Indikasjoner i karkirurgi

Transkript

1 Indikasjoner i karkirurgi NKKFs Vintermøte februar 2013 Radisson Blu Resort Trysil Norsk karkirurgisk forening

2 Velkommen til Trysil. Norsk Karkirurgisk Forenings vintermøte avholdes for første gang på Trysil. Det faglige programmet er satt sammen av karavdelingen ved Sykehuset i Vestfold (Tønsberg). Vi har gleden av å tilby gode og meritterte internasjonale og nasjonale forelesere. I tillegg til det ordinære kursprogrammet vil det bli avholdt et NORKARsymposium hvor Thomas Tröeng deler sine erfaringer fra SwedVasc. UNIKARD, en nasjonal forskningssatsning for å fremme kardiovaskulær forskning, kan i samarbeid med NKKF presentere; den norske carotisstudien. Under presentasjonen av studien vil bl.a. professor Alison Halliday holde et innlegg om carotis-kirurgi. Ved siden av et godt faglig program blir det mange muligheter til sosiale treffpunkt med muligheter til både aktiviteter og avslapning, f.eks i hotellets spa-avdeling og det blir uoffisiell karkirurgisk norgesmesterskap i bowling. På vegne av styret i Norsk Karkirurgisk Forening og den faglige programkomiten ønsker jeg dere hjertelig velkommen til Trysil. Med vennlig hilsen Erik Mulder Pettersen Sekretær

3 Program NKKFs Vintermøte 2013 Fredag Kurs: INDIKASJONER I KARKIRURGI Møteleder: Jarlis Wesche 8: 45 Åpning: presentasjon av gjesteforelesere og utdanningskandidater 9:00 Karkirurgiens fremtid Trender og etterspørsel Henrik Sillesen 9:40 Diskusjon 9:50 Indikasjoner og grenser I hvilken grad skal pasienten styre behandlingsvalget Thomas Tröeng 10:30 Diskusjon 10:40 Kaffe-pause Skal enklere behandlingstilbud endre våre indikasjoner? Møteleder: Morten Vetrhus 11:10 Claudicatio Intermittens Elin Laxdal 11:25 End Stage ASO Svein R Amundsen 11:55 Carotis Thorbjørn Dahl 12:25 AAA Jarlis Wesche 12:40 Diskusjon 13:00 Lunsj Frie Foredrag Møteleder: Thorbjørn Bakken NORKAR Symposiumet Møteleder: Martin Altreuther 17:30 Swedvasc: utveckling offentlighet och dagsläget Thomas Tröeng

4 Lørdag Kurs: INDIKASJONER I KARKIRURGI Møteleder: Jørgen J Jørgensen 9:00 De samfunnsmessige konsekvenser av våre behandlingsvalg Vil vi få økonomi til å behandle alle? Ivar Sønbø Kristiansen 9:45 Diskusjon 10:00 Kirurgi og den alvorlig syke pasient De vanskelige valg. Henrik Sillesen 10:30 Etiske betraktninger Bjørn Hofmann 10:50 Diskusjon 11:00 Kaffe Møteleder Beate Viddal 11:30 Skal enklere behandlingstilbud endre våre indikasjoner for behandling av åreknuter? Carl Henrik Schelp 12:00 Diskusjon 12:30 Lunsj UNIKARD Symposiumet 2013: Carotis Møteleder: Thorbjørn Dahl / Elin Laxdal 16:30 Åpning Arne Seternes 16:35 UNIKARD Charlotte Björk Ingul 16:45 UNIKARD Karkirurgi Erney Mattsson 16:55 Carotis kirurgi i Norge hva vet vi i dag (NORKAR) Martin Altreuther 17:15 Carotis kirurgi Alison Halliday 18:00 Presentasjon av nasjonal carotis studie Knut Kjørstad 18:10 Diskusjon 19:30 Aperitif 20:00 Festmiddag

5 INDIKASJONER I KARKIRURGI Kursnr: O Videre og etterutdanningskurs (8 t) Tema og abstrakt: Karkirurgiens fremtid Trender og etterspørsel Henrik Sillesen Indikasjoner og grenser I hvilken grad skal pasienten styre behandlingsvalget Thomas Tröeng Skal enklere behandlingstilbud endre våre indikasjoner Bør «enklere» behandlingstilbud endre våre indikasjoner ved behandling av claudicatio intermittens? Elin H Laxdal, Karkirurgisk Avdeling, Haukeland Universitetssykehus, Bergen. Innledning: Omtrent 10% av mennesker over 55 år har aterosklerose i underekstremiteter, hvorav ca halvparten er asymptomatiske og omtrent 40 % har symptomer i form av claudicatio intermittens. For claudikanter gjelder at i løpet av en 5 års periode vil % være døde, i ¾ tilfeller av kardiovaskulær årsak. Av de overlevende vil 27% oppleve forverring av symptomer, omtrent 7% disse gjennomgår intervensjon eller kirurgi og 4-5% større amputasjon. Resten av pasientene, eller 73%, har stabile symptomer eller blir bedre. Claudicatio intermittens er vist å være forbundet med nedsatt livskvalitet på grunn av invaliditet. 1 Tilstanden er ikke livstruende i seg selv, hvorfor formålet med behandling er å forbedre livskvalitet hos pasientene. Enkelte studier har vist vesentlig forbedring i livskvaliteten hos claudikanter etter PTA sammenliknet med "konservativ" - eller "ikke invasiv" behandling. 2, 3 På grunn av komorbiditet er det risiko ved åpen kirurgi, med mortalitet opp til 6 % samt andre tidlige og sene komplikasjoner opp til 20 %. Risiko ved endovaskulær behandling er vist å være

