Endovaskulære operasjoner

Transkript

1 ET NORDISK NYHETSMAGASIN FRA MEDTRONIC nr Endovaskulære operasjoner Fremtidens førstehåndsbehandling ved perifer karsykdom? SIDe Helhetsperspektivet ved anbudsprosesser SIDe 4 5 Svært positivt resultat for ny behandling mot høyt blodtrykk SIDe 6 7 Reveal finner paroksysmalt atrieflimmer hos slagpasienter SIDe 9 1

2 E LEDER Erik s. Kongshaug Effektive behandlingsmetoder og nytenkning for å sikre god sykepleie Kanskje kommer den litt smygende. Men én dag merker man at den er der. Et sted rundt 40 gir den seg til kjenne på ulike måter. Jeg tenker på alderen. Det ligger jo selvfølgelig en indre styrke i det å bli eldre, og mange av oss tar godt vare på oss selv gjennom riktig mosjon og sunt kosthold. Likevel er det jo et faktum at vi før eller siden rammes av sykdommer og trenger sykepleie. Vi blir også eldre og eldre. Dersom den nåværende trenden holder seg, vil gjennomsnittlig levealder i år 2100 bli rundt 90 år. Dette betyr naturligvis at trykket på helsevesenet kommer til å øke i fremtiden, og langsiktige og effektive behandlingsmetoder og god helseøkonomi kommer dermed til å bli høyst nødvendige. I dette nummeret av Medley kan du blant annet lese om to effektive overvåkningssystemer, Reveal og CareLink, som kan gjøre det lettere både for helsevesenet og for pasientene. Faren for en slagpasient å få nok et slag innen fem år er så høy som 30 prosent. Ved hjelp av Reveal XT, Medtronics implanterbare hjertemonitor, kan man kontinuerlig overvåke pasienten for å få rede på om slaget kan skyldes paroksysmalt atrie flimmer og dermed sette inn relevant behandling for å unngå enda et slag. Takket være CareLink-fjernovervåkningssystemet, har man på Rigshospitalet i København klart å håndtere det kraftig økte antallet oppfølginger i forbindelse med ICD-implantasjoner uten å utvide staben. Gjennom å bruke mye tid innledningsvis på å utvikle nye rutiner har man nå funnet en struktur for oppfølging som fungerer utmerket. Et godt eksempel på hvordan Medtronic stadig jobber for å finne nye innovative løsninger når det gjelder våre kroniske sykdommer, er katetersystemet Ardian Symplicity. Medley forteller om tre nordiske klinikker som har kommet i gang med å bruke Symplicity for renal denervering mot hypertoni. Hypertoni, eller høyt blodtrykk, er et stadig økende helseproblem som ca. 1,2 milliarder mennesker lider av. Hypertoni er også den bakenforliggende årsaken til mange hjertesykdommer, slag og nyresvikt, og på verdensbasis beregnes tilstanden å innebære direkte kostnader for helsevesenet på omkring 500 milliarder dollar hvert år. Behandlingen med Symplicity, som innebærer at en del av de sympatiske nervebanene til og fra nyrene brytes ved RF-ablasjon, har vist seg å være svært fremgangsrik. Behandlingen gir full effekt etter et halvt år, og når de første internasjonale 2-årsresultatene har kommet inn nå, kan man se at de gode effektene er konstante også på lang sikt. side 8 side 10 side 10 Takk for at du leser Medley! Medley er kundemagasinet til Medtronic og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via medley@medtronic.com for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen Medley-abonnement. Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året. Ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck Redaksjonssjef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus Adresse: Medtronic AB, Box 1034, S Kista Tel: Faks: E-post: medley@medtronic.com Hjemmeside: Medtronic AB. Medtronic er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker, produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley eies av Medtronics eller respektive eiere. 2

3 SVEnSK verdensnyhet: Defibrillator utviklet for hjertestans i trykkammer Karolinska universitetssykehus er først ut i verden med en defibrillator som er sertifisert for bruk i trykkammer. En økt etterspørsel etter intensivbehandling i trykkamre har medført behov for bl.a. defibrillatorer som er tilpasset et trykksatt miljø. I løpet av en fireårsperiode har hyperbarmedisinsk avdeling på Karolinska universitetssykehus samarbeidet med avdelingen for medisinsk teknikk og Medtronic for å modifisere og sertifisere en defibrillator for trykkammerbruk. Vi har sett et økt behov for trykkammerpleie for pasienter som trenger intensivbehandling, sier Peter Kronlund, perfusjonist ved anestesiklinikken på Karolinska universitetssykehus i Stockholm. Målsettingen for oss er å få trykkammermiljøet så lik en intensivstasjon som mulig. Ulike personellgrupper som håndterer kritisk syke pasienter har behov for å ha tilgang til en defibrillator inne i trykkammeret. Skulle for eksempel en hjertestans inntreffe slik at pasienten må defibrilleres, tar det ellers 5 7 minutter før trykket blir normalt igjen slik at man kan ta pasienten ut fra trykkammeret. Brannfaren er en av grunnene til at man verden over har vært tilbakeholdne med å bruke elektriske medisintekniske apparater inne i trykkammeret, sier Daniel Olsson, ingeniør ved medisinteknisk avdeling på Karolinska. Faren øker markant ved intensivpleie, hvor pasienten ofte puster inn ren oksygen. Lang tid for å utvikle sikker testmetode Det har tatt ganske lang tid å utvikle en testprotokoll, siden det ikke fantes noen standard for testprosedyren, sier Peter. Sammen med sertifiseringsorganet som finnes for trykkammerprodusenter, Germanischer Lloyd i Tyskland, har vi kommet frem til en passende metodikk. Vi testet alle vitale deler i defibrillatoren og så på funksjonen deres under trykksetting, fortsetter Daniel. På defibrillatoren finnes membranknapper som må modifiseres. Knappene kunne ellers feilaktig aktiveres av trykket inne i kammeret, siden knappene normalt er hermetisk lukkede. Siden vi til å begynne med ikke visste hva som kom til å skje når vi økte trykket, måtte vi ha omfattende forsiktighetstiltak for å beskytte testpersonellet. Vi bygget derfor en robot som gjorde det mulig for oss å manøvrere defibrillatorens kontroller utenfor trykkammeret. Samarbeid nødvendig For å kunne gjennomføre et utviklingsprosjekt som dette må man først finne en produsent som har et passende apparat, fortsetter Peter. Og som dessuten er villig til å samarbeide omkring et arbeid som ligger litt ved siden av den vanlige produksjonen. Vi kontaktet noen produsenter, hvorav Medtronic tidlig sa at man var interessert i å være med. Som perfusjonist og bruker av hjertelungemaskinteknologi har jeg også hatt mangeårig kontakt med Medtronic og alltid hatt en god dialog omkring tekniske problemstillinger og brukerspørsmål. Som en kuriositet kan vi nevne at Medtronics defibrillator også finnes i romstasjonen ISS, sier Peter. Det gjorde at vi kunne utveksle protokoll med Houston. Peter Kronlund, perfusjonist ved anestesiklinikken, og Daniel Olsson, ingeniør ved medisinteknisk avdeling på Karolinska universitetssykehus i Stockholm Ulike personellgrupper som håndterer kritisk syke pasienter har behov for å ha tilgang til en defibrillator inne i trykkammeret. Peter Kronlund Nå lanserer Medtronic Medical Device Innovation Forum som en del av nettportalen EUreka ( Med dette initiativet vil Medtronic skape et nettsamfunn som fremmer en åpen og respektfull dialog mellom MedTech-oppfinnere, for på denne måten å finne rett vei til nye produktkonsepter og forbedrede arbeidsmetoder. Medtronic EUreka E Besøk oss allerede i dag på: 3

4 Anbudsprosesser er mer komplekse enn hva mange tror. Prisen på innkjøpstidspunktet sier svært lite om det totale helseøkonomiske bildet. Anna Sohlberg, helseøkonom hos Medtronic. Studiens resultat stödjer de nuvarande riktlinjerna, dvs att implantation av en hjärtmonitor rekommenderas tidigt i utredningsarbetet. Nils Edvardsson, docent på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och specialist i kardiologi. 4

