 var satt opp med 2 eller flere tema. Ingen revisjonstema var gjennomgående ved alle revisjonene. 10

13 Internrevisjon legemiddelhåndtering gjennomføres av Sykehusapoteket Skiens internrevisorer etter avtale med Sykehusapotekene HF, delvis som integrert del av internrevisjoner med sykehusets egne internrevisorer. Resultater fra interne revisjoner av de 40 planlagte internrevisjonene er ikke gjennomført Revisjonstema Aktuelle revisjonstema 2010 Tema/ revisjoner 1 Medisinsk - teknisk utstyr 2 2 Dokumentasjon av sykepleieobservasjoner 0 3 Sykefraværsoppfølging 2 4 Avviksbehandling alle områder 7 5 Medisinhåndtering, inkluderer også Pasientorientering ved utskriving 14 6 Journalforskriften (bla epikrise, notater) 0 7 Informasjon til pasienter, dokumentasjon i journal 3 8 Informasjon og kommunikasjon om smittefare. Opplæring i bruk av verneutstyr 3 9 Generelle spørsmål om internkontroll - helse, kvalitetsutvalget, AKS 1 10 Oppfølging av tidligere revisjoner (interne og eksterne) Tjenesteplaner, lønnsutbetalinger, registreringer i Portalen 0 12 Kodekvalitet 0 13 Dokumentasjo av rehabilitering faggruppene for å utløse korrekt takst 0 14 Sjekke logg, blålys funksjonen 5 15 Avlønning, arbeidstid, produksjonsavtaler (psykologer) 0 16 Rutiner for tilgang til det pasient adm. system samt for håndtering av overtredelse av Helsepersonelloven 21A Overlegepermisjon 1 Det har vært revidert på 11 av totalt 17 aktuelle revisjonstema. Vurderinger internrevisjon Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Gult: Middels grad av styring og kontroll. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vurdering av status i tabellen gjelder reviderte organisasjonsenheter, med unntak av temaet legemiddelhåndtering, der det har vært revidert etter samme mal ved alle 14 revisjonene. Omfanget og standardiserte revisjoner, vurderes her som tilstrekkelig til å beskrive en gjennomgående tendens for helseforetaket totalt. Selv om Oppfølging av eksterne tilsyn og interne revisjoner også har vært tema på 14 revisjoner, vurderes det her som vanskelig å trekke noen konklusjoner på virksomhetsnivå. Bla pga at det kun er reviderte organisasjonsenheters egne tilsyn/revisjoner som har vært tema og at statistikk fra observasjoner og anmerkninger ikke er tilgjengelig. Eksempler på beste praksis og forbedringspotensial i form av observasjoner og anmerkninger beskrives som funn i revisjonsrapportene men registreres ikke i avvikssystemet. Det er viktig å merke seg at antall avvik, ikke gir et fullstendig bilde på grad av styring og kontroll av enhetens drift. Revisjonstema/avvik: Tema: Avviksbehandling alle områder 4 avvik, gjelder manglende bruk av systemet og at kjente avvik ikke registreres. Tema: Journalforskriften (bla epikrise, notater) 1 avvik, gjelder svikt i godkjenning av journalnotater. Flere blir automatisk godkjent. Tema: Oppfølging av tidligere eksterne tilsyn og interne revisjoner 11

14 5 avvik, gjelder manglende oppfølging: Gjennomfører ikke risikovurdering (HMS). Opplæring nyansatte, dokumenteres ikke. Vedlikehold av kunnskap dokumenteres ikke. Brannvernopplæring nyansatte, dokumenteres ikke Tema: Overlegepermisjon 1 avvik. Rapporter fra overlegepermisjon publiseres ikke på intranett. Tema: Blålyslogg 1 avvik. Taushetsplikten: Alt personell er ikke fullt ut klar over hva Journalforskriftens 21 a, om forbud mot urettmessig tilegning av opplysninger, innebærer i praksis. Det har ikke vært registrert avvik på de resterende revisjonstemaene. Årsaken til at enkelte revisjoner ikke er blitt gjennomført, er manglende oppdatering av styrende dokumenter, at eksterne tilsyn er gjennomført på samme tema i de aktuelle enhetene og omorganiseringer. Til sammenligning ble det gjennomført 16 interne revisjoner i 2009 og registrert ca. 52 avvik. Mange revisjonstema og få revisjoner på det enkelte tema gjør det vanskelig å trekke slutninger om status/trender for virksomheten som helhet. Erfaringene fra internrevisjon 2010, utgjør et viktig grunnlag for utviklingen