Bestemmelse av dødstidspunkt en litteraturstudie

Transkript

1 Bestemmelse av dødstidspunkt en litteraturstudie Gina Lee, stud. med. (kull H11) Prosjektoppgave i profesjonsstudiet ved Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO Veileder: Arne Stray-Pedersen September 2016

2 ABSTRACT Determining the time of death has been an important task in forensic medicine for many decades, especially in criminal cases where it is often requested by the police. Up to this day, many suggestions have been published on how to estimate the time of death. Classical death signs, such as livor mortis and rigor mortis, have been used for a long time. However, these post-mortem changes are influenced by numerous factors, making the estimation of death time difficult. Many scientists have struggled to discover sensitive and practical methods to narrow down the post-mortem interval (PMI) as much as possible. The nomogram method, based on temperature measurements, is frequently used today, especially in the early post-mortem interval. Analysis of potassium and hypoxanthine concentrations in vitreous eye fluid is being recognized for improved accuracy, and is increasingly being used as a supplement to the temperature measurement methods. In this project, I have reviewed available literature to understand the various states of post-mortem changes, and how these changes have been adopted to develop methods used for determining the time of death. 2

3 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Ordforklaringer Innledning Metode Dødsdefinisjon, konstatering av dødsfall og definisjon av dødstidspunkt Klassiske dødstegn Livor mortis Rigor mortis Algor mortis Temperaturmålinger i lik Nomogram-metoden Supravitale reaksjoner Mekanisk eksitasjon av skjelettmuskulatur Elektrisk eksitasjon av skjelettmuskulatur Farmakologisk eksitasjon av iris Tømming av magesekk Sene postmortale forandringer Rettsentomologi Likvoks Mumifisering Postmortale forandringer på CT Biokjemiske metoder Måling av kalium Måling av hypoxantin Diskusjon Litteraturhenvisninger

4 1. ORDFORKLARINGER Aktin Algor mortis Ante mortem Asfyksi ATP Autolyse Dekomposisjon Glykolyse Hypertermi Hypotermi Idiomuskulær Konfluerende Konveksjon Konduksjon Kreatinkinase Livor mortis Miotika Mydriatika Myosin Post mortem PMI Rettsentomologi Rigor mortis protein i muskelcellen som er viktig for muskelsammentrekningen endring i kroppstemperaturen etter døden tiden før døden tilstand med oksygenmangel adenosintrifosfat selvoppløsning oppløsning, spaltning reaksjonsserie der glukose omdannes til melkesyre forhøyet kroppstemperatur nedsatt kroppstemperatur om muskelsammentrekning som ikke skyldes nervepåvirkning løpe sammen, forene forflytning av energi, for eksempel varme varmeledning enzym i muskelvev som spalter kreatinfosfat dødsflekker legemidler som forårsaker forsnevring av pupillen legemidler som forårsaker utvidelse av pupillen protein i muskelcellen som er viktig for muskelsammentrekningen tiden etter døden postmortalt intervall estimering av dødstidspunkt ved hjelp av læren om insekter dødsstivhet 4

5 2. INNLEDNING Bestemmelse av dødstidspunkt har vært en viktig rettsmedisinsk oppgave i mange år, særlig ved mistenkelige dødsfall og ved etterforskning av drap, der funnet kan bidra til å frikjenne eller dømme en mistenkt. Endringene som oppstår i kroppen etter døden benevner postmortale forandringer, og varierer i større eller mindre grad med omgivelsene, i særlig grad omgivelsestemperaturen, og med tiden etter dødsfallet. Postmortale forandringer deles inn i tidlige postmortale forandringer og dekomposisjon. Tidlige postmortale forandringer inkluderer dødsflekker, dødsstivhet og avkjøling av lik, som ofte blir betegnet som de klassiske dødstegnene. Dekomposisjon refererer til nedbrytning av kroppen etter døden (1). Disse forandringene har i lang tid vært benyttet for å estimere dødstidspunktet, men i senere tid har man sett at de er gjenstand for stor variasjon, ettersom alle individer er unike i ulike omgivelser. Dermed vil man heller kunne estimere et tidsområde et postmortalt intervall (PMI) snarere enn å fastslå et nøyaktig tidspunkt (2). For at estimeringen av dødstidspunktet skal være pålitelig, har det derfor vært viktig å undersøke disse forandringene nøye, hvordan de endres med tiden og hvilke faktorer de påvirkes av. Undersøkelsen av de postmortale forandringene kan også suppleres med nyere metoder, i et forsøk på å snevre inn det postmortale intervallet og gjøre tidspunktbestemmelsen så praktisk som mulig. Metodene er blant annet temperaturmålinger og øyevæskeanalyse. I denne litteraturstudien gjennomgås de viktigste postmortale forandringene og hvordan disse er blitt benyttet for å estimere dødstidspunktet. Deretter gjennomgås nyere metoder av betydning for dødstidspunktbestemmelsen. 3. METODE I denne litteraturstudien har jeg fordypet meg i flere fagbøker i rettsmedisin og oversiktsartikler for å få et overblikk over temaet og orientere meg i hva som finnes av metoder for estimering av dødstidspunktet. Jeg har brukt søkemotoren Pubmed til å sette meg grundigere inn i hver metode og tilhørende forskning. Følgende søkeord er blitt brukt i Pubmed: estimation of time of death time of death AND forensic medicine time of death AND temperature time of death AND vitreous fluid time of death AND vitreous potassium I tillegg har jeg benyttet artikler sitert i fagbøkene. Litteratursøkene er blitt gjort mellom februar og september

