Eksamensoppgave Ordinær prøve m/sensorveiledning 9. semester kull H02. Fredag 12. januar 2007

Transkript

1 Eksamensoppgave Ordinær prøve m/sensorveiledning 9. semester kull H02 Fredag 12. januar 2007 Sensorveiledning i rød skrift, inkluderer det maksimale av hva en kan forvente en student skal ha kunnskap om, fet rød skrift markerer vesentlige stikkord. 1. Gynekologi + Patologi (vekt = 0.3) En kvinne på 50 år oppsøker deg på allmennlegekontoret ditt og klager over urinlekkasje. a. Hvilke opplysninger spør du om for å komme nærmere en diagnose av type urininkontinens hun plages av? Anamnese: hyppighet (pollakisuri: > 10 vannlatinger per dag?), varighet av inkontinensen, type inkontinens- føler sterk vannlatingstrang ved lekkasje, klarer ikke utsette vannlatingen (urgetype lekkasje?), urgency (sterk vannlatingstrang), eller lekkasje bare ved hoste/nys etc (stresstype lekkasje?), urinveisinfeksjon klinisk (dysuri, pollakisuri), hematuri (nyoppstått cancer? blæresten), bleiebruk (kvantifisere lekkasjen), urogenital kirurgi/ traumer i forbindelse med fødsel (fistel?), nevrologiske utfall/ischiassmerter (prolaps og blæreparese/overflowinkontinens), nattlig lekkasje eller lekkasje hvis helt i ro (taler mot stressinkontinens hvis lekker uten fysisk aktivitet)? medikamentbruk som kan affisere vannlating (diuretika etc)? b. Hvordan går du videre i utredning av denne pasienten (evt. hva gjøres hos en spesialist)? På allmennlegekontoret: o Anamnese, o gynekologisk undersøkelse (kombinert med descens?, tumor lille bekken, se etter fistler etc), o urinprøve stix (urinveisinfeksjon, glukosuri som tegn på diabetes mellitus, evt. lav osmolaritet ved diabetes insipidus, mistanke ved store nattlige urinvolumer), o miksjonsliste (hyppighet og volum av vannlatingen: overaktiv blære, som ved urgency/urgeinkontinens har hyppige og små volumer), o bleieveietest (vektøkning gjennom et døgn av bleiene, kvantifisere lekkasjen), stresstest (en standard test for å få frem stresslekkasje: for eksempel 3 host og 20 splitthopp: enten måle lekkasjemengde ved bleieveiing, eller observere at lekker synkront med hoste etc.). Hos spesialist: (ofte det samme som over, i tillegg til:) 1