på området i Eksterne tilsyn Om tilsyn Det gjennomføres en rekke tilsyn fra ulike tilsynsmyndigheter ved Sykehuset Telemark hvert år. Resultatene fra tilsynene utgjør kritisk styringsinformasjon som krever oppfølging for å sikre forsvarlig drift og utvikling. De fleste tilsyn gjennomføres som planlagte systemrevisjoner, dvs. systematiske undersøkelser for å fastslå om virksomhetens internkontroll er i samsvar med gjeldende lovkrav, og om kravene etterleves i praksis. Revisorene gransker dokumenter, observerer praksis og gjennomfører intervjuer. Ved å benytte systemrevisjon som metode, kan tilsynene avdekke grunnleggende systemsvakheter i stedet for enkeltstående feil og mangler. Det enkelte tilsyn gir derimot ikke noen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor området tilsynet omfattet. Noen tilsyn gjennomføres som stikkprøver. Valg av tilsynstema og enhet baseres på risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS). Tilsyn iverksettes lokalt, felles i regionen eller landsomfattende (LOT). De fleste tilsyn er varslet, mens noen skjer uanmeldt. Hendelsesbasert tilsyn iverksettes på bakgrunn av klager, avvik eller meldinger om alvorlig svikt. Statens helsetilsyns nyetablerte utrykningsgruppe gjennomfører hendelsesbaserte tilsyn. Tilsynsrapportene beskriver avvik og merknader som er avdekket under revisjonen: - Avvik er mangel på oppfyllelse av lovkrav og pålegg som må følges opp av virksomheten. - Merknader er forhold som ikke er i strid med lovkrav, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Tilsynsrapportene er offentlige og publiseres gjerne på tilsynenes nettsider. Hvis de inneholder sensitive personopplysninger, blir disse unntatt fra offentlighet. Eksterne tilsyn, resultater og vurderinger pr Vurdering av status Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Tilsynet avsluttet. Gult: Middels grad av styring og kontroll. En del er rettet opp, men noe gjenstår. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vesentlige mangler. Oppfølging pågår. 12

15 I beskrivelse av status vektlegges tilsynsrapportenes avvik. Det er viktig å merke seg at antall avvik, ikke gir et fullstendig bilde av styring og kontroll. Alle offentlige rapporter er tilgjengelig på HELSETILSYNET I TELEMARK. Medisinsk Serviceklinikk Radiologisk seksjon Skien Tilsyn med radiologiske tjenester gjennomført Oppfølging pågår. Vil i hovedsak bestå i avvik som gjelder risiko for forveksling av Meldingsløftets løsninger samt kostnadskrevende røntgenbilder/ opplysninger, manglende systemoppdateringer hos ekstern leverandør. forsvarlighet ved mottak av henvendelser til Disse kan først påventes gjennomført våren radiologiske undersøkelser og tilbakemelding på Nye risikoreduserende prosedyrer er innført som utført undersøkelse. strakstiltak. Samtidig er det gjennomført opplæring for å sikre avviksregistrering og oppfølging av hendelser/nesten - hendelser. Klinikk Notodden/ Rjukan, radiologiske tjenester Tilsyn med radiologiske tjenester gjennomført i Oppfølging pågår avvik som gjelder manglende sikring av forsvarlig mottak av henvisninger til radiologiske undersøkelser og forsvarlig tilbakemelding av svar på at undersøkelsen er utført. Klinikk Notodden/Rjukan, Seksjon for kirurgi, gynekologi og akuttmedisin, LOT Tema for tilsynet var om seksjonen yter Oppfølging av tilsynet pågår. forsvarlige helsetjenester ved elektiv innsettelse av hofteproteser og ved behandling av hoftebrudd. Det ble påvist at forsvarligheten ikke sikres tilstrekkelig gjennom internkontroll og styringssystemer. Gjennomført september 2010 Medisinsk klinikk, Nevrologisk enhet, Skien Tilsyn med mottak, registrering og behandling av henvisninger. 