SLUTTRAPPORT Læringsnettverk. Innsatsområde ledelse i pasient- og brukersikkerhet

Transkript

1 SLUTTRAPPORT Læringsnettverk Innsatsområde ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017

2 Forfattere av rapporten Denne rapporten er utarbeidet av tidligere Utviklingssenter for sykehjem (USH) Fredrikstad kommune, og tidligere Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) Eidsberg kommune. Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i Østfold (USHT) har i samarbeid planlagt og gjennomført to læringsnettverk med innsatsområde ledelse i pasient- og brukersikkerhet i perioden Utviklingssenter for både sykehjem og hjemmetjenester i Østfold er fra 2017 lokalisert i Eidsberg kommune. Takk til samarbeidspartnere Arrangørteamet (USHT) vil takke alle samarbeidspartnere, foredragsholdere og deltakere i læringsnettverket. Uten denne innsatsen kunne ikke læringsnettverket vært gjennomført på en like god måte. Tusen takk til: - Fylkesmann i Østfold som har tildelt økonomisk støtte for gjennomføring av begge læringsnettverkene. - Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 som har medvirket til god faglig veiledning og støtte. - Kommunene i Østfold med sine lederteam som har levert solid innsats ved å gjennomføre lokalt tilpasset forbedringsarbeid. - Rakkestad og Sarpsborg kommuner samt Høgskolen i Østfold som kostnadsfritt har stilt møtelokaler til disposisjon, og samtidig gitt utmerket service og bevertning på samlingene. - Vertskommunene Fredrikstad og Eidsberg kommune som har sørget for god tilrettelegging av begge læringsnettverkene. Forelesere Mange dyktige foredragsholdere har stilt opp og bidratt til læring og utvikling av forbedringsarbeid og ledelse i pasient- og brukersikkerhetsarbeid: Elisabeth Lilleborge Markhus (Fylkeslege, Fylkesmannen i Østfold), Ida Waal Rømuld (Helsedirektoratet), Kirsti Bjune (Sunnaas sykehus), Kristian Devold (Helsehuset - Indre Østfold medisinske kompetansesenter), Tove Hovland (Tønsberg kommune), Oddny Lien og Monica Berg (Moen sykehjem), Lasse Johnsen (Fylkesmannen i Østfold/Høgskolen i Østfold), Lisbeth Guttormsen (Norsk Helsenett), Marit Flåskjær (Sykehuset Østfold), Ellen Kroken og Beate Einarsbøl (Asker kommune), Hege Huseklepp (Bergen kommune), Jon Morten Melhus, Elisabeth Østensvik (Fredrikstad kommune), Eivind Bjørnstad (Eidsberg kommune) og Wenche Charlotte Hansen (Fredrikstad kommune). Kontaktinformasjon for Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i Østfold Wenche Charlotte Hansen Prosjektleder, ledelse i pasient- og brukersikkerhet i Østfold Telefon: og e-post: wenche.charlotte.hansen@eidsberg.kommune.no Eivind Bjørnstad Prosjektansvarlig/prosjektleder UHT Østfold, Eidsberg kommune Telefon: og e-post: eivind.bjornstad@eidsberg.kommune.no Elisabeth Østensvik Prosjektansvarlig/FoU-leder USH Østfold, Fredrikstad kommune Telefon: og e-post: elos@fredrikstad.kommune.no 2

3 Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 har som hovedoppgave å redusere pasient- og brukerskader i Norge. Dette gjøres med målrettede tiltak på utvalgte innsatsområder i hele helsetjenesten. Nåværende strategi går ut i Forbedringskunnskap, brukerorientering og kunnskapsbasert praksis er grunnleggende forutsetninger for programmets arbeid. Sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 i Helsedirektoratet har ansvar for utvikling og daglig drift av det nasjonale programmet. Kontaktinformasjon Programmets nettsider: E-post: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no Telefon:

4 Sammendrag Utviklingssentrene for hjemmetjenester (Eidsberg) og sykehjem (Fredrikstad) i Østfold (USHT) har i perioden 2015 til 2017 planlagt og gjennomført to læringsnettverk i innsatsområde ledelse. Formålet med dette læringsnettverket har vært å tilby ledere forbedringskunnskap og praktiske lederverktøy for å redusere pasient- og brukerskader, bygge varige strukturer for pasient- og brukersikkerhet og forbedre pasient- og brukersikkerhetskulturen i egen virksomhet. Målgruppen har vært ledere med sine lederteam fra kommunale helse- og omsorgstjenester som helsehus, sykehjem, hjemmetjenester, funksjonshemmede i bolig samt rus- og psykiatritjenesten. Av fylkets 18 kommuner har 12 kommuner deltatt i læringsnettverk 1 (LNV 1) og 8 kommuner i læringsnettverk 2 (LNV 2) totalt har 34 team og 176 deltakere deltatt. Et team trakk seg underveis. Flere team har måttet stå på venteliste for å delta, og kommunene etterspør stadig nye læringsnettverk. Neste læringsnettverk vil starte opp høsten Tiltakspakken for ledelse av pasientsikkerhet ble først pilotert i sykehus ( ), og USHT Oslo piloterte tiltakspakken for ledere i sykehjem (2015). På bakgrunn av deres erfaringer valgte vi å tilby følgende tre valgfrie tiltak (lederverktøy) i USHT Østfold: 1. Tavler og tavlemøter 2. Pasient/brukersikkerhetsvisitter 3. I pasientens/brukerens fotspor Til forskjell fra andre læringsnettverk, valgte de fleste teamene i Østfold å ta i bruk tiltakene tavler og tavlemøter og pasient/brukersikkerhetsvisitter, mens ingen valgte i pasientens/brukerens fotspor. Læringsnettverkene har vist seg å være en viktig arena hvor ledere etablerer kunnskap til å komme i gang med systematisk forbedringsarbeid i samarbeid med ansatte. Tilbakemeldingene viser at tiltakene har vært enkle å ta i bruk, fremmer felles forståelse og samhandling på tvers i avdelingene, sikrer god ledelse og overvåking av pasient- og brukersikkerhetsarbeid i egen virksomhet. 4

5 Innhold Sammendrag... 4 Bakgrunn... 6 Begreper... 6 Læringsnettverk som metode... 6 Pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender 24/ Forbedringsmodellen... 7 Forbedringsledelse... 8 Beskrivelse av læringsnettverkene... 9 Innsatsområdet ledelse... 9 Tiltakspakke/lederverktøy... 9 Organisering... 9 Gjennomføring Samling 1 (LS1) med felles introduksjon av metode og tiltak Telefonkonferanse Veiledning Statusrapport Samling 2 (LS 2) med poster, speed-dating og faglig påfyll Sluttrapport Samling 3 (LS3) med poster, fremlegg og kåring Oppsummering Lederperspektivet Tidsperspektivet Faktorer som har betydning for læringsnettverk Innsatsområde ledelse og tiltak (lederverktøy) Ulik forståelse og kunnskaper Forbedringsområder teamene valgte God effekt Tilbakemeldinger fra teamene Tips og råd for videre læringsnettverk Kildehenvisninger

6 Bakgrunn Læringsnettverk er metoden pasientsikkerhetsprogrammet har utarbeidet for å hjelpe helsetjenesten til å komme i gang med forbedringstiltak i praksis. Det settes krav til ledere om hvordan helse- og omsorgstjenester skal tilbys og ytes for å være forsvarlige, og det krever en viss faglig standard. Meld. St. 10 ( ) God kvalitet og trygge tjenester og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller særskilte krav til ledere om å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere kvalitetsforbedringsarbeid i tjenesten. Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Østfold har med dette som utgangspunkt planlagt og gjennomført læringsnettverk knyttet til innsatsområde ledelse av pasient- og brukersikkerhet overfor kommunale helse- og omsorgstjenester i Østfold. «Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.» (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, ). Begreper Veilederen til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten definerer følgende begreper; Faglige forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Helse- og omsorgstjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige. I dette ligger at kvaliteten på tjenestene skal ligge på et visst nivå. Forsvarlighetskravet gjelder på alle nivåer i helse- og omsorgstjenester i både privat og offentlig sektor. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Kvalitet: Tjenester av god kvalitet er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Kvalitetsforbedring: Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder, teste ut tiltak og justere til resultatet blir som ønsket og forbedringen vedvarer. Prosessen innebærer å dokumentere at man faktisk har et problem, identifisere årsaker, teste ut mulige løsninger i liten skala og implementere tiltak som viser seg å være effektive. Kvalitetsforbedring handler om alt fra å justere de små tingene i hverdagen, til å teste ut mer innovative og nytenkende ideer og tjenester. Pasient- og brukersikkerhet: Pasient- og brukersikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helseog omsorgstjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Læringsnettverk som metode Læringsnettverk er en internasjonalt anerkjent metode som brukes for å lykkes med forbedringsprosjekter i medisinsk praksis. Konseptet er opprinnelig utviklet av Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston, og har i USA, Norge og flere andre land vært brukt med hell innen en rekke medisinske områder. Et læringsnettverk består av totalt tre samlinger som fordeles over en bestemt tidsperiode. Teamene som deltar planlegger endringsarbeidet på samlingene, og jobber med å iverksette dette i egen virksomhet mellom hver samling. Læringsnettverk baserer seg på enkle prinsipper. Det involverer elementer som vi vet vekker entusiasme, arbeidsinnsats og effektivitet for å løse et problem. Elementene er for eksempel direkte eierskap til problemet, påvirkningsmulighet, fellesskap, konkurranseånd, resultatmåling, ytre press, sekundering, veiledning og støtte. 6

