disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske Etikk Den døende pasient

Transkript

1 disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske Etikk Den døende pasient

2 Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon

3

4 2007 ( og oppdatert i 2010) Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

5 Grunnleggende palliasjon ivaretar: Kartlegging av symptomer og plager Symptomlindring Informasjon Ivaretakelse av pårørende Terminal pleie/ den døende pasient Sorgarbeid og oppfølging av etterlatte Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

6 Utfordringer For å få til en god behandlingskjede: en helhetlig tjeneste: Kompetanse Kontinuitet: også etter kl Koordinering Samhandling innad i kommunen, Samhandling mellom 1.og 2. linjetjeneste Finansiering

7 Sykepleiere kompetansekrav Nivå B Sykepleiere som gir behandling og pleie til kreftpasienter og andre pasienter i palliativ fase, skal forstå, ha erfaringskunnskap og handlingskompetanse i forhold til kreftsykdommer og ulike behandlingsformer for kreft palliasjon som fagfelt konsekvenser av sykdom og behandling for pasient og pårørende rådgivning og veiledning til pasienter og pårørende systematisk symptomkartlegging (for eksempel ESAS og andre kartleggingsskjema), observasjon og evaluering smertebehandling og annen symptomlindrende behandling ivaretakelse av døende, inkludert diagnostisering av når pasienten er døende sykepleierens rolle i tverrfaglig samarbeid

8 Sykepleiere kompetansekrav Nivå B kommunikasjon med alvorlig syke pasienter og deres pårørende reaksjoner på alvorlig sykdom etiske vurderinger i forbindelse med alvorlig sykdom og livets avslutning systemkunnskap lover, rettigheter og plikter i forhold til palliative pasienter betydningen av identitets-, etnisitets- og kulturforståelse i møte med lidelse ivaretakelse av og støtte til pasienter/pårørende i forhold til livskvalitet, mestring og bearbeiding av sorg og kriser nettverksarbeid og tverretatlig samarbeid organisering av det palliative tilbudet sykepleierens ansvar for koordinering av tjenestene rundt pasienten helsepersonells individuelle ansvar for faglig forsvarlighet

9 Hva kjennetegner gode pasientforløp for palliative pasienter Tidlig identifisering Kartlegging: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Hva ønsker pasienten? Hva er viktig for deg (nå)? God symptomlindring Pasienten får hjelp der de ønsker det Forutseende planlegging: Hva gjør vi hvis?

10 2 spørsmål: Hva er dere flinke til? Hva har dere lyst å lære noe mer om? -kunnskap knowledge -ferdigheter skills -holdninger attitude

11 Knowledge, skills, attitude Kunnskap: hvem har behov for palliasjon symptomlindring den døende pasient væsketilførsel aktuelle tiltak

12 Knowledge, skills, attitude Ferdigheter: Bruke kartleggingsverktøy Å vurdere smerter, dyspnoe, delir Å stille diagnose: pasienten er døende Å bruke medikamenter for døende Å bruke refleksiv læring Kommunikasjonsferdigheter for å kunne omgås dilemmaer

13 Knowledge, skills, attitude Holdninger: Å være pro-aktiv Å skape en kultur preget av refleksiv læring Å vise respekt- trø varsomt Å føle seg tryggere i møte med døende pasienter og pårørende

14 disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske Etikk Den døende pasient

15 Kronisk organsvikt kreft Alderdom, demens Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

16 Sykdomsforløp ved demens

17 Prognose indicator for behov for palliasjon : hos pasienten med demens Kan ikke gå uten hjelp, og Har urininkontinens og inkontinens for avføring, og Kan ikke føre en meningsfull samtale, og Kan ikke kle på seg uten hjelp Barthel index <3 Nedsatt evne til å gjøre ADL Plus en av følgende tilstander: - 10% vekttap de siste 6 måneder uten annen årsak - Pyelonefritt eller UVI - Serum albumin under 25 g/l - Alvorlige trykksår/decubitus grad III/IV - Gjentatte feberepisoder - Redusert matinntak/ vekttap - aspirasjonspneumoni Gold Standards Framework, UK 2008

18 Gjenkjenne vendepunkter Gjenkjenne viktige hendelser/mulige vendepunkter, turning points Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende og personalet: hva er realistisk å forvente? - hva gjør vi hvis?

