Veiledende behandlingsplan: Hjerneslag - rehabilitering

Transkript

1 Utarbeidet av: Sykehuset i Telemark (STHF) og Sykehuset Sørlandet (SSHF) Karianne Islann, Elisabet Christiansen, Kristin A Småge, enhet for nevrologi, slagbehandling og rehabilitering (STHF) Godkjent av regional VBP-gruppe: Sidsel R. Børmark - OUS, Morten Aas - OUS, Anne Grethe Johansen - OUS, Anne Karima S. Lindberg - SIV, Anne Marit Tiller - LDS, Eirin Engebretsen - AHUS, Eli Torgrimsen - SS, Gunn May Eggereide - VV, Anne Marit Hagen - SI, Trine Lando - SØ, Kristin Abrahamsen og Nina Odberg - ST, Solveig Irene Audestad - Sunnaas. Programstyret RKD: Gjelder fra: Revideres innen dato: Veiledende behandlingsplan: Hjerneslag - rehabilitering FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter Bedriftsnavn: Helse Sør-Øst RHF FO NANDA Sykepleiediagnoser Nedsatt verbal kommunikasjon - relatert til: Sensoriske forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelser- relatert til: (spesifiser: red. syn, leddsans, apraksi, rom/retningsvansker, agnosi) Unilateral neglekt (spesifiser: affisert side) Manglende samarbeidsvilje (noncompliance) relatert til: Tankeforstyrrelser- relatert til kognitive vansker (spesifiser: hukommelse, oppmerksomhet, konsentrasjon, eksekutiv funksjon, emosjonell labilitet) Mangelfulle kunnskaper - relatert til hjerneslag Risiko for maktesløshet - relatert til risiko for depresjon Risiko for infeksjon - relatert til: Ubalanse i ernæring: mindre enn kroppsbehovet Ubalanse i ernæring: mer enn kroppsbehovet Svekket evne til å svelge Svekkede munnslimhinner Svekket tannstatus (spesifiser) Forstyrrelse i urineliminasjon (spesifiser) Risiko for obstipasjon Risiko for svekket hudkvalitet - relatert til trykksår Svekket bevegelsesevne- relatert til nevrologiske utfall (spesifiser) Mangelfull egenomsorg: kle på seg/personlig stell Risiko for fall- relatert til: Forstyrret søvnmønster Seksuell dysfunksjon Risiko for mangelfull foreldrefunksjon - relatert til ansvar for barn under 18 år Risiko for overbelastning hos omsorgsgiver FO Mål 1 Mestrer ny livssituasjon 2 Opplever å være tilstrekkelig informert 3 Begrenser omfang av hjerneskade 4 Forebygger underernæring 4 Opprettholder vekt på (spesifiser) kg 1

2 3 Forebygger infeksjon relatert til (spesifiser) 5 Opprettholder gode toalettrutiner 6 Unngår trykksår 7 Forebygger fall 7 Unngår komplikasjoner relatert til uhensiktsmessig kroppsbruk 8 Opplever god balanse mellom aktivitet og hvile 9 Opplever åpenhet rundt spørsmål om seksualitet 10 Opplever seg og sine pårørende ivaretatt ved utskrivelse FO NIC Sykepleietiltak og forordninger /tid Forebedre kommunikasjon: talevansker Utarbeide individuelt treningsopplegg (spesifiser) Bruke munnmotoriske øvelser F. måltid Bruke munn- og ansiktsstimulering x2/døgn Oppmuntre til å gjenta ord Bruke kommunikasjonshjelpemidler (spesifiser) Kartlegge språklige referanser (interesser, hobbyer, familie, yrke) Forbedre kommunikasjon: nedsatt hørsel Bruker høreapparat Kontrollere batterier i høreapparat (spesifiser: hyppighet) Bruker kommunikasjonshjelpemidler (spesifiser) Forbedre kommunikasjon: nedsatt syn Bruker briller Bruker øyelapp (spesifiser: hyppighet for sidebytte) Tilby synstrening (spesifiser) Håndtere perifere sanseforstyrrelser Kartlegge evne til å skjelne mellom skarpt/uskarpt, varmt/kaldt Oppfordre til å bruke uaffisert kroppsdel til å avgjøre temperatur og plassering Instruere i overvåkning av kroppsdelenes stilling (stående, sittende, liggende) Gi oppgaverelatert trening (spesifiser) Behandling ved unilateral neglekt Bruke håndledet guiding i ADL Bruke speil i ADL Leire i stol/seng (spesifiser) Gi verbal guiding Bevisstgjøre på å holde midtlinje (postural kontroll) Stimulere affisert side (spesifiser: møblering, spisesituasjon, kommunikasjon) Emosjonell støtte Informer om emosjonell labilitet og depresjon (inkludert pårørende) Kartlegge tegn på depresjon (MADRS, HADS) Vurdere behov for psykoterapi (spesifiser) Identifisere og bevisstgjøre ressurser (spesifiser) 2

