Krav til ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Hva innebærer ny forskrift for deg som leder?

Transkript

1 Krav til ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Hva innebærer ny forskrift for deg som leder? Ved Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland

2 Er ikke dette egentlig ganske enkelt en hverdagsgreie?

3 Hva skjer? Litt om forskriften Litt om tilsynsmyndigheten Et streiftog gjennom tilsynssaker med systemkomponent «Den vanskelige samtalen» helsepersonelloven 8

4 Vi er heldige (eller dyktige?) i Norge

5 Men:

6 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskriften skal dekke de styringsmessige behov i virksomheter med sykehus med ansatte, men samtidig også en helsestasjon og tannklinikk med 3 ansatte! ( 2) Hvem har ansvar? ( 3) Omfang og dokumentasjon ( 5) 9 korrigere 6 Planlegge Så kommer «Demings sirkel» ( ) 7 gjennomføre

7 Les sjøl: IS-nummer IS

8 «De som ennå ikke har opplevd tilsynets indre skjønnhet, har et fattig liv» Fritt etter Lars Hanssen, tidligere direktør i Statens helsetilsyn

9 Hvorfor systemrettet Tilsynet må rettes mot de i virksomheten som har ansvar for og mulighet til å skaffe maktmidler og ressurser til å rette og endre + Gjørv-kommisjonens budskap til forvaltningen

10 Gjørv-kommisjonens rapport om håndteringen av 22. juli katastrofen peker blant annet på mangelfull evne i enkelte sentrale etater til å erkjenne risiko og lære av øvelser, og viktigheten av ledelse for å oppnå tilfredsstillende risikostyring og beredskap.

11 Statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene Lovhjemler som dekker alle virksomheter og alt personell som yter helse- og omsorgstjenester Plikt til å bistå og gi all informasjon tilsynet ber om også adgang til lokaler mm Plikt til å gi informasjon rettslige konsekvenser av å ikke bistå Tilsynets funn og konklusjoner «alle» tilsynssaker (se Fylkesmennene behandler årlig ca tilsynssaker 15 % av disse ender med oversending til Statens helsetilsyn (vurdering av reaksjon) Utfall virksomheter: ingen bemerkning - råd/veiledning pålegg - foretaksstraff

12 La oss gå attende til denne:

13 Krav til ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene 9 plikt til å korrigere 6 Plikt til å planlegge 8 Plikt til å evaluere 7 Plikt til å gjennomføre

14 Noen ganger går det riktig gæli:

15 En trapp

16 Les saken: vil-ikke-noen-sak-vare-det-78573b.html Fra Fylkesmannens saksframstilling:

17 1. Var den helsehjelp pasienten mottok i perioden fra endringene i hennes helsetilstand i januar 2012 til sin død i juli 2012, forsvarlig? Fylkesmannens konklusjon er at tiltak for å sikre at pasienten ikke forulykket, var uforsvarlige og brudd på helsepersonelloven 16/helse- og omsorgsloven 4-1.

18 I tillegg er skyldkravet grov uaktsomhet oppfylt, jf helsepersonelloven 67, ved at: - Risikoen var kjent, erkjent og omfattende dokumentert. - Tiltak for på hindre ulykken var utilstrekkelige, både når det gjelder etablering av fysiske hindrer og kontinuerlig forsvarlig tilsyn når pasienten befant seg utenfor leiligheten sin. - De som hadde myndighet til å iverksette adekvate tiltak, unnlot å gjøre dette selv om svært mye risikoinformasjonen forelå over tid. - Unnlatelsene fra de som kunne påvirke resultatet, medførte at pasienten fikk en brå, smertefull og uverdig død, som kunne vært forhindret ved tilgjengelige tiltak.

19 2. Var den helsehjelp pasienten mottok fra Lillehammer kommune i samme periode omsorgsfull og verdig? Fylkesmannens konklusjon er at de tjenester og tiltak som ble gitt til pasienten i tiden januar til juli 2012, ikke var verdige og omsorgsfulle og således brudd på krav i helse- og omsorgsloven 4-1 bokstav b/helsepersonelloven 16.