19 Michael Downing, MD, Victoria Hospice, B.C, Canada, 2009 PPS 50%: sitter mest i en stol, kan ikke jobbe, langtkommen sykdom, betydelig pleiebehov, normal eller redusert matinntak, mentalt adekvat, eller mer eller mindre forvirret

20 Palliative performance scale Michael Downing, MD, Victoria Hospice, B.C, Canada, 2009

21 Forhold mellom den formidlede overlevelsestid: median 90 dager, den forventede overlevelsestid: median 75 dager den virkelige overlevelsestid: median 26 dager Basert på forløpet hos 300 kreftpasienter med langtkommen sykdom Annals of Internal Medicine: Lamont EB, Christakis NA. Prognostic disclosure to patients with cancer at the end of life. Annals of Internal Medicine 2001; 134: )

22 Hva er prognosen? funksjonsnivå

23 1 MND 2 MND 3 MND 4 MND 5 MND 6 MND 7 MND 8 MND 9 MND 10 MND 11 MND 12 MND 13 MND 14 MND 15 MND 16 MND Hva er prognosen? funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå

24 Hvordan har funksjonsnivået utviklet 80 seg? funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå MND 3 MND 5 MND 7 MND 9 MND 11 MND 13 MND 15 MND 17 MND

25 Hvordan har funksjonsnivået utviklet seg? funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå MND 3 MND 5 MND 7 MND 9 MND 11 MND 13 MND 15 MND 17 MND

26 Hvordan har funksjonsnivået utviklet seg? funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå MND 3 MND 5 MND 7 MND 9 MND 11 MND 13 MND 15 MND 17 MND

27 disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske Etikk Den døende pasient

28 Kartlegging Kartlegging symptomer, sykdomsutvikling og funksjonsnivå ESAS Mobid-2 Karnofsky Kartlegge behandlingsintensitet brukersamtale, pårørendesamtale, nettverksmøte. Behov for palliative tiltak? Tverrfaglige tiltak.

29 12 Karnofsky skår og antatt behov for palliasjon hos 39 pasienter på Boganes sykehjem ( 29 med behov for palliasjon) palliasjon ikke palliasjon

30 behov for palliasjon Hå hjemmesykepl Hå sykehjem Randaberg hj.spl Randaberg instit. Stavanger hj.spl Stavanger 1 sykehjem total behov for palliasjon Hjemmesykepleien: 123 av 599: 20%. Sykehjem : 100 av 190: 53%

31 Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS-r skjema Systematisk kartlegging av funksjonsnivå og endring den siste tiden: ECOG eller Karnofsky

32 Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS-r skjema

33

34 Hvordan har du det i dag? Ingen smerter Ingen slapphet Ingen døsighet Ingen kvalme Ikke nedsatt matlyst Ingen tungpust Ingen depresjon Ingen angst ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig ingen verst tenkelig normal verst tenkelig ingen verst tenkelig Best tenkelig velvære ingen verst tenkelig Ingen. ingen verst tenkelig

35 ESAS registrering av problemav personalet Allmenntilstand /ECOG: (helt sengeliggende) pustebesvær: ubesværet tungpust matinntak: normalt ikke noe bevissthetsnivå( våkenhet) normalt bevisst bevisstløs orientering ( kognitiv evne) helt adekvat---forvirret/tapt kognitiv evne motorisk ro/uro: rolig svært urolig ansiktsuttrykk: fredfylt ikke fredfylt

36 Figur 1 Smerteskalaen MOBID-2 Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1996& 8

37 MOBID- 2 SMERTESKALA Systematisk smertevurderingsverktøy Mobilisation-Observation-Behaviour-Intensity- Dementia (MOBID-2) smerteskala er et instrument for å kartlegge smerte hos pasienter med demens. Instrumentet består av to deler. Del 1 brukes til å kartlegge smerter i muskel og skjelett del 2 brukes til å finne smerter i andre deler i kroppen. Ref: sandnes kommune

38 Registrering av smerteatferd og smerteintensitet i MOBID-2 for å oppfatte smerter i muskel og skjelett skjer ved fem vanlige bevegelser av pasient. Pasienten ledes av et helsepersonell til å åpne begge hender, strekke armene mot hodet, bøye og strekke ankler, knær og hofte, snu seg i sengen å sette seg opp på sengekanten. Ref: sandnes kommune

39

40 Del 2 som kan hjelpe med å observere smerteatferd som kan være relatert til hode munn og hals bryst lunge og hjerte øvre og nedre del av magen bekken hud infeksjon eller sår. Ref: sandnes kommune

