Tema Sykelig overvekt

Transkript

1 I dette nummer av Tidsskriftet publiseres seks artikler om sykelig overvekt. Artiklene er redigert av Michael Bretthauer. Sykelig overvekt er et økende helseproblem i mange land, også i vårt. Artiklene belyser forskjellige problemstillinger innen dette feltet, fra kartleggingen av omfanget av problemet i Norge til resultater av fedmekirurgi. Temanummeret er en samling spontant innsendte manuskripter. I dette nummeret Er fedmeepidemien kommet til Norge? Side 34 7 Kirurgisk behandling av sykelig fedme Side Laparoskopisk gastrisk bypass ved ekstrem overvekt ved et privatsykehus Side 43 6 Laparoskopisk kirurgi ved sykelig fedme ved et regionalt senter Side 47 9 Ernæringsstatus etter operativ behandling for fedme Side Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

2 Medisin og vitenskap tema sykelig overvekt Er fedmeepidemien kommet til Norge? 34 7 Sammendrag Bakgrunn. De siste årene har forekomsten av fedme økt betraktelig i hele verden. Målet med denne artikkelen er å gjennomgå kunnskap om norske forhold for å vurdere hvorvidt fedmeepidemien også er kommet til Norge. Materiale og metode. Vi har gjennomført en litteraturstudie om forekomst, fordeling og utviklingstrekk når det gjelder fedme blant voksne i Norge. Vi søkte etter empiriske studier i PubMed, Google, Kvasir og Yahoo under søkeordene «obes*», «prevalence» og «BMI» og brukte artikler fra de fem siste årene. Vi inkluderte sju artikler om norske forhold. Resultater. Andelen med fedme (dvs. BMI 30 kg/m 2 ) i de norske studiene målt i var for menn % (median 19,5 %) og for kvinner 9 38 % (median 20 %). Forekomsten av fedme blant åringer har økt jevnt for menn fra og frem til i dag. For kvinner gikk forekomsten av fedme ned fra til 1984, før den steg jevnt frem til Fortolkning. Resultatene våre viser at fedmeepidemien har nådd Norge, men det er behov for flere studier som kartlegger forekomsten i alle aldersgrupper før vi kan fastslå hvor utbredt denne epidemien er. Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på Oppgitte interessekonflikter: Ingen > Se også side 14 Elisabeth Ulset Rut Undheim Kirsti Malterud kirsti.malterud@isf.uib.no Institutt for samfunnsmedisinske fag Universitetet i Bergen Kalfarveien Bergen Fedme er et økende problem i alle vestlige land. Økningen i kroppsvekt er så sterk at mange mener vi står overfor en global epidemi med store samfunnsmessige konsekvenser. WHO klassifiserer BMI 25 som overvekt og BMI 30 som fedme. Anslag viser at om lag 315 millioner, eller 5 % av verdens befolkning, har BMI 30 (1). Det er klare sammenhenger mellom fedme og kroniske sykdommer (2, 3). Ifølge WHO er fedme et av de viktigste helseproblemene i verden, og fedmerelaterte problemer som hjerte- og karsykdom, diabetes og andre endokrine lidelser, ulike kreftformer samt belastningslidelser står for 2 6 % av de totale helsekostnadene i industrialiserte land (4). Økningen i forekomst av fedme omfatter ikke bare industrialiserte vestlige land, men er også de siste årene blitt et økende problem i utviklingsland (5). Dette kan tyde på at fedmeepidemien er i ferd med å bli verdensomspennende. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet mener at Norge ligger bedre an med hensyn til overvekt enn mange andre europeiske land (6). Likevel har mer enn halvparten av den norske befolkningen et aktivitetsnivå som er lavere enn anbefalt (7). Det er derfor gode grunner til å undersøke om overvektsepidemien også har kommet til Norge. I denne artikkelen presenterer vi en litteraturstudie om forekomst og fordeling av fedme blant den voksne befolkningen i Norge. Materiale og metode Vi konsentrerer oss om studier som omfatter personer med BMI 30, fordi det er disse som har mangedoblet sykdomsrisiko (3). Vi søkte etter artikler i PubMed under søkeordene «obes*» og «prevalence», og fikk treff. Vi begrenset søket til artikler fra de siste fem årene som omfattet voksne (19+) og som inneholdt søkeordene i tittelen eller i sammendraget. Vi konsentrerte oss kun om artikler med sammendrag og fikk da treff. For å begrense søket ytterligere tok vi med søkeordet «BMI» som gav oss 759 treff. Vi leste sammendraget til artikler med aktuell tittel. Vi plusset på «Norway», «Sweden» og «Denmark» på søkeordene for å finne artikler fra disse landene. Vi valgte ut artikler fra prevalensstudier med relevans for vår problemstilling. Deretter brukte vi enkelte av referansene til disse artiklene til å finne nye artikler. For å finne flere artikler brukte vi også de samme søkeordene på engelsk og norsk i Yahoo, Kvasir og Google. Vi konsentrerte oss om skandinaviske artikler, men har også funnet studier for sammenlikning fra Storbritannia og USA. Alle artiklene vi støtter oss til, bruker WHOs definisjon på overvekt og fedme. Vi har søkt etter befolkningsbaserte studier. Noen omfatter en by eller et fylke, mens andre tar for seg hele landet. Antall deltakere i undersøkelsene varierer fra noen hundre til flere tusen. Responsraten har stort sett vært over 50 % med unntak av et par enkeltundersøkelser. Undersøkelsene representerer stort sett tverrsnittsdata og utvalgene i de forskjellige studiene er ikke alltid sammenliknbare. De utenlandske studiene tar hovedsakelig for seg flere aldersgrupper enn de norske. De fleste norske studiene omfatter personer fra 30 år og oppover, med hovedtyngden i aldersgruppen år. Til å belyse vår problemstilling har vi valgt studier av store befolkningsgrupper, publisert etter Ut fra disse kriteriene endte vi opp med sju publikasjoner om norske forhold (6, 8 13) (tab 1), sju artikler fra Europa (14 20) og tre artikler fra USA (21 23). Resultater Figur 1 viser aldersvariasjoner i forekomst av fedme hos henholdsvis kvinner og menn i de norske studiene som vi har inkludert. Tall fra viser at andelen med BMI 30 var % (median 19,5 %) for menn og 9 38 % (median 20 %) for kvinner. Forekomsten av fedme var høyest i Finmark og lavest i Oslo for begge kjønn. Det er ingen nevneverdige forskjeller mellom kjønnene i de yngre aldersgruppene, mens det i! Hovedbudskap En rekke studier viser sterk økning i forekomsten av fedme blant voksne i Norge Økningen omfatter begge kjønn, alle aldersgrupper og ulike landsdeler 34 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127: 34 7

3 MEDISIN OG VITENSKAP de eldre aldersgruppene er større forekomst av fedme blant kvinnene. Blant menn har 60-åringene høyest forekomst av fedme i samtlige studier. Blant kvinner har 60-åringene og 75-åringene høyest forekomst av fedme i samtlige studier. Figur 2 viser forandringer i forekomst av fedme over tid for åringer. Sammenlikning av resultatene fra de ulike studiene gir inntrykk av at forekomsten av fedme har økt jevnt for norske menn fra og frem til i dag. Den tilsvarende kurven for kvinner ser annerledes ut. Forekomsten av fedme gikk ned fra til 1984, før den igjen steg jevnt frem til Tall fra 1984 viser at forekomsten av fedme for åringer var 8 % for menn og 9 % for kvinner (6). De nyeste tallene fra viser at forekomsten er 18,5 % for menn, og 16 % for kvinner (medianverdier). Diskusjon Metodisk kvalitet En styrke ved de norske undersøkelsene er at alle så nær som en bygger på standardisert måling av vekt og høyde. Ved selvrapportert vekt og høyde har det vist seg at deltakerne ofte underestimerer eller overestimerer sin egen vekt eller høyde (24). I den eneste norske studien som brukte selvrapportert høyde og vekt (25), ser man også de laveste tallene på forekomst av fedme. Deltakelsesprosenten er stort sett akseptabel (50 72 %), med unntak av HUBROundersøkelsen fra Oslo (46 %) 12. Blant studiene som bygger på standardiserte målinger, har denne studien den laveste forekomsten av Figur 1 Aldersvariasjoner i forekomst av fedme (BMI > 30 kg/m 2 ) hos norske kvinner og menn, angitt i prosent av deltakerne fedme. Det er vanskelig å vite hvor representative disse tallene er. Man kan ikke si så mye om overvekt hos yngre personer fordi det ikke er gjort noe omfattende undersøkelser av disse aldersgruppene i Norge. Tromsø-studien fra 1994/95 viser imidlertid at andelen med BMI 30 i aldersgruppen år var henholdsvis 6 % for kvinner og 10 % for menn (medianverdier) (26). De utenlandske studiene tar for seg personer fra 16 års eller fra 20 års alder. De fleste studiene i Norge omfatter bare et fylke eller en by. Befolkningen i Norge er imidlertid svært homogen, og man kan i stor grad se på disse som befolkningsstudier med overførbarhet til resten av landet. Blant våre studier ser det ut til at forskjellene er størst mellom Finnmark (9) og Oslo (12). Denne tendensen samsvarer med resultater fra tidligere studier om geografi og helseforskjeller i Norge, der det i de nordligste fylkene og særlig Finnmark, over tid er vist høy døde- Figur 2 Forekomst av fedme over tid for norske åringer. HUBRO en undersøkelse fra Oslo; FHI = Folkehelseinstituttet; Tverdal, menn data fra Tverdal (13) Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

4 Tabell 1 Befolkningsstudier om prevalens av fedme i Norge etter 1999 Studie Sted Antall Deltakerprosent Aldersgruppe inkludert (år) Folkehelseinstituttet (8) Norge TROFINN (9) Troms, Finnmark Helseundersøkelse i Hedmark (10) Hedmark Menn 52,9 Kvinner 60,3 Helseundersøkelse i Oppland (11) Oppland Menn 50,6 Kvinner 60,4 HUBRO (12) Oslo åringsundersøkelser (13) Buskerud, Aust-Agder, Vest-Agder, Rogaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nordland : : HUNT (6) Nord-Trøndelag 1984: : Menn 55,1 Kvinner 66, lighet og forekomst av hjertesykdom (27). Resultatet for Oslo må imidlertid tolkes med forsiktighet på grunn av lav deltakelsesprosent. Er fedmeepidemien kommet til Norge? En epidemi betyr økt hyppighet og forekomst av sykdommer eller økt hyppighet av dødsfall blant grupper av mennesker innenfor et begrenset eller definert tidsrom (28). For å konkludere med at fedmeepidemien er kommet til Norge, må vi kunne svare bekreftende på følgende spørsmål: Er prevalensen av fedme som vi har beskrevet, økende i den norske befolkning? Har den oppstått i løpet av de siste årene? Spørsmålet kan belyses ytterligere ved å sammenlikne forholdene i Norge med forholdene i andre land. Ut fra våre estimater av medianverdier fra ulike befolkningsundersøkelser er en av fem nordmenn fete. Så høye tall har vi ikke sett her til lands tidligere. Forekomsten av fedme var tilnærmet uendret for åringene fra 1960-årene frem til 80-årene, men har mer enn doblet seg de siste 20 årene. De skandinaviske landene er forholdsvis like når det gjelder levesett og ressurser. Alle landene er rike, har et godt utbygd helse- og skolevesen, og selv om kostvanene varierer noe, er det nordisk enighet om ernæringspolitikken (29). I studier av den svenske og danske befolkningen er prevalensen av fedme % blant kvinner og menn (medianverdier) (14 19). Mulige feilkilder, som at enkelte av studiene er fra midten av 1990-årene, og at flere av studiene bruker selvmålt vekt og høyde, gjør at sammenlikningene må tolkes med forsiktighet. Tilsvarende studier i Storbritannia viser en betraktelig høyere andel fedme, % for begge kjønn (20). Korrigerer vi for inkludering av aldersgruppen år, indikerer dette at forekomsten av fedme i den danske og den svenske befolkning ligger på nivå med den i Norge, mens i Storbritannia ligger forekomsten betraktelig høyere. USA har verdens høyeste forekomst av fedme, det dreier seg om ca. 30 % av befolkningen (21, 22, 30). Hvis prevalensen av fedme blant åringer i Norge fortsetter å øke på samme måte som fra slutten av 1980-årene og frem til nå, vil vi nå amerikanske tilstander i 2026 (basert på lineær regresjon på dataene fra figur 2). Vårt datagrunnlag gir imidlertid ikke mulighet for å differensiere mellom ulike nivåer av fedme. Om andelen av personer med BMI > 30 er lik i to ulike land, er det dermed ikke gitt at fedmepopulasjonen er homogen og sammenliknbar. Vi får stadig mer informasjon om skadevirkninger av fedme. Fedme blir sett på som en av de store folkesykdommene, og forskning på fedmeutviklingen og oppfordring til fysisk aktivitet i befolkningen er to viktige satsingsområder for Helsedepartementet (31). Datagrunnlaget i Norge er begrenset når det gjelder kartlegging av fedme i forhold til utdanning og sosial status. Men data fra en studie fra åtte norske fylker i årene, viste at fedmeandelen økte i alle utdanningsgrupper over en treårsperiode, selv om det var en klar negativ sammenheng mellom fedme og lengde på utdanning (32). Forekomsten av fedme er høyere nå enn tidligere i alle samfunnslag, i alle aldersgrupper og i alle deler av landet. Våre tall gir sterke indikasjoner på at fedmeepidemien er kommet til Norge. Konsekvenser for folkehelsen forebygging og forskning Bruker vi medianverdiene for fedme som vi har presentert tidligere, vil en fastlege med personer på listen ha 240 pasienter med BMI 30 i dag, mot 120 i 1984 (6). Det er viktig for folkehelsen å utvikle hensiktsmessige og effektive strategier for forebygging. Folkehelsearbeid for vektreduksjon må ta utgangspunkt i vitenskapelig kunnskap om forholdet mellom vekt og helse og realistiske strategier for vektreduksjon. Normalvekt er ikke nødvendigvis det samme som optimal vekt for best mulig helse (33). Elvbakken viser for eksempel hvordan kulturelle verdier knyttet til kjønn og alder har hatt vesentlig betydning for medisinske oppfatninger om idealvekt (34). Vektreduksjon er ikke alltid gjennomførbart, og kostholdsendring er ikke nødvendigvis den viktigste eller mest effektive strategi mot overvekt (35, 36). Ved behandling av fedme er det få studier av behandlingsopplegg som kan dokumentere langsiktige, positive helsemessige virkninger (37). Forskning viser at sykdomsrisiko forbundet med overvekt er betydelig redusert hos personer som til tross for overvekt er i god fysisk form (38). Den viktigste behandlingen blir derfor kanskje å tilrettelegge for fysisk aktivitet. Danske data tyder på at forebygging særlig må rettes mot de yngste aldersklassene, og at årsaksforskning bør konsentrere seg om påvirkninger på gravide og småbarn (39, 40). Vår gjennomgang viser at de norske studiene ikke gir et fullstendig bilde av forekomsten av fedme blant voksne i Norge. Særlig mangler vi tidsseriedata fra sammenliknbare populasjoner som kan gi mer robuste prediksjoner om utviklingen i fremtiden, særlig siden få av de foreliggende studier har inkludert aldersgruppen år. Vi mener det er behov for forløpsstudier som kartlegger forekomsten og risikofaktorer på bredere basis. Vi takker Kari Tove Elvbakken og Hanne Hollnagel for nyttige kommentarer. Studien har fått støtte fra Helse og rehabilitering. Litteratur 1. James PT. Obesity: the worldwide epidemic. Clin Dermatol 2004; 22: WHO. Obesity and overweight, ( facts/obesity/en/ ( ).) 3. Bray GA. Medical consequences of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic, >>> 36 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127