6 vesentlig mindre enn ved åpen kirurgi. Siden Dotter og Judkins første publikasjon om endovaskulær behandling av symptomatisk perifer aterosklerose er antallet av endovaskulære intervensjoner i USA økt betraktelig. I perioden 1979 til 1996 var økningen 7 ganger i hele USA. Det var regionale forskjeller i økning, f.eks. i Maryland, fra 1 til 24 per inbyggere fra 1979 til , 5 Det foreligger ikke nøyaktig informasjon om samtidig nedgang i antall åpne kirurgiske prosedyrer, men det anslås til ikke å være tilsvarende. Dette tyder på at terskelen for invasiv behandling av claudicatio intermittens er blitt senket med muligheter for endovaskulær terapi. Spørsmålet er da om dette er den beste behandlingen i alle tilfeller. I en publikasjon av Taylor et al beskrives resultat etter overveiende (64.3%) endovaskulær behandling av 1000 ekstremiteter - p.g.a. claudicatio intermittens ( for aortoiliacal sykdom i over 80 % av behandlinger). Etter 5 års observasjon var 78.8% av tilfeller fremdeles bedre end før behandling og kun i 18.1% var det behov for sekundær intervensjon. Forfatterne konkluderer med at invasiv behandling av claudicatio intermittens er sikker, effektiv og hovedsakelig endovaskulær. At resultatene støtter en mer liberal holdning til intervensjon/kirurgi og at "konservative" anbefalinger i eksisterende guidelines baseres mer på fordommer (dogma) enn på mulige og oppnåelige resultater. 6 Med andre ord så utfordrer utvikling i endovaskulær terapi den gamle behandlingsparadigmen «stop smoking and keep walking». Internasjonale guidelines anbefalinger for behandling av claudicatio intermittens: 1. ACC/AHA Guidelines (2011). Diagnose bør stadfestes med tredemølletest. Risikofaktorer bør justeres/behandles. Asymptomatisk sykdom trenger ikke behandling eller oppfølging. Invalidiserende symptomatisk sykdom: Systematisk gangtrening i minst 30 minutter økende til 60 minutter 3-5 x ukentlig er første valg. Det påpekes at eventuell "inflow" sykdom bør utelukkes eller behandles endovaskulært. Samtidig med gangtrening kan eventuelt medisinsk behandling med Cilostazol eller Pentoxifylline vurderes. Såfremt tilfredsstillende resultat ikke oppnås etter 3 måneder, utredes og vurderes anatomiske forhold m.h.p. invasiv behandling med endovaskulær intervensjon som første valg NICE (National Institute of Clinical Excellence) Ved invalidiserende claudication tilbys veiledet gangtrening 2x60 min i uken i 3 måneder. Pasienten oppfordres til systematisk å gå opp til smertegrensen. Intervensjon kan vurderes når risikofaktorer og livsstil er modifisert og gangtrening ikke har ført til ønsket resultat. Ved lesjoner egnet til endovaskulær behandling bør bruk av stent unngås. Kirurgi vurderes kun ved invalidiserende symptome, hvis anatomiske forhold er dårlig egnet til endovaskulær behandling, behandlingen er mislykket, og da bør vene være første valg ved bypasskirurgi. Hvis gangtrening ikke fører til ønsket resultat og pasienten ikke ønsker kirurgi/intervensjon kan medisinsk behandling forsøkes med T. Naftidrofuryl Oxalat (Praxilene) i 3-6 måneder, med fortsettelse hvis det er positiv effekt. 8 "Konservativ" behandling - gangtrening: Begrepet «konservativ» behandling av claudicatio intermittens dekker al terapi som ikke er invasiv. Historisk har begrepets definisjon endret seg med tiden: Før ble pasienten sendt hjem med beskjed om å kutte røyken og gå så mye som mulig. Evidens om viktigheten av justering av risikofaktorer samt adjuvant medisinsk behandling i form av platehemmere og statiner har ført til at disse behandlingselementer er blitt inkludert i begrepet «konservativ behandling».

7 Spørsmålet er da hvorvidt det å overlate pasientene til seg selv i andre henseender fører til tilfredsstillende resultater for pasient og samfunn. En del studier på gangtrening peker i retning av at det ikke er slik: Eksempelvis er veiledet systematisk gangtrening overlegen egentrening både når det gjelder økning i gangdistanse og forbedret livskvalitet hos claudikanter. 9 Behandlingen krever en innsats på minimum 30 minutter 3 ganger ukentlig i 3-6 måneder før effekten kan vurderes. Gangtrening med staver, spesielt av typen «Nordic Poles» er vist å gi hurtigere resultater. 10 Det er kun få studier som sammenlikner effekten av gangtrening med endovaskulær terapi. Disse viser at økningen i gangdistansen etter tid er noenlunde den samme, men livskvaliteten er bedre i den endovaskulære gruppen Det finnes ikke god forklaring på dette fenomenet men i de fleste studiene som er gjort på gangtrening er basert på kohorter med supraingvinale så vel som infraingvinale lesjoner d.v.s. uensartet anatomi. For å få klarlagt anatomiens betydning er det satt i gang en ny studie som ser på effekten av endovaskulær behandling i iliaca segmentet alene sammenliknet med veiledet gangtrening. 14 Gangtrening som reelt tilbud til claudikanter forutsetter for pasienten lett tilgjengelige fasiliteter samt personale som kan gi veiledning og støtte. Med økt sentralisering av karkirurgien så blir dette vanskelig såfremt slike tilbud skal være sykehusbasert. I Nederland foregår det oppbygging av et nettverk av treningssentre for claudikanter utenfor sykehus, «The ClaudicatioNet». Slik organisering av dette behandlingstilbuddet forventes å være billigere i drift og sikre bedre tilgjengelighet for pasientene enn sykehusbasert treningsopplegg. Pasienter kan henvises fra allmennleger så vel som karkirurger som en del av «risk management» behandling, som ifølge nederlandske retningslinjer, forventes å bli iverksatt av fasleger. 15 Anatomiens betydning: TASC Lesjonene kan være lokalisert i aorta og videre distalt. Begrepsmessig skjelnes det mellom høy claudication, Leriches syndrom, og leggclaudication. I lærebøker står det at lesjoner proksimalt for lysken forårsaker høy claudication og distalt for lysken leggclaudication. I klinikken finnes det selvsagt mange unntak som understrekes av tilfeller med mere kompleks anatomi. Spørsmålet er da hvilken betydning dette har for valg av behandlingsstrategi. TASC konsensus gruppen anbefaler følgende terapivalg hos claudikanter: Ved mistanke om lesjoner over lyskebåndet bør gangtrening og medisinsk terapi ikke gå forut for billeddiagnostikk unntatt i spesielle tilfeller, da endovaskulær terapi ofte kan være det beste alternativ som førstevalg. Endovaskulær behandling kun av enkelte < 3 cm stenoser i iliaca communis eller eksterna, enkelte < 5 cm lange stenoser eller okklusjoner i fempop segmentet over kneet eller med flere lesjoner < 3 cm lange som ikke involverer arteria poplitea under kneet. 16 Ved TASC B og C lesjoner i aorta og bekken er det rapporter om 5 års primær patency etter endovaskulær behandling på %. 17, 18 Ved symptomatiske lesjoner i femoralis communis er TEA tradisjonelt første valg ved behandling, med 7 års primær patency opp til 96 %. 19 En enkelt rapport om primær endovaskulær behandling i femoralis communis beskriver teknisk suksess rate opp til 92.8% og 1 års frihet fra behandlingskrevende restenose på 80%. 20 Resultater etter endovaskulær behandling av TASC A og B lesjoner i fem-pop segmentet er vesentlig bedre enn for TASC C og D lesjoner i samme segment, med 1 års primær patency på 65-70%. For endovaskulær behandling av TASC C og D lesjoner i femoro-popliteal segmentet er rapporter om resultater variable men dårligere, med klinisk forbedring etter 6 måneder kun hos 22% og amputasjonsrate på 3%. Ved enkelte sentre oppfattes resultatene som såpass dårlige venebypass er førstevalg ved fem-pop TASC C og D lesjoner med 10 års primær patency på 63.5 %