41

42 Fokus på livskvalitet Qualid: vurdering av livskvalitet ved langtkommen demens

43 Qualid skåre 1-5, lavest poengsum 11 Personen smiler Personen virker trist Personen gråter Personen har et ansiktsuttrykk som uttykker ubehag Personen viser kroppslig ubehag Personen kommer med ytringer som tyder misnøye Personen er irritabel og aggressiv Personen nyter å spise Personen liker berøring/kroppskontakt Personen liker samvær med andre Personen virker følelsesmessig rolig og avslappet

44 smerte Definisjon: smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med faktisk skade eller vevsskade eller oppfattet som dette International Association for the Study of Pain Smerte er et subjektivt fenomen med store interindividuelle variasjoner

45 smertetyper Nociceptive smerte forbundet med vevskade -somatisk og -visceral Nevropatisk smerte: påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner Andre typer smerter: idiopatisk smerte psykogene smerter total pain ( Cecily Saunders) livssmerter

46 Nevropatiske smerter Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier normale stimuli kan oppleves som truende: dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi, Terapi: antiepileptika, antidepressiva ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)

47 Hva er årsaken til smertene? Smerter som skyldes grunnsykdom smerter som skyldes følgetilstand/ sekvele etter behandling: cytostatika, strålebehandling, kirurgi smerter som skyldes andre sykdommer pas tidligere erfaring og mestring av smerter og livskriser immobilitet, sengeleie Total pain : livssmerte

48 Smerte-anamnese Ha tro på hva pasienten sier gå nøye gjennom pas. smertehistorie klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer vurder pas. psykiske tilstand lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager (kilde: Kaasa, 2007)

49 Beskrivelse av smertehistorie Lokalisasjon: ( smertekart) velavgrenset, diffus, utstrålende Varighet Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser Intensitet på skala fra 1-10 Kvalitet: murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter: effekt, bivirkning, compliance

50

51 Eksempler full blære obstipasjon urinveisinfeksjon kreftsykdom: 35% av alle nye krefttilfeller oppdages hos personer over 75 år. Sår fraktur

52 Hoftefraktur og smertebehandling Ikke dement dement Alder Preoperativ Morfin Postoperativ Morfin 2,6 mg 1,7 mg 4,1 mg 1,5 mg Morrison, 2000

53 Smerter hos demente Ha tro på det pasienten sier I tillegg: smertene kan arte seg som: -irritabilitet eller -aggressivitet -uro eller -vandring -apati -spisevegring - problematferd (H. Nygaard, 1999-tverrfaglig geriatri)

54 Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)

55 Assessment and treatment of pain in people with dementia Smerter er vanlig hos pasienter med demens Manglende kartlegging av smerter kan gi underbehandling av smerter Behov for praktiske verktøy for å kartlegge smerter Analgetica, har effekt, spesielt Paracetamol Behov for flere undersøkelser med fokus på ikke medikamentelle tiltak, opptrappingsplaner og NSAIDs Anne Corbett, og flere, Nature reviews nevrology, may-2012, side

56 Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i mu-opioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.

57 disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske Etikk Den døende pasient

58 symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid

59 Kroppens egne smertehemmings mekanismer: Berøring og vibrasjon kan virke smertelindrende: Metoder: massasje, TNS, akupunktur, Impulser fra hjernestammen og fra cortex og limbiske system gir smertelindring via nervebaner til ryggmargen.

60 Analgesic efficacy of treatments for NSLBP of any duration. Machado L A C et al. Rheumatology 2009;48: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

61 Eksisterende forskrivningspraksis Begynner for sent med sterke opioider Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrappingen for tidlig Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering Statens legemiddelverk 2001:02

62 Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein, og har mindre effekt av tramadol 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i muopioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.

63 Viktige punkter ved bruk av smertestillende hos eldre Kom smertene i forkjøpet - gi smertestillende før aktiviteter som pleier å gi smerter: stell, snuing, sårstell, forflytning tilpass doseringen etter effekten tilpass administreringsform vær obs på bivirkninger evaluer regelmessig/ ofte

64

65

66 Trinn 1 Paracet : best dokumentert NSAID: demper smerter ved inflammasjon ( betennelse) rundt tumor eller ved skjelettaffeksjon Bivirkninger mot veies opp mot fordeler Seponer NSAID hvis de ikke har overbevisende effekt etter 1-2 uker