5 Bredt perspektiv viktig ved anbudsprosesser Helhetsperspektiv ved anbudsprosesser hvor langt strekker det seg egentlig? Og hvordan påvirker de nye 5-årsavtalene helsevesenet, pasientene og markedet? Helseøkonomen Anna Sohlberg forteller om hva valget av ikke-mr-sikre apparater kan medføre. Reidar Gårdebäck, Medtronics administrerende direktør i Sverige, påpeker viktigheten av samspillet mellom helsevesenet og industrien. Anbudsprosesser er mer komplekse enn hva mange tror, sier Anna Sohlberg, helseøkonom hos Medtronic. Det er viktig å bruke et helhetsperspektiv på hvordan et produkt påvirker kostnadene for pasienten også fremover. Prisen på innkjøpstidspunktet sier svært lite om det totale helseøkonomiske bildet. Opplæring, service og support en del av produktet? Medtronic er et nyskapende foretak, og produktene våre er nesten utelukkende markedsledende, sier Reidar Gårdebäck, adm.dir. hos Medtronic i Sverige. I prisen på produktene våre inngår forskning og ut- vikling, samt også deler som direkte samvirker med helsevesenet som trening, service og support. For å kunne levere dette kreves en erfaren og kyndig stab. Alt av salg i Norden skjer i praksis på kontrakt etter offentlige anbudsprosesser. Tendensen de siste årene har vært at disse anskaffelsene blir stadig større, flere fylkesting slås sammen til ett anskaffelsesområde og en anskaffelse kan gjelde til og med opptil fem år. Fra kjøpernes side er målet selvfølgelig å presse prisene maksimalt, noe som er viktig fra et samfunnsøkonomisk perspektiv. På kort sikt oppnås kanskje dette målet, men det finnes en stor risiko for negative konsekvenser på lengre sikt. Foretakene som ikke blir tatt med, kan i løpet av bare noen få anbudsprosesser bli utestengt fra en stor del av markedet for lang tid. Dette, sammen med de svært pressede prisene, kommer til å medføre at industrien taper kvalifisert personell, og videre utover kan mindre foretak bli tvunget til å forlate markedet. Konkurransen kommer dermed til å minske, og i fremtiden står kanskje bare noen få foretak igjen. Industrien driver utviklingen Et annet problem som allerede er en realitet, er ytelsen til de produktene som kommer pasientene til gode. En lav pris er ikke det samme som god helseøkonomi. Dersom den lave prisen innebærer at funksjonalitet går tapt, noe som da kan minske pleie- kvaliteten eller øke behandlingskostnadene på lengre sikt, er dette naturligvis hverken bra for samfunnet eller for den enkelte pasienten som kanskje må finne seg i å lide mer enn strengt tatt nødvendig. Et annet og mer omfattende problem kan på sikt bli at mye av forskningen omkring disse områdene kommer til å opphøre. I dag er det industrien som står for en svært stor andel av studiene som ligger til grunn for f.eks. nye retningslinjer for behandling. Dersom helsevesenet ikke er villig til eller har mulighet til å betale for ny teknologi, kommer ikke foretakene til å kunne fortsette å finansiere utviklingen av slik teknologi eller finansiere mer grunnleggende forskning omkring nye indikasjoner. Når det gjelder for eksempel Sverige, kan man se at vi har sakket akterut når det gjelder forskningssamarbeid mellom helsevesenet og industrien, og jeg kan se en overhengende fare for at vi havner stadig mer på etterskudd i fremtiden. For å kunne gjøre god forskning kreves det at man i hverdagen arbeider med den siste teknologien, og dersom innkjøpsprisen blir den viktigste faktoren ved valg av system, kommer svenske pasienter ikke til å få glede av denne teknologien. Dersom innkjøpsprisen blir den viktigste faktoren ved valg av system, kommer svenske pasienter ikke til å få glede av denne teknologien. Reidar Gårdebäck, adm.dir. hos Medtronic. Studie viser hvordan merkostnader oppstår Medtronic har gjort en studie omkring bruken av bildediagnostikk for pasienter over 65 år, sier helseøkonomen Anna Sohlberg. Vi har gått ut fra den store amerikanske databasen MediCare, hvor vi delte opp de over én million pasientene i to grupper: de som har pacemaker, og de som ikke har det. I studien har vi deretter undersøkt hva som skjer med en pasient med pacemaker som av én eller annen grunn burde få en MR-undersøkelse. Vi har særlig sett på diagnosekoder der MR er den anbefalte bildediagnostiske undersøkelsen. Vi kan se at pacemakergruppen har større bruk av andre bildediagnostiske metoder enn MR, og at de også har en større totalbruk av bildediagnostikk. For å få et bilde over kostnadsaspektene, brukte Medtronic engelske kostnadsdata på resultatene av studien. Man så på hvor mye mer bildediagnostikk som ble brukt per pasient, og man så at det totalt gir prosent i merkostnad for bilde diagnostikk en betydelig forskjell. En MR-sikker pacemaker ser kanskje ut som en større investering. Men ser man på hva konsekvensene kan bli dersom pacemakerpasienten ikke kan få en MR-undersøkelse, og faktisk trenger det, viser studien at det totale ressursforbruket for den aktuelle pasienten blir større. Vi kan ikke ut fra dette vite at grunnen er at man må kompensere med flere undersøkelser, men vi kan se at ressursforbruket er større, og at det er en rimelig hypotese. Ordforklaring MR: Magnet-røntgen. Et MR-sikkert apparat tåler en magnetrøntgenundersøkelse. 5

6 Høye forventninger til Symplicity ny behandling mot høyt blodtrykk Flere sentre i Norden har allerede begynt å behandle høyt blodtrykk med renal denervering ved hjelp av Medtronics katetersystem Ardians Symplicity. Erfaringene hittil er svært positive, og behovet for behandlingen forventes å være stort. I skrivende stund har tre sentre kommet i gang med å bruke katetersystemet Symplicity for renal denervering. Flere andre har fått opplæring og kommer til å starte i løpet av kort tid. Behandlingen innebærer at en del av de sympatiske nervebanene til og fra nyrene brytes med RF-ablasjon. Symplicitykateteret føres inn til nyrearteriene via lysken og mellom fire og seks ablasjoner gjøres, to minutter hver, i spiralform og med minst fem millimeter mellom hver. Den unike generatoren sørger for at behandlingen er pasientsikker dersom det blir for varmt, eller dersom kateterspissen ikke ligger tett opp mot karveggen, brytes ablasjonen. På alle tre sentre utføres selve inngrepet av kardiologer som er vante med kateterbaserte intervensjoner. De konstaterer at selve inngrepet er svært enkelt å gjennomføre. Viktig utvalg På Rigshospitalet i København har fire pasienter blitt behandlet i løpet av våren. Kardiologen Henning Kelbæk forteller at legene fulgte omhyggelig de anbefalingene som ble presentert i Lancet i forhold til utvalg av pasienter: Pasientene skal ha prøvd minst tre ulike medisiner mot høyt blodtrykk uten å få tilstrekkelig effekt, eller så fikk de uakseptable bivirkninger av medisinene. Dessuten anbefales det at CT-angiografi skal utføres på nyrearteriene, og det hadde vi gjort på alle fire pasientene. Teamet som arbeider med pasienten, består av en invasjonskardiolog, en elektrofysiolog, en nevrolog, en klinisk kardiolog og en CT-ekspert som kan bedømme CT-angiografien. Jeg arbeider tett sammen med elektrofysiologen Jesper Hastrup Svendsen. Vi bytter på å være operatører. Også han er vant med å gå inn via lysken når han abladerer atrieflimmer. Dersom disse og de følgende pasientene viser samme gode resultater etter oppfølging som tidligere studier peker på, ser Henning Kelbæk et stort behov for behandlinger, opptil hundrevis i året. Hvis i tillegg pasienter som bare har prøvd én medisin, skulle ønske å ha behandlingen, blir det enorme mengder, det går ikke engang å gjette hvor mange. Forske og utvikle På Sahlgrenska i Göteborg har seks pasienter blitt behandlet i løpet av våren. Kardiologen Bert Andersson ser for seg at metoden blir brukt på nåværende indikasjon frem til teknikken har blitt ordentlig etablert. Men ganske snart kommer vi til å forsøke å finne en forsknings- eller utviklingslinje, fremfor alt på hjertesiden, hvor vi på Sahlgrenska har en sterk forskningstradisjon. Min kollega Bengt Rundqvist har tidligere studert det sympatiske nervesystemet i både hjerte og nyrer, og det finnes mange tenkbare innfallsvinkler. For eksempel er vi veldig interesserte i forbindelsen mellom nyrefunksjon og hjertesvikt, og denne metoden kan kanskje være verdifull for flere indikasjoner? Hvis i tillegg pasienter som bare har prøvd én medisin, skulle ønske å ha behandlingen, blir det enorme mengder, det går ikke engang å gjette hvor mange. Henning Kelbaek. Henning Kelbæk og Jesper Hastrup Svendsen på Rigshospitalet i København. 6

