PERSONTILPASSET MEDISIN DELPROSJEKT 1 SJELDNE DIAGNOSER

Transkript

1 PERSONTILPASSET MEDISIN DELPROSJEKT 1 SJELDNE DIAGNOSER 05/04/2017 1

2 Saksnummer i 360: Versjonsnummer: Godkjent dato: Godkjent av Prosjekteier: Utarbeidet av: <dato> <navn> <navn> ENDRINGSHISTORIKK [Ved større endringer i styringsdokumentasjonen som krever godkjenning fra prosjekteier, bør prosjektlederen oppdatere endringsloggen. Her skal det angis hvilke endringer som er gjort, hvem som har gjort endringen, og hvem som har godkjent at endringen blir foretatt. Som et minimum skal styringsdokumentasjonen oppdateres i forbindelse med hver faseovergang.] Versjon Dato Endring Produsent Godkjent DISTRIBUSJONSLISTE [Liste over alle relevante roller/interessenter som skal motta oppdaterte versjoner av styringsdokumentasjonen] Enheter/virksomheter 2

3 1. Bakgrunn og begrunnelse for prosjektet Nåværende situasjon Fremtidig situasjon Prosjektets formål Situasjonen hvis prosjektet ikke gjennomføres Mål Overordnede mål Effektmål Resultatmål Prosjektets leveranser (produkter) Rammebetingelser... Feil! Bokmerke er ikke definert. 5. Prosjektets avgrensninger og avhengigheter... Feil! Bokmerke er ikke definert Avgrensninger Avhengigheter Interessenter/målgrupper Interessenter Organisering, roller og ansvar Prosjektorganisering Rollebeskrivelse Status- og avviksrapportering fra prosjektet Vurdering av prosjektets usikkerheter Valg av alternativ og nytte/kost-vurdering... Feil! Bokmerke er ikke definert Alternative løsninger/konsepter... Feil! Bokmerke er ikke definert Vurdering/konseptvalg... Feil! Bokmerke er ikke definert Gevinstoversikt... Feil! Bokmerke er ikke definert Nytte/kost-vurderinger... Feil! Bokmerke er ikke definert. 10. Grov tidsplan og milepæler Prosjektets milepæler og beslutningspunkt Budsjett og finansiering Finansiering Planlagte prosjektkostnader Vedlegg

4 1. BAKGRUNN OG BEGRUNNELSE FOR DELPROSJEKTET Helsedirektoratet ga i 2016 ut Nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten. Strategien gjelder i perioden Helsedirektoratet eier strategien og har et overordnet ansvar for oppfølging og koordinering av alle tiltak. Resultatmål og leveranser i Delprosjekt sjeldne sykdommer følger opp strategiens anbefalinger A2, A3, A4,B1, B2, B3, C1, C4 og E2, og utgjør samlet strategiens anbefaling B1; handlingsplan for fagområdet sjeldne diagnoser. Delprosjektet skal spesielt se på diagnostikk av sjeldne tilstander og tiltak som kan forbedre pasientforløpet. Oppfølging og rehabilitering knyttet til sjeldne tilstander ivaretas i andre prosjekter i Helsedirektoratet. Tradisjonelt har vi i Norge definert sjeldne diagnoser som medfødte og med mindre prevalens enn 1/ «Rare diseases» i EU sammenheng omfatter alle diagnoser med prevalens mindre enn 5/ EU har ikke med et tilleggskrav om at diagnosen skal være medfødt, og «rare disease - RD» omfatter derfor et langt større antall diagnoser enn de som i dag omtales som «sjeldenfeltet» i Norge. I delprosjektet er EU sin definisjon av sjelden diagnose lagt til grunn, da en innsnevring av definisjon vil være uhensiktsmessig for hovedprosjektets formål (å implementere persontilpasset medisin i helsetjenesten) Nåværende situasjon Internasjonalt er det identifisert forskjellige sjeldne diagnoser. Genetisk årsak er identifisert i over 4000 av disse. Ny sekvenseringsteknologi kombinert med økt kunnskap om gener og genetiske varianter som disponerer for sjeldne sykdommer gir per i dag nye muligheter for rask og presis diagnostikk innen denne sykdomsgruppen. Nåværende status for tilgjengelighet på sekvenseringsmaskiner nasjonalt (antall og type) gjør at «diagnostisk hardware» ikke bør være en begrensende faktor for diagnostikken på området. Effektiv persontilpasset diagnostikk og prinsippet om likeverdig tilbud utfordres likevel av følgende: Det finnes ingen fast rutine for å «fange opp» og henvise pasienter fra primærhelsetjenesten. Ofte er det uklart hvor pasienten bør henvises. Manglende kompetanse blant helsepersonell i primærhelsetjenesten, inkludert fastlegene, gjør at henvisning på tvers av tjenestenivå kan bli tilfeldig. Situasjonen kompliseres av at sykdom hos mange av disse pasientene kommer gradvis. Utredning av sjeldne tilstander krever tverrfaglig samarbeid. Mekanismene for samhandling og kommunikasjon mellom relevante klinikere i spesialisthelsetjenesten og de medisinsk genetiske avdelingene er til dels uklare. Dette hemmer nødvendig tverrfaglighet i utredningen av sjeldne sykdommer, og kan føre til variasjon i hva slags utredning pasientene får, regionalt så vel som nasjonalt. 4

