Ettervirkninger: Varighet og Omfang - Hvor lenge og hvor omfattende?

Transkript

1 Ettervirkninger: Varighet og Omfang - Hvor lenge og hvor omfattende? av Rolf Gjestad Ettervirkninger etter kritiske hendelser og bedring av disse vil være påvirket av hvordan den kritiske situasjonen var, forhold i personen selv og i miljøet rundt. Selv om vi nå vet mye om hva som er normale ettervirkninger etter ekstreme påkjenninger, vil det på grunn av situasjons-, person- og miljøforskjeller kunne være store forskjeller i omfang og varighet av type reaksjoner. På denne siden vil jeg si noe om forhold som påvirker reaksjonsforløpet og hvor lenge reaksjonene kan vare. Men først, noe mange er opptatt av etter å ha opplevd noe dramatisk: Den store smellen? Flere har lurt på og spurt om de vil få "den store smellen" etter å ha vært gjennom en dramatisk hendelse. De lurer gjerne på om de kommer til å få store problemer etter en kortere eller lengre stund. Kanskje vet man om noen som har opplevd svært dramatiske omstendigheter og som har gått i lang tid uten å slite med dette, men som senere har fått store problemer. Derfor kan noen være engstelige for at de kan komme til å slite med det inntrufne uten at de opplever dette som noe problem nå og uten å ha grunn til å engste seg. Varighet og Omfang Selv om vi vet mye om hva som er det typiske og vanlige reaksjoner, er det stor variasjon i hvor sterke, omfattende og varige disse blir. Det typiske reaksjonsforløp er at reaksjonene kommer relativt kort tid etter hendelsen. Det kan imidlertid være omstendigheter som gir mindre muligheter til å reagere og resultatet blir mer unngåelse, fortrengning og "manglende" reaksjoner. Dette øker sannsynligheten for at smellen kommer "senere". Men manglende reaksjoner trenger naturligvis ikke å handle om fortrengning. Noen reagerer rett og slett ikke i særlig grad. Det blir derfor viktig å finne ut om grunnen til manglende reaksjoner er unngåelse og reduserte muligheter til å reagere, eller om personen rett og slett ikke reagerer så mye på det som har skjedd. Hvis personen fungerer godt til daglig, i forhold til selve hendelsen (kunne tenke på og prate om uten at dette fremkaller angst og andre reaksjoner) og i forhold til søvn, konsentrasjon og hukommelse, arbeidskapasitet, matlyst, sosialt liv og andre typer av daglig fungering, er det liten grunn til bekymring. Kort sagt, vil varighet og intensitet i reaksjonene være påvirket av om man klarer å forholde seg til det som har skjedd. Dette kommer til syne ved at man kan snakke om det, skrive om det, tenke på det og på andre måter konfrontere minnene. Når minnene blir så plagsomme eller man av andre grunner ikke makter å konfrontere dette, vil mennesker unngå tanker og følelser i langt større grad. Det er også grunn til å merke seg at traumatiske hendelser som har gitt fysiske skader og konsekvenser ofte fører til at psykiske reaksjoner kommer noe senere. Det er som om disse blir satt på vent til at vi er i stand til å ta inn over oss hva som har skjedd. Studier viser at 9-15% av en generell populasjon er utsatt for posttraumatiske stresslidelser av en eller annen grunn (Breslau, Davis, Andreski og Peterson, 1991; Davidson, Hyughes, Blazer og George, 1992), mens nær 50% av voldtatte opplever PTSD-reaksjoner (Rothbaum, Foa, riggs, Murdoch og Walsh, 1992). I vårt land kan man derfor si at voldtekt er den mest traumatiserende hendelsen et menneske kan oppleve og som derfor er forbundet med sterke, omfattende og langvarige reaksjoner. Voldtekt er i så måte verre enn vold. Jeg vil derfor bruke denne typen traumatisk hendelse når jeg skal beskrive omfang og varighet av reaksjoner.

