Bidrar læringsnettverk til implementering av kunnskapsbasert praksis?

Transkript

1 Rapport publisert SYKEPLEIEDOKUMENTASJON I LÆRINGSNETTVERK Bidrar læringsnettverk til implementering av kunnskapsbasert praksis? Hilde Merete Johansson Utviklingssenter for sykehjem i Nordland Rapport 1/2017

2

3 FORORD Utviklingssenter for sykehjem (USH) i Nordland gjennomførte prosjektet: Læringsnettverk sykepleiedokumentasjon i perioden Jeg har hatt den glede av å følge tverrfaglige forbedringsteam fra ni kommuner gjennom en lærende og utviklende prosess for å bidra til økt kvalitet på dokumentasjon innen diabetes, ernæring og åndelige behov. En stor takk rettes til prosjektgruppa som har bidratt med faglige innspill, ideer og praktisk bistand før oppstart og gjennom hele prosjektperioden. Prosjektgruppa: Marte Lund Solfjeld, fagutviklingssykepleier på Herøy omsorgssenter Therese Johnsen, fagutviklingssykepleier på Leirfjord sykehjem Elin Johansen, fagutviklingssykepleier på Dønna omsorgssenter Ellen Mogård Larsen, FOU- leder i USH Nordland Tusen takk til ledere i kommunene som har vist vilje for tilrettelegging og avsatt tid slik at deltakerne skulle få gjennomført det nødvendige arbeidet med målinger, rapportskriving og forberedelser mellom og på samlingene. En spesiell takk til Senter for omsorgsforskning i nord for veiledning og tilbakemelding på arbeidet med rapportskrivingen. Deltakerne i kommunenes forbedringsteam fortjener honnør for den arbeidsinnsats og vilje de har vist for å gjennomføre prosjektet på egen arbeidsplass. Spesielt står det respekt av de forbedringsteam som har gjennomført prosjektet uten nødvendig tilrettelegging og avsatt tid fra ledelsen i sin kommune. Sandnessjøen, april 2017 Hilde Merete Johansson, prosjektleder.

4 SAMMENDRAG Tittel: Bidrar læringsnettverk til implementering av kunnskapsbasert praksis? Bakgrunn: Det er et nasjonalt mål at helse- og omsorgstjenester i Norge skal være basert på den beste kunnskap fra forskning og kunnskapsbaserte retningslinjer. Likevel viser rapporter fra Fylkesmenn og studier at det ofte er et gap mellom anbefalt praksis og reell praksis i helse- og omsorgstjenesten. På bakgrunn av gode erfaringer fra to prosjekter i "Riktig legemiddelbruk" i USH Nordland ønsket vi å se på om læringsnettverk innen andre tema var en god metode for implementering av kunnskapsbasert praksis. Hensikt: Hensikten med prosjektet var å teste ut læringsnettverk som metode for implementering av kunnskapsbaserte anbefalinger for å bidra til økt kvalitet på dokumentasjon og oppfølgingsrutiner hos deltakende kommuner innenfor områdene diabetes, ernæring og åndelige behov. Metode: Læringsnettverk er en type intervensjon der forbedringsteam deltar i et fast opplegg med samlinger og forbedringsarbeid knyttet til et tema over en lengre periode. Dette prosjektet hadde fire samlinger over et år. Hvert forbedringsteam valgte et av de tre tema de skulle forbedre i prosjektperioden. Vi benyttet standardiserte måleskjema for å måle effekten av intervensjonen før oppstart, to ganger underveis i prosjektet og en måned etter prosjektperioden. For å finne ut om det var sammenfallende suksessfaktorer i forbedringsteamene måtte deltakerne fylle ut evalueringsskjema i etterkant av prosjektet. Totalt 10 kommuner deltok ved prosjektets første samling. Én kommune trakk seg etter første samling og ni gjennomførte hele prosjektet. Resultat: Førmålingen viste stor diskrepans mellom anbefalinger i kunnskapsbaserte retningslinjer og dokumenterte rutiner for oppfølging av diabetes, ernæring og åndelige behov. Resultater fra målingene underveis i prosjektet viste en tendens til at læringsnettverk var en god metode for økt kvalitet og implementering av kunnskapsbasert praksis innen alle tre områder. Resultater fra deltakernes evaluering viste en klar tendens til gode resultater hos de forbedringsteam som hadde god forankring i ledelse og som hadde fått avsatt tid til å jobbe med prosjektet. Diskusjon: Funn fra målinger gjennom prosjektperioden viste forbedringer hos alle team, men forbedringsteam innen ernæring og diabetes kunne vise til de beste resultatene på ettermålingen. En av årsakene kan være at det innen området åndelige behov mangler nasjonale retningslinjer og ikke er like målbart som områdene diabetes og ernæring. Andre årsaksforhold kan være at to av tre forbedringsteam hverken hadde god forankring i ledelse eller fått avsatt tid til å jobbe med prosjektet. Konklusjon: Vi kan ikke fastslå med sikkerhet at læringsnettverk er en god metode for implementering av kunnskapsbaserte praksis i sykehjem og hjemmetjeneste ettersom vi har et forholdsvis lite utvalg. Det er derfor behov for å gjennomføre lignende prosjekter med større utvalg for å evaluere læringsnettverk som metode for implementering av kunnskapsbasert praksis. De deltakerne som fikk avsatt tid til å jobbe med prosjektet og hadde god forankring i ledelse kunne vise til de beste resultatene. Nøkkelord: læringsnettverk, dokumentasjon, diabetes, ernæring, åndelige behov, sykehjem, hjemmetjeneste

5 Innhold Forord Sammendrag 1. INNLEDNING 1 2. TEORETISK OG FAGLIG BAKGRUNN I PROSJEKTET 2 Kunnskapsbasert praksis og kvalitetsforbedring 2 Faktorer som hemmer og fremmer implementering i praksis 3 Læringsnettverk som metode for å fremme implementering i praksis 4 Undervisning som metode for å fremme implementering i praksis 4 Sykepleiedokumentasjon 5 Nasjonale føringer for dokumentasjonsplikt i helsetjenesten 5 Kvalitet i helse- og omsorgstjenesten 6 Hensikt med «Sykepleiedokumentasjon i læringsnettverk» 6 3. METODE 7 Læringsnettverk 7 Utvalg 7 Gjennomføring 8 Kartleggingsverktøy og målinger 10 Analyser 10 Etiske vurderinger RESULTATER 11 Sykepleiedokumentasjon i læringsnettverk DISKUSJON KONKLUSJON 16 Anbefaling til videre arbeid 16 Referanser Vedlegg 1- Kartleggingsverktøy- diabetes Vedlegg 2- Kartleggingsverktøy- ernæring Vedlegg 3- Kartleggingsverktøy- åndelige behov Vedlegg 4- Rapporteringsverktøy- diabetes Vedlegg 5- Rapporteringsverktøy- ernæring Vedlegg 6. Rapporteringsverktøy- åndelige behov