6 4. DØDSDEFINISJON, KONSTATERING AV DØDSFALL OG DEFINISJON AV DØDSTIDSPUNKT Død kan defineres som «irreversibelt opphør av et individs liv» (3). For å kunne angi et dødstidspunkt er det nødvendig å ha kjennskap til når et dødsfall er inntrådt. I henhold til forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon av organer, celler og vev 2 er en person død «når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettsstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen» (4). Legen som erklærer en person død, skal gjøre følgende undersøkelser (5): kjenne etter pulsslag lytte etter hjertelyder høre om vedkommende puster vurdere om pupillene er maksimalt utvidede og om cornearefleksen er til stede Dødstidspunktet er i henhold til ovennevnte forskrift 4 «tidspunktet da diagnosen total ødeleggelse av hjernen stilles» (4). 5. KLASSISKE DØDSTEGN 5.1 Livor mortis Livor mortis er hudmisfarginger på de lavest liggende delene av kroppen, og regnes som den tidligste postmortale forandringen. Dødsflekker oppstår når sirkulasjonen opphører og blodet samler seg i kapillærene i de lavest liggende områdene (nærmest underlaget), og blir mest synlige på øreflippene og på siden av halsen (5, 6). Områder som trykker mot underlaget vil bli avbleket da akkumulasjonen av blod hindres grunnet kompresjon av blodårer. Trange klesplagg som trykker mot huden vil gi samme fenomen. Dødsflekker oppstår også i indre organer, og er mest synlige i lungene (7). Dødsflekker oppstår innen 30 minutter til to timer etter døden. I det første stadiet synes de som små, lysrødlige lesjoner, blir gradvis konfluerende med økt postmortal tid, og oppnår maksimal farge etter 8-12 timer. Dette skyldes konsentrering av blodet i karene. Etter hvert som oksygen forbrukes vil den lysrødlige fargen gradvis endres til en mørkere rødlig eller blålig farge. Ofte dannes det «vibices» på dødsflekkene, som er blåsorte, punktformede, lett forhøyede flekker, oftest uskarpt avgrenset til omkringliggende vev. Disse skyldes blødninger grunnet ruptur i kapillærene, og ses hos individer med stor blodmengde (2, 5). Utviklingen av vibices tar vanligvis timer og er en indikasjon på at forråtnelsen nærmer seg. De sees oftere ved asfyksi (kvelningsrelaterte dødsfall) (7). Når dødsflekkene når sin maksimale farge, vil de samtidig begynne å fikseres (tabell 1). Dette kan påvises ved å presse tommelen ned på flekkene og se om huden avblekes. Dersom flekkene er fiksert, vil de ikke kunne avblekes. Dette fenomenet brukes også til å vurdere om liket har blitt flyttet på etter døden, da fikserte flekker ikke vil bevege seg ved endret stilling. Hvis liket er funnet med dødsflekker i et område som ikke samsvarer med dets posisjon, betyr det at det må ha blitt flyttet på etter fikseringen (8). Fikseringen inntreffer oftest etter cirka 6-12 timer. 6

7 Dødsflekker Begynnelse Konfluering Maksimal konfluering Fullstendig avblekning ved trykk Ufullstendig avblekning ved trykk Fullstendig flytting ved endring av leie Ufullstendig flytting ved endring av leie Kun noe blekhet ved endring av leie Tid postmortalt min 0,5-2 t 4-10 t t t 2-6 t 4-24 t t Tabell 1 Tid forløpt etter utvikling av dødsflekker. W. Naeve (1978) (1). Dødsflekker kan iblant feiltolkes som blåmerker (7). Blåmerker som jo representerer blodansamling i vevet utenfor blodåren, avblekes ikke ved trykk på området. Det er også mulig å lage et snitt i området for å skille de to fra hverandre. Et blåmerke vil da vises som blodansamling i underhudsvevet. Fargen på dødsflekkene avhenger i noen grad av tilstanden hos den levende ved dødsfallet. Intoksikasjon med karbonmonoksid, cyanid og visse andre toksiner kan forårsake lyserød misfarging. Forfrysning kan gi samme effekt, også etter døden. Hydrogensulfid er et annet stoff som kan gi en grønlig misfarging av både dødsflekker og indre organer. Forandringer i hemoglobinet, det oksygenbindende molekylet i blodet, kan medføre endret farge på blodet og dermed også dødsflekkene. Ved tilstanden methemoglobinemi, som for eksempel kan forekomme ved inntak av tresprit (metanol), kan dødsflekkene være brunlige (2). Hos individer som dør langsomt av hjertesvikt, kan dødsflekker utvikle noe før døden (7). Den store variasjonen i måten dødsflekkene utvikles på, gjør at estimeringen av dødstidspunktet blir vanskelig uten også å ta stilling til andre metoder. Livor mortis er ellers et nyttig verktøy til å bestemme om liket har blitt flyttet på eller ikke etter dødsfallet. Identifisering av fargen er derimot mer til hjelp ved spørsmål om dødsårsak enn dødstidspunktbestemmelse (2). 5.2 Rigor mortis Rigor mortis er benevnelse på en følbar stivhet som inntrer i muskulaturen etter døden (5). Dette er en dynamisk og forbigående prosess, der stivheten først tiltar og etter hvert forsvinner med tiden etter døden. Når døden inntrer, vil ikke cellene produsere energistoffet ATP, som krever oksygentilførsel og aktiv metabolisme. Mangel på ATP fører til at aktin og myosin bindes til hverandre, noe som resulterer i at hele muskelen blir stiv. Dette er en annen type binding enn ved kontraksjon, og muskelen vil stivne i den posisjonen legemet var i ved dødstidspunktet. Man kan derfor se om legemet ble flyttet på etter døden (1). Dødsstivhet kan undersøkes ved å flektere ulike ledd i kroppen. Når dødsstivhet er inntrådt, vil det ikke være mulig å bevege leddet (2). Etter hvert som skjelettmuskulaturen fortsetter å brytes ned etter døden (tidlig forråtnelse), vil bindingen mellom aktin og myosin spaltes, slik at dødsstivheten forsvinner. Når dødsstivheten først er borte, vil den ikke komme tilbake (1). 7

8 Dødsstivheten inntrer i både tverrstripet og glatt muskulatur. Prosessen involverer alle muskler på samme tidspunkt og i samme grad, men sees mer tydelig i de minste musklene. Derfor kan det se ut som om den oppstår først i kjeven, deretter halsen, musklene i trunkus, øvre ekstremiteter, og så de nedre ekstremitetene etter Nystens regel (1811). Den forsvinner også i samme rekkefølge (7). Dødsstivhet regnes som den andre postmortale forandringen etter dødsflekkene, da den begynner å bli synlig to timer etter døden, og når et maksimalt nivå etter 6-12 timer, for deretter å forsvinne sakte etter dette i løpet av 1-3 dager (1, 5). Årsaken til at den kommer noe senere etter døden, er at ATP resyntetiseres i en viss grad grunnet intramuskulær kreatinkinaseaktivitet og anaerob glykolyse. Dette er grunnen til at kroppens muskulatur er helt slapp den første tiden etter døden. Når ATP-konsentrasjonen faller under 85 % av den normale verdien, vil dødsstivheten inntre (2). Knight har presentert en tommelfingerregel for bestemmelse av dødstidspunktet, som anvender både dødsstivhet og grad av avkjøling ved berøring (8): varm og slapp død < 3 varm og stiv død 3-8 t kald og stiv død 8-36 t kald og slapp død > 36 t Knight påpeker at dette kun er en grov estimering, og bør ikke brukes til å fastslå dødstidspunktet nøyaktig. Det er flere forhold som påvirker dødsstivheten. Viktigst anses å være temperaturen i omgivelsene (1). Kulde saktner prosessen. Eksempelvis vil et lik som har ligget i kalde omgivelser kort tid etter døden, for deretter å bli flyttet til et varmere sted, først da utvikle dødsstivhet. Andre eksempler som kan påskynde dødsstivhet, er betydelige kramper og høy kroppstemperatur (1). Ekstrem fysisk aktivitet rett før døden kan føre til at musklene på dødstidspunktet allerede har ATP-underskudd. I slike tilfeller kan rigor mortis utvikle seg momentant. Dette fenomenet kalles for kadaverspasme, og sees for eksempel etter drukning ved utmattelse. Det samme gjelder individer som har blitt forfulgt i forkant av dødsfallet. Da kan dødsstivheten utvikle seg raskere i underekstremitetene grunnet ATP-forbruk i disse musklene før døden (7). Tiden når dødsstivhet inntrer er med andre ord avhengig av mengden ATP i musklene på dødstidspunktet. Enhver sykdom eller miljømessige faktor som forhøyer kroppstemperaturen, fremskynder utviklingen av dødsstivhet. Dette kan være tilstander som hypertermi eller nedsatt funksjon av det termoregulerende senteret grunnet hjerneblødning eller infeksjon (7). Dødsstivheten forsvinner når den har nådd et maksimum, noe som skyldes proteinnedbrytning grunnet autolyse og forråtnelse. Det finnes også ulike faktorer som påvirker hvor raskt dekomposisjonen setter i gang, og dermed hvor raskt dødsstivheten forsvinner. I varmt klima kan dekomposisjon begynne allerede innen 24 timer etter døden, og i slike tilfeller vil det ikke utvikles dødsstivhet (7). 8