2 Litteraturen viser at ulike reaksjonene etter voldtekt er vanlige: akutt disorganiseringsfase (fase 1), angst, ydmykelse og forlegenhet, sinne og hevngjerrighet. Flere har opplevd frykt for å bli drept og fysisk vold både under og etter hendelsen, noe som naturlig nok forverrer reaksjonene ytterligere. Posttraumatiske symptomer og utvikling av fobisk angst er vanlig. Videre er kroppslige symptomer vanlige, som kroppslig ubehag, kvalme, svimmelhet. Etter hvert begynner personen å reorganisere (fase 2) det som har skjedd, ofte en 2-3 uker etter voldtekten. Men her er det store forskjeller fra individ til individ. Noen vil relativt raskt avfinne seg med som har skjedd og integrere voldtekten i sin livserfaring. Mestring av dette er avhengig av egen personlige styrke, av sosialt nettverk som gir god form for støtte og eventuell behandling. Annen litteratur peker på at ettervirkninger bør deles i 3, hvor en midtre fase kommer i tillegg. Dette er en periode med ytre tilpasning. Offeret kommer da tilbake i skole eller arbeid og beroliger derfor sitt sosiale nettverk med at dette går bra. Dette beskrives som en pseudotilpasning, hvor det ikke finner sted en endelig løsning på traumet. Det benektes og undertrykkes fortsatt. Dette kan medføre at den voldtatte trekker seg fra videre bearbeiding og eventuelt fra behandling. Dette skjer mest sannsynlig der miljøet rundt forventer rask bedring, har holdninger om at det er viktig å legge det raskt bak seg og ikke snakke om det og hvor individet selv har holdninger som går på å ikke skulle belaste familie og venner med egne plager. Fremmedgjøring og sosial isolasjon kan lett bli tilleggsbelastninger. Flere studier har vist at reaksjoner og symptomer kan vare i minst 1 år. Noen kan ha reaksjoner fortsatt etter 5 år. Ja, det finnes studier som har kartlagt ettervirkninger 16 år etter voldtekten. Men ofte ser man bedring på forskjellige symptommål og følelsesmessige tilstander 1-6 måneder etter hendelsen. Andre studier viser reduksjon og ingen signifikant forskjell i forhold til kontrollgrupper på en rekke reaksjoner 3 og 6 måneder etter voldtekten. En god del "kommer seg" i løpet av noen få måneder. Imidlertid har et studie vist at så mange som 26% ikke syntes at de hadde blitt bedre selv 4-6 år etter. Andre studier har bekreftet dette (20-25%). For den største andelen har altså studier vist at symptomene hovedsaklig forsvinner etter 3-6 måneder uten noen form for terapi, mens en del kan ha symptomer i flere år etterpå. Det er stor variasjon i symptomene. Det mest fremtredende er angst som assosieres til ulike forhold som var tilstede under voldtekten. Depresjon er også ganske vanlig. Studier viser at 15-20% opplevde depressive symptomer 1 år etter hendelsen. Andre studier viser at disse reaksjonene kan vare en god del lengre i tid. Dette gjør at offeret naturligvis får mindre utbytte av livet, delvis gjennom tristhet, nedstemthet og angst, og delvis gjennom at disse reaksjonene gjøre at man unngår en del aktiviteter som tidligere var positive. Når det gjelder posttraumatiske reaksjoner (PTSD), kan disse vare svært lenge. Studier viser at 31-57% opplever dette rett etter hendelsen, 65% 5 uker etterpå og at 16% har sliter med dette så lenge som 17 år etter. Flere studier har vist at opplevelse av nummenhet og uvirkelighet over tid er forbundet med et mer alvorlig posttraumatisk symptombilde over tid. Ellers kan mange ha andre symptomer som angst og depresjon, hyperårvåkenhet / forhøyet sensitivitet og unngåelse kan være tilstede for mange i en periode. Mange reaksjoner tidlig forutsier ofte lengre tid med problemer og større omfang av disse. Dette gjelder også andre type traumer, f.eks.: brannmenn (McFarlane, 1988). Kilpatrick med flere viste i 1987 i en samfunnsundersøkelse at av de som var blitt voldtatt, hadde 57% PTSD. Studier har videre vist at 56% ble moderat/alvorlig deprimert, mens 20% mildt deprimert. Dette varierer noe fra studie til studie, samt at ikke alle undersøkelser viser forskjeller mellom voldtatte som gruppe og andre traumatiserte grupper. Igjen er forskjellen størst i umiddelbar tid etter hendelsen, mens forskjellene blir utjevnet etter noen få måneder. Man har videre funnet at eldre kvinner blir mer deprimert enn yngre. Flere kan også få selvdestruktiv atferd og ha selvmordstanker og eventuelt handlinger; ulike studier viser at 27-63% tenkt på selvmord, mens 19% har forsøkt å begå selvmord. Det viser seg at hvis man har følt seg trygg rett før det skjedde, da er tendens at man blir mer deprimert. På motsatt side ser man også at tidligere traumatisering gir sterke reaksjoner. F.eks. hvis man har vært utsatt for seksuelle overgrep tidligere og så blir utsatt for en voldtekt, vil dette lett kunne gi sterke reaksjoner igjen. Vesentlig her er opplevelsen av kontrolltap og manglende mestring. Når hjelpeløsheten blir stor og verden blir meningsløs, urettferdig og tilfeldig, vil reaksjonene bli mer omfattende. Det er menneskelig å prøve å finne årsak til og mening med hendelser. Når alt dette brister, øker sårbarheten, tapet, selvbildet blir negativt og selvstendighet erstattes med avhengighet. Man taper tillit til seg selv, til andre og til fremtiden.

