Årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. Skien, 1. mars 2011.

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Årlig melding 2010. til Helse Sør-Øst RHF. Skien, 1. mars 2011."

Transkript

1 Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF Skien, 1. mars 2011.

2 Innhold DEL I: INNLEDNING Om Sykehuset Telemark HF - oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sammendrag Resultatoppnåelse i Overordnet risikovurdering Helseforetakets virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Sentrale saker behandlet i styret Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte...17 DEL II: RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling for Innledning Overordnede styringsbudskap for Driftsavtale Avtalt aktivitetsnivå Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser...20 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Overordnet del Kort omtale av forventede drivere i perioden Utviklingen av sykehusstrukturen i Telemark Bruken av strategiplanen Det økonomiske grunnlaget for innsatsområdene Planer for innsatsområdene Innsatsområde 1. Pasientbehandling og kvalitet Innsatsområde 2 Redusere køer og ventetider Innsatsområde 3 Medisinske satsningsområder Innsatsområde 4.Samhandling i sykehusområdet og med kommunene Innsatsområde 5. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø Oppfølging av mål for planperioden...27 DEL IV: VEDLEGG...29 Diverse tabeller...29 Områdeplaner...31 Detaljert tilbakemelding oppdrag og bestilling for

3 DEL I: INNLEDNING 1. Om Sykehuset Telemark HF - oppgaver og organisering Sykehuset Telemark er et allsidig akuttsykehus (akutt og planlagt virksomhet) og har både somatiske og psykiatriske helsetilbud til befolkningen. Oppgavene er å vurdere, diagnostisere, behandle og pleie pasienter som henvises eller kommer akutt til sykehuset, samt drive undervisning av helsepersonell/pasienter og forskning. Sykehuset har ved utgangen av årsverk, og er lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Opptaksområdet dekker Telemark fylke med om lag innbyggere. I tillegg gir fritt sykehusvalg og flere spesialfunksjoner som arbeidsmedisin, fertilitetsbehandling og plastikkirurgi at det kommer pasienter til sykehuset fra større deler av Norge. I løpet av 2010 hadde sykehuset pasientopphold. Dette er fordelt på inneliggende, dagbehandling og polikliniske konsultasjoner. Det er en markant økning innen dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Sykehuset har alle de vanlige sentralsykehusfunksjonene som ikke er sentralisert til universitetssykehusene. Under er et organisasjonskart som viser organiseringen i stabsavdelinger og klinikker. Under hver klinikk og stabsavdelinger er det seksjoner og enheter. I 2010 har det, på oppdrag fra eier, Helse Sør-Øst, vært arbeidet med en områdeplan for Telemark Vestfold sykehusområde. Denne planen, som er en utviklings- og investeringsplan, skal legges fram for styrene i Telemark og Vestfold før i juni Adm. direktør Arne Rui Økonomiavd. Øk.direktør Ståle L. Christiansen Utviklingsavd,. Utviklingsdirektør Hans Evju Personal- og org. avd. HR direktør Mai Toril Hoel Klinikk for akuttmedisin Klinikksjef Frank Hvaal Medisinsk klinikk Klinikksjef Per Urdahl Barne- og ungd. klinikken Klinikksjef Gunnar Gausel Psykiatrisk klinikk Klinikksjef Jostein Todal Kirurgisk klinikk Klinikksjef Halfrid Waage Kvinneklinikken Klinikksjef Eirik Eliassen Medisinsk serviceklinikk Klinikksjef Henrik Høyvik Serviceklinikken Klinikksjef Alida B. Kjellsen Klinikk Notodden-Rjukan Klinikksjef Ivar Dahl Prehospital klinikk Klinikksjef Jørgen Einerkjær 1

4 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Verdigrunnlaget ved Sykehuset Telemark HF er forankret i nasjonale helseplaner og Helse Sør Østs verdier. Tre verdier skal være bærende for virksomheten, og dette er respekt, tilgjengelighet og faglig dyktighet. Det innebærer kontinuerlig fokus og vedvarende forbedringsarbeid var det siste året i strategiperioden , og i desember 2010 vedtok styret den nye strategiplanen for perioden De strategiske satsingsområdene er: Pasientbehandling og kvalitet. Redusere køer og ventetider. Medisinske satsingsområder. Samhandling inne sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. Satsningsområdene er i godt samsvar med de strategiske mål Helse Sør-Øst har satt for perioden fra Sammendrag 2.1. Resultatoppnåelse i Strategiplanen som sykehuset har arbeidet etter de fem siste årene hadde sitt siste leveår i Hovedmålene i denne perioden har vært: 1. Fjerne ventelister og køer. 2. Satse på tverrgående samarbeid og samvirke. 3. Utvikle det medisinske tilbudet konkretisert i fire satsningsområder og utvikling og forskning. 4. Sikring av tilgang på fysisk infrastruktur. 5. Utvikle sykehusorganisasjonen med særlig vekt på ledelse og arbeidsmiljø. Nedenfor følger en vurdering av hvilke resultater som er oppnådd ved utgangen av strategiperioden. Strategiområde 1: Fjerne ventelister og køer. I 2010 har ST de korteste ventetidene i Helse Sør Øst og innfrir mål om gjennomsnittlig ventetid under 3 måneder. ST har likevel ikke maktet å realisere målet at ingen pasienter skal vente mer enn 3 måneder. ST har fortsatt fristbrudd for rettighetspasienter. Strategiområde 2: Satse på tverrgående samarbeid og samvirke. Målet var at ingen pasient skulle vente mer enn 1 time i det somatiske akuttmottaket. Ventetiden ble redusert noe men ikke i henhold til målet. Kliniske behandlingslinjer er innført. Arbeidet med bedre flyt i operasjonsvirksomheten pågår men har ennå ikke gitt store resultater. Flere tverrfaglige sengeposter og 2 pasienthotell er opprettet. I sum er det gjort framskritt. Mye arbeid gjenstår. Strategiområde 3: Utvikle det medisinske tilbudet konkretisert i fire satsingsområder og utvikling av forskning. 2

5 Satsningene på fertilitetsbehandling, urologi, plastikkirurgi og slagbehandling er gjennomført med gode resultater. I følge STHFs strategiplan for perioden er de tallfestede mål 20 NIFU-godkjente vitenskapelige artikler per år i snitt, 3 sluttførte og 4 påbegynte PhD-er og 5 sluttførte mastergrader. Alt dette er innfridd. I 2010 har vi kommet ut med 29 vitenskapelige publikasjoner og vi har hatt 12 formeldt oppnevnte PhD-kandidater i tillegg til noen som ikke er formeldt oppnevnt ved universitet enda. Tre av Ph.D.kandidatene disputerte i 2010 (Kristian Heldal, Ulrike Sagen, Pål Gjerden). Utviklingen av publiseringsvolumet er vist i tabellen: Antall artikler *29 Antall PhD Mastergrader Utviklingen gjennom forrige og inneværende planperioder har vært tilfredsstillende i forhold til målsettingene. Ved ST har noen fagmiljøer dominert virksomheten gjennom flere år (gastroenterologi, arbeidsmedisin, genetikk, gyn./obstetri), men de har til dels vært svært avhengige av enkeltpersoner og derfor meget sårbare. Allianser med større miljøer utenfor STHF har vært helt nødvendig også for å bli konkurransedyktige ved søknad om eksterne forskningsmidler hvor forskningsmiljøet viser seg å være vel så viktig som valg av tema og kvaliteten av framlagt forskningsprotokoll. STHF har lagt til rette for mer forskning. Dette inkluderer ukentlige idélunsjer, halvårlige prosjektseminarer, finansiell premiering til fagmiljøene som produserer vitenskapelige artikler, intern forskningspott, felles forskningspott for samarbeidsprosjekter med Sykehuset i Vestfold og post-doc åremålsstillinger for å holde på forskere etter avlagt disputas. Forskningsadministrasjonen er styrket i 2010 med en assisterende forskningssjef og utvidet sekretærstilling fra 20% til 50%. Strategiområde 4: Sikring av tilgang på fysisk infrastruktur. Strategien var konsentrert rundt Porsgrunnsutbyggingen, som det så langt ikke har lyktes å skaffe finansiering til. I regi av Helse Sør-Øst er det nå besluttet at alle større investeringsprosjekter i sykehusområdet Telemark-Vestfold skal ses under ett og at ikke noe prosjekt blir vurdert før den samlede kapasiteten i sykehusområdet er veid opp mot det samlede behovet for sykehustjenester. Store investeringer i bygg vil avgjøres som en del av samarbeidet i sykehusområde Vestfold og Telemark. Kartlegging og utredning av ulike scenarier vil sluttføres første halvår, og det er lagt opp til styrebehandling av investerings- og utviklingsplaner medio Strategiområde 5: Utvikle sykehusorganisasjonen med særlig vekt på ledelse og arbeidsmiljø. Organisasjon. Følgende vesentlige endringer i helseforetakets organisasjon har skjedd i 2010: 1 Sengeenheten FMR ved sykehuset i Porsgrunn er lagt ned. Tilbudet er endret og deler av tilbudet er flyttet til nevro/slag/ FMR enheten i Skien. 2 Deler av urologibehandlingen i Porsgrunn er flyttet til Skien. 3 Det er opprettet en egen utviklingsavdeling Ledelse og lederutvikling I 2010 har Sykehuset Telemark HF videreutviklet ledelsesmodellen basert på balansert målstyring og resultatansvarlig ledelse på alle nivå med klare ansvarsområder og resultatkrav nedfelt i årlige lederavtaler. For å utvikle lederskapet har det i 2010 blitt jobbet kontinuerlig med lederutvikling og kollegabasert veiledning organisert på tvers av organisasjonsgrenser. Lederutviklings - programmet for seksjonsledere ble videreført i 2010 med deltakelse bl.a. fra Klinikk Notodden Rjukan. Medarbeidertilfredshet Medarbeidertilfredsheten ved Sykehuset Telemark HF er undersøkt i en årlig medarbeiderundersøkelse fra og med Fra 2010 ble det innført en ny måleskala fra 0 til 100, der 3