7 Læringsnettverket bygger disse faktorene inn i en strukturert, fastlagt ramme, hvor hver aktivitet kommer på rett plass til rett tid. Rammen innebærer fastlagte arbeidsformer, tidsfrister, innsending av rapporter etc., og selvfølgelig deltakelse på alle de tre læringsseminarene (LS1, LS 2 og LS 3). De ytre rammene er lagt for å fremme effektivitet og resultater, og må følges for at metoden skal fungere (Pasientsikkerhetsprogrammet.no). Pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender 24/7 Det er et mål at relevante innsatsområder skal være med på å sikre pasient- og brukersikkerhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjennom implementering, videreføring og spredning. Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i Østfold (USHT) har vært pådrivere for utviklingsarbeidet i samarbeid med Fylkesmannen og det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7. Visjon Mål o Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester. o Redusere pasient- og brukerskader o Bygge varige strukturer for pasient- og brukersikkerhet o Forbedre pasient- og brukersikkerhetskulturen i helsetjenesten Det nasjonale pasient- og brukersikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 ( ) har som mål at Norge skal være verdens tryggeste land gjennom målrettet og systematisk pasient- og brukersikkerhetsarbeid. Forbedringsmodellen Forbedringsmodellen er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (USA), og har vært brukt både i Norge og internasjonalt i mange år. En metodisk tilnærming er sentral i arbeidet med å redusere avstanden mellom det vi vet (beste praksis) og det vi faktisk gjør. Forbedringsmodellen ses som viktig for å bygge kunnskap og videreutvikle lokalt kvalitetsforbedringsarbeid. I tilfeller hvor svikt eller uønskede hendelser er avdekket, stilles det krav om å igangsette korrigerende tiltak. Det er ikke nok å iverksette tiltak uten å sikre at tiltakene faktisk virker. Forbedringsmodellen består av to deler hvor første del består av tre grunnleggende spørsmål som bør avklares før arbeidet starter: 1. Hva er det vi vil oppnå? (Mål) 2. Når er en endring en forbedring? (Måling) 3. Hvilken endring kan vi foreta for å skape forbedring? (Tiltak). Når spørsmålene er avklart, kan andre del av forbedringsmodellen tas i bruk. Det innebærer at forbedringstiltakene testes ut i liten skala (småskalatesting)). Testingen vil gi en rask oversikt over hvordan tiltakene fungerer i praksis. Det gjøres ved å bruke William Edward Demings ( ) læringssirkel eller PDSA sirkel, som er en anerkjent og mye brukt modell i systematisk forbedringsarbeid. Forbedringstiltak som viser seg å fungere, kan videreføres i større skala. En fremdriftsplan vil avklare når det skal gjøres, av hvem, i sammenheng med hvilke andre rutiner, hvor skal det dokumenteres osv. (Kunnskapssenteret og Pasientsikkerhetsprogrammet). 7

8 Forbedringsledelse Forbedringsledelse kan deles inn i to dimensjoner. Den første er å realisere forbedringspotentiale direkte, mens den andre er å bygge medarbeidernes og organisasjonens kunnskap og evne til forbedring. Forbedringsledelse avhenger av en allsidig lederkompetanse som inkluderer helsefaglig kompetanse, lederkompetanse og kompetanse om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Tove Hovland, kommunaldirektør i Tønsberg kommune, informer om den første norske Pasient- og brukersikre kommunen, på første samling i læringsnettverk 1 (januar 2016). 8

9 Beskrivelse av læringsnettverkene Innsatsområdet ledelse Forankring og lederinvolvering oppnås om man har en klar strategi, ledelse og kultur for å drive kontinuerlig og varig forbedringsarbeid. Tidligere læringsnettverk i Østfold (Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten og Forebygging av fall i institusjon) ble positivt mottatt. Teamene meddelte om nyttig og praksisnær kunnskap. Utfordringen har vært å fortsette det gode arbeidet etter prosjektperioden. Innsatsområde ledelse involverer ledere, og ses som en viktig faktor for å forhindre den såkalte «prosjektfella». Dette læringsnettverket ble ledelsesforankret med krav om underskrift fra øverste leder/rådmann ved påmelding. Tiltakspakke/lederverktøy Innenfor hvert av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet er det utarbeidet egne kunnskapsbaserte tiltakspakker. Innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet er valgt på bakgrunn av en omfattende prosess og erfaringer fra nordiske og internasjonale land som beskriver aktuelle verktøy. Innsatsområdene er vurdert av programmets fagråd som er ekspertgrupper bestående av helsepersonell. Fagrådene har med sin tverrfaglige og sammensatte spesialkompetanse kommet frem til utvalgte tiltak med målinger og resultat (Pasientsikkerhetsprogrammet 2017). Pasientsikkerhetsprogrammet har utarbeidet og testet ut en tiltakspakke med innsatsområde ledelse beregnet for spesialisthelsetjenesten bl.a. ved Nordlandsykehuset og Helgelandsykehuset. Utviklingssenter for sykehjem i Oslo gjennomførte tilsvarende pilot i forhold til ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i I piloten testet USH Oslo ut en tiltakspakke bestående av Pasientsikkerhetsvisitter, I pasientens fotspor, Klinisk forbedringsprosjekt, og Egenkontroll. I sluttrapporten anbefalte de at tiltaket tavler og tavlemøter som en del av tiltakspakken i innsatsområde ledelse av pasientsikkerhet. USHT Østfold valgte følgende valgfrie tiltak/lederverktøy: o o o Pasient- og brukersikkerhetstavler (risiko-, resultat- og forbedringstavler) med tavlemøter I pasientens/brukerens fotspor Pasient- og brukersikkerhetsvisitter (ledervisitter) USHT Østfold valgte, med godkjennelse fra Pasientsikkerhetsprogrammet, å tilpasse bruk av tavler og tavlemøter som et eget tiltak i tiltakspakken. Bruk av risiko- og forbedringstavler har også tidligere vært introdusert i læringsnettverk, men ikke som et eget tiltak i innsatsområde ledelse av pasient- og brukersikkerhet (verken for helseforetak eller kommunene). Alle tiltakene ble presentert på første samling av forelesere med særskilt erfaring og kunnskap om tiltakene. Vi valgte å invitere bredt til deltakelse i læringsnettverket. Representanter fra sykehjem, hjemmetjenester, helsehus, funksjonshemmede i bolig, rus og psykiatri ønsket å være med. Utarbeidet materialet med kompendium og tiltakspakke var tilpasset spesialisthelsetjenesten. Vi forsøkte å endre dette til en mer kommune-vennlig-versjon. Formålet var at kommunene lettere kunne gjenkjenne og identifisere seg i konteksten. For eksempel ble begrepet pasientsikkerhet endret til pasient- og brukersikkerhet. Organisering Alle kommunene i Østfold ble invitert til å delta i læringsnettverkene. Fra tidligere har vi måttet purre opp både deltakelse og påmelding, det var ikke nødvendig i disse læringsnettverkene. Etterspørselen har vært stor, og flere av teamene/kommunene har måttet stå på venteliste. I samarbeid med Fylkesmannen planlegges derfor et tredje læringsnettverk med oppstart høsten