5 Antall pasienter innenfor den enkelte diagnosegruppe er lavt. Dette gjør at erfaringsutveksling og diagnostisk samarbeid mellom regioner og klinikker er viktig og nødvendig. Det eksisterer i dag ikke noe formelt system for deling av genetiske data mellom de ulike medisinsk genetiske klinikkene. Det mangler klare nasjonale retningslinjer/standarder for genetisk utredning. Dette kan resultere i geografiske ulikheter i tilbudet om diagnostikk og behandling Fremtidig situasjon Helsetjenesten har utviklet en praksis som sørger for at pasienter med mistenkt sjelden sykdom tilbys et effektivt og klinisk tverrfaglig utredningsforløp uavhengig av hvor i landet de bor. Det finnes gode rutiner for henvisning av pasientene, både i og på tvers av nivåer i helsetjenesten. Relevante pasienter får tilgang til moderne diagnostikk, inkludert «next generation sequencing» (NGS). Det er tett samarbeid mellom medisinsk genetiske avdelinger og relevante kliniske avdelinger. Det diagnostiske tilbudet innen medisinsk genetikk utarbeides og oppdateres i samarbeid med relevante kliniske spesialiteter. Oversikt over hvilke genetiske tester som utføres i den enkelte helseregion er tilgjengelig. Et system for deling av nødvendige genetiske data mellom medisinskgenetiske klinikker er implementert. Pasienter og pårørende får god informasjon i alle deler av forløpet Prosjektets formål Effektivisering og kvalitetsforbedring av pasientforløp for pasienter med sjeldne diagnoser Situasjonen hvis prosjektet ikke gjennomføres Variasjon i tjenestetilbudet for pasienter med ulik geografisk tilhørighet Ingen forbedring i utredningsprosessen for pasientgruppen Nasjonal implementering av de nyeste diagnoseverktøyene (eksempelvis NGS) vil forsinkes. Dårlig utnyttelse og feil bruk av kapasitet innen medisinsk genetikk som følge av manglende tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon. 2. MÅL 5