6 100 er høyeste skår. Svarene fra medarbeiderundersøkelsen gir et bilde av hvordan ansatte ved Sykehuset Telemark HF har opplevd arbeidsmiljøet dette året. Undersøkelsen er for andre gang gjennomført elektronisk og er lik for alle foretakene i Helse Sør - Øst. Hovedresultatene er ikke helt sammenlignbare med tidligere år, da flere av spørsmålene er nye. Sykehuset Telemark HF har som eneste foretak beregnet en totalskår som er gjennomsnittsresultatet for Sykehuset Telemark HF. Totalskår var i 2010 på 72. Alle foretakene har oppsummert svarene på spørsmålene som inngår i variabelen Jobbtilfredshet. Resultatet på Jobbtilfredshet for Sykehuset Telemark HF var 76 som er likt med gjennomsnittet for resultatet i foretakene i Helse Sør Øst. I Sykehuset Telemark HF skal alle ledere sammen med sine ansatte følge opp resultatene for å komme fram til forbedringstiltak, som sammen med tiltak etter vernerundene, skal nedfelles i HMS handlingsplanen. Indikatorer for medarbeidertilfredshet Sykehuset har hatt følgende resultatoppnåelse for medarbeiderindikatorer i Tiltak Totalskår (nye variabler fra 2010) Medarbeiderundersøkelsen Resultat Nov2008 Mål 2009 Res , Ikke gj.ført MU Mål ,0 = 75 Res. Mål * 75 Har gjennomført 76,4% 90 % 90 % 67 % 90 % utviklings/medarbeidersamtaler med leder Har individuell 59,9 % 65 % 65 % 71 % 70 % kompetanseutviklingsplan Andel involvert i oppfølging 55 % Ikke Ikke Ikke 65 % av MU måltall måltall måltall Sykefravær 8,5 % 7.0 % 8,3 % 7,5 % 6,4 %, 6,5 % Nov. * Ny MU i 2010 med ny måleskala er ikke direkte sammenlignbart med tidligere. Oppfølging av God Vakt kampanjen Prosessen med å gjennomføre oppfølging av Arbeidstilsynets pålegg i sykehuskampanjen God Vakt ble påbegynt i 2009 og pågikk i hele Oppfølgingen skjedde på bakgrunn av et tilsyn fra Arbeidstilsynet i Sykehuset Telemark HF valgte ut 15 enheter/grupper av personell der ledelse, ansatte, tillitsvalgte og verneombud jobbet sammen i prosesser for å redusere faktorer som kan medføre uheldige helsebelastninger. I tillegg var det handlingsplan på sykehusovergripende tiltak. Det ble utarbeidet tidfestede handlingsplaner med konkrete tiltak der effekten av tiltakene ble evaluert undervegs og på slutten av 2010, før sluttrapport ble oversendt Arbeidstilsynet. AMU var styringsgruppe. Kompetansebehov. Sykehuset jobber aktivt med rekruttering, men det er fortsatt utfordringer med å rekruttere erfarne psykologspesialister, psykiatere og legespesialister i enkelte somatiske spesialiteter. For øvrig har sykehuset god tilgang på fagpersonell. Rekruttering er i 2010 lagt inn som et av satsingsområde i strategiplanen Kompetanseutvikling. Utdanning av helsepersonell er en av sykehusets hovedoppgaver. Sykehuset Telemark HF sørger i dag for praksisopplæring av helsepersonellgruppene, og samarbeider med høyskolene for å ha et godt tilbud. Oppgaven er vesentlig for kvaliteten på helsepersonell, for omdømmet vårt og for evnen til å rekruttere. I 2010 har vi fokusert på å gjøre vår utdanningsjobb bedre gjennom god planlegging, organisering og dedikasjon av kompetanseressurser til utdanningsoppgavene. Sykehuset Telemark HF har et særskilt ansvar for å lære opp alle ansatte og særlig nyansatte i hvordan tingene skal gjøres ved ST og sikre at ansatte kjenner til og behersker prosedyrer og verktøy som sykehuset benytter. I 2010 har det blitt videreutviklet og gjennomført nyansatt program, 4

7 med god deltagelse og godt resultat. Sykehuset Telemark HF vil videreføre arbeidet med den bedriftsinterne ST skolen, og benytter i økende grad e-læringsmoduler med mer for å sikre god kvalitet og dokumentasjon. Omstilling Sykehuset Telemark HF har også i 2010 jobbet seg gjennom en serie av omstillinger. Den største av disse gjaldt omleggingene knyttet til prosjektet Dagsykehuset Porsgrunn. Omstillinger og budsjettkrav har medført nedbemanning av til sammen 36,5 årsverk ved Sykehuset Telemark HF. Fra deltid til heltid Sykehuset Telemark HF har en ambisjon om å øke andelen 100 % stillinger for å kunne tilby flest mulig av de som ønsker det full stilling, og ønsker en personalpolitikk som understøtter dette. I 2010 er målsetningen innarbeidet i foretakets strategiplan for og blir et viktig satsingsområde for foretaket. Et forprosjekt ble gjennomført i 2010 og sluttrapport foreligger. Prosjektet kom med følgende anbefalinger: Etablering av forprosjekt med mål om o å utrede bemanningsenhet o utprøve alternative turnusordninger Endre dagstillinger slik at de i større utstrekning deltar i turnusordninger Evaluere og jobbe videre med forsøk knyttet til omgjøring av variabellønn til fastlønn i mer fleksible turnusordninger. Situasjonen medio 2010 vises i tabellen nedenfor som bla viser en nedgang i andel ansatte med stilling mellom 40 % - 80 %, og motsatt svak økning i andel ansatte med stilling mellom 80 % %. 65,0 % 60,0 % 55,0 % 50,0 % 45,0 % 40,0 % 35,0 % 30,0 % 25,0 % 20,0 % 15,0 % 10,0 % 5,0 % 0,0 % Utvikling andel deltidsansatte STHF januar '08 - august ' % 20-39% 40-59% 60-79% 80-99% 100 % Jan 08 Jun 08 Jan 09 Jun 09 Des 09 Aug.10 Jan 08 0,6 % 2,1 % 11,3 % 19,1 % 9,0 % 57,9 % Jun 08 0,5 % 1,9 % 11,0 % 19,0 % 8,9 % 58,7 % Jan 09 0,6 % 2,0 % 10,4 % 18,5 % 9,7 % 58,8 % Jun 09 0,7 % 2,0 % 10,5 % 18,0 % 9,8 % 59,2 % Des 09 0,7 % 2,2 % 10,5 % 17,2 % 10,4 % 59,0 % Aug.10 0,5 % 2,1 % 10,3 % 16,9 % 10,9 % 59,4 % Likestilling Den likestillingssaken som har stått mest i fokus, er omfanget av deltidsstillinger og uønsket deltid. I helseforetaket skal det være full likestilling mellom kvinner og menn. Det skal ikke forekomme forskjellsbehandling grunnet kjønn i saker som for eksempel lønn, karriereutvikling eller rekruttering. Alle former for trakassering anses som uakseptabelt. Diskriminering 5