6

7 1. INNLEDNING God kvalitet er et framtredende mål i nasjonale føringer for helsetjenesten. Lovbestemmelser og kliniske retningslinjer skal bidra til å nå målet om helsetjeneste av god kvalitet og på den måten sikre at pasienter får den helsehjelpen de har krav på. For at pasienter skal motta helsehjelp av beste kvalitet er det viktig at helsepersonell innfrir lovpålagte krav og yter kunnskapsbasert helsehjelp. De eldste i samfunnet er de største forbrukerne av helsetjenester. Mange av de eldste har behov for daglig helsehjelp i kommunehelsetjenesten. Det er viktig å sikre helsehjelp av god kvalitet til de eldste i samfunnet, både i hjemmetjenesten og på sykehjem. I følge Stortingsmelding 29, Morgendagens omsorg vil antall personer over 67 år mer enn fordobles fra 2000 til Den økende andelen eldre med ulike typer funksjonsnedsettelse og sykdommer vil stille helsetjenesten overfor store utfordringer med planlegging, tilrettelegging og utføring av et faglig forsvarlig og individuelt tilrettelagt tjenestetilbud (1). Mangelfull kvalitet på sykepleiedokumentasjon kan føre til redusert kvalitet på observasjoner, vurderinger, beslutninger og handlinger (2). Funn fra tilsynsbesøk, studier (3,4) og erfaringer fra prosjekter i Utviklingssenter for sykehjem (USH) Nordland viser at dokumentasjonsrutiner i sykehjem er mangelfulle. De positive erfaringene fra USH Nordland med prosjekt: «Læringsnettverk i legemiddelgjennomgang» og funn fra studier og tilsynsbesøk om mangelfulle dokumentasjonsrutiner i sykehjem dannet bakgrunnen for dette prosjektet. Læringsnettverk har vist seg å være en god metode for økt kvalitet innen ulike faglige tema gjennom Pasientsikkerhetsprogrammet i nasjonal regi. Vi ønsket å knytte læringsnettverk til områder som vi i USH har hatt særlig fokus på de senere årene: sykepleiedokumentasjon, ernæring, åndelige behov og diabetes for å se om læringsnettverk bidrar til implementering av kunnskapsbasert praksis. 1

8 2. TEORETISK OG FAGLIG BAKGRUNN FOR PROSJEKTET Kunnskapsbasert praksis og kvalitetsforbedring Kvalitet i helsetjenesten skal bidra til å sikre at pasienter får riktig og god sykepleie. Kvalitetsmålinger (5) viser at det er avstand mellom anbefalt praksis og gjeldende praksis. Ved å utøve kunnskapsbasert praksis i helsetjenesten, sikres kvaliteten ved at sykepleiefaglige avgjørelser baseres på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen (6). Å jobbe kunnskapsbasert handler om en metodisk prosess som kan deles i flere trinn (Figur 1). I første trinn erkjennes det et behov for informasjon etter refleksjon over ens egen kliniske praksis. For å få klarhet i refleksjonen rundt egen praksis formuleres målrettede og konkrete spørsmål i trinn to. Trinn tre består i å hente inn kunnskap ved hjelp av litteratursøk som er rettet mot formulerte spørsmål. Videre må en i trinn fire kritisk vurdere om innhentet informasjon tilfredsstiller og møter pasientenes individuelle behov. I trinn fem vurderes det om kunnskap fra forskning er relevante og bør implementeres i praksis. Vurderingen bør settes opp mot helsepersonells erfaringskompetanse og brukermedvirkning. Når disse tiltakene har blitt utprøvde i praksis evalueres dette i sjette trinn ved å kartlegge praksis på nytt gjennom en evaluering (7, 6). Nasjonale og internasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer kan således være et godt og forskningsbasert verktøy for å bidra til at kravet om å jobbe kunnskapsbasert innfris i større grad. Utfordringen blir å implementere anbefalinger fra retningslinjer i pasientens pleie- og tiltaksplan (8). 6. Evaluere 1. Refleksjon 5. Anvende 2. Spørsmålsformulering 4. Kritisk vurdere 3. Litteratur-søk Fig. 1: Trinnene i kunnskapsbasert praksis (6). 2

9 Faktorer som hemmer og fremmer implementering i praksis Det er ikke alltid like enkelt å implementere kunnskap fra forskning til praksis. Flere innvirkende faktorer kan bidra både til å hemme og fremme implementering av ny kunnskap (9). Resultater fra en finsk studie viser at sykepleiere oppga ti ulike barrierer mot bruk av forskning i praksis. Hovedfunnene viste at barrierene var knyttet til for lite avsatt tid til forskning og implementering, implikasjoner for praksis og forståelse av forskningsresultater i forhold til statistikk og språk (10). Konklusjonen fra en studie av norske operasjonssykepleiere med samme henblikk viser at sykepleierne er positive til forskning, men mangler kunnskap om hvor de skal finne forskningen. I den samme studien ble sykepleierne også spurt om hvilke faktorer som kunne bidra til å fremme bruk av forskning i praksis og oppga at bedre tilgang til forskningslitteratur, avsatt tid til å lese og anvende forskning, økt støtte og oppmuntring fra ledelse, støtte fra medarbeidere, ansettelse av forskningssykepleiere, bedre bemanning og økt kompetanse innen forskning ville bidra til å fremme forskning i praksis (11). I følge Polit og Beck kan barrierer som hemmer bruk av forskning i praksis deles i fire hovedgrupper, her illustrert i Tabell 1 (6): Tabell 1. Egenskaper ved forskningen Besvarer ikke spørsmål i praksis Er for dårlig planlagt eller gjennomført Viser motstridende resultater Resultatet er ikke vist mer enn en gang Egenskaper ved helsepersonellet Har ikke metodeog/eller engelskkunnskaper Manglende kunnskap om forskning - Hva fins? Hvor fins den? Har ikke ønske om å endre egen praksis Har ikke kultur for formidling og anvendelse av forskning i praksis Egenskaper ved organisasjonen Har ikke kultur for endring og utvikling Har ikke system for å anvende forskning i praksis Lite støtte fra medarbeidere og ledere for å anvende forskning i praksis Anvendelse av forskning i praksismangler ressurser til gjennomføring Egenskaper ved profesjonen Manglende samarbeid mellom forskere og praktikere Forskerne tar ikke utgangspunkt i problem fra praksis i forskningen Manglende rollemodeller for at praktikere kan bli forskere Sykepleie er et praktisk fag- historisk bagasje 3