5 MEDISIN OG VITENSKAP 5. WHO. The World Health Report 2002-Reducing risks, promoting healthy life, Vekt helse. Oslo: Statens Råd for ernæring og fysisk aktivitet, St.meld. nr. 16 (2003). Resept for et sunnere Norge. 8. Fakta om overvekt og fedme. Oslo: Folkehelseinstituttet, ( ( ).) 9. Helseundersøkelsen i Troms og Finmark Oslo: Folkehelseinstituttet, Oslo. ( ( ).) 10. Overvekt og andelen fysisk inaktive i Hedmark. Oslo: Folkehelseinstituttet, ( eway/ ( ).) 11. Overvekt og fysisk inaktivitet i Oppland. Oslo: Folkehelseinstituttet, ( ( ).) 12. HUBRO. Oslo: Folkehelseinstituttet, ( ( ).) 13. Tverdal A. Forekomsten av fedme blant åringer i to perioder. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: Sundquist K, Qvist J, Johansson SE et al. Increasing trends of obesity in Sweden between 1996/97 and 2000/01. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: Lindstrom M, Isacsson SO, Merlo J. Increasing prevalence of overweight, obesity and physical inactivity: two population-based studies 1986 and Eur J Public Health 2003; 13: Lissner L, Johansson SE, Qvist J et al. Social mapping of the obesity epidemic in Sweden. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: Bendixen H, Holst C, Sorensen TI et al. Major increase in prevalence of overweight and obesity between 1987 and 2001 among Danish adults. Obes Res 2004; 12: Heitmann BL. Ten-year trends in overweight and obesity among Danish men and women aged years. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: Heitmann BL, Stroger U, Mikkelsen KL et al. Large heterogeneity of the obesity epidemic in Danish adults. Public Health Nutr 2004; 7: Rennie KL, Jebb SA. Prevalence of obesity in Great Britain. Obes Rev 2005; 6: Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL et al. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, JAMA 2004; 291: Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, JAMA 2002; 288: Zhang Q, Wang Y. Trends in the association between obesity and socioeconomic status in U.S. adults: 1971 to Obes Res 2004; 12: Spencer EA, Appleby PN, Davey GK et al. Validity of self-reported height and weight in 4808 EPIC- Oxford participants. Public Health Nutr 2002; 5: Levekårsundersøkelsen Oslo: Statistisk sentralbyrå, Jacobsen BK, Njølstad I, Thune I et al. Increase in weight in all birth cohorts in a general population. The Tromsø Study, Arch Intern Med 2001; 161: Forsdahl A. Observations throwing light on the high mortality in the county of Finnmark: Is the high mortality today a late effect of very poor living conditions in childhood and adolescence? Int J Epidemiol 2002; 31: Aschehoug og Gyldendals Store norske leksikon (4. utg.) Epidemi. article.html?id= ( ). 29. Wilsgaard T, Arnesen E. Change in serum lipids and body mass index by age, sex, and smoking status: The Tromsø Study Ann Epidemiol 2004; 14: World Watch Institute. ( ). 31. Helsedepartementet. St.prp. nr. 1 ( ) for budsjettåret norsk/dok/regpubl/stprp/ /hov005- bn.html ( ). 32. Meyer HE, Tverdal A. Development of body weight in the Norwegian population. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005; 73: Waaler HT. Hazard of obesity the Norwegian experience. Acta Med Scand Suppl 1988; (suppl 723): Elvbakken KT. Korrekt vektkontroll kampanjer i kampen mot overvekt. I: Solvang P, Elvbakken KT, red. Helsebilder: sunnhet og sykdom i kulturelt perspektiv. Bergen: Fagbokforlaget, 2002: Howard BV, Van Horn L, Hsia J et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: The Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295: Keith SW, Redden DT, Katzmarzyk PT et al. Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less traveled. Int J Obes 2006; 30: E-publisert Lawlor D, Chaturvedi N. Treatment and prevention of obesity are there critical periods for intervention? Int J Epidemiol 2006; 35: Strømme SB, Høstmark AT. Fysisk aktivitet, overvekt og fedme. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Olsen LW, Baker JL, Holst C. Birth cohort effect on the obesity epidemic in Denmark. Epidemiology 2006; 17: Due P, Heitmann BL, Sorensen TI. Adipositasepidemien i Danmark. Ugeskr Laeger 2006; 168: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Michael Bretthauer. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

6 Kirurgisk behandling av sykelig fedme38 42 Sammendrag Bakgrunn. Pasienter med sykelig fedme har økt risiko for kroniske sykdommer, nedsatt livskvalitet og redusert forventet levealder. Konservative tiltak gir utilfredsstillende vekttap over tid og kirurgisk behandling utføres nå i alle helseregioner. Metode. Denne oversiktsartikkelen er basert på litteratursøk i elektroniske databaser. Vi beskriver inngrepene gastrisk bypass og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch), preoperative forberedelser og forventede resultater etter operasjonene. Bruken av operasjonsmetodene i Norge omtales også. Resultater. Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i Etter gastrisk bypass oppnås et vekttap på ca. 30 %. Type 2-diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi og obstruktiv søvnapné bedres hos de fleste pasientene. Majoriteten angir bedret livskvalitet to år etter operasjonen. Operativ dødelighet er under 1 % og kirurgiske komplikasjoner forekommer hos ca. 20 %. Ernæringsforstyrrelser er hyppig. Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling gir noe høyere vekttap enn gastrisk bypass, men er et mer omfattende inngrep. Livslang medisinsk oppfølging anbefales etter fedmeoperasjon. Fortolkning. For utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ, men det er behov for kontrollerte langtidsstudier. Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på Oppgitte interessekonflikter: Ingen > Se også side 14 Erlend T. Aasheim e.t.aasheim@medisin.uio.no Medisinsk klinikk Aker universitetssykehus 0514 Oslo og Universitetet i Oslo Tom Mala Torgeir T. Søvik Jon Kristinsson Kirurgisk klinikk Thomas Bøhmer Medisinsk klinikk Aker universitetssykehus Forekomsten av fedme øker både blant barn og voksne i Norge (1). Fedme øker risikoen for type 2-diabetes, koronar hjertesykdom, hypertensjon, slag, enkelte kreftsykdommer, galleblæresykdom, obstruktiv søvnapné, kne- og ryggplager og nedsatt fertilitet (2). Personer med fedme har lavere forventet levealder enn normalvektige (3). Sykelig fedme defineres som kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m 2 ) over 40, eller over 35 ved alvorlig vektrelatert sykdom (4). Pasienter med sykelig fedme har oftere affektive symptomer enn normalvektige og opplever stigmatisering og praktiske hindringer i det daglige liv (5). Psykososiale vansker og redusert livskvalitet er ofte det største problemet for disse pasientene (6). Konservativ behandling kan initialt gi et vekttap på 5 10 % av utgangsvekten (1), men vekttapet over tid er utilfredsstillende (7, 8). Det er internasjonal enighet om at kirurgisk behandling kan vurderes ved sykelig fedme dersom konservative tiltak i tilstrekkelig grad er forsøkt (4, 9). Dette er også holdningen i Norge (1, 6), og norsk fedmekirurgi har gått inn i en ny epoke de siste fem år. Ved Førde sentralsjukehus har man utført vektreduserende inngrep siden 2001, og alle helseregioner har nå et operasjonstilbud. Mulige årsaker til økt bruk av kirurgisk behandling gis i ramme 1 (10, 11). Denne artikkelen gir en oversikt over aktuelle kirurgiske inngrep i Norge, hvilke preoperative vurderinger som bør foretas og hvilke behandlingsresultater som kan forventes. Metode Artikkelen er basert på litteratursøk i Pub- Med med søkeordene «obesity», «morbid obesity» og «obesity surgery». Siste litteratursøk ble utført Systematiske oversiktsartikler og publikasjoner i renommerte tidsskrifter fra 2003 eller senere ble foretrukket. Kunnskapsoppsummeringer fra Sosial- og helsedirektoratet og Senter for medisinsk metodevurdering ble også benyttet. Helseregionenes operasjonstilbud ble kartlagt i uke 18/2006, ved telefonisk forespørsel til sykehusene som utfører fedmekirurgi om hvilke metoder som benyttes, og antall planlagte inngrep i løpet av Kirurgiske metoder Kirurgisk behandling av sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) baserer seg på to hovedprinsipper som benyttes hver for seg eller i kombinasjon. Restriksjon av magesekkens volum gir tidlig metthetsfølelse og kan begrense kaloriinntaket. Tarmshunt (bypass) medfører malabsorpsjon og reduserer tarmens opptak av kalorier. Ved tarmshuntoperasjoner vil dessuten ufordøyd mat som når distale deler av tynntarmen, øke utskillingen av gastrointestinale hormoner som bidrar i reguleringen av appetitt og blod-glukosenivå (12). Tidligere operasjonsmetoder i Norge I 1970-årene ble den malabsorptive prosedyren jejunoileal bypass benyttet (13). Operasjonen utføres ikke lenger på grunn av høy forekomst av uttalt diaré, nyrestein, nyresvikt og leversvikt (14, 15). Fra 1980 til midten av 1990-årene ble restriktive metoder benyttet: Gastrisk innsnøring, vertikal innsnørt gastroplastikk og gastrisk wrapping. Gastrisk innsnøring gav initialt vekttap, men over tid var vekttapet skuffende og reoperasjon ble ofte nødvendig (16 20). Et av problemene var behandlingsresistent reflukssykdom; dette var mindre uttalt ved vertikal innsnørt gastroplastikk (20). Ved gastrisk wrapping ble magesekkens volum begrenset av en ytre kunststoffhylse (21).! Hovedbudskap Sykelig fedme defineres som BMI (kg/m 2 ) > 40, eller > 35 ved alvorlig følgesykdom Fedmekirurgi kan vurderes ved sykelig fedme hvis konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt Laparoskopisk gastrisk bypass er det vanligste vektreduserende inngrepet i Norge 38 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127: 38 42

7 MEDISIN OG VITENSKAP Fra 2001 ble biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) og gastrisk bypass tatt i bruk i Norge. Disse inngrepene omtales nærmere. Gastrisk bypass Dette inngrepet ble dominerende i USA i 1990-årene etter at det ble beskrevet som mer effektivt enn vertikal innsnørt gastroplastikk (4). Gastrisk bypass kombinerer restriksjon av magesekkens volum med moderat malabsorpsjon. Graden av malabsorpsjon avhenger av hvor løpene for føde og fordøyelsessafter kobles sammen i et fellesløp (fig 1). Inngrepet betegnes som standard når alimentært løp er 75 cm, langt (longlimb) når alimentært løp er 150 cm, eller veldig langt (very long limb) ved lengre alimentært løp (10). Dersom pasienten har BMI > 50 kg/m 2, anbefales ofte lang gastrisk bypass (9). Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) (heretter omtalt som duodenal omkobling) er en primært malabsorptiv prosedyre. Inngrepet er en videreutvikling av biliopankreatisk avledning og man unngår problemene som blindsløyfer (blind loop) medførte ved jejunoileal bypass (10). Malabsorpsjon av fett og stivelse er mer uttalt enn ved gastrisk bypass og bestemmes av lengden av fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2). I Norge benyttes vanligvis en lengde på cm; kortere fellesløp gir høyere vekttap, men øker faren for underernæring (15). Duodenal omkobling er mer omfattende enn gastrisk bypass og benyttes oftest ved BMI > 50 kg/m 2. Operasjonen kan foretas i to seanser for å redusere kirurgisk risiko; man gjør da først langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) og etter en periode med vektreduksjon fullføres inngrepet. Ramme 1 Årsaker til økt bruk av vektreduserende kirurgi (10, 11) Høyere forekomst av sykelig fedme Påvist sammenheng mellom kroppsmasseindeks og sykdom eller død Utilfredsstillende vektreduksjon ved konservativ behandling Bedring av fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet etter kirurgi Positive erfaringer med tverrfaglig tilnærming Innføring av kikkhullsteknikk og bedret kirurgisk sikkerhet Medieoppmerksomhet og markedsføring Laparoskopi Laparoskopisk metode har det siste tiåret hatt stor betydning for utviklingen av fedmekirurgi og benyttes nå de fleste steder (10). På kort sikt synes dette å gi færre alvorlige komplikasjoner (14), mindre smerter postoperativt og kortere sykehusopphold enn åpen kirurgi (10, 15). Etter tre års oppfølging av 155 pasienter randomisert til åpen eller laparoskopisk gastrisk bypass hadde kikkhullsgruppen lavere forekomst av arrbrokk, mens inngrepene ga like resultater med hensyn til vekttap, følgetilstander og livskvalitet (22). Duodenal omkobling kan også gjøres med kikkhullsteknikk. Laparoskopisk metode er teknisk vanskelig og krever erfaring (15, 23). Det kan bli nødvendig å konvertere til åpen tilgang, og begge metoder må derfor beherskes. Dagens operasjonstilbud Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006 (tab 1). Gastrisk bypass er den vanligste operasjonen og gjøres ved Figur 1 Gastrisk bypass. En magesekklomme er atskilt fra resten av ventrikkelen. Føde ledes forbi distale ventrikkel og duodenum i et alimentært løp. Alimentært løp kan anlegges med ulike lengder. Galle og pancreassekret passerer i et biliopankreatisk løp frem til ca. 40 cm distalt for Treitz ligament. De to løpene kobles deretter sammen i et fellesløp Figur 2 Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch). Det er gjort en partiell langsgående gastrektomi. Duodenum er delt like distalt for pylorus og anastomosert til proksimale ende av ileum (duodenal omkobling). Tynntarmen får to separate løp: et alimentært løp for føde og et biliopankreatisk løp for galle og bukspytt. De siste 100 cm før coecum føres disse to løpene sammen i et fellesløp Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