2 avvik som gjaldt mangelfull sikring av informasjon til pasientene i forbindelse med vurdering av henvisninger og timetildeling ved nevrologisk poliklinikk og at helsehjelp ikke alltid gis innen frist som er vurdert som forsvarlig. Gjennomført Oppfølging av tilsynet pågår. Bla gjelder dette presisering av ansvarsforhold ved vurdering av henvisninger og forbedring av pasientinformasjon. Medisinsk klinikk, Lungepoliklinikken, hendelsesbasert tilsyn Avvik ved håndtering av henvisninger og Avsluttet av Helsetilsynet ved at nye maler for pasientinformasjon. Gjennomført pasientinformasjon og standardbrev til henvisende lege samt prosedyre for stikkprøver i journal, innføres. Læringspotensialet for andre seksjoner og klinikker fremheves av helsetilsynet. Medisinsk klinikk, Seksjon for blod-, kreft-, infeksjonssykdommer og palliasjon, hendelsesbasert tilsyn Plutselig uventet dødsfall varslet til Statens Oppfølging pågår. Intervjuer, undersøkelser og Helsetilsyns nyetablerte utrykningsgruppe, i tråd gjennomgang av forløpet er gjennomført. med ny varslingsplikt. Undersøkelse gjennomført Dokumentasjon er oversendt og prosedyrer er av Helsetilsynets utrykningsgruppe i samarbeid revidert. Tilbakemeldt fra Statens helsetilsyn. med Helsetilsynet i Telemark. Overført til videre behandling hos Fylkeslegen i Telemark. Prehospital klinikk, Ambulansetjenesten, hendelsesbasert tilsyn Brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens 2-2, ved at ambulanse var uten forskriftsmessig bemanning på deler av et skift i desember Prehospital klinikk, Ambulansetjenesten, hendelsesbasert tilsyn Brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens 2-2. Det ble gitt Avsluttet av Helsetilsynet i mai 2010, ved Prehospital klinikks tydeliggjøring og bekjentgjøring av aktuelle prosedyrer, om bla sikring av fullverdig ambulansebemanning ved sykdomsfrafall. Det er iverksatt tiltak med innskjerping av retningslinjer og krav til tydelig og nøyaktig 13

16 feil behandling til pasient under transport i september Kvinneklinikken, Seksjon Barsel, LOT Tilsyn med barselomsorgen. Rettet mot liggetid, oppfølging av mor/barn og samhandlingsavtaler med helsesøstertjenesten. Kirurgisk klinikk, Ortopedisk seksjon, Skien Tilsyn med forsvarlig pasientbehandling. 2 avvik som gjelder manglende sikring av enhver tid forsvarlig behandling. Informasjon om sykdom og behandling ble gitt med uvedkommende til stede. Tilsynet ble gjennomført i Kirurgisk klinikk, Plastisk kirurgisk seksjon, hendelsesbasert tilsyn Fylkeslegens oppfølging skjer på bakgrunn av flere klager på gjentatte utsettelser av behandling og feil informasjon. Gjelder gruppen av pasienter som står i kø for å få utført sekundær brystrekonstruksjon. Psykiatrisk klinikk, hendelsesbasert tilsyn Selvmord. Tilsynet gjelder samhandling mellom Psykiatrisk klinikk og Skien kommune. kommunikasjon mellom helsepersonell som samarbeider om pasientbehandling. Avsluttet av helsetilsynet i november Helsetilsynet konkluderte med at årsaken skyldes kommunikasjonssvikt og at helsepersonell ikke individuelt har brutt lovbestemte forpliktelser. Oppfølging pågår. Tilsynet foregår i to trinn: Trinn 1 er gjennomført ved at dokumentasjon, bla liggedøgn, samarbeidsavtaler for oppfølging og pasientinformasjon, er oversendt. Trinn 2 startet i september med telefonintervjuer, innhenting av journaler, og annen relevant dokumentasjon fra utvalgte HF. STHF har ikke mottatt noen henvendelse. Avsluttet i september 2010, ved at Helsetilsynet godkjente etablerte rutiner for kontroll av forsvarlig oppfølging av ø. hjelp pasienter. Dette skjer ved at det lages ukentlige rapporter med oversikt over pasienter hvor hastekategori er overskredet som følges opp av klinikksjefer og involverte seksjoner. Helsetilsynet hadde fra før av godkjent sikringstiltak for å gi informasjon skjermet. Arbeidet er i gang og skjer i tett dialog med Fylkeslegen i Telemark. Under oppfølging STATENS LEGEMIDDELVERK Blodbanken Notodden og Rjukan, Klinikk Notodden/ Rjukan 12 avvik og 5 anmerkninger. Generelt inntrykk God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan var at virksomheten drives etter gjeldende avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. regelverk. Utfordringen har vært omlegging av kvalitetssystemet etter overgangen fra Blefjell sykehus HF til Sykehuset