9 Dødsstivhet må ikke forveksles med stivning av legemet grunnet svært lav temperatur. Dette kan skilles ved å se etter dødsflekker. Ved dødsstivhet er dødsflekker til stede, og utgjør det første postmortale tegnet. Dersom kroppen er stiv og dødsflekker ikke er til stede, bør man mistenke at den har befunnet seg i omgivelser med lav temperatur (2). Dødsstivhet kan forsinkes eller være svak i utmagrede individer, mens den hos spedbarn kan komme svært raskt (7). Ut ifra de nevnte variasjonene kan man se at det blir vanskelig å benytte dødsstivhet som mål på dødstidspunktet. 5.3 Algor mortis Algor mortis, postmortal avkjøling av kroppen, er en prosess der kroppstemperaturen avkjøles ned til omgivelsestemperaturen. Fall i kroppstemperatur skyldes fire faktorer; konveksjon, konduksjon, stråling og fordampning, der de to første regnes som de viktigste (2). Hvor raskt temperaturendringen skjer, er avhengig av ulike faktorer som omgivelsestemperatur, kroppstemperatur, mengde og type plagg liket har på seg, hvorvidt klærne eller kroppen er våt og så videre (1). Man kan forenklet si at kroppen vil kjennes kald ut etter 2-4 timer, og etter 6-8 timer dersom den er tildekket (8). Det finnes ulike formler for å estimere dødstidspunktet basert på kroppstemperaturen, og det er særlig to formler som går igjen i litteraturen, da de er enklest å bruke (7): (1) Tid etter død = (37 C rektaltemperatur) + 3 (2) Tid etter død = (98,6 F rektaltemperatur) / 1,5 Disse sees i dag på som upålitelige. Det er problematisk å estimere dødstidspunktet basert på kroppstemperaturen alene, siden det er vanskelig å si hvor høy temperaturen var ved dødstidspunktet (7). Disse formlene er basert på antakelsen om at kroppstemperaturen var «normal» ved dødstidspunktet, det vil si 37 C. Problemet med «normal» kroppstemperatur, er at det er en gjennomsnittstemperatur, og mange vil ha lavere eller høyere verdier. 6.1 TEMPERATURMÅLINGER I LIK Den tradisjonelle måten å måle temperatur postmortalt på, er å plassere et termometer inn i rektum. Dette må være et termometer som kan måle mellom 0-50 grader. Tuppen må settes inn minst 10 cm innenfor anus, og bør holdes på plass i flere minutter før avlesning. Der det er mulig, bør instrumentet bli værende in situ for multiple avlesninger (8). Omgivelsestemperaturen bør måles i samme nivå som kroppen, i høyde med rektum (2). Hjernetemperaturen måles ved å føre en sonde inn i hjernen via nesen (5). Ifølge Newtons lov om avkjøling, er temperaturendringen i et avdekket legeme proporsjonal med differansen mellom legemets egen temperatur og temperaturen til omgivelsene (9). Grafisk vil dette se ut som en eksponentiell kurve (figur 1a) (8). En menneskekropp vil imidlertid ikke følge Newtons lov om avkjøling. Dette ble først poengtert av H. Rainy i 1868, som mente at kroppen ikke hadde uniform tetthet, men bestod av ulike deler som skjelett eller bløtvev med forskjellig tetthet (8, 10). 9

10 Figur 1 Kurver som viser den postmortale avkjølingen. (a) kurve som følger Newtons lov om avkjøling. (b) dobbel eksponentiell kurve. (c) platåfasen. Fritt etter Saukko og Knight 2004: Knight s Forensic Pathology (8). Ved dødsfall opphører varmeoverføringen i kroppen, med unntak av metabolsk varmeproduksjon, hovedsakelig i lever og muskler, som forsvinner ujevnt, slik at noe varmeoverføring vil kunne foregå over en kortere tidsperiode. Når blodforsyningen opphører grunnet hjertestans, vil hudoverflaten begynne å miste varmen sin (8). Marshall og Hoare (1962) publiserte en formel og illustrerte den postmortale avkjølingen ved hjelp av en dobbel eksponentiell sigmoidformet kurve (figur 1b) (8, 10). Kurven viser at kjernetemperaturen i kroppen ikke faller før det har dannet seg en temperaturgradient ved at hudoverflaten avkjøles. Da bløtvev er en svak varmeleder, tar det noe tid før denne temperaturgradienten dannes, og derfor vil ikke et termometer nær kjernen, vanligvis i rektum, registrere noe temperaturfall den første perioden. Dette kalles for «platået» eller «Rainy platå», som på kurven sees som en flat linje, hvilket lager en dobbel eksponentiell kurve når rektaltemperaturen måles (figur 1c og figur 2). Denne platåfasen varer vanligvis mellom 30 minutter til én time, men kan pågå så lenge som 3-4 timer (11). Dersom hudtemperaturen måles, vil man ikke se et slikt platå, og dersom temperaturen i kraniet måles gjennom nesen, øret eller skallen, vil platået være mindre ettersom kjernen befinner seg nærmere overflaten (8, 10). 10