6 2.1. Overordnet mål Implementere tiltak som forbedrer utredningsforløp for pasienter med sjeldne diagnoser Effektmål Rask og presis diagnostisk utredning av pasienter med mistenkt sjelden sykdom, uavhengig av geografisk tilhørighet Resultatmål Implementering av effektivt og faglig forsvarlig utredningsforløp. 3. PROSJEKTETS LEVERANSER Leveransene i dette delprosjektet skal i løpet av prosjektperioden svare ut strategiens anbefalinger A2, A3, A4,B2,B3, C1, C4 og E2, og utgjør samlet strategiens anbefaling B1; handlingsplan for fagområdet sjeldne diagnoser. Listen over leveranser er foreløpig og vil bli oppdatert løpende. Leveranser 1. Veileder vedr. bruk av genomvide undersøkelser i laboratorier. B2. 2. Veileder for rekvirenter av genetiske undersøkelser. B2. 3. Genetikkportalen.no B2 og B3 4. Klinisk og molekylær redaksjon som utarbeider og sikrer kvaliteten på genpaneler som legges inn i genetikkportalen.no Beskrivelse Veilederen bygges på deler av Fiskerstrandutvalgets rapport fra 2012, samt europeiske retningslinjer utgitt av European society of human genetics. Sikre ensartet praksis mtp klinisk nytteverdi av testene som brukes, validering av resultatene, håndtering av varianter med usikker betydning, minimumskrav til rapport av resultet, tilbakemelding av funn etc. Denne skal på høring. Informasjon om hvilke kliniske opplysninger som må inkluderes i rekvisisjonen, når velger man hvilken test, hva innebærer svaret i rapporten, informasjon vedr spesifikke indikasjoner etc. Veilederen vil inneholde en egen del med informasjon rettet spesielt mot primærhelsetjenesten. Hovedansvaret for utarbeidelse av veilederen ligger hos fagmiljøene. Direktoratet skal fasilitere arbeidet. Denne skal på høring. Genetikkportalen er en nettkatalog over gentester, laboratorier og felles rekvisisjonsskjema for sjeldne arvelige sykdommer. Portalen inneholder også oversikt over alle gentester og genpaneler som tilbys av de medisinsk genetiske laboratoriene i Norge. Produktet er utviklet av fagmiljøene og driftes nå av fagmiljøene. Hensikten med arbeidet er å videreføre og forbedre den eksisterende genetikkportalen. Hovedansvaret ligger hos fagmiljøene. Direktoratet skal fasilitere arbeidet og bidra til at gentikkportalen er godt kjent i alle relevante deler av helsetjenesten. Forslag til nye genpaneler for gitt klinisk indikasjon utarbeides gjennom tverrfaglig samarbeid mellom medisinsk genetisk avdeling og kliniske avdelinger/spesialister. Laboratoriet laster panelet opp i genetikkportalen. En klinisk redaksjon sikrer kvaliteten på panelet før det tas i bruk. I utgangspunktet har fagmiljøene har ansvar for dette. Hvis mulig bør dette ses i sammenheng med opprettelse av kompetansenettverk for persontilpasset medisin. B3 5. Bidra i utredning av medisinsk faglige krav til system for deling av genetiske data Prosjektet skal bidra i Delprosjekt IKT og helseregistre/juss, blant annet i utredning av systemer for lagring og deling av data fra kliniske genomundersøkelser, jf. anbefaling C4 i strategien. C1 og C4 6

7 6. Kommunikasjon A4 7. Internasjonalt samarbeid Dette er relevant for alle anbefalinger i strategien 8. Gi innspill til aktuelle nasjonale løp og bidra til at relevante fagmiljøer inkluderes Ulike kommunikasjonsaktiviteter i samarbeid med Delprosjekt kommunikasjon. Informasjon til befolkningen, pasienter og pårørende Informasjon til helsepersonell Prosjektet skal kartlegge internasjonale intitiativer og aktiviteter på området, se på muligheter for samarbeid og eventuelt iverksette aktiviteter. Aktuelle arenaer: Nordisk samarbeid, aktiviteter innenfor EU feks ERN-nettverk og Joint Actions, Genomics England. Internasjonalt samarbeid går på tvers av delprosjektene. Internasjonalt arbeid med standarder og kodeverk ivaretas av andre. Delprosjekt sjeldne diagnoser bistår ved behov. Eksempler på aktuelle løp: E-helsesatsningene, standarder, kodeverk 9. Bidra i RHF-enes oppdrag fra HOD knyttet til persontilpasset medisin A2, C1 RHF-ene har fått i oppdrag å etablere regionale nettverket for persontilpasset medisin. Helse SørØst RHF koordinerer arbeidet. Helsedirektoratet deltar i arbeidsgruppen for prosjektet. Helse Sør Øst RHF skal på vegne av alle RHF-ene etablere en anonym nasjonal frekvensdatabase over arvelige genetiske varianter. Helsedirektoratet deltar i arbeidsgruppen for prosjektet. Helsedirektoratet deltar i den overordnede styringsgruppen for begge prosjektene i regi av Helse Sør Øst RHF, 4. RAMMEBETINGELSER Rammene for prosjektet er først og fremst Nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten og Prosjektforslag implementering av Nasjonal strategi for persontilpasset medisin. Helse- og omsorgsdepartementet gir oppdrag til sine underliggende etater og foretak gjennom tildelingsbrev og oppdragsbrev. Aktivitetsnivået og omfanget av kommunikasjonstiltak må tilpasses budsjettrammer fra HOD og internt i Helsedirektoratet. Videre setter Helseforskningsloven og Bioteknologiloven rammer for dette prosjektet Avgrensninger Persontilpasset medisin er et omfattende begrep. Den overordnede strategien har avgrenset hvilke områder den omfatter. Dette gjelder også for Delprosjekt Sjeldne diagnoser. Andre aktuelle avgrensninger som oppstår, vurderes fortløpende i prosjektgruppen og eventuelt i styringsgruppen. Avgrensning Delprosjektet skal spesielt se på diagnostikk av sjeldne tilstander og tiltak som kan forbedre pasientforløpet. Internasjonalt arbeid Begrunnelse for avgrensning Oppfølging og rehabilitering knyttet til sjeldne tilstander ivaretas i andre prosjekter. Internasjonalt arbeid med standarder og kodeverk ivaretas av andre, men Delprosjekt sjeldne diagnoser bistår ved behov. 7

