Hvordan finne og velge den beste behandlingen for din klient/pasient? Børge Strømgren, 2015

Transkript

1 Hvordan finne og velge den beste behandlingen for din klient/pasient? Børge Strømgren, 2015

2 Hvordan finne og velge den beste behandlingen for din klient/pasient? Utgangspunktet er utviklingen av standarder for å identifisere Empirisk Støttede Terapier (EST). Gjennom dette arbeidet ble manualene, og ikke komponentene i terapiene, analyseenheten. Det er derfor ikke slik at for eksempel de generiske betegnelsene Kognitiv atferdsterapi og Atferdsterapi har empirisk støtte, det er de enkelte manualene som eventuelt har det eller ikke selv om mange manualer er ganske like. Og det er mange manualer for nokså like problemer. Derfor har noen begynt å se på de ulike manualene og se om de har felles elementer innenfor en generisk betegnelse, og om det derfor kan tillates en viss fleksibilitet og dermed bruk av færre manualer. Forelesningen vil beskrive en modell for destillasjon og tilpassing (Distillation and Matching Model) av terapier. I denne modellen er det noen spørsmål: Hvilke elementer består en behandlingspakke/en terapi av? Hvordan passer disse elementene med foreliggende kliniske problemstillinger, klientkarakteristika, eller kontekst? Hvilke foreliggende kliniske problemstillinger, klientkarakteristika, eller kontekst er det viktig å ta hensyn til? Er diagnose den viktigste karakteristikken? Det vil bli gitt eksempler på bruk av modellen for å finne common practice elements som igjen kan benyttes i en behandling tilpasset hver klient/pasient.

3 Fra Bruce F. Chorpita og Eric L. Daleiden: Evidence-Based Clinical Reasoning in Children's Mental Health Services. CHARPP Conference: Real Data in Real Time, September 10, 2007 This is John.

4 Fra Bruce F. Chorpita og Eric L. Daleiden: Evidence-Based Clinical Reasoning in Children's Mental Health Services. CHARPP Conference: Real Data in Real Time, September 10, 2007

7 Chorpita, B. F., Becker, K. D., Daleiden, E. L. & Hamilton, J. D. (2007). Understanding the common elements of evidence-based practice: Misconceptions and clinical examples. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, doi: /chi.0b013e318033ff71 Praktikerens problem Ser etter Empirically Supported Treatments Slik den forskningen har vært gjort de siste tiår er det i stor grad snakk om manualen Eks: MST, PMT, PMT-O, Mestringskatten, Tvangslidelser hos barn og unge, Mestrende barn,... Oftest basert på KAT, innslag av praksiser basert på atferdsanalyse Men: trenger man en manual per diagnosekateori + per alder + per setting + per?

8 Kernels ßà Common elements Fra atferdsanalyse: Kernels (fundamental units virksomme enheter, funnet i JABA iflg. Embry og Biglan (2008) Kan sette sammen tiltak av ulike Kernels Fra gruppebasert forskning: Common Elements of Evidence Based practice Kan finne hvilke virksomme elementer ulike manualer eller prosedyrer består av Dokumentert virksomme manualer og prosedyrer Chorpita, B. F., Becker, K. D., Daleiden, E. L. & Hamilton, J. D. (2007). Understanding the common elements of evidence-based practice: Misconceptions and clinical examples. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, doi: /chi.0b013e318033ff71

9 Chorpita, B. F., Daleiden, E. L. & Weisz, J. R. (2005). Identifying and selecting the common elements of evidence based interventions: A distillation and matching model. Mental Health Services Research, 7, doi: /s Destillation and Matching Model Kan man destillere Manualer og behandlingsprotokoller Praksis / element:... En avgrenset klinisk teknikk eller strategi (eks. time-out, avslapping ) brukt som en del av en større tiltaksplan (eks. manual for behandling av depresjon hos ungdom... (s. 11) Definert ved innhold, ikke varighet eller annet Er det noen forskjell på manualer egentlig Har de samme praksiser, eller ulike? Kan man kaste manualen og lage egen default?

10 Chorpita, B. F., Daleiden, E. L. & Weisz, J. R. (2005). Identifying and selecting the common elements of evidence based interventions: A distillation and matching model. Mental Health Services Research, 7, doi: /s Destillation and Matching Model Eksempler på praksiselement Activity scheduling / Aktivitetsplan At pasient finner en liste med aktiviteter som er behagelige eller stemnings-byggende, og at pasienten planlegger og gjennomfører/deltar i aktivitetene Cognitive coping / kognitiv mestring Teknikker som er ment å endre tolkning av hendelser gjennom å undersøke pasientens rapporterte tanker, typisk gjennom å skape og øve på alternative kontratanker. Kan kombineres med øvelser der man tester om den rapporterte tanken er sann

11 DDM: angst 84 RCT Chorpita, B. F. & Daleiden, E. L. (2009). Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: Application of the distillation and matching model to 615 treatments from 322 randomized trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, doi: /a

12 Utgård, K. (2014). Funksjonelle kartlegginger ved angstlidelser hos personer med autismespekterdiagnoser. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 41(1),

13 Dansk versjon

14 Dansk versjon

15 DDM: rus 6 RCT Chorpita, B. F. & Daleiden, E. L. (2009). Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: Application of the distillation and matching model to 615 treatments from 322 randomized trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, doi: /a

16 Contingecy Management/LBR Kjernekomponenter i LBR: Konkret avgrenset og definert målatferd Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet Trening for ungdommen i å kjenne igjen, unngå og/eller takle situasjoner som trigger, igangsetter eller foranlediger rusmisbruk Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds avtale. Funksjonsanalyse av ungdommens rusmisbruk (terapaut). Poeng- og nivåsystem System for bruk av prøvekontroll (hurtigtesting) Planlegging av egenmestring.