10 Deltakende team Prosjektleder Wenche Charlotte Hansen Læringsnettverk 1 (LNV 1) Læringsnettverk 2 (LNV 2) 12 kommuner representert (totalt 76 deltakere) 17 team deltok, alle fullførte 1. Aremark: pleie og omsorg 2. Helsehuset - Indre Østfold Medisinske kompetansesenter 3. Eidsberg: Bo og dagtilbud til voksne utviklingshemmede 4. Fredrikstad: Omsorgssentre Nord 5. Fredrikstad: Omsorgssentre Sentrum 6. Fredrikstad: Tjenester til funksjonshemmede 7. Halden: Helsehuset 8. Hobøl: tjenester for funksjonshemmede 9. Moss bo og servicesenter 10. Rakkestad: seksjon bo og aktivitetstjenester 11. Rakkestad: seksjon hjembaserte tjenester 12. Råde sykehjem 13. Skiptvet 14. Våler sykehjem 15. Våler hjemmetjenester 16. Trøgstad hjemmetjenester 17. Trøgstad sykehjem 7 kommuner representert (totalt 100 deltakere) 17 team deltok, 1 team trakk seg 1. Askim: Løkentunet med omsorgsboliger 2. Askim: Åpen omsorg 3. Eidsberg: Edwin Ruuds Omsorgssenter 4. Fredrikstad: Omsorgssentre Øst 5. Fredrikstad: Omsorgssentre Vest 6. Fredrikstad: Omsorgssentre Syd 7. Fredrikstad: Hjemmesykepleien Vest 8. Fredrikstad: Medisinske tjenester 9. Marker: Sykehjem, hjemmetjenester og funksjonshemmede i bolig 10. Rakkestad: Skautun sykehjem 11. Rygge: Hjemmebaserte tjenester 12. Rygge: Tjenester for funksjonshemmede 13. Sarpsborg: Enhet omsorgstjenester Valaskjold 14. Sarpsborg: Enhet omsorgstjenester Borgen 15. Sarpsborg: Enhet omsorgstjenester Sentrum 16. Sarpsborg: Enhet omsorgstjenester Haugvoll 17. Trøgstad: Bo- og dagtilbud for funksjonshemmede (BODAF) 10

11 Gjennomføring Som tidligere nevnt gjennomførte vi læringsnettverkene med en innsatsperiode på kun seks måneder med tre fellessamlinger over fire dager. Dette er noe raskere enn tidligere læringsnettverk. Første samling strakte seg over to dager, mens samling 2 og 3 ble gjennomført med en dag hver. Erfaringene viser at en gjennomføring over en kortere og mer intensiv periode fungerer fint både for oss som arrangør og for deltakerteamene. Samling 1 (LS1) med felles introduksjon av metode og tiltak Læringsnettverket startet med et todagers seminar med felles informasjon, introduksjon, og metodeinnføring. Fylkeslegen/seniorrådgiver fra Fylkesmannen ønsket alle velkommen. Første dagen presenterte dyktige foredragsholdere de utvalgte lederverktøyene. Den andre dagen fikk teamene faglig påfyll om forbedringsarbeid. Begge dagene jobbet teamene i gruppearbeid med utfordringer knyttet til pasient- og brukersikkerhetsarbeid. Teamene utformet egen fremdriftsplan som skulle ligge til grunn for videre utviklingsarbeid. Første samling; Moen sykehjem presenterer hvordan de jobber med pasientsikkerhet (januar 2016). Telefonkonferanse Telefonkonferansen ble gjennomført mellom første og andre samling. Den er viktig for å få teamene i gang med forbedringsarbeidet. Hensikten er å dele innspill, erfaringer, besvare spørsmål og minne om videre fremdrift og milepæler. Vi utformet en mal før telefonkonferansen hvor alle teamene ble listet opp, i tillegg til langsgående kolonner for; mål, valg av lederverktøy/tiltak, prosessen så langt, mulige resultater, barrierer, suksessfaktorer, planer for veien videre, målinger. Malen ble sendt ut til teamene i forkant. Malen ble også brukt for å notere teamenes presentasjon under telefonkonferansen. Hensikt og gjennomføring for telefonkonferansen er ellers godt forklart i kompendiet (se vedlegg). Veiledning Teamene ble delt inn i tre grupper med hver sin veileder. Hvert team fikk tilbud om to timers veiledning, noe de fleste teamene benyttet seg av. Vi opplevde en forskjell mellom teamene i forhold til å komme i gang med forbedringsarbeidet. Team med tidligere erfaring i læringsnettverk var mer presise til å avklare og iverksette sin fremdriftsplan. I veiledningen anbefalte vi å gripe fatt i områder de allerede hadde fokus på, og at det enkle er ofte det beste. Det gjorde også sitt til at de kom raskt i gang med forbedringsarbeidet. 11

12 Statusrapport Før samling to skulle teamene levere inn statusrapport (maks 3 A4-sider). Rapporten omtalte virksomhetens organisering med konkretisering av planer, mål, tiltak, erfaringer. Samtidig skulle teamene beskrive mulige resultater og læring de hadde opplevd så langt i prosessen. Samling 2 (LS 2) med poster, speed-dating og faglig påfyll På andre fellessamling var vårt fokus å motivere, oppklare og videreføre teamenes forbedringsarbeid. På begge læringsnettverkene hadde vi foredrag om Å holde orden i eget hus. Foredraget presenterte den nye kvalitetsforskriften, og var en vekker for mange. I det andre læringsnettverket valgte vi også å invitere forelesere med kunnskapserfaringer og forbedringsarbeid fra praksis. Eidsberg (Bo- og dagtilbud til voksne utviklingshemmede) og Våler (både sykehjem og hjemmetjenester) formidlet nyttige erfaringer om tiltakene ledervisitter og tavler/tavlemøter. Ledere fra hjemmetjenesten i Asker fortalte om gode erfaringer i forhold til fagstyring og kvalitet i tjenestene. Presentasjonene fra praksis ble godt mottatt, og inspirerte teamene til å fortsette eget utviklingsarbeid. Teamene hadde utformet en foreløpig posterplakat til samlingen. Disse ble hengt opp i salen. Vi gjennomførte postervandringen som speed-dating. Her skulle teamene velge en representant som skulle stå ved posteren og informere om forbedringsarbeidet. På signal vandret deltakerne rundt og sanket informasjon om hverandres forbedringsarbeid. Flere uttrykte at det var en artig måte å dele kunnskap på, samtidig fikk de anledning til å komme med direkte spørsmål. Postervandring organisert som speed-dating foran poster fra Haugvoll, på andre samling i læringsnettverk 2, november Sluttrapport Det var et krav til teamene om å levere inn sluttrapporter. Disse var bygd opp som statusrapporten og skulle oppsummere teamenes erfaringer, resultater og læringsutbytte av det å delta i læringsnettverkene. Teamene ble også utfordret til å komme med innspill om veien videre. Her ble det beskrevet gode planer for videre pasient- og brukersikkerhetsarbeid i tråd med kvalitetsforskriften og forbedringsmodellen (PDSA). Samling 3 (LS3) med poster, fremlegg og kåring På siste samling var det tid for begeistring og videre motivasjon. I tradisjon tro feiret vi med marsipankake ispedd humørfylt foredrag om arbeidshverdagen. Teamene stilte med flotte postere, og hadde forberedt et kort fremlegg om prosjektarbeidets resultater og læring. Vi kåret Østfolds beste team, hvor teamene selv vurderte hverandres poster og fremlegg ut ifra fastsatte kriterier (faglig innhold, framføring og kreativitet). 12

13 Å bli tildelt prisen Østfolds beste team indikerer ære og berømmelse. I tillegg fikk de en vinnerpremie på kr 5000 til intern markering. Avslutningsvis utarbeidet teamene en oppfølgingsplan for hvordan de kan videreføre og implementere kontinuerlig og varig forbedringsarbeid. I læringsnettverk 1 ble Vålers lederteam ble kåret til Østfolds beste team I læringsnettverk 2 ble Enhet omsorgstjenester Borgen fra Sarpsborg kommune kåret til Østfold beste team. Oppsummering Læringsnettverkets tilpasning og gjennomføring har vært en suksessfaktor. Teamene viser til gode resultater, og de forteller hvordan læringsnettverket har medvirket til økt kvalitet og måloppnåelse i praksis. Utgangspunktet for læringsnettverket var allerede utarbeidet materiell fra spesialisthelsetjenesten og pilot fra sykehjemmene i Oslo. Vi reviderte eksisterende kompendium med tiltakspakke til en mer kommunevennlig versjon (kontekst, språk, struktur og organisering). Det var 13