8 4.2. Avhengigheter Gjennomføringen av Delprosjekt Sjeldne diagnoser har en rekke avhengigheter, både internt i Helsedirektoratet og eksternt. Avhengighet Kort beskrivelse av avhengighet Prosjekteier/ systemeier Nasjonalt anonymt Nødvendig for tolking av genetiske Helse Sør Øst RHF frekvenssregister for varianter arvelige genvarianter Regionale nettverk for persontilpasset medisin Epidemiologisk register for sjeldne sykdommer Nasjonale løsninger for lagring av helsedata fra kliniske genomanalyser Nordic Alliance for Sequencing and Personalized Medicine Eventuell ny Nasjonal strategi for sjeldne tilstander Nødvendig for å koordinere tverrfaglig samarbeid i virksomhetene. Knutepunkt for kommunikasjon med primærhelsetjenesten. Sentralt for å kunne måle ønsket effekt av delprosjektet Delprosjekt IKT/helseregistre og juss, samt helsedataprogrammet og eventuelt andre nasjonale IKT-løp Prosjekt med nordisk NGS ekspertise. Skal bidra til klinsk implementering av persontilpasset medisin. Det er i 2016/2017 gitt politiske signaler om at en ønsker en ny nasjonal strategi for sjeldne tilstander. Delprosjektet må koordinere seg med en eventuel strategi. Helse Sør Øst RHF Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKT) Hdir og Direktoratet for e-helse Nordforsk Ukjent Håndtering av avhengighet Delta i arbeidsgruppen og den overordnede styringsgruppen Delta i arbeidsgruppen og den overordnede styringsgruppen Har opprettet dialog med NKT, Hdir sin rolle vurderes underveis i prosjektet Samarbeid på tvers av delprosjekter. Samarbeid med Direktoratet for e-helse er etablert. Delprosjektet deltar i arbeidsgruppe(r). Vurderes fortløpende 5. INTERESSENTER/MÅLGRUPPER 5.1. Interessenter Interessent RHF-ene Begrunnelse Skal utvikle tjenesten. De fatter også beslutninger om innføring av nye metoder og forvalter forskningsmidler. Helse Sør Øst RHF har i 2017 to konkrete oppdrag fra HOD, inkludert en koordinerende rolle overfor de andre RHF-ene. HF-ene Er ansvarlige for gjennomføring og implementering. De fire universitetssykehusene samt sykehuset Telemark har medisinsk genetiske 8