8 Prosent Sykehuset Telemark HF tolererer ikke noen form for diskriminering mot sine ansatte. Alle ansatte har krav på rettferdig og lik behandling. I sykehusets personalpolitikk slås det fast at ansvaret for likestilling og likeverd er forankret i ledelsen og i samspillet mellom partene. Seniorpolitikk I gjennomførte Sykehuset Telemark HF et seniorprosjekt hvor målet var å øke den gjennomsnittlige pensjoneringsalderen med ½ år fra 63 år til 63,5 år. Denne målsettingen ble allerede nådd i Ved prosjektets avslutning i 2009 er resultatet 63,91 (AFP + særaldersgrense) og for AFP pensjon 64,29 år. En ytterligere målsetning var økt tilfredshet med Sykehuset Telemark HF som arbeidssted for seniorer. Arbeidsforskningsinstituttet evaluerte prosjektet og sluttrapport foreligger. Basert på evaluering og erfaringer fra prosjektet, ble Sykehuset Telemark HF sin seniorpolitikk vedtatt i 2010 og informasjonsbrosjyre for ansatte og ledere er laget og gjort tilgjengelig. Som ett av tre foretak ble Sykehuset Telemark HF i 2010 invitert til å delta i et prosjekt sammen med KLP og HSØ, et såkalt AFP-differensieringsprosjekt som skal analysere uttakstilbøyelighet ift pensjon opp mot foretakets kostnader. Lavere uttakstilbøyelighet enn gjennomsnittet i forsikringsordningen kan medføre reduksjon i foretakets kostnader til AFP. Sykefravær Sykefraværet ved sykehuset har de siste 10 årene vært mellom 7,5% og 8,5%. I rapporten er det lagt til grunn et sammenlignbart definisjonsunderlag fra Resultatet for 2010 er på gledelige 6,4% (november). Det jobbes godt i enhetene med forebygging og oppfølging av sykefravær. Det er bl.a. gjennomført endringer i oppfølgingsrutinene i 2010, med tettere oppfølging av alle sykemeldte, med klarere oppgaver for leder, ansatt og sykemelder. Generelt er sykefravær ved de fleste dagarbeidsplassene (medisinske servicetjenester og i administrasjonen) lavere enn sykefraværet ved de større sengepostene i både somatikk og psykiatri. Figuren nedenfor viser utviklingen fra Sykefravær i Prosent 8,5 8 7, , Sykefravær i Prosent 5,5 Årstall 6

9 2.2. Overordnet risikovurdering. Hovedutfordringen for sykehuset er å balansere helsetjenestenes tilgjenglighet, kvalitet og kostnadseffektivitet. En overordnet risikovurdering eiers prioriterte mål for 2011 vises i modellen nedenfor. Det vises til kapittel 7 for nærmere detaljer om hvordan oppfølgingene av målene for planperioden skal gjøres Helseforetakets virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Resultatene fra eksterne tilsyn og interne revisjoner, avviksregistreringer og pasientklager, tyder på varierende grad av styring og kontroll. Det kan både vises til eksempler på beste praksis, og kritiske avvik og hendelser med alvorlige konsekvenser. Som hovedregel blir avvik fulgt opp med målrettede tiltak som sikrer forsvarlig praksis og læringseffekt. Likevel skjer det at forbedringstiltak ikke implementeres fullt ut, slik at samme type avvik blir påvist på nytt. Det blir derfor av avgjørende betydning for kvaliteten på tjenestene, at det iverksettes systematiske tiltak som sikrer at alle avvik følges opp på en forsvarlig måte, både lokalt der de har oppstått og i virksomheten som helhet. Forbedring av meldekultur og oppfølging av avvik har vært et satsningsområde i flere år. Til tross for dette har det ikke vært noen økning i antall meldte avvik. Ett unntak er en tredobling av antall meldte avvik til og fra sykehusets samarbeidspartnere. Dette sees på som en positiv utvikling, da forbedringer i samhandlingen mellom behandlingsnivåene kan gi stor gevinst for kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen. Statistikken viser en positiv utvikling i lukking av avvik. Utvikling av nye metoder og teknikker i pasientbehandlingen, innføring av nye verktøy som for eksempel Trigger Tool og organisatoriske - og bygningstekniske endringer har også bidratt til kvalitetsforbedringer i Det knyttes store forventninger til Seksjon for Laboratoriemedisins arbeid med akkreditering etter ISO særskilte krav til kvalitet og kompetanse og arbeidet på Fertilitetsklinikken Sør med sertifisering etter kvalitetsstandarden ISO Hverdagen i 2010 har vært preget av utfordringer knyttet til teknisk drift, tilgjengelighet og koordinering av sykehusets ulike løsninger for kvalitetssystem (3) og avvikssystem (2). For å sikre en forsvarlig drift og utvikling, vil derfor etablering av én felles, velfungerende løsning både for kvalitetssystem og avvikssystem gis høy prioritet. Dette vil også kunne bedre tilgjengeligheten på statistikk. 7

10 Kvalitetsarbeidet forankring Ansvaret for kvalitetsarbeidet ved Sykehuset Telemark HF er forankret i linjeledelsen og krav til styring og internkontroll er innarbeidet i sykehusets kvalitetssystemer. En forsvarlig drift, avhenger av hver enkelt ansatts involvering og forpliktelse til å følge opp kravene. I juni 2010 ble det tilsatt kvalitetssjef i nyetablert stilling, med overordnet faglig ansvar for kvalitetsarbeidet ved helseforetaket. Rapportering Strategiplanens innsatsområder brytes ned til mål som forankres i lederkontrakter. Det rapporteres på resultatoppfølging månedlig. Kvalitetsutvalget Tema for de totalt 33 sakene behandlet i Kvalitetsutvalget i 2010 har bl.a. vært smittevern, legemiddelhåndtering, koordinering av sykehusets 3 kvalitetssystemer, eksterne tilsyn, systematisk forbedringsarbeid, kvalitet og pasientbehandling som innsatsområde i strategisk plan og mandat og sammensetning for råd og utvalg ved Sykehuset Telemark HF. Arbeidsutvalget for klage- og skadesaker (AKS) Det har i 2010 vært innrapportert 639 pasientskader 50 flere enn i 2009, men færre enn i årene Ca 25 % av sakene er behandlet i AKS. 34 av disse sakene ble videresendt for vurdering av Helsetilsynet. 2 saker er sendt til Helsetilsynets spesielle utrykningsenhet til vurdering. I 2010 mottok Sykehuset Telemark HF 260 pasientklager som er en økning på ca 25 % sammenliknet med tidligere år. 90 av disse er behandlet av AKS. I 2010 har det vært ytterligere fokus på innmelding av tilbakemeldinger fra pasientene og økt fokus på tilbakemelding også til vårt avvikssytem fra pasientombud. Det er naturlig med en viss årlig variasjon i denne type meldinger og vanskelig å trekke noen konklusjon om trender. STHF starter nå implementering av verktøyet Trigger Tool for å ha en mer systematisk oversikt over uønskete hendelser som kan benyttes i kontinuerlig forbedringsarbeid. Utfra erfaringene høstet i andre foretak knyttes det store forventninger til dette. Kvalitetssystem og avvikssystem - utfordringer Som følge av de organisatoriske endringene i 2009, er det 3 forskjellige kvalitetssystemer og 2 ulike avvikssystem ved Sykehuset Telemark HF. Tilgangen til systemene går via 3 forskjellige IKT nettverk. For å sikre at en lik kvalitetsstandard ved helseforetaket, arbeides det kontinuerlig med å løse utfordringer knyttet bla til å gjøre klinikkovergripende prosedyrer og retningslinjer tilgjengelige i lik utgave uavhengig av lokasjon. Drift av parallelle systemer er ressurskrevende samtidig som tekniske driftsproblemer med manglende tilganger og lav tilgjengelighet som følge, virker demotiverer ansatte til å bruke systemene. Det kan medføre alvorlige konsekvenser, bla ved at verdifull kunnskap fra nesten-hendelser går tapt og at pasienter ikke får kunnskap om feil i behandlingen og går glipp av å ivareta sine interesser, som klage til helsetilsynet, søknad til Norsk pasientskadeerstatning mv. Mulighetene for uttak av statistikk er begrenset. Kvalitetsarbeidet Mål og resultater Måltall for kvalitetsarbeidet i 2010, som i foregående år, var 1,2 meldte avvik pr årsverk og 85 % lukkede avvik til enhver tid. Klinikkene har i tillegg rapportert på gode eksempler fra sitt forbedringsarbeid på minimum 2 områder i 2010, som bidrag til positiv kunnskapsdeling på tvers Utvikling hendelser pr kategori : Resultat * 2008* Pasientklage Pasientskade Generelle avvik

11 Revisjonsavvik Personalskade Totalt Utvikling hendelser 2010 vs pr måned: Hendelser fordelt pr kategori 2010: Avvik til/fra eksterne samarbeidspartnere utvikling 2010 vs. 2009: Resultat * Antall avvik Merknad *: Tall fra Klinikk Notodden/Rjukan medberegnet fra Resultat 2010 pr klinikk, avvik pr årsverk/andel lukkede avvik: Klinikk Antall avvik Andel avvik pr. årsverk lukket Mål Resultat Mål Resultat Kirurgisk klinikk 1,2 1,3 85 % 88 % Prehospital klinikk 1,2 1,5 85 % 85 % Serviceklinikken 1,2 0,7 85 % 84 % Medisinsk klinikk 1,2 1,0 85 % 92 % Barne/ungdomsklinikken 1,2 0,7 85 % 91 % Kvinneklinikken 1,2 1,4 85 % 71 % Klinikk akutt medisin 1,2 1,1 85 % 90 % 9