14 variasjon i hvordan teamene kom i gang med forbedringsarbeidet, bl.a. mener vi det var manglende forhåndskunnskaper om læringsnettverk som metode. I tillegg brukte teamene en del tid på å konkretisere målinger og målemetoder (Extranet og bruk av SPC). Lederperspektivet Tidligere læringsnettverk har vist hvordan kliniske forbedringsprosjekter kan mangle ledelsesinvolvering eller forankring. Innsatsområde ledelse setter krav til forbedringsledelse ved at ledere deltar i hele forbedringsprosessen. Ved å signalisere et tydelig lederperspektiv var det viktig at tiltakspakken opplevdes som et konkret lederverktøy. Vi fjernet derfor tiltaket klinisk forbedringsprosjekt og erstattet det med tavler og tavlemøter. Ved å inneha et bevisst lederperspektiv i læringsnettverkene, mener vi at det er med på å styrke og opprettholde fokus på kontinuerlig og varig forbedringsarbeid. Tidsperspektivet For å lykkes med forbedringsarbeid er det viktig at læringsnettverket oppleves som relevant og at det har nytteverdi for praksis. Å gjennomføre læringsnettverk på 6 måneder krever god planlegging og struktur, i tillegg til å være tett på teamene hele veien. Ved å velge et kortere forløp gjorde vi enkelte strategiske valg. Vi endret tiltakspakken fra fire til tre valgfrie tiltak og fjernet telefonmøte to (etterspurte behovet på samling to men teamene så ikke dette som nødvendig). Vi har heller ikke mottatt noen klager om kortere innsatsperiode. Faktorer som har betydning for læringsnettverk Kunnskapssenteret viser til systematiske oversikter om hvordan læringsnettverk kan ha positive, men også begrenset effekt på kvalitetsforbedringsarbeid. Det diskuteres om forbedringene kan skyldes selve deltakelsen i læringsnettverket eller om det er andre faktorer som påvirker forbedringsarbeidet. En viktig forutsetning for oss som arrangør, har vært god planlegging og struktur gjennom hele læringsnettverket. Vi har vært pådrivere for at teamene skal komme godt i gang fra starten av, og at de gjør arbeidet så enkelt som mulig til å begynne med. Å mestre arbeidet har vært en god drivkraft for teamene til å gjennomføre læringsnettverkene. Siden målgruppen har vært ledere, ser vi også hvordan ledelsesinvolvering og forankring er helt sentrale faktorer for å lykkes med læringsnettverk. Innsatsområde ledelse og tiltak (lederverktøy) Tavler og tavlemøter var det tiltaket flest valgte å ta i bruk. Betegnelser som risikotavler, ledertavler, brukertavle og forbedrings- og resultattavler ble brukt, og alle fikk lokale utforminger. De fleste teamene valgte å utforme tavler med utgangspunkt i pasient/bruker hvor de definerte et eller flere fokus- eller risikoområder. Et team utformet en egen brukertavle, hvor de i samarbeid med brukeren selv satte opp mål som motiverte til kostholdsendring og fysisk aktivitet. Et annet team utarbeidet egen ledertavle. Tavlemøtene varierte fra hyppig (daglig eller ukentlig) til sjeldnere (en til to ganger i måneden). Flere ledere valgte å gjennomføre tavlemøtene selv for å sikre fremdriften. Andre delegerte gjennomføringen til bestemte fagpersoner. Parallelt har de jobbet med å etablere og tilpasse prosedyrer, datasystemer og opplæring. Tavler og tavlemøter definerte og synliggjorde allerede utvalgte risikoområder/resultater/forbedringer på en systematisk og selvforklarende måte. En deltager uttalte at «tavler har kommet for å bli». Pasient- og brukersikkerhetsvisittene er en god måte for ledere å involvere medarbeidere på. Flere som valgte denne metoden uttaler at de oppdaget ting de i utgangspunktet ikke kjente til. Pasient- og brukersikkerhetsvisittene viser seg å være en god metode for å avdekke og følge opp risikoområder. Visittene oppleves som en fin arena hvor ledere og ansatte kan møtes for felles forståelse og utvikling 14

15 av praksis. Metoden har vært med på å forbedre praksis, og oppleves som et viktig møtepunkt for både ledere og ansatte. I brukerens fotspor ble presenterte på begge læringsnettverkene, men ingen av teamene valgte dette tiltaket. Som arrangør tar vi selvkritikk, og innser at vi kunne vært enda tydeligere. Fremover vil det bli enda viktigere å trekke brukerens stemme inn for å oppnå en helhetlig vurdering i utviklingsarbeidet. Tiltak/lederverktøy LNV 1 LNV 2 Tavler/tavlemøter Visitter 5 2 I pasientens/brukerens fotspor 0 0 Ulik forståelse og kunnskaper Tabellen over viser teamenes valg av lederverktøy/tiltak. Det var ulik forståelse og kunnskaper om det å delta i læringsnettverk. Team med tidligere erfaringer kom bedre i gang enn team uten forhåndskunnskaper. Enkelte hadde en forståelse om at de skulle på kurs, og mange ble overrasket over hvor krevende det var å komme i gang med forbedringsarbeidet. Teamene ga tilbakemelding om at det å bruke selve lederverktøyet var positivt. Forbedringsmodellen (PDSA) opplevde mange som for teoretisk, og at det er komplisert å innføre i arbeidshverdagen. Forbedringsområder teamene valgte o Kliniske forbedringsområder: Fall, ernæring, legemidler, UVI, sår, MEWS o Brukermedvirkning og aktiviteter: Hva er viktig for deg? o Dokumentasjon: IPLOS/ADL, tiltaksplaner, avvik o Tverrfaglig samarbeid mellom helsepersonell, profesjoner, avdelinger o Andre områder; pasient- og pårørendesamtale, hygiene, HLR, ansvars- og oppgavefordeling God effekt Ledere forteller om bedre oversikt og målrettet kunnskap om forbedringsarbeid, samtidig som de ble mer bevisste og delaktige i forhold som angår kvalitet og pasient- og brukersikkerhetsarbeid. Mange uttalte at de var overrasket over hvor lite motstand det var å innføre arbeidet i avdelingen, og at ansatte ønsket metodene velkommen. De opplevde at tiltakene/lederverktøyene var enkle å innføre, ga god visuell oversikt og stimulerte medarbeidere på en fin måte til å delta i felles forbedringsarbeid. Tiltakene/lederverktøyene har ført til: o Tavlemøter motvirker «prosjektfella» og fremmer muligheten for å lykkes med varig og kontinuerlig forbedringsarbeid o Ledervisitter er en viktig arena hvor ledere og ansatte utveksler erfaringer, samarbeider og oppnår felles forståelse om pasient- og brukersikkerhetsarbeidet o Tydeligere lederinvolvering, og ledere som involverer seg, ledere søker mer kunnskap om forbedringsarbeid o Stimulerer til åpenhets- og forbedringskultur (bedrer systemer fremfor å ta enkeltpersoner) o Lederverktøyene gjør det enklere å visualisere, overvåke og lede pasient- og brukersikkerhetsarbeid o Økt fokus på brukermedvirkning gjennom Hva er viktig for deg? o Økt fokus og felles forståelse på tvers av avdelingen, økt samarbeid om å forebygge risiko/svikt o Mer motiverte ledere og engasjerte ansatte 15

16 FoU leder Elisabeth Østensvik, USH Østfold Prosjektleder Eivind Bjørnstad, UHT Østfold Tilbakemeldinger fra teamene Ved alle samlinger ble det utlevert og samlet inn evalueringsskjemaer, der tilbakemeldingene særlig har vært: o Læringsnettverket har gitt gode kunnskaper om; ledelse, forbedringsarbeid, pasient- og brukersikkerhet, planer, struktur og systemer o Faglig påfyll med dyktige forelesere, god mat, tid til erfaringsutveksling, diskutere med andre o God planlegging, struktur og gjennomføring av samlingene o God oppfølging og veiledning av teamene hele veien o Motiverende og varierende faglige innslag, i tillegg til aktiviteter som Speed-dating og Kahoot o Positivt at vi har vært tett på gjennom hele perioden med stadige frister, status og fremdriftsplan o Viktig å dele erfaringer med hverandre, motivere til videre forbedringsarbeid o Noen mente at første læringsnettverk samling to kunne hatt mer faglig påfyll. Dette endret vi på andre læringsnettverk (foredragsholdere med egenerfaring om forbedringsarbeid) o Team uten tidligere erfaring med læringsnettverk mente det var utfordrende å komme i gang, og at konteksten kunne vært bedre tilpasset deres virksomhet Tips og råd for videre læringsnettverk I tråd med nasjonal satsning viser dette læringsnettverket hvordan ledere utvikler kunnskap og forståelse om kvalitetsforbedringsarbeid. Rapporten viser at det er krevende, men ikke umulig å gjennomføre læringsnettverk over en kortere innsatsperiode. Det kan anbefales å finne løsninger som kan styrke deltakeres forhåndskunnskaper for å få en god start. Forankring og lederinvolvering er essensielt for å lykkes i alt forbedringsarbeid, og læringsnettverk med krav til ledelse vil kunne styrke forutsetningene for implementering av læringsnettverkets innsatsområde. I alle innsatsområder har Pasientsikkerhetsprogrammet utarbeidet gode måleverktøy. Teamene kan telle opp resultater og registrere dette i Extranet som viser forbedringsresultater i statistisk prosesskontroll (SPC). I dette læringsnettverket var det ikke utviklet egne målemetoder, og det var med å skape usikkerhet om målarbeidet. Vi opplevde at mange team brukte unødvendig mye tid på å utarbeide tilpassede målemetoder. I etterkant har vi diskutert om en mer «kommunevennlig versjon» kan bidra til enda bedre kvalitet og gjennomføring av læringsnettverk. For videre motivasjon planlegger vi også å invitere alle som har deltatt på læringsnettverk til en egen forbedringsdag. Hensikten med å arrangere en oppfølgende fagdag er å holde trykket oppe, presentere nye innsatsområder og motivere kommunene til å fortsette det gode forbedringsarbeidet de har påbegynt. 16