8 Andre faktorer av betydning - alder og personlighet: Jo yngre pasienten er desto større betydning har symptomene for pasientenes livskvalitet i fleste tilfeller. Det bilde kompliseres av det faktum, at flere studier har påvist et mer aggressivt forløp av aterosklerotisk sykdom hos yngre (<50 år) pasienter sammenliknet med eldre. En mer aggressiv sykdom fører til at resultatene ved intervensjon og kirurgi er dårligere som gjør at enkelte forfattere anbefaler en mer konservativ holdning til invasiv behandling hos yngre pasienter med claudicatio intermittens. 25 Som før sagt er formålet med behandling av claudicatio intermittens å forbedre livskvalitet. Spørsmålet er da om behandlingeffekten kan avhenge av andre faktorer en smertefri gangdistanse. Type D personlighet er vist å være forbundet med signifikant dårligere livskvalitet hos pasienter med symptomatisk PAD sammenliknet med andre PAD pasienter. Samme studie viser at intervensjon for PAD medfører forbedring i livskvalitet hos disse pasienter men i mye mindre grad hos pasienter med type D personlighet. 26 Såfremt dette er tilfellet så bør alle studier av livskvalitetsforbedrende effekt inkludere test av personlighetstype. Medisinsk behandling m.h.p. forbedring av gangdistansen I de karkirurgiske miljøene i Norge har medisinsk behandling rettet mot forlengelse av gangdistansen ved claudicatio intermittens ikke vært særlig fremtredende. Der er dokumentert en positiv effekt på gangdistansen av en rekke medikamenter. En del av disse er kostbare hvorfor spørsmålet om kostnadseffektivitet bør tas med i en helhetsvurdering. I en dobbelblind randomiseringsstudie som sammenliknet effekten av behandling med Aspirin med Clopidogrel hos en gruppe claudikanter som gjennomgikk et program med veiledet systematisk gangtrening i 3 måneder var det ingen forskjell i økning av gangdistanse i de to gruppene (Clopidogrel 34.9 % mot 35.1% i Aspiringruppen p=0.65). 27 En metaanalyse av studier av effekten av fosfodiesterasehemmerene Cilostazol og Pentoxyfylline samt vasodilatatoren Naftidrofuryl på gjennomsnittlig gangdistanse viste at med behandling med Naftidrofuryl ble øktes gangdistansen mest og kostnadseffektivitet var størst sammenliknet med fosfodiesterasehemmerne. 28 En gjennomgripende metaanalyse av alle studier på medisinske, deriblant naturmedisinske behandlingsformer for claudicatio intermittens viste at statinbehandling førte til størst økning i gjennomsnitts gangdistanse eller 160 meter sammenliknet med maksimal økning på 50 meter ved bruk av andre medikamenter. 29 Kostnadseffektivitet Det synes å være på sin plass å ta med betraktninger av kostnadseffektivitet i en helhetsvurdering av de forskjellige behandlingsalternativene. Basert på metaanalyser av de studier som er gjort så synes statiner å være det medikamentet som isolert sett fører til det beste resultatet i økning av gangdistanse. Alle pasienter med manifest aterosklerotisk sykdom bør behandles med statin slik at spørsmålet blir da om gangdistansen kan økes ytterligere ved å tilføye Naftidrofuryl eller Cilostazol. Kostnadseffektivitet ved sammenlikning av endovaskulær behandling med systematisk veiledet gangtrening er lite undersøkt. Det foregår en canadisk studie, CLEVER studien, men resultatet av denne foreligger ikke ennå. En nederlandsk studie sammenliknet kostnaden ved økning i livskvalitet ved endovaskulær behandling med systematisk gangtrening og påviste ingen forskjell pr økning i QUALY i de to gruppene. 30

9 Konklusjon. «Enklere behandlingstilbud» bør ikke endre indikasjonsstilling ved behandling av claudicatio intermittens. Diagnose bør stilles ved tredemølletest. Kun invalidiserende sykdom bør behandles: Ved aortoiliacale lesjoner peker data i den retning at endovaskulær behandling bør vurderes som førstevalg. Ved lesjoner i femoralis communis er kirurgi en velutprøvd metode med gode langtidsresultater og bør derfor prioriteres som førstevalg. For sykdom i fempop segmentet så synes langtidsresultatet av endovaskulær behandling og veiledet, systematisk gangtrening å være jevnbyrdig når det gjelder livskvalitet. Indikasjonsstillingen bør ikke endres men tilbud om veiledet gangtrening for utvalgte pasientgrupper bør etableres ved alle større karkirurgiske sentre som et alternativ. 1. Pell JP. Impact of intermittent claudication on quality of life. The Scottish Vascular Audit Group. Eur J Vasc Endovasc Surg May;9(4): Pell JP, Lee AJ. Impact of angioplasty and arterial reconstructive surgery on the quality of life of claudicants. The Scottish Vascular Audit Group. Scott Med J Apr;42(2): Hedeager Momsen AM, Bach Jensen M, Norager CB, Roerbæk Madsen M, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Quality of life and functional status after revascularization or conservative treatment in patients with intermittent claudication. Vasc Endovascular Surg Feb;45(2): DOTTER CT, JUDKINS MP. TRANSLUMINAL TREATMENT OF ARTERIOSCLEROTIC OBSTRUCTION.DESCRIPTION OF A NEW TECHNIC AND A PRELIMINARY REPORT OF ITS APPLICATION. Circulation Nov;30: PubMed PMID: Almahameed A, Bhatt DL. Contemporary management of peripheral arterialdisease: III. Endovascular and surgical management. Cleve Clin J Med Oct;73 Suppl 4:S Review. 6. Taylor SM, Kalbaugh CA, Healy MG, Cass AL, Gray BH, Langan EM 3rd, Cull DL,Carsten CG 3rd, York JW, Snyder BA, Youkey JR. Do current outcomes justify more liberal use of revascularization for vasculogenic claudication? A single centerexperience of 1,000 consecutively treated limbs. J Am Coll Surg May;206(5): ; Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus nonsupervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev Apr 19;(2):Review 10. Oakley C, Zwierska I, Tew G, Beard JD, Saxton JM. Nordic poles immediately improve walking distance in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg Dec;36(6):689-94; discussion Hedeager Momsen AM, Bach Jensen M, Norager CB, Roerbæk Madsen M, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Quality of life and functional status after revascularization or conservative treatment in patients with intermittent claudication. Vasc Endovascular Surg Feb;45(2): Nordanstig J, Gelin J, Hensäter M, Taft C, Österberg K, Jivegård L. Walking performance and health-related quality of life after surgical or endovascular invasive versus non-invasive treatment for intermittent claudication a prospective randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg Aug;42(2): Nylaende M, Abdelnoor M, Stranden E, Morken B, Sandbaek G, Risum Ø, Jørgensen JJ, Lindahl AK, Arnesen H, Seljeflot I, Kroese AJ. The Oslo balloon angioplasty versus conservative treatment study (OBACT)--the 2-years results of a single centre, prospective, randomised study in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg Jan;33(1): Lauret GJ, Gijsbers HJ, Hendriks EJ, Bartelink ML, de Bie RA, Teijink JA. The ClaudicatioNet concept: design of a national integrated care network providing active and healthy aging for patients with intermittent claudication. Vasc Health Risk Manag. 2012;8: Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, Mohler ER, Cohen DJ, Reynolds MR, Massaro JM, Lewis BA, Cerezo J, Oldenburg NC, Thum CC, Goldberg S, Jaff MR, Steffes MW, Comerota AJ, Ehrman J, Treat-Jacobson D, Walsh ME, Collins T, Badenhop DT, Bronas U, Hirsch AT; CLEVER Study Investigators. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease: six-month outcomes from the claudication: exercise versus endoluminal revascularization (CLEVER) study. Circulation Jan 3;125(1): Laxdal E, Wirsching J, Jenssen GL, Pedersen G, Aune S, Daryapeyma A. Endovascular treatment of isolated atherosclerotic lesions of the infrarenal aorta is technically feasible with acceptable long-term results. Eur J Radiol Mar;61(3): Pulli R, Dorigo W, Fargion A, Innocenti AA, Pratesi G, Marek J, Pratesi C. Early and long-term comparison of endovascular treatment of iliac artery occlusions and stenosis. J Vasc Surg Jan;53(1):92-8.

