ULTRASONOGRAFI AV NYRER OG URINVEIER KNUT BRABRAND OG ANNE GÜNTHER, RIKSHOSPITALET

Transkript

1 ULTRASONOGRAFI AV NYRER OG URINVEIER KNUT BRABRAND OG ANNE GÜNTHER, RIKSHOSPITALET UNDERSØKELSESTEKNIKK Pasientforberedelse Blæren må være komfortabel full hvis den eller det lille bekken skal undersøkes. Fastende pasient ved nyrearterieundersøkelse. Scanningteknikk Start med pasienten i ryggleie. Skråleie, sideleie, bukleie (biopsi), nyreknekk (nyrearterieundersøkelse og nyrebiopsi) eller stående pasient (nyrearterier) kan være nødvendig for å få full oversikt. Optimaliser med inspirasjon eller ekspirasjon. Respirasjonen kan også benyttes som autoscanning. Systematisk vurdering av kontur, parenchym og nyresinus både i lengdeaksen og tverraksen. Obs nyrens lengste akse er litt på skrå bakover og ikke parallelt med kroppens coronalplan (jf nyrens orientering). ANATOMI Lokalisasjon og omkringliggende strukturer Nyrene ligger retroperitonealt og er omgitt av fett. Det perirenale fettet er avgrenset av en anterior og en posterior renal fascie (Gerotas fascie) som skiller det perirenale rom fra det fremre og bakre pararenale rom. Mellom høyre leverlapps nedre flate og høyre nyres fremre begrensning ligger en lomme av peritoneum, Morrisons lomme. Lengdeaksen divergerer i kaudal retning (nedre nyrepol ligger mer lateralt og ventralt enn øvre pol). Nyrens coronalplan er vinklet ca 45 grader ifht kroppens coronalplan (nyrehilus ligger mer anteriort enn den laterale nyrebegrensningen). Nærliggende strukturer: psoas, lever, milt, binyrene, colonflexurene, duodenum, vena cava inferior og aorta. Nyrene Nyrenes lengde er cm. Nyrene er små når de er < 9 cm. Parenchymets tykkelse er 1,3-2 cm. Parenchymtykkelsen avtar med alder. Nyrekapselen fremstår som ekkorik. Nyrecortex har vanligvis lavere ekko enn lever. Pyramidene har lavere ekko enn cortex. Mellom cortex og medulla kan en se aa.arcuatae som små ekkorike punkter. Sinus og samlesystemet Sinus er den sentrale delen av nyren og inneholder calyces og nyrebekkenet (pelvis), samt arterier og vener. Strukturene omsluttes av fett. Nyresinus er pga fettet vanligvis ekkorikt sammenliknet med nyreparenchymet. Calyces og calyxhalsene synes normalt ikke. Nyrebekkenet kan ofte visualiseres, enten intra- eller ekstrarenalt. Ureter har en lengde på cm og en diameter på 0,5 cm. En normal ureter kan ikke visualiseres med ultralyd. Urinblæren Blæreveggen er normalt glatt og har en tykkelse på < 3 mm. Den rommer normalt ml urin. Ureter forløper på skrå gjennom bakre blærevegg, og ureterostiene fremstår som små, lokaliserte fortykkelser i blærebunnen. Urinjet fra ostiene kan visualiseres med fargedoppler ca 2-4 ganger i minuttet (varierer med pasientens hydreringsgrad).