67 Effekt av smertebehandling (med Paracetamol som grunnbehandling) Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial BMJ 2011; 343 doi: /bmj.d4065 Bettina S Husebo, postdoctoral fellow, Clive Ballard, professor, Reidun Sandvik, registered nurse, Odd Bjarte Nilsen, statistician, Dag Aarsland, professor

68 NSAID Godt dokumentert effekt ved smerter pga kreft og postoperativt. Ortopedene bruker Cox 2 hemmere etter hofteoperasjoner Obs: GI blødning, nyresvikt, kardiovaskulære sykdommer, leversvikt

69 Trinn 2 Svake opioider (tilgjengelig i Norge) Kodein (Paralgin forte, Pinex forte) Tramadol (Nobligan) (Dextropropoxyfen (Aporex))

70 Paralgin Forte Paralgin Forte - inneholder kodein: vis forsiktighet hos eldre (Melzack, 1995) hovedproblem er obstipasjonstendens og misbrukspotensialet hos andre familiemedlemmer ( Laake, 1993) paracetamol i adekvate doser er like god som kombinasjon paracetamol/kodein ( Nygaard, 1999)

71 Tramadol Svak opioid mindre bivirkninger enn Kodein og Morfin har viss effekt på nevropatiske smerter Forsiktighetsregler-relative kontraindikasjoner: - epilepsi - ikke samtidig med antidepressiva (pga risiko for kramper) bør ikke kombineres med Buprenorfin ( teoretisk nedsatt effekt)

72 Relis desember 2011 Kombinasjonen tramadol og serotonerge antidepressiva kan medføre den sjeldne, men alvorlige, tilstanden serotonergt syndrom. Kombinasjonen er ikke kontraindisert, men forholdsregler, som oppstart med lav dose og observasjon av pasientens eventuelle symptomer på serotonerge bivirkninger, bør tas. Pasienten bør også være informert om serotonerge symptomer

73 Serotoninergt syndrom I kombinasjon med noen andre medikamenter: økning av serotonin : Symptomer: endret bevissthet, økt muskelaktivitet, takykardi, hypertermi (feber), diare, mydriasis (store pupiller), hyperrefleksi: Klinisk kan det minne om sepsis

74 bivirkningsprofiler Antikolinerge effekter: Munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, forvirring, blodtrykksfall, svekket kognisjon, uklar visus Ekstrapyramidale bivirkninger: Tremor, rigiditet( muskelstivhet), hypersalivasjon (sikling), bradykinesi(nedsatt naturlig beveglighet), akatisi(rastløshet)

75 Long-term opioid management for chronic noncancer pain Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 20 JAN 2010

76 Cochrane 2010: Opiater for kroniske ikke maligne smerter 27 studier minst 6 mnd observasjon: Effekt, sikkerhet, avhengighet Opiater har effekt, selv om graden varierer. Mange deltagere sluttet pga bivirkninger per os: 22.9% [95% CI: 15.3% to 32.8%] (N= 3040) transdermal: 12.1% [95% CI: 4.9% to 27.0%] N=1628) eller utilstrekkelig smertelindring: per os: 10.3% [95% CI: 7.6% to 13.9%]; transdermal: 5.8% [95% CI: 4.2% to 7.9%]). Tegn på opioid avhengighet var rapportert i 0.27% av deltagere

77 Sterke opioider Morfin (Morfin, Dolcontin) Oksycodon (Oxycontin, Oxynorm) Fentanyl ( Durogesic, Abstral, Instanyl) Buprenorfin ( Norspan plaster, Temgesic) Hydromorfon (Palladon) Tapentadol (Palexia) Metadon Ketobemidon (Ketodur, Ketorax) Petidin

78 Treatment of chronic pain in older people Hos skrøpelige eldre kan det være behov for opiater. Buprenorfin, Fentanyl, hydromorphon, morfin og oxycodon anbefales. Ingen tydelig forskjell påvist Metadon anbefales ikke. Pga praktiske forhold anbefales langtidsvirkende og plaster administrasjon Van Oijk og andre, Drugs and aging, august 2012

79 Buprenorfin (Norspan) Plaster: 15% biotilgjengelighet Skiftes 1x i uken Tolereres ofte godt hos de eldre Bivirkninger som ved Morfin 5 mcg/t tilsvarer ca mg. Morfin p.o/24t. Har muligens effekt på nevropatiske smerter Utskilles hovedsakelig via leveren