10 19. Ballotta E, Gruppo M, Mazzalai F, Da Giau G. Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease: an 8-year single-center prospective study. Surgery Feb;147(2): Bonvini RF, Rastan A, Sixt S, Noory E, Schwarz T, Frank U, Roffi M, Dorsaz PA, Schwarzwälder U, Bürgelin K, Macharzina R, Zeller T. Endovascular treatment of common femoral artery disease: medium-term outcomes of 360 consecutive procedures. J Am Coll Cardiol Aug 16;58(8): Rabellino M, Zander T, Baldi S, Garcia Nielsen L, Aragon-Sanchez FJ, Zerolo I, Llorens R, Maynar M. Clinical follow-up in endovascular treatment for TASC C-D lesions in femoro-popliteal segment. Catheter Cardiovasc Interv Apr 1;73(5): Flørenes T, Bay D, Sandbaek G, Saetre T, Jørgensen JJ, Slagsvold CE, Kroese AJ. Subintimal angioplasty in the treatment of patients with intermittent claudication: long term results. Eur J Vasc Endovasc Surg Dec;28(6): Eugster T, Marti R, Gurke L, Stierli P. Ten years after arterial bypass surgery for claudication: venous bypass is the primary procedure for TASC C and D lesions. World J Surg Oct;35(10): Laxdal E, Eide GE, Wirsching J, Jenssen GL, Jonung T, Pedersen G, Amundsen SR, Dregelid E, Aune S. Homocysteine levels, haemostatic risk factors and patency rates after endovascular treatment of the above-knee femoro-popliteal artery. Eur J Vasc Endovasc Surg Oct;28(4): Lepäntalo MJ, Houbballah R, Raux M, LaMuraglia G. Lower extremity bypass vs endovascular therapy for young patients with symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg Aug;56(2): Aquarius AE, Denollet J, de Vries J, Hamming JF. Poor health-related quality of life in patients with peripheral arterial disease: type D personality and severity of peripheral arterial disease as independent predictors. J Vasc Surg Sep;46(3): Singer E, Imfeld S, Staub D, Hoffmann U, Buschmann I, Labs KH, Jaeger KA. Effect of aspirin versus clopidogrel on walking exercise performance in intermittent claudication-a double-blind randomized multicenter trial. J Am Heart Assoc Feb;1(1): Stevens JW, Simpson E, Harnan S, Squires H, Meng Y, Thomas S, Michaels J, Stansby G. Systematic review of the efficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline for the treatment of intermittent claudication. Br J Surg Dec;99(12): Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg Oct;38(4): Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG. Cost-effectiveness of endovascular revascularization compared to supervised hospital-based exercise training in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. J Vasc Surg Dec;48(6):

11 Skal enklere behandlingstilbud endre våre indikasjoner ved kritisk iskemi? Svein R. Amundsen, Kirurgisk avd., Haukeland Universitetssykehus I et Europeisk konsensusdokument er definisjonen på kritisk iskemi hvilesmerter av minst 14 dagers varighet der pasienten har vært avhengig av analgetika. Det systoliske ankeltrykket skal være mindre enn 50 mmhg eller tåtrykket mindre enn 30 mmhg med eller uten ulcerasjoner eller gangren. Dette samsvarer til Fontaine III og IV og Rutherford 4 til 6 klassifikasjon. Kritisk iskemi pasienter ser ut til å ha en mer aggressiv arteriosklerotisk sykdomsutvikling enn klaudikatio pasienter og involverer vanligvis flere nivå av kartreet. I motsetning til det mange tror er ikke kritisk iskemi alltid en gradvis forverring av tilstanden hos klaudikatiopasienter. Dette viste en studie der man grundig gjennomgikk 100 pasienter med kritisk iskemi og der nærmere 50% anga at de ikke hadde klaudikatiosymptomer før de fikk kritisk iskemi(1). Kritisk iskemipasienter har en generalisert sykdom med høy dødelighet av hjerte og cerebrovaskulær sykdom. I løpet av det første året etter diagnose vil 20-30% av pasientene være døde(2). Det er derfor viktig å starte forebyggende behandling med røykestopp, platehemmere og kolesterolsenkende medikasjon, og optimalisere hjertefunksjonen. Hvis man ikke kan tilby kirurgisk eller endovaskulær behandling til disse pasientene vil 30-40% være amputert og 20-30% være døde i løpet av det første året etter diagnose(3,4). Utredning av disse pasientene består i en vanlig klinisk undersøkelse og ankeltrykk og eventuelt tåtrykksmålinger. Ultralyd kan være til hjelp for å kartlegge stenoser/okklusjoner, men vanligvis vil man trenge en mer fullstendig utredning med enten mr-angio, ct-angio eller dsa. Vi foretrekker som regel dsa da vi samtidig kan foreta for eks endovaskulær behandling av bekkensegmentet før anleggelse av distal bypass. Hvis utredningen viser at det ikke foreligger behandlingsmuligheter for hverken endovaskulær eller kirurgisk behandling vil vi tilby iloprost. Vi gir iloprost intravenøst i en uke. Hvis pasienten angir smertelindring, fortsetter vi behandlingen i til sammen 4 uker. Vi har gjennomgått vårt materiale på 11 pasienter. Etter median observasjonstid på 455 dager var 50% av pasientene amputert. Hvis derimot gangrenforandringene er for store går pasienten til amputasjon. I litteraturen er det også angitt god nytte av intermittent pneumatic compression(ipc). I en studie ble 48 pasienter randomisert til enten IPC og sårstell eller kun sårstell. Etter 18 mnd var det 58% i IPC gruppen som ungikk amutasjon sammenlignet med kun 17% i den andre gruppen(5). Sympatikusblokkade og sentral nervestimulering for å gi en perifer vasodilatasjon hadde en viss utbredelse tidligere, men brukes lite nå. Stamcellebehandling og growth factors for å stimulere angiogenesen ligger litt litt frem i tid. Trykktankbehandling brukes lite ved kritisk iskemi. Kun for å bedre sårtilhelingen ved stråleskadet vev. 10 til 40% av pasientene med kritisk iskemi går direkte til amputasjon pga infeksjonsstatus eller utbredte gangrenforandringer. Tradisjonelt har kritisk iskemipasienter vært behandlet med åpen kirurgi. Patologi