12 Medisinsk serviceklinikk 1,2 0,9 85 % 87 % Psykiatrisk klinikk 1,2 0,5 85 % 86 % Klinikk Notodden Rjukan 1,2 0,7 85 % 93 % Sum alle klinikker 1,2 0,98 85 % 86,7 Resultater fra 2009 totalt for alle klinikker, var 0,99 meldte avvik pr årsverk og 86 % andel lukkede avvik. Vurdering - kvalitetsarbeidet: Til tross for at økt bruk av avvikssystemet har vært et overordnet mål i flere år og at det har vært gjennomført en rekke opplæringstiltak, er det ingen økning i registrering av avvik pr årsverk totalt. Imidlertid synes den nedadgående trenden fra 2009 å ha snudd, selv når Klinikk Notodden/Rjukans innlemmelse fra tas med i betraktningen. En mulig årsak til manglende resultater, kan være lav tilgjengelighet i avvikssystemene. Graden av lukking er gjennomgående god. Lukking av det enkelte avvik blir ikke systematisk evaluert. Det finnes derfor ikke statistikk som viser effekten av lukkingen/tiltakene som er blitt gjennomført. Statistikken viser en tredobling av antall meldte avvik til og fra sykehusets samarbeidspartnere. Dette vurderes som en svært positiv utvikling, da forbedringer i samhandlingen mellom behandlingsnivåene er av stor gevinst for pasientene. Av totalt 294 registrerte personalskader, har 128 hatt en alvorlighetsgrad (sykemelding, legebehandling mv.) som har krevd innrapportering til NAV. Den nedadgående trenden fra 2009, har snudd i Vurdering av pasientskader og pasientskader er beskrevet under AKS over. Antallet generelle avvik har hatt en stor økning i Stikkprøver viser at mange av avvikene hører hjemme i kategorie pasientskade. Fra klinikkenes rapportering på gode eksempler fra sitt forbedringsarbeid, kan nevnes koordinering av arbeidet med individuell plan i hele helseforetaket, tiltak for å kvalitetssikre vurderinger i forhold til selvmordsrisiko, forbedringer i pasientlogistikk, sikring av innkalling til polikliniske kontroller, samordning og samarbeid, e-læring, pasientsikkerhetstiltak innen smittevern og legemiddelhåndtering. Utviklingsprosjekter Utvikling av nye metoder og teknikker i pasientbehandlingen, nye evalueringsverktøy og organisatoriske endringer, har også bidratt til kvalitetsforbedringer i Bla annet kan nevnes nytt treningssenter for kikkhullskirurgi i simulator, ny moderne ETC - poliklinikk (elektroterapibehandling), Trigger Tool, nytt treningstilbud til kreftpasienter - Pusterommet og sammenslåing av medisinsk og kirurgisk sengepost på Notodden. Seksjon for Laboratoriemedisin er i ferd med å nærme seg sitt mål om akkreditering etter ISO særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Fertilitetsklinikken Sør er godt i gang med arbeidet fram mot sertifisering etter kvalitetsstandarden ISO Begge deler milepæler i sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Interne revisjoner Plan interne revisjoner 2010 Antall planlagt internrevisjoner: 40 Antall aktuelle revisjonstema: 17 Av 40 internrevisjoner var 28 satt opp med kun ett revisjonstema. De resterende 13 var satt opp med 2 eller flere tema. Ingen revisjonstema var gjennomgående ved alle revisjonene. 10

13 Internrevisjon legemiddelhåndtering gjennomføres av Sykehusapoteket Skiens internrevisorer etter avtale med Sykehusapotekene HF, delvis som integrert del av internrevisjoner med sykehusets egne internrevisorer. Resultater fra interne revisjoner av de 40 planlagte internrevisjonene er ikke gjennomført Revisjonstema Aktuelle revisjonstema 2010 Tema/ revisjoner 1 Medisinsk - teknisk utstyr 2 2 Dokumentasjon av sykepleieobservasjoner 0 3 Sykefraværsoppfølging 2 4 Avviksbehandling alle områder 7 5 Medisinhåndtering, inkluderer også Pasientorientering ved utskriving 14 6 Journalforskriften (bla epikrise, notater) 0 7 Informasjon til pasienter, dokumentasjon i journal 3 8 Informasjon og kommunikasjon om smittefare. Opplæring i bruk av verneutstyr 3 9 Generelle spørsmål om internkontroll - helse, kvalitetsutvalget, AKS 1 10 Oppfølging av tidligere revisjoner (interne og eksterne) Tjenesteplaner, lønnsutbetalinger, registreringer i Portalen 0 12 Kodekvalitet 0 13 Dokumentasjo av rehabilitering faggruppene for å utløse korrekt takst 0 14 Sjekke logg, blålys funksjonen 5 15 Avlønning, arbeidstid, produksjonsavtaler (psykologer) 0 16 Rutiner for tilgang til det pasient adm. system samt for håndtering av overtredelse av Helsepersonelloven 21A Overlegepermisjon 1 Det har vært revidert på 11 av totalt 17 aktuelle revisjonstema. Vurderinger internrevisjon Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Gult: Middels grad av styring og kontroll. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vurdering av status i tabellen gjelder reviderte organisasjonsenheter, med unntak av temaet legemiddelhåndtering, der det har vært revidert etter samme mal ved alle 14 revisjonene. Omfanget og standardiserte revisjoner, vurderes her som tilstrekkelig til å beskrive en gjennomgående tendens for helseforetaket totalt. Selv om Oppfølging av eksterne tilsyn og interne revisjoner også har vært tema på 14 revisjoner, vurderes det her som vanskelig å trekke noen konklusjoner på virksomhetsnivå. Bla pga at det kun er reviderte organisasjonsenheters egne tilsyn/revisjoner som har vært tema og at statistikk fra observasjoner og anmerkninger ikke er tilgjengelig. Eksempler på beste praksis og forbedringspotensial i form av observasjoner og anmerkninger beskrives som funn i revisjonsrapportene men registreres ikke i avvikssystemet. Det er viktig å merke seg at antall avvik, ikke gir et fullstendig bilde på grad av styring og kontroll av enhetens drift. Revisjonstema/avvik: Tema: Avviksbehandling alle områder 4 avvik, gjelder manglende bruk av systemet og at kjente avvik ikke registreres. Tema: Journalforskriften (bla epikrise, notater) 1 avvik, gjelder svikt i godkjenning av journalnotater. Flere blir automatisk godkjent. Tema: Oppfølging av tidligere eksterne tilsyn og interne revisjoner 11

14 5 avvik, gjelder manglende oppfølging: Gjennomfører ikke risikovurdering (HMS). Opplæring nyansatte, dokumenteres ikke. Vedlikehold av kunnskap dokumenteres ikke. Brannvernopplæring nyansatte, dokumenteres ikke Tema: Overlegepermisjon 1 avvik. Rapporter fra overlegepermisjon publiseres ikke på intranett. Tema: Blålyslogg 1 avvik. Taushetsplikten: Alt personell er ikke fullt ut klar over hva Journalforskriftens 21 a, om forbud mot urettmessig tilegning av opplysninger, innebærer i praksis. Det har ikke vært registrert avvik på de resterende revisjonstemaene. Årsaken til at enkelte revisjoner ikke er blitt gjennomført, er manglende oppdatering av styrende dokumenter, at eksterne tilsyn er gjennomført på samme tema i de aktuelle enhetene og omorganiseringer. Til sammenligning ble det gjennomført 16 interne revisjoner i 2009 og registrert ca. 52 avvik. Mange revisjonstema og få revisjoner på det enkelte tema gjør det vanskelig å trekke slutninger om status/trender for virksomheten som helhet. Erfaringene fra internrevisjon 2010, utgjør et viktig grunnlag for utviklingen på området i Eksterne tilsyn Om tilsyn Det gjennomføres en rekke tilsyn fra ulike tilsynsmyndigheter ved Sykehuset Telemark hvert år. Resultatene fra tilsynene utgjør kritisk styringsinformasjon som krever oppfølging for å sikre forsvarlig drift og utvikling. De fleste tilsyn gjennomføres som planlagte systemrevisjoner, dvs. systematiske undersøkelser for å fastslå om virksomhetens internkontroll er i samsvar med gjeldende lovkrav, og om kravene etterleves i praksis. Revisorene gransker dokumenter, observerer praksis og gjennomfører intervjuer. Ved å benytte systemrevisjon som metode, kan tilsynene avdekke grunnleggende systemsvakheter i stedet for enkeltstående feil og mangler. Det enkelte tilsyn gir derimot ikke noen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor området tilsynet omfattet. Noen tilsyn gjennomføres som stikkprøver. Valg av tilsynstema og enhet baseres på risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS). Tilsyn iverksettes lokalt, felles i regionen eller landsomfattende (LOT). De fleste tilsyn er varslet, mens noen skjer uanmeldt. Hendelsesbasert tilsyn iverksettes på bakgrunn av klager, avvik eller meldinger om alvorlig svikt. Statens helsetilsyns nyetablerte utrykningsgruppe gjennomfører hendelsesbaserte tilsyn. Tilsynsrapportene beskriver avvik og merknader som er avdekket under revisjonen: - Avvik er mangel på oppfyllelse av lovkrav og pålegg som må følges opp av virksomheten. - Merknader er forhold som ikke er i strid med lovkrav, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Tilsynsrapportene er offentlige og publiseres gjerne på tilsynenes nettsider. Hvis de inneholder sensitive personopplysninger, blir disse unntatt fra offentlighet. Eksterne tilsyn, resultater og vurderinger pr Vurdering av status Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Tilsynet avsluttet. Gult: Middels grad av styring og kontroll. En del er rettet opp, men noe gjenstår. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vesentlige mangler. Oppfølging pågår. 12