20 Fylkesmannen legger også til grunn at krenkelsene er så alvorlige at beviskravet grov uaktsomhet, jf helsepersonelloven 67, 1. ledd, er oppfylt, ved at: - Hendelsene var godt kjent, erkjent og omfattende dokumentert. - Tiltak for på hindre hendelsene var utilstrekkelige og det var ikke forsvarlig tilsyn når pasienten befant seg utenfor leiligheten sin. - De som hadde myndighet til å iverksette adekvate tiltak, unnlot å gjøre dette selv om tilstrekkelig informasjonen forelå. - Unnlatelsene fra de som kunne påvirke resultatet, medførte at pasienten ble utsatt for uverdig omsorg over lang tid, noe som kunne vært unngått ved tilgjengelige tiltak.

21 3. Var den helsehjelp pasienten mottok i denne perioden underlagt forsvarlig styring og kontroll, herunder om de administrative systemer oppfyller de krav til innfrielse av den rett pasienter har til tjenester og tiltak til rett tid og av rett type etter lov om pasientrettigheter?

22 Fylkesmannens konklusjon var at det var store mangler ved internkontrollen i kommunen som i denne saken førte til uforsvarlige tjenester med omsorgssvikt, uverdighet og fatalt utfall som konsekvens. Tjenester og tiltak overfor pasienten avvek vesentlig fra forskriftens krav til tjenesteytingen, uten at det ble iverksatt korrigerende tiltak, og styringssystemet som skulle ivareta forskrift om en verdig eldreomsorg var ikke godt nok. Det var heller ikke tilstrekkelige tiltak for å beskytte den enkelte beboer mot krenkelser av deres privatsfærer

23 4. Kan det som hendte i forbindelse med fallet som medførte pasientens død knyttes til enkelthelsepersonells uforsvarlige praksis, eller var det systemsvikt? Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. Et viktig moment er at helsepersonellet, spesielt i hjemmesykepleien, må arbeide i en ramme hvor de må gjennomføre uforsvarlig helsehjelp over lang tid overfor en pasient, der de uttrykkelig har meddelt oppover i organisasjonen at helsehjelpen er uforsvarlig.

24 Fylkesmannen i Oppland har i denne saken merket seg at helsepersonellet i hjemmesykepleien ved svært mange dokumenterte anledninger meldte fra om sine bekymringer uten at disse i det vesentligste ble tatt til følge. Fylkesmannen i Oppland har derfor lagt til grunn at det har vært systemsvikt i denne saken og at dette som sådant har fungert uforsvarlig. Fylkesmannen vil slik saken står nå ikke følge opp med tilsynssak mot enkeltpersonell.

25 5. Hadde kommunen systemer som sikret at slike hendelser ikke skulle kunne skje og ikke minst er det i ettertid endret systemer for risikovurdering og iverksatt tiltak? at det før hendelsen den ikke ble laget noen fysiske hindringer i tilknytning til trapp eller utganger eller iverksatt tilstrekkelig tilsyn. Dette til tross for at det allerede ble journalført risikoinformasjon. Fysisk hindring ble ikke montert før

26 I denne saken konkluderte Fylkesmannen i Oppland slik: Fylkesmannen i Oppland anmoder Statens helsetilsyn om å vurdere anmeldelse av kommunen og ber om det det anbefales at det reageres med foretaksstraff med hjemmel i straffeloven 48 A, jf. helsepersonelloven 67, for brudd på helsepersonelloven 16, samt helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 og 4-2, samt pasientrettighetsloven 2-1 A, forskrift om internkontroll, forskrift om verdig eldreomsorg og forskrift om kvalitet i pleieog omsorgstjenesten. Det legges til grunn at skyldkravet grov uaktsomhet i helsepersonelloven 67 er oppfylt.