8 Tabell 1 Planlagt kirurgisk behandling av sykelig fedme ved norske sykehus i Region Antall inngrep Sykehus Helse Nord-Norge 75 Nordlandssykehuset Bodø Helse Midt-Norge 80 St. Olavs Hospital 60 Sykehuset Namsos 60 Ålesund sjukehus Helse Vest 60 Førde sentralsjukehus Helse Øst 120 Aker universitetssykehus 60 Sykehuset Asker og Bærum Helse Sør 100 Sykehuset i Vestfold 150 OmniaSykehuset 1 Gastrisk bypass benyttes ved alle sykehusene. Noen steder gjøres også andre inngrep, som omtalt i artikkelen. Kirurgi utføres med åpen metode i Førde og laparoskopisk ved andre sykehus. OmniaSykehuset har et privat behandlingstilbud. Oversikten er basert på telefonisk kontakt med de ulike sentrene i uke 18 alle sykehusene som tilbyr fedmekirurgi. Duodenal omkobling utføres for noen pasienter ved Aker universitetssykehus, Førde sentralsjukehus og Sykehuset i Vestfold. Laparoskopisk justerbar gastrisk innsnøring benyttes i spesielle tilfeller ved Aker, Nordlandssykehuset Bodø og St. Olavs Hospital. I tillegg prøver St. Olavs Hospital ut en laparoskopisk metode basert på «antipacing». Det implanteres en nevroregulator som styrer aktiviteten i n. vagus via to elektroder. Ved å modulere lokal tarmmotilitet og hormonproduksjon, antar man at appetitten senkes. Forberedelser til kirurgi og postoperativ oppfølging Retningslinjer for bariatrisk kirurgi er nylig beskrevet både fra amerikansk og europeisk hold (9, 10, 24). Pasienter mellom 18 og 60 år med sykelig fedme kan henvises dersom konservativ behandling er tilstrekkelig forsøkt. Rusproblemer og alvorlige psykiske lidelser er kontraindikasjoner siden samarbeid om langvarig oppfølging er avgjørende. Støttegrupper pre- og postoperativt kan være et godt tilbud for pasientene (10). I tabell 2 gis forslag til innhold i henvisning. Tabell 2 Forslag til innhold i henvisning til vektreduserende kirurgi Anamnese Vektutvikling Generell anamnese Vektrelatert sykdom Preoperativ utredning og forberedelse Kirurgisk fedmebehandling krever et tverrfaglig team (tab 3), hvor ansvarlig lege bør koordinere utredning og oppfølging av pasientene. Målet med utredningen er å kartlegge psykososial situasjon, somatisk sykdom og operasjonsrisiko. Gastroskopi anbefales før gastrisk bypass siden ventrikkelen er utilgjengelig for endoskopi etter operasjonen, og spirometri gjøres for å vurdere faren for postoperativ hypoventilasjon (9). Dersom muligheten for flere ulike inngrep er tilgjengelig, avhenger metodevalg av pasientens kroppsmasseindeks, følgesykdommer, alder og preferanser. Kirurgen tar den endelige avgjørelsen. Før eventuell operasjon trenger pasientene informasjon om kirurgiske prosedyrer, mulige komplikasjoner, endringer i spisevaner og oppfølgingsprogrammet. Skriftlig informasjon er nyttig. I tabell 3 gis forslag til utredning og forberedelser basert på internasjonale retningslinjer og erfaringer ved Aker universitetssykehus. Startalder for fedme, høyeste vekt og behandlingsforsøk Behandlingsmotivasjon og målsetting Sosial situasjon, arbeidsstatus Familiær sykdomsbelastning Øvrig sykdom inkludert tidligere abdominal kirurgi Medikamenter, alkohol- og røykevaner Type 2-diabetes, hyperlipidemi, hypertensjon, astma, obstruktiv søvnapné, galleblæresykdom, ikke-alkoholisk fettlever, kne- og korsryggsplager, psykososiale følger og spiseforstyrrelser (for kvinner ev. stressinkontinens, polycystisk ovariesyndrom og infertilitet) Undersøkelse Generell status Blodtrykk og puls Antropometri Høyde, vekt og BMI (kg/m 2 ) Buk- og hofteomkrets Laboratorieutredning Blodprøver Hemoglobin, C-reaktivt protein, HbA 1C, fastende glukose og triglyserider, total- og HDL-kolesterol, albumin, ASAT, ALAT, ALP, GT, kreatinin, urinsyre, TSH Oppfølging etter kirurgisk behandling Det anbefales tverrfaglig oppfølging med minimum tre kontroller første år postoperativt og deretter årlige kontroller livet ut (9). Ved oppfølging vurderes vektutvikling og ernæringsstatus, følgesykdommer og pasienttilfredshet. Postoperativt anbefales væskeinntak mellom måltidene for å forebygge dehydrering, og det gis ofte ekstra tilførsel av protein. I perioden med raskest vekttap kan risikoen for gallestein reduseres av ursodeoksykolsyre 500 mg daglig i 6 md. (9). Ved forbigående håravfall gis eventuelt sinksulfat 600 mg daglig, men effekten av dette er ikke godt dokumentert. Uttalt diaré etter duodenal omkobling kan eventuelt begrenses av kolestyramin eller loperamid. Man bør være tilbakeholden med å gi ikke-steroide antiinflammatoriske midler på grunn av faren for ulcus (25). Noen pasienter vil trolig ønske å fjerne overflødig hud ved plastikkirurgi, dette gjøres eventuelt etter en periode med stabil vekt. Mangeltilstander forebygges ved å gi pasientene varige tilskudd av jern, vitamin B 12, multivitaminer, kalsium og D-vitamin. Resultater etter gastrisk bypass og duodenal omkobling Det foreligger flere nyere systematiske oversiktsartikler om virkningen av fedmekirurgi (14, 26, 27). Gastrisk bypass er mer studert enn duodenal omkobling. Viktige effektmål er endringer i vekt, fedmerelatert sykdom, livskvalitet og leveutsikter, samt komplikasjoner (6). Vekttap Etter bariatrisk kirurgi angis vekttapet vanligvis som andel av overvekten (overvekt = totalvekt idealvekt), hvor idealvekten defineres av 1983 Metropolitan Insurance Height and Weight Tables (28). Et vekttap på minst 50 % av overvekten regnes som vellykket kirurgisk behandling. Noen oppgir vekttapet som andel av totalvekten. I en metaanalyse av 136 studier med til sammen opererte pasienter var de fleste var fulgt i to år (26). Pasienter operert med gastrisk bypass tapte 62 % av overvekten. Vektnedgangen stopper oftest ett til to år etter gastrisk bypass og en senere vektøkning på inntil 10 kg er vanlig (10). Ti års oppfølging i SOS-studien (Swedish Obese Subjects) viste et vekttap på 25 % av totalvekt etter gastrisk bypass (34 pasienter) og en vektøkning på 1,6 % etter konservativ behandling (627 pasienter) (7). Duodenal omkobling gir et vekttap på ca. 70 % av overvekten etter to år (26). Ti års oppfølging av 167 pasienter viste 75 % reduksjon av overvekten (29). Bedring av fedmerelatert sykdom Etter gastrisk bypass er det ved ca. to års oppfølging observert komplett tilbakegang av type 2-diabetes (hos 84 %), hypertensjon (68 %) og obstruktiv søvnapné (80 %), samt bedring av hyperlipidemi (97 %) (26). Det er sparsomme data om langtidseffektene, men 40 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127

9 MEDISIN OG VITENSKAP etter ti års oppfølging i SOS-studien hadde gastrisk bypass bedre virkning på kardiovaskulære risikofaktorer enn konservativ behandling, gastrisk innsnøring og vertikal innsnørt gastroplastikk (7). Duodenal omkobling ga enda oftere bedring av følgetilstander enn gastrisk bypass ved to års oppfølging (26). Undersøkelse av 243 pasienter som hadde type 2-diabetes preoperativt viste vedvarende bedring av blod-glukosenivå, lipidverdier og blodtrykk ti år etter biliopankreatisk avledning (30). Livskvalitet Endring i livskvalitet er sterkt korrelert til vekttapet ved behandling av fedme (5). Etter bariatrisk kirurgi opplever de fleste pasienter bedret psykososial funksjon, mental helse og livskvalitet (5, 31). SOS-studien sammenliknet friske normalvektige og pasienter som fire år etter kirurgisk behandling hadde BMI < 30 kg/m 2. Gruppene skåret likt med hensyn til psykososial funksjon og mentalt velvære (5). Leveutsikter Det er ikke vist i kontrollerte undersøkelser at vektreduserende operasjon øker langtidsoverlevelse ved sykelig fedme. Noen ikkekontrollerte studier har imidlertid vist signifikant bedret overlevelse etter kirurgisk behandling. I en retrospektiv, amerikansk undersøkelse ble pasienter operert med gastrisk bypass sammenliknet med som ikke fikk kirurgisk behandling. Blant dem med 15 års oppfølging var 11,3 % døde i den kirurgiske gruppen, mot 16,3 % i den ikke-kirurgiske gruppen. I den opererte gruppen var det lavere gjennomsnittsalder, flere kvinner og færre med diabetes (32). Forskjeller mellom pasientgruppene er dermed en svakhet ved studien. I en kanadisk studie var data om pasienter med sykelig fedme innhentet fra en helseforsikringsdatabase pasienter ble behandlet med vertikal innsnørt gastroplastikk eller gastrisk bypass og kontroller med samsvarende alder og kjønn fikk konservativ eller ingen behandling. Etter median oppfølgingstid på to år var 0,7 % døde i kirurgigruppen, mot 6,2 % blant kontrollpersonene (33). En tredje, retrospektiv studie vurderte pasienter med sykelig fedme og type 2-diabetes. Etter at pasientene var fulgt i henholdsvis ni og seks år var det færre dødsfall blant gastrisk bypass-opererte enn blant dem som ikke fikk innvilget operasjon (34). Kirurgiske og ernæringsmessige komplikasjoner Kirurgisk behandling av fedme kan gi alvorlige komplikasjoner, som generelt forekommer i ulike faser: I relasjon til inngrepet og det raske vekttapet første år etter operasjonen, og senere ernæringsmessige eller metabolske problemer. Gastrointestinale bivirkninger kan også tas med i betraktningen. Kirurgiske komplikasjoner forekommer hos % etter gastrisk bypass og duodenal omkobling (27, 35). Anastomoselekkasje er en fryktet komplikasjon og inntrer hos ca. 2 % (27). Dødeligheten inntil 30 dager etter operasjon er angitt til 0,5 % ved gastrisk bypass og 1,1 % ved duodenal omkobling (26). Økt perioperativ mortalitet har vært assosiert med høy alder, mannlig kjønn og lavt operasjonsvolum hos kirurgen (36). Ernæringsforstyrrelser er hyppig etter gastrisk bypass og duodenal omkobling og omfatter mangel på proteiner, vitaminer eller mineraler. Vitaminmangel kan også oppstå hos pasienter som tar tilskudd (37). Etter gastrisk bypass er underskudd på vitamin B 12 og jern (særlig hos menstruerende kvinner) vanligst (25). Mangel på protein og fettløselige vitaminer ses spesielt etter duodenal omkobling, og anemi er beskrevet hos over 30 % etter dette inngrepet (37). Sekundær hyperparatyreoidisme og demineralisering av bein forekommer etter begge operasjonene (25). Vedvarende oppkast kan i sjeldne tilfeller gi alvorlig B-vitaminmangel med perifer nevropati eller Wernickes encefalopati; dette inntrer vanligvis to til fire måneder etter operasjonen (38). Dersom uttalt underernæring oppstår etter duodenal omkobling, kan det bli aktuelt med en ny operasjon for å øke næringsopptaket ved å forlenge fellesløp for føde og fordøyelsessafter (fig 2). Gastrointestinale bivirkninger forekommer hos ca. 20 % etter gastrisk bypass og omfatter refluks, oppkast og dumpingsyndrom (27). Dumpingsyndrom skyldes at hyperosmolar føde trekker væske inn i tynntarmslumen og gir en kraftig vagal reaksjon; dette ubehagelige fenomenet kan medføre at pasientene unngår matvarer med høyt sukkerinnhold (25). Etter duodenal omkobling er illeluktende avføring og diaré vanlige bivirkninger og dette opptrer hos ca. 38 % (27). Diskusjon Ved sykelig fedme er kirurgisk behandling mer effektivt enn konservative tiltak med henblikk på vekttap og bedring av følgetilstander og livskvalitet. Inngrepene kan imidlertid medføre alvorlige komplikasjoner. Det er behov for kontrollerte langtidsstudier etter fedmeoperasjon (6). Selv om dagens operasjoner sammenliknet med tidligere samlet ser ut til å gi bedre resultater, er kunnskapsgrunnlaget begrenset. De fleste publiserte undersøkelser er retrospektive, rapporterer ulike effektmål og har kort oppfølgingstid. Overføringsverdien reduseres også av variasjoner i kirurgisk teknikk, konservativ behandling, oppfølging og pasientgrunnlag. Noen studier tyder på økt langtidsoverlevelse etter operasjon, men foreløpig mangler god dokumentasjon for dette. På den annen side er det ikke holdepunkter for at kirurgisk behandling reduserer langtidsoverlevelse sammenliknet med konservativ behandling (6, 7). Pasientinformasjon er viktig. Internett er Tabell 3 Utredning og forberedelse i sykehus før vektreduserende kirurgi (9, 10, 24) Tverrfaglig vurdering Alltid Kirurg, anestesilege, ernæringsfysiolog Aktuelt Indremedisiner, psykiater, treningsterapeut Anamnese Alltid Sykehistorie, motivasjon og forventninger Aktuelt Screening av psykisk helse og livskvalitet Laboratorieundersøkelser Alltid Hematologi, leverprøver, nyrefunksjon, koagulasjonsparametere, thyreoideastatus, glukoseog lipidverdier Aktuelt Glukosebelastning, urin- og blodgassundersøkelse Supplerende undersøkelser Alltid Gastroskopi, spirometri, røntgen thorax, EKG Aktuelt Abdominal ultralyd, polysomnografi, ekko cor Pasientforberedelse Alltid Informasjon om behandlingen, ettervern og mulige komplikasjoner Aktuelt Støttegruppe, preoperativ lavkaloridiett flittig brukt av pasientene et norsk forum for bariatrisk kirurgi har over registrerte brukere (39). Informasjon online kan være preget av økonomiske motiver, med liten vekt på mulige komplikasjoner. Private sentre i USA fremhever ofte forhold pasientene selv ikke kan kontrollere (gener, omgivelser) som årsaker til fedme, mens skuffende virkning av kirurgi tilskrives individuell atferd (40). Dette understreker betydningen av å gi balansert informasjon. Det ble planlagt 750 vektreduserende inngrep i Norge i 2006, og leger i ulike spesialiteter vil komme i kontakt med pasienter etter operasjon. I forebyggingen av ernæringsrelaterte senkomplikasjoner medfører dette et kunnskapsbehov, både i spesialist- og primærhelsetjenesten. Ved begrenset erfaring med de nåværende inngrepene, er det antakelig riktig først å bygge opp en erfaringsbase ved sykehusene. Dersom antall opererte pasienter etter hvert overstiger kapasiteten for langtidsoppfølging i sykehus, bør samarbeidet med fastlegene styrkes. Trolig er det fornuftig at bariatrisk kirurgi blir utført ved et begrenset antall sykehus i Norge. Spesialutstyr er nødvendig og det anbefales et bredt sammensatt team i pasientbehandlingen. Gastrisk bypass og duodenal omkobling gjøres de fleste steder med kikkhullsteknikk og dette synes fordelaktig for pasientene, men inngrepene er teknisk krevende og medfører til dels lang læringskurve for kirurgene. Pasientens forutsetninger, egeninnsats og motivasjon er viktig både ved konservativ og Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