7 Det finnes også en tanke om at behandlingen i visse tilfeller kanskje bør settes inn tidligere i forløpet for pasienter med hypertoni som er vanskelig å behandle, for å forhindre at de trenger mye medisin. Bert Andersson Bert Andersson og Bengt Rundqvist på Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg. Det finnes også en tanke om at behandlingen i visse tilfeller kanskje bør settes inn tidligere i forløpet for pasienter med hypertoni som er vanskelig å behandle, for å forhindre at de trenger mye medisin. Hypertoni ligger jo også ofte til grunn for mange hjertesykdommer, slag og nyresvikt. Bert Andersson forteller at de på Sahlgrenska har hatt en del diskusjoner om sedasjon, siden ulike nivåer har blitt brukt. Det går an å ligge på et ganske lavt sedasjonsnivå, men de har valgt å mer eller mindre bedøve pasientene fullstendig. Pasientene vil kanskje ellers være urolige under inngrepet, selv om de ikke husker noe etterpå. Faren er at vi mister beliggenheten med kateteret dersom pasientene beveger seg. Pasienter har fått nytt liv Flere pasienter har opplevd mirakuløse effekter av behandlingen, sier Leif Thuesen på Århus universitetssykehus Skejby. Der har tolv pasienter blitt behandlet i løpet av våren. Den aller første pasienten, en kvinne i 60-årsalderen, brukte 7 8 ulike medisiner og tok mer enn 20 tabletter hver dag. Til tross for dette hadde hun alltid et systolisk trykk på over 200. Nå har hun normalt blodtrykk og trenger bare å ta 8 tabletter per dag, slipper bivirkninger og har krefter til å gjøre hva hun vil. Hun har rett og slett fått et nytt liv. Behandlingen gir full effekt etter omtrent et halvår, men de fleste ser altså store forbedringer langt tidligere. På Skejby vil det i løpet av høsten bli utført en sham-kontrollert, randomisert studie, hvor halvparten av pasientene som blir behandlet, får en ablasjon, mens den andre halvparten bare angiograferes. Dette innebærer at visse pasienter får en liksombehandling for at også placeboeffekten skal kunne vurderes. Behandlingen synes å være svært virkningsfull og gir ingen bivirkninger. Dersom den er så bra som vi tror, drøyer det sikkert ikke lenge før den gis til en større gruppe av pasienter. Snart kan den kanskje til og med bli førstehåndsbehandling av hypertoni. Leif Thuesen påpeker at pasientene bør være grundig undersøkte og vise seg å være egnede før de henvises til behandling. Det må ikke være innsnevringer på nyrearteriene, og man må vite hvor mange nyrearterier pasienten har. Det er ikke helt uvanlig med to eller flere. Hver arterie må være minst fire millimeter for at behandlingen skal kunne gjennomføres. Ordforklaring Hypertoni: forhøyet blodtrykk RF-ablasjon: forårsake vevskade ved hjelp av radiofrekvens, for å blokkere impulsveier STOPP PRESSEN! Også på Södersykehuset i Stockholm finnes et team som allerede har behandlet flere pasienter. Flere pasienter har opplevd mirakuløse effekter av behandlingen. Leif Thuesen. Leif Thuesen på Århus universitetssykehus Skejby. 7

8 Da vi hadde inkludert 30 pasienter i studien, hadde Reveal lykkes med å påvise atrieflimmer hos 20 prosent av pasientene. Derk Krieger, professor i nevrologi og cerebrovaskulære sykdommer. DanSK studie med REVEAL XT: Paroksysmalt atrieflimmer overraskende vanlig hos slagpasienter På Rigshospitalet i København har man igangsatt en studie av slagpasienter i de tilfellene der man ikke har kunnet finne årsaken til slaget. I studien benytter man seg av Reveal XT, Medtronics implanterbare hjertemonitor, som kontinuerlig registrerer hjertevirksomheten i den hensikt å finne paroksysmalt* atrieflimmer. Hos rundt 30 prosent av slagpasientene våre har vi ikke funnet årsaken til slaget, sier Derk Krieger, professor i nevrologi og cerebrovaskulære sykdommer på Rigshospitalet. Vi har innsett at mange av disse pasientene kan ha paroksysmalt atrieflimmer. Når vi tidligere har undersøkt slagpasienter og konstatert en normal hjerterytme, har vi ofte utelukket hjerteproblemer. Stor risiko for å få slag igjen Vi vet at risikoen for en slagpasient å få ytterligere et slag innen fem år er så høy som 30 prosent. Dette gjør at det haster å finne årsaken, slik at vi kan sette inn relevant behandling. Dersom pasienten har atrieflimmer, er det en alvorlig risikofaktor for et nytt slag. Behandlingen for slagpasienter med atrieflimmer er antikoagulerende legemidler, mens andre slagpasienter får acetylsalicylsyrebaserte legemidler. Vi vet at de sistnevnte legemidlene ikke reduserer risikoen for slag hos pasienter med atrieflimmer. Hittil har vi normalt fulgt pasientene med båndspiller-ekg i en periode på 24 eller 48 timer. Med Reveal XT kan vi kontinuerlig overvåke pasienter i opptil tre år, noe som vi tror øker sjansen betydelig for å finne paroksysmalt atrieflimmer. Derfor har vi igangsatt en studie hvor vi benytter oss av Reveal XT og hvor pasientene sender inn data til oss via Medtronics fjernovervåknings system CareLink. Studien kalles for Surprise, siden det er overraskende å finne så mange slagpasienter med atrieflimmer. Hver femte viser seg å ha atrieflimmer Da vi hadde inkludert 30 pasienter i studien, hadde Reveal lykkes med å påvise atrieflimmer hos 20 prosent av pasientene. Selv om studien ikke har pågått i ett år enda, er målet likevel å inkludere hundre pasienter og følge disse opp over en treårsperiode. Vi tror at antall atrieflimmertilfeller kan stige med opptil tretti prosent. Ytterligere en fordel med Reveal XT sammenlignet med båndspiller-ekg er at pasientene kan samarbeide med oss på en helt annen måte. De kan ringe til oss dersom de kjenner en arytmi og senere sende inn data til oss via CareLink, noe som gjør at vi raskt kan gå gjennom de innspilte hjerterytmehendelsene. De fleste av pasientene er klar over faren et atrieflimmer innebærer, så de setter pris på overvåkningen og ser på den som en ekstra sikkerhet. Teamet bak studien Surprise utenfor Bispebjergs sjukhus: overlege Hanne Christensen ved neurologen, PhDstudent Louisa Christensen, professor Derk Krieger, og overlege Søren Højberg fra kardiologen. Reveal muliggjør rett behandling Jeg ser den lange, omfattende overvåkningstiden som en stor fordel. Et 24-timers EKG er tilsynelatende ganske lang tid, men det er en brøkdel sammenlignet med en kontinuerlig overvåkningstid på flere år. Dersom vi oppdager at prosent av slagpasientene har atrieflimmer, er det betydningsfullt, siden disse pasientene ellers kunne få feil behandling. Ennå har vi ikke nok data for å gjøre relevante økonomiske beregninger. Men ser man på den individuelle pasienten, og en slagrisiko på 4 18 prosent avhengig av hvilken risikogruppe pasienten tilhører, er det åpenbart at det er viktig å behandle pasienten korrekt med antikoagulerende legemidler. Ordforklaring Paroksysmal: tilbakevendende angrep CareLink: Medtronics fjernovervåkningssystem som muliggjør avlesning av pasientens implantat hjemmefra. Data gjøres automatisk tilgjengelig for pasientens lege via et nettbasert system. 8