3 Selv om depresjon ofte er mindre vedvarende enn angst, viser noen studier så mye som 43% som utviklet en alvorlig depressiv lidelse (Frank og Stewart, 1984). Symptomene ble redusert betydelig i løpet av 3 måneder. Forskjellen i dette studiet i forhold til en kontrollgruppe var umiddelbar, men symptomene var også her borte 3-4 måneder etter. I et annet studie hadde 41% fortsatt en depressiv episode mnd. etter overgrepet (Nadelson et al., 1982). Ellis med flere har viste (1981) har vist mer depresjon hos voldtatte enn kontrollgruppen 3 år etter hendelsen. De har det gjennomsnittlig verre enn ransoffer (Resick, 1988). Jo flere voldtekter og jo mer grusomme disse har vært, jo verre blir reaksjonene. Hva påvirker reaksjonene, omfanget og varigheten av disse? Mange er vant til å tenke at traumatiske hendelser representerer så sterke belastninger (stressorer) at disse alene forklarer reaksjonene. Slik er det ikke. Studier viser ikke alltid en relasjon mellom belastningstype og reaksjoner. Noen viser også at sammenhengen bare er moderat. Sårbar for posttraumatiske symptomer og ettervirkninger: Flere forhold virker inn på hvordan mennesker takler stress generelt og også traumatiske hendelser. Disse forholdene kan grupperes i situasjonsmessige, personavhengige og miljømessige aspekter. Forhold i situasjonen: Forhold ved hendelsen: Det er naturligvis slik at jo verre hendelse er, jo sterkere blir reaksjonene - gjennomsnittlig sett da. Menneskeskapte traumer preget av ondskap og umenneskelighet er vanskeligere å leve med. (Jfr. overlevende fra konsentrasjonsleirene) Menneskeskapt vs. naturskapte hendelser: Naturkatastrofer gir andre ettervirkninger enn menneskeskapte traumer, preget av råhet og ondskap. Mens uaktsomme hendelser (eks. trafikkulykker) vil gi andre type tankemessige - og følelsesmessige reaksjoner. Våpen: Bruk av våpen representerer en større fare og forverrer derfor ofte reaksjonene som følge av økt kontrolltap. Trusler. Gir ofte økt sensitivitet på fare, redsel for gjentakelse og paranoide reaksjoner Flere personer: øker kontrolltapet og dermed følelsen av avmakt. Kjente vs. Ukjente: Offerets relasjon til den som er ansvarlig for den traumatiske hendelsen vil påvirke tanker omkring trygghet, intimitet, relasjonsevne osv. Vold i hjemmet får andre utslag enn tilfeldig vold på byen en lørdags kveld. Plutselighet, Forutsigbarhet vs. Usikkerhet. Plutselige og uforutsigbare hendelser er ofte verre, da de ikke gir mulighet for forberedelse og opplevelse av en viss grad av kontroll. Fysiske skader forverrer. Omfanget og konsekvensen av hendelsen blir større. Mulighet for handling (flukt, forsvar, kamp) påvirker også ettervirkningene. Dette handler igjen om opplevelsen av kontroll og maktesløshet. Gjennomgående for mange av disse punktene er grad av kontroll og mulighet for mestring. Det er forbløffende å se mennesker som oppdager at de hadde mer kontroll enn det de har innbilt seg og hva dette gjør med tanker og følelser. Dette er svært essensielt. Det som mange ikke forstår, er at det å ikke gjøre noe i en voldssituasjon, også er å gjøre noe. Med dette tenker jeg på at det ofte ligger mer analyse og forståelse av den situasjon man befinner seg i enn det man selv og andre tenker over. Mange har kommet fram til under hendelsen i et gitt øyeblikk; "at nå er det ikke lurt å gjøre mer motstand, for da kan dette gå enda verre". Imidlertid vil andres kommentarer (venner, familie, lærere, arbeidskollegaer, rettsvesen) om at man ikke gjorde nok motstand kunne gi tilleggsbelastninger, som skyldfølelse, økt kontrolltap og feilaktig forståelse av hva en voldssituasjon faktisk innebærer i tillegg til at slike uttalelser representerer mangelfull støtte.

