3.4 RISIKOSTYRING. Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse

Transkript

1 3.4 RISIKOSTYRING Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse I design av kvalitet og prosesser må vi forebygge farlige forhold og uønskede hendelser. Som en generell regel gjelder 80/20-regelen for risiko. 80 prosent av all risiko kan forebygges i planleggingsfasen. Da må vi ha en systematisk metode for dette. HVA ER RISIKO? Risiko er et uttrykk for den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker, miljø eller materielle verdier. Risikoen uttrykkes ved sannsynligheten for og konsekvensene av de uønskede hendelsene: R=S x K 1 Risiko kan også utrykkes slik: - Risiko er kombinasjoner av mulige konsekvenser og tilhørende sannsynligheter. Risikostyring og pålitelighet Risikostyring er langt mer enn knyttet til bare planleggingsprosessen. Det handler om alt det systematiske arbeidet som pågår for å sikre at et systems sikkerhetsnivå er i tråd med de mål som er satt for systemet, utstyret og/eller strukturen. Her snakker vi om alt fra et utstyr, til barnehager og hele samfunnsfunksjoner. Nøkkelen er å identifisere hva som kan gå galt, og vurdere sannsynligheten for: tap av liv skader og uhell miljøskade skade på eiendom muda 1 Definisjon ifølge NS

2 Dette er et krav i Arbeidsmiljøloven: 3.4. «Virksomheten skal innrettes og arbeidet organiseres slik at arbeidstakerne er sikret mot ulykker og helseskader så langt dette rent praktisk lar seg gjøre.» HMS-forskriften sier: «Virksomheten skal kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide planer og tiltak for å redusere risikoforholdene.» Med pålitelighet mener vi den evnen en enhet eller et system har til å utføre en tenkt funksjon under gitte miljø- og driftsmessige betingelser, i en gitt driftsperiode. Når vi analyserer feilutvikling, må vi se på hvilke feil som forekommer oppstrøms, hvilke hendelser de forårsaker og konsekvensen. Modellen under viser denne tredelingen. I forbindelse med kvalitetsutvikling og design, skal risikoanalysen gjøres i forkant. Aktivitetene i risikostyring er blant annet: Definisjon av hva som er akseptabel risiko (akseptkriterier). Risikoanalyse, det vil si å kartlegge risikobildet. Evaluering av risikonivå, det vil si i å sammenligne risikobildet med akseptkriterier. Identifikasjon av mulige risikoreduserende tiltak og deres effekt. Valg av tiltak. Implementering av tiltak. Oppfølging av at tiltak gjennomføres som planlagt. Overvåking av at situasjonen er som forventet. Oppdatering når forholdene endres, eller når ny kunnskap påvirker tidligere konklusjoner eller antagelser. 117

3 3.4. Gjennomføring av analysene krever: Inngående kjennskap til de tekniske og operasjonelle sidene som kan føre til svikt. Pålitelighetsdata, ulykkesstatistikk, vedlikeholdsdata, data om menneskelige feilhandlinger. Innsikt i hvordan organisasjonen er oppbygd, og ikke minst kjennskap til hvordan mennesker handler under sterkt press. Økonomiske beregninger for å vurdere kostnader knyttet til ulike hendelser og foreslåtte tiltak (kost/nytte-analyser). Kjennskap til de ulike analysemetoder og -teknikker. METODER En risikoanalyse vil nesten alltid starte med å kartlegge mulige uønskede hendelser og en grovanalyse. Målet er å finne ut hvor de potensielle farene er, slik at de kan identifiseres tidlig i prosjektet. Alle analysene er avhengig av at vi har korrekte data og tegninger, og at gruppen som gjør analysen, har den nødvendige innsikten og kompetansen. Alle metodene er beskrevet mer i detalj på nettstedet ledelse.impro-x.no. Her en kort oversikt over de viktigste: HAZOP-analyse Avdekke mulige sikkerhets- og miljømessige problemer i det prosjekterte anlegget. Avdekke mulige drifts- og vedlikeholdsproblemer. Avdekke mulige problemer ved en foreslått modifisering av anlegget eller driften. Sjekke sikkerhetsprosedyrer. Forbedre sikkerheten på eksisterende utstyr. 118

4 SJA En sikker jobbanalyse er en systematisk og trinnvis gjennomgang av alle risikoelementer i forkant av en konkret arbeidsoppgave eller operasjon, slik at tiltak kan iverksettes for å fjerne eller kontrollere de identifiserte risikoelementene. Arbeidsgangen i en slik analyse er: Velge ut og avgrense den jobbsekvensen som skal analyseres. Bryte ned jobbsekvensen i aktiviteter. Identifisere risikomomenter forbundet med hver enkelt aktivitet (det vil si farer og mulige ulykker). Vurdere risikomomenter. Foreslå tiltak for å eliminere og kontrollere risikomomentene FMECA (Failure Mode Effect Criticality Analysis) Denne startet som et krav i flyindustrien og etter hvert i bilindustrien, men er i dag et krav i alle seriøse virksomheter som kraftverk, vannanlegg, offshoreindustrien med mer. 1. Fastlegge funksjoner (hvilke funksjoner anlegget enheten er tiltenkt). 2. Identifisere mulige feiltilstander eller feilmodi. 119

5 Bestemme årsakene til feilmodiene: Identifikasjon av utstyrsfeil (feilmodi) som vil kunne medføre identifiserte funksjonsfeil. 4. Bestemme feilmodienes innvirkning på systemet som helhet. 5. Bestemme alvorligheten av ulike feileffekter. Analysen gjøres ved at systemet deles inn i et antall delsystemer som kan analyseres separat. Det lages et funksjonsdiagram for totalsystemet, som beskriver hvordan de ulike delsystemene avhenger av hverandre og er koblet sammen. RCA (Root Cause Analysis) Denne metoden er beskrevet grundig i del 5.3 om KF-prosessen. Metoden har disse hovedtrinnene: En rotårsaksanalyse eller en grunnårsaksanalyse kan bestå av følgende trinn: Problemdefinisjon Valg av verktøy for å finne feilårsaker og årsakssammenhenger Definere mulige feilårsaker Årsak- og virkningsanalyse (effekt) Tiltak for å eliminere grunnårsaken eller effekten av denne 120