3 Undervisning: Enkeltperson- relatert til mangelfull kunnskap og svekket evne til å opprettholde helse Gi brosjyremateriell og informer om hjerneslag og konsekvenser Invitere til pasient/pårørendesamtale i samarbeid med tverrfaglig team Henvise til slagundervisning (spesifiser) Informer og del ut brosjyre om aktuelle interesseorganisasjoner Grensesetting - relatert til manglende innsikt/ukritisk atferd Kartlegge tidligere personlighetstrekk Iverksette kontinuerlig tilsyn Tilrettelegge omgivelser/eliminere faremomenter (spesifiser) Begrense stimuli (spesifiser: besøksrestriksjoner, TV, radio, telefon) Kognitiv stimulering - relatert til svikt i eksekutive funksjoner Informere om eksekutiv svikt og konsekvenser (inkluder pårørende) Hjelpe med å følge dagsplan Lære å bruke kompenserende teknikker (spesifiser: huskedagbok, sjekklister, elektronisk dagbok) Overvåke vitale tegn Måle BT Måle puls Måle SaO 2 Måle temperatur Observere ødem i under- og overextremiteter Svelgterapi Utføre svelgtest Tilpasset kostkonsistens (spesifiser) 0 per os Tilsette fortykningsmiddel i drikke (spesifiser mengde) Redusere stimuli under måltid (TV, radio, besøk) Spiser alene Tilsyn under måltid Muntlig og skriftlig informasjon til pasient/pårørende om svelgevansker og konsekvenser Unngå bruk av sugerør og tutekopp Gi mat og drikke hver for seg Forebygge aspirasjon - relatert til svelgproblemer Observere tegn og symptomer på aspirasjon Observere tegn til hamstring av mat i munnhulen Sitte godt oppreist i stol eller seng Sitte godt oppreist minimum 20 min V. måltid E. måltid Opprettholde munnhelse Kartlegge tannstatus Har tannprotese (spesifiser) Hjelp til munnstell (spesifiser: type, mengde) Henvise til tannpleier/tannlege i samarbeid med lege 3