9 StuDIER i SVERIGE viser: Screening for atrieflimmer kan få ned antall slagtilfeller I en rekke studier undersøker professor Mårten Rosenqvist nye metoder for å finne atrieflimmer hos pasientgrupper som løper stor risiko for slag. Studiene viser at screening skulle kunne være både mulig og verdifull. Anslagsvis svensker har atrieflimmer, noe som tilsvarer ca. 2 prosent av befolkningen. Andelen øker til minst 8 prosent for personer over 75 år. Pasienter med atrieflimmer har en kraftig økt risiko for å få slag, sier Mårten Rosenqvist, professor og overlege ved den kardiologiske klinikken på Södersykehuset i Stockholm. Å få slag er handikappende og innebærer en stort menneskelig lidelse. Omtrent 15 personer per dag får et slag som er relatert til atrieflimmer, noe som koster samfunnet omtrent svenske kroner per slagtilfelle. Vi kan forutsi ganske bra hvem som risikerer å få slag, siden det finnes faktorer som øker risikoen: diabetes, høyt blodtrykk, tidligere slag, hjertesvikt, karsykdommer, kvinnelig kjønn og en alder på over 75. Et problem er likevel at atrieflimmer ikke alltid gir symptomer. Med et antikoagulerende legemiddel reduseres faren for slag med 70 prosent. Problemet er at bare annenhver pasient som burde få legemidlet, får det. Hvis vi kan oppdage flere pasienter med atrieflimmer, kan mange slagtilfeller forhindres. Vanligere med atrieflimmer for eldre over 75 år Med vanlig EKG og båndspiller-ekg finner man veldig få pasienter med paroksysmalt atrieflimmer. I stedet har vi hatt en teori om at man må lete over en lengre tidsperiode etter korte episoder. Vi undersøkte 240 slagpasienter uten kjent flimmer som ble underkastet 24 timers båndspiller-ekg samt 10 sekunders tommel-ekg to ganger per dag i løpet av en måned. Tommel-EKG-en viste seg å være dobbelt så effektiv på å finne flimmer. Vi fant atrieflimmer hos nesten 8 prosent av pasientene. Hos 13,5 prosent av pasientene over 75 fantes flimmer som ikke tidligere var kjent. Screening med Reveal XT? Vi har gått videre med å studere hva Reveal XT kan bidra med i screeningarbeidet. Reveal XT registrerer EKG kontinuerlig, noe som burde av dekke flere episoder enn tommel-ekg. Danderyd sykehus har allerede implantert Reveal XT på 14 slagpasienter. Sammen med Söder sykehuset og Umeå universitetssykehus kommer man i høst til å implantere Reveal XT på ytterligere et 40-talls slagpasienter for å vurdere metoden. Reveal XT er likevel forbundet med en høyere kostnad sammenlignet med tommel-ekg, men dersom man er urolig for pasienten og misstenker at han eller hun løper en stor risiko for å få slag i forbindelse med et eventuelt atrieflimmer, så kan man overveie å legge inn en Reveal. Man bør også huske at en pasient som ikke hadde flimmer for et år siden, svært godt kan ha det to år senere. Det gjelder å kontinuerlig revurdere disse pasientene. Reveal gir en kontinuerlig overvåkning over tre år. Reveal XT E Reveal XT er en liten, implanterbar hjertemonitor som kontinuerlig overvåker hjerterytmen over en treårsperiode. Implantasjonen tar bare noen minutter, og pasienten kan dra hjem rett etterpå. Monitoren inneholder en spesiell algoritme som automatisk påviser eller bekrefter mangelen av atrieflimmer*. Kontinuerlig overvåkning med Reveal XT gir mulig heten til å ta velbegrunnede beslutninger om antikoagulasjonsbehandling. * the XPECT Trial, Hindricks et all. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2010: Vi har gått videre med å studere hva Reveal XT kan bidra med i screeningarbeidet. Reveal XT registrerer EKG kontinuerlig, noe som burde avdekke flere episoder enn tommel-ekg. Mårten Rosenqvist, professor ved den kardiologiske klinikken på Södersykehuset i Stockholm. 9

10 Takket være fjernovervåkningssystemer som CareLink, har vi klart den kraftige økningen i antall oppfølginger uten å utvide staben vår. Helen Høgh Petersen, kardiolog ved hjerteklinikken på Rigshospitalet i København. RIGSHoSPITALET EuroPAS største CARELink-KLInIKK: Nesten 1500 pasienter fjernovervåkes i København. Nesten 1500 pasienter med ICD, hjertemonitor og i visse tilfeller pacemaker følges i dag med fjernovervåkning på Rigshospitalet i København. Over 1000 av dem følges via CareLink, Medtronics system for fjernovervåkning. Tidligere oppdagelse av arytmier og tekniske problemer, samt raskere rutinekontroller, er noen av fordelene man anser at systemet gir. Vi legger hele tiden til stadig flere ICD-er, noe som innebærer at oppfølgingene øker i tilsvarende takt, sier Helen Høgh Petersen, kardiolog ved hjerteklinikken på Rigshospitalet i København. Takket være fjernovervåkningssystemer som CareLink, har vi håndtert den kraftige økningen i antall oppfølginger uten å utvide staben vår. For tiden gjør vi rundt fjernoppfølginger i året. Fjernovervåkning av ICD-pasientene våre har flere fordeler. Studier har vist at man fanger opp arytmitilfeller og apparatrelaterte komplikasjoner, og at man gjør det på et tidlig stadium, spesielt når det gjelder pasienter som har ICD med trådløs fjernovervåkning. Dersom fjernoppfølgingen viser at vi må se på noe, blir forløpet mer tidkrevende enn dersom pasienten hadde vært på klinikken. Dette veies likevel opp av at de fleste avlesningene ikke viser noe i det hele tatt, og dermed går det mye raskere. En rutineavlesning tar bare én til to minutter. Pasienter positive til fjernovervåkning Rigshospitalet har gjennomført en undersøkelse av 375 pasienter som har ICD med fjernovervåkning. Undersøkelsen viser at 97 prosent av disse var enten fornøyde eller svært fornøyde med å fjernovervåkes i stedet for å kontrolleres på klinikken. For pasienter med trådløs fjernovervåkning sendes avlesningene automatisk hver sjette måned uten at pasienten må gjøre noe. Dersom komplikasjoner oppstår, sendes avlesningen automatisk samme døgn. Vi ringer da opp pasienten så snart vi har sett avlesningen. Normalt kontakter pasientene oss dersom de ønsker en ekstra avlesning. Rutinekontrollene blir mer tilgjengelige når de gjøres på avstand, noe som pasientene opplever som svært positivt. Det sparer reiser og gir mindre ventetid, og de fleste er veldig glade for at fjernovervåkningen ikke går utover arbeidet eller fritiden deres. Viktig å utvikle rutiner På Rigshospitalet har en tekniker (enten en bioanalytiker eller en sykepleier) og en lege ansvar hver dag for å ta hånd om fjernavlesningene. Teknikeren har for eksempel ansvaret med å logge inn på CareLink hver morgen og gå gjennom alle avlesningene. Når man skal starte opp med CareLink, kreves en strukturert arbeidsmåte, sier Helen. Vi brukte mye tid i starten på å utvikle nye rutiner og arbeide inn disse ordentlig. Det trengs rutiner for hvem som har ansvar for å granske fjernavlesningene og for hvilken informasjon som skal sendes til pasientene. Man trenger også rutiner for hvilke pasienter som skal kalles inn for oppfølging på klinikken og hvor raskt de skal kalles inn. Rutiner er også nødvendige for å vite hvordan man for eksempel skal håndtere pasienter med alvorlig arytmi. Samme pleiekvalitet som ved klinikkbesøk Strategien vår er at en fjernavlesning skal behandles akkurat som en avlesning inne på klinikken. Fjernavlesningene skal gi samme høye pleiekvalitet for pasienten som et klinikkbesøk gjør. Vi er veldig glade for systemet, og det er et utrolig fremskritt at vi slipper å ta inn alle pasientene til sykehuset. NYHET DISCOVERY LINK E Discovery Link er en nettbasert statistikktjeneste for sykehus som bruker Medtronics fjernoppfølgingsystem Care Link. Med Discovery Link får sykehuset et enestående overblikk over alle CareLinkpasientene sine med hensyn til programmeringen av implantatet, hvilke behandlinger som er blitt gitt og statistikk på behandlingsresultatene. Informasjonen kan for eksempel brukes til å bekrefte effektiviteten til ulike programmeringsstrategier samt sikre at alle sikkerhetsfunksjoner er aktiverte. Medtronic planlegger å introdusere flere applikasjoner i Discovery Link med fokus på ulike deler av implantatets diagnostikk funksjoner. 10

11 Pasienter som får kirurgisk behandling for kompresjonsfrakturer, lever lenger Ved hjelp av store mengder data i amerikanske sykehusregistre har det vært mulig å se at pasienter som har fått operativ behandling av virvelfrakturer, lever lenger, enn de som har fått enn konservativ behandling. Det er velkjent at pasienter med deformerte ryggvirvler lever generelt kortere enn friske pasienter. Det er uklart hvorfor, men noe av grunnen kan være smertene og den endrede kroppsformen som skyldes at man blir kortere. Behandlingen av pasienter med osteoporoserelatert virvelfraktur eller deformitet sikter fremfor alt på å lindre smertene. Vanligst er konservativ behandling, som omfatter smertestillende legemidler og hvile, og noen ganger korsett. Alternativet er operativ behandling. Ved hjelp av omfattende data i det amerikanske registret Medicare, som omfatter amerikanske borgere over 65 år, har nå dødeligheten for pasienter med virvelfrakturer blitt undersøkt for første gang. Det var veldig interessant å se det langsiktige resultatet, siden det ikke var forventet at overlevelsen skulle påvirkes. God smertelindring er alltid viktig, og det er enda viktigere dersom pasienten forventes å leve lenge med smertene, sier Kristina Åkesson, som er professor i ortopedi ved Skånes universitetssykehus og Lunds universitet. Opererte lever lengre Etter fire års oppfølging viste det seg at gruppen som ble operert hadde en signifikant høyere overlevelsesfrekvens (60,8 %) sammenlignet med dem som fikk konservativ pleie (50,0 %). Av de opererte, hadde den gruppen som var blitt behandlet med ballongkyfoplastikk en signifikant høyere overlevelsesfrekvens (62,8 %) sammenlignet med vertebroplastikk (57,3 %). Resultatene har blitt korrigert for forskjeller i gruppene vedrørende for eksempel helsestatus og multisykdom. Det er nærliggende å konkludere at det finnes en verdi for pasientene i det å behandles operativt. Analysen er et verdifullt supplement når mulige effekter av operativ behandling skal vurderes. Det som savnes er pasientens egen oppfatning av livskvaliteten sin, sier Kristina Åkesson, som likefullt tror at slik standardisert informasjon kommer til å registreres rutinemessig i fremtiden. Nå etterlyser jeg studier som bruker samme evalueringsinstrumenter i vurderingen av de ulike intervensjonsmetodene, slik at de kan sammenlignes. Det var veldig interessant å se det langsiktige resultatet, siden det ikke var forventet at overlevelsen skulle påvirkes. Aktuelle studier om virvelfrakturer E SAVE Retrospektiv dataanalyse i USA som viser at pasienter som ble behandlet med minimalinvasiv kirurgi for virvelfrakturene sine, hadde lavere dødelighet sammenlignet med konservativ behandling. Over pasienter ble analysert, hvorav ble behandlet med ballongkyfoplastikk og med vertebroplastikk. E FREE Ballongkyfoplastikk gir bedre smertelindring, økt pasienttilfredshet samt økt bevegelighet og livskvalitet sammenlignet med konservativ behandling for pasienter med smertefulle virvelfrakturer. 300 pasienter på 21 sentre inngikk i den randomiserte studien. E CAFE Den første studien som sammenligner ballongkyfoplastikk med konservativ behandling for å behandle virvelfrakturer på kreftpasienter. Ballongkyfoplastikk ga bedre ryggfunksjon, raskere smertelindring og økt livskvalitet. 129 pasienter inngikk i den randomiserte studien. Kristina Åkesson har satt seg inn i SAVE-studien, som presenterer ny informasjon om resultatene som kan oppnås med minimalinvasiv operativ behandling av virvelfrakturer. 11