80 Fentanyl plaster Skiftes hvert 3. Døgn 12 mcg/t tilsv ca. (30-) 50 mg Morfin p.o/24 t. 25 mcg/t tilsv ca (60-) 100 mg Morfin p.o. / 24 t. Utskilles for 75% i urin. Obs mulig forlenget effekt ved nedsatt nyre og lever funksjon,

81 I tillegg til smertetrapp Nevropatiske smerter: antidepressiva, (Sarotex, Tolvon) antiepileptika : (Tegretol, Neurontin, Lyrica, Lamictal, Rivotril ) Decadron Andre medikamenter: ketamin, klonidin skjelettsmerter: NSAID, strålebehandling, Decadron viscerale smerter: Decadron, coeliakusblokkade, Epiduralblokkade ved pancreasca

82 Antiepileptika Ved nevropatiske smerter Karbamazepin (Tegretol) Gabapentin (Nevrontin) Pregabalin (Lyrica) start med 25 mg om kvelden Lamotrigin ( Lamictal)

83 Annen behandling Strålebehandling Kirurgi Kjemoterapi Hormonterapi Bifosfonater (Zometa) Fysioterapi massasje, TNS, akupunktur Ivaretakelse av psykososiale, eksistensielle behov

84 Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming

85 Oppstart Morfin preparater Like effektivt å starte med depotpreparat som med hurtigvirkende preparat, og bivirkningene reduseres.

86

87 Ekvivalente doser Håndbok Lindrende

88 gjennombruddsmerter Ved bruk av Morfin Ofte 1/6 1/10 av døgndose. Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser. Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet: Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time). Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt. Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2 døgn.

89 Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming

90 Opioider og tarmfunksjon gi alltid obstipasjonsprofylakse gi kostråd gi råd om drikke gi råd om mosjon Vurder evt preparater med perifer opioidantagonist effekt: Relistor ( Naltrexon) Targiniq ( Oxycodon/Nalokson )

91 Tilleggs medikasjon Husk: Laksantia fast og ved behov Kvalmestillende ved behov: Afipran, Haldol ved bruk av Decadron: profylakse mot magesår Ved subkutan bruk av tilleggsmedikasjon: legg inn butterfly eller gul venflon (Neoflon)

92 smertepumpe venflon ( Silhouette 70 /110 cm Medtronic minimed ) under huden Pumpe oftest døgndose, men det finnes også pumper med en kassett med medisiner for 2-3 døgn

93 Hva kan tilsettes smertepumpe? Antiemetika: Haldol, Afipran, Nozinan, Zofran, Decadron Anticholinergica: Scopolamin, Buscopan, Robinul Mot angst, uro, forvirring: Haldol, Nozinan, Dormicum

94 smerteplaster Egnet for pasienter med stabilt behov av opioider. Tørt normalt ubestrålt hårfritt område, presses på i 30 sek Steady state når plaster nr 2 settes på Usikker effekt ved mye svette Kan gi kløe og utslett

95 2 typer delir: Hyperaktiv agitert, vandrende Hypoaktiv apati, tretthet Blandingsform Differensialdiagnoser: Demens Depresjon Ikke-organiske psykoser

96 Dyspnoe-tungpusthet Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

97 Dyspnøe: Utfordringer: vanskeligere å behandle enn smerte forbundet med angst og søvnløshet dårlig livskvalitet dårlige leveutsikter

98 Dyspnøe: Opioid behandling: demper subjektivt besvær senker oksygenforbruket ved redusert stress øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni reduserer motstand i lungekretsløpet bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: 2,5 mg morfin sc/2-5 mg po som startdose hos pasienter som ikke bruker opiater

99 Dyspnøe: Fysikalsk behandling: god pallativ tilnærming effektivisere respirasjonsarbeidet senke angstnivå slimløsende trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17:

100 Angst og uro

101 Årsaker til angst og uro Redd for symptomer Tidligere erfaringer med helsevesenet Tapsopplevelser Det å miste kontrollen Økonomi Bekymret for familien: klarer de seg? Redsel for døden

102 Hvordan komme på sporet av angst/uro Hva håper du på? Hva er du bekymret for? Hva er viktig for deg (nå) Det som skjer nå: hva gjør det med deg? Hva gjør en dag til god dag? Hva gir ubehag eller mistrivsel?

103 Hvor lenge kommer jeg til å leve? Se tilbake på utviklingen de siste ukene, måneder? Er det reversible prosesser/årsaker? Hvis ikke: forvent at utviklingen fortsetter sånn, med mindre det opptrer en stabilisering, som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger denne utiklingen fortsetter. Ha et 1 2 uker tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.

