Internrevisjonsrapport

Transkript

1 Internrevisjonsrapport Revisjon av oppfølging av kontrakter mellom Helse Midt-Norge RHF og private rehabiliteringsinstitusjoner Stjørdal, desember 2011 INTERNREVISJONEN

2 2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon Sammendrag Bakgrunn og formål Omfang og avgrensing Revisjonskriterier Metode Sentrale funn og vurderinger Oppdragsgivers oppfølging av avtalen ReHR St. Olavs Hospital, lungeklinikk og gastrokirurgisk avdeling Helse Midt-Norge RHF Leverandørs oppfølging av avtalen Selli Rehabiliteringssenter Samlet vurdering og konklusjon Anbefalinger...27

3 3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: August 2011 desember 2011 Virksomheter: Oppdragsgiver: Helse Midt-Norge RHF St. Olavs Hospital HF, Klinikk for Lunge- og arbeidsmedisin, lungeavdelingen Kirurgisk klinikk, gastrokirurgisk avdeling Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner i Helse Midt-Norge Selli Rehabiliteringssenter AS Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Revisorer: Kontaktpersoner: Ellinor Wessel Pettersen, Internrevisjonen i Helse Midt-Norge (revisjonsleder) Brit Lillian Melheim, St. Olavs Hospital Ingjerd Aspen, Helse Møre og Romsdal Fra ReHR: Nancy Haugan Fra St. Olavs Hospital: Anne Helene Bækken m.fl. Fra RHF: Reidar Tessem Fra Selli: Ole Morten Ellevsen og Christian Hoff Fra internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen

4 4 2. Sammendrag Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket (RHF), herunder private tjenesteytere med avtale med RHF, har etablert et tilfredsstillende system som sikrer god styring og kontroll med virksomheten. I tråd med vedtatt aktivitetsplan skal internrevisjonen gjennomføre revisjon av partenes etterlevelse av kontrakter om levering av spesialiserte rehabiliteringstjenester. Formålet med revisjonen er å undersøke om kontraktspartene har etablert systemer som sikrer god styring og kontroll for etterlevelse av avtalen om levering av spesialiserte rehabiliteringstjenester. Revisjonen er avgrenset til å omfatte avtaleforholdet mellom Helse Midt-Norge RHF (RHF) og en av leverandørene, Selli Rehabiliteringssenter AS. I tillegg er Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner i Helse Midt-Norge (ReHR) omfattet av revisjonen. St. Olavs Hospital som forestår en stor andel av alle henvisningene til Selli Rehabiliteringssenter, er også omfattet av revisjonen. Undersøkelsen i forhold til St. Olavs Hospital er avgrenset til området gastrokirurgisk og lungemedisinsk virksomhet. Kontraktsdokumentene har dannet grunnlag for revisjonen. Revisjonen har vist at ReHR har god styring og kontroll på håndteringen av henvisninger og at driftsavtalen med Helse Midt-Norge RHF for øvrig overholdes. Internrevisjonen har merket seg at de to avdelingene ved St. Olavs Hospital HF som har vært involvert i revisjonen, har ulik oppfatninger av Selli sitt rehabiliteringstilbud. Videre har internrevisjonen merket seg at lungeavdelingen og Selli har ulik beskrivelse av hvorvidt pasienter som har behov for stell og transport til matsal/treningssal får ivaretatt dette behovet godt nok ved Selli. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør undersøke disse forholdene nærmere. Det er internrevisjonens oppfatning at ordningen med telefoniske henvisninger fra helseforetakene bør endres. Det er lite betryggende at Selli (og andre rehabiliteringsinstitusjoner) vurderer og prioriterer henvisninger pr. telefon. Det bør kreves at helseforetakene etablerer et system der pasienter henvises skriftlig til rehabiliteringsinstitusjoner når pasientens situasjon med tanke på rehabiliteringsbehov er avklart. RHF bør ta ansvar for å sikre at denne praksisen endres.

5 5 Internrevisjonen mener det er bekymringsfullt at personellet ved Selli opplever at de ikke klarer å opprettholde kompetansen på intravenøs behandling. Selli har opplyst at de har foreslått et samarbeid mellom Selli og Betania når det gjelder visse typer behandling der det kreves et visst omfang for å holde seg oppdatert. Oppdragsgiver bør følge opp dette forholdet for å forsikre seg om at pasientene får forsvarlig behandling til enhver tid. Internrevisjonens konklusjon er at Selli i hovedsak oppfyller kravene i avtaleverket, men at institusjonen har et forbedringspotensiale når det gjelder håndtering av telefoniske henvisninger og individuell plan. Internrevisjonens konklusjon er at RHF er på god vei når det gjelder å etablere system for oppfølging av avtalene med de private rehabiliteringsinstitusjonene. En systematisk gjennomgang av hele avtaleverket 1-2 ganger pr år som en del av oppfølgingen og en skriftlig prosedyre som beskriver hele oppfølgingsprosessen, vil etter vårt skjønn bidra til en mer effektiv og helhetlig oppfølging av avtalene. Det er gitt følgende anbefalinger: ReHR og Selli bør gjennomføre systematiske risikovurderinger med tanke på å forebygging av svikt. Selli bør etablere et system som ivaretar kravet i avtalen om deltagelse i utarbeidelse/oppfølging av individuell plan for de pasienter som har krav på/ønsker slik plan. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør sikre at helseforetakene etablerer system for skriftlig henvisning til rehabiliteringsinstitusjonene. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør undersøke de forhold som fremkommer fra Lungeavdelings side når det gjelder Selli sitt tilbud til pasienter med behov for hjelp til å dekke ulike behov. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør ta en gjennomgang av hvorvidt de ulike rehabiliteringsinstitusjonene har muligheter for å opprettholde kompetansen på en del type behandlinger som krever et visst omfang for å holde seg oppdatert. Det bør vurderes om det kan etableres samarbeid mellom institusjoner om slik behandling der dette lar seg gjøre rent praktisk og faglig. RHF bør 1-2 ganger pr år gjennomføre en systematisk gjennomgang av hele avtaleverket for å sikre at alle deler av avtaleforholdet følges opp. RHF bør utarbeide skriftlige retningslinjer/prosedyre som beskriver hele oppfølgingsprosessen, herunder reforhandlinger av ytelsesavtalene.