12 ovenfor lyskebåndet blir imidlertid i økende grad behandlet endovaskulært. Trans- Antlantic Inter-Sociaty Consensus (TASC)(6) anbefaler endovaskulær behandling ved type A og B lesjoner, men selv C og D lesjoner blir i økende grad behandlet endovaskulært med godt resultat. I en studie ble det dokumentert en økning på 850% av endovaskulære prosedyrer aorto-iliacalt etter at karkirurgene begynte med endovaskulære prosedyrer. Samtidig falt antall Y-graft inngrep med 16%. Ved patologi nedenfor lyskebåndet er det stort sett enighet om at type A lesjoner behandles endovaskulært og type D lesjoner behandles med bypass kirurgi. Bypasskirurgi gir vanligvis bedre patency på lang sikt, men flere komplikasjoner i form av stenoser (20%) og okklusjoner (10-20%) enn endovaskulær behandling. Tilhengere av endovaskulær behandling hevder at selv om patency er dårligere, vil pta/stent øke blodstrømmen tilstrekkelig til at man får sårtilheling. BASIL studien(7) er en av få randomiserte studier som sammenligner pta og åpen kirurgi hos kritisk iskemipasienter. 450 pasienter ble randomisert enten til bypasskirurgi eller pta. Etter 6 mnd ga de to behandlingsmodalitetene omtrent samme resultat, men etter 2 år var resultatet etter bypasskirurgi bedre enn pta med henblikk på overlevelse og amputasjonfri overlevelse. Man skal imidlertid ikke se seg blind på kun patency og overlevelse hos disse pasientene. Det er studier som viser at man svært sjelden klarer å heve det funksjonelle nivået pasienten hadde preoperativt, selv etter en vellykket behandling (8 ). Alle har vel også hatt følelsen av å overbehandle en del pasienter, hvor man likevel ender opp med amputasjon. Av og til kan også overdreven kirurgi ødelegge for senere amputasjon, der amputasjonsnivået må flyttes fra legg til lår. Primær leggamputasjon kan altså i mange tilfeller være en god behandling hos kritisk iskemipasienter. Jeg vil derfor svare et betinget ja på om enklere behandlingstilbud skal endre våre indikasjoner ved kritisk iskemi. Dette standpunket kan jeg forsvare med at utviklingen inne det karkirurgiske felt har vært og er i en rivende utvikling. Det tar minst 10 år å vente på resultater fra randomiserte studier. Siden utviklingen innen endovaskuær behandling går så raskt, er randomiserte studier nesten utdatert før de blir publisert. Litteratur; 1. Matzke S, Lepantalo M: Claudication does not always precede critical limb ischemia. Vasa Med 2001; 6: Wolfe JN, Wyatt MG: Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: Schuler JJ, Flanigan DP, Holcroft JW, et al: Efficacy of prostaglandin E1 in the treatment of lower extremity ulcers secondary to peripheral vascular occlusive disease: results of a prospective randomized, double-blind multi-center clinical trial. J Vasc Surg 1984; 1: Telles GS, Campbell WE, Wood RFM, et al: Prostaglandin E1 in severe lower extremity ischaemia: a double-blind controlled trial. Br J Surg 1984; 71: Kavros SJ, Delis KT, Turner NS, et al: Improving limb salvage in critical ischemia with intermittent pneumatic compression: a controlled study with 18-month followup. J Vasc Surg 2008; 47: Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JATASC II Working Group, et al: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg

13 2007; 45(Suppl S):S Bradberry AWBASIL Trial Participants: Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL): multicenter, randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, et al: Critical analysis of clinical success after surgical bypass for lower extremity ischemic tissue loss using a standardized definition combining multiple parameters: a new paradigm of outcome assessment. J Am Coll Surg 2007; 204: Skal enklere behandlingstilbud endre våre indikasjoner ved carotis-stenoser? Thorbjørn Dahl, Karavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim

14 Abdominale aorta aneurismer (AAA). Skal enklere behandlingstilbud endre vår indikasjon? Jarlis Wesche, Avd for kar-og thoraxkirurgi, Akershus Universitetssykehus EVAR ble først introdusert som behandling for eldre og andre pas med komorbiditet. I mange institusjoner var man i starten restriktiv og pasienter ble ikke tilbudt EVAR dersom de hadde så betydelig hjerte-lunge komorbiditet at de ikke ville tåle en konvertering til åpen operasjon. Etter som metoden, både stentgraft og innføringssystemer har blitt betydelig forbedret har den fått større utbredelse. Endovaskulær behandling har bedre resultater ved operasjon for AAA med hensyn til postop. mortalitet og morbiditet enn åpen operasjon i de første årene etter operasjonen og har derfor blitt førstevalg som operasjonsmetode i mange land (EVAR studiene (1,2), DREAM.(3) OVER (4). I enkelte land anvendes EVAR som behandling for AAA i mer enn 50 % av operasjonene VASCUNET 2011(5). Men for pasienter under 65 års alder med liten komorbiditet er åpen operasjon fortsatt førstevalg ved AAA i de fleste land. EVAR undersøkelsene har vist forskjell i overlevelse inntil år, men at forskjellen da utlignes, mens DREAM og OVER viser forskjell i favør av EVAR etter 2 år. En nyere amerikansk undersøkelse av 4529 pasienter som mottok «medicare» viste både høyere AAA relatert mortalitet og morbiditet og totaldødelighet etter OR enn EVAR og at forskjellen holder seg gjennom hele perioden dvs etter 5,7 år (6). Har EVAR ført til at fler pas får tilbud om intervensjon for AAA? Mange vil intuitivt si at så er tilfelle, men det er hittil lite evidens. Vascunet rapporten(5) viser imidlertid at andelen som fikk EVAR og andelen octogenarians (dvs pas 80 år eller eldre) ble behandlet for AAA med EVAR økte gjennom perioden En meta-analyse av Biancari et al (7) som tar for seg seks observasjonsstudier som omhandler hele pasienter over 80 år viste at det var lavere mortalitet og morbiditet postoperativt etter EVAR 2,3 % mot 8,6 % for åpen operasjon (OR), og at denne forskjellen holdt seg utover 3 år. Det var også betydelig høyere risiko for å få postoperative komplikasjoner som hjerte-, lunge-, og nyrekomplikasjoner etter OR. Konklusjoner er at pasienter >80 år bør behandles med EVAR om mulig, men at resultatene etter åpen operasjon også kan gjøres med akseptable kort- og langtidsresultater. Resultater fra Portugal for som ble publisert i 2011 viser også at åpen kirurgi (OR) kan gjøres hos eldre med gode resultater, med 0 % postop, 3,6 % 1 år og 21,4 % 5 års mortalitet. (8) Tyske karkirurger har i sine anbefalinger om karkirurgisk praksis hos eldre pasienter at denne gruppen bør få EVAR som førstevalg som behandling for AAA.(9). Gruppen til Haulon i Lille publiserte i 2011 egne resultater i perioden over høyrisiko pasienter hvor de inndelte pasientene sine iht EVAR -1 kriteriene ( 10). De fant betydelig lavere mortalitet og morbiditet enn EVAR-1 studien. (30 d mort 1,6 % mot 9 %). De hadde en overlevelse på 84 % etter 2 år. De konkluderer med at resultatene etter EVAR og holdningen til EVAR behandling hos franske karkirurger er en annen enn i Storbritannia. En amerikansk publikasjon av Joels fra Greenville Universitetssykehus har tatt for seg hvordan EVAR har påvirket resultatene for åpen aneurismekirurgi i perioden 2000-