104 Samhandling med pasient og pårørende Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp Føre var samtale: Kva tenkjer du om tida vidare? Kva er viktig for deg? Ofte når det er en endring i situasjonen

105 Tiltak Tiltak som behandler sykdommens årsak Tiltak som er symptomlindrende, og av og til symptomforebyggende Tiltak som støtter pasienten og pårørende i å takle /mestre hverdagen og den (nære) framtiden ( både den forventede og den ønskede )

106

107 Hva vet pasienten om sin situasjon Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, tungt å ta avskjed. Savnet om å ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. Ønsker ikke å være til byrde ønsker ikke å være alene?

108 Åndelig omsorg for alvorlig syke pasienter kan forstås som det Å oppfatte pasientens eksistensielle problemer Lytte il disse problemenes mening i pasientens livshistorie og assistere pasienten i hans/hennes arbeid med problemene med utganspunkt i hans/hennes egen livssituasjon» Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie, s. 85

109 Åndelig omsorg Arbeidsmetoder i åndelig omsorg: Tverrfaglighet Familieorientering Forsiktig tilnærming Åpenhet for utvikling» Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie

110 Ser du meg, dokter? Det første møtet Pasientforventninger: Kvalitet av hotell service God medisinsk informasjon Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect) ( patient satisfaction and geriatric care Z. Ger Ger 2006, Clausen G, Germany) Verdighet

111 Eldre pasientens vurdering av helse Helse betyr: å være i stand til Å være den person jeg er, var og vil være Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre Å føle meg vel og ha styrke Helsefremmede tiltak: støtter meg i å oppnå det Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt, får informasjon og tillitt, får støtte og blir oppmuntret Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg, Intern. Journ. Older people nursing, 2006

112 Det gode liv Fortellinger om det gode liv presenteres gjennom følgende kategorier: Omsorg : å gi og å få Å høre til et sted, å leve i naturen Takknemmelig over livet Det eksistensielle og det estetiske Å stå opp for andre, å stå opp forseg selv Å være frisk Oddgeir Synnes, 2012

113

114 delir

115 Delirium i palliasjon( Cassarett et al., Ann. Intern Med Forekomst % viktig fordi: - gir angst og ubehag for pasienten - pårørende opplever det som vanskelig, de klarer ikke lenger å kommunisere -for noen pasienter er det et tegn på nærstående død -viktig tid går tapt og det blir vanskelig pasienten kan ikke delta i avgjørelser

116 ICD-10 kriterier delir A. Redusert bevissthetsnivå B. Kognitive forstyrrelser C. Psykomotoriske forstyrrelser D. Forstyrret nattesøvn E. Akutt debut og fluktuerende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi

117 2 typer delir: Hyperaktiv agitert, vandrende Hypoaktiv apati, tretthet Blandingsform Differensialdiagnoser: Demens Depresjon Ikke-organiske psykoser

118 Årsaker til delir hos predisponerte eldre: Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Medikamenter mest vanlig reversible årsak (22-29 %) Infeksjoner Kardiovaskulære sykdommer CNS sykdommer Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser Alkohol- og benzodiazepinabstinens

119 Medikament Evidens -nivå Indikasjo n Døgndose (peroral) Kontraindikasjoner Bivirkninger Haloperidol (Haldol) Risperidone (Risperdal) Olanzapine (Zyprexa) Klorpromazi n (Largactil) A-B Delirium 0,8-28 mg Forlenget QT-tid Ekstrapyramidal e B Delirium 0,5-2 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium 2,5-13,5 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium mg Nedsatt bevissthet grunnet intoksikasjon Kardiovaskulære hendelser Kardiovaskulære hendelser Ekstrapyramidal e, sedasjon, blodtrykksfall Midazolam (Dormicum) B Uro, agitasjon mg Kjent overfølsomhet Respirasjonsdepresjon Clomethiazo l (heminevrin) C Uro, agitasjon 300 mg x 3-4 / 600 mg vesp Svekket lungefunksjon Blodtrykksfall, forstyrret respirasjon

120 Sammendrag Delirium er vanlig hos kreftpasienter Delirium er vanlig og underdiagnostisert hos akutt syke gamle Demente og skrøpelige er mest utsatt Delirium kan oppstå ved nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Delirium gir dårlig prognose som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling Delirium kan påvises med for eksempel CAM Håndteringen er multifaktoriell og tverrfaglig