6 6 3. Bakgrunn og formål De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, jf spesialisthelsetjenesteloven 2-1a. Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten skal inngå i tilbudet av helsetjenester som det regionale helseforetaket skal sørge for, jf forskrift om habilitering og rehabilitering 12. Det fremgår av Oppdragsdokument 2011 fra Helse- og omsorgsdepartementet at Helse Midt-Norge RHF i 2011 skal kjøpe tjenester fra private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner i minst samme omfang som i Helse Midt-Norge RHF har for perioden inngått avtale om levering av spesialiserte rehabiliteringstjenester med åtte leverandører av rehabiliteringstjenester. Det er for 2011 inngått ytelsesavtaler med de private leverandørene av rehabiliteringstjenenester for til sammen kr Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket (RHF), herunder private tjenesteytere med avtale med RHF, har etablert et tilfredsstillende system som sikrer god styring og kontroll med virksomheten. I tråd med vedtatt aktivitetsplan skal internrevisjonen gjennomføre revisjon av partenes etterlevelse av kontrakter om levering av spesialiserte rehabiliteringstjenester. Formålet med revisjonen er å undersøke om kontraktspartene har etablert systemer som sikrer god styring og kontroll for etterlevelse av avtalen om levering av spesialiserte rehabiliteringstjenester. 4. Omfang og avgrensing Revisjonen er avgrenset til å omfatte avtaleforholdet mellom Helse Midt-Norge RHF (RHF) og en av leverandørene, Selli Rehabiliteringssenter AS. I tillegg er Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner i Helse Midt-Norge (ReHR) omfattet av revisjonen. ReHR ble opprettet i forrige avtaleperiode ( ) for å håndtere henvisninger til rehabiliteringsinstitusjoner i Nord-Trøndelag. Ordningen er senere utvidet til å omfatte henvisninger til alle rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med Helse Midt-Norge RHF. ReHR er knyttet til Helse Nord-Trøndelag og mottar og behandler henvisninger for rehabilitering fra både fastleger og avtalespesialister i hele regionen. I tillegg behandles henvisninger fra Helse Nord-

7 Trøndelag HF. Henvisninger fra øvrige helseforetak sendes direkte til rehabiliteringsinstitusjonene. St. Olavs Hospital som forestår en stor andel av alle henvisningene til Selli Rehabiliteringssenter, er også omfattet av revisjonen. Undersøkelsen i forhold til St. Olavs Hospital er avgrenset til området gastrokirurgisk og lungemedisinsk virksomhet. Kontraktsdokumentene har dannet grunnlag for revisjonen. Følgende områder er undersøkt: Bemanning (Gjelder Selli) Rutiner for inntak og prioritering av pasienter som henvises utenom henvisningsmottak (Gjelder Selli) Rutiner for håndtering av henvisninger som behandles av ReHR Pasientforløp (Gjelder Selli) Oppdragsgivers system for oppfølging av avtalen (RHF) Samarbeidsrelasjoner (Alle) Sikkerhets- og forbedringsarbeidet (Alle) Dokumentasjon av internkontrollen (Alle) 7 5. Revisjonskriterier Revisjonskriterier er standarden som den innsamlede informasjonen i revisjonen vurderes opp mot. Revisjonskriteriene i denne revisjonen er utledet fra følgende kilder: Avtalen mellom Selli og RHF datert Ytelsesavtalen 2011 Kravspesifikasjonen Avtale om drifting av Regionalt henvisningsmottak Interne prosedyrer/retningslinjer

8 Det er satt fokus på følgende hovedpunkter i kontraktsdokumentene: Bemanningen ved Selli: Leverandør skal til enhver tid ha en personalstyrke som er tilpasset oppdraget og som innehar de formelle og faglige kvalifikasjoner som fremgår av tilbudet (avtalen pkt 5, kravspesifikasjon pkt 5.6.3). 8 Inntak og prioritering av pasienter som henvises direkte til Selli (utenom ReHR): Tjenestene skal ha rutiner for inntak (kravspesifikasjon pkt 6 a pkt b, avtalen pkt 7.1). Selli mottar pasienter gjennom flere kanaler: o Via ReHR o Henvist direkte fra helseforetak o Selvbetalende pasienter o Andre betalere (for eksempel fra kommuner) Behandlingsforløp ved Selli: Pasienten skal ha et helhetlig behandlingstilbud bestående av vurdering ved ankomst, behandling, rehabilitering og angivelse av nødvendig oppfølging etter opphold (avtalen pkt 7.2, 7.4, 7.5, 7.8, kravspesifikasjon pkt 5.6.5, pkt a og b, avtalen pkt. 6 b). Rutiner for håndtering av henvisninger ved ReHR: Helse Midt-Norge RHF skal sørge for at de anskaffede rehabiliteringstjenester fra de private rehabiliteringsinstitusjonene blir utnyttet best mulig kapasitetsmessig og at pasienter får innfridd sine pasientrettigheter. Oppdragsgivers oppfølging av avtalen: Leverandør skal gi oppdragsgiver mulighet til revisjon av etterlevelse av kontrakten. Det gjennomføres minst et årlig seminar med erfaringsutveksling og kompetanseutvikling som formål (avtalen pkt 10). Samarbeidsrelasjoner: For å oppnå mest mulig effektiv og helhetlig behandlingskjede av god kvalitet, skal det utvikles gode samarbeidsrelasjoner med de helseforetak/private sykehus/private legespesialister/primærhelsetjeneste man samarbeider mest med. Slike samarbeidsrelasjoner bør søkes formalisert og kan omhandle pasienttilbudet, henvisningsrutiner, avviksbehandling, kompetanseheving, hospitering, veiledning m.m. (avtalen pkt 9). Sikkerhets- og forbedringsarbeidet: Tjenestene skal utføres i henhold til den til enhver gjeldende lovgivning og øvrige myndighetskrav. Leverandøren plikter å ha kvalitetsutvalg, jf Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4, samt brukerutvalg, jf Lov om helseforetak 35 (avtalen pkt 5). Leverandør skal hvert tertial oversende oppdragsgiver en kortfattet oversikt over dødsfall, pasientskader m.v. Dette i tillegg til melding til Helsetilsynet i fylket. Oppdragsgiver skal umiddelbart varsles ved alvorlige hendelser. I tertialrapport skal det også angis dersom det ikke har vært skader, dødsfall eller andre alvorlige hendelser (avtalen pkt 10). Dokumentasjon av internkontrollsystemet: Leverandør skal ha et internkontrollsystem, jf Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. Det skal til enhver tid kunne dokumenters at systemet er i aktivt bruk. Oppdragsgiver har krav på innsyn i internkontrollsystemet (avtalen pkt 5).