9 avdelinger, og vil derfor være sentrale i dette arbeidet. Viktige klinikergrupper er pediatere og barne-nevrologer. Nasjonale behandlingstjenester Nasjonal kompetansesenter for sjeldne diagnoser Primærhelsetjenesten Relevante fagmedisinske foreninger Eksempelvis nasjonal behandlingstjeneste for screening av nyfødte og avansert laboratoriediagnostikk ved medfødte stoffskiftesykdommer. Fagkompetanse og rådgivende organ. Er en samlende enhet for sjeldenfeltet, og har god dialog med brukere. Initiel pasientkontakt, må skrive gode henvisninger og gi pasienter og pårørende adekvat informasjon om risiko, tester, eventuelle funn og oppfølging. Legeforeningen, Norsk barnelegeforening, Norsk barnekirurgisk forening, Norsk forening for allmennmedisin, Norsk forening for medisinsk genetikk, Norsk forening for klinisk nevrofysiologi, Norsk forening for medisinsk biokjemi, Norsk forening for medisinsk genetikk, Norsk nevrologisk forening. Se for øvrig liste i prosjektets interessentanalyse. Direktoratet for e-helse IKT utvikling er en forutsetning for at prosjektet lykkes. Direktoratet for e- helse er en sentral premissleverandør. Forskningsrådet Bioteknologirådet NorSeq Pasienter og pårørende Brukerorganisasjoner Befolkningen generelt Sentral forskningsaktør med bevilgninger. Er i 2017 gitt oppdrag relatert til Nasjonal strategi for persontilpasset medisin. Offentlig aktør blant annet med kompetanse innen jus/genetikk, informasjon og etikk. Nasjonal forskiningsinfrastruktur for DNA sekvensering og persontilpasset medisin. Se interresentanalysen i hovedprosjektet. Se interresentanalysen i hovedprosjektet. Se interresentanalysen i hovedprosjektet. 6. ORGANISERING, ROLLER OG ANSVAR 6.1. Prosjektorganisering Prosjektdirektør Anne Hafstad er prosjekteier. Seniorrådgivere Ola Johnsborg er prosjektleder. Prosjektleder inngår i delprosjektgruppe med prosjektmedarbeidere Anne Forus og en fra SPRF. Prosjektgruppen for det overordnede prosjektet for implementering av Nasjonal strategi for persontilpasset medisin, trekkes inn ved behov Rollebeskrivelse Organiseringen av det overordnede prosjektet for implementering av Nasjonal strategi for persontilpasset medisin er beskrevet i en egen prosjektbeskrivelse hvor seks delprosjekter er beskrevet kort. Det enkelte delprosjekt eies av prosjektdirektøren for hele prosjektet. Hvert delprosjekt har egen prosjektleder. Disse rapporter til prosjektdirektør Anne Hafstad, som igjen rapporterer til divisjonsdirektør Johan Torgersen i SP. Rolle Navn Virksomhet/Tittel Prosjekteier Anne Hafstad SPDD Prosjektleder Ola Johnsborg SPBH 9

10 Prosjektgruppe Styringsgruppe Ola Johnsborg, Anne Forus, 1 deltaker fra avdeling SPRF. Som for hovedprosjekt SPBH og SPPR I 2017 etableres arbeidsgrupper for å ivareta punkt 1 og 2 i aktivitetsplanen. Arbeidsgruppe I -veileder for bruk av genomvide undersøkelser i laboratoriet mv. Eksterne medlemmer; Dag E. Undlien, OUS, Lars Retterstøl, OUS, Anne Blomhoff, OUS, Camilla Furu Skjelbred, Sykehuset Telemark, Øystein Holla, Sykehuset Telemark, Torunn Fiskerstrand, Haukeland HF, Toril Fagerheim, UNN, Christoffer Jonsrud, UNN, Anniken Hamang, St Olavs HF, Inga Bjørnevoll, St Olavs HF, Berge Solberg, NTNU. Arbeidsgruppen inkluderer representanter fra hvert av de fem godkjente medisinsk genetiske laboratoriene. Gruppen har i sum fagkompetanse innen klinisk medisinsk genetikk, molekylærbiologi, og genetisk veiledning og etikk. Medlemmene er rekruttert fra Helsedirektoratets Bioreferansegruppe, som bl.a. har mandat til å bistå direktoratet i diverse utredningsarbeid. Bioreferansegruppa er oppnevnt etter forslag fra RHF-ene, Universitetene, samt Legeforeningen. Arbeidsgruppe II -Veileder for rekvirenter av genetiske undersøkelser Det skal etableres en tverrfaglig gruppe bestående av klinikere fra ulike relevante spesialiteter. Gruppen skal samarbeide med arbeidsgruppe I. Medlemmer oppnevnes etter forslag fra Legeforeningen og RHF-ene. Arbeidsgruppen vil ved behov også kunne bistå i videre arbeid med genetikkportalen og i Delprosjekt Kommunikasjon. Rolle Navn Prosentandel 6.2. Status- og avviksrapportering fra prosjektet Det er etablert ukentlige møter i den overordnede prosjektgruppen hvor prosjektleder holder gruppen og prosjekteier løpende orientert. Prosjektdirektør og prosjekteier for delprosjektet har faste ukentlige møter med prosjekteier for det overordnede prosjektet, divisjonsdirektør Johan Torgersen. I tillegg skal det avholdes minst fire møter i året i styringsgruppen, oftere ved behov. 10