28 «Kritiserte pasient for ikke å kunne gjøre seg forstått på norsk».da han på grunn av mangel på bruk av tolk ikke fikk den informasjon som var nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. Telefontesten på KIWI i Moss

30 Hvordan plassere ansvar? Henleggelse av sak etter politiets etterforskning umulig å plassere ansvar «Det vises til at (pasienten)døde i forbindelse med bruk av en personheis den » Fra Statsadvokatens beslutning: «Det direkte årsaksforholdet til ulykken synes å være at løftebøylen på personheisen utilsiktet var kommet ut av posisjon og falt av ved forflytning av (pasienten).

31 «Personheisen hadde forut for ulykken vært kontrollert og var godkjent. Det er på det rene at det ikke forelå teknisk svikt. Heisen hadde imidlertid en svakhet ved at løftebøylen kunne komme ut av posisjon. Dette synes de som til daglig betjente heisen ikke å ha vært klar over. Når det gjelder opplæring av kommunens ansatte, synes det å ha vært uklare ansvarsforhold.»

32 «Kontaktperson fra NAV hjelpemiddelsentralen har vært av den oppfatning at hun kun har hatt ansvar for opplæring av brukerne, mens kommunen synes å ha hatt den oppfatning at kontaktpersonen har hatt ansvar for all opplæring. Det synes å være et sammensatt årsaksforhold til at ulykken skjedde. Jeg kan ikke i strafferettslig sammenheng legge til grunn at noen enkelt person eller foretak kan bebreides for ulykken.» Hva bør denne informasjonen brukes til i et styringssystem?

33 Fra nrk.no

34 Fra Fylkesmannens konklusjon: Tilsynssak intrauterin tvillingdød «Fylkesmannen i Oppland finner at avdeling for føde og barsel (.) ved ikke å ha implementert nyere kunnskap om oppfølging av monochoreale tvillingsvangerskap i sine retningslinjer, og at den gravide i denne saken derved ikke fikk forsvarlig helsehjelp, brøt forsvarlighetskravet i lov om spesialisthelsetjenesten 2-2.» «Fylkesmannen har også konkludert med at pasient- og brukerrettighetsloven 3-2 om pasientens og brukerens rett til informasjon og 3-5 om informasjonens form, er brutt til ulempe for den gravide i denne saken.»

35 Det var naturlig å sende pasienten kopi av utfallet:

36 Tilsynssak omsorgsfull hjelp informasjon til pasient brudd på taushetsplikt Fylkesmannens konklusjon: «Ved innleggelsen hadde klager en uavklart sykdomstilstand og ble liggende i akuttmottaket, med 2 tilsyn i løpet av nær 4 timer, uten mulighet for å tilkalle hjelp. Fylkesmannen har kommet til at dette utgjør et brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Fylkesmannen har merket seg at det i ettertid er arbeidet internt med å forbedre kvaliteten i Akuttmottaket, og går ut fra at også forhold som det beskrevne blir tatt med i det kontinuerlige arbeidet for å forhindre slike hendelser.»

37 Videre: «Når det gjelder informasjonen som er gitt pasienten, er Fylkesmannen kommet til at samlet sett og ut fra klagers opplevelse av informasjonsformidlingen kombinert med ventetida på biopsi, finner Fylkesmannen i Oppland at klager ikke har fått den informasjonen hun hadde krav på om videre oppfølging av hennes tilstand. Pasientrettighetsloven 3-2 og ved det spesialisthelsetjenesteloven 3-11, er således brutt til ulempe for denne pasienten.»

38 Og om dette ikke var nok: «Fylkesmannen i Oppland finner også at taushetsplikten er brutt og at pasientens rett etter pasientrettighetsloven 3-6 er krenket til ulempe for denne pasienten ved at informasjon ble gitt pasienten i et flersengsrom med flere tilstede den Fylkesmannen har merket seg at sykehuset vil innskjerpe rutine og prosedyre for hvordan sensitiv informasjon skal formidles, men ber om tilbakemelding om hvordan veileder IS-6/2010 «Helsepersonells taushetsplikt - Vern av pasientens integritet i helsepersonells samtaler med pasienten» er implementert i helseforetaket, og hvor mange avvik som er meldt fra god praksis ihht. denne veilederen.»