9 9 6. Metode Det er gjennomført revisjonsbesøk ved alle involverte enheter. Ved ReHR ble det gjennomført besøk over en halv dag der 6 personer blant ansatte og ledelse ble intervjuet. Ved Selli Rehabiliteringssenter er det gjennomført besøk over en hel dag, med intervju av til sammen 9 personer. Ved St. Olavs Hospital er 3 personer ved Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin, lungeavdelingen, intervjuet i revisjonsbesøk, mens personell ved gastrokirurgisk avdeling er intervjuet på e-post og pr. telefon. Ved RHF er 2 personer intervjuet i revisjonsbesøk. Det er innhentet og analysert dokumentasjon som viser om avtalepartene har etablert systemer som sikrer styring og kontroll i oppfølgingen av avtalene. 7. Sentrale funn og vurderinger 7.1 Oppdragsgivers oppfølging av avtalen Oppdragsgiver omfattes i revisjonen av følgende instanser: ReHR: Helse Midt-Norge har inngått avtale med Helse Nord-Trøndelag om etablering og drifting av ReHR. ReHR behandler henvisninger fra primærhelsetjenesten og avtalespesialister i regionen. I tillegg behandles henvisninger fra Helse Nord-Trøndelag. St. Olavs Hospital: Henviser pasienter til private rehabiliteringsinstitusjoner, de fleste til Selli Rehabiliteringssenter. RHF: Har det overordede ansvaret for oppfølging av avtalen fra oppdragsgivers side.

10 7.1.1 ReHR Kriterier Funn Vurdering Håndtering av henvisninger Helse Midt-Norge RHF skal sørge for at de anskaffede rehabiliteringstjenester fra de private rehabiliteringsinstitusjonene blir utnyttet best mulig kapasitetsmessig og at pasienter får innfridd sine pasientrettigheter Det er utarbeidet prosedyrer og stillingsinstrukser som beskriver håndteringen av henvisningene og oppgavene knyttet til disse. Det er mottatt 1894 henvisninger i perioden Ca 30 % av henvisningene er innvilget prioritert helsehjelp med juridisk bindende frist, og 34 % er innvilget helsehjelp uten behandlingsfrist 476 (25 %) av mottatte henvisninger i perioden fikk avslag på helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 14 % av pasientene som fikk avslag, klaget på dette. 63 % fikk medhold i klagen. Det opplyses at årsaken til at en så stor andel fikk medhold i klagen, skyldes at det var vanskelig å skaffe tilstrekklig med opplysninger under førstegangs Det er internrevisjonens vurdering at ReHR har etablert gode rutiner for håndtering av henvisninger og at vurdering og prioritering av henvisningene gjennomføres i tråd med kravene i regelverket. ReHR skal utføre behandling av henvisningen. saksbehandling og En klage på avslag ble sendt til Helsetilsynet i aktuelle vurdering av henvisninger periode. Pasienten fikk ikke medhold i klagen. til private rehabiliteringsinstitusjoner i Midt-Norge Henvisningene behandles av inntaksteam 2 ganger pr. uke. De fleste henvisningene mottas pr. post. fra fastleger og Inntaksteamet består av sekretær, 2 sykepleiere og lege avtalespesialister. Det foreligger tre ulike standardbrev som sendes til pasienten Sykehushenvisninger fra ut fra resultatet av vurderingen/prioriteringen. Helse Nord-Trøndelag skal ReHR må relativt ofte innhente ytterligere opplysninger fra registreres ved ReHR. henvisende instans. Det er utarbeidet standardbrev for innhenting av slike opplysninger. ReHR har ikke ansvar for å følge med at behandlingsfrister blir overholdt dette tilligger den enkelte institusjon. Det har hendt at henvisninger er kommet i retur dersom institusjonen ser at behandlingsfristen ikke kan overholdes. 10

11 Kriterier Funn Vurdering Samarbeidsrelasjoner For å oppnå en mest mulig effektiv og helhetlig behandlingskjede av god kvalitet, skal det utvikles gode samarbeidsrelasjoner med. helsetjeneste man samarbeider mest med. Det samarbeides med henvisende instans om enkeltpasienter. Det gjennomføres halvårige møter med rehabiliteringsinstitusjonene. Aktuelle saker tas opp. Møteaktiviteten er dokumentert for internrevisjonen gjennom framleggelse av møtereferat. I tillegg gjennomføres besøk ved de ulike institusjonene. ReHR i Midt-Norge har flere ganger deltatt på nasjonale møter med tilsvarende instanser i de andre helseregionene. Formål med disse møtene er blant annet å få en mest mulig Etter internrevisjonens vurdering viser intervju og dokumentasjon at ReHR ivaretar sitt ansvar for å legge til rette for samhandlingsarenaer, både i forhold til private rehabiliteringsinstitusjoner og andre aktuelle instanser. ReHR skal legge til rette for standardisert vurdering av søknadene og styrke samarbeidet samhandlingsarenaer med mellom helseregionene i forhold til rehabilitering. private rehabiliteringsinstitusjoner Det gjennomføres ingen faste møter med RHF, dette tas ved behov. 11