Telemark HF. Blodbanken, Sykehuset Telemark, Skien, Porsgrunn og Kragerø 5 avvik og 1 anmerkning. Generelt inntrykk var at virksomheten drives etter gjeldende regelverk. Kvalitetsstyringssystemet virker tilfredsstillende utbygget. Innføring av mer formaliserte risikovurderinger kan vurderes. God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. ARBEIDSTILSYNET Prehospital klinikk Ambulansetjenesten Skien 4 pålegg i Mangler i utforming og Ny ambulansestasjon stod klar i september og er i innredning/sikring og tilrettelegging av full bruk. Riktignok gjenstår det en dør, men det er arbeidslokaler inkl garasjeanlegg, manglende i prosess. Garasjene ferdigstilles i midten av risikovurdering av arbeidsoppgaver/hms inkl januar og blir tatt i bruk senest 1. februar. Da vil smittevern samt mangler ved desinfeksjons-, påleggene være fullt ut innfridd. vaske- og toalettmuligheter og rutiner smittevern Arbeidet har vært noe forsinket, og Arbeidstilsynet ifht arbeidstøy og personlig verneutstyr. har valgt å gi dagmulkt for deler at denne Det ble også påvist klemfare mellom kjøreport og perioden. gulv. 14

17 MATTILSYNET Seljord Ingen funn som leder til påpeking av plikt eller God styring og kontroll. varsel om vedtak. Skien, personalkantine/kjøkken Ingen avvik. Omtales som velfungerende. God styring og kontroll. DIREKTORATET FOR SIKKERHET OG BEREDSKAP, DSB Serviceklinikken, Hotell seksjonen, Enhet for forsyning. Håndtering og transport av medisinsk og klinisk Avventer tilbakemelding på redegjørelsen fra avfall. Postalt tilsyn høsten 2010, der sykehuset DSB. ble bedt om en omfattende redegjørelse om internkontroll. Nytt tilsynsområde for DSB. Serviceklinikken, Kirurgisk klinikk, Klinikk Notodden/Rjukan Gjennomført august Ikke alle avvik fra forrige revisjon i 2009, var fulgt opp. 3 avvik som gjaldt mangler i opplæringen av ansatte i bruk av medisinsk teknisk utstyr (MTU), at feil i elanlegg ikke blir registrert på en systematisk måte samt at det for elektro mangler rutiner for sikkerhet på arbeidsstedet (sikker jobbanalyse). Det ble også påpekt at ikke alle avvik fra forrige revisjon i 2009 var fulgt opp, men at arbeidet var godt i gang. Tilsynet fremhevet også at arbeidet med å samordne internkontrollsystemene mellom sykehusene, ikke var fullført. Oppfølging pågår. Det er etablert felles prosedyre som skal sikre enhetlig og høy standard på opplæring og vedlikehold av kunnskaper i MTU. Det er lagt plan for forbedringer i system for og bruk av avviksregistrering i elanleggene. Sikker jobbanalyse er på plass. FYLKESMANNENS MILJØVERNAVDELING Serviceklinikken, Hotelseksjonen, Enhet for forsyning Mangelfull internkontroll /dokumentasjon av Oppfølgingen av tilsynet pågår. håndtering farlig avfall. 2 likelydende avvik gitt i Kragerø, Skien, Porsgrunn, Notodden/Rjukan. Gjennomført KOMMUNALE BRANNVESEN Skien 2010: Mangelfull risikovurdering og instrukser for Oppfølging pågår. Mye er på plass. Sikring av håndtering av korridorpasienter. ventilasjonsanlegg vil etter planen sluttføres i Mangler vedrørende rømningsvei og Det er gitt pålegg om manglende brannskiller/brannisolering av ventilasjonsanlegg. dokumentasjon av brannsikkerhet. Det arbeides Oppfølging av avvik fra 2009 som gjelder med å følge opp pålegget og brannvernleder er i korridorpasienter og risikovurdering, dialog med brannvesenet. Forøvrig avventes dokumentasjon av brannsikkerhet var ikke tilbakemelding fra brannvesenet på det som er godkjent. meldt sluttført. Porsgrunn Gjennomført Avventer rapport Rjukan Kun anmerkninger: Merking av rømningsveier og Avsluttet. Ikke krav til tilbakemelding, er fulgt opp. manuelt slukkeutstyr, dokumentasjon på gjennomført brannopplæring og at brannvesenet mangler oversikt over aktuelle kontaktpersoner ved hendelser. Notodden Rømningsplaner ikke oppdatert, manglende Oppfølging pågår. Rømningsplaner oppdatert, rømningsvei, manglende årskontroller og rømningsvei under installering (trapp), system for brannøvelser. årskontroller etablert og brannøvelser er eller vil bli avholdt. ELTILSYN 15