15 I beskrivelse av status vektlegges tilsynsrapportenes avvik. Det er viktig å merke seg at antall avvik, ikke gir et fullstendig bilde av styring og kontroll. Alle offentlige rapporter er tilgjengelig på HELSETILSYNET I TELEMARK. Medisinsk Serviceklinikk Radiologisk seksjon Skien Tilsyn med radiologiske tjenester gjennomført Oppfølging pågår. Vil i hovedsak bestå i avvik som gjelder risiko for forveksling av Meldingsløftets løsninger samt kostnadskrevende røntgenbilder/ opplysninger, manglende systemoppdateringer hos ekstern leverandør. forsvarlighet ved mottak av henvendelser til Disse kan først påventes gjennomført våren radiologiske undersøkelser og tilbakemelding på Nye risikoreduserende prosedyrer er innført som utført undersøkelse. strakstiltak. Samtidig er det gjennomført opplæring for å sikre avviksregistrering og oppfølging av hendelser/nesten - hendelser. Klinikk Notodden/ Rjukan, radiologiske tjenester Tilsyn med radiologiske tjenester gjennomført i Oppfølging pågår avvik som gjelder manglende sikring av forsvarlig mottak av henvisninger til radiologiske undersøkelser og forsvarlig tilbakemelding av svar på at undersøkelsen er utført. Klinikk Notodden/Rjukan, Seksjon for kirurgi, gynekologi og akuttmedisin, LOT Tema for tilsynet var om seksjonen yter Oppfølging av tilsynet pågår. forsvarlige helsetjenester ved elektiv innsettelse av hofteproteser og ved behandling av hoftebrudd. Det ble påvist at forsvarligheten ikke sikres tilstrekkelig gjennom internkontroll og styringssystemer. Gjennomført september 2010 Medisinsk klinikk, Nevrologisk enhet, Skien Tilsyn med mottak, registrering og behandling av henvisninger. 2 avvik som gjaldt mangelfull sikring av informasjon til pasientene i forbindelse med vurdering av henvisninger og timetildeling ved nevrologisk poliklinikk og at helsehjelp ikke alltid gis innen frist som er vurdert som forsvarlig. Gjennomført Oppfølging av tilsynet pågår. Bla gjelder dette presisering av ansvarsforhold ved vurdering av henvisninger og forbedring av pasientinformasjon. Medisinsk klinikk, Lungepoliklinikken, hendelsesbasert tilsyn Avvik ved håndtering av henvisninger og Avsluttet av Helsetilsynet ved at nye maler for pasientinformasjon. Gjennomført pasientinformasjon og standardbrev til henvisende lege samt prosedyre for stikkprøver i journal, innføres. Læringspotensialet for andre seksjoner og klinikker fremheves av helsetilsynet. Medisinsk klinikk, Seksjon for blod-, kreft-, infeksjonssykdommer og palliasjon, hendelsesbasert tilsyn Plutselig uventet dødsfall varslet til Statens Oppfølging pågår. Intervjuer, undersøkelser og Helsetilsyns nyetablerte utrykningsgruppe, i tråd gjennomgang av forløpet er gjennomført. med ny varslingsplikt. Undersøkelse gjennomført Dokumentasjon er oversendt og prosedyrer er av Helsetilsynets utrykningsgruppe i samarbeid revidert. Tilbakemeldt fra Statens helsetilsyn. med Helsetilsynet i Telemark. Overført til videre behandling hos Fylkeslegen i Telemark. Prehospital klinikk, Ambulansetjenesten, hendelsesbasert tilsyn Brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens 2-2, ved at ambulanse var uten forskriftsmessig bemanning på deler av et skift i desember Prehospital klinikk, Ambulansetjenesten, hendelsesbasert tilsyn Brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens 2-2. Det ble gitt Avsluttet av Helsetilsynet i mai 2010, ved Prehospital klinikks tydeliggjøring og bekjentgjøring av aktuelle prosedyrer, om bla sikring av fullverdig ambulansebemanning ved sykdomsfrafall. Det er iverksatt tiltak med innskjerping av retningslinjer og krav til tydelig og nøyaktig 13

16 feil behandling til pasient under transport i september Kvinneklinikken, Seksjon Barsel, LOT Tilsyn med barselomsorgen. Rettet mot liggetid, oppfølging av mor/barn og samhandlingsavtaler med helsesøstertjenesten. Kirurgisk klinikk, Ortopedisk seksjon, Skien Tilsyn med forsvarlig pasientbehandling. 2 avvik som gjelder manglende sikring av enhver tid forsvarlig behandling. Informasjon om sykdom og behandling ble gitt med uvedkommende til stede. Tilsynet ble gjennomført i Kirurgisk klinikk, Plastisk kirurgisk seksjon, hendelsesbasert tilsyn Fylkeslegens oppfølging skjer på bakgrunn av flere klager på gjentatte utsettelser av behandling og feil informasjon. Gjelder gruppen av pasienter som står i kø for å få utført sekundær brystrekonstruksjon. Psykiatrisk klinikk, hendelsesbasert tilsyn Selvmord. Tilsynet gjelder samhandling mellom Psykiatrisk klinikk og Skien kommune. kommunikasjon mellom helsepersonell som samarbeider om pasientbehandling. Avsluttet av helsetilsynet i november Helsetilsynet konkluderte med at årsaken skyldes kommunikasjonssvikt og at helsepersonell ikke individuelt har brutt lovbestemte forpliktelser. Oppfølging pågår. Tilsynet foregår i to trinn: Trinn 1 er gjennomført ved at dokumentasjon, bla liggedøgn, samarbeidsavtaler for oppfølging og pasientinformasjon, er oversendt. Trinn 2 startet i september med telefonintervjuer, innhenting av journaler, og annen relevant dokumentasjon fra utvalgte HF. STHF har ikke mottatt noen henvendelse. Avsluttet i september 2010, ved at Helsetilsynet godkjente etablerte rutiner for kontroll av forsvarlig oppfølging av ø. hjelp pasienter. Dette skjer ved at det lages ukentlige rapporter med oversikt over pasienter hvor hastekategori er overskredet som følges opp av klinikksjefer og involverte seksjoner. Helsetilsynet hadde fra før av godkjent sikringstiltak for å gi informasjon skjermet. Arbeidet er i gang og skjer i tett dialog med Fylkeslegen i Telemark. Under oppfølging STATENS LEGEMIDDELVERK Blodbanken Notodden og Rjukan, Klinikk Notodden/ Rjukan 12 avvik og 5 anmerkninger. Generelt inntrykk God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan var at virksomheten drives etter gjeldende avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. regelverk. Utfordringen har vært omlegging av kvalitetssystemet etter overgangen fra Blefjell sykehus HF til Sykehuset Telemark HF. Blodbanken, Sykehuset Telemark, Skien, Porsgrunn og Kragerø 5 avvik og 1 anmerkning. Generelt inntrykk var at virksomheten drives etter gjeldende regelverk. Kvalitetsstyringssystemet virker tilfredsstillende utbygget. Innføring av mer formaliserte risikovurderinger kan vurderes. God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. ARBEIDSTILSYNET Prehospital klinikk Ambulansetjenesten Skien 4 pålegg i Mangler i utforming og Ny ambulansestasjon stod klar i september og er i innredning/sikring og tilrettelegging av full bruk. Riktignok gjenstår det en dør, men det er arbeidslokaler inkl garasjeanlegg, manglende i prosess. Garasjene ferdigstilles i midten av risikovurdering av arbeidsoppgaver/hms inkl januar og blir tatt i bruk senest 1. februar. Da vil smittevern samt mangler ved desinfeksjons-, påleggene være fullt ut innfridd. vaske- og toalettmuligheter og rutiner smittevern Arbeidet har vært noe forsinket, og Arbeidstilsynet ifht arbeidstøy og personlig verneutstyr. har valgt å gi dagmulkt for deler at denne Det ble også påvist klemfare mellom kjøreport og perioden. gulv. 14