12 Kriterier Funn Vurdering Det har hittil ikke blitt gjennomført systematiske risikovurderinger i enheten ReHR har nylig begynt å bruke EQS i melding av uønskede hendelser. Det opplyses at personellet melder avvik. Det er ikke etablert system for måling av pasienttilfredshet. Sikkerhets- og forbedringsarbeid Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav e) h) Sikkerhets- og forbedringsarbeid er en viktig del av internkontrollen. Enhver virksomhet er eksponert for risiko i større eller mindre grad. Det er derfor viktig at risiko kartlegges og analyseres med tanke på forebygging av svikt. Etter internrevisjonens vurdering bør ReHR gjennomføre risikovurdering av virksomheten for å avklare mulige risikoområder i aktiviteten. 12 Måling av pasienttilfredshet er et viktig bidrag til forbedringsarbeidet. For ReHR sitt vedkommende vil det antagelig også være viktig å skaffe kunnskap om tilfredshet hos de ulike aktører som det samhandles med. Rapportering ReHR skal i henhold til driftsavtale med RHF rapportere årlig til RHF på aktivitet. ReHR rapporterer årlig tall på aktivitet til RHF. Ut fra det som er opplyst, innfrir ReHR kravet i driftsavtalen om årlig rapportering til RHF.

13 St. Olavs Hospital, lungeklinikk og gastrokirurgisk avdeling Pasienter som henvises til rehabiliteringsinstitusjoner fra St. Olavs Hospital er allerede vurdert og prioritert i henhold til pasientrettighetsloven. Henvisning til rehabilitering vil derfor være en del av det totale behandlingsforløpet for pasienten og reguleres av forsvarlighetskravet i lovverket. Det er i hovedsak rutiner for henvisning til private rehabiliteringsinstitusjoner og samhandlingen med institusjonene som har vært i fokus i revisjonen ved de to enhetene ved St. Olavs Hospital. Kriterier Funn Vurdering Pasienter kan henvises til leverandør fra helseforetak, private sykehus som har avtale med Helse Midt- Norge, fra private spesialister som har avtale med Helse Midt-Norge, og fra primærhelsetjenesten. Lungeavdelingen I perioden er det henvist 19 pasienter med lungesykdommer til Selli Rehabiliteringsinstitusjon. Dette tallet framkommer i statistikk fra både Selli og St. Olavs Hospital. I intervju ble det opplyst at man ikke kjente seg igjen i dette tallet og mente at tallet var for høyt. De fleste pasientene som henvises til rehabilitering har diagnosen kols eller lungebetennelse. Pasienter henvises skriftlig til rehabiliteringsinstitusjoner. Henvisningsmal i Doculive benyttes. Henvisning gjøres i alle faser av oppholdet. De fleste pasientene som henvises til rehabilitering skrives ut til hjemmet først. Det opplyses at avdelingen følger prosedyren for henvisning til rehabiliteringsinstitusjoner. I tillegg følges departementets retningslinjer når det gjelder kolspasienter. Prioriteringsveilederen for rehabilitering benyttes. Det synes som at Lungeavdelingen har etablert rutiner for henvisning av pasienter til private rehabiliteringsinstitusjoner og at disse fungerer. Internrevisjonen har merket seg at man ved Lungeavdelingen har en oppfatning om at Selli ikke er et egnet rehabiliteringssted for pasienter med lungesykdommer. Videre har internrevisjonen merket seg at man ved Lungeavdelingen mener at fagfolk som kjenner pasienters behov best bør inviteres til å delta i forhandlinger som RHF gjennomfører ved inngåelse av avtaler med private aktører.

14 Kriterier Funn Vurdering Det er en oppfatning hos de intervjuede at særlig kolspasienter får et bedre rehabiliteringstilbud ved å bo hjemme med tjenester fra hjemmesykepleien og et dagtilbud med rehabilitering, enn de får ved å være på Selli. Dette begrunnes med at Selli ikke er egnet til å ta i mot pasienter som trenger hjelp til stell eller til å komme seg til matsal/treningsfasiliteter. Det mottas epikriser fra rehabiliteringsinstitusjonene, herunder fra Selli. Avdelingen har litt kontakt med Selli vedrørende enkeltpasienter, men har ingen faste møter. Avdelingen har ikke noen form for samarbeid med RHF. Det er opplyst at avdelingen har forsøkt å få delta i anbudsprosessen for å komme med innspill til kravspesifikasjonen/avtalen, men har ikke fått tilbud om slik deltagelse. Det er en oppfatning hos de intervjuede at fagfolk som kjenner pasientenes behov for tjenester bør inviteres til å delta i forhandlingsfasen av tjenesteavtalen. 14 Gastrokirurgisk avdeling Det opplyses fra avdelingen at det henvises anslagsvis 2-3 pasienter til Selli pr. måned. Statistikk mottatt fra Selli for gjennomførte opphold i perioden viser at 23 pasienter er henvist fra gastrokirurgen ved St. Olavs Hospital. Det synes som at Gastrokirurgisk avdeling har rutiner for henvisning til private rehabiliteringsinstitusjoner. Videre viser opplysninger som er gitt i intervju at avdelingen opplever at Selli har et godt og adekvat tilbud for deres pasienter.

15 Kriterier Funn Vurdering Sykepleieren ringer i første omgang til Selli for å avklare om det er ledig plass, evt. om det er riktig type institusjon. Prosedyre for henvisning til privat rehabilitering benyttes. Sykepleierne fyller ut skriftlig henvisning som legen skriver under på etter at rehabiliteringsplass er bekreftet muntlig. Henvisning til rehabilitering sendes vanligvis noen dager før pasienten blir utskrevet. Skriftlig informasjon om pasienten sendes sammen med henvisningen. Epikrise sendes til institusjonen når pasienten skrives ut fra sykehuset. Det varierer hvorvidt pasienten reiser direkte til institusjonen fra opphold ved sykehuset. Etter det som er opplyst er ventetiden ved institusjonene relativt kort, ca 1-2 uker. Avdelingen har ikke kontakt med pasienten i ventetiden dersom pasienten skrives ut til hjemmet før rehabiliteringsoppholdet. Epikrise går imidlertid raskt ut til fastlegen etter utskriving. Avdelingen får tilsendt epikrise fra Selli når pasienten er ferdig med rehabiliteringsoppholdet. Det opplyses fra avdelingen at de har godt inntrykk av Selli Rehabiliteringssenter og at institusjonen har et godt og adekvat tilbud til deres pasienter. Videre mottar de raske tilbakemeldinger fra Selli dersom det er spesielle forhold knyttet til pasienter. Pasientene uttrykker også tilfredshet 15