15 2006.(11) De finner at pas under 65 år med liten komorbiditet kan tilbys OR uten mortalitet. For de som får åpen kirurgi etter EVAR ble introdusert har de betydelig høyere komorbiditet, og har mer komplisert forløp. Men overraskende var det at de ikke fant forskjell i mortalitet for pas med OR i perioden mot studieperioden. Selv om pas hadde større komorbiditet i EVAR eraen så hadde de mindre bruk av intensiv ressurser, noe som sannsynlig gjenspeiler bedre anestesi og perioperativ behandling (raskere extubasjon og mobilisering). En annen amerikansk studie av Quinney et al fra 2011 over EVAR og OR i en 10 årsperioden frem til 2009 angir at EVAR krever fler sekundærintervensjoner men OR pas har fler ikkevaskulære komplikasjoner og at mortaliteten for EVAR er lavere selv etter 8 år (12). En stor svakhet med studien er at det ikke er samme periode som er sammenlignet (OR tidligere tidsperiode). I en studie i Padua av eldre (>80 år, n=111) fant Ballotta tilsvarende at åpen AAA kirurgi har blitt mer komplisert med økt suprarenal clamping, nyrevenedeling og nyresvikt, noe som resulterte i lenger operasjons tid og komplikasjonsrate (13). Men de fant likevel ikke økt mortalitet etter åpen kirurgi i perioden etter at EVAR ble introdusert, og konkluderer med at OR kan utføres hos eldre med akseptabel risiko/morbiditet/mortalitet:de fant 3 års overlevelse på 80% og 10 årsoverlevelse på 60%. En publikasjon av Malas og Freischlag i 2010 sammenligner OVER studien, EVAR, DREAM og data fra Eurostar registeret (14). De angir at det er bedre resultater etter både OR og EVAR i USA sammenlignet med Europa. OVER studien finner lavere morbiditet og mortalitet både aneurisme relatert og total dødelighetved EVAR enn ved OR, og at denne forskjellen holder seg. De mener at EVAR studien har høy sein dødelighet på grunn av seine EVAR rupturer pga at den omhandler første (I) generasjons stentgraft ( ), og at forskjellen derved utliknes. Dette er ikke tilfelle ved DREAM, men her blir forskjellen mellom EVAR og OR tapt pga uforklarlig økt cardiovaskulær dødelighet i EVAR gruppen som fikk II og III generasjon stentgraft ( ). OVER viser bedre resultater etter EVAR vesentlig på grunn av at denne studien startet senere ( ) og omhandler II og IV generasjons stentgraft. Sannsynlig kan de bedrede resultatene ved EVAR i OVER studien forklares ut fra bedret metode. Imidlertid er foreløpig kun 2 års data publisert og man avventer oppfølgingsdata fra studiene. VASCUNET rapporten viser at det er forskjeller i AAA diameter ved operasjonstidspunkt, med lavest i Italia og størst i Storbritannia, men det er ikke holdepunkter for at EVAR har ført til at pas opereres på lavere diameter enn tidligere, i hvert fall i de nordiske landene. Selv om det foreløpig ikke finnes sikre data som kan understøtte det, så er det sannsynlig at introduksjonen av EVAR har ført til at en større andel av pas med AAA får tilbud om operativ behandling. Data fra studiene over viser at antallet pasienter som får tilbud om operasjon for AAA øker, spesielt de over 80 år. Andelen av AAA pasienter som blir behandlet med EVAR øker, men antallet eldre som også blir tilbudt åpen operasjon fordi de ikke er egnet for EVAR øker også. Men vi har ingen sikre data på om økningen er som forventet i forholdet til økningen i antall eldre personer i befolkningen og at AAA er en alders relatert lidelse. Referanser

16 1) Lancet (9478) ) 3) N Engl J : ) JAMA,2009;302(14): ) EJVES 2011 doi /j.ejvs ) JAMA (15): ) E J Vasc Endo Surg (5): ) Rev.Port.cir.Cardiotorac. Vasc (1): ) Zentralbibl. Chir (5): ) Ann Vasc Surg 2011: 25(5): ) The American Surgeon 2009;75.8: ) J Vasc Surg 2011;54: ) J Vasc Surg 2008,47: ) Semin Vasc Surg 2010;23:

17 De samfunnsmessige konsekvenser av våre behandlingsvalg Vil vi få økonomi til å behandle alle? Ivar Sønbø Kristiansen Kirurgi og den alvorlig syke pasient De vanskelige valg. Henrik Sillesen Etiske betraktninger Bjørn Hofmann Moderne kirurgi gir fantastiske muligheter, men også mange utfordringer. Når hjelpebehovet øker, synker ofte kravet til kunnskap. Når de diagnostiske metodene blir mer følsomme, blir flere klassifisert som syke. Når flere blir syke eller når nye behandlingsmuligheter kommer til, utvides indikasjonene og behandlingsterskelen senkes. Flere mildere tilfeller blir behandlet oftest med godt resultat. Det hele virker som en solid suksess. Samtidig blir vi beskyld for overdiagnostikk, overbehandling og medikalisering. Er kritikken berettiget? Hvilke moralske normer og verdier står på spill? Bjørn Hofmann vil undersøke utfordringene fra etikkens synsvinkel. Skal enklere behandlingstilbud endre våre indikasjoner for behandling av åreknuter? Carl Henrik Schelp