39 Også Fødeavdeling: ikke brudd på helselovgivingen, men: Vurderingstema: burde spesialisthelsetjenesten ha oppdaget kragebeinsbruddet (klavikelfrakturen) i forbindelse med nyfødtundersøkelsen? Vår konklusjon: «Slik Fylkesmannen vurderer tilgjengelige journalopplysninger og uttalelse fra Sykehuset Innlandet HF Divisjon Gjøvik opp mot det som regnes for god praksis, har Sykehuset Innlandet HF Divisjon Gjøvik ikke brutt kravet om forsvarlige helsetjenester i denne saken.»

40 Så var det MEN: «Fylkesmannen vil likevel legge til at mer informasjon til, eventuelt samhandling med, foreldrene, trolig kunne ha forhindret unødvendig bekymring og de opplevde problemene i pasientforløpet. Metodeboken i nyfødtmedisin (god praksis) legger vekt på at en under nyfødtundersøkelsen skal ha en god dialog med foreldrene med tid til spørsmål eller bekymringer om barnet. Det bør planlegges tilstrekkelig tid til samtale med foreldrene og i forbindelse med undersøkelsen bør det vurderes om det er behov for ekstra informasjon/støtte til foreldre ved utreise.»

41 Vi henger på: Eks purring når vi ikke får det svaret vi ønsker: «Det heter i vårt sluttbrev datert : «Fylkesmannen ber om en redegjørelse for hvordan helseforetaket i dag sikrer at klinisk relevante tilfeldige funn ved radiologiske undersøkelser følges opp.» Helseforetaket har i brev datert bare svart på hva røntgenlegen skal gjøre: «Gi tilbakemelding til henviser pr. telefon ved funn av klinisk betydning». Røntgenlegene har i den aktuelle tilsynssaken beskrevet tilfeldig funn av klinisk betydning og sendt dette til henviser. Svikten skjedde i denne saken ved at henvisende lege/avdeling ved sykehuset ikke fulgte opp funnet selv, evt. videreformidlet det til fastlege for oppfølging.»

42 Videre: «Fylkesmannen ber derfor om redegjørelse som presiserer hvordan helseforetaket i dag sikrer at klinisk relevante tilfeldige funn ved radiologiske undersøkelser nå følges opp hos rekvirent o.l. i helseforetaket.»

43 Settes pasientsikkerhet reelt i fokus? 57. Tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet) til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen

44 «Den vanskelige samtalen» Helsepersonelloven 8 - Pliktmessig avhold Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden.

45 En av disse er en fare for pasientsikkerheten? Hvem?

46 Hvor mange har rutiner på å etterspørre dette? Hpl ledd: Legemidler som er nødvendige på grunn av sykdom, regnes ikke som rusmidler etter første ledd. Helsepersonell som inntar slike legemidler, skal snarest orientere sin arbeidsgiver om dette.

47 Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om: 1. at helsepersonell skal kunne pålegges å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve ved mistanke om overtredelse av første ledd, 2. forbud mot inntak av rusmidler i et nærmere bestemt tidsrom før tjenestetiden begynner, og 3. at helsepersonell skal kunne bli fremstilt for prøvetaking med bistand fra politiet i de tilfellene helsepersonell nekter, eller på annen måte unndrar seg, å avgi prøve. Til 2: Helsepersonell skal ikke innta alkohol eller andre rusmidler i et tidsrom av 8 (åtte) timer før arbeidstiden begynner.

48 Helsepersonelloven 2. Plikt til å avlegge prøve Er det grunn til å tro at helsepersonell har overtrådt forbudet mot å innta eller å være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen pålegge helsepersonell å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve. Slik prøvetaking skal foretas av lege, sykepleier eller bioingeniør, jf. helsepersonelloven 12. Dersom helsepersonell nekter eller på annen måte unndrar seg fra å avgi prøver som nevnt i første ledd, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen be politiet om bistand til å fremstille helsepersonellet for prøvetaking.

49 Konsekvenser for: Pasientsikkerhet «smerteplastret som forsvant» Helsepersonellet «ikke gjør dette hjemme» Virksomheten hva veier tyngst?