11 Figur 2 Sigmoidformet kurve med platåfase som illustrerer algor mortis. Hentet fra Hessge og Madea 2004: Estimation of the time since death in the early post-mortem period (12). Når temperaturforskjellen mellom kroppen og omgivelsene nærmer seg null, vil grafen igjen flate ut, slik at kroppens temperatur aldri når omgivelsestemperaturen, med mindre denne er nær frysepunktet. Dette er et annet forhold som ikke følger Newtons lov om avkjøling, og skyldes trolig enzym- og bakterieaktivitet i starten av dekomposisjonsfasen, slik at man ofte ser en temperaturøkning noen dager etter døden (8). Dessverre er det ikke mulig å bruke denne kurven i praksis, da det finnes et stort antall faktorer som påvirker temperaturen postmortalt (figur 3). Faktorer som man må ta hensyn til er initial kroppstemperatur, kroppsdimensjon, kroppens stilling, mengde og type klesplagg, omgivelsestemperatur, luftfuktighet og -trekk samt hvilket middel legemet befinner seg i, for eksempel vann eller jord (8, 11). Figur 3 Figuren viser hvordan ulike variabler påvirker avkjølingskurven. (a) gjennomsnittlig kropp. (b) overvektig kropp. (c) tykt påkledd kropp. (d) undervektig kropp. (e) naken kropp. (f) hypotermi. (g) hypertermi. Fritt etter Saukko og Knight 2004: Knight s Forensic Pathology (8). 11

12 Faktorene varierer dessuten ofte i løpet av perioden før legemet blir funnet og undersøkt. For eksempel kan omgivelsestemperaturen endre seg, til og med flere ganger, og ofte er dette ukjent for undersøkeren. Selv åpning av dører kan gi trekk og dermed påvirke kroppens avkjølingskurve (8). Forhold som påvirker den initiale kroppstemperaturen rett før dødsfallet er anstrengende fysisk aktivitet, infeksjoner, intracerebrale blødninger eller hjerneskade, som kan forårsake dysfunksjon av det termoregulatoriske systemet i hjernestammen, og dermed gi økt kroppstemperatur. Legemer som er blitt utsatt for kulde, kan utvikle hypotermi (7). Kroppstemperaturen varierer også etter hvor målingen er blitt tatt (oralt, rektalt, hjerne, lever), fra individ til individ, tid på dagen, muskelaktiviteten antemortalt og helsen til individet (7). I dag utføres temperaturmålinger kun i rektum og hjernen, da disse regnes som kjernetemperaturer (2). 6.2 NOMOGRAM-METODEN Henssge publiserte et nomogram for å gjøre dødstidspunktbestemmelsen enklere i praksis, og dette nomogrammet er basert på kurvene som Marshall og Hoare publiserte (figur 4) (2). Metoden utføres ved å måle temperaturen rektalt og i omgivelsene, og deretter trekke linjer på nomogrammet, slik at man kommer fram til et dødstidspunkt. Tidspunktet kan justeres etter kroppsvekt, omgivelsestemperatur, tørr eller vått klesplagg, vind, samt stille eller rennende vann, og gir et estimat med 95 % konfidensintervall som varierer mellom ±2,8-7 timer, alt etter hva slags justeringer som er blitt foretatt (8). Henssge utviklet også et nomogram som tar i bruk hjernetemperatur, som kan benyttes de første 16 timene etter døden (figur 5) (5, 12). Henssges nomogram regnes som den mest pålitelige metoden, spesielt i det tidlige postmortale intervallet (2). Måling av hjernetemperatur er det mest presise estimatet av dødstidspunktet opptil 6,5 timer postmortalt, med et 95 % konfidensintervall på ±1,5 timer. Mellom 6,5 og 10,5 timer postmortalt er kombinasjonen av hjerne- og rektaltemperatur det mest presise estimatet, med et konfidensintervall på ±2,4 timer. Etter 10,5 timer er måling av rektaltemperaturen mest presis, med et konfidensintervall på ±3,2 timer (12). Et viktig forhold som bør tas med i vurderingen av nomogram-metoden, er at det er vanskelig å vurdere styrken på disse faktorene. Ofte er det slik at de kan endres over tid, noe nomogrammet ikke tar hensyn til, for eksempel endringer i omgivelsestemperaturen (8). Man kan heller ikke benytte disse metodene i alle omgivelser, for eksempel i tropisk klima eller ved kuldegrader hva gjelder estimat basert på hjernetemperatur (11). 12

13 Figur 4 Henssges nomogram basert på rektaltemperatur og omgivelsestemperatur opptil 23 C. Det finnes i tillegg nomogram som kan benyttes ved temperaturer over 23 C. Hentet fra Henssge og Madea 2004: Estimation of the time since death in the early post-mortem period (12). Figur 5 Henssges nomogram basert på hjernetemperatur og omgivelsestemperatur. Hentet fra Henssge og Madea 2004: Estimation of the time since death in the early post-mortem period (12). Det finnes ulike meninger om når temperaturen skal måles. Vanligvis anbefales det å måle med en gang og repetere målingene om mulig. Ved hendelser der det har vært mulighet for 13

14 seksuelle overgrep, kan det imidlertid være hensiktsmessig å ikke forurense anale eller vaginale områder før alle spor er sikret. Ulempen er at dette vil kunne forsinke temperaturmålingen, og dermed risikerer man å miste verdifull informasjon for bestemmelsen av dødstidspunktet (8). 7. SUPRAVITALE REAKSJONER Henssge og Madea hevder nomogrammetoden vil styrkes ved å kombinere den med andre metoder, slik at konfidensintervallet kan innsnevres enda mer (8, 12). En av de viktigste metodene er å undersøke supravitale reaksjoner, da disse ikke er avhengige av temperaturmålinger (8). Supravitale reaksjoner er reaksjoner i vev på postmortal stimulering. De er vevsspesifikke, og skyldes at metabolismen i vevet ikke opphører umiddelbart etter døden, men drives fortsatt av anaerob glykolyse (2). Supravitale reaksjoner kan benyttes i den tidlige postmortale fasen før de irreversible reaksjonene opphører, og kan bidra til å estimere dødstidspunktet. Metoden har den fordelen at man lett kan utføre undersøkelsene på stedet (2, 12). Det finnes tre ulike måter å undersøke supravitale reaksjoner på. 7.1 Mekanisk eksitasjon av skjelettmuskulatur Den mekaniske eksitasjonen av muskulaturen kan undersøkes ved å slå kraftig på en muskel. Ofte har musculus biceps brachii vært brukt, da det finnes referanseverdier for denne muskelen. Dødstidspunktet kan bestemmes ved bruk av tre faser av mekanisk eksitasjon i skjelettmuskulaturen (figur 6) (2). Figur 6 Tre faser av idiomuskulær kontraksjon etter mekanisk påvirkning. Hentet fra Hessge og Madea 2004: Estimation of the time since death in the early post-mortem period (12). I den første fasen gir mekanisk stimulering kontraksjon av hele muskelen. Dette blir også kalt for «Zsákos muskelfenomen», og ble først beskrevet i Dette fenomenet kan sees opptil 1,5-2,5 t etter døden. I den andre fasen kan man se en karakteristisk reversibel idiomuskulær spasme. Dette kan påvises opptil 4-5 timer postmortalt. 14