10 Læringsnettverk som metode for å fremme implementering i praksis Begrepet læringsnettverk blir brukt i forbedringsarbeid i helse og omsorgstjenesten og baserer seg på Kunnskapssenterets anbefalinger (12). Læringsnettverk er en metode for kvalitetsforbedring som i korte trekk er samlingsbaserte seminarer med fokus på iverksetting av konkrete tiltak i egen organisasjon mellom samlingene. Deltakere på læringsnettverket introduseres for innsatsområder, forbedringsverktøy og målemetoder. Mellom samlingene følges deltakerne opp med veiledning innenfor tiltak av innsatsområder som de har valgt å jobbe med. Kjernen i læringsnettverk er felles kompetanseutvikling på tvers av profesjon, avdeling og organisasjon. Undervisning som metode for å fremme implementering i praksis Studier viser at sykepleiere har behov for økt kompetanse innenfor forskning for å kunne implementere dette i praksis (11,10). Sykepleiere har en selvstendig plikt til å holde seg oppdatert innen sykepleiefaget, men arbeidsgiver har også en plikt til å legge til rette for faglig utvikling (13). I undervisning av helsepersonell, som i all annen undervisning, er det viktig å tenke på at ulike faktorer og valg av undervisningsmetode kan ha innvirkning på læringsutbyttet. Teorien oppleves ofte som meningsfull og livsnær når den læres med utgangspunkt i praksisfeltet (14). Ved planlegging av undervisning er det essensielt å ta hensyn til forhold som muliggjør eller begrenser læring. Avhengig av deltakernes læreforutsetninger, rammebetingelser, faginnhold og mål for undervisningen kan undervisningsmetode velges. En standard forelesning egner seg for å formidle en strukturert innføring i et faglig emne eller for å oppsummere gruppearbeid. Foreleseren får formidlet mye på relativt kort tid (14). Gruppearbeid egner seg når et problem eller case løses i et fellesskap. Metoden kan stimulere deltakerne til å bli oppmerksomme på faglige problemer samt gi dem trening i å løse problemer i en prosess med de andre i gruppa (14). Presentasjon av resultatene for de andre gruppene vil sannsynligvis bidra til økt forståelse og ytterligere diskusjoner om temaet. På denne måten kan deltakerne få innspill som bidrar til at et tema blir belyst fra mange sider (15). 4

11 Sykepleiedokumentasjon Nasjonale føringer for dokumentasjonsplikten som er regulert gjennom Lov om Helsepersonell, 39 (16) skal sikre at pasientene får den helsehjelp de har krav på. Da loven trådte i kraft i 1999 ga den nasjonale retningslinjer for dokumentasjonsplikten og dokumentasjonens form og innhold (2). For å sikre at pasienter får den helsehjelp de har krav på er det viktig at helsepersonell nedtegner i journal hva som er den planlagte individuelle sykepleie for hver enkelt pasient og at behandling og oppfølging er kunnskapsbasert. Som all annen journaldokumentasjon, skal dokumentasjon av sykepleietjenesten gjenspeile både observasjoner, vurderinger, beslutninger og handlinger. Til sammen utgjør dette pasientens sykepleieplan, som til enhver tid må være ajourført under oppholdet i en institusjon (2). Den individuelle oppfølgingen av hver enkelt pasient bør ta utgangspunkt i sykepleieprosessen. Sykepleieprosessen ble etablert som en teori på midten av 1950-tallet og dreier seg om en ordnet, systematisk måte å finne fram til pasientens problem, planlegge løsningen av dem, iverksette planen og evaluere i hvilken grad planen har hatt effekt for å løse det aktuelle problem. Hensikten med prosessen var å flytte fokus fra medisinske diagnoser og oppgavesentrert sykepleie til pasientens reaksjon på sykdommen og de konsekvenser sykdommen ga for dagliglivet, altså en individuelt tilpasset sykepleie. Vi kjenner dette i dag som pasientens tiltaks- og pleieplan. Essensen i tiltaks- og pleieplan i sykepleieprosessen består av fire faser: 1) datasamling med innsamling av informasjon om pasientens ressurser og behov, 2) planlegging av sykepleie med prioritering av problemer/behov og oppstilling av mål, 3) utførelse, også kalt sykepleietiltak og 4) evaluering (2). Nasjonale føringer for dokumentasjonsplikt i helsetjenesten I Lov om helsepersonell kapittel 8, 39 beskrives helsepersonells plikt til å føre journal for den enkelte pasient. Journalføringsplikten gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell (17). Denne plikten gjenspeiles også i sykepleiernes Yrkesetiske retningslinjer (18). Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholde opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell og det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen (16) 5

12 Kvalitet i helse- og omsorgstjenesten Kvalitet som begrep, anvendes ofte i sammenheng med helsetjenester, både nasjonalt og internasjonalt (19). En helsetjeneste som er tilgjengelig, samordnet, preget av kontinuitet, trygg, sikker og involverer brukerne er kjennetegnet på kvalitet i helsetjenestene (20). I ulike oppslagsverk defineres kvalitet gjerne som noe positivt, slik som oppfyllelse av krav, standarder eller forventninger. Når kvalitet defineres som noe negativt, bærer ordet mangler i forhold til forventninger og krav som stilles. Formålet med Lov om helsepersonell kapittel 1, 1 er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten (16). Melding til Stortinget 10 ( ) God kvalitet trygge tjenester (21) framhever at regjeringens overordnede mål for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et mer brukerorientert helse- og omsorgstilbud, økt satsing på systematisk kvalitetsforbedring, bedre pasientsikkerhet og færre uønskede hendelser. Kvalitetsarbeidet er et lederansvar på alle nivå og må skje ute i virksomhetene. Regjeringen og sentrale helsemyndigheter er ansvarlige for å støtte opp under tjenestens arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet på samfunns- og systemnivå. De skal også etterspørre resultater på kvalitet. Stortinget har vedtatt endringer i pasient- og brukerrettighetsloven som et av tiltakene for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten (17). Lovendringen skal bidra til å styrke pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker og ved uønskede hendelser i helseog omsorgstjenesten. Hensikt med «Sykepleiedokumentasjon i læringsnettverk» Dette prosjektets overordnede hensikt var å teste ut læringsnettverk som metode for implementering av kunnskapsbasert praksis på sykehjem og i hjemmetjeneste innen områdene diabetes, ernæring og åndelige behov. Fordi vi per i dag har lite kunnskaper om kvaliteten på oppfølgingsrutiner og dokumentasjon i sykehjem og hjemmetjeneste i Norge, ønsket vi også å finne ut om nåværende praksis relatert til oppfølging og dokumentasjon av diabetes, ernæring og åndelige behov hos eldre på sykehjem og hjemmetjeneste er i tråd med anbefalinger fra kunnskapsbaserte fagprosedyrer og retningslinjer? 6