2 o urodynamisk utredning (simultan uretrocystometri- sucm: trykkmåler i blære, uretra, rectum-illuderer abdominaltrykket, fyller opp blære med vann etc, se etter detrusorinstabilitet ved plutselig økning i blæretrykk etc), o cystoskopi (bare ved hematuri og mistanke om blærepatologi, gjøres ikke rutinemessig ved stressinkontinenssymptomer og urgeinkontinens uten hematuri). c. Hvilke behandlingsmuligheter finnes for hovedformene av ufrivillig vannlating hos kvinner (urgeinkontinens og stressinkontinens)? Østrogen (Østriol) lokalbehandling ved urogenitalt besvær hos postmenopausale kan brukes ved de forskjellige formene for urinlekkasje, samt for å forebygge residiverende UVI. Effekten på urininkontinens er ikke dokumentert, og HERSstudien viste at det var økt urininkontinens i gruppen som fikk peroral HT (kombinert østrogen og gestagen). Vekttap har vist å ha klinisk dokumentert effekt på urininkontinens. Urgeinkontinens: 1. Behandle spesifikk årsak til urininkontinensen (sanere infeksjon, behandle en evt nyoppstått blærecancer etc). 2. Anticholinerge medikamenter (relakserer blæren og inhiberer detrusorkontraksjon) (På markedet i Norge: Detrusitol =Tolterodin, Vesicare = Solifenacin, Kentera plaster = Oxybutinin, Emxselex = Darfenacin) 3. Blæretrening (øke intervallet mellom miksjonene, utsette miksjoner, tisse etter klokken, ikke etter trang, øke blærekapasiteten) 4. Elektrostimulering (maksimal stimulering, dårlig dokumentert effekt). Stress urininkontinens: 1. Ikke-kirurgisk behandling: bekkenbunnstrening hos fysioterapeut: maksimal kontraksjoner over minst 2-3 mnd: styrke levatormusklene, biofeedback: måle trykkøkning, inkontinensbue i skjeden (blærepropp også mulig, disse devices brukes kortvarig), elektrostimulering (langtidsstimulering, lite dokumentert effekt), 2. Kirurgi: A. Unngå hypermobilitet av uretra: TVT (tensjonsfri vaginal tape, finnes også i formen TOT, TVT-O som bruker foramen obturatorius etc), Burch kolposuspensjon, slynger, nålesuspensjon. B. Bulking (ved sfinkterinsuffisiens: injeksjon periuretralt i blærehalsnivå av collagen, fett, hyaluronsyre/dextromer, polypropylamid). 3. medikamentell behandling (Yentreve : Duloxitin, serotonin opptaksantagonist). Andre former for urininkontinens. Blandingstype: oftest stress + urge inkontinens (behandle begge typer inkontinens). Overflowinkontinens (RIK: ren intermitterende kateterisering, redusere fare for UVI). Vesicovaginale fistler (repareres). Behandle diabetes mellitus/insipidus. Redusere store væskeinntak (hvis diurese > 2 liter og ikke diabetes), redusere kveldsinntak væske hvis plaget med stor nattlig vannlating (evt Antidiuretisk hormon-analog: Minirin =desmopressin). Du tok også en celleprøve av livmorhalsen til denne kvinnen i forbindelse med den gynekologske undersøkelsen. Du fikk svar 3 uker senere at det var høygradig celleforandring. d. Gjør kort rede for anbefalinger for cervix-screening i Norge. 2

3 Hvis der ikke foreligger resultat fra cervix utstryk registrert ved sentralenheten for masseundersøkelsene i løpet av de siste 3 år, blir kvinner mellom 25 og 69 tilskrevet og anmodet om å oppsøke sin lege for prøvetaking. Anbefalingen fra sentrale helsemyndigheter er således kontroll hvert 3. år i denne aldersgruppen. e. Hvordan inndeler vi celleforandringer i cervix vurdert fra a) celleutstryk og fra b) biopsier? a) I celleutstryk brukes i Norge idag betegnelsen lavgradig intraepitelial skvamøs lesjon (L- SIL) istedenfor lett dysplasi (CIN I cervical intraepithelial neoplasia) som ble brukt tidligere, og høygradig intraepitelial skvamøs lesjon (H-SIL: high-grade squamous intraepithelial lesion) istedenfor moderat (CIN II) og grov dysplasi (CIN III). b) I biopsier brukes fortsatt betegnelsene lett dysplasi (CIN I), moderat dysplasi (CIN II) og grov dysplasi (CIN III), det sistnevnte er synonymt med carcinoma in situ (CIS). I tillegg kommer diagnosen infiltrerende plateepitelcarcinom. f. Hvilke årsaker og risikofaktorer til dysplasi-utvikling i cervix kjenner du? Onkogene subtyper av humant papillom virus (HPV) ansees som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig faktor i utvikling dysplasi og cancer i cervix. De viktigste onkogene subtyper er: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, og 68. Risikofaktorer er tidlig seksual debut og mange partnere. Herpes simplex virus er en mulig kofaktor for cancerutvikling. Redusert immunstatus øker cancerrisikoen. g. Hvor i cervixkanalen utvikler slike celleforandringer seg til invasivt carcinom? Beskriv kort patogenesen for carcinoimutvikling i cervix. Celleforandringene starter i tranformasjonssonen mellem cylinderepitelet i cervixkalkanalen og plateepitelet i portio, hvor cylinderepitelet ved metaplasi først går over i normalt plateepitel. Deretter går det metaplastiske plateepitel over i lett, og etterhvert moderat dysplasi, for tilslutt hos enkelte å gå over i grov dysplasi og invasiv cancer. h. Definer carcinoma in situ, og beskriv hvordan epitelet i cervix ser ut ved denne tilstanden. Lag gjerne en tegning. Carcinoma in situ betyr intraepitelialt carcinom, dvs et carcinom som ikke har brudt igjennom epitelets basalmembran og derfor ikke har kontakt med kar og følgelig ikke kan metastasere. Epitelet i cervix mangler normal lagdeling og er uryddig anordnet, og en ser atypiske, pleomorfe celler med kjerner i varierende størrelse og form med mitoser helt opp mot overflaten, modning til store keratiniserte celler mangler nesten helt. i) Hva er koilocytose? Koilocytose betegner epiteliale celleforandringer etter HPV påvirkning, og innebærer en oppklaring rundt kjernen (halo), som er forstørret, ofte flerkjernet og kantet med fortettet kromatin (hyperkromasi). j. Hvilken videre utredning henviser du kvinnen til dersom celleprøven viste høygradig celleforandring? Henviser kvinnen til spesialist i gyn/obst: kolposkopi ( betyr å betrakte skjeden, dvs her mener man å se på portio, bruker grønt lysfilter, eddiksyre, ser etter suspekte karmønstre og vevsfarging) med biopsitaging (biopsi av kolposkopiske suspekte forandringer på cervix) og preparatet sendes til patologen for histologisk diagnose. k. Hva slags behandling vil være aktuell dersom diagnosen bekreftes? 3