11 7. VURDERING AV PROSJEKTETS USIKKERHETER Usikkerheten knyttet til dette prosjektet og planlagte aktiviteter i 2017 vurderes å være lav. For resten av prosjektperioden må dette usikkerhet vurderes senere 8. GROV TIDSPLAN OG MILEPÆLER Prosjektets tidsplan, leveranser og milepæler for hele prosjektperioden vil bli definert nærmere etter hvert og fortrinnsvis fra år til år. Dette blant annet fordi feltet er i rivende utvikling og dels fordi aktivitetene må tilpasses oppdrag fra HOD fra år til år, samt budsjettsituasjonen. Tidsplaner og milepæler for 2017 og dels for 2018 er definert og beskrevet under Prosjektets milepæler og beslutningspunkt Oppdateres forløpende. ID Beskrivelse av milepæler og beslutningspunkter Planlagt ferdig innen dato BP1 Godkjenne delprosjektforslag og beslutte prosjektplanlegging Styringsgruppemøte 21. april 2017 M0 Start for delprosjekt April 2017 M1 Veileder vedr. bruk av genomvide undersøkelser i laboratorier M2 Veileder for rekvirenter av genetiske undersøkelser M3 Genetikkportalen Løpende. Revidert versjon operativ innen M4 Klinisk og molekylær redaksjon som utarbeider og sikrer kvaliteten på genpaneler som legges inn i genetikkportalen.no Oppstart Operativ innen M5 Kommunikasjon Løpende M6 M7 Internasjonalt samarbeid - workshop med Genomics England 18. mai 2017 Bidra i RHF-enes oppdrag - variantdatabase - etablere nettverk av kompetansesentre Oppstart 18. og 19. mai 2017, deretter løpende

12 9. BUDSJETT OG FINANSIERING 9.1. Finansiering Helsedirektoratet må finansiere prosjektet innenfor budsjettene for VEDLEGG Risikoanalyse Interessentanalyse Prosjektbegrunnelse 12

13 VEILEDNING - PROSJEKTFORSLAG Hva er et prosjektforslag? Prosjektforslaget er det dokumentet som beskriver de innledende forventninger til prosjektet fra virksomhetens side. Dokumentet er grunnlaget for å beslutte om det skal benyttes ressurser i en planleggingsfase, og videreutvikle prosjektforslaget til styringsdokumentasjon (BP2). Formål med prosjektforslaget Formålet med prosjektforslaget er å sikre at virksomheten får et tilstrekkelig grunnlag til å vurdere prosjektets berettigelse forut for planleggingsfasen. Hvem utarbeider prosjektforslaget? Ansvaret for utarbeidelse av prosjektforslaget ligger hos lederen av utredningsarbeidet Hvem mottar prosjektforslaget? Prosjektforslaget eies av prosjekteier, som signerer prosjektforslaget, som en endelig bekreftelse på at innholdet er godkjent og er forankret i ledelsen. Når utarbeides prosjektforslaget Prosjektforslaget utarbeides i konseptfasen. Dokumentet oppdateres ikke etter konseptfasen da det i senere faser erstattes av styringsdokumentasjonen. Opprettes DELPROSJEKTET FØLGER OPP FØLGENDE ANBEFALINGER I STRATEGIEN; NASJONALT NETTVERK AV KOMPETANSESENTRE FOR PERSONTILPASSET MEDISIN NASJONAL KOMPETANSESTANDARD FOR GENETISK VEILEDNING A4 UTVIKLE INFORMASJON TIL BEFOLKNING OG HELSEPERSONELL B2 NORMERE KLINISK BRUK AV GENOMUNDERSØKELSER C1 ETABLERE NASJONALT ANONYMT FREKVENSREGISTER OVER ARVELIGE GENVARIANTER E2 PASIENTFORLØP SOM INTEGRERER KLINIKK OG FORSKNING 13