17 Kildehenvisninger Rapporten viser til følgende litteratur og kildehenvisninger. Fafo-rapport 2013:52 Læringsnettverk og innovasjon i kommunene Moland LE et al. Helsebiblioteket, Kvalitetsforbedring - Slik kommer du i gang, Modell for kvalitetsforbedring, Kunnskapssenteret Pasientforlop.no Rapport fra Kunnskapssenteret nr Læringsnettverk som verktøy i kvalitetsforbedring - en oppsummering av forskning og erfaring. Pasientsikkerhetsprogrammet.no I trygge hender 24/7 Utviklingssenter.no /ledelse-av-pasient-og-brukersikkerhet-i-ostfold 17

18 Vedlegg 1. program fra samlingene 18

19 19

20 20

21 21

22 Vedlegg 2. Kompendium med tiltakspakke Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i kommunal helse- og omsorgstjeneste i Østfold 2016 Kompendium med tiltakspakke, skjemaer og maler til forbedringsteamene 22

23 Innhold DEL 1 Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetsprogrammet 1 Innledning 4 Tiltakene som presenteres i dette kompendiet 4 Tiltak 1. Pasient- og brukersikkerhetsvisitt 5 Tiltak 2. I pasientens/brukerens fotspor 8 Tiltak 2. Tavlemøter 10 Forbedringsledelse 12 Forbedringskunnskap og metodikk 13 Referanser 16 DEL 2 Velkommen til læringsnettverk 18 Krav til målformuleringer SMARTE 20 Vedlegg skjemaer: 1. Fremdriftsplan 2. Tankekart 3. Statusrapport 4. Selvevaluering 5. Telefonkonferanse 6. Utforming av poster 7. Mal for poster 8. Sluttrapport 23

24 Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetsprogrammet I tråd med Verdens helseorganisasjon defineres pasientsikkerhet som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (1). Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 skal bidra til å redusere pasientskader i Norge. Dette gjøres med målrettede tiltak på utvalgte områder i hele helsetjenesten. Forbedringskunnskap, brukerorientering og kunnskapsbasert praksis er grunnleggende forutsetninger for programmets arbeid. Tiltakspakkene inneholder de antatt viktigste tiltakene for å unngå pasientskader, og er utarbeidet i samarbeid med praksisfeltet. Tiltakspakkene bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis og pasientens/brukerens ønsker og behov. Programmet tilbyr også ulike forbedringsverktøy for å redusere pasientskader. Mer om programmet: pasientsikkerhetsprogrammet.no Kontaktinformasjon Sekretariatet er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarlig for utvikling og daglig drift av programmet. Oversikt over sekretariatet finner du på programmets nettsider pasientsikkerhetsprogrammet.no Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no Sekretariats telefon: Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen av programmet lokalt. Regionale programledere er ansvarlige for programmet i regionene og er kontaktpersoner for de lokale programlederne. Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har en tilsvarende funksjon med støtte opp mot forbedringsteam i kommunene: usht.no Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet, Oslo, 2016 Arrangørteamet i Østfold, 2016 Wenche Charlotte Hansen Prosjektleder Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i Østfold Tlf: , epost: whanse@fredrikstad.kommune.no Elisabeth Østensvik FoU-leder Utviklingssenter for sykehjem i Østfold tlf: , epost: elos@fredrikstad.kommune.no 24

25 Eivind Bjørnstad Prosjektleder Utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold Tlf: , epost: eivind.bjornstad@eidsberg.kommune.no Innledning I dette kompendiet beskrives et utvalg av praktiske ledelsestiltak til bruk for ledere på alle nivåer i kommunal helse og omsorgstjeneste. Hensikten er å gi ledere et utgangspunkt og verktøy for å styrke og videreutvikle pasient- og brukersikkerhetsarbeidet i egen virksomhet. De ulike tiltakene skal ikke sees som uavhengige av hverandre, men som et sett med tiltak som sammen vil styrke arbeidet med pasient- og brukersikkerhet. Kompendiet presenterer metodiske tilnærminger for å sette kvalitet og ledelse på dagsorden, identifisere områder med behov for forbedring og igangsette forbedringsprosesser, være synlig og lytte til medarbeidere, involvere pasienter og brukere, og treffe beslutninger basert på kunnskap og ikke antagelser. Basert på dette utvikles og iverksettes forbedringsprosesser som skal sikre nødvendig endring. En overordnet beskrivelse av fagområdet forbedringsledelse presenteres i kompendiet. En nærmere beskrivelse av viktige dimensjoner og forutsetninger for ledelse av pasient- og brukersikkerhetsarbeid i en virksomhet finnes i pasientsikkerhetsprogrammet sin «Veileder for ledelse av pasientsikkerhet» som er tilgjengelig på programmets nettsider. Pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler bruk av forbedringsmodellen («Model for Improvement») for å lykkes med innføring av forbedringstiltak.. En leder bør ha kunnskap om og helst erfaring med å bruke denne modellen som verktøy i et klinisk forbedringsprosjekt. Forbedringsmodellen beskrives kort i slutten av kompendiet. For en nærmere redegjørelse for de ulike stegene, prinsippene og verktøyene i et klinisk forbedringsprosjekt, anbefales pasientsikkerhetsprogrammet sin nettside «Gangen i klinisk forbedringsprosjekt». Denne nettsiden vil være tilgjengelig tidlig Tiltakene som presenteres i dette kompendiet 1. Pasient- og brukersikkerhetsvisitter 2. I pasientens/brukerens fotspor 3. Tavlemøter De fleste tiltakene tar utgangspunkt i ledelsesverktøy fra Institute for Healthcare Improvement (IHI) i USA (2,3), og er inspirert av Dansk Selskap for patientsikkerhed (4). 25

26 Tiltakene er tilpasset norske forhold basert på tidligere erfaringer fra blant annet sykehus og sykehjem. Tiltak 1. Pasient- og brukersikkerhetsvisitt Hva er en pasient- og brukersikkerhetsvisitt? En pasient- og brukersikkerhetsvisitt kan utføres overalt hvor pasienter mottar helsehjelp. Visitten går ut på at øverste leder(e) i en organisasjon eller institusjon besøker avdelingene. Pasient- og brukersikkerhetsvisittene er avtalt på forhånd, og de ansatte er informert om hensikten. Pasient- og brukersikkerhetsvisittene skal ikke være engangsforeteelser, men utgjøre en fast del av en kontinuerlig forbedringsprosess. Under visittene diskuterer de ansatte konkrete sikkerhetsutfordringer i avdelingen. I samarbeid med ledelsen blir de enige om de viktigste konkrete tiltak som øverste leder og de ansatte skal iverksette i løpet av en gitt periode, for å imøtekomme disse utfordringene. Etter at perioden er slutt følger topplederen opp visitten for å høre om tiltakene er blitt iverksatt og har hatt ønsket effekt. Ved å gjennomføre en pasient- og brukersikkerhetsvisitt får ledelsen førstehåndsinformasjon om utfordringer knyttet til pasient- og brukersikkerhet i avdelingene. Ved å gjennomføre ledervisitter, viser ledelsen også støtte til personalet og synliggjør engasjement for temaet. Visittene vil således kunne bidra til å utvikle en åpenhetskultur, hvor pasientenes/brukernes sikkerhet har første prioritet. Hvordan gjennomføre en pasient- og brukersikkerhetsvisitt? Prosessen med å gjennomføre en pasient- og brukersikkerhetsvisitt består av tre faser; forberedelse, selve visitten og oppfølging. Før visittene iverksettes må man avklare hvem som skal lede prosessen, hvilke grunnleggende regler man skal ha og hvordan fremdrift og resultater registreres. 1. Forberedelse Det er viktig at etatssjef, områdedirektør, institusjonssjef, virksomhetsleder eller en annen representant fra øverste ledelse, spiller en sentral rolle i pasient- og brukersikkerhetsvisitt ene. Ledere på underliggende nivå bør også delta. Det bør imidlertid ikke være flere ledere enn frontlinjepersonell tilstede under visitten. Det anbefales å utnevne én person som ansvarshavende på hver avdeling/enhet. En gruppe på fem personer fra den enheten som besøkes og som avspeiler personalets sammensetning er det ideelle. Dette kan også omfatte ufaglærte, kjøkkenpersonale, 26