18 Kragerø Ingen avvik. Tilsynsmyndigheten fremhevet at internkontrollen er satt i system. Skien 9 avvik. Mangler knyttet til underfordelinger, eiers plikt til å påse at leietaker følger krav til ettersyn av elanlegg og autorisasjon av leietakers vedlikeholdsperson. Porsgrunn 20 avvik knyttet til hovedtavle og underfordelinger inkl Trafo, samt utvendig elanlegg belysning og varmekabler. Rjukan Ingen feil eller mangler som krever oppfølging. God styring og kontroll. Under arbeid. Etter avtale med Skagerak Energi, skal oppfølgingen være ferdigstilt innen utgangen av januar Under arbeid. Etter avtale med Skagerak Energi, skal oppfølgingen være ferdigstilt innen utgangen av januar God styring og kontroll. STATENS LEGEMIDDELVERK Blodbanken Notodden og Rjukan, Klinikk Notodden/ Rjukan 12 avvik og 5 anmerkninger. Generelt inntrykk God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan var at virksomheten drives etter gjeldende avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. regelverk. Utfordringen har vært omlegging av kvalitetssystemet etter overgangen fra Blefjell sykehus HF til Sykehuset Telemark HF. Blodbanken, Sykehuset Telemark, Skien, Porsgrunn og Kragerø 5 avvik og 1 anmerkning. Generelt inntrykk var at virksomheten drives etter gjeldende regelverk. Kvalitetsstyringssystemet virker tilfredsstillende utbygget. Innføring av mer formaliserte risikovurderinger kan vurderes. God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. Vurdering eksterne tilsyn Tilsynsrapportene viser at graden av styring og kontroll varierer mellom klinikk, seksjon og enhet. De fleste forbedringer gjennomføres med enkle midler, mens arbeidet andre ganger er svært ressurskrevende. Avvik følges gjennomgående opp med målrettede tiltak som sikrer forsvarlig praksis og læringseffekt, men det skjer likevel at forbedringstiltak ikke implementeres fullt ut. Dette kan for eksempel være nye rutiner som ikke følges opp over tid eller ikke iverksettes på tvers i organisasjonen. Samme avvik kan da bli identifisert igjen og igjen. Alle krav til forbedringstiltak må følges opp, både på kort og lang sikt. Tilsynsrapportene må i tillegg til å følges opp i den enkelte enhet, gjennomgås for å identifisere områder som kan bidra til forbedring av kvaliteten på tvers i organisasjonen. Sykehuset Telemarks internrevisjon vil her være et sentralt virkemiddel, ved at oppfølging av aktuelle forbedringsområder etter tilsyn, innføres som obligatoriske, gjennomgående tema ved alle revisjoner. Læring og implementering av forbedringer vil på denne måten skje systematisk og gis oppmerksomhet over tid Sentrale saker behandlet i styret Styret har hatt 7 møter i løpet av 2010, og de viktigste saksområdene som styret har behandlet er: - Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten i Vestfold og Telemark. - Strategiplanen for sykehuset for perioden 2011 til Økonomi- og aktivitetsoppfølging. - Plan- og budsjettprosessen for Store omstillingsprosjekter som etablering av dagsykehus i Porsgrunn. - Kvalitetsarbeidet ved sykehuset. - Foretaksprotokoller. - Oppdrag og bestilling fra Helse Sør Øst for

19 - Årsregnskap og årlig melding for Videreutvikling av lokalsykehusene i Telemark. - Forberedelser til samhandlingsreformen inkludert etablering av forsterket sykehjem i Porsgrunn. 3. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark har hatt 7 møter i 2010 og behandlet 55 saker. Utvalget gis fortløpende orienteringer om saker som skal opp i påfølgende styremøte og som har relevans for brukerutvalget. For øvrig gis utvalget jevnlig status for utviklingen i sykehusets drift. Representanter fra brukerutvalget har deltatt i ulike prosjekter i sykehuset. Tre representanter har deltatt på konferanse om brukermedvirkning. Sykehuset Telemark har 7,4 årsverk frikjøp for foretakstillitsvalgte, og hovedverneombud i full stilling. De største arbeidstakerorganisasjonene har også klinikktillitsvalgte. Adm.direktør har fast møte med de