10 kirurgisk behandling av fedme, uavhengig av effektmål. I et samfunnsperspektiv vil prioritering av forebyggende arbeid være avgjørende, men for utvalgte pasienter med sykelig fedme er vektreduserende kirurgi et godt behandlingsalternativ. Addendum Etter at artikkelen ble skrevet, er det offentliggjort data fra SOS-studien som etter ti års oppfølging viser en moderat reduksjon av dødeligheten for pasienter i fedmekirurgigruppen sammenliknet med pasienter som fikk konservativ behandling (Sjöström L, abstrakt ved 10th International Congress on Obesity, Sydney, 2006). Vi takker Ole-Jacob Berge for illustrasjonene og Arild Nesbakken for bidrag til manuskriptet. Litteratur 1. Forebygging og behandling av overvekt/fedme i helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, Obesity: preventing and managing the global epidemic. Genève: WHO, Fontaine KR, Redden DT, Wang C et al. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003; 289: Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr (Suppl) 1992; 55: Karlsson J, Taft C, Sjöström L et al. Psychosocial functioning in the obese before and after weight reduction: construct validity and responsiveness of the Obesity-related Problems scale. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: Kirurgisk behandling av ekstrem/sykelig fedme. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: Douketis JD, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes 2005; 29: Sauerland S, Angrisani L, Belachew M et al. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2005; 19: Buchwald H. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg 2005; 200: Wolfe BM, Morton JM. Weighing in on bariatric surgery: procedure use, readmission rates, and mortality. JAMA 2005; 294: Badman MK, Flier JS. The gut and energy balance: visceral allies in the obesity wars. Science 2005; 307: Våge V, Solhaug JH, Berstad A et al. Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: a 25-year follow-up study of 36 patients. Obes Surg 2002; 12: Colquitt J, Clegg A, Loveman E et al. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD Jones DB, Provost DA, DeMaria EJ et al. Optimal management of the morbidly obese patient. SAGES appropriateness conference statement. Surg Endosc 2004; 18: Løvig T, Haffner JF, Kaaresen R et al. Gastric banding for morbid obesity: five years follow-up. Int J Obes Relat Metab Disord 1993; 17: Valen B, Munk AC. Langtidseffekt av gastrisk avsnøring for slanking. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Lunde OC. Endoscopic laser therapy for band penetration of the gastric wall after gastric banding for morbid obesity. Endoscopy 1991; 23: Sjøberg EJ, Andersen E, Hoel R et al. Gastric banding in the treatment of morbid obesity. Factors influencing immediate and long-term results. Acta Chir Scand 1989; 155: Øvrebø KK, Hatlebakk JG, Viste A et al. Gastroesophageal reflux in morbidly obese patients treated with gastric banding or vertical banded gastroplasty. Ann Surg 1998; 228: Fannelop TO, Aune S, Woxholt G et al. Kirurgisk behandling av overvekt. Er gastrisk wrapping et alternativ? Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: Puzziferri N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM et al. Three-year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic versus open gastric bypass. Ann Surg 2006; 243: Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G et al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases. Surg Endosc 2003; 17: Laville M, Romon M, Chavrier G et al. Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg 2005; 15: Fujioka K. Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care 2005; 28: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142: Deitel M, Greenstein RJ. Recommendations for reporting weight loss. Obes Surg 2003; 13: Hess DS, Hess DW Oakley RS. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg 2005; 15: Scopinaro N, Marinari GM, Camerini GB et al. Specific effects of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a longterm follow-up study. Diabetes Care 2005; 28: Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM et al. Does obesity surgery improve psychosocial functioning? A systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199: Christou NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240: MacDonald KG jr., Long SD, Swanson MS et al. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997; 1: Van Hee RH. Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid obesity. World J Surg 2004; 28: Flum DR, Salem L, Elrod JA et al. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294: Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L et al. A clinical and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with and without duodenal switch. Ann Surg 2004; 240: Berger JR. The neurological complications of bariatric surgery. Arch Neurol 2004; 61: Forum for fedmekirurgi. phpbb2/index.php ( ). 40. Salant T, Santry HP. Internet marketing of bariatric surgery: contemporary trends in the medicalization of obesity. Soc Sci Med 2006; 62: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Michael Bretthauer. 42 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127

11 MEDISIN OG VITENSKAP Laparoskopisk gastrisk bypass ved ekstrem overvekt ved et privatsykehus43 6 Sammendrag Bakgrunn. Laparoskopisk gastrisk bypass fører til signifikant vektreduksjon og redusert sykelighet hos pasienter med alvorlig fedme. Ved Alerissykehuset (tidligere OmniaSykehuset) ble denne virksomheten startet høsten Vi presenterer metode og tidlige resultater fra denne aktiviteten. Materiale og metode. De første 121 pasienter (103 kvinner), alder år (gjennomsnitt 40 år) med gjennomsnittsvekt 134 kg (spredning kg) og kroppsmasseindeks (BMI) 44 kg/m 2 (spredning kg/m 2 ) ble inkludert. Indikasjon for inngrepet var i henhold til tverregional arbeidsgruppe i Norge: BMI > 40 kg/m 2 eller BMI 35 39,9 kg/m 2 med fedmerelatert følgesykdom samt fedme av varighet over fem år og utilstrekkelig effekt av konservativ behandling. Alvorlige komplikasjoner ble definert som intestinallekkasje eller anastomoselekkasje eller behandlingskrevende blødning. Resultater. Ingen mortalitet eller alvorlige komplikasjoner ble observert de første 30 dager etter operasjonen. En pasient ble vellykket operert for perforert ulcus distalt for gastrojejunalanastomosen tre måneder postoperativt. Gjennomsnittlig operasjonstid var 62 minutter (spredning minutter) for pasienter som gjenomgikk isolert gastrisk bypass, gjennomsnittlig liggetid var 2,9 dager (spredning 2 6 dager). Konklusjon. Våre resultater viser at fedmekirurgi kan utføres vellykket, med lav perioperativ komplikasjonsrate. Bruk av erfarne kirurger og god planlegging av virksomheten ved Alerissykehuset bidrar muligens til våre gode resultater. Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på Oppgitte interessekonflikter: Ingen > Se også side 14 Hjörtur Gislason hjortur.gislason@aleris.no Alerissykehuset Frederik Stangs gate Oslo Johan Ræder Ullevål universitetssykehus Audun Bergland Bjørn Geir Leifsson Just Ebbesen Ann Britt Vikebø Leif Næss Ole Tjomsland Alerissykehuset Anbefalt behandling for overvekt og fedme innebærer vektreduksjon ved kostholdsomlegging og økt fysisk aktivitet. Selv en beskjeden vektreduksjon på 5 10 % kan gi betydelig helsemessig gevinst i forebygging av type 2-diabetes. Resultater fra flere studier viser imidlertid at stor, langvarig vektnedgang er vanskelig å oppnå ved hjelp av livsstilstiltak alene (1 5). For pasienter med alvorlig fedme er laparoskopisk gastrisk bypass et godt behandlingsalternativ som fører til varig og god vektreduksjon (6 9) og muligens økt overlevelse (10 13). Fedmerelaterte sykdommer reduseres eller forsvinner, livskvaliteten bedres og færre blir uføretrygdet (8, 9, 14 16). I USA har dette ført til en betydelig økning av antall pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling for sykelig overvekt. Antall pasienter som ble operert med gastrisk bypass i perioden ble nidoblet samtidig som andelen av pasienter som ble operert med gastrisk bypass i forhold til andre kirurgiske prosedyrer for vektreduksjon, økte fra 55 % til 93 % (17). I Norge er det beregnet at ca pasienter oppfyller kriteriene for å gjennomgå fedmeoperasjon (18). Dette er imidlertid et inngrep som potensielt kan gi livstruende komplikasjoner, noe som fordrer høye krav til kvalitet, struktur og tverrfaglig samarbeid i hele behandlingskjeden (9). Nguyen og medarbeidere (19) publiserte i 2004 resultater fra gastrisk bypass- operasjoner utført ved amerikanske universitetsklinikker hvor man ønsket å definere standard for akseptabel komplikasjonsrate for denne typen kirurgi. På bakgrunn av resultater fra denne studien anbefaler forfatterne at sentre som utfører fedmekirurgi bør utføre minst 125 operasjoner årlig, og at kirurgene bør bruke mer enn 50 % av sin arbeidstid på fedmepasienter. Videre bør pasientene følges av et tverrfaglig team. Mortalitet bør være under 0,5 % og komplikasjonsrate under 5 % (9, 19). Ved Alerissykehuset i Oslo (tidligere OmniaSykehuset) ble den første fedmepasienten operert med gastrisk bypass i september Hensikt med denne studien er å presentere resultatene fra de første pasientene for å vurdere resultatene opp mot de kvalitetsmål som er definert for denne typen operasjoner i USA. Materiale og metode De første 121 pasientene behandlet med gastrisk bypass ved Alerissykehuset i tidsperioden september 2005 til og med september 2006 ble inkludert i studien. Regional etisk komité (REK) ble kontaktet og uttalte at den aktuelle studien ikke krever vurdering av komiteen. Indikasjon for inngrepet var i henhold til retningslinjene fra tverr-regional arbeidsgruppe i Norge (20): Kroppsmasseindeks (BMI) > 40 kg/m 2 eller BMI 35 39,9 kg/m 2 med fedmerelatert følgesykdom samt fedme av varighet over fem år samt utilstrekkelig effekt av konservativ behandling. Kontraindikasjoner var misbruk av alkohol eller narkotiske midler, ustabil psykisk lidelse samt preoperativ risikovurdering av generell helsekategori tilsvarende ASA-klasse 4 eller 5. Før operasjonen ble det anbefalt minst 5 % vektreduksjon, fysisk trening og røykestopp på minst to uker. Ved svært alvorlig overvekt med følgesykdommer ble det krevd fem ukers konservativ behandling på kuranstalt (Evjeklinikken) før inngrepet. Alle pasientene ble vurdert av kirurg, anestesilege, psykolog og ernæringsfysiolog preoperativt. Før operasjonen ble ernæringsstatus vurdert med serumverdier av følgende klinisk-kjemiske variabler: jern, ferritin, jernbindingskapasitet, vitamin B 12, folat, D-vitamin,! Hovedbudskap Laparoskopisk gastrisk bypass er en etablert metode for vektreduksjon ved sykelig fedme Ved vårt sykehus er det lav forekomst av perioperative komplikasjoner Kirurgens erfaring og god organisering av tjenesten har etter vår mening betydning for resultatene Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127:

12 med oksygen. Narkosen ble innledet med opioider (fentanyl og remifentanil), propofol og ikke-depolariserende muskelrelaksantium (vekuronium), alle dosert ut fra idealvekt. Etter maskeventilering og endotrakealintubasjon, ble de normoventilert med volumkontrollert respirator og positivt endeekspiratorisk trykk. Etter tilkobling til respirator ble infusjon av propofol stanset og desfluran inhalasjon startet, dosen ble styrt etter søvndybdemåling med bispektral indeks (BIS). Remifentanil infusjon ble opprettholdt under hele inngrepet. Det ble rutinemessig gitt ml Ringer-actetat og 500 ml kolloidløsning intravenøst fordelt under 1 2 timers perioperativt forløp, supplert med ml glukose 5 % postoperativt. Peroperativt ble det gitt intravenøs kvalme- og smerteprofylakse med droperidol 1,25 mg, ondansetron 4 mg, deksametason 8 mg, parekoksib 40 mg og paracetamol 1g. Ved avslutning ble det gitt fentanyl 0,1 mg samt lokalanestesi: bupivakain 2,5 mg/ml rundt alle innstikksåpninger, totalt ml. Desfluran ble seponert ved avslutning av inngrepet samtidig som det ble gitt en bolusdose propofol. Ved oppvåkning ble pasientene ekstubert på operasjonsbordet og overført til postoperativ overvåkingsenhet. Pasient med ekstrem abdominal fedme klargjøres for laparoskopisk gastrisk bypass natrium, kalium, klorid, magnesium, fosfat, kalsium, parathyreoideahormon, fastende glukose, HbA 1c, kreatinin, albumin, alkalisk fosfatase, triglyserider, kolesterol, HLD-kolesterol. Supplerende anamnestiske opplysninger ble innhentet fra fastlegen eller behandlende spesialist. Anestesi Pasientene ble forbehandlet med antibiotika, tromboseprofylakse og syrenøytraliserende middel ved behov. Plassert i halvt sittende stilling ble pasientene overtrykksventilert Operasjonsteknikk Inngrepet ble utført med pasienten i halvt sittende ryggleie med beinholdere. Operasjonsteamet bestod av to operasjonssykepleiere og to kirurger, hovedoperatør var plassert mellom beina på pasient med assistentkirurg på venstre side. Laparoskopisk tilgang ble etablert via fem trokarer og laparoskop med 45 optikk ble benyttet. CO 2 -gass ble insufflert for å oppnå intraabdominalt trykk på 18 mm Hg. Øverste del av ventrikkelen ble satt av med lineær stapler (Endo GIA II) for å konstruere en magelomme på ca. 30 ml. Omentum majus ble delt vertikalt for å redusere tensjonen på den gastrojejunale anastomosen. Det treitzke ligament ble identifisert, hvorpå jejunum ble målt og avsatt (lengden ble justert avhengig av pasientens kroppsmasseindeks). Den gastrojejunale anastomosen ble sydd ende til ende ved å stifte jejunum på bakre vegg på magelommen med 45 mm stapler (Endo GIA II). Innstikkssted for stapler ble suturert med fortløpende 3 0 resorberbar sutur. Enteroanastomosen ble sydd ende til side med 45 mm stapler cm distalt for gastrojejunostomien (avhengig av pasientens kroppsmasseindeks). Lekkasjetest av gastrojejunostomien ble utført ved hjelp metylenblåfarget saltvann instillert i magesonden. Postoperativ behandling Etter inngrepet ble det gitt paracetamol 1 g hver 6. time, parecoxib 40 mg etter seks timer, deretter fikk pasientene celecoxib 400 mg tabletter to ganger daglig. Opioider og ev. antiemetika ble gitt ved behov. Pasientene ble overflyttet fra oppvåkningsavdeling til sengepost fire timer etter inngrepet. Der ble pasientene mobilisert slik at de måtte stå opp av sengen operasjonsdagen. Regimet for det postoperative fødeinntak besto av flytende føde de første tre ukene etter inngrepet etterfulgt av moset føde i to uker, deretter normalkost. Gastrisk bypass ved Alerissykehuset utføres av et team bestående av to kirurger, to operasjonssykepleiere, en anestesisykepleier samt anestesilege Oppfølging etter utskrivning Etter operasjonen ble alle pasientene inkludert i et langtids oppfølgingsprogram som utføres i samarbeid med fastlegen og Evjeklinikken. Pasienten kontrolleres en uke etter 44 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127