17 MATTILSYNET Seljord Ingen funn som leder til påpeking av plikt eller God styring og kontroll. varsel om vedtak. Skien, personalkantine/kjøkken Ingen avvik. Omtales som velfungerende. God styring og kontroll. DIREKTORATET FOR SIKKERHET OG BEREDSKAP, DSB Serviceklinikken, Hotell seksjonen, Enhet for forsyning. Håndtering og transport av medisinsk og klinisk Avventer tilbakemelding på redegjørelsen fra avfall. Postalt tilsyn høsten 2010, der sykehuset DSB. ble bedt om en omfattende redegjørelse om internkontroll. Nytt tilsynsområde for DSB. Serviceklinikken, Kirurgisk klinikk, Klinikk Notodden/Rjukan Gjennomført august Ikke alle avvik fra forrige revisjon i 2009, var fulgt opp. 3 avvik som gjaldt mangler i opplæringen av ansatte i bruk av medisinsk teknisk utstyr (MTU), at feil i elanlegg ikke blir registrert på en systematisk måte samt at det for elektro mangler rutiner for sikkerhet på arbeidsstedet (sikker jobbanalyse). Det ble også påpekt at ikke alle avvik fra forrige revisjon i 2009 var fulgt opp, men at arbeidet var godt i gang. Tilsynet fremhevet også at arbeidet med å samordne internkontrollsystemene mellom sykehusene, ikke var fullført. Oppfølging pågår. Det er etablert felles prosedyre som skal sikre enhetlig og høy standard på opplæring og vedlikehold av kunnskaper i MTU. Det er lagt plan for forbedringer i system for og bruk av avviksregistrering i elanleggene. Sikker jobbanalyse er på plass. FYLKESMANNENS MILJØVERNAVDELING Serviceklinikken, Hotelseksjonen, Enhet for forsyning Mangelfull internkontroll /dokumentasjon av Oppfølgingen av tilsynet pågår. håndtering farlig avfall. 2 likelydende avvik gitt i Kragerø, Skien, Porsgrunn, Notodden/Rjukan. Gjennomført KOMMUNALE BRANNVESEN Skien 2010: Mangelfull risikovurdering og instrukser for Oppfølging pågår. Mye er på plass. Sikring av håndtering av korridorpasienter. ventilasjonsanlegg vil etter planen sluttføres i Mangler vedrørende rømningsvei og Det er gitt pålegg om manglende brannskiller/brannisolering av ventilasjonsanlegg. dokumentasjon av brannsikkerhet. Det arbeides Oppfølging av avvik fra 2009 som gjelder med å følge opp pålegget og brannvernleder er i korridorpasienter og risikovurdering, dialog med brannvesenet. Forøvrig avventes dokumentasjon av brannsikkerhet var ikke tilbakemelding fra brannvesenet på det som er godkjent. meldt sluttført. Porsgrunn Gjennomført Avventer rapport Rjukan Kun anmerkninger: Merking av rømningsveier og Avsluttet. Ikke krav til tilbakemelding, er fulgt opp. manuelt slukkeutstyr, dokumentasjon på gjennomført brannopplæring og at brannvesenet mangler oversikt over aktuelle kontaktpersoner ved hendelser. Notodden Rømningsplaner ikke oppdatert, manglende Oppfølging pågår. Rømningsplaner oppdatert, rømningsvei, manglende årskontroller og rømningsvei under installering (trapp), system for brannøvelser. årskontroller etablert og brannøvelser er eller vil bli avholdt. ELTILSYN 15

18 Kragerø Ingen avvik. Tilsynsmyndigheten fremhevet at internkontrollen er satt i system. Skien 9 avvik. Mangler knyttet til underfordelinger, eiers plikt til å påse at leietaker følger krav til ettersyn av elanlegg og autorisasjon av leietakers vedlikeholdsperson. Porsgrunn 20 avvik knyttet til hovedtavle og underfordelinger inkl Trafo, samt utvendig elanlegg belysning og varmekabler. Rjukan Ingen feil eller mangler som krever oppfølging. God styring og kontroll. Under arbeid. Etter avtale med Skagerak Energi, skal oppfølgingen være ferdigstilt innen utgangen av januar Under arbeid. Etter avtale med Skagerak Energi, skal oppfølgingen være ferdigstilt innen utgangen av januar God styring og kontroll. STATENS LEGEMIDDELVERK Blodbanken Notodden og Rjukan, Klinikk Notodden/ Rjukan 12 avvik og 5 anmerkninger. Generelt inntrykk God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan var at virksomheten drives etter gjeldende avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. regelverk. Utfordringen har vært omlegging av kvalitetssystemet etter overgangen fra Blefjell sykehus HF til Sykehuset Telemark HF. Blodbanken, Sykehuset Telemark, Skien, Porsgrunn og Kragerø 5 avvik og 1 anmerkning. Generelt inntrykk var at virksomheten drives etter gjeldende regelverk. Kvalitetsstyringssystemet virker tilfredsstillende utbygget. Innføring av mer formaliserte risikovurderinger kan vurderes. God styring og kontroll. Tiltaksliste over hvordan avvikene skal lukkes utarbeidet og tiltak igangsatt. Vurdering eksterne tilsyn Tilsynsrapportene viser at graden av styring og kontroll varierer mellom klinikk, seksjon og enhet. De fleste forbedringer gjennomføres med enkle midler, mens arbeidet andre ganger er svært ressurskrevende. Avvik følges gjennomgående opp med målrettede tiltak som sikrer forsvarlig praksis og læringseffekt, men det skjer likevel at forbedringstiltak ikke implementeres fullt ut. Dette kan for eksempel være nye rutiner som ikke følges opp over tid eller ikke iverksettes på tvers i organisasjonen. Samme avvik kan da bli identifisert igjen og igjen. Alle krav til forbedringstiltak må følges opp, både på kort og lang sikt. Tilsynsrapportene må i tillegg til å følges opp i den enkelte enhet, gjennomgås for å identifisere områder som kan bidra til forbedring av kvaliteten på tvers i organisasjonen. Sykehuset Telemarks internrevisjon vil her være et sentralt virkemiddel, ved at oppfølging av aktuelle forbedringsområder etter tilsyn, innføres som obligatoriske, gjennomgående tema ved alle revisjoner. Læring og implementering av forbedringer vil på denne måten skje systematisk og gis oppmerksomhet over tid Sentrale saker behandlet i styret Styret har hatt 7 møter i løpet av 2010, og de viktigste saksområdene som styret har behandlet er: - Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten i Vestfold og Telemark. - Strategiplanen for sykehuset for perioden 2011 til Økonomi- og aktivitetsoppfølging. - Plan- og budsjettprosessen for Store omstillingsprosjekter som etablering av dagsykehus i Porsgrunn. - Kvalitetsarbeidet ved sykehuset. - Foretaksprotokoller. - Oppdrag og bestilling fra Helse Sør Øst for

19 - Årsregnskap og årlig melding for Videreutvikling av lokalsykehusene i Telemark. - Forberedelser til samhandlingsreformen inkludert etablering av forsterket sykehjem i Porsgrunn. 3. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark har hatt 7 møter i 2010 og behandlet 55 saker. Utvalget gis fortløpende orienteringer om saker som skal opp i påfølgende styremøte og som har relevans for brukerutvalget. For øvrig gis utvalget jevnlig status for utviklingen i sykehusets drift. Representanter fra brukerutvalget har deltatt i ulike prosjekter i sykehuset. Tre representanter har deltatt på konferanse om brukermedvirkning. Sykehuset Telemark har 7,4 årsverk frikjøp for foretakstillitsvalgte, og hovedverneombud i full stilling. De største arbeidstakerorganisasjonene har også klinikktillitsvalgte. Adm.direktør har fast møte med de foretakstillitsvalgte en gang per måned. HR-direktør deltar i disse møtene, og har i tillegg egne kvartalsvise møter med de tillitsvalgte, samt møter etter behov. Tillitsvalgte tas med i styringsgrupper og prosjektgrupper i alle prosjekter som gjelder omlegginger og organisasjonsendringer m.m. I 2010 har det pågått et omfattende arbeid knyttet til oppfølging av God vakt, der både tillitsvalgte og verneombud har hatt viktige roller. Det har vært et tett samarbeid med tillitsvalgte i det omstillingsarbeidet som har pågått i Omstillingen har omfattet både nedlegging og sammenslåing av enheter. Samarbeid med tillitsvalgte er i tråd med de 12 prinsippene for medvirkning utarbeidet av Helse Sør-Øst, og sykehusets egne retningslinjer for organisasjonsendringer og omstillingsprosesser. 17

20 DEL II: RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling for Innledning For detaljert gjennomgang av samtlige krav i oppdrag og bestilling for 2010 vises til vedlegg Overordnede styringsbudskap for Område 1 pasientbehandling. Sykehuset Telemark har hatt ønsket utvikling når det gjelder korridorpasienter. Til tross for reduksjon i senger er prosentandelen korridorpasienter i somatikken om lag halvert i 2010 i forhold til Vi mener at denne utviklingen skyldes aktivt arbeid med omlegging til dagkirurgi samt fokus på samme dags innleggelse og kortere liggetider. Pasientbelegget innen akuttpsykiatri har tidligere utgjort en betydelig utfordring, men har gjennom 2009 og hele 2010 ligget stabilt under 100%. Vi har gjennom hele året sendt >80% av epikrisene innen 7 dager. Vi har påbegynt arbeidet med å gi pasienten epikrise i handa ved avreise og tilleggg forberedt tiltak for å nå målsettingen som er satt for andelen pasienter som får direkte time. Når det gjelder ventetider har vi per desember 2010 en gjennomsnittlig ventetid på 56 dager i somatikk mot 62 dager på samme tid Dette er betydelig lavere enn omkringliggende sykehus. Likevel har vi nærmere 1500 pasienter som har ventet over 3 måneder på behandling. Dette er 20 % økning i forhold til året før. Innen psykiatri er situasjonen tilfredsstillende med gjennomsnittlig ventetid på 45 dager per desember 2010 og kun en håndfull pasienter som har ventet over fastsatt frist. Ventetidsproblemet i somatikken er konsentrert rundt polikliniske vurderinger i kirurgiske fag. Innen kirurgi er bildet nyansert. Sykehuset ønsker spesielt å fremheve god kontroll på ventetider gjennom hele året for øre-nese-hals pasienter. Det er et område hvor det tidligere har vært store utfordringer. Det har vært fokusert på andel nyhenviste versus kontroller. Praksiskonsulent har vært tungt involvert i samarbeidet med øre-nese-hals-legene og primærhelsetjenesten. Det er i hovedsak ortopedi og plastikkirurgi hvor ventetiden er for lang. Innenfor plastikkirurgi består nær halvparten av ventelisten av pasienter til poliklinisk vurdering for postbariatrisk kirurgi. Til tross for systematisk arbeid må vi erkjenne at vi samlet sett ikke har lyktes med ventelistearbeidet i forhold til målsettingene som er satt. Arbeidet vil derfor fortsette med full styrke i Sykehuset har i 2010 operert til sammen 115 pasienter med postbariatrisk kirurgi. Hovedtyngden av disse er fettforklekirurgi. I løpet av det siste året er antallet på venteliste tredoblet. Pasientgruppen representerer en betydelig utfordring i volum. Det har blitt startet opp drop in poliklinikk for EKG og ekko-undersøkelse av hjerte. Sammen med drop in poliklinikk for gastroskopi, som har vært i drift et par år, synes dette å være et godt tilbud til utvalgte pasientgrupper. Det bidrar til bedre tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten, kort ventetid mellom henvisning fra fastlege til spesialistundersøkelse, samt en effektiv bruk av merkantilt personell. Innenfor psykiatri og rusbehandling har sykehuset lagt om til desentralisert legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Omleggingen ble påbegynt i 2009 og er i løpet av 2010 gjennomført og stabilisert 18