27 pleieassistenter eller lignende. Det er fint om det opprettes en sekretær og en koordinator for gjennomføring av visitten. Koordinatoren bør finne frem relevant informasjon i forkant av visitten, for eksempel rapporter som beskriver uønskede hendelser. Tid og sted for visitten må avklares i god tid i forkant av gjennomføringen. Visitten bør ikke overstige én time, og bør foregå så nær det aktuelle arbeidsmiljøet som mulig. Visittene bør aldri avlyses, men kan unntaksvis utsettes. Alle ansatte må kjenne til hva visittene går ut på og at formålet er å identifisere rutiner og systemer som bidrar til å avdekke risiko for pasient/bruker, og at det ikke skal være fokus på enkeltindividers handlinger/feil. Det må orienteres om at opplysninger som kommer frem under visitten er konfidensielle og at ansatte ikke vil bli beskyldt på grunnlag av informasjon som fremkommer. Mellomledere må gjøres spesielt kjent med formålet, slik at det ikke skaper unødig uro om hva som kommer frem under visitten. 2. Selve visitten Deltakerne presenterer seg selv. Formålet med visitten avklares. Dersom det er planlagt kan ledergruppen gå en kort runde på avdelingen/enheten. Det bør oppfordres til åpen diskusjon og at synspunktene til alle som deltar blir hørt. Samtalen bør holdes til temaet for visitten. Et felles sett med spørsmål som kan tilpasses den enkelte avdeling anbefales. Se forslag til spørsmål i vedlegg 1. Enkelte sentrale punkter bør også dokumenteres, som kommunikasjon, bemanning, miljø, opplæring, gruppearbeid, rapportering av hendelser, utstyr og prosess. Deltakerne skal identifisere tre problemer knyttet til sikkerheten som lederen tar med seg, registrerer og iverksetter hensiktsmessige tiltak for å løse. Problemene bør realistisk sett kunne løses på relativt kort sikt. Øverste leder oppsummerer runden. 3. Oppfølging Umiddelbart etter visitten må ledergruppen evaluere den. I løpet av fire virkedager bør sekretæren sende ut et referat, koordinator går gjennom referatet med leder og skriver i fellesskap et brev til deltakerne av visitten. Lederen har ansvar for å overvåke og avslutte tiltak. Personene som tok opp problemer som det ble iverksatt tiltak for å forbedre, skal informeres om fremdriften. Hvis problemene ikke kan løses på nåværende tidspunkt, skal vedkommende informeres om årsak. Et tiltak skal kunne avsluttes når det er funnet en løsning, eller når det er enighet om ikke å iverksette ytterligere tiltak. I oppfølgingsvisitten som skal gjennomføres tre måneder senere, er det viktig å avklare hvilke tiltak som er satt i verk og analysere om disse har ført til forbedring i enheten. 27

28 Ledergruppen bør ha pasient- og brukersikkerhetsvisitter som fast tema på ukentlige møter. Årlige oppsummeringer lages av koordinatoren og bør gjennomgås av toppledergruppen, og andre relevante utvalg. For mer informasjon om pasient- og brukersikkerhetsvisitter, se referanse nr. 5. Tiltaksplan etter pasient- og brukersikkerhetsvisitt Identifiserte problem på visitten Problem 1 Hva ønsker dere å oppnå (målet) Hvilke målinger kan dokumentere at endringen dere iverksetter er en forbedring? Hvilke konkrete tiltak vil dere iverksette for å nå målet? Hvem har ansvaret? Når er endringene iverksatt? Problem 2 Problem 3 Problem 4 28

29 Tiltak 2. I pasientens/brukerens fotspor Hva er «I pasientens/brukerens fotspor»? Dette tiltaket innebærer at en representant fra virksomhetenes øverste ledelse følger med en pasient/bruker fysisk, og observerer hans eller hennes møte med organisasjonen. Formålet er å gi toppledelsen et innblikk i hvordan møtet med virksomheten oppleves fra pasientens/brukerens eller pårørendes ståsted. Det vil gi innsikt i strukturer som for eksempel ventetid, logistikk og hvordan pasient- og brukersikkerhet inngår i kliniske prosedyrer som for eksempel pasient/brukeridentifisering, pasient/brukerinformasjon, medisinering, tiltaksplaner eller håndhygiene. Samtidig kan tiltaket bidra positivt til den lokale sikkerhetskulturen ved at ledelsen synliggjør prioriteringene sine og engasjementet i pasient- og brukersikkerhet, samt ønsket om å involvere pasienter/brukere. Tiltaket er basert på gjensidig tillit blant alle involverte. Hvordan gjennomføre «I pasientens/brukerens fotspor»? 1. Forberedelse Ledelse og medarbeidere som involveres må orienteres på forhånd om hva tiltaket innebærer. Det er viktig at de forstår at hensikten er læring/forbedring og at de ikke på noen måte opplever å bli kontrollert eller overvåket. En annen forutsetning er at den aktuelle pasienten er orientert både skriftlig og muntlig om tiltaket. Vedkommende skal gi samtykke og ikke føle seg presset til å delta. Pasienten skal være trygg på at han eller hun når som helst kan trekke seg, også underveis. 2. Utførelse Virksomhetslederen bør innta en passiv rolle under forløpet, og være spesielt oppmerksom på: Om pasienter og pårørende opplever å bli møtt med interesse, respekt og engasjement Om pasienters og pårørendes kunnskap og erfaringer blir etterspurt Om pårørende, der det er relevant, blir betraktet som en ressurs Om kommunikasjon mellom pasienter, pårørende og helsepersonell er klar og entydig. Om de fysiske rammene tilrettelegger for pasientens/brukerens behov og sikkerhet Om det er helhet og sammenheng i forløpet Om pasient- og brukersikkerheten og risikostyring er ivaretatt 3. Oppfølging I oppsummeringssamtalen med pasienten og eventuelle pårørende kan man for eksempel be dem komme med kommentarer til hva som har gått bra eller mindre bra, om de ble 29

30 overrasket over noe, om de opplevde feil eller mangler underveis, om det var noe som gjorde dem utrygge. Lederen bør også takke de ansatte som har vært involvert for at han eller hun fikk følge pasienten deres og være «flue på veggen». Man kan be dem om å kommentere hvordan de opplevde det, og om de har forslag til endringer. Erfaringene lederen gjør seg bør deles med organisasjonen gjennom aktuelle kanaler. Erfaringene må lede til at konkrete tiltak for forbedring av pasient- og brukersikkerheten, testes ut og implementeres i organisasjonen dersom de viser seg å føre til forbedring. For mer informasjon om I pasientens fotspor, se referanse nr. 6. Erfaringer fra pilot ved Helgelandssykehuset HF Konkrete tiltak som ble utført som resultat av å gå i pasientens fotspor: Revisjon av innkallingsbrev som tildeler time i første brev i stedet for et «ventebrev» Reduksjon i antall fristbrudd Intern revisjon av informasjonsbrev til pasienten. I alle beslutninger som tas under ledermøte gjennomføres en «pasienten i fokustest»; hvordan vil denne beslutningen påvirke pasienten? 30

31 Tiltak 3. Tavlemøter En detaljert beskrivelse av hvordan de ulike tavlemøtene planlegges, gjennomføres og forbedres, finnes i pasientsikkerhetsprogrammets Manual for tavlemøter som er tilgjengelig på Hva er et tavlemøte? Et tavlemøte er en metode som består av en tavle (et verktøy) og et møte (en aktivitet). Pasientsikkerhetsprogrammet har valgt å fokusere på to typer tavlemøter; risikomøte og forbedringsmøte. Formålet med en risikotavle er å skape overblikk over utvalgte risikoområder for pasienter og brukere. Tavlen er et verktøy for å etablere en regelmessig dialog (møte) om og oppfølging av de utvalgte risikoområdene. Formålet med en forbedringstavle er å skape et overblikk over status for pågående forbedringsarbeid. Tavlen utgjør et utgangspunkt for en systematisk og regelmessig dialog (møte) om hvordan forbedre eksisterende praksis. Det praktiske arbeidet med å kartlegge og følge opp risiko (om pasient/bruker) og arbeidet med forbedringstiltak skjer mellom tavlemøtene. Hvordan utvikle og gjennomføre tavlemøter? Utvikling, planlegging og gjennomføring av tavlemøter avhenger av virksomhetens rammer og kontekst, og må tilpasses lokale forhold. Felles for de ulike tavlene er at arbeidet med å utvikle og gjennomføre tavlemøter må prioriteres og forankres i ledelsen. Det må settes av faste tider avhengig av behov og møtene skal holdes regelmessig. Møtet skal foregå foran tavlen med en fast struktur. Selve tavlene bør være lett tilgjengelig for personalet og eventuelt også for pasienter og pårørende. Ledelse av tavlemøter Hvem som skal lede møtene, hvordan rollen som tavleleder skal utøves og hvilken struktur det skal være i møtet må være tydelig definert og avklart før oppstart av møtet. Noen steder er det naturlig at det er leder, fagleder/teamleder som er tavleleder, mens det andre steder er hensiktsmessig at rollen går på rundgang. Samtidig vil systemet være mindre sårbart dersom det er flere som kan lede et tavlemøte. Det anbefales derfor å starte med å gi noen få personer nødvendig opplæring og la disse øve seg på å lede møtet. Deretter vil disse personene kunne lære opp og veilede sine kollegaer etter train the trainer -prinsippet. 31