16 7.1.3 Helse Midt-Norge RHF Det fremgår avtalen at formålet med avtalen er å regulere partenes respektive rettigheter og plikter i forbindelse med levering av rehabiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten. Undersøkelsen ved RHF har hatt fokus mot hvilket system som finnes for å sikre god styring og kontroll med at avtalene med private leverandører av rehabiliteringstjenester etterleves. Kriterier Funn Vurdering Tjenestene skal inngå som en del av Helse Midt-Norge RHF sitt samlede tilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen i regionen. Avtalen skal medvirke til å utvikle en samhandling preget av forutsigbarhet, effektivitet, god ressursutnyttelse, faglig utvikling og god kvalitet på tjenestene til beste for pasienten. Leverandør skal gi oppdragsgiver mulighet til revisjon av etterlevelse av kontrakten. Det gjennomføres minst et årlig seminar I intervju er det opplyst at formelt ansvar for oppfølging av avtalene ligger hos direktør i fagavdelingen. Det operative ansvaret for oppfølgingen er lagt til en dedikert ansatt. Det er ikke utarbeidet prosedyre eller retningslinjer som gir en beskrivelse av systematisk oppfølging av avtalene. Det er utarbeidet prosedyre for årlige reforhandlinger av ytelsesavtalen med de private rehabiliteringsinstitusjoner. Prosedyren er udatert, dvs. ingen dato for utarbeidelse og godkjenning. Av prosedyre for reforhandlinger fremgår det at det er etablert et forhandlingsteam som er sammensatt av personell fra stab/innkjøp, fagavdeling og økonomiavdeling. Forhandlingsteamet har som oppgave å kontrollere at det er samsvar mellom tjenestene som leveres og den årlige kontraktsverdien. Årlige reforhandlinger er en viktig del av RHF s totale oppfølging av avtalene som er inngått med private leverandører av rehabiliteringstjenester. Det er internrevisjonens vurdering at RHF har et tilfredsstillende system rundt årlige reforhandlinger av ytelsesavtalen. Opplysninger som er fremkommet i revisjonen viser at de årlige reforhandlingene av ytelsesavtalene i stor grad har fokus på temaer av økonomisk karakter. Den generelle avtalen som Helse Midt-Norge RHF har inngått med private leverandører av rehabiliteringstjenester omfatter forhold knyttet til inntak, behandling, kvalitet, samhandling, informasjon, rapportering og økonomi. Det er internrevisjonens vurdering at de årlige reforhandlingene og tertialvise rapporteringer dekker deler av oppfølgingen av avtalen. Etter vårt skjønn burde RHF ha etablert en ordning med en systematisk gjennomgang av hele avtaleverket 1-2 ganger i løpet av avtaleperioden. Dette mener vi vil gi økt 16

17 Kriterier Funn Vurdering med erfaringsutveksling og kompetanseutvikling som formål. I forkant av reforhandlingene har forhandlingsteamet et forberedende møte. Før møtet er det innhentet informasjon/innspill om aktuelle temaer fra forhandlingspart, helseforetakene og fra ReHR. Internrevisjonen har mottatt et eksempel på referat fra reforhandling av ytelsesavtale. Referatet viser at forhold knyttet til aktivitet (volum/innhold) og økonomi er drøftet. RHF mottar tertialrapporter fra institusjonene som viser oversikt over henviste og utskrevne pasienter. Det rapporteres ikke på brudd på behandlingsfrister og ventetid. RHF har ikke oversikt over hvorvidt institusjonene overholder behandlingsfrister som ReHR har satt. ReHR har heller ikke slik oversikt, jf pkt Det opplyses fra RHF at samhandlingen med rehabiliteringsinstitusjonene er overlatt til ReHR. Det gjennomføres ikke jevnlige møter med ReHR. Etter det som har kommet fram i revisjonen, har RHF ikke lagt opp til systematisk oppfølging av de instanser som sender henvisninger til rehabiliteringsinstitusjonene, dvs. ReHR og helseforetak. sikkerhet for både leverandør og oppdragsgiver for at alle deler av avtaleforholdet blir fulgt opp. ReHR og henvisende helseforetak bør inkluderes i denne gjennomgangen. Etter internrevisjonens vurdering er prosedyren for reforhandlinger av ytelsesavtalen dekkende for denne delen av avtaleoppfølgingen. RHF bør imidlertid vurdere å utarbeide en prosedyre for oppfølging av avtalene der reforhandling av ytelsesavtaler inngår som en del av denne prosedyren. 17