13 MEDISIN OG VITENSKAP inngrepet, etter tre måneder og deretter hvert halvår i tre år, siden en gang i året. De tre første kontrollene utføres ved Alerissykehuset av kirurg og videre årlig i fem år hvis pasienten ønsker dette. Alle eventuelle forandringer i medisinering foretas av fastlege i samarbeid med kirurg. Programmet inneholder også tilbud om en ukes livsstilskurs ved Evjeklinikken 2 3 måneder etter operasjonen, med tilbud om å delta i Evjeklinikkens oppfølgingsprogram videre. Alle pasienter blir oppfordret til daglig inntak av multivitaminer med mineraler, kalsium, tran, B 12 -vitamin samt jerntilskudd for premenopausale kvinner. Dataregistrering og analyser Alle relevante data ble registrert prospektivt av hovedkirurg og registrert i sykehusets database for fedmekirurgi (basert på Filemaker). Denne databasen danner grunnlag for de data som meldes til det nyopprettede Nordiske Register for Fedmekirurgi. Databasen gjennomgår jevnlig internrevisjon og er tilrettelagt og åpen for ekstern kvalitetskontroll. Alle kontinuerlige normalfordelte data er angitt som gjennomsnitt ± standarddeviasjon, ikke-normalfordelte data samt kategoriske data er oppgitt som median og spredning. I tillegg er spredningen oppgitt der det måtte være av særlig interesse. Resultater De første 121 pasientene (103 kvinner og 18 menn) i alderen år (gjennomsnitt 40 år) med gjennomsnittlig preoperativ vekt 134 ± 11 kg ( kg) og BMI 44 ± 6 m/ kg 2 (35 64 m/kg 2 ) operert med laparoskopisk gastrisk bypass ved sykehuset i perioden september 2005 til oktober 2006 ble inkludert. 99 av pasientene (82 %) hadde fedmerelaterte følgesykdommer (tab 1) og 17 var uføretrygdet (14 %). Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 4,2 ± 1,7 måneder (spredning 1 12 måneder). Lengden på intestinal bypass ble tilpasset kroppsmasseindeksen (fig 1), med fire forskjellige kategorier hvor antirefluks (alimentært løp) varierer fra 60 cm til 150 cm og biliopankreatisk løp varierer fra 60 cm til 200 cm. Alle operasjonene ble fullført laparoskopisk, ingen inngrep ble konvertert til åpen teknikk. Gjennomsnittlig operasjonstid var 62 ± 12 minutter ( minutter) for gastrisk bypass, 103 ± 18 minutter ( minutter) for pasienter som tidligere var operert med gastrisk innsnøring (binding), 72 ± 15 minutter ( minutter) for pasienter som i tillegg fikk utført kolecystektomi samt 74 ± 11 minutter (67 84 minutter) for pasienter som samtidig ble operert for ventralhernie. Gjennomsnittlig liggetid var 2,9 dager (spredning 2 6 dager). 25 pasienter (21 %) ble utskrevet annen postoperative dag, 94 pasienter (78 %) ble utskrevet tredje postoperative dag. Pasienten som utviklet pneumoni ble utskrevet etter seks dager. Hun ble senere reinnlagt i lokalsykehuset en uke etter utskrivning og var hospitalisert i en uke. 16 pasienter fikk utført tilleggsprosedyrer (tab 2): sju pasienter ble kolecystektomert og fire pasienter ble operert for ventralhernie. Hos fem av pasientene ble det gjort en revisjon av tidligere anlagt gastrisk innsnøring. Komplikasjoner Ingen alvorlige komplikasjoner definert som intestinallekkasje eller anastomoselekkasje eller behandlingskrevende blødning første 30 dager etter inngrepet ble observert. En pasient, som hadde fått suksametonium, hadde postoperativ muskelsvekkelse i tre timer. Utredning avslørte arvelig mangel på acetylkolinesterase. En pasient utviklet smerter og ble tungpusten første postoperative dag. CT abdomen med kontrast viste ingen tegn til lekkasje, røntgen thorax påviste basal høyresidig pneumoni og det ble startet antibiotikabehandling. Pasienten ble en uke etter utskrivningen innlagt i lokalsykehuset. En ny CT abdomen ga mistanke om intraabdominal abscess tilsvarende en av innstikksåpningene. Det ble så utført en minilaparotomi gjennom innstikkskanalen hvor man ikke kunne påvise intraabdominal abscess, og tilstanden tilhelte uten sekvele. Senkomplikasjoner (> 30 dager) To pasienter utviklet komplikasjoner i oppfølgingsperioden. En pasient som pga. revmatisme ble behandlet med ikke-steroid antiinflammatorisk middel (Orudis) og ulcusprofylakse med syrepumpehemmer (Nexium) ble innlagt i lokalsykehus med akutte magesmerter tre måneder etter operasjonen. Ved laparotomi ble det påvist et perforert ulcus like distalt for den gastrojejunale anastomosen som ble behandlet med tegmentatio. Pasienten ble utskrevet i velbefinnende. En pasient utviklet symptomgivende ulcus i den gastrojejunale anastomosen som ble konservativt behandlet og tilhelet uten sekvele. Ved oppfølging mer enn 30 dager hadde ingen pasienter symptomgivende gallesteinssykdom eller tegn på gastrointestinal okklusjon eller obstruksjon. 47 pasienter er observert i mer enn seks måneder. Disse hadde et gjennomsnittlig vekttap på 38,7 ± 8,8 kg (22 84 kg) som tilsvarer et gjennomsnitt på 64 % av overvekten utover BMI 25 kg/m 2. Tabell 1 Antall pasienter (prosentandel i parentes) med fedmerelaterte følgesykdommer før operasjonen (N = 121) Antall (%) Ingen 22 (18) Diabetes 30 (25) Høyt blodtrykk 33 (27) Høyt kolesterolnivå 12 (10) Søvnapné 14 (12) Leddsmerter 70 (58) Øsofageal refluks 15 (12) Astma 15 (12) Depresjon 26 (25) Urininkontinens 6 (5) Tabell 2 Operasjonstider i forhold til utførte prosedyrer (gjennomsnitt ± SD (spredning)) Prosedyrer Antall pasienter Operasjonstid (minutter) Gastrisk bypass ± 12 (40 124) Gastrisk bypass med revisjon, tidligere gastrisk innsnøring (binding) Samtidig kolecystektomi Samtidig ventral hernie ± 18 (91 121) 7 72 ± 15 (61 100) Diskusjon Operasjon for fedme med gastrisk bypass er et drastisk, irreversibelt tiltak som kun er beregnet for pasienter med betydelig overvekt og som er disponert for- eller har utviklet følgesykdommer. Inngrepet fører til varig og god vektreduksjon, de fleste følgesykdommene blir borte, livskvaliteten bedres, forventet levetid øker og færre blir uføretrygdet (1 13). Gastrisk bypass er imidlertid en teknisk krevende operasjon med en rapportert komplikasjonsrate som er sammenliknbar med første gangs koronarkirurgi med en 30 dagers mortalitet noe under 1 % (8). Data fra amerikanske sentre har vist at komplikasjonsraten er signifikant lavere på sentre der man utfører mange slike operasjoner enn der man utfører få (høyvolum- og lavvolumsentre). På bakgrunn av dette er det også etablert rutiner for opplæring av kirurger Figur ± 11 (67 84) Roux Y gastrisk bypass med langt biliopankreatisk løp Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

14 som skal arbeide med denne typen kirurgi (19, 21). Ved sykehuset ble det derfor valgt å starte virksomheten med to kirurger som hadde erfaring med prosedyren gjennom etablering av kirurgisk fedmebehandling på Island i år De kunne dokumentere gode resultater fra omlag 350 pasienter som var operert med gastrisk bypass før oppstarten ved sykehuset (22). På bakgrunn av denne erfaringen ble det etablert detaljerte rutiner for operasjon og oppfølging før det første inngrepet ble utført. I henhold til gjeldene retningslinjer utføres inngrepet alltid med to kirurger, hvorav den ene selv har utført minst 100 inngrep. Dette medfører kort operasjonstid samtidig som våre rutiner for tidlig mobilisering hvor pasienten må ut av sengen operasjonsdagen bidrar til et relativt kort sykehusopphold. Operatøren følger personlig alle pasientene postoperativt og blir umiddelbart tilkalt dersom pasientens bedring ikke følger det forventede definerte forløp. Terskelen for å gjøre ny laparoskopi ved mistanke om intestinal- eller anastomoselekkasje er meget lav. Ved å følge disse retningslinjene har vi ved Alerissykehuset oppnådd resultater som er i tråd med dem ved de beste høyvolumsentrene internasjonalt, med alvorlig komplikasjonsrate under 1 % og total komplikasjonsrate under 5 % (19). Vi har hittil ikke hatt behov for å reoperere under oppholdet pga. mistanke om alvorlige komplikasjoner, vi har heller ikke så langt hatt behov for å benytte respiratorbehandling, noe som fordrer innleggelse i intensivavdeling. Imidlertid må vi, med det antall inngrep vi nå utfører, regne med at alvorlige komplikasjoner kan oppstå og ta nødvendige forhåndsregler for å kunne takle disse. Vi benytter en teknikk hvor volumet av den nye magelommen er lite (ca. 30 ml). Lengden av tarmene i den intestinale bypass bestemmes ut fra pasientens kroppsmasseindeks. Utfordringen er å oppnå tilstrekklig vekttap hos de tyngste pasientene uten å forårsake metaboliske komplikasjoner for pasienten på lang sikt. Alerissykehuset har ikke avtale med regionale helseforetak om leveranse av denne typen inngrep. Sykehuset har imidlertid avtale med Rikstrygdeverket om behandling av fristbruddspasienter, foreløpig er kun to pasienter blitt operert på grunnlag av denne avtalen. De fleste pasientene inkludert i den aktuelle studien er således privat betalende ( kr). Det er rimelig å anta pasientgruppen utgjøres av ressurssterke personer, kun 17 pasienter (14 %) av pasientene var trygdet. De fleste av våre pasienter (82 %) hadde utviklet fedmerelaterte sykdommer før inngrepet, resultater fra tidligere studier viser at de fleste av disse lidelsene vil bli vesentlig forbedret eller forsvinne i løpet av de første månedene etter operasjonen (2, 6, 8). Observasjonstiden i den aktuelle studien er imidlertid så vidt kort at det er ikke meningsfullt å presentere ytterligere data vedrørende vekttap eller effekt på følgesykdommer. Konklusjon Resultatene fra den første serien med gastrisk bypass ved Alerissykehuset er godt innenfor kvalitetsnormer basert på data fra universitetsklinikker i USA. Dette viser at man ved å starte virksomheten med erfarne kirurger, et godt team og god planlegging kan oppnå gode resultater etter innføring av en ny kirurgisk metode uten den lærekurven som ofte observeres etter innføring av nye metoder. Litteratur 1. Bray GA, Tartaglia LA. Medicinal strategies in the treatment of obesity. Nature 2000; 404: McTigue KM, Harris R, Hemphill B, et al. Screening and interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the US Prevention Services Task Force. Ann Intern Med 2003; 139: NIH Consensus Development Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991; 115: Leibbrand R, Fichter MM. Maintenance of weight loss after obesity treatment: is continuous support necessary? Behav Res Ther 2002; 40: Safer DJ. Diet, behavior modification, and exercise: a review of obesity treatments from a longterm perspective. South Med J 1991; 84: Munn EC, Blackburn GL, Matthewe JB. Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology 2001; 120: Pories WJ. Diabetes: the evolution of a new paradigm. Ann Surg 2004; 239: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 292: ASBS Rationale for the surgical treatment of morbid obesity. ( ). 10. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240: Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199: Sjöström CD, Lissner L, Wedel H et al. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res 1999; 7: MacDonald KG, Long SD, Swanson MS et al. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997; 1: Pories WJ, Albrecht RJ. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the forgut. World J Surg 2001; 25: Fontaine KR, Barofsky I. Obesity and healthrelated quality of life. Obes Rev 2001; 2: Greenberg I. Psychological aspects of bariatric surgery. Nutr Clin Pract 2003; 18: Trus TL, Pope GD, Finlayson SR. National trends in utilization and outcomes of bariatric surgery. Surg Endosc 2005; 19: Forebygging og behandling av overvekt/fedme i helsetjenesten, mars 2004, Rapport IS Oslo: Sosial- og helsedirektoratet: Nguyen NT, Paya M, Stevens CM et al. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004; 240: Behandling av sykelig overvekt hos voksne. www. helse-midt.no/upload/4882/page.html ( ). 21. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al. The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: 3-years summary. Surgery 2003; 134: Leifsson BG, Gislason H. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with 2-metre long biliopancreatic limb for morbid obesity: technique and experience with the 150 first patients. Obes Surg 2005; 15: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Michael Bretthauer. 46 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127

