PASIENTEN SIN EIGEN SØKNAD

Transkript

1 Dokumenttype: Revideres av: Dokumentnummer: Versjon: Prosess: Skjema Kjersti B. Førre RMKS Felles helse, omsorg og velferd; Psykisk helseteneste, -vaksne; Hauatunet PASIENTEN SIN EIGEN SØKNAD Til: Ikkje offentleg. Heimel: Off.lova 13/ Forv.lova 13.1 ledd SØKNAD OM KOMMUNALE HELSE- OG OMSORGSTENESTER PERSONALIA Namn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse m/postnummer: Sivilstand: Enke-/mann Fastlege namn og telefonnr: E-post: Gift Ugift Sambuar Verge namn og telefonr: Separert Skilt Næraste pårørande: Adresse: Telefonnummer/e-post: BU/HEIME TILHØVE Butilhøve: Kva hjelp har eg i dag frå kommunen: Hjelpemidlar i bruk pr. i dag: Kva er årsaka til at du søkjer om tenester (aktuell problemstilling/situasjon): Utskriftsdato: Side 1 av 6

2 Eigne ressurser: Kva vil du oppnå med tenesten: For å kunne behandla søknader om institusjonsopphald og medikamentadministrering må der føreligge oppdaterte opplysningar om helsetilstand og medikamentbruk. Du må skaffe dette sjølv frå din fastlege. FULLMAKT UNDERSKRIFT Eg gir helse og omsorgsetata fullmakt til å innhenta naudsynte medisinske opplysningar for å kunne handsame søknaden samt utveksla informasjon med anna helsepersonell/samarbeidspartnerar involverte i behandlinga (Jfr lov om Helsepersonell kapittel 5 - Taushetsplikt og opplysningsrett) Det gis også fullmakt til å innhenta naudsynte inntektsopplysningar. Stad Dato Søkjar si underskrift Stad Dato Næraste pårørande/verge si underskrift Dersom du har spørsmål om søknaden om helse og omsorgstenester kan du henvende deg til Tenestekontoret Telefon: Besøks- og postadresse: Tenestekontoret for helse og omsorg, Rådhusplassen 1, 5580 ØLEN Side 2 av 6

3 IPLOS, KARTLEGGING AV FUNKSJONSNIVÅ. FAGPERSONALETS VURDERING: NAVN: Personnummer: MEDISINSKE OPPLYSNINGAR: Diagnosar/ICPC kode og namn: Henv. til IPLOS kodar: FUNKSJONS VARIABLAR Vanleg husarbeid Skaffe seg varer og tenester Personleg hygiene På- og avkledning Toalett Lage mat Ete Forflytte seg innandørs Fordlytte seg utandørs Ta hand om eiga helse Minne KARTLEGGING Har behov for hjelp/assistanse til å utføre vanleg husarbeid som å gjere reint, vaske klede, bruke hushaldningsapparat, lagre matvarer og kaste avfall Har behov for hjelp/assistanse til å skaffe seg varer som mat/drikke, klede/skor, hushaldningsartikler, tekniske tenester og hushaldingstenester, som er nødvendig og relevante i dagleglivet (enten via internett/telefon eller direkte i butikk) Har behov for hjelp/assistanse til å vaske og stelle heile kroppen, inkl. pusse tenner/munnhygiene. Har behov for hjelp/assistanse til å ta på og av seg klede og fottøy, finne fram og velje i samsvar med årstider, ver og temperatur Har behov for hjelp/assistanse til å utføre toalettbesøk/-funksjonar Har behov for hjelp/assistanse til å planleggje, organisere og lage til enkle og samansette måltider, skjere opp maten, smørje brødskiver og lage til annan tørrmat, varme opp mat og lage kaffi og te. Har behov for hjelp/assistanse til å få i seg servert mat og å drikke Har behov for hjelp/assistanse til å gå, røre seg eller forflytte seg på eitt plan innandørs; på flatt golv, over tersklar, ut og inn av senga, opp og ned av stolar. Trapper innandørs er ikkje med. Har behov for hjelp/assistanse til å gå, røre seg eller forflytte seg utanfor eigen bustad, opp og ned trapper, fortauskanter, på ujamne underlag osv. Med utanfor eigen bustad meiner ein her alt utanfor eiga inngangsdør. Trappeoppgangar og trapper ute er utandørs Har behov for hjelp/assistanse til å handtere eigen sjukdom, skade eller funksjonsnedsetjing, til å ta kontakt med behandlingsapparatet når symptom eller skade oppstår, følgje behandlingsopplegg og handtere eigne medisiner Har behov for hjelp/assistanse til å hugse ting som har skjedd nyleg, finne fram i kjende omgivnader, vere orientert om tid og stad, kjenne att kjende personar, hugse SCORE Side 3 av 6