4 Hvis CIN III bekreftes: kirurgi: konisering av livmorhals (kirurgisk behandling av transformasjonssonen: Loop/slyngebehandling med diatermi vanligst i Norge, evt laser- eller knivkonisering). l. Hva er hensikten med denne behandlingen? Hensikten med behandlingen: forebygge videre utvikling til invasiv cervixcancer (skjer i 15-50%, ila 5-10 år, men stor variasjon i tid). 2. Obstetrikk (vekt 0.2) En førstegangsgravid kvinne på 29 år oppsøker deg på ditt allmennlegekontor. Hun hadde siste menstruasjons første dag for 7 uker siden og har positiv graviditetstest i urin. a. Hvordan regner du ut hennes termindato med Naegeles regel? Naegeles regel (baserer seg på regelmessig menstruasjon med 4 ukers intervaller og at svangerskap varer gjennomsnittlig i 280 dager, mens 282 dager i virkeligheten er mer riktig svangerskapslengde for kvinner med regelmessig syklus): Vanlig regel: +7 / -3 (legge til 7 dager, trekke fra 3 måneder i siste menstruasjons første dag, dette er det samme som å legge til 9 mnd og 7 dager frem i tid, får da estimert termindato) (selv om termin egentlig burde angis som en tidsperiode mellom uke 37 og 42). b. Hun spør deg om hvor lenge hun skal bruke folat i svangerskapet, og hvorfor hun skal bruke det. Svar henne kort og fortell om anbefalt dosering for folattilskudd. Folat (egentlig er det folsyre= folic acid som brukes, men i Norge brukes samlebetegnelsen folat) anbefales 400 µg = 0.4 mg (obs står feil i 2006-utgaven av den norske læreboken i gyn/obst: 4 mg er ikke normaldosen, 4 mg brukes bare ved høyrisiko) daglig perikonsepsjonelt (dvs bør starte FØR de blir gravide: starte i måneden før siste menstruasjon og fortsette de første 2-3 mnd av svangerskapet (dvs frem til uke 12). Engelsk lærebok anbefaler at kvinner med barneønske bør starte 3 mnd før graviditet. I noen land er det tilsatt folat (folsyre) i mel og kornprodukter, likevel anbefales folattilskudd tilsvarende som i Norge, dette fordi kosttilskuddet ikke gir høy nok dose folat alene. Hensikten med folattilskudddet perikonsepsjonelt er å redusere risikoen for NRD (nevralrørsdefekter: spina bifida, anencephali og encephalocele). Det er sent å starte med Folat først etter erkjent graviditet, fordi nevralrøret lukkes normalt i uke 6, dvs bare to uker etter uteblitt menstruasjon når gravid (og graviditetstest positiv først etter svangerskapsuke 4, dvs to uker etter befruktning). Husk at svangerskapsuke regnes fra siste menstruasjons første dag, dvs første svangerskapsuke starter to uker før befruktningen faktisk skjer. Det er i Norge også anbefalt (av Sosial- og helsedirektoratet) å bruke 200 µg folat (samme dose som i multivitamintabletter) resten av svangerskapet (dvs etter første trimester med 400 µg), for å forebygge anemi hos mor ved amming, men denne anbefalingen er ikke kjent av mange (og ikke nevnt i lærebøkene). c. Hvilke risikogrupper anbefales høydose folat? Høydose folat= 4 mg daglig perikonsepsjonelt. Risikogrupper: Epileptikere som bruker enzymindusernde antiepileptika, kvinner som tidligere har vært gravide med foster med NRD, 4