121 1. Trinn: vurdering av pasientens situasjon 1. Onkologiske/kliniske tilstand 2. Symptomene 3. Forventet levetid 4. Hydreringstilstand og ernæringstilstand 5. Spontane og frivillige næringsinntak 6. Psykologiske holdning 7. Mage-tarm funksjon og administreringsmåte 8. Behov for spesielle tiltak pga type kunstig ernæring

122 disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske etikk Den døende pasient

123 Ernæring og væske inntak Se også lærebok i palliasjon, kap. 32 Aart Huurnink Aug-09

124 Skal vi gi (par)enteral ernæring Skal vi gi væske? Retningslinjer fra en gruppe fra European Association for Palliative Care June-95 Frederico Bozetti, Nutrition 12: , 1996

125 Forslag til en beslutningsprosess 1. Trinn: vurdering av pasienten må legge vekt på 8 aspekter ( key elements) 2. Trinn: ta en avgjørelse 3. Trinn: evaluer pasienten og tiltakene på avtalte tidspunkter

126 Forventet levetid Kort forventet levetid:fra noen dager til noen uker : evt. væske på indikasjon Middels forventet levetid: fra noen uker til noen måneder: evt. parenteral ernæring, men vanligvis ikke ved forventet levetid under 3 måneder Lang forventet levetid: flere måneder, hvis mulig enteral ernæring (for eksempel PEG sonde)

127 3.Trinn: evaluer og revurder på avtalte tidspunkter Det er viktig å evaluere om de forventede målene er oppnådd. Dette kan være spesielt viktig ved parenteral ernæring fordi disse tiltakene kan muligens forlenge livet ( som ikke tilsiktet effekt), men dette må avveies i forhold til livskvalitet ( forlengelse av uønsket lidelse?)

128 Ernæring og væske Det blir ofte sagt/ en er redd for at: Han/hun sulter og tørster i hjel Men det er viktig å forklare i terminalfasen at: Pas. har sluttet å spise og drikke fordi han/hun er døende. symptomlindring av tørr munn er viktig- oppnås ved å fuktige munnen

129 Væsketilførsel? Viktig å skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner: er pasienten døende pga sykdommen eller er pasienten døende fordi en ikke får nok væske Målet: å forbygge plagsomme symptomer å lindre plagsomme symptomer Ved væskebehandling: gi det for 1-2 dager og så revurder

130 Hva kjennetegner gode pasientforløp for palliative pasienter Tidlig identifisering Kartlegging: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Hva ønsker pasienten? Hva er viktig for deg (nå)? Avklare behandlingsintensitet God symptomlindring Pasienten får hjelp der de ønsker det Forutseende planlegging: Hva gjør vi hvis?

131 Samhandling med pasient og pårørende Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp Føre var samtale: Kva tenkjer du om tida vidare? Kva er viktig for deg? Ofte når det er en endring i situasjonen

132 de skrøpelige eldre - palliative tiltak Gjør regelmessig symptomvurdering: Bruk emnene nevnt på ESAS Er det underliggende sykdommer/faktorer som kan bidra til symptomene er behandling mulig? God symptomlindring Evaluer tiltakene Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende: hva er realistisk å forvente? - hva gjør vi hvis?

133 Hva bør vi gjøre (helsetilsynet) Samhandling med pasient og pårørende Diskusjoner i fagteamet journalføring Takk til Geir Sverre Braut, april-2010

134 Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene, bl.a. epikrise Dokumentasjon må legge vekt på: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Beskriv utviklingen den siste tiden Vurdering av hensiktsmessige tiltak har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner? Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner? Vurder nytten av evt. nye innleggelser Hvilken informasjon er formidlet til pasient og pårørende hva vet pasienten? Oppdatert medikamentliste

135 Eksempel henv brev Innlegges for.. Diagnoser Aktuell vurdering etter samråd med bl.a. basert på hvor i sykdomsforløpet pas er /hvordan utviklingen har vært den siste tiden ( endring i funksjonsnivå) Problemstilling: Pas ønsker/reservasjoner: I epikrisen ønskes beskrevet vurdering/avklaring av behandlingsintensitet, og videre plan for oppfølging av pasienten Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner? Vurder nytten av evt. nye innleggelser Ved spørsmål kontakt legen på telefonnr. Vedlegg: ajourført medikamentliste

136 Phone to needle responstid 1. Ny oppstått problem 2. Akutt funksjonsvikt /endring 3. En kommer ikke i mål med symptomlindring Tidsfristen som settes, er tiden fra henvisningen mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til tiltaket er satt i gang?