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF Møtedato: X STYRET 02.02.11 Under arbeid Godkjent av direktør X Styresak nr.: 07/11 Saksbeh.: Ståle Langvik Christiansen Arkiv: G:\overordna styrer+r\0-sthf-styret\01saker\(møtedato)\(filnavn)

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Frist for lukking av avvik. Har rapporten dokumentert

Frist for lukking av avvik. Har rapporten dokumentert Oversikt over tilsynssaker i desember måned 2011 Helsetilsynet: Oversikt over status i tilsynssaker i perioden som er gjennomførte eller ikkje er avslutta Systemrevisjonar Namn på helseføretak Område for

Detaljer

Lederavtale for 2014

Lederavtale for 2014 Lederavtale for 2014 mellom divisjonsdirektør og avd. sjef 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det,

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 7. DESEMBER 2012 Sted: Sykehuset Telemark i Porsgrunn Tilstede: Birgit Lia, leder Knut Bjaaland, nestleder Karin S. Karlsen Arne Borgersen Ingrid Venanger

Detaljer

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø

HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Hva karakteriserer god ledelse i sykehus som er spredt på mange lokasjoner? Nasjonalt topplederprogram. Elin M.

Utviklingsprosjekt: Hva karakteriserer god ledelse i sykehus som er spredt på mange lokasjoner? Nasjonalt topplederprogram. Elin M. Utviklingsprosjekt: Hva karakteriserer god ledelse i sykehus som er spredt på mange lokasjoner? Nasjonalt topplederprogram Elin M. Skei Skien, 4.11.2011 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst Det gode pasientforløpet Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst August 2012 1 Innhold 1. Pasientsikkerhet og kvalitet... 4 1.1 Kontinuerlig kvalitetsarbeid... 4 1.2 Støtte opp

Detaljer

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Dette dokumentet inneholder kun rapportering. Utfyllende tekst finnes i dokumentet Overordnet handlingsplan

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet

Detaljer

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015)

Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Vedlegg til styresak 009-2015 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 2. tertial 2014 (Oppdatert 1401.2015) Åpne etter i 2012 Tilsynsmyndighet Lovområde for legemiddelverk Arbeidset Kommunalt brannvesen

Detaljer

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017

Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland

Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport februar 2012 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 STYREMØTE 24. august 2009 Side 1 av 5 Sakstype: Orienteringssak Saksnr. arkiv: Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 Sammendrag: Innholdet i LGG og risikovurderingen baserer

Detaljer

Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014

Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Konsekvens Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Sannsynlighet 1 2 3 4 5 5 4 3. Pasientadm. arbeid 5. Kreftbehandling 16. Planlagt kirurgi 7. Kultur for helhet 12. Støttefunksjoner 14. Driftsøkonomi

Detaljer

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 19.06.2014 Sted: Direktørens møterom på Sykehuset Telemark i Skien Tilstede: Knut Bjaaland Birgit Lia Karin S. Karlsen Tor Strømme Thyra Giæver Ingrid

Detaljer

Plan for forbedring av ventelister og fristbrudd

Plan for forbedring av ventelister og fristbrudd Arkivsak Dato 21.11.12 Saksbehandler Per Engstrand Saksframlegg Styre Møtedato 29.11.12 Sørlandet sykehus HF Sak nr 112-2012 Sakstype Beslutningssak Sakstittel Plan for forbedring av ventelister og fristbrudd

Detaljer

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet.

Forutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet. Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Styreleder i helseforetakene i Helse Sør-Øst Helseforetakene i Helse Sør-Øst

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 25.09.14 Sak nr: 041/2014 Sakstype: Orienteringssak Sakstittel: Fristbrudd og ventetider Bakgrunn for saken Det er et eierkrav at norske sykehus skal øke tilgjengeligheten,

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Reorganisering av ansvar og oppgavefordeling i akuttmottaket for å sikre god pasientbehandling

Utviklingsprosjekt: Reorganisering av ansvar og oppgavefordeling i akuttmottaket for å sikre god pasientbehandling Utviklingsprosjekt: Reorganisering av ansvar og oppgavefordeling i akuttmottaket for å sikre god pasientbehandling Nasjonalt topplederprogram Jan Berg Sykehuset Telemark HF Nov. 2012 Bakgrunn og organisatorisk

Detaljer

Revisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014

Revisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014 Revisjonsprogram, Sykehusapotekene HF - UTKST Utkast 20.11.2014 Innhold Bakgrunn... 2 Oppsummering... 2 Revisjonsområder for planperioden... 2 rbeidsmodell... 2 Intern og ekstern revisjon... 2 Egenkontroll...

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF. Sakstittel: Status gjennomføring av Utviklingsplanen

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF. Sakstittel: Status gjennomføring av Utviklingsplanen Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Status gjennomføring av Utviklingsplanen Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 54-2015 Adm. dir. Bess Frøyshov Orienteringssak 16.9.2015

Detaljer

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 1 1. PARTER Bergen Kommune (BK) - organisasjonsnummer 974773880

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Utvikling og status for risikoområder 2.tertial 2011

Utvikling og status for risikoområder 2.tertial 2011 Det er behov for flere innen OUS samarbeid med onkolog Enkelte pasientgrupper får deler av behandlingen ved Oslo Universitetssykehus Betydelige utgifter til gjestepasienter Utnytter ressursene med kveldspoliklinikk

Detaljer

Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013

Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 35-2013 Fagdirektør Halfrid Waage/ Orienteringssak 03.04.2013

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 55/15 Rapportering på eiers styringskrav per 1. tertial 2015 Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Torbjørg Vanvik Saksmappe 2014/498 Dato for styremøte 17. og

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 03.03.14 Sak nr: 004/2014 Sakstype: Beslutningssak Høringsuttalelse til Utviklingsplan 2014 2016 for Sykehuset Telemark HF Trykte vedlegg: Utviklingsplan for Sykehuset

Detaljer

Lederavtale for 2013

Lederavtale for 2013 Lederavtale for 2013 mellom enhetsleder og avd. sjef Ledersamtaler gjennomføres for alle ledernivå i SI: Administrerende direktør stiller krav om at divisjonsdirektør har tilsvarende lederavtaler med sine

Detaljer

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 18.12.14 Sak nr: 076/2014 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Torgeir Grøtting Nasjonale kvalitetsindikatorer 2. tertial 2014 Vedlegg: Ingen Hensikten med saken:

Detaljer

Handlingsplan ifb ROS-analyse 1.tertial 2014 Foretaksnivå

Handlingsplan ifb ROS-analyse 1.tertial 2014 Foretaksnivå Handlingsplan ifb ROS-analyse 1.tertial 2014 Foretaksnivå KD = Kirurgisk divisjon, = pedisk klinikk, = Medisinsk divisjon, = Kvinneklinikken, PHV =Psykisk helsevern, = Barne og ungdomsklinikken, DST =

Detaljer

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK:

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.10.15 SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 fra august

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende

Detaljer

Helse Sør-Øst - bærekraftig utvikling for fremtidens behov

Helse Sør-Øst - bærekraftig utvikling for fremtidens behov Helse Sør-Øst - bærekraftig utvikling for fremtidens behov Vintermøte 2011 Norsk Dagkirurisk Forum 14. januar 2011 DRG og utvikling innenfor dagkirurgi, Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF, Bente

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser

SAKSFREMLEGG. Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser SAKSFREMLEGG Sak 11/10 Oppfølging av pålegg fra Arbeidstilsynet i sykehuskampanjen God vakt - avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser Utvalg: Styret ved St. Olavs Hospital HF Saksbehandler:

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet

Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: H Rolandsen/E. Bang, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Formål

Detaljer

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,

Detaljer

Styresak. Dette dokumentet viser resultatene for noen av de viktigste indikatorene, med utvikling fra 1.terial 2013 til 1.terial 2014.

