Virker egentlig influensavaksinen?

Transkript

1 Virker egentlig influensavaksinen? En gjennomgang av effekt og sikkerhet sesonginfluensavaksine Birgitte Klüwer Avdeling for influensa

2 Emner Influensavaksinasjonsprogrammet Effekt av influensavaksinen Helsepersonellvaksinasjon Sikkerhet

3 Influensavaksinasjonsprogrammet Hjemlet i Smittevernloven, Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram 3 og 5, som blant annet fastsetter Folkehelseinstituttets ansvar for å gi faglige retningslinjer for målgrupper for vaksinasjon. Formålet med influensavaksinasjonsprogrammet er å hindre alvorlig sykdom og død, å: beskytte den enkelte direkte (risikogrupper, svinerøktere) hindre smitte fra omgivelser (helsepersonell, nærkontakter til immunsvekkede)

4 Influensavaksinasjonsprogrammet Vaksinasjon av helsepersonell Hindrer smitte til risikopasienter Beskytter helsepersonellet og deres familier Beredskap I tillegg til Smittevernloven er helsepersonellvaksinasjon hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven ( Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten) og Arbeidsmiljøloven ( Forskrift om utførelse av arbeid, som omhandler vern mot biologiske faktorer og fastslår arbeidsgivers plikt til å tilby vaksine og dekke utgiftene denne)

5 Virker egentlig influensavaksinen? Effekt av influensavaksinen?

6 Egenskaper vaksinen Egenskaper studiene Effekt av influensavaksinen? Egenskaper viruset Egenskaper de vaksinerte

7 Virussirkulasjon Egenskaper viruset Andel pasienter med ILS landets fastleger/legevakter, uke for uke sesongen 2016/17

8 Virussirkulasjon Egenskaper viruset Virussirkulasjon + Virussirkulasjon -

9 Virustyper Egenskaper viruset Influensa A Influensa B H3N2 H1N1 Victoria Yamagata

10 Virussirkulasjon og virustyper Egenskaper viruset

11 Virustyper og -endringer Influensa A Egenskaper viruset H3N2 H1N1 Influensa B Victoria Yamagata Ferguson NM, Galvani AP, Bush RM. Ecological and immunological determinants of influenza evolution. Nature. 2003;422(6930):

12 3C.2a clade A/Antsirabe/2047 3C.2a clade A/Cote_D'Ivoire/6 3C.2a1 Clade A/Scotland/63 3C.2a1 Clade A/Norw ay/38 Virussirkulasjon og -endringer Undergrupper av H3 virus, Norge sesongen 2016/17 Undergrupper av H1 virus, Norge sesongen 2015/16 Egenskaper viruset

13 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper viruset

14 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper viruset 2-8 C

15 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper viruset

16 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper viruset FEB SEPT NOV-APRIL Virus til neste sesongs vaksine fastsettes Produksjonsfase Influensasesong

17 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper viruset FEB SEPT NOV-APRIL Virus til neste sesongs vaksine fastsettes Produksjonsfase Influensasesong Hvilke virus sirkulerer?

18 Egenskaper vaksinen Vaksinering Overensstemmelse mellom viruskomponentene i vaksinen og sirkulerende virus er et gradsspørsmål - ikke et tydelig ja eller nei. Egenskaper viruset Match Mismatch For effektstudier oppsummeres dette likevel i «match» vs «mismatch»

19 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper viruset Egenskaper de vaksinerte

20 Egenskaper vaksinen Vaksinering Egenskaper studiene Egenskaper viruset Influensalignende sykdom? Influensa? Egenskaper de vaksinerte

21 Effektstudier «at a glance» Eksperiment Randomisert kontrollert studie (RCT) Rekrutterte deltakere Observasjoner Test-negative design-studie (TND) Personer som søker lege for ILS Gis vaksine Ikke vaksine Influensatest Tid Influensatest Influensa + (kasus) Influensa - (kontroller) % influensa? % influensa? % vaksinerte? % vaksinerte?

22 Effekt mot bekreftet influensa Estimater for vaksineeffekt Virussirkulasjon + Virussirkulasjon - Match + Match - H3N2 H1N1 B-Yamagata B-Yamagata H1N1 H3N2 B-Victoria B-Victoria

23 Effekt mot bekreftet influensa Estimater for vaksineeffekt Virussirkulasjon + Virussirkulasjon - Match + Match - H3N2 H1N1 B-Yamagata B-Yamagata H1N1 H3N2 B-Victoria B-Victoria Jfr.: Darvishian et al. 2014: "Effectiveness of seasonal influenza vaccine in community-dwelling elderly people: a meta-analysis of testnegative design case-control studies." The Lancet Infectious Diseases 14(12):

24 Effekt mot bekreftet influensa - data fra randomiserte kontrollerte studier (RCT) Virussirkulasjon + Friske voksne: 60 % (53-66 %) [1] 1. Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary Lubna A, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev: John Wiley & Sons, Ltd, 2014