12 Endovaskulær behandling på vei til å erstatte tradisjonell karkirurgi Behandling av perifer karsykdom har lenge vært dominert av åpne karoperasjoner, men i løpet av de siste årene har endovaskulære operasjoner blitt lansert som et minimalinvasivt alternativ som er betydelig mer skånsomt for pasienten. Karklinikken ved Skånes universitetssykehus i Malmö har blitt kjent for å ligge i forkant når det gjelder endovaskulære behandlingsmetoder, og den er i dag det naturlige førstevalget ved leggintervensjon. Der har antallet endovaskulære intervensjoner stadig økt det siste tiåret, og i dag utfører man nærmere 2000 inngrep per år mens de åpne inngrepene har gått ned til 700. De to overlegene Nuno Dias og Katarina Björses på karklinikken i Malmö kan konstatere svært gode resultater og ser en rekke fordeler med endovaskulær teknikk. En bypassoperasjon er alternativet for pasienter med kritisk iskemi eller som er truet av amputasjon, men erfaringsmessig har det vist seg at patency ofte ikke er optimal ved slik intervensjon. Dessuten gir den nye teknikken mulighet for svært alvorlig syke eldre personer å få behandling, en gruppe som tidligere har vært utestengt fra behandling på grunn av alt for store risikoer. Hva regnes som et vellykket resultat? Patency er selvfølgelig viktig, men fremfor alt er det pasientens forbedrede livskvalitet som er aller viktigst. Vi kan fremdeles ikke helbrede aterosklerose, men mange pasienter opplever en radikal forbedring av livskvaliteten sin etter behandlingen. Pasienten får mindre smerter og sårene leges, noe som gjør at de slipper omlegginger og mindre fare for infeksjon. Dessuten er en endovaskulær operasjon betydelig mer skånsomt for pasienten siden den ikke krever narkose. Dette reduserer faren for komplikasjoner og korter også betydelig ned på pleietiden, sier Nuno. Det er svært viktig å gjennomføre preoperativ diagnostikk før inngrepet for å kunne gjøre en korrekt vurdering av behandlingen og planlegge intervensjonen. Suksessfaktoren på klinikken vår er at karkirurger, intervensjonelle radiologer og angiologer samarbeider, noe som gjør at vi i behandlingsteamet lettere kan vurdere fordelene og ulempene med de respektive behandlingsmetodene, eller om en kombinasjon av disse skal gjøres. For pasienten innebærer det selvfølgelig større 12 Innovasjoner for livet Les om hvordan Medtronic kontinuerlig arbeider for forskning og utvikling av nye medisintekniske metoder som hjelper mennesker over hele verden:

13 Nuno Dias og Katarina Björses er begge overleger og karkirurger på karklinikken ved Skånes universitetssykehus i Malmö. Denne klinikken har gjort seg kjent for å ligge i forkant når det gjelder endovaskulære behandlingsmetoder, som er det naturlige førstevalget ved leggintervensjon. Endovaskulær behandlingsmetode E Endovaskulær behandling er i dag en metode som i stadig større utstrek- ning blir brukt ved behandling av karsykdommer i stedet for åpen kirurgi. Under røntgengjennomlysning gjøres et innstikk gjennom huden til blodkaret, hvor ulike metoder og materialer blir senere brukt avhengig av den behandlingen som skal utføres. For å behandle en innsnevring i blodkaret, for eksempel, utføres ballongangioplastikk (også kjent som perkutan transluminal angioplastikk). Noen ganger kreves det ytterligere forsterkning for å holde karet åpent, og da plasseres et stent (et tynt metallnett) i det syke området i blodkaret. Også pasienter med pulsårebrokk blir i dag behandlet med endovaskulær teknikk. trygghet å bli behandlet ut fra et helhetsperspektiv på sykdommen sin, sier Katarina. Hvordan kan diabetespasienter dra nytte av denne teknikken? Below the knee treatment (BtK) er en ny og svært effektiv måte å behandle unge diabetespasienter med kritisk iskemi på. Tidligere har disse pasientene ikke fått tilstrekkelig behandling, og i mange tilfeller har alternativet vært amputasjon. Nå kan vi gi behandling i stedet. Dessverre øker Jeg er overbevist om at innen 5 til 10 år kommer flere universitetssykehus til å velge endovaskulær teknikk fremfor tradisjonelle metoder. Nuno Dias antall diabetikere på en pandemisk måte, og behandlingen av unge diabetikere kommer til å øke radikalt i de nærmeste årene. Men også den eldre populasjonen øker, noe som innebærer at vi kommer til å behandle flere eldre pasienter, sier Nuno. Diabetespasienter med sår på føttene skal man alltid henvise til en spesialist for undersøkelse og karvurdering, og ikke bagatellisere symptomene eller vente på at sårene blir større. Jo tidligere vi kan komme inn, desto bedre sjanser for å kunne behandle, fastslår Katarina. Kommer flere til å gå over fra åpne operasjoner til endovaskulær teknikk? Mange sykehus holder fast ved åpen kirurgi, siden dette er en mer etablert og utprøvd metode. Men jeg er overbevist om at innen 5 til 10 år kommer flere universitets sykehus til å velge endovaskulær teknikk fremfor tradisjonelle metoder som førstevalget ved re vasku larisering i leggen, og antall inngrep kommer til å øke betydelig. Forhåpentligvis vil tilsiget av pasienter gå ned med bedre forebyggende behandlingsinnsats, mener Nuno. Det er vanskelig å gjennomføre randomiserte studier for BtK-behandling, noe som gjør at det mangler evidensbaserte studier på forskjellen mellom åpen kirurgi og endovaskulære behandlingsmetoder, sier Katarina. Hvordan ser fremtiden ut? I fremtiden kommer forhåpentligvis den medisinske behandlingen av aterosklerose til å bli bedre, og kanskje går da tallet på revaskulariseringer ned, men det trengs også bedre tilpassede materialer for karene i leggene og flere studier som kan vise fordelene med for eksempel «drug-eluting balloons», sier Katarina. Vi vil få se en enorm utvikling av medisinteknisk utstyr som er spesielt tilpasset de ulike områdene, som for eksempel leggene, men det er også trolig at vi får gjennombrudd med nye vaksiner som kan forebygge for eksempel åreforkalkning og effektive bremsemedisiner for etablerte sykdommer, avslutter Nuno. Ordforklaring Iskemi: manglende blodtilførsel BtK: Below the Knee Patency : karenes åpenhet 13