15 I den siste fasen utvikles det en svak idiomuskulær spasme, som kan vare i en lengre periode på opptil 24 timer, og vil normalt komme 8-12 timer postmortalt. Der det er mye subkutant vev, bør spasmen palperes, eller dersom det er nødvendig, observeres ved å lage et snitt over huden (2). 7.2 Elektrisk eksitasjon av skjelettmuskulatur En annen metode er elektrisk eksitasjon av skjelettmuskulatur. Uavhengig av hvilke muskler som undersøkes, vil det ved elektrisk stimulering i den tidlige fasen av det postmortale intervallet oppstå sterk kontraksjon av muskulaturen, og eksitasjonen vil dessuten spre seg til muskler langt vekk fra elektrodene. Lenger ut i det postmortale intervallet, vil kontraksjonen bli svakere, og den muskulære responsen mer og mer begrenset til eksitasjonsstedet. Etter hvert vil man kun se fascikulære rykninger eller bevegelser (2, 12). Elektrodene settes inn i den nasale delen av øvre øyelokk, og stimuleres med rektangulære elektriske impulser. Muskelreaksjonene graderes deretter etter intensiteten og spredningen av muskelsammentrekningene distalt for elektroden, og dette gir et estimat med et 95 % konfidensintervall (figur 7) (12). Figur 7 Ulike grader av positive reaksjoner etter stimulering av m. orbicularis oculi, med gjennomsnittsverdier og 95 % konfidensintervaller (i timer). Hentet fra Hessge og Madea 2004: Estimation of the time since death in the early post-mortem period (12). Ved hematomer eller emfysem i øyelokk, vil den elektriske eksitasjonen vare lenger. Det samme skjer ved hypotermi. Ved langsom død, vil varigheten av eksitasjonen være kortere. Dermed må ulike forhold tas i betraktning ved bruk av denne metoden (2). 15

16 7.3 Farmakologisk eksitasjon av iris Irismuskelen reagerer lenger på elektrisk og farmakologisk stimulering enn skjelettmuskulatur (2). Undersøkelsen går ut på at man injiserer en 0,5 ml løsning av noradrenalin, tropikamid, atropin eller acetylkolin, og observerer reaksjonen den neste timen. Positiv reaksjon kan sees innen 5-10 minutter der diameteren blir større (atropin, tropikamid, noradrenalin) eller mindre (acetylkolin) (tabell 2). Reaksjonen varer i minst én time. Medikament Postmortal eksitasjon (timer etter døden) Mydriatika Noradrenalin/adrenalin 1 % Tropikamid 0,25 % 5-30 Atropin/cyclopentolat 1 % / 0,5 % 3-10 Miotika Acetylkolin 5 % Tabell 2 Eksitasjon i iris etter injeksjon av ulike medikamenter. Madea og Hessge (2). Supravitale reaksjoner er enkle å undersøke, men har den ulempen at de fungerer best når det er tale om få timer etter døden. I tillegg blir muskelkontraksjoner vurdert subjektivt av undersøkeren, noe som kan gi unøyaktige estimeringer av dødstidspunktet. Hessge og Madea konkluderte med at nomogrammetoden, supplert med elektrisk eksitasjon av skjelettmuskulatur, ga et bedre dødstidspunktestimat, spesielt i tidsintervallet 3-8 timer postmortalt (2). 8. TØMMING AV MAGESEKK Undersøkelse av fordøyelsesstatus og den anatomiske fordelingen av sist inntatt måltid i fordøyelseskanalen, har lenge vært foreslått som metoder for estimering av dødstidspunktet. Volumet av ventrikkelinnholdet sammenlignes kvantitativt og kvalitativt med det siste måltidet, og hvor langt dette er blitt transportert i tarmen (2). Hos normale individer forlater væske ventrikkelen mye tidligere enn fast føde. Av fast føde forlater karbohydrater ventrikkelen først, deretter proteiner og så fett. Generelt sies det at det tar 1-3 timer for et lett måltid å passere ventrikkelen, 3-5 timer for mellomstore måltider, og 5-8 timer for store måltider (2). Tröger et al. (1987) sammenlignet ventrikkelinnholdet hos 47 avdøde med tiden og volumet til deres siste måltid, og plottet dette inn på en graf med 90 % og 98 % konfidensintervaller (20). Ut ifra grafen konkluderte de at dersom 50 % av volumet til det siste måltidet ble funnet i ventrikkelen, hadde det blitt inntatt 3-4 timer før døden, med 98 % konfidensintervall på ±1-10 timer. Ved et volum på 90 % måtte det ha vært inntatt minst én time før døden med 98 % konfidensintervall på ±3-4 timer. Dersom volumet utgjorde 30 % av siste måltid, ble det inntatt 4-5 timer forut for døden med 98 % konfidensintervall på ±1-11 timer. Dette gjaldt for blandet mat. Dersom volumet til måltidet er ukjent, bør det estimeres til restaurantporsjoner. 16

17 Hastigheten et måltid transporteres fra ventrikkelen til tarmen på, er ulikt fra individ til individ, og er avhengig av ulike premortale forhold, blant annet anatomiske, fysiologiske, psykologiske og patologiske, samt type mat som er blitt inntatt (2). Emosjonelt eller fysisk stress kan dessuten utsette ventrikkeltømmingen, og derfor har denne metoden mange potensielle feilkilder. Tømming av magesekken kan imidlertid være til hjelp for å bestemme det siste måltidet til den avdøde, og dermed være til hjelp i en annen problemstilling i etterforskningen (1). Stadiene i fordøyelsen kan ikke benyttes for estimering av dødstidspunktet, fordi fordøyelsen ikke opphører etter døden grunnet enzymaktivitet i tarmen (2). 9. SENE POSTMORTALE FORANDRINGER Dekomposisjon består av to komponenter: autolyse og forråtnelse (1). Autolyse er en tilstand der kroppens egne enzymer bryter ned cellene med vevs- og celledestruksjon som følge. Ved forråtnelse vil mikroorganismer, spesielt bakterier og sopp, ernære seg på og bryte ned kroppens vev. Dekomposisjon blir i romtemperatur synlig etter rundt 24 timer. Etter døden vil ikke immunsystemet fungere og mikroorganismer vil kunne vokse uhemmet, spesielt i fordøyelseskanalen, der de normalt finnes i størst konsentrasjon. Etter 1-2 dager vil huden få ulike toner av grønlig og brunlig farge. Dette sees vanligvis først i høyre nedre kvadrant, hvor blindtarmen befinner seg relativt nær hudoverflaten. Etter 3-5 dager kan overfladiske blodårer bli misfarget, og dette kalles marmorering. Huden kan løsne slik at det dannes blemmer, eller falle av fra underliggende lag (1, 5). Mikroorganismene vil i løpet av kort tid bryte ned og fordøye store deler av bløtvevet, og produsere gass og forråtnelsesvæske som vil renne ut fra munn, nese og andre kroppsåpninger. Grunnet væskens rød-brunlige farge, mistolkes den ofte som blod. Etter hvert som det dannes store mengder gass og væske, typisk etter 8-12 dager, vil legemet se oppsvulmet ut. Øynene vil på dette tidspunktet være utstående, leppene hovne, og tungen vil ofte stikke ut av munnen. Lignende forandringer kan affisere anogenitale områder (1). I dekomposisjonsfasen er det også viktig å bemerke seg ulike omgivelsesfaktorer, særlig temperatur. Varme tilskynder dekomposisjonsprosessen, mens kulde har motsatt virkning (1). I varme sees forråtnelse vanligvis innen noen få timer etter døden, men kan i moderat eller kaldt klima vare i flere uker (2). Åtseletere som insekter, gnagere og karnivorer kan også bidra til dekomposisjonen. Dette kalles antropofagi (1). Typisk angripes ansiktet først, nær munnen. Ved dekomposisjonens sluttstadium vil liket reduseres til skjelettdeler (1). Dette kan ta fra måneder til tre år, avhengig av hva det blir utsatt for (8). Lokalisasjonen av liket har mye å si for forløpet av dekomposisjonen. Lik som er begravet i jord dekomponerer i lav hastighet sammenlignet med lik som utsettes for luft. Lik som befinner seg i vann dekomponerer også saktere, men som regel raskere enn dem som ligger begravet i jorda. Ifølge en gammel regel tilsvarer én uke i luft to uker i vann og åtte uker i jord. Også her finnes det ulike variasjoner avhengig av type jord, vann og luft (fuktig versus tørr) (1). 17