13 3. METODE Læringsnettverk Vi benyttet læringsnettverk som metode for implementering av kunnskapsbasert praksis. For å måle effekten av læringsnettverk benyttet alle forbedringsteam et strukturert kartleggingsverktøy. Forbedringsteamene benyttet kartleggingsverktøy som var relatert til valgt tema og gjennomførte måling mellom første og andre samling (førmåling), måling mellom andre og tredje samling, måling mellom tredje og fjerde samling og måling etter fjerde samling (ettermåling). Utvalg Forbedringsteamene valgte ut antall pasientjournaler selv ut fra en egenvurdering. De teamene som hadde valgt diabetes som tema vurderte alle pasientjournaler på eget sykehjem og inkluderte pasienter som brukte blodsukkersenkende medikamenter og/eller hadde en diabetesdiagnose. Antall pasientjournaler var svært varierende fra team til team. Tabell 2 illustrerer antall inkluderte pasientjournaler fra hvert forbedringsteam på første måling. DIABETES ANTALL INKLUDERTE PASIENTJOURNALER Vega sykehjem 7 Herøy omsorgssenter 8 ERNÆRING ANTALL INKLUDERTE PASIENTJOURNALER Brønnøy sykehjem 7 Alstahaug- hjemmetjeneste 8 Dønna omsorgssenter 2 Saltdal sykehjem 8 ÅNDELIGE BEHOV ANTALL INKLUDERTE PASIENTJOURNALER Hemnes- Korgen sykehjem 8 Grane sykehjem 3 Nesna sykehjem 3 Tabell 2, antall inkluderte pasientjournaler på førmåling 7

14 Gjennomføring Forberedelser før oppstart Leder i USH Nordland sendte ut invitasjon og informasjon til alle sykehjem i Nordland sør (kommuner mellom Saltfjellet i nord og Nord- Trøndelag i sør) om deltakelse i Læringsnettverk sykepleiedokumentasjon. Forutsetninger for deltakelse var forankring av prosjektet i ledelsen i hver enkelt kommune og påmelding av et tverrfaglig forbedringsteam. 10 kommuner meldte på forbedringsteam fra ni sykehjem og en hjemmetjeneste. Læringsnettverket var åpent for påmelding fra sykehjem, men vi valgte å inkludere hjemmetjenesten fra en kommune som ønsket å delta. I samarbeid med FOU-leder i USH Nordland utarbeidet prosjektleder kompendium, kartleggingsverktøy (vedlegg 1, 2 og 3) og program for første samling. Første samling I Tabell 3 illustreres program, forelesere, faglig innhold og undervisningsmetoder for første samling, 25. og 26. mars Den første samlingen gikk over to dager for at forbedringsteamene skulle bli bedre kjent med hverandre og gis mulighet til erfaringsutveksling ved sosialt samvær under middagen. 25. mars 2015 Tema/foredragsholdere Registrering med kaffe Velkommen til læringsnettverk. Om innhold og forventninger v/ prosjektleder og FoU-leder Tema 1 Diabetes i tiltaks og pleieplan v/ fagutviklingssykepleier Hilde Johansson Kaffepause Diabetes. Gruppearbeid med case Lunsj Fylkesmannen i Nordland: Krav til sykepleiedokumentasjon. Funn ved tilsynsbesøk. v/ seniorrådgiver Benthe Westgaard Hvordan søke kunnskap v/ Anne Serine Fottland, daglig leder Senter for omsorgsforskning Nord Kaffe/te Tema 2 Ernæring i tiltaks- og pleieplan v/ fagutv.sykepleier Hilde Johansson og FoU-leder Ellen Mogård Larsen Ernæring. Gruppearbeid med case Oppsummering Middag 26. mars 2015 Tema/foredragsholdere Faglig forsvarlighet og sykepleiedokumentasjon v/ universitetslektor Lisbeth Nerdal, UiN Kaffepause Tema 3 Åndelige behov i tiltaks og pleieplan v/ FoU-leder Ellen Mogård Larsen Åndelige behov. Gruppearbeid med case Lunsj Sykepleiedokumentasjon og implementering av ny kunnskap. Hvordan er det hos oss? Kaffe/te. Forbedringsteamene arbeider med måldefinering og utarbeider framdriftsplan for eget arbeid Oppsummering og vel heim! Tabell 3, program samling 1 8

15 Andre, tredje og fjerde samling Som det framgår av tabell 4, ble alle samlinger lagt opp på omtrent samme måte som den første samlingen. Tabell 4 illustrerer både faglig innhold på samlingene og oversikt over arbeidet som forbedringsteam skal utføre mellom samlingene. Før samling 1: - Påmelding av forbedringsteam - Godkjenning av deltakelse fra leder i egen kommune SAMLING 1 (25. og 26. mars 2015): Fagtema: - Læringsnettverk - Lovkrav, faglig forsvarlighet - Søke kunnskap - Diabetes - Ernæring - Åndelige behov - Implementering av ny kunnskap- utfordringer Gruppearbeid Valg av tema Framdriftsplan for arbeidet Veiledning Mellom samling 1 og 2: - Utarbeide framdriftsplan - Implementering av ny kunnskap- utfordringer på egen arbeidsplass - Førmåling. Kartlegging av sykepleiedokumentasjon på egen avdeling/eget sykehjem knyttet til valgt tema- Innsending av måleskjema innen 1 mnd. før samling 2 - Veiledning fra USH - Statusrapport SAMLING 2 (9. juni 2015): Fagtema Erfaringsutveksling i grupper og plenum Mellom samling 2 og 3: - Måling nr. 2. Kartlegging av sykepleiedokumentasjon på egen avdeling/eget sykehjem knyttet til valgt tema- Innsending av måleskjema innen 1 mnd. før samling 3 - Utarbeide veggavis/poster - Veiledning fra USH - Statusrapport SAMLING 3 (22. oktober 2015) Fagtema Presentasjon av veggavis/poster Erfaringsutveksling i grupper og plenum Mellom samling 3 og 4: - Måling nr. 3. Kartlegging av sykepleiedokumentasjon på egen avdeling/eget sykehjem knyttet til valgt tema- Innsending av måleskjema innen 1 mnd før samling 4 - Veiledning fra USH - Statusrapport SAMLING 4 (18. februar 2016) Fagtema Erfaringsutveksling i grupper og plenum Etter samling 4: - Ettermåling. Kartlegging av sykepleiedokumentasjon på egen avdeling/eget sykehjem knyttet til valgt tema- Innsending av måleskjema innen 1 mnd. etter samling 4 - Sluttrapport Tabell 4, utdrag fra side 5 i kompendium: Modell for læringsnettverk i kvalitetsforbedring av sykepleiedokumentasjon. 9