18 Frie Foredrag Abstrakt: En alvorlig komplikasjon til EVAR en pasientkasuistikk Carl Henrik Schelp 1, Jan Wirsching 2, 1 Karkirurgisk avdeling, 2 Radiologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Det blir presentert en kasuistikk fra Karkirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, på en 67 år gammel man med betydlig komorbitditet som i 2010 ble behandlet endovaskulært med ett Medtronic Endurant stentgraft for ett infrarenalt abdominellt aortaaneurysm på 6.2 cm. Peroperativt tilstøter komplikasjoner tillsvarende ve graftbein og bekkenkar som ikke lader kontrast ved kontroll angiografi etter at hovedkropp og kontralateralt bein er applisert. Man misstenker primært en iatrogen disseksjon i a femoralis communis og externa. Explorasjon av ve lyske og ve bekkenhalvdel utelukker disseksjon. Årsaken viser seg at vare mer omfattende en antatt. Det foreligger en teknisk feil («bein i bein») ved applikasjonen av stentgraftet som schjematiskt kommer bli demonstrert under foredraget. Det blir reetablert sirkulasjon i ve nedre extremitet via en femoro-femoral crossover bypass fra hø til ve. Begge ilica interna går tapt og pasienten utvikkler invalidiserende claudiacation i setesmuskulatur. Trombolyse ved karkirugisk avdeling HUS 2010 og Kristin Bentung Lygre, Henrik Halvorsen, Karkirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Trombolyse av pasienter med akutt arteriell trombosering er en etablert behandling, som brukes regelmessig ved HUS. Behandlingen har utviklet seg ila de siste tiår til å bli mer målrettet, med intraarteriell administrasjon av medikamentet i eller over det tromboserter segmentet. Dette gir en mer effektiv lyse av det okluderte segment og mindre risiko for systemiske bivirkninger/komplikasjoner. Det er likevel fortsatt en behandling det er knyttet komplikasjoner til; både minor-komplikasjoner, men også major-komplikasjoner med potensielt fatalt utfall. I årene 2010 og 2011 ble det til sammen gjennomført 72 trombolyser på 58 pasienter ved karkirugisk avdeling HUS. I 20 av tilfellene oppstod det komplikasjoner. Materialet vil bli gjennomgått på Vintermøtet og den hyppigste komplikasjonen, blødning, belyses nærmere gjennom to kasuistikker.

19 En hofteprotese til glede: Kasuistikk Laxdal EH 1, 2, Halvorsen H 1, Lygre KB 1, Pedersen G 1 1 Karkirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 2 Klinisk Institutt 2, UiB, En 71 år fysisk aktiv mann i god allmenntilstand, med 15 års anamnese med makroskopisk hematuri, utredet med CT undersøkelser samt cystoskopi og ureteroskopi uten funn. Fulgt regelmessig ved urologisk poliklinikk HUS. I mellomtiden fikk han TIA i 2007, brukte Albyl - E deretter. Hofteprotese av typen Birmingham i venstre hofte i 2008, blødning på 1.8 liter fra store varikøse vener. Prostatectomi med lymfeglandeltoilette på grunn av cancer i Beskrevet store og dilaterte vener i bekkenet. Reoperasjon for ileus samme år. Postoperativt forløp komplisert ytterligere med store mengder acites som krevde avtapping. Tidlig i desember 2011 ble det foreslått at hematurien skyltes av malformasjon i nyre. Pasienten ble utredet med duplex på karkirurgisk poliklinikk hvor det ble funnet en AV fistel i venstre lyske, sannsynligvis ved delingen av a. femoralis kommunis med flow på 5 liter/minutt. CT angiografi viste hurtig kontrastoppladning i vena iliaca men lokalisasjon av AV fistelen kunne ikke bestemmes på grunn av artefakter fra hofteprotesen. Konvensjonell angiografi ble utført som avkreftet AV malformasjon i nyrer og bekreftet tilstedeværelsen av AV fistel i lysken med høyt flow. Også her forhindret hofteprotesen bestemmelse av fistlens lokalisasjon. Det var uvisst hvor lenge pasienten hadde levd med fistelen og derfor ikke klart hvorvidt den burde lukkes eller ikke. Anamnestisk forelå det episoder med tungpust, vektøkning på 6 kilo etter en lengere fjelltur med sekk. Pasienten ble derfor henvist til cardiologisk vurdering med ecco cor som konkluderte med trykk og volumenbelastet høyre hjertehalvdel, venstre ventrikklehypertrofi. Ikke hyperdynamisk venstre ventrikkel. Flowmengde i fistel sannsynligvis overestimert men anbefaler likevel lukking av AV fistelen for å forebygge ytterligere belastning. Den ble pasienten tatt til operasjon. Klinisk var det tydelig svirr ved palpasjon i lysken. Lengdesnitt i venstre lyske og fridisseksjon av a. femoralis communis, superficialis og noe ned på profunda femoris. Profundavenen delt og ligert. Avganger klemt av og lagt lengdesnitt fra communis ned i profunda. Der var ingen tegn til AV fistel. Fridisseksjon av profunda forbi første deling og forlengelse av snittet men fremdeles ingen veneblødning. Da ble arteriotomien lukket igjen og åpnet for blodstrømmen, hvoretter det igjen kunne kjennes svirr i femoralis communis, superficialis og profunda. Siden ble det foretatt sekventiell avklemming av femoralis communis, femoralis superficialis og av tre profundagrener. og fistelen til slutt identifisert, delt og omstukket. Postoperativt forløp komplisert med blødning fra en liten sidegren som krevde reoperasjon, men ellers uten anmerkning.

20 Stentgraftbehandling av arteria poplitea aneurysmer ved HUS. Laxdal E 1,2, Jenssen GL 3, Pedersen G 1 1 Karkirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 2 Klinisk Institutt 2, UiB, 3 Radiologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus. Fra april måned 2007 til og med desember 2012 ble 12 poplitea aneurysmer hos 10 menn behandlet med stentgraft. Pasientenes gjennomsnittsalder var 73 år (56 84 år). Indikasjonen for valg av behandlingsstrategi var dårlig allmenntilstand hos alle med unntagelse av en pasient med bilaterale aneurysmer. Denne pasienten var tidligere behandlet med endovenøs laserablasjon for venøs insuffisiens bilateralt. Gjennomsnittlig aneurysmediameter var 50 mm ( mm). I fem tilfeller var aneurysmene asymptomatiske. I to tilfeller forelå det aneurysmeruptur, i to tilfeller distal embolisering og i tre tilfeller hevelse av ekstremitet samt smerter. Stentgraft av typen Viabahn Propaten ble satt inn i syv tilfeller, Viabahn/Hemobahn i fire tilfeller og Fluency Plus i ett tilfelle. I åtte av ti tilfeller var landingssonen distalt for kneleddet. Alle prosedyrer ble beskrevet som vellykket og ukomplisert. Postoperativt var det registrert pneumoni og hjertesvikt som komplikasjon hos en pasient og død innen 30 dager hos to pasienter, begge behandlet på grunn av aneurysmeruptur. Begge pasienter var multimorbide. i svært dårlig allmenntilstand og døde av ukjent årsak etter overflytting til andre sykehus. Gjennosnittlig observasjonstid var 7 måneder (0-23 måneder). Okklusjon av protese er registrert i 3 ekstremiteter, hvorav 2 med dårlig run-off, definert som 0-1 leggarterie og landingssone proksimalt for kneleddet. En gjennomgikk mislykket trombolysebehandling og måtte til slutt amputeres på leggen på grunn av (hvilesmerter og) gangren 7 måneder etter okklusjonen. I det tredie tilfellet skjedde okklusjonen hos en 65 år gammel fysisk aktiv mann med run-off i 3 leggarterier samt landingssone distalt for kneleddet. Denne pasienten ble behandlet med trombolyse og fasciotomi. I dag er fem pasienter døde og en amputert. Fire pasienter er i live med bevart ekstremitet. Konklusjon: Dette materialet består av selekterte pasienter hvor endovaskulær behandling av poplitea anerurysmer er valgt som behandlingsstrategi på grunn av pasientenes dårlige almenntilstand eller ved fravær av brukbar vene. Overlevelsen i denne pasientgruppen er så dårlig at konservativ strategi bør overveies. Hos pasienter med ruptur og svært svekket allmenntilstand kan primær ligatur overveies som behandlingsalternativ. Det kan diskuteres om yngre fysisk aktive pasienter uten brukbar vene er bedre tjent med bypass med kunststoffgraft fremfor stentgraft.