14 Ny studie viser: Insulinpumpe med sensor gir bedre glukosekontroll enn daglige injeksjoner På slutten av fjoråret ble resultatet av Eurythmicsstudien publisert. Studien pågikk mellom april 2007 og januar 2009 på åtte klinikker i Europa som hadde stor erfaring innen både klinisk forskning og pumpeterapibehandling for pasienter med type 1-diabetes. Den randomiserte studien ble laget for å påvise eventuelle forskjeller i behandlingsresultatene for personer med dårlig regulerte glukoseverdier. Pasientene ble tilfeldig fordelt i to grupper, hvor den ene gruppen fikk fortsette sin behandling med daglige injeksjoner, mens den andre gruppen ble tilbudt pumpeterapi i kombinasjon med sensor for CGM-måling. Resultatet viser at insulinpumpe med sensor gir betydelig bedre glukosekontroll sammenlignet med daglige injeksjoner. Vi har snakket med to av de ansvarlige legene for studien: Kirsten Nørgaard, som er overlege på den endokrinologiske avdelingen på Hvidovre sykehus utenfor København, og Anders Frid, overlege på den endokrinologiske klinikken ved Skånes universitetssykehus i Malmö. Da vi satte i gang med studien, trodde jeg ikke at vi skulle få så store forskjeller i resultatene mellom de to gruppene. Resultatene fra studien viser at nivåene av glykosylert hemoglobin (HbA1c) gikk ned i gjennomsnitt med 1,2 prosent for gruppen med pumpeterapi i kombinasjon med sensor, sammenlignet med den andre gruppen, som bare viste en marginal forbedring, sier Kirsten Nørgaard. Felles for personene som deltok i studien, er at de over lang tid har hatt problemer med en gjennomgående høy HbA1c-verdi og at de tross store anstrengelser ikke lykkes å komme ned selv til den høyere grenseverdien på 7 prosent, sier Anders Frid. Pasientene som deltok i Eurythmicsstudien, hadde alle en HbA1c-verdi som var høyere enn 8,2 prosent. Hver prosentenhet lavere HbA1c-nivå er forbundet med hele 40 prosent lavere risiko for mikrovaskulære komplikasjoner. Store helsegevinster kan oppnås gjennom en senking av glukoseverdiene. Hver pasient deltok i studien i 26 uker, og de som ble trukket ut i gruppen for pennbehandling, fikk etter studien tilbud om å bruke den nye teknikken med pumpe og sensor. Insulin pumpebehandling og kontinuerlig glukosemåling er den mest omfattende tekniske støtten man kan gi til pasienter med diabetes i dag. Foruten glukoseverdiene målte man også en rekke livskvalitetsvariabler i studien, blant annet gjennom formularet «Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire», som tydelig viste at den gruppen som hadde fått pumpeterapi med sensor, var mer fornøyd med sin behandling enn den andre gruppen. Til tross for at det i gjennomsnittet var lavere glukoseverdier hos pasientene som brukte insulinpumpe og kontinuerlig glukosemåling, var frykten for å bli rammet av hypoglykemi lavere i den gruppen. Hypoglykemi er ellers den vanligste kliniske risikoen ved intensiv insulinbehandling. Hvilke slutninger trekker du etter resul- TATet av studien? Det trengs ytterligere studier som gir samme resultat for at vi skal kunne være helt sikre på effektene. Den tidligere presenterte Star 3-studien1 ga omtrent de samme resultatene, men der har de ikke kunnet se den samme prosentvise senkningen av HbA1c-verdien som i Eurythmicsstudien. En forklaring på denne forskjellen kan være at pasientene våre hadde en høyere bruksfrekvens av pumpe og sensor enn i Star 3-studien, noe som har betydning for resultatet. Jeg synes at pumpe i kombinasjon med sensor kan være en veldig pedagogisk redskap for diabetespasienter som akkurat har begynt med diabetesbehandlingen sin. Alle burde bruke pumpe og sensor i begynnelsen av behandlingen sin, i den pedagogiske hensikten å lære mer om hvordan kroppen reagerer, sier Anders Frid. For å bekrefte resultatene ytterligere holder Kirsten Nørgaard på med en oppfølging av sine 24 pasienter som deltok i studien. Nærmere halvparten av pasientene våre med insulinpumpe bruker også CGM regelmessig og synes at det er et godt hjelpemiddel for å holde kontrollen over blodsukkerverdiene sine. Jeg synes at CGM er et utmerket diagnostisk verktøy som gir et godt helhetsbilde over hele døgnet, noe som innebærer en stor trygghet for pasienten, sier Kirsten Nørgaard. Vil vi få se flere pasienter med sensor i fremtiden? Antall pasienter med både pumpe og sensor har økt i løpet av de siste årene, og behovet er stort. Dessverre har vi ikke de økonomiske ressursene på klinikken vår som trenges for å dekke behovet, sier Kirsten Nørgaard. Det finnes en tydelig forbindelse mellom HbA1c-verdien og hyppigheten av sensorbruk: Jo høyere bruksfrekvens, desto bedre HbA1c-verdier, og omvendt. Men noen ganger kan det være vanskelig å motivere pasienten til å ha sensor, en del kan bli sensortrøtte etter en stund og ønsker heller ikke å vite hvilken verdi de ligger på hele tiden, sier Anders Frid. 14

15 Antall pasienter med både pumpe og sensor har økt i løpet av de siste årene, og behovet er stort. Kirsten Nørgaard er overlege ved den endokrinologiske avdelingen på Hvidovre sykehus like utenfor København. Avdelingen hennes er en av de ti største i Danmark og behandler rundt 2200 diabetespasienter hvert år. Det finnes en tydelig forbindelse mellom HbA1c-verdien og frekvensen av sensorbruk: Jo høyere bruksfrekvens, desto bedre HbA1cverdier, og omvendt. FakTA om Eurytmics E I studien deltok 83 personer i aldersgruppen år med dårlig regulert type 1-diabetes. På 26 uker sank HbA1c fra 8,46 prosent (69 mmol/mol) til 7,23 prosent (56 mmol/ mol) i gruppen som brukte sensorutstyrt insulinpumpe. I den andre gruppen sank verdien fra 8,59 prosent (70 mmol/mol) til 8,46 prosent (69 mmol/mol). I studien brukte man Medtronics pumpeog sensorsystem Paradigm REAL-Time System. (Ifølge de nye retningslinjene skal HbA1c måles i den nye enheten mmol/mol og ikke i prosent som tidligere. Da studien ble innledet, brukte man den gamle måleenheten.) Anders Frid er overlege ved den endokrinologiske klinikken ved Skånes universitetssykehus i Malmö, som tar imot 2500 voksne diabetespasienter hvert år. 1) Star 3-studien er den lengste og største randomiserte studien av behandling med sensorutstyrt insulinpumpe som hittil har blitt gjennomført. I studien deltok totalt 485 pasienter i aldersgruppen 7 70 år. Resultatet viser også her at sensorutstyrt insulinpumpe gir bedre glukosekontroll enn daglige injeksjoner. 15

16 Vi har en pasient som har brukt SCS i 21 år for å lindre sin angina. Narkoselegen Thomas Enggaard er sjef for virksomheten ved ESES-enheten, Odense universitetssykehus. SCS gir smertelindring ved angina pectoris og perifer nevropatisk smerte På anestesi- og intensivpleieavdelingen på Odense universitetssykehus finnes en ESES-enhet Epidural Spinal Electrical Stimulation. Hit kommer pasienter med refraktær angina pectoris fra hele Danmark. Dessuten behandles mange pasienter med perifer nevropatisk smerte, og enheten deltar gjerne i studier for å utvikle virksomheten. Siden ESES-enheten ble startet i 1988 har omtrent 200 pasienter med refraktær angina pectoris blitt implantert med SCS. For å være aktuelle kandidater må pasientene være ferdigbehandlede både medisinsk og kirurgisk uten tilfredsstillende resultat. Vi har en pasient som har brukt SCS i 21 år for å lindre sin angina, forteller Thomas Enggaard, som er spesialist innen anestesiologi og klinisk farmakologi. Evaluering Innen én måned etter henvisning setter man i gang med en undersøkelse av pasienten, og omtrent 80 prosent av de henviste går videre til implantasjon av SCS. Under ventetiden frem til operasjonen får de fleste bra behandling med TENS (transkutan elektrisk nervestimulering). Det finnes også eksempler på pasienter som synes at TENS er så bra at de velger å avstå fra implantasjonen. De som implanteres, får effekt i omtrent 80 prosent av tilfellene. Gjennomsnittet i Europa er mellom 60 og 70 prosent. Et særlig interessant område er å behandle pasienter som har en implantert defibrillator (ICD). I løpet av det siste tiåret har ni pasienter med ICD blitt behandlet med SCS uten komplikasjoner. Det er viktig å sikre at ICD-en ikke aktiveres eller blokkeres av stimulatoren. Dersom den aktiveres, slås stimulatoren av og blir siden omprogrammert for ekstra sikkerhet. I løpet av de siste årene har også fem pasienter fått subkutane elektroder når det ikke har vært mulig å legge inn epidural stimulering. Resultatene har vært lovende, og en randomisert studie planlegges. Andre indikasjoner I løpet av de siste årene har også mange pasienter med perifer nevropatisk smerte blitt henvist til ESES-enheten. Disse pasientene skal være ferdig undersøkte, og medisinsk behandling skal være avsluttet enten fordi den er utilstrekkelig eller fordi den ikke tåles. Dette handler om en blandet gruppe som krever seleksjon, og frem til nå har man ikke hatt mange nok ferdigbehandlede pasienter for å kunne vurdere resultatet i sin helhet. En gruppe som har oppvist gode resultater, er FBSS (Failed Back Surgery Syndrome), hvor mellom 60 og 70 prosent av pasientene er blitt hjulpet av implantasjonen. Generelt får vi best behandlingsresultat på smertene i beina, mens det for ryggsmerter kan være vanskeligere å avgjøre om den er nevropatisk. Nye indikasjoner som snart er aktuelle for implantasjoner, er Hortons migrene og diabetisk polynevropati. Samarbeid ESES-enheten arbeider tett sammen med nevrokirurgisk avdeling, hvor implantasjonene gjennomføres. Før hver operasjon treffes nevrokirurgen og narkoselegen for å planlegge inngrepet. Under operasjonen er det tidspress, så det er viktig at vi er enige om alt før vi setter i gang. Alt bygger på samarbeid.. ESES-teamet i Odense består av narkoselegen Christian Scherer, nevrokirurgen Morten Søe samt narkoselegene Thomas Enggaard og Claus Andersen. Ordforklaring SCS: Spinal Cord Stimulation Refraktær: ikke mottakelig for stimulans 16