25 Effekt mot bekreftet influensa - data fra randomiserte kontrollerte studier (RCT) Friske voksne: 59 % (51-67 %) [2] Eldre 65+: 58 % (34-73 %) [3] Friske barn < 16: 59 % (51-67 %) [4] Virussirkulasjon + Friske voksne: 60 % (53-66 %) [1] Helsepersonell: 88 % (59-96 %) [5] 1. Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary Lubna A, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev: John Wiley & Sons, Ltd, Osterholm 2012 (CDC): Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary Lubna A, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev: John Wiley & Sons, Ltd, Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev: John Wiley & Sons, Ltd, Ng AN, Lai CK. Effectiveness of seasonal influenza vaccination in healthcare workers: a systematic review. The Journal of hospital infection. 2011;79(4):

26 Effekt mot bekreftet influensa - data fra randomiserte kontrollerte studier (RCT) Virussirkulasjon + Friske voksne: 60 % (53-66 %) [1] Match + 62 % (52-69 %) [1] 65 % (54-73 %) [2] Match - 55 % (41-66 %) [1] 52 % (37-63 %) [2] 1. Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary Lubna A, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev: John Wiley & Sons, Ltd, Tricco AC, Chit A, Soobiah C, Hallett D, Meier G, Chen MH, et al. Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2013;11:153.

27 Effekt mot bekreftet influensa - data fra randomiserte kontrollerte studier (RCT) Virussirkulasjon + Friske voksne: 60 % (53-66 %) [1] Match + Match - 62 % (52-69 %) [1] 65 % (54-73 %) [2] 55 % (41-66 %) [1] 52 % (37-63 %) [2] Influensa A Influensa B Influensa B Influensa A 61 % (46-73 %) [2] 77 % (18-94 %) [2] 64 % (23-82 %) [2] 52 % (19-72 %) [2] 1. Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary Lubna A, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev: John Wiley & Sons, Ltd, Tricco AC, Chit A, Soobiah C, Hallett D, Meier G, Chen MH, et al. Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2013;11:153.

28 Effekt mot bekreftet influensa data fra test-negativ design-studier (TND) Estimater for vaksineeffekt Virussirkulasjon + Virussirkulasjon - Match + Match - A(H3N2) 35 % (14-51 %) [3] A(H1N1) 73 % (52-84 %) [3] H1N1 B-Yamagata Influensa B B-Victoria 54 % (16-75 %) [3] H3N2 3. Belongia EA, Simpson MD, King JP, et al. Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies. The Lancet Infectious Diseases 2016; 16:

29 TND RCT Oppsummert: Effekt mot bekreftet influensa - data fra RCT- og TND-studier Virussirkulasjon + Friske voksne: 60 % (53-66 %) [1] Match + 62 % (52-69 %) [1] 65 % (54-73 %) [2] Match - 55 % (41-66 %) [1] 52 % (37-63 %) [2] Influensa A Influensa B Influensa A Influensa B 61 % (46-73 %) [2] 77 % (18-94 %) [2] 64 % (23-82 %) [2] 52 % (19-72 %) [2] A(H3N2) A(H1N1) Influensa B 35 % (14-51 %) [3] 73 % (52-84 %) [3] 54 % (16-75 %) [3] 1. Demicheli et al / 2. Tricco et al / 3. Belongia et al. 2016

30 Influensavaksine effekt mot alvorlig influensa Gjennomsnittseffekt 60 %: En del av de vaksinerte vil altså få influensa. Så er symptomene mildere blant vaksinerte? reduserer vaksinen risiko for pneumoni/ innleggelse? beskytter vaksinen mot alvorlig influensa, forstått som intensivinnleggelse og/eller død?

31 er symptomene mildere blant vaksinerte? Få laboratoriebekreftete studier (4 fra de siste 3 år*); disse er gjort blant personer som har søkt legehjelp for akutt respiratorisk sykdom. Forskjeller i symptomskår, varighet og sykefravær går i favør av vaksinen, men funnene er beskjedne. Utfordringer med studietilfanget:? Om vaksinen mildner symptomer i slik grad at vaksinerte går mindre til lege, kan dette ikke måles i slike studier? Får ikke justert for variasjoner i legesøkning mellom grupper (etter eks utdanning, bosted etc) *Mosnier et al / Petrie et al / Deiss et al / VanWormer et al. 2014

32 reduserer vaksinen risiko for pneumoni? Vaksineeffekt mot «pneumoni, alle årsaker» anslått til 40 %* Men «Pneumoni, alle årsaker» skyldes som regel ikke influensa, og «tilstrekkelig» justering for potensielle konfunderende faktorer er utfordrende. En modelleringsstudie fra 2013 (Ferdinands et al.) anslo, gitt influensainfeksjonsrate blant uvaksinerte 5% vaksineeffekt 55 % vaksinasjonsdekning 38 %, at. *Jefferson et al. 2010: 47 % (95 % KI %) / Chan et al. 2014: 37 % (95 % KI %)

33 reduserer vaksinen risiko for pneumoni? Ferdinands et al. 2013, forts.: 15 % av pneumoniene skyldes influensa VE kan ligge rundt 7-8 %. Norske tall: 14 % av innlagte med pneumoni har influensa* Vaksinasjonsdekning i risikogruppene % En VE mot alle pneumonier rundt 8ish % er da ikke et slett resultat? *Holter et al så får vi håpe på laboratoriebekreftete studier i fremtiden!