Styresak. Dette dokumentet viser resultatene for noen av de viktigste indikatorene, med utvikling fra 1.terial 2013 til 1.terial 2014. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 01.10.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 0 2014/2/012 Øystein Fjelldal, Øyvind Aas Styresak 69/14 O Nasjonale kvalitetsindikatorer

Detaljer

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015

Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument

Detaljer

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF. Sørlandet sykehus HF. Deltid. Arbeidet med reduksjon av deltid presenteres i saken.

Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF. Sørlandet sykehus HF. Deltid. Arbeidet med reduksjon av deltid presenteres i saken. Arkivsak Dato 15.02.2012 Saksbehandler Nina Føreland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 23.02.2012 Sak nr 022-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Deltid Ingress Arbeidet med reduksjon

Detaljer

SYKEHUSET INNLANDET LILLEHAMMER

SYKEHUSET INNLANDET LILLEHAMMER SYKEHUSET INNLANDET LILLEHAMMER Oppstartsseminar om kommunereformen Tema: Å jobbe med endringer MYE Å LÆRE AV HELSEFORETAKENE.. Endringsprosesser går ofte galt. Hvorfor? Må det være slik? VISJON OG MÅLSETTING

Detaljer

Sykehuset Telemark - Offentlig journal

Sykehuset Telemark - Offentlig journal I, tgående internt produsert, 06/00849-26 Tilbud om stilling - Personalmappe - Dok. dato: 18.12.2014 Arkivdel: Personalarkiv Arkivkode: 221 tgående internt produsert, 06/01207-22 Korrigert tilbud - Personalmappe

Detaljer

Kompetente, endringsdyktige og motiverte medarbeidere vår viktigste ressurs og innsatsfaktor. HR-strategi 2008-2011

Kompetente, endringsdyktige og motiverte medarbeidere vår viktigste ressurs og innsatsfaktor. HR-strategi 2008-2011 Kompetente, endringsdyktige og motiverte medarbeidere vår viktigste ressurs og innsatsfaktor HR-strategi 2008-2011 Uansett hva som vedtas av gode mål, faglig omstilling, er vi avhengig av engasjerte medarbeidere,

Detaljer

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3

Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3 Møtedato: 1. juni Arkivnr.: 2011/308-44/012 Saksbeh/tlf: Karin Paulke, 75 51 29 36 Dato: 24.5. Styresak 65-/3 Oppfølging av styrets vedtak, status for gjennomføring, jf. styresak 105-2009/3 Bakgrunn Det

Detaljer

Møtedato 26.01.12 Sak nr: 10/2012

Møtedato 26.01.12 Sak nr: 10/2012 Saksframlegg til styret Møtedato 26.01.12 Sak nr: 10/2012 Sakstype: Orienteringssak Sakstittel: Trykte vedlegg: Medarbeiderundersøkelse 2011 orientering om hovedresultater og plan for oppfølging. Ingen

Detaljer

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015 Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Hedmark Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Buskerud Fylkesmannen

Detaljer

Strategiarbeidet i Helse Midt-Norge

Strategiarbeidet i Helse Midt-Norge Strategiarbeidet i Helse Midt-Norge Brukerkonferanse i HMN 3. februar 2010 Gunnar Bovim, adm.dir. Disposisjon Hovedutfordringer Om strategiprosessen Verdigrunnlaget vårt Aktiviteten Behov for omstilling

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013 Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt

Detaljer

Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013

Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014 Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker

Detaljer

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt.

Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet fra www.helse-midt. K V A L I T E T S S T R A T E G I F O R H E L S E M I D T - N O R G E 2 0 0 4 2 0 0 7 Brosjyren inneholder hovedpunkter fra dokumentet Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Du kan laste ned hele dokumentet

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 3. juni 2014. Styret tar vedtatt utviklingsplan 2014-2016 for Sykehuset Telemark HF til orientering.

Styret Helse Sør-Øst RHF 3. juni 2014. Styret tar vedtatt utviklingsplan 2014-2016 for Sykehuset Telemark HF til orientering. Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 3. juni 2014 SAK NR 035-2014 UTVIKLINGSPLAN 2014-2016 FOR SYKEHUSET TELEMARK HF Forslag til vedtak: Styret tar vedtatt utviklingsplan 2014-2016

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 10/06/2015 SAK NR 36-2015 Resultater fra gjennomgang av internkontroll 1. halvår 2015 og plan for gjennomgang

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient?

Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Helse Sør-Øst Hvordan tilrettelegge helsetjenester for den akutt syke eldre pasient? Dato.. Ingerid Risland dir. Tjenesteutvikling og samhandling Helse Sør-Øst Når jeg blir pasient ønsker jeg at. jeg blir

Detaljer

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 29.01.2015 kl 10:00 til 14:00 (formøte fra kl 08:30) Sted: Direktørens møterom på Sykehuset Telemark i Skien Tilstede: Knut Bjaaland Birgit Lia Ingrid

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015. August 2015

TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015. August 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 August 2015 Innhold 1. TILDELING AV MIDLER... 3 2. TILTAK FOR Å REDUSERE VARIASJON I VENTETIDER OG EFFEKTIVITET... 3 A. UTARBEIDELSE AV FORSLAG TIL INDIKATORER

Detaljer

VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering.

VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering. Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.03.15 SAK NR 030 2015 STATUSRAPPORT FOR HANDLINGSPLAN FOR Å STYRKE DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no

Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no Kreftklinikken: Praksiskonsulent Eivind A Wik, 20 % e post eivind.a.wik@ous-hf.no

Detaljer

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 05.12. 2013 Sted: Direktørens møterom på Sykehuset Telemark i Skien Tilstede: Knut Bjaaland Birgit Lia Karin S. Karlsen Ingrid Venanger Tor Strømme Kari

Detaljer

Oslo universitetssykehus

Oslo universitetssykehus Oslo universitetssykehus Bakvakt i norsk helsetjeneste Bildene er hentet fra sykehusets presentasjon Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, akuttsykehus for store deler

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Strategi 2020 Strategi 2020 - strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge 2010 2020. Adm. direktør si innstilling:

Strategi 2020 Strategi 2020 - strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge 2010 2020. Adm. direktør si innstilling: Foreløpig protokoll Styremøte Helse Sunnmøre 22. juni 2010 Strategi 2020 Sak 45/10 Strategi 2020 - strategi for utvikling av tjenestetilbudet i Helse Midt-Norge 2010 2020 Adm. direktør si innstilling:

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013

Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 06.02.2008 SAK NR 011-2008 ORIENTERINGSSAK: STRATEGISK FOKUS FOR HELSE SØR-ØST - MÅL FOR 2008 Forslag til vedtak: Styret tar saken

Detaljer

Møteprotokoll. Styre: Sykehuset Telemark HF Møtested: Sykehuset Telemark HF, Skien Dato: Styremøte 16. mars 2011 Tidspunkt: Kl 10.00 15.

Møteprotokoll. Styre: Sykehuset Telemark HF Møtested: Sykehuset Telemark HF, Skien Dato: Styremøte 16. mars 2011 Tidspunkt: Kl 10.00 15. Møteprotokoll Styre: Sykehuset Telemark HF Møtested: Sykehuset Telemark HF, Skien Dato: Styremøte 16. mars 2011 Tidspunkt: Kl 10.00 15.15 Følgende medlemmer møtte: Stein Are Agledal Elisabeth A. Nilsen

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Vedlegg 1: Oversikt over krav til rapportering

Vedlegg 1: Oversikt over krav til rapportering Vedlegg 1: Oversikt over krav til rapportering Rapporteres per måned eller per tertial Aktivitet Styringsparameter Mål Rapportering Jf.. Oppdragsdok. HOD Kap 3 Aktivitet Antall produserte DRG-poeng Kap

Detaljer

Videre utfordringer i psykisk helsevern

Videre utfordringer i psykisk helsevern Videre utfordringer i psykisk helsevern DPS- konferanse i Tromsø, Helse Nord RHF Seniorrådgiver Bjørg Gammersvik Helsedirektoratet BGA, Tromsø 2009 1 Hvor var vi? Hvor skulle vi? Hvor er vi? BGA, Tromsø

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 ISO 14001 Krav til ledelsens gjennomgåelse 4.6 Ledelsens gjennomgåelse Organisasjonens øverste ledelse skal gjennomgå miljøstyringssystemet

Detaljer

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 HVORFOR? - Poenget er ikke sertifiseringen som sådan, men å få på plass et dynamisk kvalitetssystem

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.12 Sak nr: 054/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI AUGUST 2012 Trykte vedlegg: Ingen

Detaljer

Virksomhetsplan 2012

Virksomhetsplan 2012 Virksomhetsplan 2012 Vi skal gi gode og likeverdige helsetjenester til våre pasienter når de trenger det; uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn eller økonomi. Våre Verdier: åpen, lærende og

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Glemt av sykehuset? Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid 2 Det er en komplisert klinisk hverdag som gjennomgås og som må forbedres Prøver Prøver Prøver Prøver Prøver Pasient

Detaljer