foretakstillitsvalgte en gang per måned. HR-direktør deltar i disse møtene, og har i tillegg egne kvartalsvise møter med de tillitsvalgte, samt møter etter behov. Tillitsvalgte tas med i styringsgrupper og prosjektgrupper i alle prosjekter som gjelder omlegginger og organisasjonsendringer m.m. I 2010 har det pågått et omfattende arbeid knyttet til oppfølging av God vakt, der både tillitsvalgte og verneombud har hatt viktige roller. Det har vært et tett samarbeid med tillitsvalgte i det omstillingsarbeidet som har pågått i Omstillingen har omfattet både nedlegging og sammenslåing av enheter. Samarbeid med tillitsvalgte er i tråd med de 12 prinsippene for medvirkning utarbeidet av Helse Sør-Øst, og sykehusets egne retningslinjer for organisasjonsendringer og omstillingsprosesser. 17

20 DEL II: RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling for Innledning For detaljert gjennomgang av samtlige krav i oppdrag og bestilling for 2010 vises til vedlegg Overordnede styringsbudskap for Område 1 pasientbehandling. Sykehuset Telemark har hatt ønsket utvikling når det gjelder korridorpasienter. Til tross for reduksjon i senger er prosentandelen korridorpasienter i somatikken om lag halvert i 2010 i forhold til Vi mener at denne utviklingen skyldes aktivt arbeid med omlegging til dagkirurgi samt fokus på samme dags innleggelse og kortere liggetider. Pasientbelegget innen akuttpsykiatri har tidligere utgjort en betydelig utfordring, men har gjennom 2009 og hele 2010 ligget stabilt under 100%. Vi har gjennom hele året sendt >80% av epikrisene innen 7 dager. Vi har påbegynt arbeidet med å gi pasienten epikrise i handa ved avreise og tilleggg forberedt tiltak for å nå målsettingen som er satt for andelen pasienter som får direkte time. Når det gjelder ventetider har vi per desember 2010 en gjennomsnittlig ventetid på 56 dager i somatikk mot 62 dager på samme tid Dette er betydelig lavere enn omkringliggende sykehus. Likevel har vi nærmere 1500 pasienter som har ventet over 3 måneder på behandling. Dette er 20 % økning i forhold til året før. Innen psykiatri er situasjonen tilfredsstillende med gjennomsnittlig ventetid på 45 dager per desember 2010 og kun en håndfull pasienter som har ventet over fastsatt frist. Ventetidsproblemet i somatikken er konsentrert rundt polikliniske vurderinger i kirurgiske fag. Innen kirurgi er bildet nyansert. Sykehuset ønsker spesielt å fremheve god kontroll på ventetider gjennom hele året for øre-nese-hals pasienter. Det er et område hvor det tidligere har vært store utfordringer. Det har vært fokusert på andel nyhenviste versus kontroller. Praksiskonsulent har vært tungt involvert i samarbeidet med øre-nese-hals-legene og primærhelsetjenesten. Det er i hovedsak ortopedi og plastikkirurgi hvor ventetiden er for lang. Innenfor plastikkirurgi består nær halvparten av ventelisten av pasienter til poliklinisk vurdering for postbariatrisk kirurgi. Til tross for systematisk arbeid må vi erkjenne at vi samlet sett ikke har lyktes med ventelistearbeidet i forhold til målsettingene som er satt. Arbeidet vil derfor fortsette med full styrke i Sykehuset har i 2010 operert til sammen 115 pasienter med postbariatrisk kirurgi. Hovedtyngden av disse er fettforklekirurgi. I løpet av det siste året er antallet på venteliste tredoblet. Pasientgruppen representerer en betydelig utfordring i volum. Det har blitt startet opp drop in poliklinikk for EKG og ekko-undersøkelse av hjerte. Sammen med drop in poliklinikk for gastroskopi, som har vært i drift et par år, synes dette å være et godt tilbud til utvalgte pasientgrupper. Det bidrar til bedre tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten, kort ventetid mellom henvisning fra fastlege til spesialistundersøkelse, samt en effektiv bruk av merkantilt personell. Innenfor psykiatri og rusbehandling har sykehuset lagt om til desentralisert legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Omleggingen ble påbegynt i 2009 og er i løpet av 2010 gjennomført og stabilisert 18