4 Kommunikasjon Avgjerder i daglegliver Ivareta eigen økonomi Sosial deltaking Styre åtferd Syn Høyrsel avtalar og viktige hendingar den siste veka Har behov for hjelp/assistanse til å kommunisere med andre personar. Med kommunikasjon meiner ein her det å forstå og uttrykkje seg verbalt/ikkje-verbalt, evt ved bruk av kommunikasjonsutstyr, tolk og teknikkar. Har behov for hjelp/assistanse til å ta avgjerder og organisere daglege gjeremål, velje mellom alternativ, disponere tida gjeremåla tek, og integrere uventa hendingar Har behov for hjelp/assistanse til å betale rekningar, prioritere mellom utgifter, betale for seg med kontanter og kort. Har behov for hjelp/assistanse til å styrkje og halde oppe eit sosialt nettverk, ha eller ta kontakt med familie, venner, kollegaer og personar i nærmiljøet Har behov for hjelp/assistanse til å styre eiga åtferd. I det ligg det å ha kontroll over impulsar og verbal og fysisk aggresjon overfor seg sjølv og andre Sanse lys og farge, sjå storleik, form og avstand Sjå nedanfor Sanse lyd og skilje mellom lydar når det gjeld tonehøgd, styrke, eigenart og stad. Skilje mellom ulike lydar, bestemme kvar lyden kjem frå, og kva for ei side han kjem frå, taleattkjenning Sjå nedanfor Syn: Ser godt / har ingen problem Har noko redusert syn Ser godt med hjelpemidler som briller, godt lys, evt lupe ved lesing. Ingen problemer å synsorientere seg i eigen heim eller nye omgivnader. Har dårleg syn Kan lese aviser/eigen post/innkomne rekningar/oppskrifter/bruke redskaper som litermål ol. Kan synsorientere seg i eigen heim og nye omgivnader Har svært dårleg syn Kan ikkje lese aviser/eigen post/innkomne rekningar/oppskrifter/bruke redskaper som litermål ol. Kan synsorientere seg i eigen heim men ikkje i nye omgjevnader Blind Ikkje relevant Hørsel: Høyrer godt / har ingen problemer Har noko redusert hørsel - Ikkje til vesentleg hinder for samtale ein til ein og i gruppe. Lettare vanskar når det ikkje er stille i omgivnadane/fleire snakkar i same rom. Høyrer godt med hjelpemidler som høyreapparat/hørat og liknande. Har dårleg hørsel Høyrer kun når det blir snakka høgt, klart og tydeleg. Har noko problem sjølv ved bruk av hjelpemiddel som høyreapparat/hørat og liknande. Vanskar med å føre samtal ein til ein og i grupper. Har svært dårleg hørsel Kan ikkje høyre verbal kommunikasjon og har store problem sjølv ved bruk av høyreapparat/hørat og liknande. Må sjå den som pratar. Døv Ikkje relevant Ikkje behov for personbistand: Score 1 Ingen problem/inga utfordring med å utføre aktiviteten for søkjar/tjenestemottakar.. Score 2 Ikkje behov for hjelp/assistanse/helsehjelp Utfører/greier aktiviteten sjølv (evnt med hjelpemidler), men har utfordringar eller endra standard. Endra standard vil sei korleis enkeltindividet utfører/klarer aktiviteten i forhold til tidlegare. Behov for personbistand: Score 3 Middelsbehov for hjelp/assistanse/helsehjelp Utfører/greier delar av aktiviteten sjølv, men treng personleg hjelp til andre delar av aktiviteten, Tenesteytaren kan event gå fra og til. Score 4 Store behov for hjelp/assistanse/helsehjelp Ufører/greier delar sjølv, men med tenesteytaren til stades heile tida. Tenesteytaren er til stades for assistanse/tilrettelegging/rettleiing. Score 5 Fullt hjelpe-/assistense/helsehjelp behov. Har behov for personleg hjelp til alle aktivitetane. Score 9 Ikkje relevant Opplysninga er ikkje relevant for å kartleggja ressursar og vurdere behov for personleg hjelp. Det ligg ikkje føre behov for hjelp/assistanse/helsehjelp på registreringstidspunktet, og opplysninga er ikkje relevant for ei heilskapleg vurdering. Side 4 av 6