5 eller som har NRD selv, eller der partner har NRD- eller partner har gjort annen kvinne gravid med NRD, noen anbefaler også høydose til kvinner med type I diabetes mellitus. d. Kvinnen er blitt 32 uker gravid, og oppsøker deg pga sparsom vaginalblødning, med litt muring/smerter nederst i magen. Hvilke differensialdiagnoser er aktuelle og hva gjør du videre med pasienten? Differensialdiagnoser: premature rier (truende for tidlig fødsel, med tegningsblødning, kan ha randsinusblødning: små løsninger langs placentaranden. Oftest takvis/ rielignende karakter på smertene, uterus kontraherer seg), abruptio placenta (placentaløsning: kan ha smerter, men ikke alltid), placenta previa (oftest smertefri vaginalbløding: de fleste kvinner i uke 32 vil vite om de har hatt en placenta previa på screening i uke 17-19, og disse skal følges opp senere i svangerskapet med ultralyd: mange vil ikke lenger ha en previa ved nærmere termin), uterusruptur (sjelden, nesten bare kombinert med rier og hos kvinner med tidligere sectio eller annen kirurgi på uterus, som myomenukleasjon), cervixpatologi (cervixpolypp, cervicitt: inflammasjon, cervixcancer sjelden hos gravide unge kvinner), HELLP (hemolyse, elevated liver enzymes, low platelets) eller annen alvorlig preeklampsi, ureterkolikk (evt med uretersten eller pyelonefrit med hematuri), myomnekrose (men vil ikke ledsages av vaginalblødning, fødende myom med blødning mulig, men sjelden i graviditet), ligamentsmerter usannsynlig (ikke ledsaget av vaginalblødning). Ikke-svangerskapsrelaterte tilstander (men usannsynlig her, fordi ikke ledsaget av vaginalblødning): akutt appendicitt, torkvert ovarialcyste, cholecystit, subileus. Hva gjøres med pasienten: Klinisk us: palpere buken/uterus: tegn til riaktivitet? Stram uterus?(abruptio placenta/ uterinruptur?). Peritoneal irritert (ofte annen klinikk i graviditet enn hos ikkegravide)? Vurdere blødningsmengden (ikke vaginal palpasjon/palpere cervix før diagnosen placenta previa er utelukket, previa kan gi stor blødning). Lytte etter fosterlyd (med Doppler eller trestetoskop: lever fosteret?). Blodtrykksmåling, (preeklampsi? HELLP?) urin-stix (proteinuri ved preeklampsi, noen pasienter med HELLP debuterer klinisk og biokjemisk uten hypertensjon og proteinuri), hematuri ved urinveisinfeksjon (+nitrit) evt uretersten). Henvise sykehus som ø-hj., evt vurdere venflon/ iv væske ved større blødning. e. Hvilke undersøkelser og behandling kan være aktuelle av denne 32 uker gravide kvinnen på sykehus med fødeavdeling? Undersøkelse: CTG (cardiotokografi: evaluere i forhold til riaktivitet), 5