32 Tavleleder følger en fast struktur for møtet og opptrer mer veiledende enn instruerende i prosessen og dialogen med medarbeiderne/kollegaene som er til stede. Møtedeltakerne skal inviteres til aktiv deltakelse. Leders rolle for å tilrettelegge for og følge opp effekten av tavlemøter Det er en lederbeslutning å starte med tavlemøter. Beslutningen er ofte forankret i et ønske om å arbeide mer systematisk med forbedringsarbeid og/eller å skape en arena for forbedring i en travel hverdag. Ledere og helsepersonell som har jobbet med tavlemøter som metode, har utviklet nye møtearenaer hvor tverrfaglig dialog, synliggjøring av resultater fra pågående forbedringsarbeid og kartlegging av pasienters risiko står i fokus. Erfaring viser at helseforetak og kommuner som arbeider med tavlemøter lykkes med å skape fokus på pasient- og brukersikkerhet og legge til rette for vedvarende forbedringer. Erfaringer fra Oppsalhjemmet Effekt og resultater fra bruk av tavler i tavlemøter: Mer åpenhet om risiko og resultater Økt fokus på tegn på risiko hos pasientene etter tavlemøter Engasjerte ansatte og flere diskusjoner Mer tverrfaglig samarbeid gjennom regelmessige tverrfaglige møter der risiko og forbedringstiltak diskuteres Tydeligere involvering av pasient- og pårørende gjennom fokus på «hva er viktig for deg» Mer oversikt og kontroll 32

33 Forbedringsledelse Ledere på alle nivå og i alle deler av helsetjenesten spiller en viktig rolle i å skape en helsetjeneste til det beste for befolkningen. En leder skal legge til rette for kontinuerlig og systematisk utvikling og forbedring av tjenestene for å sikre trygge og pålitelige helsetjenester, reduksjon i antall pasientskader og gode opplevelser av tjenestens ytelser. Dette skal gjøres innenfor lovens rammer og bærekraftige økonomiske budsjetter, og forutsetter at pasienter og pårørende har innflytelse på utformingen av tjenestene. Forbedringsledelse avhenger av en allsidig lederkompetanse som inkluderer helsefaglig kompetanse, lederkompetanse og kompetanse om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet (7). Viktige prinsipper for forbedringsledelse er å sette kvalitet og ledelse på dagsorden, involvere pasienter og brukere, og treffe beslutninger basert på kunnskap, ikke antagelser. Det handler om å gå foran som et godt eksempel, lytte til medarbeidere, og å etablere en kultur for åpenhet og lærende organisasjoner. Dette er basert på en erkjennelse av at feil kan skje. Helsetjenesten består av dyktige og engasjerte medarbeidere, men uønskede hendelser vil forekomme dersom systemene de arbeider i ikke tar tilstrekkelig hensyn til risikoen for menneskelig svikt. Det må legges til rette for at hele helsetjenesten, fra den enkelte sengepost til lederteamet, evner å lære - både av det som har gått galt, det som nesten gikk galt, og det som fungerer godt. Andre risikointensive industrier som luftfart, oljevirksomhet og kjernekraft har vist at alvorlige hendelser kan reduseres betraktelig gjennom systematisk arbeid med blant annet sikkerhet, kommunikasjon og forebygging av menneskelig svikt. Ved å belyse faktorer som bidrar til bedre sikkerhet, har disse industriene redusert alvorlige hendelser betydelig (8). Kunnskap om forbedringsarbeid er en nøkkel for god forbedringsledelse. En leder skal fungere som rollemodell, og ha kunnskap om og ta i bruk de verktøy og teknikker som forventes av ansatte. Ledere på alle nivåer må vise i både ord og handling, at det er et prioritert mål å forhindre eller redusere pasientskader som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. En leder må skape tett kontakt med de team som driver forbedringsarbeid i frontlinjen, og tilrettelegge for at dette arbeidet er mulig. Ledelsen må etterspørre, følge med på og følge opp forbedringsarbeidet. Mer informasjon om forbedringsledelse og dimensjoner ved ledelse av pasientsikkerhet finner du i Veileder for ledelse på våre nettsider. 33

34 Forbedringskunnskap og metodikk I helse og omsorgstjenesten er det et kontinuerlig behov for å forbedre virksomhetenes tjenester og organisasjon. Kompetanse om forbedringsarbeid- og metodikk hos ledere og ansatte er nødvendig for å lykkes i dette arbeidet. Pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler (Model for Improvement) som verktøy for forbedring. Forbedringsmodellen er svært egnet til å tilpasse tiltak til lokale forhold og for å skape raske forbedringer. Ved å redusere avstanden mellom det vi vet (beste praksis) og det vi gjør, har den vist seg å være sentral for å oppnå varige forbedring i helsetjenesten. Forbedringsmodellen er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (9), og har vært brukt både i Norge og internasjonalt i mange år Utgangspunktet for forbedringsarbeid er identifisering av behov. Et slikt behov kan synliggjøres fra mange hold. For eksempel gjennom innspill fra medarbeidere, ledere, og brukere og brukerråd. Gjennom innspill fra kvalitetsutvalg, ny kunnskap og teknologi, tilsynsrapporter, klagesaker, avvik og revisjoner. Forbedringsområder kan identifiseres gjennom pasient- og brukersikkerhetsvisitt er, I pasientens/brukerens fotspor, analyse av avviksmeldinger osv. Det kan også være aktuelt i forbindelse med implementering av et eller flere av pasientsikkerhetsprogrammet sine innsatsområder (riktig legemiddelbruk, forebygging av fall, trykksår og UVI) som er aktuelle i f.eks. sykehjem. Mer informasjon om disse områdene finnes på programmets nettside: Om forbedringsmodellen Forbedringsmodellen er todelt. Først planlegges forbedringsprosjektet, deretter testes det ut i liten skala til den kan implementeres: I første del skal tre grunnleggende spørsmål besvares (10). Mål: Hva er det vi ønsker å oppnå Målinger: Hvordan vet vi at endringer er forbedringer? Tiltak: Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedringer? Hva vil vi oppnå? (Mål) Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (Målinger) Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedringer? (Tiltak) 34

35 Hva vil vi oppnå (mål): Målene beskriver hvor stor forbedringen som skal oppnås lokalt, innen når. Den enkelte enhet definerer målene sammen med leder. Målene bør være spesifikke og målbare, det vil si tallfestede. De bør være utfordrende og inspirerende, realistiske, tidsbestemte og godt forankret. Et eksempel på et godt mål kan være kan være «30 % reduksjon av fall på sengepost A innen utgangen av året». Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (Målinger) På bakgrunn av målsettingene, defineres konkrete målinger som kan gi svar på om en endring fører til forbedring. Dett er avgjørende for å lykkes. Innsamlede data er viktige for å dokumentere om tiltakene blir implementert og om det gir resultater. Det er i hovedsak to typer målinger som brukes i forbedringsarbeid, resultatmålinger og prosessmålinger. En resultatindikator beskriver direkte gevinst for pasientene i form av for eksempel overlevelse, infeksjonsrater eller fysisk tilstand. Et eksempel på resultatindikator hentet fra tiltakspakken for fall i pasientsikkerhetsprogrammet, er «Antall dager mellom fall (med og uten skade) som oppstår på avdelingen». En prosessindikator er nyttig for å si noe om hvor godt tiltakene er implementert i praksis. Den kan for eksempel beskrive forebygging, diagnostikk og hvor vidt pasienter har mottatt en behandling eller tiltak. Et eksempel på prosessindikator hentet fra tiltakspakken for fall i pasientsikkerhetsprogrammet, er «Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko». For at registrerte data skal kunne gi et bilde på hvordan man ligger an og om innsatsen gir forbedring, er det viktig at det måles jevnlig og at hyppigheten av målingene opprettholdes før, under og etter innføring av tiltak, til målepunktene ligger stabilt ved ønsket nivå. Deretter holder det med jevnlige stikkprøver for å sikre at nivået opprettholdes selv om man slutter å måle jevnlig. Dataene analyseres i tidsserier som gir oversikt over utviklingen over tid. Til dette brukes statistisk prosesskontroll (SPC). SPC er et verktøy som egner seg godt til forbedringsarbeid fordi man får tilgang til data raskt og man kan trekke statistiske konklusjoner med bakgrunn i små datamengder. Brukerterskelen for SPC er lav og resultatene fremstilles visuelt og enkelt (11). Extranet benytter SPC for å visualisere og analysere data for teamene. Baseline er et viktig prinsipp for analyse av data i tidsserie for å kunne si statistisk sikkert om en endring er en forbedring. En baseline er en løpende måling i forkant som gir et utgangspunkt for forbedringsarbeidet. For mer informasjon om statistisk prosesskontroll (SPC), les om «Målinger» på pasientsikkerhetsprogrammet.no 35