16 Kartleggingsverktøy og målinger DiaBest forskningsgruppe ved Høgskolen i Bergen hadde utarbeidet et måleskjema som kartleggingsverktøy innen diabetes og dokumentasjon som vi bearbeidet og gjorde gjeldende for både diabetes (vedlegg 1), ernæring (vedlegg 2) og åndelige behov (vedlegg 3). Innen området diabetes og ernæring brukte vi de nasjonale faglige retningslinjer og gjeldende lovverk som kvalitetsstandard og bakgrunn for bearbeiding av kartleggingsverktøyet. Området innen åndelige behov hadde pasientens livshistorie og gjeldende lovverk som kvalitetsstandard og bakgrunn for bearbeiding av kartleggingsverktøyet. Som tidligere beskrevet skulle forbedringsteamene gjennomføre totalt fire målinger gjennom sin deltakerperiode i læringsnettverket. Forbedringsteamene satte inn en nummereringskode for hver enkelt pasient som ble benyttet ved alle målinger. På denne måten kunne forbedringsteamene følge eventuell kvalitetsforbedring av dokumentasjonen i pasientens journal. Prosjektleder utarbeidet et rapporteringsverktøy innen diabetes (vedlegg 4), ernæring (vedlegg 5) og åndelige behov (vedlegg 6). Forbedringsteamene sendte inn denne rapporteringen innenfor eget område til prosjektleder etter hver måling. Analyser Som det framgår av tabell 2 så var det et forholdsvis lite utvalg innenfor hvert tema. Det er derfor ikke foretatt statistiske beregninger på resultatene. Etiske vurderinger Prosjektet ble vurdert som ikke meldepliktig hos REK og Datatilsynet. Dette skyldtes at pasienter ikke var direkte involvert i studien og at dataene som ble hentet fra elektroniske pasientjournaler var anonymiserte. Pasientopplysninger var kun tilgjengelig internt hos hvert enkelt forbedringsteam. Leder i hjemmetjenesten og ved hvert enkelt sykehjem/omsorgssenter ble informert både muntlig og skriftlig om prosjektet. En av forutsetningene for å delta i læringsnettverket var at prosjektet skulle være forankret i ledelsen. 10

17 4. RESULTATER- SYKEPLEIEDOKUMENTASJON I LÆRINGSNETTVERK Forbedringsteamene ble bedt om å sende inn en sluttrapport etter fjerde og siste samling samt fylle ut individuelle evalueringsskjema. Rapporten skulle være en sammenfatning av forbedringsarbeidet og gi refleksjon over det som hadde blitt gjennomført i løpet av hele prosjektperioden. Vi håpet at bruk av individuelle evalueringsskjema skulle gi oss ytterligere informasjon fra deltakerne om erfaringer med å være i et læringsnettverk. Bruk av standardiserte måleverktøy for å evaluere praksis og måle kvalitetsforbedring i prosjektperioden var hensiktsmessig og bidro til bevisstgjøring av områder hvor det var behov for kvalitetsforbedringer. Resultater fra prosjektets førmåling viste stor diskrepans mellom praksis og de anbefalinger om behandling, oppfølging og dokumentasjon som gis i gjeldende forskrifter, lovverk og nasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer. Denne diskrepansen samsvarer med studier innen området sykepleiedokumentasjon relatert til diabetes (22). Ettermålingen viste at alle team hadde forbedringspotensialer i sykepleiedokumentasjon knyttet til evaluering av iverksatte tiltak og brukermedvirkning. Resultater fra ettermåling innen ernæring viser at alle pasienter som var med i prosjektet har høyde, KMI, tiltak på ernæring og mål for behandling og oppfølging av ernæringsstatus registrert i sin pasientjournal. Ingen av pasientene hadde hatt vekttap på siste måling. Ernæringsjournal er tatt i bruk i større grad. Resultater fra ettermåling innen åndelige behov viser framgang fra totalt manglende dokumentasjon til integrering av livshistorie i journalsystemet og noe dokumentasjon knyttet til dette. Resultater fra ettermåling innen diabetes viser at ansatte har blitt tryggere i forhold til måling av blodsukker og dokumentere dette på rett plass i journal. Faste blodsukkermålinger er blitt innarbeidet, legene har vært mer aktive i forhold til oppfølging av pasientene og dokumentasjon var mer utdypende. 11

18 De mest framtredende utsagn knyttet til læring som er hentet fra sluttrapportene fra forbedringsteam og de individuelle evalueringsskjema: «I prosjektet har vi vært en gruppe på fem. Gruppa har vært tverrfaglig sammensatt og det er nok en suksessfaktor for å lykkes. Vi har fungert veldig godt sammen. Det har vært lurt at vi representerte forskjellig faggrupper og nivåer. Noen ansatte og noen ledere. Det har vært avgjørende at avdelingsleder har vært med i prosjektet. Andre kommuner som ikke hadde med avdelingsledere har ikke møtt noen særlig forståelse for at prosjektet krevde tid og ressurser. Vår gruppe møttes jevnlig og når vi hadde behov for det. Ofte før vi skulle på samling og etter. Vi møttes da til korte møter og fordelte arbeid som ble gjort fortløpende av gruppemedlemmene». «Det har også vært lærerikt å høre hvordan de andre kommunene løste sine oppgaver. Læringsnettverksmetoden har gitt rom for å bli kjent og utveksle erfaringer på tvers av kommunegrensene. Det har vært interessant og har utløst refleksjoner over egen praksis. Metoden har også gitt rom for læring over tid og oppleves å kunne skape ringvirkninger. Vi oppdaget også at når vi ble gode på dokumentasjon i ernæring, så kunne vi lett overføre den kunnskapen til dokumentasjon av andre områder». «Vi har fått mange tips og verktøy for å benytte oss av i prosjektet. Vi har til og med laget noen selv». «Det at samlingene ble dekket av USH Nordland har vært avgjørende for at vår kommune kunne delta». «Det er første gang kommunen er med i et slikt læringsnettverk, og det frister veldig til gjentagelse». «Vi har opplevd at prosjektet har vært dårlig forankret i ledelsen, noe som har gjort at motivasjonen har vært lav og avsatt tid har vært svært begrenset. Vi ser at prosjektarbeid krever tid, engasjement og deltagelse fra ledelsen». «Veien til kjøkkenet er blitt kortere, samarbeidet er bedre». 12

19 «Vi opplever mangel på tid, organisering og å sette sykepleiedokumentasjon i system som det mest utfordrende i forbedringsarbeidet. Vi har avtalt møte med ledelse hvor vi ønsker å informere om forslag til løsninger på organisering, og om verktøy som kan tilrettelegge for, og bidra til god kvalitet på dokumentasjon og dokumentasjonsrutiner, slik at disse blir i tråd med gjeldende lover og forskrifter». «Vi har sett hva som er mangelfullt i forhold til dokumentasjon og hva som må forbedres i forhold til dette i pasientenes pleie- og tiltaksplan. Når personalet gjør god dokumentasjon, får pasientene bedre oppfølging». «Vi har kanskje ikke blitt så flinke på å dokumentere på åndelige behov, men vi er blitt flinkere til å bruke pleie- og tiltaksplan i pasientjournal på andre områder». «De ansatte er blitt bedre til å dokumentere resultater i journalen på rett plass og prosjektet har skapt en iver etter å følge med på at rutiner blir gjennomført». «Forbedringsarbeid tar tid». 13