15 MEDISIN OG VITENSKAP Laparoskopisk kirurgi ved sykelig fedme ved et regionalt senter47 9 Sammendrag Bakgrunn. Aker universitetssykehus har siden 2004 tilbudt laparoskopisk fedmekirurgi. Artikkelen beskriver pasientpopulasjonen, preoperativ utredning og perioperative resultater ved de første 139 inngrepene for sykelig fedme. Materiale og metode. Alle pasienter operert fra juni 2004 til mars 2006 inngår i studien. Registreringen av data var først retrospektiv, og fra 2006 prospektiv ved bruk av egne registreringsskjemaer. Resultater. 105 kvinner (76 %) og 33 menn ble operert. Median alder var 39 år (spredning år) og median preoperativ kroppsmasseindeks (BMI) var 47 kg/m 2 (spredning kg/m 2 ). De vanligste ledsagende tilstandene var leddsmerter (44 %), hypertensjon (31 %), astma (30 %) og diabetes mellitus (27 %). Pasientene ble operert med gastrisk bypass (86 %), duodenal omkobling (switch) (10 %) eller langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) (4 %). To inngrep (1 %) ble konvertert til åpen kirurgi. Perioperativ morbiditet (opptil 30 dager) var 19 %. De hyppigste alvorlige komplikasjonene var lekkasje fra ventrikkel eller tarm hos sju pasienter (5 %), intraabdominal blødning hos fire pasienter (3 %) og intraabdominal abscess (3 %). Reoperasjon ble utført hos 13 pasienter (9 %). Det var ett dødsfall (1 %). Fortolkning. Laparoskopisk fedmekirurgi er etablert ved Aker universitetssykehus. Komplikasjonsratene synes akseptable tatt i betraktning pasientenes komorbiditet og bruk av avanserte laparoskopiske prosedyrer. Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen > Se også side 14 Torgeir T. Søvik torgeir.sovik@akersykehus.no Kirurgisk klinikk Aker universitetssykehus 0514 Oslo Erlend T. Aasheim Medisinsk klinikk Jon Kristinsson Carl Fredrik Schou Arild Nesbakken Tom Mala Kirurgisk klinikk Aker universitetssykehus Overvekt og fedme er et økende problem blant barn og voksne i Norge (1). Tilstandene er assosiert med økt risiko for blant annet type 2-diabetes, gallesteinssykdom, søvnapné, hypertensjon og hjerte- og karsykdom (2). Fedme kan være assosiert med nedsatt forventet levealder, særlig blant unge pasienter, og mer hos menn enn hos kvinner (3). Sykelig fedme kan defineres som kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/ m 2, eller over 35 kg/m 2 med vektrelatert sykdom. Kirurgisk behandling av sykelig fedme gir effektiv vektreduksjon (4), og i henhold til internasjonale kriterier kan pasienter med sykelig fedme vurderes for operasjon (5). Sosial- og helsedirektoratet ga i 2004 ut en rapport om forebygging og behandling av overvekt hvor det anbefales en styrking av operasjonstilbudet til pasienter med sykelig fedme i Norge (1). Aker universitetssykehus fikk samme år oppgaven med å opprette et slikt tilbud i Helse Øst, og fra juni 2004 var behandlingskapasiteten ved sykehuset ca. 60 operasjoner årlig. Etter å ha fått erfaring med de ulike kirurgiske metodene og behandling av pasientgruppen, er kapasiteten nå 120 inngrep årlig. Kirurgisk behandling av pasienter med sykelig fedme er utfordrende. Pasientene har høy forekomst av tilleggssykdommer, og den laparoskopiske teknikken er avansert. I denne artikkelen beskrives pasientpopulasjonen, perioperative resultater og komplikasjoner ved innføringen av laparoskopisk fedmekirurgi ved Aker universitetssykehus. Materiale og metode Alle pasientene som ble operert i tidsrommet juni 2004 til mars 2006, inngår i studien. Pasientene operert fra juni 2004 til desember 2005 ble identifisert ved gjennomgang av operasjonsprotokollen, og pasientdata ble innhentet retrospektivt ved journalgjennomgang. Senere er det gjort prospektiv registrering av komorbiditet og perioperative resultater på egne registreringsskjemaer. Kirurgisk klinikk har også håndtert komplikasjoner hos pasienter operert for sykelig fedme i utlandet; disse pasientene presenteres ikke her. Indikasjon for kirurgisk behandling og preoperativ utredning Alle pasienter i alderen år tilhørende Helse Øst som henvises med sykelig fedme, inkluderes i et eget behandlingsopplegg. Pasientene skal ha forsøkt konservative tiltak i form av endringer i fysisk aktivitetsnivå og kosthold, eventuelt med tillegg av medikamentell behandling, før de er aktuelle for operasjon. Kontraindikasjon mot kirurgisk behandling kan være pågående rusmisbruk eller alvorlig psykiatrisk sykdom. Pasientene blir inkludert i en startgruppe ved Lærings- og mestringssenteret ved Aker universitetssykehus. I løpet av tre måneder får de tilbud om gruppesamtaler og informasjon om livsstils- og kostholdsendringer. Pasientene som etter dette ønsker operativ behandling, vurderes av et tverrfaglig team. Hvis pasientene ikke oppfyller kriteriene for kirurgisk behandling, tilbys de et annet behandlingsopplegg ved sykehuset. Preoperativ utredning består av registrering av vektutvikling og tilleggssykdommer, klinisk undersøkelse, laboratorieprøver, røntgen thorax og spirometri. Det gjøres også øvre endoskopi med tanke på hiatushernie, øsofagitt, ulcussykdom eller andre patologiske forhold, da deler av ventrikkelen er utsjaltet etter gastrisk bypass og ikke kan visualiseres ved ordinær gastroskopi. Kirurgisk metode Operasjonsmetodene er beskrevet og illustrert i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (6). Standardinngrepet ved sykehuset er laparoskopisk gastrisk bypass! Hovedbudskap Pasienter som opereres for sykelig fedme har ofte tilleggssykdommer Kirurgisk fedmebehandling krever tverrfaglig kompetanse Laparoskopisk fedmekirurgi kan utføres med akseptabel komplikasjonsrate Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127:

16 Tabell 1 Tilleggssykdommer Komorbiditet Antall 1 (%) Leddsmerter 59/135 (44) Hypertensjon 43/137 (31) Astma 40/135 (30) Diabetes mellitus 2 37/138 (27) Obstruktiv søvnapné 3 33/136 (24) Depresjon 31/136 (23) Hypotyreose 26/137 (19) Hyperlipidemi 22/136 (16) Gastroøsofageal refluks 21/137 (15) Koronarsykdom 2/137 (1) 1 Nevner i brøk angir antall pasienter som vi har data om angående aktuelle sykdom 2 Hvorav en med type 1-diabetes og resten type 2-diabetes 3 Blant pasientene med søvnapné brukte 82 % kontinuerlig overtrykksbehandling (CPAP) med langt løp (long-limb). Ved denne prosedyren lages en lomme av magesekken med et lite volum. Roux Y-løpet (alimentært løp) er 150 cm. Vi har benyttet laparoskopisk biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) hos noen av de tyngste pasientene. Ved denne teknikken gjøres en partiell gastrektomi der ventrikkelen omdannes til et smalt rør (gastric sleeve). Deretter kobles tynntarmen om slik at bukspytt og galle blandes med fødemidler i et ca. 100 cm langt tarmløp proksimalt for ileocøkalovergangen. Enkelte pasienter med særlig høy risiko forbundet med operasjon, får utført fedmekirurgi i to seanser. Først gjøres laparoskopisk langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve). Etter vektreduksjon kompletteres det med biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling eller gastrisk bypass. Valg av kirurgisk teknikk bestemmes av operatør ut fra pasientkarakteristika og dels ut fra pasientens preferanse. Alle inngrepene ble utført med de samme to kirurgene som hovedoperatører. Antibiotikaprofylakse benyttes rutinemessig. Postoperativ oppfølging Pasientene har samtale med klinisk ernæringsfysiolog før hjemreise, og får et standardisert regime for vitamin- og mineraltilskudd. Lavmolekylært heparin gis i ti dager etter utskrivning. Ursodeoksykolsyre gis i seks måneder postoperativt for å redusere forekomsten av gallestein i perioden med stort vekttap. Oppfølging skjer ved kontroller etter seks uker, seks måneder, ett år og deretter årlig. Ved kontrollene har pasientene samtale med kirurg og klinisk ernæringsfysiolog, og det registreres endring i vekt, komorbiditet, medikasjon og eventuelle behandlingsrelaterte komplikasjoner. Databehandling Kontinuerlige variabler er angitt som median verdi med spredning. Perioperative komplikasjoner er definert som hendelser som oppsto i forbindelse med inngrepet, aktuelle sykehusopphold eller innen 30 dager etter operasjonen. Alle pasientdata ble registrert i Microsoft Access. Beregninger er gjort med Microsoft Excel. Tabell 2 Laparoskopiske prosedyrer for sykelig fedme juni 2004 mars 2006 Inngrep Antall (%) BMI 1 (kg/m 2 ) Operasjonstid 1 (min) Gastrisk bypass 120 (86 %) 47 (37 58) 126 (65 435) Duodenal omkobling (switch) 14 (10 %) 54 (47 71) 290 ( ) Langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) 2 5 (4 %) 57 (42 62) 195 ( ) Totalt (37 71) 136 (65 658) 1 Median (spredning) 2 Første seanse i et todelt opplegg for gastrisk bypass eller duodenal omkobling (switch) Resultater Det ble utført 139 bariatriske prosedyrer på 138 pasienter, hvorav 105 (76 %) av pasientene var kvinner. Median alder var 39 år (spredning år). Median preoperativ vekt og BMI var henholdsvis 140 kg ( kg) og 47 kg/m 2 (37 71 kg/m 2 ). Av pasientene var 5 % tidligere kirurgisk behandlet for fedme, alle med gastrisk innsnøring, og 35 % tidligere operert i abdomen. Preoperativ komorbiditet er vist i tabell 1. Tabell 2 viser fordelingen av de ulike kirurgiske prosedyrene, pasientenes kroppsmasseindeks og operasjonstid. Fem pasienter har fått planlagt kirurgi i to seanser, og så langt har en av disse fått utført langsgående ventrikkelreseksjon (gastric sleeve) og duodenal omkobling etter en reduksjon i BMI fra 43 kg/m 2 til 36 kg/m 2 over sju måneder. To inngrep (1 %) ble konvertert til åpen kirurgi på grunn av adheranser, begge prosedyrene var gastrisk bypass. Perioperativ morbiditet var 19 %, med 38 komplikasjoner hos 26 pasienter (tab 3). Sju pasienter (5 %) hadde lekkasje fra ventrikkel eller tynntarm postoperativt. Det var tre anastomoselekkasjer (to ved gastrisk bypass og en ved duodenal omkobling), en lekkasje fra en stifterekke på ventrikkelen som ikke inngikk i tarmanastomose og tre instrumentelle tynntarmsperforasjoner som ikke ble registrert under primæroperasjonen. En pasient som tidligere var operert med Nissens fundoplikasjon, utviklet dilatasjon av den utsjaltede ventrikkelresten etter gastrisk bypass, og det ble anlagt en midlertidig gastrostomi. Blodtransfusjon ble gitt til 12 pasienter (9 %), median 5 enheter blod (2 16 enheter). Pasienten som fikk transfundert 16 enheter, hadde en anastomoselekkasje som krevde sju reoperasjoner. Reoperasjoner ble utført hos 13 pasienter (9 %), som vist i tabell 4. Seks pasienter ble reoperert én gang, mens sju pasienter trengte flere inngrep. Totalt ble det utført 28 reoperasjoner. Av de primære reoperasjonene ble alle bortsett fra en gjort laparoskopisk. Pasienten som ble reoperert åpent hadde ved primærinngrepet fått konvertert prosedyren til åpen kirurgi. Senere ble seks av pasientene som hadde behov for flere reoperasjoner, laparotomert. Totalt ble åtte pasienter (6 %) laparotomert under oppholdet. Det var ett perioperativt dødsfall (1 %). Dette var etter laparoskopisk biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling som ble komplisert med anastomoselekkasje, sepsis og leverabscess. Det ble utført sju reoperasjoner, og pasienten døde 57 dager etter primærinngrepet. Postoperativ liggetid i sykehus var median fire dager (1 75 dager). Pasienten med 75 liggedøgn hadde anastomoselekkasje, og ble reoperert tre ganger. Det var ingen tilfeller av postoperativ ileus, dyp venøs trombose eller lungeemboli. Diskusjon Laparoskopisk fedmekirurgi er teknisk krevende og medfører en lang læringskurve (7). All fedmekirurgi ved Aker universitetssykehus gjøres primært laparoskopisk, og få inngrep konverteres til åpen kirurgi. To kirurger har vært hovedoperatører ved alle inngrepene, og komplikasjonsfrekvensen kan trolig reduseres ved økt operativ erfaring og opprettholdelse av dagens operasjonsvolum. Avdelingen har fått erfaring med alvorlige postoperative komplikasjoner, og har lav terskel for diagnostisk laparoskopi ved kliniske tegn til anastomoselekkasje, som postoperativ takykardi eller feber. Det finnes få randomiserte studier, men sammenliknet med åpen teknikk synes laparoskopisk tilgang ved gastrisk bypass å innebære lavere perioperativ morbiditet (8). I tillegg er insidensen av sårinfeksjon og postoperative arrbrokk lavere. Liggetiden i sykehus synes kortere etter laparoskopisk kirurgi (9). Komplikasjonsfrekvensen etter kirurgisk behandling må ses i relasjon til pasientmaterialet, og mange av pasientene i denne studien har betydelig komorbiditet. Det er ingen seleksjon av pasientene preoperativt med tanke på operativ risiko alle pasienter som medisinsk tilfredsstiller kriteriene for kirurgisk behandling, tilbys dette. Tilleggsykdommene ble registrert fra henvisningsskriv og ved journalopptak. Mange av pasientene har diabetes mellitus og hypertensjon i likhet med pasientene gjengitt i en systematisk oversiktsartikkel (4). Flere av 48 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127