17 Utviklet kateter for legemiddelpumpe I løpet av høsten lanseres Ascenda, Medtronics nye kateter for legemiddelpumper. Kateteret har tidligere vært den kritiske delen ved pumpeimplantasjon, og forventningene er store til alle de produktforbedringene som er blitt gjort på det nye kateteret. Det er ikke ofte at så mange forandringer blir gjort på en gang, sier Arild Egge, overlege på seksjonene for barne- og funksjonell nevrokirurgi på Rikshospitalet i Oslo. De fleste av synspunktene han tidligere har hatt på det nye kateteret, har blitt fulgt opp, og han synes at kateteret nå ser både logisk og lovende ut, selv om han ennå bare har drevet med «tørrtrening» med det. Fire fordeler Det nye kateteret er sterkere og skades dermed ikke så lett under den kirurgiske prosedyren. Tidligere var det lett å lage hull i kateteret selv om man var forsiktig, og det forårsaket ekstra arbeid. Forhåpningen er at det nå skal bli færre skader på kateteret ved implantasjonen, som dermed kommer til å gå raskere. Forankringen i det omkringliggende vevet er bedre, noe som er særlig viktig når en legemiddelpumpe implanteres på et barn. Nå festes kateteret et stykke inn i muskulaturen når man fører det inn. Det gjør at kateteret holdes på plass på en mer sofistikert måte og ikke glir tilbake. Jeg har stor tiltro til at det nå kommer til å bli bedre enn det har vært før. Koblingen mellom mikrokateteret og pumpens kateter gjøres nå med en hurtigkobling, som låser de to delene til hverandre i én eneste handling. Det er en åpenbar fordel at man ikke risikerer å stikke hull i kateteret underveis i prosedyren, og også at det går så mye raskere. Det proksimale kateterets kobling til pumpen skjer gjennom en metallhylse, som gjør at det alltid havner i rett posisjon. Det har ikke vært noe stort problem, men en uvant implantatør kunne tidligere risikere at kateteret festet seg skjevt i veggen på hurtigkoblingen av silikon. Nordens største pumpesenter Nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet foretar mellom 30 og 50 implantasjoner av legemiddelpumpe hvert år, hvorav mer enn halvparten er på barn. Ved faste møter undersøkes fire til fem pasienter av gangen. E ASCENDA NyTT intratekalt kateter for legemiddelpumper Silikonkateteret beskyttes av et ytre lag av sterk polyuretan, som minsker faren for lekkasje og avbrudd. Forsterket med et flettet polymer, som reduserer faren for knekk og okklusjoner. Ny forankring og nytt verktøy for innføring, som gjør plasseringen sikrere og reduserer faren for at kateteret beveger seg. Unik hurtigkobling, hvor man både hører og føler at tilkoblingen er sikrere. Det er en solid gjennomgang av de aktuelle pasientene, der vi diskuterer ut ifra både kirurgiske og barnenevrologiske synspunkter hvilke som er aktuelle for implantasjon. Vi er liberale når det gjelder å ta opp pasienter for undersøkelse, og det er bare omtrent 50 prosent av dem som går videre til test og implantasjon. Når det gjelder barn, er samarbeidet med foreldrene viktig. De får to dagers informasjon om implantasjon og baklofenpumpe fra barnenevrologen. Testperioden er ikke kun i liggende stilling i løpet av noen timer: Man legger inn et kateter og gir infusjon i løpet av et døgn, og barnenevrologen og fysioterapeuten vurderer effekten i samråd med foreldrene. Det kan virke omstendelig, men det er pedagogisk viktig for foreldrene å se hvordan pumpen fungerer for å kunne avgjøre om man vil ha den eller ikke. De fleste som tester, går videre til implantasjon. Fordi foreldrene involveres, er de også motiverte for behandling. Det er en åpenbar fordel at man ikke risikerer å stikke hull i kateteret underveis i prosedyren, og også at det går så mye raskere. Arild Egge ser frem til å begynne å bruke det nye kateteret til legemiddelpumper, og håper at det innfrir alle forventningene hans. 17

18 Komplisert nevrokirurgisk inngrep ga godt resultat I februar gjennomførte man et komplisert nevrokirurgisk inngrep på Astrid Lindgrens barnesykehus i Solna. Pasienten var en 12-årig jente som ble akutt syk noen måneder før operasjonen, med tiltagende hodepine og synsforstyrrelse. Computertomografi og MR viste at hun led av kraniofaryngeom, en tumorform som vokser nær hypofysen og som oftest rammer barn. Som et første tiltak gjorde man et akutt avlastende inngrep, men før den radikale operasjonen konsulterte man Charles Teo, en av verdens fremste nevrokirurger. Og siden han er med på Karolinska universitetssykehus internasjonale utvekslingsprogram, reiste han fra Sydney i Australia til Solna i Sverige og utførte inngrepet sammen med det svenske operasjonsteamet. Ved slike tumorer har man bare én sjanse til å være radikal, og da gjelder det å velge den mest optimale operasjonsmetoden for å komme frem til tumoren. Ut fra hvordan tumoren så ut og lokaliseringen vurderte vi det som mest passende å benytte oss av endoskopisk teknikk. Men siden vi ikke hadde noen erfaring med denne teknikken ved kraniofaryngeom, bestemte vi oss for å konsultere Charles Teo for å høre om han hadde samme oppfatning som oss i teamet om å velge en transsphenoidal operasjonsmetode. Han delte vår vurdering og var dessuten villig til å ta seg av det kompliserte inngrepet, forteller Bengt Gustavsson. Viktig å lokalisere følsomme strukturer Grunnen til at man må være radikal ved slike tumorer, er at man ellers risikerer residiv etter operasjonen. Transsphenoidal kirurgi innebærer at man går inn med kirurgiske instrumenter gjennom nesen via det sphenoidale benet. Anatomien i operasjonsområdet inneholder følsomme strukturer, og for med sikkerhet å kunne operere gjennom nesen ble det brukt nevronavigasjonsutstyr som gjør det mulig å lokalisere viktige strukturer med svært stor nøyaktighet. Den største faren med et radikalt inngrep når tumoren sitter festet til hypofysestilken, er skader på synsapparatet, men også andre strukturer i nærheten, for eksempel kartreet (som forsyner hjernen med blod), kan bli skadet og få svært alvorlige konsekvenser. Operasjonen gikk etter planen og tok åtte timer å gjennomføre. Det viste seg å være en solid tumor med forkalkninger og flere cyster, deriblant en stor én som strakte seg ned i skallegropen. Ved slike kompliserte inngrep er det mange kirurger som er med. En ørespesialist innen hypofysekirurgi åpnet opp før inngrepet begynte, og siden tok Charles Teo over sammen med øvrige kirurgteamet. Før dette inngrepet fikk vi fikk svært god støtte fra Medtronic, som lånte ut det magnetiske nevronavigasjonsutstyret som ble brukt ved operasjonen, sier Bengt Gustavsson. I dag føler pasienten seg aldeles utmerket og har ingen spesielle mén fra operasjonen, men hun vil måtte gå på regelmessige kontroller i mange år fremover, siden det finnes en noe større risiko for nye tumorer men med største sannsynlighet kommer hun fortsatt til å være frisk.. Ordforklaring Radikal operasjon: fjerning av hele kreftsvulsten med en viss mengde frisk vev omkring for å gjøre det mulig for patologen å klargjøre, ved vurdering i mikroskopet, om man har lykkes med å ta bort hele tumoren. Visse strukturer kan man ikke ta bort uten betydelig risiko for livstruende komplikasjoner. Bengt GustavssoN (bildet) er spesialist innen nevrokirurgi og overlege ved barnenevrologisk avdeling på Astrid Lindgrens barnesykehus i Solna. Han er utdannet barnenevrokirurg gjennom et stipend i Canada og har vært spesialist i over 20 år. Den nevropediatriske pleieavdelingen på Karolinska universitetssykehus har 15 plasser, og den er den eneste klinikken i Sverige med barnenevrologisk fokus hvor man pleier barn med nevrokirurgiske diagnoser på barneklinikken under hele pleietiden. Hvert år gjør Bengt og kollegene hans 200 inngrep på barn opptil 15 år med nevrokirurgiske diagnoser. Charles Teo fra Australia er en av verdens mest fremstående og dyktigste nevrokirurger samt en autoritet innen endoskopisk kirurgi. Han har over mange år utført en rekke operasjoner som har fått stor internasjonal oppmerksomhet både blant leger og i media. Charles Teo underviser både i Australia og i USA og er sjef for Centre for Minimally Invasive Neurosurgery på Prince of Wales Hospital i Sydney. 18