2 ANATOMISKE VARIANTER OG ANOMALIER Embryologi Nyrene har en lang og komplisert embryonal utvikling. Det dannes (og tilbakedannes) 3 ulike nyregenerasjoner pronephros, mesonephros og metanephros. Dette gir mulighet for ulike utviklingsanomalier. Nyreparenchymet dannes ved sammensmeltning av flere lobi (ofte 14). Hver lobus består av medulla omgitt av cortex. Sammensmeltningen mellom hver lobus danner septae renales. Foetal lobulering Rester etter sammensmeltningen av lobi som fremstår som kortikale inndragninger i nyrekonturen. Columna Berthinii Prominente septae renales hvor en ser cortexvev strekke seg helt inn til sinus mellom papillene. Dromedary hump/splenic hump Nyren tilpasser seg omgivelsene. Trykk fra milten (og også leveren) kan gi nyren en kompensatorisk hump som kan mistolkes som en tumor. Aplasi og hypoplasi Ectopisk nyre Nyren lokalisert i bekkene eller på motsatt side av abdomen (krysset ectopi). Hesteskonyre De to nyrenes nedre poler henger sammen. Kongenitale cystenyrer Muligvis forårsaket av manglende sammensmelting mellom nephronene fra metanephros og samlerørene fra ureteranlegget. Dobbeltanlegg DOPPLERUNDERSØKELSE AV NYRENE OG NYREARTERIENE Teknikk Scanning forfra eller fra flanken med nyreknekk. Høyre nyrearterie forløper bak vena cava inferior. RI, PI, akselerasjonstid og akselerasjon (m/s²) måling i segmentarterie. Vinkelkorrigert, absolutt toppsystolisk hastighet ved nyrearterieavgangen og i hele nyrearterienes lengde (spesielt viktig ved fibromuskulær dysplasi). Obs polarterier. Normalfunn 0,5<RI < 0,7 PI < 1,8. Akselerasjonstid < 70 millisek. Akselerasjon > 3 m/s² Maks toppsystolisk hastighet 1,8 m/s. Ratio nyrearteriens toppsystoliske hastighet/aortas toppsystoliske hastighet < 3,5 Fargedoppler med korrekt skalainnstilling: Sterkt svakt, ikke blinklys. Patologi Nyrearteriestenoser: Lav RI og PI, pulsus tardus et parvus (sen og liten), forlenget akselerasjonstid (alle parametere målt i interlobær- eller segmentarterie) kan forekommer ved markante nyrearteriestenoser. Forhøyet toppsystolisk hastighet og breddeøket spektralkurve kan ses i selve stenosen. Nyreinfarkt: Manglende dopplersignal i hele nyren eller i en sektor. Nyrevenetrombose: Lite/ingen/reversert flow i arterien i diastolen (blodet skvulper frem og tilbake).

3 PARENCHYMATØSE SYKDOMMER Det kan som kjent forekomme en rekke sykdomstilstander i nyreparenchymet. Ultralydundersøkelsen kan oftest ikke gi noen spesifikk diagnose. Undersøkelsen demonstrerer tilstedeværelse, størrelse og ekkogenisitet av nyrene. UL kan utelukke obstruktiv hydronephrose som årsak til nyresvikt, evt også nyrearteriestenose. Sirkulasjon av nyren kan bedømmes. Ultralydveiledet nyrebiopsi er ofte aktuelt. Nyre størrelse: Liten / forstørret (inflammasjon, ødem, avleiringer) Cortex: Avsmalnet / fortykket, hyper/iso/hypoekkoisk, forkalkninger. Medulla: Prominente pyramider (hyper/hypoekkoiske) relativt til cortex eller redusert corticomedullær differensiering. Doppler: Høy RI kan sees ved parenchymsykdommer og obstruksjon av samlesystemet. Blinklys ved fargedoppler, dvs. ingen eller betydelig redusert diastolisk flow. INFEKSJONER Pyelonephritt Fokalt eller generalisert ødem og redusert ekko. Fortykket urothel i nyrebekkenet. Pyonephrose. Abscess Lavekkogen fokal lesjon eller cystisk lesjon som ofte ikke er helt ekkotom. Cystitt Ultralydundersøkelse sjeldent aktuelt, med unntak av residualurinmåling ved residiverende urinveisinfeksjon. CYSTER Simple cyster Finnes hos halvparten av de over 60 år. Rund/oval form, skarpt avgrenset, tynnvegget, ekkotom og bakenforliggende ekkoforsterkning. Trenger ikke videre utredning eller kontroll. Cyste med tynt septum (minimalt komplisert cyste) trenger heller ikke videre oppfølging. Kompliserte cyster Kriteriene til simpel cyste oppfylles ikke; fortykket vegg lokalt eller generelt, fortykket septum, multilokulære, veggforkalkninger, ikke ekkotom, blødning. Utredes videre! Cystenyrer To former: arvelig adult og arvelig infantil. Den adulte formen blir vanligvis transplantasjonstrengende år etter diagnosetidspunkt. Store og ekkorike nyrer i tidlig fase. Senere tilkommer multiple små cyster som progredierer i størrelse over år slik at nyrens totalstørrelse også øker. EKSPANSIVE PROSESSER Benigne ekspansive prosesser Angiomyolipom: Sterkt ekkorik, velavgrenset tumor. Kan gi blødning. Diagnosen bekreftes med CT. Oncocytom: Ingen patognomoniske funn ved ultralyd. Ofte karrik ved Dopplerundersøkelse. Kan ha sentralt arr. Sinuslipomatose: Sinus er stor i forhold til nyreparenchymet. Urografi kan vise strukne calyces. Sinus kan være både ekkorik og ekkofattig. Pseudotumor