21 CAROTISOPERASJON I LOKAL ANESTESI, METODE OG ERFARINGER FRA SYKEHUSET I VESTFOLD Edvind Wold1, Egil Andersen1, Erik Halbakken1, Russell Jacobsen1, Torbjørn Bakken1, Marianne Pettersen1, Espen Lindholm2, 1 Karkirurgisk seksjon, kirurgisk avdeling, Sykehuset i Vestfold, 2Anestesiavdelingen Sykehuset i Vestfold. BAKGRUNN: Carotis endarterectomi reduserer risikoen for slag hos pasienter med symptomgivende alvorlig carotisstenose (1). Inngrepet har risiko for perioperative komplikasjoner som myocardinfarkt og cerebralt insult, og en del pasienter trenger shunt (1,2). Bruk av shunt kan i seg selv gi komplikasjoner(2). Metoder som angiografi, stumptrykk, EEG og transkranial doppler er upålitelige for å vurdere hvilke pasienter som trenger intraoperativ shunt. Det er antatt, men ikke bekreftet i studier, at komplikasjonsfrekvensen kan reduseres ved å utføre operasjonen i lokalanestesi (3). Fra september 2009 til januar 2013 ble det ved SIV operert 121 pasienter med carotisstenose. Ni pasienter med bilateral operasjon, totalt 130 opereasjoner, hvorav 103 i lokal anestesi. Metoden er relativ enkel men krever en dedikert anestesi lege for korrekt applikasjon av lokalanestesi. Operasjonsmetoden er den samme som ved generell anestesi, men krever god informasjon og god samarbeidsevne fra pasienten. Pasienter med obstruktiv lungesykdom, ryggplager eller med psykiske problemer kan være uegnet for metoden. Selve monitoreringen av pasienten foregår med cerebral oxymetri samt regelmessig testing av kraft i kontralaterale arm, ansiktsmimikk og våkenhet. Metoden gir mulighet for intraoperativ monitorering av cerebral funksjon, noe som igjen gjør det mulige å identifisere de pasientene som trenger shunt. KONKLUSJON: De fleste pasienter er fornøyd med å bli operert i lokalanestesi og vi har gode erfaringer med metoden. Lokal anestesi er relativt trygt men toksiske reaksjoner forkommer. Litteraturen gir støtte for metoden som et likeverdig alternativ til operasjon i narkose. I noen studier har man vist noe lavere mortalitet og lavere forekomst av slag og myocardinfarkt, men disse forskjellene har ikke vært signifikante. Referanser 1. Stoneham MD, Knighton JD. Regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth Jun;82(6): Review. PubMed PMID: GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Dec 20;372(9656): Leichtle SW, Mouawad NJ, Welch K, Lampman R, Whitehouse WM Jr, Heidenreich M. Outcomes of carotid endarterectomy under general and regional anesthesia from the American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program. JVasc Surg Jul;56(1):81-8.

22 Kursdeltagere: Altreuther Martin Arvesen Alfred Bakken Torbjørn Seksjon for karkirurgi,st. Olavs Hospital,N TRONDHEIM Oslo Vaskulære senter - Aker,Hjerte,- lunge- og karklinikken - OUS,Postboks 4959 Nydalen,N OSLO Avdeling for kirurgi - Tønsberg,Sykehuset i Vestfold HF,Postboks 2168,N TØNSBERG Berge Camilla Fremtidens operasjonsstue, St. Olavs Hospital,N TRONDHEIM Brevik Einar André Bysting Stein Seksjon for karkirurgi,st. Olavs Hospital,N TRONDHEIM Kar- og Thoraxkirurgi avd. Ahus,Akershus universitetssykehus,n LØRENSKOG Evjensvold Jens O. Flørenes Tor L. Grenager Odd Kirurgisk avdeling,førde sentralsjukehus,postboks 1000,N FØRDE Karkirurgisk avdeling med poliklinikk - Aker,Hjerte,- lunge- og karklinikken - OUS,Postboks 4959 Nydalen,N OSLO Kar- og Thoraxkirurgi avd. Ahus,Akershus universitetssykehus,n LØRENSKOG Halvorsen Henrik Kirurgisk Klinikk - Haukeland,Haukeland universitetssykehus,n BERGEN Haugen Thorleif Helgeland Mads Tønnes Håberg Asta Kristine Jørgensen Jørgen Junkichi Kjørstad Knut E. Kirurgisk og ortopedisk klinikk - Bodø,Postboks 1480,N BODØ Kar- og Thoraxkirurgi avd. Ahus,Akershus universitetssykehus,n LØRENSKOG Faggruppe Ultralyd og MR,Det medisinske fakultet - NTNU,Med. teknisk forskningssenter,n TRONDHEIM Oslo Vaskulære senter - Aker,Hjerte,- lunge- og karklinikken - OUS,Postboks 4959 Nydalen,N OSLO Avdeling for hjerte-/lunge- og karkirurgi,universitetssykehuset Nord-Norge - Tromsø,N TROMSØ Lange Conrad A. Lygre Kristin Bentung Mathisen Sven Ross Mattsson Jerry Reine Erny Seksjon for karkirurgi,st. Olavs Hospital,N TRONDHEIM Kirurgisk klinikk,haraldsplass Diakonale Sykehus AS,Postboks 6165,N BERGEN Avd. for karkirurgi,sykehuset Innlandet Divisjon Elverum - Hamar,Skolegata 32,N HAMAR Det medisinske fakultet - NTNU,Universitetene,Postboks 8905,N TRONDHEIM