36 Extranet er en database som gjør det enklere å følge forbedringsarbeidet i egen praksis. Den er gratis og fritt tilgjengelig på pasientsikkerhetsprogrammet.no. Her ligger også veiledning. Extranet inneholder alle målingene i programmet slik at teamene lett kan legge inn egne data og få opp resultatene sine i form av diagrammer og tidsserier (se under). For tilgang, send henvendelse til post@pasientsikkerhetsprogrammet.no Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Tiltak som skal iverksettes for å nå målet må identifiseres og diskuteres på en systematisk måte av medarbeidere og brukere som kjenner organisasjonen og fagfeltet. Når man planlegger forbedringstiltak er det viktig å søke etter dokumentasjon for at tiltakene virker (9). PDSA-sirkelen utprøvning av forbedringstiltak I forbedringsmodellens andre del testes og implementeres tiltakene som er definert i første del. Gjentatte tester av tiltak i praksis er svært viktig for å lykkes i forbedringsarbeidet. PDSA-sirkelen er en systematisk metode for småskala-testing. PDSA står for Plan (planlegg); Do (utfør); Study (studer) og Act (standardiser/korriger) (10). Forbedringstiltak testes først i svært liten skala, på én enkelt eller noen få tilfeller (f.eks. to pasienter). Erfaringen fra testen diskuteres og tiltakene justeres ved behov før nye tester gjennomføres. Ved hjelp av småskalatestingen finner man den beste, mulige løsningen tilpasset lokale forhold. Først da kan forbedringstiltaket spres til resten av enheten. En nærmere beskrivelse av forklaring på hva som inngår i de ulike fasene i PDSA-sirkelen, finner du på pasientsikkerhetsprogrammet sine nettsider under «klinisk forbedringsprosjekt som vil være tilgjengelig på pasientsikkerhetsprogrammet sine nettsider i løpet av begynnelsen av januar. Versjon Dato Endringer Utført av /2014 Opprinnelig kompendium utviklet for læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet, /2015 Større endringer på innhold og design, tilpasset avsluttet læringsnettverk. Ikke endret tiltakene eller målinger /2016 Tilpasninger i tekst og form til kommunal helse- og omsorgstjeneste Tilpasninger i tekst og utforming til kommunal helse- og omsorgssektor 36 Sekretariatet, pasientsikkerhetskampanjen I TRYGGE HENDER 24/7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprogrammet I TRYGGE HENDER 24-7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprogrammet I TRYGGE HENDER 24-7 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Østfold

37 Referanser (1) Health topics: Patient Safety [Nettdokument]. Geneva: World Health Organisation [oppdatert 2014; lest ]. Tilgjengelig fra: (2) Reinertsen JL, Bisognano M, Pugh MD. Seven Leadership Leverage Point for Organization - Level Improvement in Health Care (Second Edition). Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2008 (available on (3) Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health of Populations, and Reduce Cost. IHI White Paper, Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improcement; 2013 (available at (4) Ledelsespakken, Dansk Selskap for Patientsikkerhed. [lasted ned ] Tilgjengelig fra: (5) Cavanagh P, Hulme A, Clark J, Frankel, A, Kershaw, G Leadership for safety: Supplement 1: Patient Safety Walkrounds. Patient Safety First Campaign; NHS Institute for Innovation and Improvement (2009) [Lastet ned 1. desember 2014] Tilgjengelig fra: 19/How%20to%20Guide%20for%20Leadership%20WalkRounds%202009_04_07.pdf (6) I patientens fodspor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. [Lastet ned 1. desember 2014] Tilgjengelig fra: (7) Allsidig lederkompetanse, Kunnskapssenteret [lastet ned 28. desember 2014] (8) Flin R, O Connor P, Crichton M. Safety at the Sharp End: A guide to Non-Technical Skills. Paperback 28 February (9) Helsebiblioteket, Kvalitetsforbedring - Slik kommer du i gang, Modell for kvalitetsforbedring, (10) Langley et al: The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance- 2nd editon. Jossey- Bass, San Francisco (11) Carey RG. Improving healthcare with control charts. Basic and advanced SPC methods and case studies. ASQ Quality Press,

38 DEL 2 Ledelse av pasient- og brukersikkerhet i Østfold, 2016 Skjemaer og maler 38

39 Velkommen til læringsnettverk! Hva er læringsnettverk? Læringsnettverk er en internasjonalt anerkjent metode som brukes for å lykkes med forbedringsprosjekter i medisinsk praksis. Konseptet er opprinnelig utviklet av Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston, og har i USA og flere andre land, bl.a. Norge, med hell vært anvendt på en rekke medisinske områder. I dette kompendiet har vi tilpasset konseptet til den norske pasientsikkerhetskampanjen. Hva går det ut på? Et læringsnettverk består av totalt tre samlinger, som denne gangen er spredt over seks måneder. Teamene som deltar planlegger endringsarbeidet på samlingene, og jobber med å iverksette dette i egen virksomhet mellom hver samling. Læringsnettverk baserer seg på enkle prinsipper. Det involverer elementer som vi vet vekker arbeidsinnsats, entusiasme og effektivitet for å løse et problem. Elementene er for eksempel direkte eierskap til problemet, påvirkningsmulighet, fellesskap, konkurranseånd, resultatmåling, ytre press, sekundering, veiledning og støtte. Læringsnettverket bygger disse faktorene inn i en strukturert, fastlagt ramme, hvor hver aktivitet kommer på rett plass og til rett tid. Rammen innebærer fastlagte arbeidsformer, tidsfrister, innsending av rapporter etc., ikke minst deltakelse på de tre læringsseminarene (LS1, LS 2 og LS 3). De ytre rammene er lagt for å fremme effektivitet og resultater, og må følges for at metoden skal fungere. Skal alle tenke likt og nå samme mål? Tema for dette læringsnettverket er Ledelse i pasient- og brukersikkerhet. Det er gjennomført en pilot på dette temaet i sykehjem tidligere (Oslo). Teamene skal innføre egne tiltak i daglig klinisk praksis, hvor teamet skal planlegge sammen, teste ut og samtidig vurdere mulige forbedringer mellom hver samling. På den måten får hver enkelt, og teamet som helhet, eierforhold til problemet, endringsarbeidet, målingene og sluttproduktet. At det sitter en rekke andre arbeidsgrupper og jobber med samme utfordringer, gir også økt inspirasjon og læringsmuligheter. Hva skal til for å lykkes? Vi må ha realistiske forestillinger om hva vi er i gang med. Endringsarbeid innen et så komplekst felt som helsetjeneste, er ikke noe som gjøres som venstrehåndsarbeid. For å lykkes med å innføre forbedringstiltak må man være innstilt på å sette av tid og ressurser. Prosjektet har derfor, som nevnt en god del faste rammer, som tidsfrister, innlevering av arbeidsoppgaver etc. Hvorfor delta? Ved å delta i læringsnettverket vil du og teamet ditt få kjennskap til anerkjente og effektive metoder for å oppnå endring og forbedring i det daglige arbeidet. Dere vil bli introdusert til målemetoder og teknikker, få innsikt i forbedringsmodellen og ikke minst prøve ut konkrete tiltak og følge forbedringene i egen virksomhet. Læringsnettverket vil også kunne gi et nettverk av kollegaer i eget fylke, som jobber med de samme utfordringene og vil kunne bidra som verdifulle diskusjonspartnere. 39

40 Læringsnettverk En metode for å spre forbedringsarbeid i helsetjenesten Aktivitet: Involvering, forbedring, måling, deling, diskusjon, læring, spredning og ledelsesforankring. Lederteam fra ulike Østfold Samling 1 Opplæring, ledelsesforankring og utforme fremdriftsplan Samling 2 Oppdatering, målsettinger og fremdrift Samling 3 Måloppnåelse, videre planer VIDERE DRIFT Prosessveiledning: Dedikerte veiledere, rådgivning, telefonmøter, løpende personlig kontakt, e-post, deling av verktøy Side 4 40