18 7.2 Leverandørs oppfølging av avtalen Selli Rehabiliteringssenter Selli Rehabiliteringssenter er organisert med et styre og en daglig leder. Virksomheten har 4 avdelinger: Kjøkkenavdeling, sykepleieavdeling, fysikalsk avdeling og miljøavdeling. Hver avdeling har en avdelingsleder. Kvalitetsleder, vaktmester, leger og administrativ enhet er organisert i stab under daglig leder. Rehabiliteringssenteret er lokalisert i Klæbu kommune i Sør-Trøndelag. Selli Rehabiliteringssenter mottar pasienter gjennom flere kanaler: ReHR, helseforetak, andre betalere (f.eks. kommuner) og selvbetalende pasienter. De fleste av pasienter som henvises fra helseforetak kommer fra St. Olavs Hospital. De fleste pasienter som henvises til Selli, henvises fra spesialisthelsetjenesten. Statistikk fra Selli viser at det i perioden ble henvist totalt 304 pasienter fra spesialisthelsetjenesten, 297 av disse ble henvist fra St. Olavs Hospital. Antall henviste pasienter for døgnopphold i denne perioden var 267, hvorav 181 ble direkte overført fra sykehus til Selli mens 86 pasienter kom fra hjemmet. 37 pasienter ble henvist for dagopphold i perioden, alle kom fra hjemmet. Selli Rehabiliteringsinstitusjon er ISO-sertifisert og har i henhold til krav for sertifisering utarbeidet skriftlig internkontrollsystem. Flere av prosedyrene er av relativt gammel dato, men det ble opplyst at de fortsatt er gjeldende og at det derfor ikke var behov for oppdatering. Det fremkom imidlertid under revisjonen at en del prosedyrer trengte oppdatering. Ifølge det som ble opplyst har sertifiseringsinstansen godkjent prosedyrer med gammel godkjenningsdato i og med at de fortsatt er gjeldende. 18 Kriterier Funn Vurdering Bemanning Leverandør skal til enhver tid ha en personalstyrke som er tilpasset oppdraget og som innehar de formelle og faglige kvalifikasjoner som framgår av tilbudet. Selli har en total bemanning på 27,8 årsverk. Følgende personell knyttet til kjernevirksomheten er ansatt: o åtte sykepleiere, hvor to av stillingene er heltidsstillinger. Fire av sykepleierne går kun nattevakt. o Fem hjelpepleiere, hvorav én er heltidsstilling o Tre fysioterapeuter i heltidsstillinger og én turnusfysioterapeut. Ut fra opplysningene som er fremkommet under revisjonen, synes det som at Selli generelt sett har tilstrekkelig og kompetent personell. Etter internrevisjonens vurdering er det er etablert et godt system for kompetanseutvikling i virksomheten. Imidlertid mener internrevisjonen at det foreligger en risiko når det gjelder opprettholdelse av kompetansen på

19 Kriterier Funn Vurdering Basiskrav til fagtjenesten: Sykepleier skal ha basal kunnskap om rehabiliteringsvirksomhet beherske innleggelse av veneflon administrere intravenøs behandling foreta blærekateterisering gjøre blodprøvetaking gi ernæring via magesonde I helgene er det én hjelperpleier på dagvakt. Sykepleier har bakvakt. Det er én sykepleier på vakt på kveld og natt i helgene, ingen hjelpepleiere. Det er ingen fysioterapeuter på vakt i helgene på grunn av manglende behov for denne tjenesten på dette tidspunktet. Det kom fram i intervju at bemanningsressursene oppleves forsvarlig og tilstrekkelig både på vanlige ukedager og helg. Sykefraværet er lavt og de leier ikke inn ekstra bemanning. Det utarbeides årlig kompetansehevingsplan for den enkelte ansatte. Det gjennomføres obligatoriske årlig kurs for alle ansatte i førstehjelp og basseng livredning, i tillegg til årlige brannøvelser. De intervjuede oppfatter at de har relevant og god nok kompetanse for å utøve sine arbeidsoppgaver. Ansattes rehabiliteringskompetanse er selvlært og bygger på deres basiskunnskaper Opplæring i hjertelungeredning gjennomføres jevnlig for ansatte ved alle enheter. Kurs knyttet til legemiddelhåndtering, sykdomslære, intravenøs behandling m.m. ivaretas av lege, farmasøyt eller hospitering ved St. Olavs Hospital. Ettersom Selli ikke får henvist pasienter med behov for intravenøs behandling, oppleves det vanskelig å opprettholde de ansattes kunnskaper på dette området. Selli har ikke hatt pasienter med behov for intravenøs behandling på flere år. De har foreslått et samarbeid med intravenøs behandling i og med at de sjelden har pasienter som skal ha slik behandling Det bør etter internrevisjonens mening foretas en vurdering av hvorvidt Selli bør ta i mot pasienter med behov for denne type behandling. 19

20 Kriterier Funn Vurdering Betania Malvik om denne type pasienter i og med at Betania har et større omfang av pasienter med behov for intravenøs behandling. Selli mener de selv er god på pasienter med behov for sondeernæring og at det burde være en faglig fordeling av pasienter med spesielle og ulike behov. 20 Inntak og prioritering av pasienter som henvises utenom ReHR Tjenestene skal ha rutiner for inntak Avdelingsleder i sykepleieavdelingen har ansvar for håndtering av alle henvisninger som mottas. Henvisningene fra ReHR er i skriftlig form mens de fleste henvisninger som mottas fra helseforetak er pr. telefon. Etter at ReHR tok over vurdering og prioritering av henvisninger fra primærhelsetjenesten/avtalespesialister, har Selli avviklet de ukentlige møtene i tverrfaglig inntaksteam. Inntaksteamet benyttes nå ved behov. Det benyttes en sjekkliste ved mottak av telefoniske henvisninger der det noteres opplysninger om pasienter som henvises. Sjekkliste føres kun for henvisninger som godtas. Pasientopplysninger knyttet til henvisninger som avslås blir vanligvis ikke skrevet ned. Det blir opplyst i intervju at de fleste avslag på plass dreier seg om pasienter som faller utenfor avtalen med Helse Midt-Norge. Ut fra den praksisen som beskrives og foreliggende dokumentasjon mener internrevisjonen at Selli har et system for inntak og prioritering som synes å fungere. Imidlertid er internrevisjonen av den oppfatning at vurdering/prioritering av henvisninger pr. telefon ikke er en betryggende måte å håndtere henvisninger på. Det optimale vil etter internrevisjonens mening være at alle henvisninger fra helseforetak, inkl. nødvendige pasientopplysninger, ankommer institusjonen i skriftlig form og at disse behandles i tverrfaglig inntaksteam. Et slikt system vil være i overensstemmelse med avtalen. En endring av praksis for vurdering og prioritering av henvisninger vil involvere flere aktører i avtaleforholdet og vil derfor ikke være et ansvar for Selli alene.