20 5. DISKUSJON Dette prosjektets overordnede hensikt var å teste ut læringsnettverk som metode for implementering av kunnskapsbasert praksis på sykehjem og i hjemmetjeneste innen områdene diabetes, ernæring og åndelige behov. Fordi vi per i dag har lite kunnskaper om kvaliteten på oppfølgingsrutiner og dokumentasjon i sykehjem og hjemmetjeneste i Norge, ønsket vi også å finne ut om nåværende praksis relatert til oppfølging og dokumentasjon av diabetes, ernæring og åndelige behov hos eldre på sykehjem og hjemmetjeneste er i tråd med anbefalinger fra kunnskapsbaserte fagprosedyrer og retningslinjer? I denne delen drøftes noen av resultatene, styrker og svakheter og implementering i praksis. Kunnskapsbasert praksis baserer seg på den metodiske prosessen som er illustrert i figur 1. Forbedringsteam som hadde valgt diabetes og ernæring kunne forholde seg til de nasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer som eksisterer for disse områdene. Undervisningen i disse to tema var også basert på retningslinjene. Kommunene som hadde åndelige behov som sitt forbedringsområde strevde mer med hvordan de skulle gå fram for å finne gode rutiner for sykepleiedokumentasjon knyttet til oppfølging av åndelige behov hos sine pasienter på bakgrunn av manglende nasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer. Forbedringsteam innen åndelige behov ble gjort kjent med anbefalinger som er omtalt i blant annet USH Nordland sitt prosjekt: «Mennesket lever ikke av brød alene» (23). På denne måten hjalp vi deltakerne med de første trinnene i prosessen med kunnskapsbasert praksis. De forbedringsteam som hadde valgt åndelige behov hadde en større utfordring med å finne tilgjengelig kunnskap. Mye tyder på at åndelige behov ikke blir møtt godt nok innenfor store deler av dagens helseog omsorgstjeneste (24). I Helsedirektoratets nasjonale handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen fra 2015, henvises det til internasjonale retningslinjer innen åndelige behov (25). I følge disse retningslinjene skal åndelige behov og omsorg inngå som en del av den helhetlige omsorgen til pasienter og pårørende. Behov skal kartlegges på en forsvarlig måte på linje med pasientens og de pårørendes øvrige behov. Hemmende og fremmende faktorer for implementering i praksis er illustrert i Tabell 1. Dette var tema for undervisning på første samling. Deltakerne ble oppfordret til å kartlegge hemmende og fremmende faktorer for implementering på egen arbeidsplass. Bevisstgjøring av barrierer kan bidra til at en i større grad lykkes med implementering av ny kunnskap. 14

21 Sluttrapportene og evalueringsskjema viser tendens til at deltakerne har hatt en del fokus på hva som kan hemme og fremme implementering av ny kunnskap. For å bidra til implementering av kunnskapsbasert praksis i helse- og omsorgstjenesten kan undervisning være en god metode, men graden av læring influeres av mange ulike faktorer og hvilke undervisningsmetoder som blir benyttet i undervisningen (6, 14). Som tabell 3 og 4 viser, var samlingene sammensatt av ulike undervisningsmetoder knyttet til tema for læringsnettverket. Fagtema ble gjennomført som forelesninger, men med samtidig fokus på dialog med deltakerne. I et sosiokulturelt perspektiv ses læring på som et resultat av interaksjon med andre i læringsmiljøet. De som deltar kan komme fram til forståelser og ideer gjennom dialog og vil på denne måten bidra til økt forståelse, begrepsutvikling, oppklare misforståelser, se sammenhenger og oppdage løsninger (26). I dette prosjektet har vi hatt fokus på ulike undervisningsmetoder og aktiv deltakelse av forbedringsteam. Alle forbedringsteam har hatt arbeidsoppgaver mellom samlingene og krav om framlegg i plenum på to av samlingene. Dette inngår i selve metoden med læringsnettverk. Gjennom muntlige tilbakemeldinger og fra evalueringsskjema, ble læringsnettverk trukket fram som en hensiktsmessig metode i forhold til gode læringsprosesser og utbytte av samlinger. Ved at arbeidsgiver legger til rette for ulike opplærings- og undervisningstiltak kan kompetansen hos sykepleiere og annet helsepersonell bli styrket og helsepersonell i større grad settes i stand til å arbeide kunnskapsbasert. Dokumentasjon av sykepleie er både sentralt og nødvendig for å sikre at pasientene får dekket sine behov for individuell behandling og oppfølging og bør baseres på en kunnskapsbasert praksis. Resultatene fra dette prosjektet viste at de forbedringsteam med god forankring i ledelsen eller leder med i eget team, oppnådde best resultater i prosjektet. Kartleggingsverktøy som ble benyttet i målinger i prosjektet var kunnskapsbaserte. Resultatene fra målinger i prosjektet gjenspeiler nivået på kunnskapsbasert praksis relatert til diabetes, ernæring og åndelige behov. Alle forbedringsteam hadde forholdsvis små utvalg som gjør det vanskelig å fastslå statistisk effekt av prosjektet. Prosjektet viser likevel en klar tendens til kvalitetsforbedring innen kunnskapsbasert praksis. 15

22 6. KONKLUSJON Kunnskapsbasert praksis med implementering av kunnskapsoppsummeringer og retningslinjer har de senere år hatt stort fokus i helse- og omsorgstjenesten. Vi har mye kunnskap og mange gode retningslinjer, men har ikke i samme grad lyktes med å implementere denne kunnskapen i helsetjenesten og det er derfor nødvendig å finne fram til gode metoder for implementering av kunnskapsbasert praksis. Hensikten med dette prosjektet var å kartlegge praksis og bidra til implementering av kunnskapsbasert praksis for å oppnå god kvalitet på sykepleiedokumentasjon innen områdene diabetes, ernæring og åndelige behov i sykehjem og hjemmetjeneste. Resultater fra førmåling viste stor grad av mangelfull dokumentasjon i elektroniske pasientjournaler relatert til de tre områdene: diabetes, ernæring og åndelige behov. Målinger underveis i prosjektet viste kvalitetsforbedring av sykepleiedokumentasjon og implementering av kunnskapsbasert praksis innen alle forbedringsområder. Ettermålingen viste størst kvalitetsforbedring innen sykepleiedokumentasjon knyttet til ernæring og diabetes. Oppsummeringen av sluttrapporter og deltakernes individuelle evalueringsskjema viste en klar tendens til at de forbedringsteam som fikk avsatt tid til å jobbe med prosjektet og hadde god forankring i ledelse kunne vise til de beste resultatene. Vi kan ikke fastslå med sikkerhet at læringsnettverk er en god metode for implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehjem og hjemmetjeneste ettersom utvalget var forholdsvis lite, men resultatene viser en svært positiv tendens. Anbefaling til videre arbeid 1) Ved oppstart av prosjekter anbefales det å stille tydeligere krav til deltakelse av leder i forbedringsteam og en plan for hvordan ny kunnskap skal implementeres i praksis. 2) Det er behov for å gjennomføre lignende prosjekter med større utvalg for å evaluere læringsnettverk som metode for implementering av kunnskapsbasert praksis 3) På bakgrunn av manglende retningslinjer bør det jobbes for at nasjonale retningslinjer innen området åndelige behov blir utarbeidet. 16