18 Dekomposisjon avhenger i høy grad av ulike faktorer i omgivelsene. Dermed kan det bli vanskelig å estimere dødstidspunktet basert på dette alene, spesielt når kroppen har ligget utildekket i åpen luft. 9.1 Rettsentomologi Et lik vil tiltrekke seg insekter, og identifisering av disse samt hvilke stadier i modningsprosessen de befinner seg i, kan gi verdifull informasjon om dødstidspunktet. Denne metoden er unøyaktig, men egnet når andre metoder ikke kan benyttes lenger ut i det postmortale intervallet. Det vanligste insektet som sees er spyfluen (Calliphoridae). De er 6-14 mm lange, med skinnende blåfarget kropp, og kan legge egg på den avdøde minutter etter døden. De er ikke aktive i mørket og legger dermed egg kun i dagslys. Dersom et lik blir funnet om natten eller tidlig på morgenen, og man samtidig finner egg på det, kan dette tolkes som at individet døde dagen før (8). En spyflue kan alene legge opptil egg. Disse legges ofte på fuktige områder og kroppsåpninger som øyelokkene, øyekrokene, neseborene, lepper, munn, genitalia og anus samt åpne sår. De klekkes etter 8-14 timer avhengig av omgivelsestemperaturen (8). Eggene vil deretter vokse seg til fluelarver som ernærer seg av bløtvev. Larvene forpuppes etter 1-2 uker og utvikles til modne fluer etter ytterligere to uker. Deretter blir de i stand til å legge nye egg (5). Etter at fluene og fluelarvene har fjernet signifikante mengder bløtvev, vil andre insekter som klannere fortsette dekomposisjonsprosessen (1). Temperaturen og fuktigheten i omgivelsene er viktige faktorer som bestemmer utviklingsgraden til insektene. Ekstreme temperaturer kan hindre utviklingen av insektene og dermed skape vanskeligheter i dødstidspunktbestemmelsen ved bruk av denne metoden (7). 9.2 Likvoks I fuktige og varme omgivelser kan det dannes likvoks, der kroppens fettvev omdannes til mettede, faste fettsyrer. Dette kan begynne noen dager etter døden, og blir synlig etter rundt tre måneder (5). Når legemet først er blitt omdannet til likvoks, kan det konserveres i flere tiår, og til og med flere århundre (8). 9.3 Mumifisering I ekstremt tørt miljø, kan kroppen bli mumifisert, der bløtvevet blir uttørket. Huden får et tørt og læraktig utseende, som oftest sees først på nesen, ørene, fingrene og tærne. Tidsforløpet til denne prosessen er ukjent, da den ofte blir oppdaget sent, men antas å ta noen uker (8). 10. POSTMORTALE FORANDRINGER PÅ CT Flere postmortale forandringer er synlige på CT og kan bidra til å bestemme dødstidspunktet. Dødsflekker øker tettheten til de affiserte organene, karene og vevene på CT, og observeres tydeligst i de store arteriene og venene, samt hjertekamrene. Denne økte tettheten blir ofte synlig på CT innen to timer etter døden (13). 18

19 Tidlige dekomposisjonstegn er synlige på CT. Ved begynnende cerebral autolyse, vil CTbildet vise uskarpe grenser mellom grå- og hvit substans, samt avtagende cerebral tetthet med utviskede sulci og ventrikler. Dette sees vanligvis timer etter døden, før forandringene blir synlige makroskopisk (13). En nylig studie ved Bayat et al. viste at det var korrelasjon mellom intrakraniell røntgentetthet og det postmortale intervallet, der tettheten i de laterale ventriklene økte signifikant med økt postmortalt intervall (14). Forråtnelsesprosessen er også synlig på CT. Man vil da se forråtnelsesgass fordelt symmetrisk i hele kroppen, først i tarmene, tarmveggene, vena mesenterica og portåresystemet. I den senere fasen av forråtnelsesprosessen vil man på CT se larver og bitemerker fra dyr i bløtvev og skjelett. CT-bilder kan også vise utviklingen av likvoks (13). 11. BIOKJEMISKE MÅLEMETODER Det har vært stor interesse for biokjemiske målemetoder de siste 50 årene, og spesielt har analyse av øyevæske blitt hyppig brukt til å bestemme dødstidspunktet. Cellene i øyevæsken er mindre utsatt for autolyse og bakteriell forurensning, og kan undersøkes selv timer postmortalt, mens celler i blod må undersøkes innen få timer, og celler i cerebrospinalvæsken timer etter døden (2, 15). Dette skyldes at cellemembranene blir permeable for små molekyler, slik at konsentrasjonsgradienten utjevnes raskere i blodet og cerebrospinalvæsken enn i glasslegemet. Biokjemiske metoder egner seg derfor også i den sene postmortale fasen. Den mest studerte markøren er kalium. I nyere tid har hypoxantin blitt ansett som en like god, om ikke bedre markør for bestemmelse av dødstidspunktet Måling av kalium Ved dødsfall svikter den aktive membrantransporten, slik at kalium lekker fra cellene ut i den omgivende ekstracellulærvæsken. Øyevæske inneholder svært få celler og har lav kaliumkonsentrasjon. Etter døden vil kaliumkonsentrasjonen øke i øyevæsken grunnet lekkasje fra omkringliggende retinale og choroidale celler (16). Det er bred enighet i litteraturen om en markert økning i kaliumkonsentrasjonen postmortalt, men det har lenge vært diskutert om denne økningen er lineær eller ikke (8). Sturner foreslo i 1963 en formel for å beregne dødstidspunktet (15): PMI (i timer) = (7,14 x K + (meq/l)) 39,1. Formelen gir en lineær økning i kaliumkonsentrasjonen, og har senere vist seg å være nokså presis de første timene etter døden dersom legemet har befunnet seg i en temperatur på ikke mer enn 10 C (8). Nettopp omgivelsestemperaturen er en viktig faktor som kan påvirke kaliumkonsentrasjonen. Rognum et al. presenterte i 1991 ulike grafer som viste økning i kaliumkonsentrasjonen i fire ulike omgivelsestemperaturer. Studien konkluderte med at konsentrasjonen økte lineært, men at stigningen var raskere jo varmere omgivelsene var (17). I 2016 ble det utført en mer omfattende studie, der man foretok en ny lineær regresjonsanalyse for å illustrere sammenhengen mellom kaliumøkning, omgivelsestemperatur og det postmortale intervall (figur 8). Det beste estimatet med 95 % konfidensintervall var på ±3 timer, noe som tilsvarer en standardfeil for kaliumverdier rundt 12 mmol/l (18). 19