21 Kriterier Funn Vurdering Telefoniske henvisninger vurderes og prioriteres fortløpende og baseres på opplysninger som er mottatt telefonisk. Vurderingene er ikke skriftliggjort. Selvbetalende pasienter blir ofte inkludert i grupper som allerede er opprettet. Det mottas også selvbetalende pasienter for individuell behandling, men det er opplyst at det dreier seg om ganske få, dvs. at de ikke har én selvbetalende pasient til enhver tid. Sekretær har ansvar for å fastsette dato for når pasientene kan få rehabilitering. Det er notert på henvisningen dersom pasienten skal ha høy prioritet, ellers fordeles timer etter tidspunkt for mottak av henvisninger. Sekretær sender brev til pasienten om dato for plass i de tilfeller der henvisningen er mottatt skriftlig. Ved telefoniske henvendelser kommuniseres dato for plass pr. telefon til henvisende sykehus eller til pasienten hvis vedkommende er utskrevet til hjemmet. Det opplyses at sekretær har oversikt over behandlingsfrister. Dersom de ser at fristene ikke kan overholdes, returneres henvisningen til ReHR. De mener at dette gjøres i god tid før behandlingsfrist utgår. I henhold til det som er opplyst, har Selli ingen brudd på behandlingsfrister. 21

22 Kriterier Funn Vurdering Behandlingsforløp Pasienten skal ha et helhetlig behandlingstilbud bestående av vurdering ved ankomst, behandling, rehabilitering og angivelse av nødvendig oppfølging etter opphold. Det foretas funksjonsvurdering av alle pasienter ved ankomst. Vurderingen gjøres ved hjelp av verktøyet Bartel index.. Sykepleier, fysioterapeut og noen ganger lege deltar i vurderingen. Selli har innført elektronisk pasientjournal (EPJ) i Systemet kalles Soma. I Soma føres tverrfaglig innkomstnotat og en plan for rehabiliteringsoppholdet for den enkelte pasient. Pasienter med behov for Pasientens behov for sårkontroll, blodprøver, hjelp til langvarige og koordinerte dusj/morgenstell og lignende føres i en arbeidsbok som helsetjenester har rett til ansatte benytter til daglig. Internrevisjonen har mottatt individuell plan. Leverandør har eksempel på arbeidsbok. ansvaret for oppfølging av Fysioterapeutene lager egne aktivitetsplaner for den planen, herunder samarbeidet enkelte pasient med bl.a. mål for behandlingen. med andre tjenesteytere under Det ble opplyst at man med utgangspunkt i funksjonsnivå pasientens behandlingsopphold. og sykdomssituasjon sørger for at pasienter med dårlig Leverandør skal innen 7 dager funksjonsnivå tildeles rom nærmest matsal eller med heis sende epikrise til henvisende lett tilgjengelig. Pasienter i rullestol får hjelp til å komme instans/fastlege. seg til matsalen og mat kan også bringes til pasientens rom Ingen av pasientene har hittil hatt individuell plan når de har ankommet institusjonen og det er heller ingen opplysninger i henvisningen om hvorvidt pasienten allerede har en slik plan. Selli har så langt ikke tatt opp temaet med pasientene. Det er internrevisjonens hovedinntrykk at Selli har god styring og kontroll på behandlingsforløpet i institusjonen. Selli bør ha en mer aktiv rolle når det gjelder pasienters rett til og behov for individuell plan, noe som er et krav i avtalen. 22

23 Kriterier Funn Vurdering I intervju er det opplyst at alle pasienter får samtale med lege, fysioterapeut og sykepleier ved utskriving. Det tas kontakt med NAV, primærhelsetjenesten, behandler eller hjemmetjenesten på hjemstedet når det er behov for dette. Epikrise sendes henvisende instans, fastlege og evt. hjemmetjenesten når pasienten er utskrevet. De mener at de som regel overholder kravet om utsendelse av epikrise innen 7 dager etter pasientens utreise. 23 Samarbeidsrelasjoner For å oppnå mest mulig effektiv og helhetlig behandlingskjede av god kvalitet, skal det utvikles gode samarbeidsrelasjoner med de instanser man samarbeider mest med. Slike samarbeidsrelasjoner bør søkes formalisert ReHR innkaller til møter 2 ganger pr år der alle rehabiliteringsinstitusjonene som har avtale med Helse Midt-Norge deltar. I tillegg er det telefonisk kontakt mellom Selli og ReHR, bl.a. om ventelister og plass. Det er opplyst at det utover årlige reforhandlinger om ytelsesavtalen er det ingen møter med RHF. Under intervju kom det fram at det er ønskelig med møter med RHF der alle institusjonene kan delta. Noen ansatte deltar på kurs, temadager eller hospitering ved St. Olavs Hospital. Det er opplyst at det samhandles med henvisende instans ved behov. På bakgrunn av opplysninger fremkommet i revisjonen mener internrevisjonen at samarbeidet med aktuelle instanser ivaretas i henhold til kravet i avtalen.

24 Kriterier Funn Vurdering Det er opplyst at Selli ikke gjennomfører systemtiske Sikkerhets- og risikovurderinger av aktivitetene i institusjonen. forbedringsarbeidet Det foreligger skriftlige prosedyrer for håndtering av Tjenestene skal utføres i henhold uønskede hendelser og for korrigerende og forebyggende til den til enhver gjeldende tiltak. I tillegg foreligger det prosedyrer for gjennomføring lovgivning og øvrige av interne revisjoner. Slike gjennomføres årlig. myndighetskrav. I intervju fremkommer det at meldesystemet brukes av de Leverandøren plikter å ha ansatte. kvalitetsutvalg, jf Lov om Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer for kvalitetsmål/krav spesialisthelsetjenesten 3-4, for sykepleieavdelingen og fysioterapiavdelingen. I henhold samt brukerutvalg, jf Lov om til prosedyrene er kvalitetsmål/krav ment å gjenspeile krav helseforetak 35. som direkte eller indirekte påvirker pasienten. Ett eksempel på et kvalitetskrav i prosedyren er at alle pasienter skal få resultatmål senest 7 dager etter innkomst. Det er lagt inn en registreringsordning der avvik fra kvalitetskravene registreres. Ledergruppen fungerer som kvalitetsutvalg. Det er opplyst at kvalitetsutvalgssaker behandles i Ledelsens gjennomgang to ganger pr. år. Det foreligger prosedyre og skjema for pasienttilfredshetsundersøkelser. Pasienter får og besvarer skjema under oppholdet på Selli. Når institusjonen har mottatt 100 skjema med svar utarbeides statistikk. Internrevisjonen har mottatt 2 eksempler på slik statistikk. Svarprosenten var 76 % og 82 % og de fleste har svart at de var godt og svært godt fornøyd med oppholdet. Risikovurderinger er en viktig faktor i internkontrollen. Det er derfor viktig at risiko kartlegges og analyseres med tanke på forebygging av svikt. Etter internrevisjonens vurdering bør Selli gjennomføre risikovurdering av virksomheten for å avklare mulige risikoområder i aktiviteten. For øvrig mener internrevisjonen at Selli har etablert et betryggende system for sikkerhetsog forbedringsarbeidet. 24