19 Medtronic satser stort på å bekjempe kroniske sykdommer i utviklingslandene E SMÅPLUKK Kroniske ikke-smittsomme sykdommer som for eksempel diabetes og hjertesykdommer står for nærmere 60 prosent av alle dødsfall i verden, og dersom ingenting gjøres, forventes tallet å stige til 75 prosent innen For å motvirke denne trenden, engasjerer Medtronic seg i en rekke prosjekter som oppfordrer til større bevissthet. Som et eksempel på det har Medtronic donert nærmere fire millioner dollar til Medtronic Foundation, som har som mål å forbedre helsen hos mennesker. Disse pengene skal helt konkret brukes til å informere og opplære medisinsk personell i utviklingsland om de behandlingsmetodene som er tilgjengelige på markedet. Utbredelsen av kroniske sykdommer i ut- viklingsland hemmer både produktivitet og økonomisk tilvekst, og derfor er det ekstra viktig at menneskene i disse delene av verden får tilgang til de hjelpemidlene som finnes for å forbedre helsen og livskvaliteten. De landene som vi fokuserer på i første rekke, er India, Sør-Afrika og Kina, og vi kommer til å oppsøke både sykepleierpersonell og politikere for å vise frem den teknikken og de produktene som finnes for disse pasientgruppene, sier Mette-Marie Harild, Vice President for Medtronic North East Europe. Hun poengterer også at vi ikke må tenke så kortsiktig når det handler om menneskers helse, Mette-Marie Harild men at vi også må fokusere på de langsiktige gevinstene med å behandle kroniske sykdommer. Foruten de samfunnsøkonomiske gevinst ene øker også livskvaliteten for enkeltindividet, noe som selvfølgelig er svært viktig. Ny MAPPINGKATETER for kryoablasjon ved ATRIeflimmer Vår nye AchieveTM Mapping Catheter er laget for å brukes sammen med Arctic Front kryoballongkateter ved behandling av atrieflimmer. Arctic Front er et kryoablasjonskateter som føres inn gjennom lysken opp i det venstre arteriekammeret. Der blåses kateteret opp til en ballong som utfører 360-graders lesjoner, gjennom frysning, ved inngangen til lungevenen (antrum). Achieve-kateteret registrerer PV-signaler under ablasjonen og holder ballongkateteret på plass uten at man risikerer fullstendig okklusjon. Medtronic kjøper opp PEAK Surgical, Inc. I begynnelsen av juli kunngjorde Medtronic at man har inngått en definitiv avtale om å kjøpe opp PEAK Surgical, Inc., som er markedslederen innen avanserte energikirurgiske inngrep. Oppkjøpet kommer til å utvide Medtronics portefølje av innovative kirurgiske produkter og møte kundenes og pasientenes behov over hele verden. PEAK Surgical, Inc., har spesialisert seg på kirurgiske instrumenter basert på foretakets patenterte PlasmaBlade -teknologi, som er et viktig fremskritt innen avansert energikirurgisk teknikk. PEAK PlasmaBlade består av en serie med skjæreredskap med egen isoleringsteknikk som gir eksakt skalpellkontroll og blødningskontroll med minimal termisk vevskade. PEAKteknologien har blitt godkjent for bruk i en rekke ulike behandlingssituasjoner, som øre-, nese- og halsbehandling (ØNH), plastikkrekonstruksjoner og ortopediske og allmenne kirurgiske inngrep. StemmestyRT teknikk for diabeteskontroll i bilen et steg nærmere virkeligheten. Medtronic og Ford har kunngjort planer om å utvikle et stemmestyrt system som skal vise glukoseverdier på instrumentbord for bilførere med diabetes. For tre år siden presenterte Medtronic hva man kalte en «M-Powered» konseptbil, på en messe der en donert Lincoln Zephyr var utstyrt med en instrumentpanelmåler for å vise glukoseverdier. «For tre år siden var det bare et konsept», sier James Dallas, en Senior Vice President hos Medtronic. «Nå har vi gått fra konseptfasen til mulighetsfasen». Kilder: Twitter og Computerworld, IDG Magazines Nå lanserer Medtronic Medical Device Innovation Forum som en del av nettportalen EUreka ( Med dette initiativet vil Medtronic skape et nettsamfunn som fremmer en åpen og respektfull dialog mellom MedTech-oppfinnere, for på denne måten å finne rett vei til nye produktkonsepter og forbedrede arbeidsmetoder. Medtronic EUreka E Besøk oss allerede i dag på:

20 AvsEnder: Medtronic Norge AS Postboks LYSAKER NORGE posttidning B Med insulinpumpen føles det som at jeg kan leve med sykdommen, og ikke la den ta kommandoen over meg. Camilla Artinger, Uppsala. Større frihet med insulinpumpe I 6 år behandlet sykepleieren Camilla Artinger sin diabetes med insulinpenner. For 12 år siden byttet hun til en insulinpumpe og fikk som hun selv sier et helt nytt liv. Camilla jobber på Akademiske sykehuset i Uppsala med å forebygge infeksjoner. Tidligere arbeidet hun blant annet som diabetessykepleier på sykehusets barneklinikk. Mens hun jobbet på barneklinikken, ble det konstatert at Camilla selv hadde type 1-diabetes. Rutinene som var nødvendige for å pleie sykdommen, påvirket livet hennes kraftig. Da jeg begynte å ta insulin, ble det noen ganger vanskelig å planlegge, sier Camilla. Jeg rakk ikke alltid å spise frokost hjemme og tok da i stedet et smørbrød da jeg kom på jobb. Noen ganger måtte jeg gå rundt før jeg fikk i meg smørbrødet, og da hendte det ofte at jeg fikk insulinfølinger. Det fungerte ikke i lengden, så min diabetessykepleier foreslo at jeg skulle prøve insulinpumpe. For meg, som på den tiden jobbet med barn og ungdommer med diabetes, var insulinpumpe synonymt med pasienter som hadde diabetes som var vanskelig å regulere. Jeg tilhørte vel ikke denne gruppen? Diabetessykepleieren forklarte likevel at jeg skulle få det lettere, blant annet på jobben med tider og planlegging. Og tenk hvor rett hun hadde! Insulinpumpe I svømmehallen? I dag er det enkelt å få råd fra diabetessykepleieren sin, men Camilla har selv valgt å få greie på det meste om hvordan insulinpumpen fungerer i hver- dagen. Det var for eksempel ikke en selvfølge hva hun skulle gjøre når hun skulle dra til svømmehallen med barna. Kunne hun være uten pumpen? Og i så fall for hvor lenge? Jeg prøvde meg frem og lærte hele tiden, og dermed økte min frihet. I dag når jeg er i svømmehallen, låser jeg insulinpumpen inn i et skap for verdisaker, slik at jeg kan ta den frem senere under besøket og enkelt fylle på med insulin. Den er veldig smidig. Jeg opplever at det finnes mange fordeler med insulinpumpen. Mange vil f.eks. ikke vise at de har diabetes. Med insulinpumpe kan man håndtere sin diabetes på en veldig diskré måte. Jeg pleier selv å gjemme insulinpumpen i bh-en når jeg skal på fest og vil kle meg figurnært. Med den enkle fjernkontrollen justerer jeg enkelt min dose etter menyen. Når livet suser frem, er det også lett å glemme ting. Da er det fint å raskt kunne se om jeg har glemt å ta en dose, bare ved å gå inn på pumpens meny og se etter. Jeg bestemmer, ikke min diabetes For meg som liker fargerike klær, er det morsomt at det finnes «skins» til pumpen. Det får pumpen til å bli mer personlig og enda mer «meg». Med insulinpumpen føles det som at jeg kan leve med sykdommen, og ikke la den ta kommandoen over meg. Nå kan jeg sove ut på morgenen, spise når jeg vil og leve som et vanlig menneske. For meg er pumpen like naturlig som en mobiltelefon jeg ser den som en naturlig del av meg.