5 Tilleggsopplysningar: Reservert mot innsending av diagnosar: Ja Nei Husstand: Bor aleine Bor saman med andre Bor saman med foreldre Omsorg for barn under 18 år: Ja Nei Får privat, ikkje betalt hjelp: Ja, inntil 3 t/veke Ja, 3 til 9 t/veke Ja, 9 til 15 t/veke Ja, 15t/veke og meir Ja, ukjent omfang Nei Eigna bustad : Ja Nei Vurdert av tannhelsepersonell: mnd..år Vurdert av lege: mnd..år Individuell plan: Ikkje relevant Ja, virksom plan Nei Ønsker ikkje Individuell plan Har oppnevnt koordinator: Ja Nei Ikkje relevant Behov for bistand arbeid og utdanning: Ikkje relevant Ja, behov for bistand Nei, ikkje behov for bistand Mottar bistand og arbeid: Ja mottar bistand Ja mottar bistand, men udekka behov Nei mottar ikkje bistand Behov for transport arbeid og utdanning: Ikkje relevant Mottar transport org., kultur og fritid: Ja, behov for bistand Nei, ikkje behov for bistand Ja mottar bistand Ja mottar bistand, men udekka behov Nei mottar ikkje bistand Behov for bistand org., kultur og fritid: Ikkje relevant Mottar bistand org., kultur og fritid: Ja, behov for bistand Nei, ikkje behov for bistand Ja mottar bistand Ja mottar bistand, men mottar udekka behov Nei mottar ikkje bistand Behov for transport org., kultur og fritid: Ikkje relevant Ja, behov for bistand Nei, ikkje behov for bistand Mottar transport org., kultur og fritid. Ja mottar transport Ja mottar transport, men udekka behov Nei mottar ikkje transport Legemiddel gjennomgang (LMG) gjennomført Ja Nei Ikkje relevant Dato LMG gjennomgang gjennomført Ernæringsstatus kartlagt Ja Nei Ikkje relevant Dato Ernæringsstatus kartlagt. Ernæringsmessig risiko / underernæring Ja Nei Ikkje relevant Dato for vurdering Ernæringsmessig risiko / underernæring.. Side 5 av 6

6 Ernæringsplan utarbeida Ja Nei Ikkje relevant Dato Ernæringsplan utarbeida. Fagpersonalet har registrert Iplos variablar og tilleggsopplysningar i Acos CosDoc dato/mnd/år. Aktuell problemstilling/vurdert hjelpebehov: Psykisk tilstand: Ved mistanke om depresjon: legg ved MADRS (evt GDR) score Ved mistanke om kognitiv svikt, legg ved MMS Stad/dato/mnd/år Underskrift av lege/stempel Underskrift av sjukepleiar/terapeut Behandlingstad: Side 6 av 6