25 Kriterier Funn Vurdering Rapportering Leverandør skal hvert tertial oversende oppdragsgiver en samlet oversikt over aktiviteten Leverandør skal hvert tertial oversende oppdragsgiver en kortfattet oversikt over dødsfall, pasientskader m.v. Dette i tillegg til melding til Helsetilsynet i fylket. Oppdragsgiver skal umiddelbart varsles ved alvorlige hendelser. I tertialrapport skal det også angis dersom det ikke har vært skader, dødsfall eller andre alvorlige hendelser. Selli sender rapporter til RHF i henhold til krav i avtalen. Det rapporteres til NPR.. Eventuell ledig kapasitet ved Selli rapporteres ikke. Det rapporteres ikke på evt. brudd på behandlingsfrister og ventetid. Rapportering skjer i henhold til krav i avtalen. 25

26 26 8. Samlet vurdering og konklusjon Revisjonen har vist at ReHR har god styring og kontroll på håndteringen av henvisninger og at driftsavtalen med Helse Midt-Norge RHF for øvrig overholdes. Internrevisjonen har merket seg at de to avdelingene ved St. Olavs Hospital HF som har vært involvert i revisjonen, har ulik oppfatninger av Selli sitt rehabiliteringstilbud. Når det gjelder de innvendinger som fremkommer fra Lungeavdelingen om at enkelte pasienters behov for stell og transport til matsal/treningssal ikke kan ivaretas ved Selli, imøtegås dette fra Selli sin side. Internrevisjonen mener at slike forhold som er fremkommet her, bør undersøkes nærmere av RHF som har det overordnede ansvaret fra oppdragsgivers side. Etter internrevisjonens vurdering indikerer slike opplysninger at helseforetakene i større grad enn nå bør omfattes av RHF sitt system for oppfølging av avtalene. Det er internrevisjonens oppfatning at praksisen med telefoniske henvisninger fra helseforetakene bør endres. Det er etter vår vurdering ikke betryggende at Selli (og andre rehabiliteringsinstitusjoner) vurderer og prioriterer henvisningene pr. telefon. Pasienter som henvises fra helseforetak er allerede rettighetsvurdert i henhold til kravene i pasientrettighetsloven, og det vil derfor være forsvarlighetskravet i helsepersonellov og spesialisthelsetjenestelov som vil være styrende for den videre prioriteringen av pasienten. Dette innebærer at rehabiliteringsinstitusjonene må ha mottatt tilstrekkelig med opplysninger om pasientene for å sikre en forsvarlig vurdering og prioritering i forhold til inntak. Det bør derfor kreves at helseforetakene etablerer et system der pasienter henvises skriftlig til rehabiliteringsinstitusjoner straks pasientens situasjon med tanke på rehabiliteringsbehov er avklart. Det vil være RHF som overordet ansvarlig fra oppdragsgivers side som bør sikre at helseforetakene endrer sin praksis for henvisning til rehabiliteringsinstitusjoner. Internrevisjonen mener det er bekymringsfullt at personellet ved Selli opplever at de ikke klarer å opprettholde kompetansen på intravenøs behandling. Selli har opplyst at de har foreslått et samarbeid mellom Selli og Betania når det gjelder visse typer behandling der det kreves et visst omfang for å holde seg oppdatert. Internrevisjonen mener at oppdragsgiver bør følge opp dette forholdet for å forsikre seg om at pasientene får forsvarlig behandling til enhver tid. Internrevisjonens konklusjon er at Selli i hovedsak oppfyller kravene i avtaleverket, men at institusjonen har et forbedringspotensiale når det gjelder håndtering av telefoniske henvisninger og individuell plan. Revisjonen har avdekket noen områder som RHF må vurdere nærmere. Når det gjelder RHF s system for oppfølging av avtaler med private rehabiliteringsinstitusjoner, er internrevisjonens konklusjon at RHF er på god vei. En systematisk gjennomgang av hele avtaleverket 1-2 ganger pr år

27 som en del av oppfølgingen og en skriftlig prosedyre som beskriver hele oppfølgingsprosessen, vil etter vårt skjønn bidra til en mer effektiv og helhetlig oppfølging av avtalene Anbefalinger ReHR og Selli bør gjennomføre systematiske risikovurderinger med tanke på forebygging av svikt. Selli bør etablere et system som ivaretar kravet i avtalen om deltagelse i utarbeidelse/oppfølging av individuell plan for de pasienter som har krav på/ønsker slik plan. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør sikre at helseforetakene etablerer system for skriftlig henvisning til rehabiliteringsinstitusjonene. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør undersøke de forhold som fremkommer fra Lungeavdelings side når det gjelder Selli sitt tilbud til pasienter med behov for hjelp til å dekke ulike behov. RHF som overordnet ansvarlig fra oppdragsgivers side bør ta en gjennomgang av hvorvidt de ulike rehabiliteringsinstitusjonene har muligheter for å opprettholde kompetansen på en del type behandlinger som krever et visst omfang for å holde seg oppdatert. Det bør vurderes om det kan etableres samarbeid mellom institusjoner om slik behandling der dette lar seg gjøre rent praktisk og faglig. RHF bør 1-2 ganger pr år gjennomføre en systematisk gjennomgang av hele avtaleverket for å sikre at alle deler av avtaleforholdet følges opp. RHF bør utarbeide skriftlige retningslinjer/prosedyre som beskriver hele oppfølgingsprosessen, herunder reforhandlinger av ytelsesavtalene..