17 LBR - FAK

18 Sentrale teknikker i veiledning = atferdsanlytiske kjerner! Atferdsanlytikere kan lett bli gode veiledere! Fra noen generelle prinsipper eller kjerner til mange praktiske handlinger er elegant, økonomisk, fleksibelt Dersom det er noen sentrale atferdsanalytiske kjerner i veiledning, så er atferdsanalytikere en lykke for veiledningsfeltet uansett akronymer (MI, LØFT ) så kan vi være til glede & terningkast 6 Portakalosisme 1

19 Ingen dokumenter samsvarte med søket ditt på «portokalosisme». Forslag: Sjekk at alle ordene er stavet rett. Prøv andre søkeord. Prøv mer generelle søkeord. Evolusjon og seleksjon ved konsekvenser som kjerne Donahoe,1998; Donahoe & Palmer, 1994, Skinner, 1981; Staddon & Simmelhag, 1971 Forsterkere selekterer og varianter dør ut (eliminering) VARIASJON (generalisering, nye foranledninger, prompting, ekstinksjon, straff, ) A, B,C,D SELEKSJON (forsterkning hindrer eliminering og motkontroll) B RETENSJON. B. 2

20 «Problem» Godt avgrensede problemer Hvordan betaler jeg regningen i nettbanken? Dårlig avgrensede problemer Hvordan finner jeg en livspartner? Hvorfor er kjemien mellom oss dårlig? 3

21 Pà A àl 1 à L 1varianter àe à T LØFT & MI: Oppmerksomhet og fokus på Unntak når problemet er fraværende Vekt på mestring Vekt på ressurser Små steg vegen til større endringer 5-trinns feedback veiledning/på-jobbenveiledning 1. V Positiv feedback 2. Dv sin versjon 3. V bekrefter + 1 moment 4. V inviterer til metasamtale 5. V Positiv feedback 4

22 MI;temaer i samtaler med dv dv vil bestemme selv (mer motiverende) «Ja, men»; veilederen argumenterer for - og dv mot - & Korreksjonsrefleksen hos dere sjøl som V spretter opp Konfronterende samtaler («en spade for en spade») fører til motkontroll nærmest automatisk; rull med som hovedregel Fanget i SS og ikke LL Usikre på egen mestring Dårlige erfaringer med mestring (mestringstillit) Både vil og ikke vil endre seg; ambivalens Vegrer seg for å fortelle om manglende selvkontroll (mentalisme/mentalt apparat vs to repertoar; det kontrollerte og kontrollerende selv; optimisme) Faggrunnlaget for samtalen MI eller motiverende samtaler har noe empirisk støtte Atferdspotensialet er tilstede fra før Variasjon Seleksjon Retensjon Varianter eller muligheter blir uttalt Selektiv og differensiell oppmuntring av motivasjonssnakk og endringssnakk Elske frem regler for egen atferd & selvendring 5

23 Fremgangsmåte i noe detalj Åpne spørsmål Gir mange muligheter og minsker styring Å:«Hvilke tanker har du om å lage en arbeidsplan over 14 dager?» L:«Tenker du å lage en arbeidsplan?» Å:«Hvordan går du fram for å motstå fristelser?» L: «Ønsker du å komme tidsnok på skolen?» Fremgangsmåte i noe detalj: Refleksjon Enkel refleksjon; beskrivelse av A Kompleks refleksjon; mulige årsakssammenhenger; beskriver FAK (også privat atferd) Dobbeltsidig refleksjon; beskrivelse av ambivalens «Du vil ha gode karakterer og ønsker fri 4 ettermiddager i uken» Forsterket refleksjon: «Musikk hjelper meg til å konsentrere meg» «Musikk er det eneste som kan hjelpe deg til å være konsentrert» Refleksjonens funksjoner 6

24 Oppsummeringer «Til nå», «Har jeg forstått deg rett», «Oppsummert» Oppsummeringer Har flere elementer enn refleksjonen Inneholder elementer fra et lengre tidsspenn Er mer styrende enn refleksjon og bør komme lenger ut i samtalen Portokalosisme: «Veiledning ja det er atferdsanalyse» VARIASJON (generalisering, nye foranledninger, prompting, ekstinksjon, straff, ) A, B,C,D SELEKSJON (forsterkning hindrer eliminering og motkontroll) B RETENSJON. B. PROMPTING DIFFERENSIELL FORSTERKNING UNNGÅ MOTKONTROLL FUNKSJONELLE ANALYSER AV SNAKKINGEN 7