6 ultralyd (abdominal: utelukke placenta previa, evt kikke etter retroplacentært hematom- selv om ikke vanlig å se ved abruptio placenta, blodet kan like gjerne tømme seg vaginalt. Evt supplere med vaginal UL- men bare etter å ha utelukket placenta previa med bløding, kan forverre blødningen), vaginalundersøkelse (etter å ha utelukket placenta previa), blodprøver: screene pasient til forlik blod, Hgb (vurdere blødningsmengde). Behandling: Sectioforløsning ved livstruende maternell blødning eller der fosteret er affisert og rask vaginalforløsning ikke er mulig. Ellers behandle utløsende årsak hvis mulig. Rihemmende medikamenter dersom premature rier og ingen infeksjonstegn. Steroider intramuskulært til den gravide for lungemodning av fosteret (2 doser med 24 timers mellomrom, gjentas ikke) dersom mulig prematur forløsning før uke 34. Kvinnen kommer til 6-ukerskontroll hos deg på legekontoret, etter en normal vaginal fødsel. Hun har normalt blodtrykk, er frisk og ønsker å fortsette å amme, og ber deg om prevensjonsråd. f. Hvilke råd vil du gi? Fortsatt fullamming reduserer fertiliteten, men er ingen garanti for ikke å bli gravid. Kondom ikke det sikreste alternativ. IUD (intrauterine device, spiral) kan brukes, og settes inn av egen lege ved 6-ukers kontroll (vanlig kopperspiral, evt hormonspiral, noe økt perforasjonsfare ved 6 uker postpartum pga fortsatt noe stor og bløt uterus med tynnere veger, noen anbefaler ikke-spesialister å vente med IUD- innsetting til 3 mnd postpartum pga mindre perforasjonsfare). Minipille påvirker lite laktasjonen og kan anbefales (gestagen bare: finnes ved siden av minipille også til injeksjon som medroxyprogesteronacetetat- kan gi osteoporose ved langvarig bruk, og finnes også som implantat til å sette inn i overarm). Østrogen i vanlige kombinasjons-p-pillene/vaginalring/p-plaster med både østrogen og gestagen kan redusere laktasjonen og anbefales dermed vanligvis ikke (derimot har kombinasjonspillen ingen effekt på barnet eller melkens sammensetning). Oppgave 3 anatomi (vekt 0,1) a/ Forklar kort anatomien av, og de anatomiske forskjeller mellom, et indirekte inguinalhernie, et direkte inguinalhernie og et femoralhernie. Lag en enkel skisse. b/ Beskriv kort de viktigste strukturer som hindrer descens av uterus. Lag en enkel skisse. 6