4 Personfaktorer Forhold ved personen før hendelsen (premorbide personlighetsmessige forhold) ) påvirker hvordan han eller hun takler dette og dermed også ettervirkningene. En person med vanskelig oppvekst og som ikke har hatt mulighet til å mestre dette på helt tilfredsstillende måter, vil være sårbar for nye potensielt belastende hendelser. Dette kan i sin tur forverre reaksjonenes styrke og varighet. Det er diskutert i litteraturen om det er disse forholdene eller forhold ved selve overgrepet (hvor kritisk hendelsen var) som er mest avgjørende for reaksjonene. Flere studier viser faktisk at det er personmessige forhold som spiller størst rolle. Dette er naturlig nok et vanskelig tema å fokusere på. Uansett, ulike faktorer kan være: Tidligere historie. Negative livserfaringer forutsier sterkere reaksjoner, men også fravær av negative belastninger øker risikoen for sterkere ettervirkninger. Det siste kan kanskje synes noe rart, men forskerne tror at dette henger sammen med holdninger og syn som da stemmer svært lite med den dramatiske hendelsen og personen trenger da mer tid og energi til bearbeiding av det inntrufne. Moderate forandringer i livet før en voldtekt er rapportert å gi mindre reaksjoner enn store forandringer eller ingen forandringer. Dette sensitiviserer individet og øker evnen til å ta imot vanskelige opplevelser. Dessuten setter disse endringene vårt psykiske forsvar i sterkere beredskap. Alder. Ettervirkningene kan øke med alder. Men dette mønsteret går også andre veien, små barn kan bli traumatisert pga. manglende mentale strategier til å takle ekstremt stress. Å være mentalt forberedt. Ransøvelser for personale i bank/post/butikk osv. hjelper, da det gir handlings-strategier og innstilthet på at det kan skje og hva man skal gjøre hvis det skulle skje. Dårlig selvtillit påvirker ens måte å mestre belastninger på. Høye krav til seg selv. Gir redusert toleranse for å slite med normale ettervirkninger. Ettervirkningene kan da også lett bli sett på som tegn på sykdom og avvik fra normalitet. Vansker med å møte sine egne behov gjør det vanskelig å ta vare på seg selv i en vanskelig periode etter dramatiske hendelser. Uheldig tenkning og mindre hensiktsmessige måter å bearbeide informasjon på påvirker. Eksempler her kan være å ikke tåle egne svakheter, perfeksjonisme, selvtillit basert på hva man tror andre tenker og mener om en, vil kunne forverre ettervirkningene. Også opplevelsen av reaksjoner påvirker vår måte å bearbeide tanker og følelser, oppmerksomhet og hukommelse. F.eks. vil opplevelsen av sinne kunne påvirke ettervirkningene. Det finnes forskning som viser at forhøyet sinne er forbundet med sterkere reaksjoner. Grunnen til dette er at sinne kan påvirke vår hukommelse av det som hendte, ved at enkelte detaljer blir forsterket opp, mens andre blir tonet ned. På samme måte kan fryktreaksjoner også øke kontrolltapet. Dette motvirkes ved å fokusere på det man fikk til under hendelsen. Dette øker følelsen av at man hadde mer kontroll enn det man kanskje i utgangspunktet opplevde og er derfor positivt og påvirker hva som blir husket og vektlagt. Høy grad av ytre sosial attribusjon (årsakstenkning), dvs. holdningen om at andre bestemmer over meg. Da blir det lett til at man følger det man tror andre forventer. Dermed blir ivaretakelse og egenomsorg vanskeligere. Forventninger til reaksjoner og egen mestring kan påvirke i positiv og negativ retning. Er reaksjonene noe man kan forvente, eller har man blitt alvorlig syk/fått en hjerneskade? Dette er syn som påvirker toleranse for egne reaksjoner. Opplevelse av kontroll og mestring er viktig både i forhold til selve hendelsen, men også i perioden etter denne. Lært hjelpeløshet og følelse av at det ikke nytter: Dette gjør oss passive når vi er i stressende situasjoner. Best mestring er forbundet med aktiv mestring. Mestringsstil. Dette er grunnleggende for all håndtering av all form for stress. Aktiv mestring i stedet for emosjonsfokusert og unngåelsespreget mestring. Imidlertid er dette komplekse forhold, slik at unngåelse kan innebære best tilpasning i noen tilfeller og i noen situasjoner. Evne til å utnytte sosial støtte. Dårlig evne til dette representerer en risiko for økte og mer vedvarende reaksjoner og ikke minst økt sannsynlighet for sosial isolasjon.

