Skal alle tilbys dialyse?

Transkript

1 Skal alle tilbys dialyse? Ingjerd W. Manner Vårmøte, Bildet kan ikke vises. Datamaskinen har kanskje ikke nok minne til å åpne bildet, eller bildet kan være skadet. Start datamaskinen på nytt, og åpne deretter filen på nytt. Hvis rød x fortsatt vises, må du kanskje slette bildet og deretter sette det inn på nytt.

2

3

4 De eldste i dialyse Ingjerd W. Manner Foredrag Kvalitetsdagen

5 Aldersfordeling blant dialysepasienter. Pr. år, % 80 % 60 % 40 % <50 20 % 0 % TL 11 /16

6 En vei med få varder

7 Forløp vanskelig å forutsi 2 Liang Li et al., AJKD 2012

8 Eldre har mer langsom progresjon av CKD O Hare AM et al., JASN 2007

9 Tre ulike hovedforløp mot livets slutt CANCER FRAILTY OG DEMENS ORGANSVIKT Murray SA et al., BMJ 2005

10

11

12

13

14 Alternativer HD PD APD CAPD Assistert APD eller CAPD Tilpasset PalliaRv KonservaRv behandling

15 Hva er konservativ behandling? Davison S et al., Kidney Int 2015

16 Dilemmaer Fordel dialyse Bedret overlevelse Bedring uremiske symptomer Bedret livskvalitet? Sosialt Medpasienter og behandlere Ulempe dialyse Behandlingsbyrde Tid Rlbragt på sykehus Komplikasjonsrisiko Tiden det tar Transport PD-ski[ Aksess Symptomer relatert Rl HD Kramper Postdialyse-faRgue Hypotensjon Funksjonstap e]er oppstart

17 Raskt funksjonstap og høy mortalitet etter oppstart dialyse hos svekkede eldre n=3702 in nursing home Gj sn alder 73 år 95% startet HD Kurella Tamura M et al., N Engl J Med 2009

18 Livskvalitet i dialyse bedre hos de som har ta5 et informert valg

19 Clin J Am Soc Nephrol 2016

20 Prognostisk verktøy konservativ behandling Finnes ikke

21 Prognose etter oppstart dialyse

22 Forventet levetid i dialyse, USA Gen pop, US Tamura M et al., Kidney Int 2012

23

24 Prognostiske studier ved dialyse, oversikt Couchaud C et al., CJASN 2016

25 Thamer M et al., AKJD 2015

26 Mortalitet 3mnd Thamer M et al., AKJD 2015

27 6 mnd mortalitet for eldre etablert i HD Ville jeg være overrasket om denne pasienten døde i løpet av det kommende året? Alder Se-albumin Demens Perifer vaskulær sykdom N=513, HD, alder 61 ± 17 år, New England, USA Smart telefon app: QxMD Cohen LM et al., CJASN 2010

28 Eighty-nine studies published between 1976 and elderly end-stage kidney disease Data for supporrve care: 724 parents or 0.2% of the total parents

29 Meta-analyse for mortalitet, ulik modalitet 1-års overlevelse: Ingen forskjell SupporDve care Dialysis 70.6% (95% CI) % 73.0% (95% CI) % 2-års overlevelse: Bedre overlevelse ved dialyse 44.4% (95% CI ) for konservarv behandling, 62.2% (95% CI ) for dialyse Residual heterogeneity within all groups Foote C et al., Nephrology 2016

30 Meta-analyse 1-års overlevelse, konservativ behandling vs. dialyse Lavere overlevelse ved konservarv behandling 72.7% (95% CI %) vs. 84.2% (95% CI %) Foote C et al., Nephrology 2016

31 Overlevelse ingen forskjell ved høy alder N=282, alder > 70år, konservarv beh n=107 Hussein HA et al., PalliaRve Medicine 2013

32 Overlevelse ingen forskjell ved høy komorbiditet N=250, alder > 75 år, konservarv beh n=158 Chandna SM, Nephron 2016

33 Overlevelse ingen forskjell ved lavt funksjonsnivå Alder > 70 år Hussein HA et al., PalliaRve Medicine 2013

34 Pasientene bevarer sin livskvalitet ved konservarv behandling -tross dårligere utgangspunkt (alder, komorbiditet, funksjonsnivå) Clin J Am Soc Nephrol 2012

35 Quo vadis?

36 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

37

38 Ingen gevinst av tidlig vs. sen start n=828 Alder > 18 år Tidlig vs. sen start: egfr vs. 5-7 ml/min

39 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

40 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

41 Frailty Vek]ap Ernæringssvikt Redusert utholdenhet Langsom gange Svakt håndgrep KogniRv reduksjon Depresjon Lav fysisk akrvitet