20 Figur 8 Regresjonsanalyse for K + ved ulike omgivelsestemperaturer. De stiplete linjene i B viser 95 % konfidensintervall dersom omgivelsestemperaturen ikke tas i betraktning. Hentet fra Rognum et al. 2016: Estimation of time since death by vitreous humor hypoxanthine, potassium, and ambient temperature (18). Zilg et al. utarbeidet en annen modell for estimering av dødstidspunktet (16). I denne studien fant de et ikke-lineært forhold mellom kaliumkonsentrasjonen i corpus vitreum og det postmortale intervallet. De mente at kaliumøkningen fulgte en eksponentiell kurve, der den til slutt ble asymptotisk etter cirka en uke (figur 9). De forklarte dette med at den intra- og ekstracellulære kaliumkonsentrasjonen til slutt oppnådde likevekt. Figur 9 Eksponentiell kurve som illustrerer kaliumøkningen postmortalt. Hentet fra Zilg et al. 2015: A new model for the estimation of time of death from vitreous potassium levels corrected for age and temperature (16). Zilg et al. fant at alderen ved dødstidspunktet påvirket kaliumøkningen betydelig. Kaliumkonsentrasjonen økte raskere jo yngre liket var. Forskjellen ble observert i alle aldersgrupper. Coe konkluderte forøvrig med at kaliumkonsentrasjonen økte raskere hos småbarn enn hos voksne individer. Madea et al. forklarte dette med at kalium akkumuleres raskere i øyne hos barn fordi disse har mindre diameter. Dette forklarer imidlertid ikke hvorfor kaliumkonsentrasjonen er ulik i andre aldersgrupper. En mulig forklaring er tap av retinale celler og redusert tykkelse av retina som sees med økt alder (16, 19). I studien til Rognum et al. fant man derimot ikke noen signifikant sammenheng mellom alder og kaliumkonsentrasjon (18). Andre faktorer som kan påvirke kaliumkonsentrasjonen antemortalt, er helsestatus og kronisk sykdom før dødsfallet. Ved nyresykdom kan man ha forhøyet nivå av kalium rett før døden, mens lave verdier kan sees ved langvarig diaré eller overforbruk av antidiuretika (16). 20

21 Måten prøvene tas på, er svært viktig. Ofte måles det ulike kaliumkonsentrasjoner i hvert øye, og det har derfor blitt anbefalt å samle prøven på riktig måte. Dersom aspirasjonen skjer for nær netthinnen, kan det gi falske forhøyede verdier, da kaliumkonsentrasjonen er høyere der (8). Zilg et al. utviklet en webapplikasjon som kan regne ut det postmortale intervallet. Likningen applikasjonen er basert på, tar hensyn til både alder og omgivelsestemperatur, da disse faktorene anses å ha størst betydning for kaliumkonsentrasjonen postmortalt (16). Det er også utviklet en webapplikasjon basert på metoden til Rognum et al. (21) Hensikten er å gjøre denne oppgaven rask og praktisk mulig Måling av hypoxantin Hypoxantin er et nedbrytningsprodukt av adenosinmonofosfat (AMP), og hypoxantinkonsentrasjonen øker etter døden. Dette skyldes generell oksygenmangel før og etter dødsfallet, da hypoxantin kan verken gjenoppbygges til ATP eller brytes ned til urinsyre uten oksygen (5, 17). Rognum et al. viste at økningen av hypoxantinkonsentrasjonen i øyevæsken var tilnærmet lineær med postmortaltiden de fire første dagene (figur 10), med laveste standardfeil for hypoxantinverdier rundt 150 μmol/l, noe som tilsvarer et 95 % konfidensintervall på ±2,5 timer (18). Konsentrasjonen økte raskere ved høyere omgivelsestemperatur, slik som for kalium (5, 17, 18). Studien åpner for at hypoxantin kan være en bedre markør enn kalium, da den er mindre påvirkelig av premortale faktorer. I likhet med kaliumkonsentrasjonen, øker standardfeilen jo lenger ut man kommer i det postmortale intervallet (18). Studien konkluderer med at dødstidspunktet kan angis med relativt høy nøyaktighet ved bruk av både hypoxantin og kalium, kombinert med omgivelsestemperatur. Figur 10 Regresjonsanalyse for hypoxantin ved ulike omgivelsestemperaturer. De stiplete linjene i A viser 95 % konfidensintervall dersom omgivelsestemperaturen ikke tas i betraktning. Hentet fra Rognum et al. 2016: Estimation of time since death by vitreous humor hypoxanthine, potassium, and ambient temperature (18). Hypoxantinnivået blir ofte brukt som en markør for hypoksi, da det øker ved oksygenmangel. Langvarig antemortal hypoksi vil derfor kunne gi økte verdier av hypoxantin, noe som bør tas i betraktning ved estimering av dødstidspunktet (8, 5). 21