7 Sensorveiledning for oppgave 3 Anatomi Besvarelsen bør vise at kandidaten kjenner til de fleste av de følgende poenger. a) Indirekte inguinalhernie. Brokksekkens hals ligger i indre lyskeåpning, lateralt for a. epigastrica inferior. Et lite hernie kan være begrenset til lyskekanalen, mens et større kan strekke seg ut av ytre lyskeåpning, gjennom sædstrengen og ned i scrotum. I sædstrengen, og eventuelt i scrotum, er brokksekken (utposning av peritoneum) omgitt av 3 fascier (spermatica externa, cremasterica (= m. cremaster) og spermatica interna). Indirekte lyskebrokk er vanligvis medfødt og hyppigst hos gutter. Direkte inguinalhernier buker bredt gjennom en svak medial del av fremre bukvegg i området for ytre lyskeåpning, medialt for a. epigastrica inferior. Brokksekken ligger ikke i sedstrengen eller scrotum. Direkte lyskebrokk er sjeldnere enn indirekte og sees helst hos eldre menn med svekket abdominalmuskulatur. Femoralhernier passerer ut gjennom canalis femoralis, lengst medialt i lacuna vasorum. Kan være vanskelig å oppdage ved palpasjon fordi de er små og ligger dypt for fascia lata. Større fare for inkarserasjon i den trange og uettergivelige femoralkanalen enn ved indirekte lyskebrokk. Femoralhernier passerer under lyskebåndet, og ligger nedad lateralt for tuberculum pubicum, inguinalhernier passerer over lyskebåndet og medialt for tuberculum pubicum. b) Bekkenbunnsmuskulaturen gir dynamisk støtte til uterus og de øvrige bekkenviscera. Diafragma pelvis lukker hele bekkenutgangen, unntatt en felles spalte for urethra og vagina og en separat åpning for rectum. Diaphragma urogenitale, med separate åpninger for urethra og vagina, ligger overfladisk for diaphragma pelvis i trigonum urogenitale, og forsterker fremre halvdel av bekkenbunnen. Diaphragma pelvis, diaphragma urogenitale (og sphincter ani externus, midtre ring) er knyttet sammen i en senestripe, centrum tendineum perinei (= corpus perineale). Denne ligger utsatt til for skade ved perinealruptur eller episiotomi i midtlinjen. Fascia pelvis med forsterkninger gir statisk forankring av cervix uteri og øvrige bekkenviscera. Den kler oversiden av muskelplatene (fascia pelvis parietalis), og omgir viscera (fascia pelvis parietalis). Tre forsterkninger av fascia pelvis løper fremover, lateralt og bakover fra cervix. De betegnes med litt varierende terminologi, som henholdsvis 1/ ligamentum pubocervicale, 2/ ligamentum cardinale cervicis (ligamentum laterale cervicis, transverse cervical ligament), 3/ ligamentum sacrouterinum (sacrocervicale). Ligamtentum teres uteri hindrer ikke descens men bidrar, sammen med fascia pelvis, til å holde uterus antevertert. 7

8 Oppgave 4 - Eksamensoppgaver i Pediatri (vekt 0,35) 1. En mor har sin nyfødte gutt, Per, med på seks ukers kontrollen 10/11. Han ble født til termin og veide 3,2 kg og var 49 cm lang. A. Hvilke undersøkelser er det viktig å gjøre på denne kontrollen? B. Per veier 4 kg. Hvordan vurderer du det? 2. Ved undersøkelsen hører du en systolisk bilyd. A. Gjør rede for hvilke vurderinger du gjør og hvilke kliniske utredninger du vil gjøre. B. Gjør rede for de viktigste symptomer og tegn på hjertesvikt ved medfødt hjertesykdom C. Ved nærmere utredning fant man at bilyden var fysiologisk. Hvilke utredninger kan man gjøre for å finne ut dette? 3. Ved konsultasjonen forteller mor at hun gjerne vil la Per sove i hennes seng, men hun er engstelig for plutselig uventet spedbarnsdød (SIDS). Hva er de viktigste risikofaktorer for SIDS og hvilke råd vil du gi henne? 4. Når Per er 3 måneder gammel ringer mor fastlegen, fordi gutten er blitt dårlig. Han har fått feber (39,5 o C) og dårlig almenntilstand. Hvordan vil du vurdere barnets almenntilstand? 5. Ved undersøkelse på legekontoret finner du en gutt som veier 5,5 kg og er 60 cm lang. A. Hvordan vurderer du dette ut fra det vedlagte persentilskjemaet? B. Ved undersøkelsen finner du at han er våken og gir blikk-kontakt. Men han sutrer og virker trøtt og passiv. Rektal temperaturen er 39,7 o C. Han puster med en frekvens på 70 per min og har en hjerteaksjon på 160 per min. Det er intet utslett, men han virker litt tørr på slimhinnene. Hvordan vurderer du hans tilstand og hva vil du gjøre videre? Sensorveiledning oppgave 4 1 A. Veie og måle lengde og hodeomkrets. Vanlig organstatus inkludert sjekking av rød refleks, og hofter (evt Ortolani s prøve, men i hvert fall en abduksjonstest). Vurdering av psykomotorisk utvikling (sosialt smil, feste blikket, løfte hodet i mageleie) Vurdere primitive reflekser (Moro og gripe reflekser, og traksjon. 1 B. Vekt i forhold til alder 2,5 percentilen. Han har falt av siden fødselen (10-25 percentilen for vekt). Det kan være en tilfeldig svingning. Men mor kan ha lite melk. Spør mor om amming, melkemengde, barnets sugeevne og lyst, almentilstand. Kom tilbake til veiing i løpet av 1-2 uker hvis almentilstanden er god og mor har nok melk og barnet suger adekvat. 2 A. Studentene er blitt lært opp i følgende algoritme: Bilyd -> Fysiologisk eller organisk? (Hørbar på ryggen?, diastolisk?, grad?) 8