4 Håndtering av ernæring Beregne dagsbehov for væske/ernæring (spesifiser) Veie i undertøy (spesifiser dag, tid på døgn) Føre kostregistering Føre drikkeregistrering Tilby ernæringsdrikk (spesifiser type og mengde) Hjelp til mating Tilrettelegging ved måltid (spesifiser) Guiding ved måltid Tilby ønskekost X1/uke Enteral sondeernæring Har nasogastrointestinal sonde innlagt dato: (spesifiser) Har PEG Observer insisjonssted for tegn på infeksjon Sjekke sondens plassering før bruk etter gjeldende retningslinjer Sørge for en riktig sitte/liggestilling under måltid (min grader v. ryggleie) Egenomsorgsassistanse: Tømming av blære og/eller tarm Utføre blærescan Utføre SIK? Tilby flaske (spesifiser: behov for assistanse) Bruker innlegg (spesifiser type, str) Har suprapubiskateter, innlagt dato: Har KAD (dokumentere indikasjon, dato for innl., dagl. vurdere behov) Opprettholde faste toalettrutiner (spesifiser) Administrere laxantia Assistanse ved toalettbesøk (spesifiser: går alene, tilsyn) S. forordn Forebygge trykksår Utføre trykksårscreening/risikovurdering (spesifiser) Antidecubitusmadrass (spesifiser) Silkelaken Snuregime (spesifiser) Egenomsorgsassistanse: kle på seg/stelle seg Trenger hjelp til personlig hygiene (spesifiser) Trenger hjelp til på/avkledning (spesifiser) Omsorg ved sengeleie- relatert til forflytningsevne i seng Bruke puter/dyner i seng for å trygge og avlaste Bruke ringeklokke (spesifiser: kan/kan ikke) Gi hyppig tilsyn Sikre hensiktsmessig plassering av seng (spesifiser) (spesifiser) Forebygge fall Utføre fallscreening/risikovurdering (spesifiser) Iverksette fallforebyggende tiltak (spesifiser) Fremme riktig kroppsbruk - relatert til (spesifiser) 4

5 Sørge for tilpasset ganghjelpemiddel i samarbeid med fysioterapeut Forhindre kompensering med frisk side Skape trygghet ved å gjøre det fysiske rommet mindre (spesifiser) Stopp aktivitet ved skyveadferd og trygg pasient ytterligere Gi oppgaverelatert trening (spesifiser: balanse, gange, muskelkontroll) Egenomsorgsassistanse: forflytning Forflytning (spesifiser:lav, høy, frisk/affisert side) Bruke forflytningshjelpemidler (spesifiser) Bruke armfatle Alltid V. forflytn Fremme søvn Lage plan for aktiviteter og hvile (spesifiser) Registrere søvnmønster (spesifiser) Regulere stimuli fra omgivelser for å opprettholde normal dag-natt syklus (spesifiser) Identifisere stressituasjoner som påvirker søvnsyklus Redusere stressituasjoner som påvirker søvnsyklus ev i samarbeid med sosionom, fysio- og ergoterapeut Seksualrådgivning Informere om effekt av medisinsk behandling og seksualitet Snakke om effekt av sykdom/helsesituasjon og seksualitet Henvise til sexolog i samarbeid med lege Informere om hjelpemidler Familiestøtte- relatert til omsorg for barn under 18 år Tilby å formidle kontakt med (spesifiser: skole, helsestasjon, barnehage, barnevern, familievernkontor ) Tilby informasjonssamtale til barn og foresatte Tverrfaglig samarbeidsmøte Avklare mål, delmål for rehabiliteringen i samarbeid med tverrfaglig team (spesifiser) Avholde tverrfaglige samarbeidsmøter (spesifiser: hyppighet) Planlegge utskrivelse Sende PLO melding til kommune (spesifiser) Avklare forventet omsorgsnivå ved utskrivelse (Spesifiser: kommunal omsorg, spesialisert rehabilitering) Informere om utskrivningsdato til pasient, pårørende og kontaktpersoner i kommune Avtale sosionomsamtale Avholde samarbeidsmøte med pårørende og kommune Legge mest mulig til rette for hjemmesituasjon Foreta hjemmebesøk i samarbeid med fysio-/ ergoterapeut Bestille oppfølgingstime hos fastlege Oppfordre til deltagelse på lærings- og mestringskurs (spesifiser) Sende med sykemelding, utreisedokumentasjon, resepter, medisiner, verdisaker og bestille transport F. utskrivelse E. utskrivelse V. utskrivelse 5