42 Frailty ulike grader Rockwood K et al., CMAJ 2005

43 Frailty sjelden alene

44 Frailty øker ved uremi Uremi CKD assosiert med økt forekomst av frailty, økende forekomst med økende stadium

45 Frailty kan mistolkes som uremi Johansen KL et al., Semin Dial 2013

46 Frailty og prognose ved dialyse Økt risiko for mortalitet Økt risiko for hospitalisering Johansen KL et al., JASN 2007 McAdams-Demarco MA t al., J Am Geratr Soc 2013 Kallenberg MH, CJASN 2016

47 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

48 Funksjonstester Short Physical Performance Ba]ery (SPPB) Balanse, ganghasrghet 4m, reise/se]e seg x5 ADL i-adl Instrumentelle akrviteter i dagliglivet MMS Karnofsky performance scale WHO Performance Scale Edmonton FuncRonal Assessment Tool (EFAT) Oversa] Rl norsk, sensirv for pas med lavt funksjonsnivå

49 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

50 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

51 Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?

52 Pasientens fokus Symptombyrde Selvstendighet Verdighet Livskvalitet Nok hjelp Åndelige aspekter Familie Ikke være Rl byrde LEVE

53 Paradigmeskifte -tradisjonelt syn GOD HELSE AKTIV MEDISINSK BEHANDLING PALLIATIV OMSORG TERMINAL PLEIE Murray SA et al., BMJ 2005

54 Paradigmeskifte GOD HELSE AKTIV MEDISINSK BEHANDLING TERMINAL PLEIE PALLIATIV OMSORG Murray SA et al., BMJ 2005

55 Palliativ omsorg for de sårbare eldste med CKD 5 Dialyse Transplantasjon Aksess Kirurgi Medikasjon AnSbioSka AGGRESSIV MEDISINSK BEHANDLING TERMINAL PLEIE PALLIATIV OMSORG Smertelindring Symptomlindring Psykososial stø5e Funksjonsnivå Pasientens fokus Unngå overbehandling Advanced care planning

56 Verktøy for økt palliativ omsorg Tverrfaglig team Symptomlindring Felles beslutningstaking PalliaRv dialyse

57 Felles beslutningstaking Doktor PaternalisRsk Mening Pasient InformaRv Nøytral informasjon Felles Informasjon og meningsutveksling

58 Felles beslutningstaking -prognose Samtale om prognose Sjeldent samtaleemne i følge li]eratur Hva med oss? Ønsket av pasientene Ønsket av pårørende Gode valg for fremrden Davison SN CJASN 2010 Singh P NDT 2014 Wachterman MW JAMA Intern Med 2013

59 Felles beslutningstaking -prognose Hva er målet? Livslengde Livskvalitet Dager Rl livet gir ikke nødvendigvis liv Rl dagene

60 Felles beslutningstaking -Foreberedende samtale, omsorgsplan Behandlingsnivå Advanced care planning HLR Livssyn Hvem vil best kunne ivareta din vilje hvis du blir for svekket Rl å u]rykke det? Ønsket sted for pleie og død mm Davison SN CJASN 2010 Singh P NDT 2014 Wachterman MW JAMA Intern Med 2013

61 Høy symptombyrde FaRgue Søvnvansker Smerter Kløe Anorexi Kvalme Dyspne

62 Symptomer, kartleggingsverktøy Flere validerte kartleggingsverktøy, selvrapportering Renal IPOS and POS-S renal (PalliaRve Care Outcome Scale-Renal) Edmonton Symptom Assessment System Revised: Renal (ESAS-r: Renal) Dialysis Symptom Index Murtagh FE et al., CJASN 2016

63 Palliativt medisinsk fokus ved konservativ behandling PragmaRsk med fokus på livskvalitet ProakRvt symptomfokus Blodprøver når nødvendig Tall teller ikke.. Medikament-gjennomgang Symptomkontroll Forbygge komplikasjoner i korsdsperspekrv

64 Palliativ dialyse Symptomlindring eneste mål Væsketrekk Korte sesjoner hvis HD, få hvis mulig Få ski[ i PD (1-2 (-3)) med Rlpasset glukosekonsentrasjon

65 Tverrfaglig samarbeid

66 Tverrfaglig oppfølging Fysisk funksjon Psykososiale aspekter Ernæring Åndelige spørsmål Geriatrisk kartlegging MMS, ADL/iADL GanghasRghet, chair rise ECOG/Karnofsky score (funksjonsnivå) PalliaRv kartlegging Selvrapportering av funksjon og symptomer Renal ipos ESAS-r

67 Care for the individual parent more than the disease from which he appears to be suffering Sir William Osler