23 Referanser 1. Helse- og omsorgsdepartementet, (2013) Morgendagens omsorg. Stortingsmelding 29. Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet. 2. Heggdal, K. (2006) Sykepleiedokumentasjon. 2. utg. Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS. 3. Vibe, O., Sørbye, L.W. & Grue, E.V. (2003). Hvordan vet du det? Dokumentasjon i sykehjem. Sykepleien Forskning, 91(8), s Naustdal, A.G & Netteland, G. (2012). Sjukepleiedokumentasjon i eit elektronisksamhandlingsperspektiv. Sykepleien Forskning 2012; 7 (3): Wenger, N., Solomon, D., Roth, C., Lean, C., Saliba, D., Camberg, C. J., Rubenstein, L., RT, Y. & Sloss, E. (2003) The Quality of Medical Care Provided to Vulnerable Community-Dwelling Older Patients. Ann Intern Med, 139 (9), s Nortvedt, M., Jamtvedt, G., Graverholt, B. & Reinar, L.M. (2012) Jobb kunnskapsbasert! 2.utg. Oslo, Akribe AS. 7. Straus, S.E., Richardson, W.,Glasziou, P. et al. (2005). Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 3. utg. London: Elsevier Churchill Livingstone. 8. Moen, A., Hellesø, R. & Berge, A. (2008) Sykepleieres journalføring. Oslo, Akribe AS. 9. Thompson, C., Cullum, N., McCaughan, D et al. Nurses, information use, and clinical decision making the real world potensial for evidence-based decisions in nursing. Evidence Based Nursing 2004; 7 (3): Oranta, O., Routasalo, P. & Hudpli, M. Barriers and facilitators of research utilisation among Finnish registered nurses. Journal of Clinical Nursing. 2002; 11 (2): Hommelstad, J. & Ruland, C. (2004). Norwegian nurses` perceived barriers and facilitators to research use. AORN Journal, 79 (3), s Arntzen, E. (2007) En forutsigbar helsetjeneste. Kvalitet og orden i eget hus. 1. utg. Oslo,Gyldendal Norsk Forlag AS. 14. Hiim, H. & Hippe, E. (2012) Undervisningsplanlegging for yrkesfaglærere. 3.utg., 4. opplag. Oslo, Gyldendal Norsk Forlag.

24 15. Woolfolk, A. (2006) Pedagogisk psykologi. 2. utg. Trondheim, Tapir Akademisk Forlag Grepperud, S. (2009) Kvalitet i helsetjenesten- hva menes egentlig. Tidsskrift Den norske legeforening, 129 (11), s Helsedirektoratet (2005) Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helse- og sosialtjenesten. Og bedre skal det bli. Oslo, Helsedirektoratet. 21. Helse- og omsorgsdepartementet, (2012) God kvalitet- trygge tjenester. Melding til Stortinget 10. Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet Spiritual support services. I: Improving supportive and palliative care for adults with cancer. London: National Institute for Clinical Excellence; The Manual, s ( ) 26. Skaalvik, E.M & Skaalvik, S. (2005) Skolen som læringsarena. Selvoppfatning, motivasjon og læring. Oslo, Universitetsforlaget AS.

25 VEDLEGG 1 DIABETES- Kartlegging av sykepleiedokumentasjon i elektronisk pasientjournal DEMOGRAFISKE DATA Mann Kvinne Navn på pasienten (for intern bruk):. Rapporteringsnummer (samme nr. på alle rapporteringer):.. Alder <70 år Dato på: Førmåling (mars/april 2015): 2. måling (juni 2015): 3. måling (oktober 2015):.. Ettermåling (februar 2016): >90 VEDTAK OM HELSETJENESTE Sykehjem: Fast plass Korttids opphold Hjemmetjeneste: Egen bolig Omsorgsbolig Omsorgsbolig- døgnbemannet DIAGNOSE OG BLODSUKKERSENKENDE BEHANDLING (Inklusjonskriterier) Er diabetesdiagnose registrert i pasientens journal? Ja Nei Står pasienten på blodsukkersenkende behandling? Ja Nei Gå videre hvis svaret var «ja» på minst ett av de 2 spørsmålene over. DIABETES OG DEBUT Er år for diabetes debut registrert? Ja Nei Hvis ja: årstall Er type diabetes registrert? Ja Nei Hvis ja: Type 1 Type 2 Annen: (Beskriv det som står i journalen selv om beskrivelsen er uklar mht type diabetes) LADA Utviklet v/høgskolen i Bergen av DiaBEST forskningsgruppe. Videreutviklet av fagutviklingssykepleier Hilde Johansson og FoU-leder Ellen Mogård Larsen Side 1

26 VEDLEGG 1 BEHANDLING OG OPPFØLGING AV DIABETES Er brukermedvirkning knyttet til behandling og oppfølging av pasientens diabetes beskrevet i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, beskriv: Er behandling av diabetes beskrevet i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, kryss av for type behandling: Kost og mosjon Ja Nei Blodsukkersenkende medikamenter (ikke insulin) Ja Nei Insulin Ja Nei Navn på blodsukkersenkende medikamenter: Navn på insulintyper: Er oppfølging av diabetes beskrevet i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, kryss av og beskriv gjennomførte oppfølgingstiltak: Inspeksjon av føtter med sensibilitet- og pulskontroll i løpet av det siste året: Ja Nei Urinprøve (albumin/kreatinin ratio) i løpet av det siste året: Ja Nei Øyebunnsundersøkelse hos øyelege i løpet av det siste året: Ja Nei Vurdering av tannhelse i løpet av det siste året: Ja Nei HbA1c i løpet av de siste seks måneder? Ja Nei Eventuell verdi for siste HbA1c % Dato Er det angitt mål for HbA1c i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, beskriv det eventuelle mål for HbA1c: Utviklet v/høgskolen i Bergen av DiaBEST forskningsgruppe. Videreutviklet av fagutviklingssykepleier Hilde Johansson og FoU-leder Ellen Mogård Larsen Side 2