9 Organisk -> Non- cyanotisk eller cyanotisk? (definer sentral cyanose (tunge, lepper, slimhinner, perioralt) i motsetning til akrocyanose som er tillatt de første timer etter fødselen Cyanotisk: (TGA (Transposisjon av de store arterier), og Fallots tetrade) Ikke cyanotisk: (Ventrikkel septum defekter (VSD), Atrieseptum defekter (ASD), Persisterende duktus arteriosus (PDA), Coarctatio av aorta) 2 B. Tachypne, øket trettbarhet, dårlig trivsel, dårlig matlyst og vektøkning, svetting (spesielt i pannen), luftveisinfeksjoner, evt cyanose og tachykardi. 2 C. I tillegg til klinisk undersøkelse først og fremst EKG og ekkokardiografi (rtg Thorax). 3. Risikofaktorer for SIDS: Ung mor, flergangs føderske, gutt, født om vinteren, røykende mor, lav sosioekonomisk status Råd: La barnet ligge på ryggen, slutt å røyke, hvis hun gjør det. Barnet kan ligge i morens seng, men helst etter at det er 8 uker (spesielt hvis mor røyker). Ikke i mors seng hvis mor har drukket alkohol eller tatt sovemedisin 4. vurdering av almentilstand General condition Observation item Normal Moderate impairment Quality of cry Reaction to parent stimulation State variation Strong, normal tone or content and not crying cries briefly, then stops or content and not crying if awake, then stays awake or if asleep and stimulated, then wakes Whimpering or sobbing cries off and on eyes closed briefly, then awakens or awakens with prolonged stimulation up quickly Color pink pale hands and feet or acrocyanosis Severe impairment weak or moaning or high pitched continual cry or hardly responds will not rouse or falls to sleep pale or blue or ashen or mottled Hydration Response to social overtures (being held, hugged, kissed, talked to, comforted) skin normal and eyes and mouth moist skin and eyes normal and mouth slightly dry skin doughy or tented and eyes may be sunken and dry eyes and mouth smiles or alerts brief smile or alerts briefly No smile, face anxious or dull, expressionless or not alerting 5 A. Bruk percentil-skjemaet som er vedlagt. Han er på percentilen for vekt i forhold til alder, percentilen for lengde i forhold til alder, percentilen vekt i forhold til lengde. Han har normalisert sin vekt siden kontrollen for 6 uker siden. 5 B. Han er i god almentillstand, men puster for fort. Dette kan være relatert til feberen, men skal alltid gjøre at man tenker på en lungesykdom/alvorlig infeksjon. Rutine blodprøver for utredning av infeksjon, (NB inkludert test av urinen, evt blodkultur), og rtg thorax. I 9

10 almenpraksis kan man vel se på en CRP, full status med blokultur og rtg Thorax er vel mer en sykehusoppgave. 10