22 12. DISKUSJON Mange ulike metoder er blitt foreslått for å bestemme dødstidspunktet, og det har vært forsket lenge på både antemortale og postmortale forandringer for å utvikle nye og bedre undersøkelser. Det finnes i dag flere metoder med utgangspunkt i de postmortale forandringene, der noen gir bedre estimater enn andre. Temperaturbaserte metoder gir relativt presise og pålitelige estimater, der det beste estimatet med 95 % konfidensintervall er på ±1,5 timer ved bruk av hjernetemperatur inntil 6,5 timer postmortalt (12). Ellers varierer estimatene mellom ±2,8-7 timer (95 % konfidensintervall) (8). Utviklingen av nomogrammer har ført til at tidspunktet kan regnes ut relativt raskt, og tar i tillegg hensyn til ulike faktorer som kan påvirke avkjølingen, som kroppsvekt, omgivelsestemperatur og klesplagg (8). Supplering av nomogrammetoden med elektrisk eksitasjon av skjelettmuskulaturen har vist å kunne innsnevre det postmortale intervallet noe, spesielt mellom 3-8 timer postmortalt (2). Undersøkelsen av supravitale reaksjoner er enkel og kan utføres på stedet, men har den ulempen at den kun kan benyttes i den tidlige fasen av det postmortale intervallet (2, 12). Biokjemiske metoder, særlig øyevæskeanalyse, har fordelen at de utenom den tidlige fasen, også kan benyttes senere i forløpet til det postmortale intervallet (6). Målinger av kalium og hypoxantin gir relativt presise tidsintervaller, og ved å kombinere målinger av omgivelsestemperaturen, kan man få estimater på henholdsvis ±3 timer og ±2,5 timer (95 % konfidensintervall) (18). Her må det også tas hensyn til ulike faktorer som kan påvirke kalium- og hypoxantinkonsentrasjonen postmortalt. Det finnes per i dag ingen metode som kan beregne dødstidspunktet eksakt, men det er imidlertid mulig å estimere det med et tidsintervall ved å kombinere ulike undersøkelser og analyser. I det tidlige postmortale intervallet, spesielt de første 24 timene, har man flere metoder til disposisjon (figur 11). Vurdering av dødsflekker og dødsstivhet gir upresise estimater, men kan brukes til å bekrefte et dødstidspunktestimat som er blitt angitt med temperaturbaserte eller biokjemiske metoder. Dette vil kunne styrke rettsmedisinerens uttalelse om dødstidspunktet, da disse metodene er uavhengig av hverandre (2). Man bør derfor benytte seg av flere metoder for å få et sikrere estimat, og på denne måten innsnevre det postmortale intervallet så mye som mulig. Senere ut i det postmortale intervallet vil flere av disse metodene ikke lenger være egnede til å estimere dødstidspunktet, men vil derimot kunne bekrefte at liket befinner seg i den sene fasen. Man kan også komme nærmere et tidspunkt for dødsfallet ved å vurdere hvilket stadium dekomposisjonen er i, da denne begynner å bli synlig rundt 24 timer postmortalt i romtemperatur (1). Vurdering av dekomposisjonen og eventuell insektskolonisering gir imidlertid svært grove anslag for dødstidspunktestimat. Det må også tas hensyn til ulike faktorer knyttet til omgivelsene ved dødstidspunktet, da forløpet til dekomposisjonen i stor grad avhenger av disse (1, 2). 22

23 Figur 11 En tidslinje som viser oversikt over hvilke metoder som egner seg i høy grad (heltrukken linje) og i mindre grad (stiplet linje) i de ulike postmortale intervallene ved romtemperatur. Dødstidspunktbestemmelsen påvirkes i størst grad av temperaturen i omgivelsene. Omgivelsestemperaturen er problematisk i den forstand at den vanligvis ligger utenfor undersøkerens kontroll. Eksempelvis kan den forandres dersom man åpner dører for å komme til eller fra et åsted (8). Slike forhold er svært vanskelig å ta i betraktning i de ulike metodene, noe som er uheldig da både temperaturbaserte- og biokjemiske metoder, som regnes som de mest pålitelige metodene vi har i dag, er avhengig av omgivelsestemperaturen. Den store variasjonen i postmortale forandringer taler for nødvendigheten av kvantitativ forskning som kan benyttes til å utvikle kostnadseffektive, praktiske og lett anvendelige metoder til objektiv estimering av dødstidspunktet. 23

24 13. LITTERATURHENVISNING 1. Prahlow J: Forensic Pathology. New York: Springer Science+Business Media; pp Madea B, Henssge C: Timing of death. In: Payne-James J, Busuttil A, Smock W (eds.): Forensic Medicine. Clinical and Pathological Aspects. London: Greenwich Medical Media Ltd; pp Roald B. Død [Internett]. Store medisinske leksikon [hentet ]. Tilgjengelig fra: 4. Forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon Forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon av organer, celler og vev av nr Rognum TO (ed.): Lærebok i rettsmedisin. 2nd ed. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; pp Rammer L, Krantz P: Dødstegn dødskriterier. In: Thomsen JL (red.): Retsmedicin. 3rd ed. København: FADL s Forlag; pp DiMaio VJ, DiMaio D: Forensic Pathology. 2nd ed. Florida: CRC Press LLC; pp Saukko P, Knight B: Knight s Forensic Pathology. 3rd ed. London: Arnold; pp Merriam-Webster. Newton s law of cooling [Internett]. Merriam-Webster [hentet ]. Tilgjengelig fra: Leinbach C: Beyond Newton s law of cooling estimation of time since death. International Journal of Mathematical Education in Science and Technology 2011, 42:6, Mathur A, Agrawal YK: An overview of methods used for estimation of time since death. Australian Journal of Forensic Sciences 2011, 43: Henssge C, Madea B: Estimation of the time since death in the early post-mortem period. Forensic Science International 2004, 144: Levy AD, Harcke HT: Essentials of Forensic Imaging. A Text-Atlas. Florida: CRC Press; pp Bayat AR, Koopmanschap D, Klein WM: Postmortem interval estimation: Value of postmortem cerebral CT. Journal of Forensic Radiology and Imaging 2014, 2: Sturner WQ: The vitreous humour: postmortem potassium changes. The Lancet 1963, 281:

25 16. Zilg B, Bernard S, Alkass K, Berg S, Druid H: A new model for the estimation of time of death from vitreous potassium levels corrected for age and temperature. Forensic Science International 2015, 254: Rognum TO, Hauge S, Øyasaeter S, Saugstad OD: A new biochemical method for estimation of postmortem time. Forensic Science International 1991, 51: Rognum TO, Holmen S, Musse MA, Dahlberg PS, Stray-Pedersen A, Saugstad OD et al.: Estimation of time since death by vitreous humor hypoxanthine, potassium, and ambient temperature. Forensic Science International 2016, 262: Coe JI: Vitreous potassium as a measure of the postmortem interval: an historical review and critical evaluation. Forensic Science International 1989, 42: Tröger HD, Baur C, Spann KW: Mageninhalt und Todeszeitbesimmung. Lübeck: Schmidt-Roemhild; itod. International Time of Death Estimation Initiative [Internett]. Fhi, UiO, OUS; [hentet ]. Tilgjengelig fra: 25