17 MEDISIN OG VITENSKAP Tabell 3 Perioperative komplikasjoner Komplikasjon Antall (%) Lekkasje (alle typer) 7 (5) Anastomoselekkasje 3 (2) Instrumentell tarmperforasjon 3 (2) Lekkasje fra stifterekke ventrikkel 1 (1) Hematemese/melena 3 (2) Intraabdominal blødning 4 (3) Sårinfeksjon 3 (2) Sepsis 1 2 (1) Multiorgansvikt 1 (1) Intraabdominal abscess 4 (3) Subkutan blødning 1 (1) Portbrokk 1 (1) Dilatert ventrikkelrest 1 (1) Pneumoni 6 (4) Lungeatelektase 5 (4) 1 Hvorav en etter anastomoselekkasje og en etter instrumentell tynntarmsperforasjon Tabell 4 Indikasjon for første reoperasjon 1 Indikasjon Antall (%) Anastomoselekkasje 3 (2) Instrumentell tarmperforasjon 3 (2) Lekkasje fra stifterekke ventrikkel 1 (1) Intraabdominal blødning 2 (1) Intraabdominal abscess 1 (1) Dilatert ventrikkelrest 1 (1) Portbrokk 1 (1) Feber, mistanke om intraabdominal årsak 1 (1) Totalt 13 (9) 1 Sju av pasientene ble reoperert mer enn en gang våre pasienter hadde astma og færre hadde koronar hjertesykdom eller gastroøsofageal refluks. Dette kan skyldes reelle forskjeller i pasientpopulasjonene eller ulike kriterier for registrering av tilleggssykdommer. Median BMI, kjønnsfordeling og alder hos pasientene i denne studien er sammenliknbar med pasienter fra andre større studier (4). Tre pasienter (2 %) fikk anastomoselekkasje postoperativt, to etter gastrisk bypass og en etter duodenal omkobling. Anastomosene var dels håndsydde og dels laget med suturmaskiner, og det har vært svikt både i den håndsydde delen av anastomosen og i maskinelle stifterekker. I en annen studie forekom anastomoselekkasje hos 10 % av de første 50 pasientene operert med gastrisk bypass, men kun hos 1 2 % etter 150 operasjoner (7). Frekvensen av anastomoselekkasje var i en studie høyere ved laparoskopisk duodenal omkobling i forhold til laparoskopisk gastrisk bypass (9 % og 2 %) (10). Foreløpig er våre tall for små til at vi kan evaluere eventuelle liknende forskjeller. Vi har registrert tre tynntarmsperforasjoner som har ført til reoperasjon, sannsynligvis forårsaket av overdreven traksjon av tynntarmen med fattetenger. Etter at operatørene ble oppmerksom på dette, er det ikke observert instrumentell tarmskade. Postoperativ intraabdominal blødning oppsto hos fire pasienter (3 %) og hematemese eller melena hos tre (2 %). I en større serie med gastrisk bypass-operasjoner er det beskrevet ekstraluminal og intraluminal blødning fra tarm hos henholdsvis 2 % og 2 % av pasientene (11). I studieperioden har vi økt størrelsen på stiftene i suturmaskinene fordi vi tror det gir mindre vevsdestruksjon ved konstruksjon av anastomoser og derved færre anastomoselekkasjer. Imidlertid kan man forvente økt blødning fra stifterekkene på grunn av redusert hemostatisk effekt av stiftene. Den perioperative mortaliteten på 1 % i denne studien synes akseptabel sett i lys av at teknikkene nylig er innført ved sykehuset. Dødsfallet var hos en pasient med alvorlige tilleggssykdommer som krevde medisinsk behandling under sykehusinnleggelse før inngrepet. I en annen studie var perioperativ mortalitet assosiert med høy pasientalder, mannlig kjønn og lavt operasjonsvolum hos kirurgen (12). I et stort materiale var 30-dagersmortalitet på 2 % etter fedmekirurgi (13). Kirurgisk behandling av sykelig fedme benyttes i økende grad i Norge (6). Ifølge metaanalyser gir behandlingen effektiv vektreduksjon og bedring av tilleggssykdommer (4, 14). Dokumentasjonen er best for pasienter med BMI > 40 kg/m 2. I en svensk studie (SOS-studien) hadde opererte pasienter et vekttap på 16 %, og ikke-opererte pasienter med samsvarende pasientkarakteristika en økning av utgangsvekten på 2 % etter ti års oppfølging (15). Flere teknikker var benyttet, og pasientene operert med gastrisk bypass hadde størst gjennomsnittlig vekttap, på 25 %. Fedmekirurgi er god behandling av type 2-diabetes, og det er vist at 77 % av pasientene blir kvitt sykdommen etter operativ behandling (4). Best resultater oppnås ved gastrisk bypass og biliopankreatisk avledning med eller uten duodenal omkobling, henholdsvis 84 % og 99 % etter ca. to års oppfølging. Kirurgisk behandling reduserer også forekomsten av hyperlipidemi, hypertensjon og obstruktiv søvnapné (4). Pasientenes generelle og sykdomsspesifikke livskvalitet synes å bli bedre (16). Vi følger pasientene prospektivt og vil komme tilbake til langtidsresultatene etter behandling senere. Det foreligger planer om et skandinavisk register for registrering og oppfølging av pasientene. Et slikt register kan være verdifullt for evalueringen av behandlingstilbudet. Operativ behandling av pasienter med sykelig fedme er nå et etablert tilbud ved Aker universitetssykehus. Perioperativ morbiditet og mortalitet i innføringsfasen av dette behandlingstilbudet synes å kunne aksepteres når man tar i betraktning pasientenes komorbiditet, og at det benyttes avanserte laparoskopiske prosedyrer. For å holde komplikasjonsfrekvensen lav mener vi det er viktig med høyt operasjonsvolum. Oppgitte interessekonflikter: Torgeir T. Søvik, Arild Nesbakken og Tom Mala har kostnadsfritt deltatt på laparoskopikurs i regi av Tyro Healthcare. De øvrige forfatterne har ingen oppgitte interessekonflikter. Litteratur 1. Forebygging og behandling av overvekt/fedme i helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, Obesity: preventing and managing the global epidemic. Genève: WHO, Fontaine KR, Redden DT, Wang C et al. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003; 289: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55: Aasheim E, Mala T, Søvik TT et al. Kirurgisk behandling av sykelig fedme. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 107: Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G et al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases. Surg Endosc 2003; 17: Hutter MM, Randall S, Khuri SF et al. Laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity: a multicenter, prospective, risk-adjusted analysis from the National Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2006; 243: Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg 2001; 234: O Rourke RW, Andrus J, Diggs BS et al. Perioperative morbidity associated with bariatric surgery: an academic center experience. Arch Surg 2006; 141: Suter M, Paroz A, Calmes JM et al. European experience with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in 466 obese patients. Br J Surg 2006; 93: Flum DR, Salem L, Elrod JA et al. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294: Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199: Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142: Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: Ballantyne GH. Measuring outcomes following bariatric surgery: weight loss parameters, improvement in co-morbid conditions, change in quality of life and patient satisfaction. Obes Surg 2003; 13: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Michael Bretthauer. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

18 Ernæringsstatus etter operativ behandling for fedme50 3 Sammendrag Bakgrunn. Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) er en behandling for helseskadelig fedme som kombinerer restriksjon av matinntak med svær malabsorpsjon. Operasjonen medfører risiko for mangel på viktige næringsstoffer. Materiale og metode. Kroppsvekt, klinisk status og nivåer av hematologiske parametere, ferritin, folsyre, albumin, kreatinin, retinol, α-tokoferol/lipider, vitamin D-metabolitter, parathyreoideahormon, tiamin og tiaminfosfatestere, lipider, glukose og andre kliniskkjemiske analyser ble fulgt opp jevnlig med tre til seks måneders intervaller hos 64 kvinner og 14 menn som gjennomgikk biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling i og hadde minst én oppfølging 6 måneder etter operasjonen. Resultater. Operasjonen medførte et betydelig og raskt vekttap, fra gjennomsnittlig utgangsvekt på 153,8 kg (standardavvik (SD) 30,2 kg) til 92,7 kg (SD 21,6 kg) etter ett år; n = 74. Lave verdier for serum-albumin, kreatinin, retinol og 25-hydroksyvitamin D og forhøyede verdier for parathyreoideahormon var svært hyppig. Fire kvinner og tre menn (9 % av totalmaterialet), alle med < 100 cm fellesløp (common channel), måtte til revidering av operasjonen, hovedsakelig pga. hypoalbuminemi. To kvinner ble gravide før anbefalt tid (18 måneder) etter operasjonen. Fortolkning. Operasjonen utført med < 100 cm fellesløp er beheftet med alvorlige næringskomplikasjoner og bør kun brukes i begrenset grad. Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på Oppgitte interessekonflikter: Ingen > Se også side 14 Serena Tonstad serena.tonstad@uus.no Tine Sundfør Eli Anne Myrvoll Avdeling for preventiv kardiologi Ullevål universitetssykehus 0407 Oslo Det er i dag bred internasjonal enighet om at kirurgiske inngrep som behandling av fedme kan vurderes når pasienten har kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m 2, eller BMI over 35 kg/m 2 samt medisinske komplikasjoner (1). Operasjonen biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling er vist å gi stort vekttap og betegnes av noen som gullstandard innen fedmeoperasjoner (2 4). Operasjonen hindrer vektoppgang, men kan også føre til alvorlig underernæring pga. et for kort fellesløp (common channel) til opptak av næringsstoffer. Blant de metabolske komplikasjonene er mangel på proteiner, vitaminer og mineraler, samt leveraffeksjon rapportert (5 8). I de senere år har en rekke norske pasienter fått utført fedmeoperasjon i utlandet. I tillegg har fedmekirurgi vært tilgjengelig ved Førde sykehus fra år 2000, og ved flere andre norske sykehus de siste par årene. Ved Ullevål universitetssykehus har vi formidlet henvisninger til utlandet før operasjonen ble mer bredt tilgjengelig og fulgt henviste pasienter etter fedmekirurgi. Vi beskriver her blodprøveparametere relatert til ernæringsstatus og kliniske komplikasjoner relatert til næringsmangler hos pasienter som ble operert med biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling mellom april 2002 og mai Materiale og metode Frem til november 2005 ble det søkt i journalarkivet etter alle pasienter som hadde fått kirurgisk behandling for fedme. Av 106 pasienter totalt var det 64 kvinner og 14 menn som hadde fått utført en biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling og ble fulgt opp ved minst én konsultasjon ved avdelingen seks måneder eller mer etter operasjonen. Opererte som ikke ble tatt med, hadde fått utført andre fedmeoperasjoner (n = 15), var fulgt andre steder (n = 8) eller hadde ikke rukket oppfølging i minst seks måneder (n = 5). Av de gjenværende ble 27 henvist til oppfølging etter operasjonen, mens de resterende var henvist før operasjonen. Pasientene ble operert i Spania (n = 38), Russland (n = 16), Belgia (n = 14), i Førde (n = 7), eller ved sykehus i andre land (n = 3). Operasjonen var blitt gjennomført åpent hos 69 pasienter og laparoskopisk hos resten. Lengden på fellesløpet var cm; kun åtte hadde et fellesløp på 100 cm eller mer. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 22 måneder (omfang 6 42 måneder). Alle var blitt anbefalt vitamin- og mineraltilskudd etter operasjonen (ramme 1). Kvinner i fertil alder ble sterkt frarådet graviditet inntil minst 18 måneder etter operasjonen. Alle pasientene, med unntak av to, rapporterte at de brukte kosttilskudd; nøyaktig etterlevelse ble imidlertid ikke registrert. Pasientene ble satt opp til kontroll hos lege og/eller klinisk ernæringsfysiolog hver tredje til sjette måned. Ved disse kontrollene ble bruk av vitamin- og mineraltilskudd anbefalt og pasientene ble oppfordret til å spise proteinrike, hyppige måltider, og til å drikke vann mellom måltidene for å øke væskeinntaket til minst to liter daglig. Laboratoriemetoder Prøverekvisisjoner ble sendt ut til alle opererte med tre til seks måneders mellomrom med anmodning om å ta prøvene fastende. Analyse av hematologiske og kjemiske parametere ble gjort hovedsakelig ved Klinisk kjemisk laboratorium ved Ullevål universitetssykehus, men også ved sentrallaboratorier ved sykehus over hele Norge. Analyse av parathyreoideahormon og vitamin D-metabolitter ble gjort ved Hormonlaboratoriet mens retinol, α-tokoferol og vitamin B 1 ble bestemt ved Sentrallaboratoriet, Ernæringsseksjonen, Aker universitetssykehus. For analyse av retinol og α-tokoferol ble høytrykksvæskekromatografi (HPLC)-analysesett skaffet av Bio-Rad Laboratory, GmBH, Munchen, Tyskland. For tiamin og tiaminfosfatestere ble HPLC-analysesett skaffet av! Hovedbudskap Biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (switch) medfører risiko for mangel på viktige næringsstoffer Pasientene bør få råd om kosthold og tilskudd av vitaminer og mineraler Jevnlige kontroller med blodprøver kan fange opp eventuelle næringsstoffmangler 50 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127: 50 3