137 Hvem kan du kontakte, når en ikke kommer i mål med symptomlindring?

138 disposisjon Demens og palliasjon: fokus på livskvalitet Prognoser Kartlegging Symptomlindring Ernæring væske Etikk Den døende pasient

139 Etikk geriatrikurs høsten-2012 Aart Huurnink Overlege Boganes sykehjem

140 Rett medisinsk behandling og pleie og omsorg av rett kvalitet til rett tid med begrensede ressurser Prioritering av ressurser Samhandling

141 Hva er god praksis? Hvordan kommer vi fram til en avgjørelse om medisinsk behandling, som best mulig ivaretar pasientens interesse, når pasienten ikke har samtykkekompetanse?

142 samtidighet Hvem prioriteres? Medisinsk stort behov vs lite behov Fordeling av oppmerksomhet og tid? Det gode øyeblikket vs. praktiske gjøremål Mange pårørende vs. den enkelte pasient

143 Vanligste etiske utfordringer ved sykehjem - Mangelfull psykososial pleie pga. ressursmangel - Bruk av tvang - Mangelfull pleie og omsorgs pga. ressursmangel - Kunstig ernæring - Konflikter mellom ansatte i forhold til behandling - Konflikter med pårørende i forhold til behandling og pleie - Avslutning av livsforlengende behandling - Konflikter mellom sykepleiere og lege i forhold til behandling Gjerberg, Førde, Pedersen og Bollig, Social Science & Medicine Volume 71, Issue 4, August 2010.

144 Fire hovedkategorier av etiske dilemma 1. Etiske dilemma knyttet til livsforlengende behandling 2. Etiske dilemma knyttet til krenkelse av pasientens autonomi og integritet 3. Etiske dilemma knyttet til mangel på ressurser som påvirket kvaliteten på tjenestene 4. Etiske dilemma knyttet til uenighet med pårørende Gjerberg, Førde, Pedersen og Bollig, Social Science & Medicine Volume 71, Issue 4, August 2010.

145 Kommunikasjon "Det var ikke særlig klokt sagt Brumm" sa Nasse Nøff. Ole Brumm: "Det var klokt når det var inni hodet mitt, men så skjedde det noe på veien ut.."

146 Seks sentrale elementer i den kliniske-etiske løsningsprosessen Hva er de etiske problemer i dette tilfellet? Hva er fakta i saken? Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser ( verdier, holdninger, livsfortelling?) Relevante verdier, prinsipper og erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer? Mulige handlingsalternativer Drøfte det ovenstående og forsøke å formulere et eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon

147 Hvem er de berørte parter Pasienten Pårørende med svært forskjellige ståsteder Personalet Andre personer, instanser -tidligere kommunikasjon med pas eller pårørende -verdier? -holdninger? -personlige interesser?

148 Samtaler om behandlingsintensitet Pasienten med samtykkekompetanse: -Hva er pasientens syn og forventninger til behandlingsintensitet? -Hva skal vi gjøre hvis?: diskutere senere behandlingsintensitet med pasienten Pasienter med begrenset samtykkekompetanse: Hva tror du /dere at pasienten hadde ønsket? (formodet samtykke)

149 Hjerte lunge redning? På sykehjem: Litteraturen viser at sjansen for å overleve hjertestans er svært dårlig hos pasienter med metastatisk kreftsykdom, langtkommen demens og hos pasienter med alvorlig langtkommen hjertekarsykdom. Dermed må resuscitering for denne pasientgruppen oppfattes som en ikke hensiktsmessig tiltak. Resuscitering av pasienter på sykehjem som ble funnet livløs har ikke hensikt ( non witnessed cardiac arrest)

150 Et møte med forskjellige verdisyn Forskjellige behov i et multikulturelt samfunn: Pasientens: fortelle sannheten? Pårørendes: forskjellige behov, hvem tar avgjørelser, hvem skal få info Personalets forventninger og kultur, bl.a om behandlingsintensitet Relasjonsbygging er ofte nøkkelen for å kunne gi god informasjon

151 Å ta beslutninger Hvordan endre praksis? Kommunikasjonsferdigheter Bevissthet om egne begrensninger Second opinion Villighet til å lytte til pårørende Stå i situasjonen Kollegial refleksjon Etisk refleksjon

152 Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra?

153