34 beskytter vaksinen mot alvorlig influensa (ICU/død)? Få laboratoriebekreftete studier, små studier Ikke gode data på risiko for sykehusinnleggelse i ordinær post etter vaksinasjonsstatus, men: Lavere risiko ( 50 %) for alvorlige sykdomsforløp, målt intensivinnleggelse og død, blant vaksinerte innlagte sammenlignet med ikke-vaksinerte innlagte* Kortere sykehusopphold for vaksinerte, både i ICU og for liggetid i sykehus generelt** * Castilla 2013 / Casado 2016 / Arriola 2017 **Arriola 2017

35 Influensa oppsummering vaksineeffekt «Gjennomsnittlig effekt» mot laboratoriebekreftet influensa 60 % Studier med mismatch viser redusert, men signifikant beskyttelse Størst variasjon i effekt mot laboratoriebekreftet influensa etter virustype ( H3N2) alder på vaksinand ( høy alder) Vaksine reduserer risiko for alvorlige utfall (ICU/død) med 50 %

36 Vaksinasjon av helsepersonell Hindre smitte til risikopasienter Beskytte helsepersonell og deres nære Beredskap

37 Vaksinasjon av helsepersonell Hindre smitte til risikopasienter: Nosokomiale tilfeller er ikke uvanlig! Høy risiko for alvorlige forløp blant disse. Utbrudd i helseinstitusjoner i år (tall fra VESUV): For 6 av utbruddene rapportert i år (av 9 totalt*) ble det rapportert antall helsepersonell og pasienter. Av 142 syke var: 72 pasienter og 70 helsepersonell Nye muligheter med nye analyseverktøy; stadig billigere å «etterforske» smitteveier i utbrudd *OBS: Trolig betydelig underrapportering!

38 Vaksinasjon av helsepersonell Beskytte helsepersonell/deres nære: HP har høyere risiko for å bli smittet + høy forekomst asymptomatiske infeksjoner = høyere sannsynlighet for å møte på jobb/ omgås andre når de er smitteførende uten å være klar over dette selv. Jfr.: Kuster 2011 / Sandoval 2016 / Carrat 2008

39 Beskytter vaksinasjon av helsepersonell pasienter? Utfordrende å studere indirekte effekt av influensavaksine Tilgjengelige data gir indikasjoner på at vaksinasjon....medfører mindre nosokomial influensa i sykehjem og sykehus..reduserer dødelighet blant beboere i sykehjem

40 Beskytter vaksinasjon av helsepersonell pasienter? To nyere meta-analyser på spørsmålet konkluderer i hver sin retning.. på mye av det samme datagrunnlaget: Thomas et al (Cochrane) Lav kvalitet på tilgjengelig evidens; kan ikke brukes til å konkludere, eller til å underbygge en anbefaling Ahmed et al (CDC; GRADE) Kvaliteten bedømt moderat, konkluderer med at det er utilstrekkelig evidens, men at man i påvente av bedre data bør opprettholde og fremme vaksinasjon, særlig i lys av at ulike studier gir resultater i samme retning (pro vaksinasjon)

41 Beskytter vaksinasjon av helsepersonell pasienter? WHO (Lansbury og Nguyen-Van-Tam 2016) støtter konklusjonen om begrenset evidens, men basert på helsepersonellets egen risiko muligheten for å hindre at helsepersonell formidler smitte samt beredskapshensynet, går de i samme retning som Ahmed 2014: Vaksine bør tilbys alt helsepersonell

42 Sikkerhet De fleste bivirkninger er milde og forbigående Reaksjoner på innstikkstedet «Influensafølelse» i 1-2 dager (Man kan IKKE få influensa av vaksinen) Elveblest (kløende utslett) Fra er det distribuert 2,5 mill doser i Norge Samme periode meldt 130 bivirkninger < 10 meldinger som ikke faller inn under kategoriene over 28 meldinger klassifisert som alvorlige; disse gjaldt pasienter som siden fikk påvist annen underliggende sykdom (TIA, kreft, hjertesykdom, annen infeksjon)

43 Hvordan påvirker årlig vaksinasjon beskyttelsen? Noen studier har antydet lavere effekt gjentatt vaksinasjon Men; disse har bare sett på økning i antistoff mot HA som et mål på vaksineeffekt det er ikke nødvendigvis korrelasjon mellom antistoffnivå og beskyttelse mot influensa; Ny norsk studie på et bredere immunsvar (cellulær immunitet) viser at gjentatt vaksinasjon gir like god eller bedre beskyttelse (Trieu 2016) Direkte beskyttelse indikasjoner på like god eller økt effekt gjentatt vaksinasjon (Martinez-Baz 2017; Castilla 2017; Casado 2016) Ettersom vaksinen ikke er 100 % effektiv hindrer årlig vaksinasjon ikke alle infeksjoner man møter viruset likevel

44 Takk! Illustrasjon Karoline Bragstad, Seniorforsker Avdeling for influensa, FHI