19 MEDISIN OG VITENSKAP Chromosystems, Instruments and Chemicals GmBH, München, Tyskland. Resultater Aldersspredningen hos de 78 inkluderte pasienter var år. Overvekten startet fra voksen alder hos 14 (18 %), fra ungdomsalderen hos 21 (27 %) og fra barndommen hos 30 (38 %), mens data manglet for 13 (17 %). Noen flere bakgrunnsdata er vist i tabell 1. BMI var 40 kg/m 2 før operasjonen hos alle med unntak av to kvinner. Den høyeste BMI på 84 kg/m 2 var målt hos en kvinne med høyde 167 cm og vekt 235 kg. Én pasient døde av kirurgiske komplikasjoner etter en brokkoperasjon 16 måneder etter fedmeoperasjonen. Det var ingen andre dødsfall. Vektreduksjon Ved journalgjennomgang hadde fire kvinner rukket oppfølging i seks måneder mens 60 kvinner og 14 menn hadde rukket oppfølging i ett år eller mer. Gjennomsnittlig vekt var redusert fra 148 kg (SD 26 kg) til 90 kg (SD 18 kg) hos 60 kvinner etter ett år og fra 178 kg (SD 36 kg) til 104 kg (SD 30 kg) hos 14 menn etter ett år (for menn og kvinner samlet fra 154 kg (SD 30 kg) til 93 kg (SD 22 kg) etter ett år). Hos de pasientene med data to år etter operasjonen, var vektreduksjonen fra 153 kg (SD 32 kg) til 89 kg (SD 16 kg) hos 21 kvinner og fra 167 kg (SD 29 kg) til 95 kg (SD 15 kg) hos sju menn. Vekttap etter to år manglet for to kvinner. Endring i blodverdier Totalt forelå det svar på blodprøver fra 49/78 (63 %) pasienter tre måneder etter operasjonen, fra 59/78 (76 %) pasienter seks måneder etter operasjonen, fra 62/74 (84 %) pasienter ni måneder etter operasjonen, 62/74 (84 %) pasienter 12 måneder etter operasjonen, 53/55 (96 %) pasienter ved måneder etter operasjonen og 26/30 (87 %) pasienter to år etter operasjonen. Ikke alle blodprøver ble analysert ved alle tidspunkter av tekniske eller praktiske grunner. Tabell 2 viser antall (prosent) pasienter med verdier over eller under referanseområde på Klinisk kjemisk avdeling, Ullevål universitetssykehus eller de to laboratoriene ved Aker universitetssykehus. Andelen av pasienter med lave hemoglobinverdier var størst 9 18 måneder etter operasjonen (tab 2). Blant pasienter med lav hemoglobinverdi hadde fire kvinner i tillegg lavt ferritinnivå og/eller lav MCV-verdi. Kun fire pasienter hadde ved noe tidspunkt et kobalaminnivå < 140 pmol/l (data ikke vist). Andelen med et serum- folsyrenivå under normalgrensen var lav (tab 2). Hypoalbuminemi kunne påvises hos omtrent halvparten av pasientene. Verdier < 35 g/l ble påvist hos ni pasienter etter seks måneder, ni pasienter etter ett år, fem pasienter etter måneder og én pasient etter to års oppfølging. Totalt hadde 18/78 (23 %) pasienter verdi < 35 g/l minst én gang. Verdier for INR, GT, ASAT, og ALAT viste få avvik (data ikke vist). Forekomsten av lave retinolverdier, 25-hydroksyvitamin D- verdier og forhøyede verdier av parathyreoideahormon var svært hyppig, mens lav α-tokoferol/lipid (kolesterol + triglyserider)-ratio var mindre hyppig (tab 2). Pasienter med lave verdier for 1, 25-(OH) 2 -vitamin D hadde også lave verdier for 25-hydroksyvitamin D. Hypokalsemi (ionisert eller korrigert for albumin under laboratoriets grense) var observert i det første postoperative året hos fem pasienter, hvorav tre også hadde lave verdier for 25-hydroksyvitamin D, mens to ikke hadde målt 25-hydroksyvitamin D samtidig. Én av pasientene med hypokalsemi etter seks måneder var ved det tidspunktet under intensiv behandling i sykehus for kirurgiske komplikasjoner. Endringer i nivåer av lipider, glukose og HbA 1C er vist i tabell 3. Blant åtte pasienter med diabetes mellitus, hadde kun én pasient insulinavhengig diabetes type 1 etter operasjonen. Avorlig næringssvikt Fire kvinner og tre menn gjennomgikk revidering gjennomsnittlig 15 måneder etter operasjonen (omfang måneder), hvorav seks hovedsakelig for albuminnivå < 35 g/l. Én pasient fikk revidert operasjonen for svært hyppig avføring, patologiske leververdier og for stort vekttap. Pasient AA var en kvinne på 44 år med høyde 171 cm, vekt 118 kg og BMI 40,4 kg/m 2 før operasjon, med fellesløp på 65 cm. Det postoperative forløpet var ukomplisert, men hun fikk vedværende kvalme, oppkast, diaré, besvimelser og tiltakløshet og måtte innlegges i sykehus ukentlig for intravenøs næring inklusivt intravenøs fettilførsel. 13 måneder etter operasjonen var vekten 59 kg (BMI 20,2 kg/m 2 ), og var fremdeles ikke stabilisert. Fellesløpet ble revidert til 100 cm 15 måneder etter operasjonen. Pasient BB var en kvinne på 41 år med høyde 153 cm, preoperativ vekt 149 kg og BMI 63,6 kg/m 2. Ved oppfølging 14 måneder etter operasjon var vekten 65 kg, BMI 27,8 kg/m 2, blodtrykk 85/60 mm Hg. Hun hadde svære ødemer, opplevde flere besvimelser og måtte Ramme 1 Anbefalte daglig tilskudd etter biliopankreatisk avledning Multivitamineraler (med sink og magnesium), 1 2 tabletter Møllers omega-3 m/folat, 2 kapsler Calcigran forte, 2 4 tyggetabletter AFI D 2 forte, 1 tablett Kvinner i fertil alder: Ferromax 65 mg, 4tabletter Kobalamin 1 mg/måned intramuskulært hvis mangel er påvist Sink hvis hårtap Vitamin K hvis forhøyet INR eller blødninger ha hjelp til stell. Serum-albumin var 19 g/l, retinol 0,5 μmol/l og hemoglobin 7,3 g/100 ml. Fellesløpet ble forlenget 16 måneder etter operasjonen fra 65 cm til 145 cm. Pasient CC var en mann på 46 år med preoperativ høyde 185 cm, vekt 150 kg og BMI 43,9 kg/m 2. Ett år etter operasjonen var vekten redusert til 74 kg og han hadde diaré 15 ganger i døgnet. Laboratorieprøver viste ASAT 325 U/l, ALAT 173 U/l, GT U/l, ALP 193 U/l. Fellesløpet ble revidert 18 måneder etter fra 75 cm til 175 cm. Ni måneder etter revidering var vekten økt til 102 kg og KMI til 29,8 kg/m 2. Pasient DD var en kvinne på 43 år med høyde 169 cm, vekt 190 kg og BMI 66,4 kg/m 2. Hennes fellesløp var på 100 cm. Pga. økende slapphet, kvalme og nummenhet i begge beina ble hun innlagt i medisinsk avdeling to måneder etter operasjonen. Hun hadde da gått ned 45 kg i vekt på en måned. Tilstanden forverret seg med lette pareser i hender og betydelige pareser i underekstremitetene. Hun ble innlagt i nevrologisk avdeling der man oppfattet tilstanden som en polynevropati på basis av tiaminmangel og startet med tiamin og proteinrik kost. Ved utskrivning fra rehabiliteringssykehus nesten 11 Tabell 1 Pasientkarakteristika før operasjon. Gjennomsnitt (standardavvik) eller antall Menn Kvinner Antall Alder (år) 35,4 (11,7) 36,9 (7,5) Høyde (m) 1,82 (0,06) 1,69 (0,07) Vekt (kg) 177,8 (35,9) 147,1 (25,5) BMI (kg/m 2 ) 53,9 (10,3) 51,4 (8,2) Dagligrøyker (antall sigaretter) 4 14 Diabetes og/eller hjerte- og karsykdom (antall) 4 11 Søvnapné (antall) 2 5 Polycystisk ovarialsyndrom (antall) 3 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007;

20 Tabell 2 Andel av pasienter med avvikende ernæringsparametere før og etter fedmeoperasjon Måneder Før Antall totalt (kvinner, menn) 38 (27, 11) 78 (64, 14) (60, 14) (46, 9) 30 (23, 7) Hemoglobin < 11,7 g/100 ml (kvinner) eller < 13,4 g/100 ml (menn) 1/33 (3 %) 5/49 (10 %) 5/55 (9 %) 14/58 (24 %) 15/61 (25 %) 14/52 (27 %) 3/23 (13 %) Ferritin < 10 μmol/l (kvinner) eller < 25 μmol/l (menn) 0/37 2/48 (4 %) 2/55 (4 %) 2/60 (3 %) 3/61 (5 %) 3/52 (6 %) 3/23 (13 %) Folsyre < 6,0 pmol/l 3/33 (9 %) 2/38 (5 %) 5/53 (9 %) 2/36 (6 %) 1/55 (2 %) 2/52 (4 %) 0/23 Albumin < 40 g/l 23/46 (50 %) 29/52 (56 %) 32/59 (54 %) 29/59 (49 %) 23/48 (48 %) 5/23 (22 %) Kreatinin < 50 μmol/l (kvinner) eller < 60 μmol/l (menn) 4/38 (11 %) 8/48 (17 %) 10/57 (18 %) 11/62 (18 %) 13/59 (22 %) 15/51 (29 %) 3/22 (14 %) Retinol < 1,4 μmol/l 11/23 (48 %) 17/34 (50 %) 13/19 (68 %) 23/44 (52 %) 18/47 (38 %) 9/23 (39 %) α-tocopherol/lipider < 2,5 0/20 1/31 (3 %) 1 0/19 6/39 (15 %) 4/40 (10 %) 0/19 25-hydroksyvitamin D < 37 nmol/l 3/29 (10 %) 6/41 (15 %) 8/24 (33 %) 12/47 (26 %) 9/50 (18 %) 7/24 (29 %) 1, 25-(OH) 2 -vitamin D < 42 pmol/l 2/29 (7 %) 2/40 (5 %) 0/25 1/47 (2 %) 1/50 (2 %) 0/24 Parathyreoideahormon > 5,7 pmol/l 8/25 (32 %) 22/43 (51 %) 18/28 (64 %) 32/50 (64 %) 38/49 (78 %) 18/22 (82 %) Tiamin i serum < 4,5 nmol/l 1/22 (5 %) 1/33 (3 %) 0/28 0/39 0/35 0/22 Tiamin i blod < 8,6 nmol/l 2/25 (8 %) 0/32 2/29 (7 %) 1/46 (2 %) 2/43 (5 %) 1/23 (4 %) Tiamindisfosfat i blod < 55,0 nmol/l 2/25 (8 %) 0/32 0/29 0/46 0/45 0/23 1 Pasient som ikke tok tilskudd måneder etter operasjonen klarte hun å gå korte strekninger. Graviditeter To pasienter ble gravide før 18 måneder etter operasjonen. Én kvinne hadde en retinolverdi på 1,4 μmol/l to måneder før graviditet, verdien var falt til 0,9 μmol/l fire måneder etter graviditet. Hun fødte et normalt barn. En annen kvinne hadde en retinolverdi på 1,0 μmol/l to måneder før graviditet. Hun aborterte spontant. Diskusjon I denne observasjonelle, retrospektive undersøkelsen er vektreduksjon og endringer i ernæringsparametere beskrevet hos pasienter som er fulgt opp i seks måneder eller lenger etter biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling. Resultatene viser at vektreduksjonen var betydelig, i tråd med tidligere undersøkelser (3 5), men revidering av operasjonen pga. ernæringskomplikasjoner var relativt hyppig, og nivå av sentrale ernæringsparametere var under normalgrensen hos en stor andel av pasientene. Pasientene som gjennomgikk operasjonen, fylte kriteriene for fedmeoperasjon (1), og gjennomsnittlig BMI hos vår pasientpopulasjon var lik den som er rapportert i tidligere pasientserier (3, 4, 6, 7). Den høye andelen pasienter som rapporterte at fedmen begynte i barne- og ungdomsårene, tyder på at genetiske forhold spiller en stor rolle i denne pasientgruppen. Proteinmangel Det er tidligere vist at i tillegg til nedsatt absorpsjon av protein fra kosten er det også et økt tap av endogent protein etter fedmeoperasjon (9). Vi observerte albuminverdier under normalgrensen hos halvparten av pasientene 3 18 måneder etter operasjonen. Flere pasienter hadde følgesymptomer til hypoalbuminemi som ødemer, anemi og asteni. Noen ble behandlet av fastlegen med diuretika (personlig observasjon), en behandling som potensielt kan forverre elektrolyttmangel. Til sammenlikning rapporterte Anthone og medarbeidere normal serum-albuminkonsentrasjon hos 94 % av sitt pasientmateriale etter 12 måneders oppfølging og hos 98 % etter 36 måneder, men data er kun rapportert for 255 av totalt 701 pasienter etter 12 måneder og 58 pasienter etter 36 måneder (3). Også Rabkin og medarbeidere rapporterte lav forekomst av hypoalbuminemi, Tabell 3 Lipid- og glukoseparametere før og etter fedmeoperasjon. Gjennomsnitt (standardavvik) er vist Måneder Før Antall totalt Totalkolesterol (mmol/l) 5,4 (1,1) 3,8 (1,1) 3,5 (0,7) 3,2 (0,8) 3,3 (0,7) HDL-kolesterol (mmol/l) 1,2 (0,4) 0,9 (0,2) 1,0 (0,3) 1,1 (0,3) 1,2 (0,4) Triglyserider (mmol/l) 2,0 (0,9) 1,6 (0,7) 1,3 (0,5) 1,1 (0,4) 1,0 (0,3) Glukose (mmol/l) 6,3 (2,3) 5,1 (0,6) 4,7 (0,6) 4,6 (1,1) 4,7 (0,3) HbA 1C (%) 6,3 (1,0) 5,5 (0,6) 5,1 (0,4) 5,0 (1,1) 4,7 (0,5) men i denne pasientserien var fellesløpet på minst100 cm (7). Dolan og medarbeidere rapporterte en forekomst på 18 % ved bruk av en normalgrense på 35 g/l (10), som er i likhet med det vi observerte. Insidensen av revidering for hypoalbuminemi (eller leveraffeksjon) på 9 % i vår pasientpopulasjon med gjennomsnittlig oppfølging på under to år kan bli høyere etter lengre oppfølging. Tidligere rapporter angir en insidens av revidering på 0,1 % per år (2), 5,7 % uten tidsangivelse (3) og 4,9 % uten tidsangivelse (10). Den internasjonale anbefalingen er på < 2 % per år (11). Som vi observerte i dette materiale er det gjennomsnittlige tidspunktet for revidering mellom ett til to år etter operasjonen (4). Proteinopptak foregår i tykktarmen i tillegg til i tynntarmen to år etter operasjonen, og proteinmangel er dermed sjelden påvist over to år etter operasjonen (5). Fettløselige vitaminer Sirkulerende 25-hydroksyvitamin D er den primære indikator for vitamin D-status og har en invers korrelasjon med serum- parathyreoideahormonnivå. Fedme er assosiert med et lavt D-vitaminnivå (12). Den anbefalte dosen av daglig vitamin D var 750 μg, noe som er 100 ganger høyere enn hva som er anbefalt daglig tilførsel for en frisk voksen. Til tross for dette fant vi, i likhet med andre (6, 7, 10), en høy forekomst av forhøyede verdier for parathyreoideahormon og lave 25-hydroksyvitamin D-verdier. Vi observerte økende prevalens av vitamin-dmangel med økende tid etter operasjon. Om de lave verdiene medfører risiko for beinbrudd, osteomalasi eller osteoporose er ukjent. Risikoen for sekundær hyperparatyreoidisme er tidligere vist å være større ved fellesløp på 75 cm sammenliknet med 100 cm (13).Vitamin D-mangel kan føre til hypokalsemi, men vi observerte hypokals- 52 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2007; 127