5 Affekttoleranse og affektregulering. Dette betyr evne til å tåle følelser. Å avdramatisere hvor farlige følelser er og få et mer realistisk syn på disse, er viktig. Å tåle følelser handler også om avspenning og fysisk aktivitet. Å ha gode forsvarsmekanismer for å sikre optimal mestring (for mye og for lite forsvar kan være skadelig). Dette omhandler både oppgaveorienterte aktiviteter, tilpasningsoppgaver (atferdsmessige, sosiale, fysiske og mellom-menneskelige). Forsvarsmekanismer beskytter mot angst, emosjonell lidelse og selvnedvurdering. Utvikling av disse mekanismene er avhengig av læring, men opererer senere mer automatisk og vanemessig. Ulike typer kan være: Minimering (Minske viktigheten av det som har skjedd, gjerne ved kompensering. Var jo snill på andre måter. Lever jo i det minste. Er jo tross alt heldig. Det kunne ha vært verre), dramatisering (overeksponere negative følelser gjentatte ganger), emosjonell isolasjon (dissosiering - splitte følelse fra tanke: avflatet følelsesuttrykk), unngåelse av smertefulle relasjoner. (Registrerer at mindre interessert i relasjoner til menn etter det som har hendt), rasjonalisering / forklaring (Logisk forklaring. Forstå hvorfor det skjedde ut fra rasjonelle grunner. Kan inneholde elementer av sannhet), fortrengning/undertrykking (ekskludere smertefullt / truende materiale fra bevisstheten), selektiv hukommelse og glemsel (minsker traumet og dermed angsten), benektning (nekte / unngå å oppleve realitet / det vanskelige, som om det ikke har skjedd eller er et problem fortsatt), intellektualisering (tar bort følelsen knyttet til traumet. Håndterer angst på en abstrakt og analytisk måte), regresjon (går tilbake til et tidligere stadium. Blir gjerne mer avhengig av andre eller mer som barn. Personen blir passiv og slipper på denne måten å forholde seg til det vanskelige / krav og personlig ansvar) og forskyvning (flytte følelsen over på andre mennesker/institusjoner enn de som egentlig skal ha følelsesuttrykket, voldsovergriperen). Forhold i miljøet Holdninger hos familie og venner. Både holdninger til hendelsen og til personen i tiden etter påvirker ettervirkningene. Eksempelvis: Selvstendige og ansvarlige kvinner blir ikke voldtatt er et syn som naturligvis er feilaktig og som dessuten forverrer situasjonen betraktelig. Holdninger til at dette må du legge bak deg, komme i jobb igjen og fungere vil også kunne representere ekstra belastninger. Vel er det som regel bra å opprettholde daglige rutiner og komme i gang igjen, men hvis dette blir for ekstremt og ikke gir anledning til reaksjoner og bearbeiding, vil dette lett medføre negative virkninger. Andres behandling / atferd i forhold til offeret representerer holdningene disse har. Det er ikke bare for sterke forventninger som kan forekomme, men også for små. Vi vet at opprettholdelse av offer-rolle og passivitet er svært negativt. Vi kan dermed få for lite, men også for mye/feil støtte, slik at kontrolltapet og hjelpeløsheten på denne måten blir forsterket. Holdninger i samfunn og kultur til det som har skjedd vil på samme måte påvirke oss, men da mer indirekte og mindre uttalt. Sosial støtte. De som unndrar seg fra venner og sosiale aktiviteter har en risiko for å få det verre over lengre tid. Fravær av støtte kan i noen tilfeller bli en større belastning enn selve hendelsen. Her er det viktig å skille støtte fra nettverk. Mange kan ha stort nettverk rundt seg, uten å få støtte i den situasjon man nå er i. Dette kan fort oppleves som mer belastende enn et lite nettverk. Flere kan nok kjenne igjen opplevelsen av at ikke bare har man opplevd noe forferdelig, men attpå til trekker venner og familie seg bort fra en, med sosial isolasjon og ensomhet som resultat. Stabile relasjoner og som klarer omstillinger vil føre til at man raskere kommer seg etter traumatiske hendelser. Jeg har hatt kontakt med flere som har vært de som har gitt andre i sitt nettverk støtte og stilt veldig opp for andre. Når de så selv trengte omsorg, klarte ikke andre denne omstillingen og syntes heller at disse personene var blitt vanskelige og utilnærmelige. Det er klart at dette oppleves som belastende. Andres reaksjoner kan også bli en belastning, hvor man da holder det vonde for seg selv for å ikke belaste den andre. Det som avgjør om nettverk (partner, familie, venner, arbeidskollegaer, medelever osv.) hjelper blir derfor hvorvidt dette oppleves som støtte. Filen lagret Fra