27 VEDLEGG 1 Er blodsukker registrert i pasientens journal i løpet av den siste måneden? Ja Nei Hvis ja, hva var verdi for de tre siste blodsukkermålinger (nyeste dato øverst): mmol/ l kl mmol/ l mmol/ l kl kl Er det angitt rutiner for blodsukkermåling i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, beskriv eventuelt angitte rutiner: Pasientens ernæringsstatus: Er pasientens høyde registrert i journalen? Ja Nei Hvis ja, skriv høyde (uansett år) Er pasientens vekt registrert i journalen i løpet av den siste måneden? Ja Nei Hvis ja, angi vekt: og eventuelt regn ut kroppsmasseindeks (KMI = vekt høyde x høyde ): Hvis vekt ikke er registrert i løpet av den siste måneden, angi vekt, dato og KMI for den siste registrerte vekten i pasientens journal: Vekt Dato (KMI): Er sist målte KMI < 22? Ja Nei Er avvik rapportert i pasientens elektroniske journal i løpet av de siste 3 måneder? Ja Hvis ja, skriv antall avvik i ruten foran det som passer: Nei Fall Legemiddelhåndtering (relatert til diabetesbehandling) Annet, spesifisèr: Utviklet v/høgskolen i Bergen av DiaBEST forskningsgruppe. Videreutviklet av fagutviklingssykepleier Hilde Johansson og FoU-leder Ellen Mogård Larsen Side 3

28 VEDLEGG 1 Utviklet v/høgskolen i Bergen av DiaBEST forskningsgruppe. Videreutviklet av fagutviklingssykepleier Hilde Johansson og FoU-leder Ellen Mogård Larsen Side 4

29 VEDLEGG 2 ERNÆRING- Kartlegging av sykepleiedokumentasjon i elektronisk pasientjournal DEMOGRAFISKE DATA Mann Kvinne Navn på pasienten (for intern bruk):. Rapporteringsnummer (samme nr. på alle rapporteringer):.. Alder <70 år Dato på: Førmåling (mars/april 2015): 2. måling (juni 2015): 3. måling (oktober 2015):.. Ettermåling (februar 2016): >90 VEDTAK OM HELSETJENESTE Sykehjem: Fast plass Korttids opphold Hjemmetjeneste: Egen bolig Omsorgsbolig Omsorgsbolig- døgnbemannet PASIENTENS ERNÆRINGSSTATUS Er pasientens høyde registrert i journalen? Ja Nei Hvis ja, angi høyde (uansett år) Er pasientens vekt registrert i journalen i løpet av den siste måneden? Ja Nei Hvis ja, angi vekt: og eventuelt regn ut kroppsmasseindeks (KMI = vekt høyde x høyde ): Hvis vekt ikke er registrert i løpet av den siste måneden, angi vekt, dato og KMI for den siste registrerte vekten i pasientens journal: Vekt Dato (KMI): Utviklet av Utviklingssenter for sykehjem i Nordland ved FOU- leder Ellen Mogård Larsen og fagutviklingssykepleier Hilde Johansson, mars 2015 Side 1

30 VEDLEGG 2 1. Er sist målte KMI < 22? Ja Nei 2. Har pasienten hatt vekttap > 5 % i løpet av de siste 2 måneder? Ja Nei 3. Har pasienten hatt vekttap > 10 % i løpet av de siste 6 måneder? Ja Nei 4. Har pasienten ernæringsrelaterte utfordringer? Ja Nei Hvis svaret var ja på minst ett av de 4 spørsmålene over, har pasienten: Tiltaks- og pleieplan knyttet til ernæring? Ja Nei Hvis ja, er den evaluert i løpet av den siste måneden? Ja Nei Ukentlig vektoppfølging? Ja Nei Er det iverksatt tiltak knyttet til pasientens ernæringsstatus? Ja Nei Andre ernæringsrelaterte data knyttet til pasientens ernæringsstatus (kryss av for det som er kartlagt/vurdert og beskrevet i journalen) Matlyst Ja Nei Tannproblemer Ja Nei Tygge/svelgeproblemer Ja Nei Munnsårhet/munntørrhet Ja Nei Kvalme/oppkast Ja Nei Forstoppelse/diarè Ja Nei Ødemer Ja Nei Gripe/bevegelsesproblemer Ja Nei Trenger hjelp til å spise Ja Nei Synsproblemer Ja Nei Utviklet av Utviklingssenter for sykehjem i Nordland ved FOU- leder Ellen Mogård Larsen og fagutviklingssykepleier Hilde Johansson, mars 2015 Side 2

31 VEDLEGG 2 BEHANDLING OG OPPFØLGING AV ERNÆRINGSSTATUS Er brukermedvirkning knyttet til behandling og oppfølging av pasientens ernæringsstatus beskrevet i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, beskriv: Er det angitt mål for behandling og oppfølging av ernæringsstatus i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, beskriv det/de eventuelle mål for behandling: Er det angitt rutiner for behandling og oppfølging av ernæringsstatus i pasientens journal? Ja Nei Hvis ja, beskriv eventuelt angitte rutiner: Er avvik rapportert i pasientens elektroniske journal i løpet av de siste 3 måneder? Ja Hvis ja, skriv antall avvik i ruten foran det som passer: Nei Fall Annet, spesifisèr: Utviklet av Utviklingssenter for sykehjem i Nordland ved FOU- leder Ellen Mogård Larsen og fagutviklingssykepleier Hilde Johansson, mars 2015 Side 3

32 VEDLEGG 2 Utviklet av Utviklingssenter for sykehjem i Nordland ved FOU- leder Ellen Mogård Larsen og fagutviklingssykepleier Hilde Johansson, mars 2015 Side 4

33 VEDLEGG 3 ÅNDELIGE BEHOV- Kartlegging av sykepleiedokumentasjon i elektronisk pasientjournal DEMOGRAFISKE DATA Mann Kvinne Navn på pasienten (for intern bruk):. Rapporteringsnummer (samme nr. på alle rapporteringer):.. Alder <70 år Dato på: Førmåling (mars/april 2015): 2. måling (juni 2015): 3. måling (oktober 2015):.. Ettermåling (februar 2016): >90 VEDTAK OM HELSETJENESTE Sykehjem: Fast plass Korttids opphold Hjemmetjeneste: Egen bolig Omsorgsbolig Omsorgsbolig- døgnbemannet KOGNITIV FUNKSJON Er kognitiv svikt hos pasienten beskrevet/registrert i journal? Ja Nei Er demensdiagnose hos pasienten beskrevet/registrert i journal? Ja Nei LIVSHISTORIE Er pasientens livshistorie en del av journaldata som kartlegges/vektlegges ved tildeling av helsetjeneste? Ja Nei Er følgende opplysninger beskrevet/registrert i pasientens journal : 1. Foreldre og søsken (navn, alder, yrke, evt dødsår)? Ja Nei 2. Ektefelle(r)/samboer (navn, alder, yrke, når de giftet seg, bosted)? Ja Nei 3. Barn/barnebarn (navn, fødselsår, yrke, kontaktinformasjon)? Ja Nei Utviklet av Utviklingssenter for sykehjem i Nordland av FoU-leder Ellen Mogård Larsen og fagutviklingssykepleier Hilde Johansson, 2015 Side 1