6 Eksterne referanser 1. Dochtermann, JMC., Bulechek, GM. Klassifikasjon av sykepleieinternvensjoner (NIC). Akribe; Gordon, Avanat, Herdman, Hoskins, lavin, Sparks, Warren. Sykepleiediagnoser definisjoner & klassifikasjon (NANDA). Akribe; Indredavik, B., Salvesen, R., Næss, H., Thorsvik, D. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet; 04/ Engstad R.T, Engstad T.T, Eksekutiv svikt etter hjerneslag, Tidsskrift for Norsk legeforening nr 5. 5.mars Ødegaard, B., Næsheim, M., Bakke, RK., Libæk, B., Mørk, B. Skyveatferd og hjerneslagkartlegging og behandling i akuttfasen. Fagprosedyrer.no; 03/ Helsepersonelloven 10a. Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende, Lovdata.no. 6

7 AVGRENSNING OG FORMÅL Overordnede mål er: Sikre riktig sykepleie til voksne pasienter med akutt hjerneslag med rehabiliteringsbehov. Helsespørsmål(ene) i VBP-en er: Hvordan sikre adekvat rehabilitering for voksne pasienter med akutt hjerneslag. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) VBP-en gjelder for: Voksne pasienter med akutt hjerneslag som innlegges på sykehus. INVOLVERING AV INTERESSENTER Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBP-en har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Karianne Islann, sykepleier med videreutdanning i slagbehandling Elisabet Christiansen, sykepleier med videreutdanning i nevrologi Kristin A Småge, fagutviklingssykepleier Alle ansatt ved enhet for nevrologi, slagbehandling og rehabilitering, Sykehuset Telemark HF. Regional KDS, VBP-gruppen, RSKD Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som VBP-en gjelder for: Er ikke forelagt pasienter eller andre interessenter. Målgruppe er klart definert: Alle som yter sykepleie til pasienter med rehabiliteringsbehov etter akutt hjerneslag. METODISK NØYAKTIGHET Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det er tatt utgangspunkt i Nasjonal faglig retningslinje IS- 1688, Behandling og rehabilitering ved hjerneslag utgitt av Helsedirektoratet. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Nasjonale faglige retningslinjer er hovedsakelig brukt som kunnskapsgrunnlag Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: VBP-en er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering: Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBP-en er: Oppdateres hvert 2. år. Koordineres av regional KDS VBP-gruppe. Utføres fortrinnsvis av det/de HF-ene som har utarbeidet og vært ansvarlig for denne VBP-en. KLARHET OG PRESENTASJON Anbefalingene er spesifikke og tydelige: De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller helsespørsmålet er klart presentert: 7

8 De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: ANVENDBARHET Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBP-en: Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBP-en støttet med: Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Kriterier for etterlevelse og evaluering: REDAKSJONELL UAVHENGIGHET Synspunkter fra finansielle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBP-en: Nei Konkurrerende interesser i arbeidsgruppen bak VBP-en er dokumentert og håndtert: Nei 8

9 PICO-skjema nr: 1 til VBP: Hjerneslag - rehabilitering Problemstilling formuleres som et presist spørsmål. Spørsmålet skal bestå av følgende deler: Patient/problem Hvilke pasienter/tilstand/ sykdom dreier det seg om? Hjerneslag og rehabilitering Intervention Hvilken intervensjon/ eksposisjon dreier det seg om? Comparison Hva sammenlignes intervensjonen med? Outcome Hvilke resultat/effekt er av interesse? Fullstendig spørsmål: Hvordan sikre adekvat rehabilitering for voksne pasienter med hjerneslag. Hva slags type spørsmål er dette? Diagnose Etiologi Prognose Effekt av tiltak Erfaringer Er det aktuelt med søk i Lovdata etter relevante lover og forskrifter? Ja Nei Hvilke søkeord er aktuelle for å dekke problemstillingen? Bruk engelske ord, og pass på å få med alle synonymer. Del opp søkeordene etter hva som gjelder/beskriver pasienten, intervensjonen/eksposisjonen, sammenligningen og utfallet. P Person/pasient/problem I Intervensjon/eksposisjon C Evt. sammenligning O Resultat/utfall 9