11 Oppgave 5 reseptoppgave (vekt 0,05) Du er lege Anna Lovinda, Id-nr , kontoradresse Pæreveien 15, 2004 Lilleland. Telefon , kontortid mandag-torsdag Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Ola Nordmann, personnr , Epleveien 16, 2004 Lilleland. Ola har i mange år vært plaget av psoriasis. For et år siden var han hos spesialist og fikk resept på en salve som inneholder en D-vitamin-analog, kalsitriol. Han har brukt den i perioder, og synes den virker bra. Nå ber han om ny resept som skal gjelde for et års tid. Dessuten har Ola fått en akutt kneskade på trening. Etter å ha undersøkt ham velger du å forskrive ibuprofen tabletter 600 mg som skal tas 3 ganger pr. dag i en uke. a) Skriv resept(er). Preparatopplysninger finnes nedenfor. b) Kunne du foretatt denne rekvisisjonen via telefaks? Begrunn svaret. Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Kalsitriol Dosering og administrasjon: Påsmøres de områdene som er angrepet av psoriasis 2 ganger daglig. Klinisk erfaring med behandlingstid over 6 uker er begrenset. Forsiktighetsregler: Salven kan smøres i ansiktet, men med forsiktighet pga. økt risiko for irritasjon i dette området. Rp. C Ref. 9 pkt. 31 Silkis «Galderma» salve 3 μg/g. 100 g kr 308,40. Ibuprofen Dosering: o Rp. C Voksne: Vanlig dosering 0,6 0,8 g 3. Maksimal døgndose 2,4 g daglig. Ved feber 0,2 g inntil 4 ganger daglig. Ref. 9 pkt. 3, 11, 17, 35. Brufen «Abbott» 11

12 o tabletter 600 mg. 10 stk. (enpac) kr 38,30, 30 stk. kr 61,20, 100 stk. kr 106,60, 250 stk. kr 226,20. Ibumetin «Nycomed Pharma» Ibuprofen «ratiopharm» o tabletter 600 mg. 10 stk. (enpac) kr 38,30, 30 stk. kr 61,20, 100 stk. kr 106,60. o Ibux «Weifa» tabletter 600 mg. 10 stk. (endos) kr 38,30, 30 stk. (endos) kr 61,20, 100 stk. (endos) kr 106,60. o tabletter 600 mg. 10 stk. kr 38,30, 30 stk. kr 61,20, 100 stk. kr 106,60. 12

13 SENSORVEILEDNING. a) Psoriasis er en kronisk sykdom, og salven med kalsitriol kan derfor forskrives for Folketrygdens regning, dvs på blå resept. Mens ibuprofen er refusjonsberettiget ved kroniske sykdommer, skal det her benyttes ved en akutt skade, og kan følgelig ikke forskrives for Folketrygdens regning. Det må derfor skrives to resepter. Reseptene: Resept 1: Det spiller prismessig ingen rolle hvilket produkt man velger. For behandling i 7 dager vil en pakning på 30 tabletter være billigere for Ola, men man kan godt velge å forskrive 2 x 10 tabletter i stedet. Da unngår man også at han får tabletter til overs. Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon Kontortid mandag-torsdag Ola Nordmann (M), Epleveien 16, 2004 Lilleland Rp Ibux tabletter 600 mg no 30. # Dssn. Smertestillende og betennelsesdempende. Ta en tablett morgen, middag og kveld i en uke. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel). Resept 2 skal skrives på særskilt blankett. Hvor mange ganger man velger å reiterere er et skjønnsspørsmål. Forbruket av salver ved psoriasis varierer med graden av utslett, som kan variere mye i løpet av et år. Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon Kontortid mandag-torsdag Ola Nordmann (M), Epleveien 16, 2004 Lilleland # 13

14 Rp. Silkis salve 100 g Dssn. Til behandling av psoriasis. Påsmøres angrepne hudområder 2 ganger daglig. Bør ikke brukes mer enn 6 uker om gangen. Reit 3 tre. Refusjonspunkt 9 pkt 31. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig undertegnet, stempel). b) De begrensningene som gjelder for telefaksresepter er: 1) A-preparater ikke kan rekvireres. 2) For B-preparater kan bare minste pakning rekvireres. 3) Resepten kan ikke reitereres. Dersom Ola skal ha en blå resept som skal reitereres, er det lite hensiktsmessig å benytte telefaksresept, men det er ikke noe i veien for å forskrive legemiddel for 3 måneders forbruk på blå resept og benytte telefaks. 14

15 15

16 16