4 Maligne ekspansive prosesser Adenocarcinoma renis (hypernephrom): Varierende ekko, oftest ekkofattig sammenliknet med nyreparenchymet. Kan inneholde cystiske områder og forkalkninger. Kan obstruere avløpet og gi hydronephrose. Wilms tumor (barn) Sarcom: Sjeldent. Heterogen solid masse, ofte med forkalkninger. Lymfom: Kan fremstå som solitær, ekkofattig tumor. Retroperitoneale lymfeknuter! Leukemiske infiltrater: Kan fremstå som solitær, ekkofattig prosess eller som en diffus, stor og ekkorik struktur. Metastaser: Vanligst fra lunger, bryst og kontralaterale nyre. Urotheliale tumores: Vanskelig å påvise små tumores, spesielt i nyrebekkenet. I en velfylt urinblære kan tumores over 0,5-1,0 cm påvises. TRAUME Hematom Intrarenale subkapsulære perirenale - pararenale. De intrarenale hematomene er ofte hyperekkoisk umiddelbart etter skaden. De øvrige har vekslende ekko. Formen av hematomet følger ofte omgivende begrensende strukturer. Hvis man er i tvil om det foreligger hematom: Ultralydkontrast eller annen modalitet (CT). Sirkulasjon Let etter opphevet sirkulasjon med fargedoppler og intensitetsdoppler - hele nyren eller i en sektor. Ultralyd med kontrast er mer følsom enn Doppler når det gjelder sirkulasjonsforstyrrelser. DILATASJON Nivå Lokaliser nivå av dilatasjon: Calyx, nyrebekken, overgang nyrebekken/ureter, ureter over/nedenfor bekkeninngangen, ureterkryssning av bekkenkarene, ureter i blæreveggnivå, urinblæren, urethra. De to sistnevnte gir bilateral dilatasjon. OBS ved full blære og bilateral dilatasjon bør undersøkelsen gjentas etter at pasienten har latt vannet. Grad Lavgradig moderat svær hydronephrose. Eventuelt parenchymsvinn bør kommenteres (tyder på langvarig tilstand). Feilkilder: Falske positive: Kar (bruk doppler!), cyster (spesielt parapelvine), cystenyrer, nyrearterieaneurysme. Falske negative: tidlig fase av obstruksjon, dehydrering, partiell eller intermitterende obstruksjon, dekompresjon f.eks. fornixruptur (ofte litt væske perirenalt), dilatasjon tolkes som cyster, koagler som fyller ut samlesystemet, pyonephrose. Komplikasjon Pyonephrose. Diagnosen kan ikke stilles ved ultralyd. Klinikk og ul veiledet punksjon! Årsak uten obstruksjon Det er en rekke årsaker til dilatasjon av samlesystemet uten at det foreligger obstruksjon. De kan deles i 4 hovedgrupper av årsaker: 1- anatomiske varianter. 2- høy diurese. 3- deformerte eller runde calyces, medfødt. 4- deformerte eller runde calyces, akkvirerte.

5 Årsak med obstruksjon Det er også en rekke årsaker til obstruktiv dilatasjon av samlesystemet. Disse kan deles i 3 hovedgrupper etter lokalisasjon: 1 intraluminale. 2 i veggen. 3 utenfor veggen. Utover generell påvisning av dilatasjon er konkrementer er den mest aktuelle problemstillingen i ultralydsammenheng og vil omtales nærmere. Konkrementer Tilgrunnliggende patologi? infeksjonsforandringer, nephrocalcinose, medullær svampnyre. Påvisning av konkrementet ekkosterk struktur med bakenforliggende skygge, twinkeling artefact. Konkrementets størrelse og avstand fra ureterostiet. Grad og nivå av obstruksjon. Passasje av urin? jet fra ureterostiene. OBS Det tar timer fra akutt obstruksjon oppstår til tydelig dilatasjon er utviklet. RI forhøyet > 0,7 (første 8 timer) eller sideforskjell av RI > 0,1. Gravide Forekommer normalt fra svangerskapsuke. Ved 20.uke har ca ¾ synlig dilatert høyre nyrebekken. Høyre nyre har oftere og mer uttalt enn dilatasjon enn venstre nyre. Normal RI. Normaliseres vanligvis raskt etter fødselen, men kan vedvare opp til tre måneder postpartum. Forårsakes av mekaniske forhold, hormonpåvirkning og øket blodgjennomstrømming. URINBLÆREN Urinblæredivertikler Trabekulert urinblære Urotheliale tumores