10. mars 2008 FORSLAG TIL AMBULANSEPLAN FOR SYKEHUSET INNLANDET HF. Innstilling fra en prosjektgruppe nedsatt i september 2007

Transkript

1 10. mars 2008 FORSLAG TIL AMBULANSEPLAN FOR SYKEHUSET INNLANDET HF. Innstilling fra en prosjektgruppe nedsatt i september 2007

2 2 Innholdsfortegnelse 1. Bakgrunn og oppdragsbeskrivelse Mandat Sammendrag av anbefalte løsninger og tiltak Beredskap og ambulansestruktur Styringslinjen Strukturen på det akuttmedisinske behandlingstilbudet Ressursbruk og prioriteringer Kostnadsbesparelser Kvalitetsindikatorer Prosjektorganisering Referansegruppe Styringsgruppe Ambulansetjenesten ved Sykehuset Innlandet i dag Aktivitetsparametere fra tjenesten Organisering i egen regi og gjennom eksterne tilbydere Det sentrale regelverket som berører ambulansetjenesten Responstidsproblematikk i Innlandet Variasjoner i forbruket av ambulansetjenester Arbeidsbelastning og belegg Samarbeid med ambulansetjenestens omgivelser Samarbeid med primærhelsetjenesten Samarbeidet mellom AMK og ambulansetjenesten Samarbeid med arbeidstagerorganisasjonene Grensesnittet mellom ambulansetjeneste og akuttmottak Tiltak for systematisk kvalitetsarbeid Ledelseslinjen Medisinsk systemansvar Kompetanseavdelingen Kvalitetssystemer og kvalitetsindikatorer Personalledelse og tilbakemelding kolleger i mellom Rekruttering og avgang Kompetanse Medisin i endring og paramedicsutdanning Tiltak for høy beredskap Responstider og ambulansestasjoner Dimensjonering av stasjonene, samtidighetskonflikt og bakvakt Turisme og ekstraberedskap Luftambulanse First responder bred akuttmedisinsk beredskap Tiltak for god ressursbruk Lønnsbetingelser, vaktregimer og arbeidsbetingelser... 44

3 3 8.2 Behovet for mer desentral spesialisthelsetjeneste Helseekspress, transportambulanser og mer differensiering En hjertehistorie profesjonell akuttmedisin gjennom mange kanaler Alternative modeller for drifts- og eierstruktur En argumentasjon for å la Sykehuset Innlandet drive i egen regi Argumentasjon for å beholde drift i ekstern regi Kalkulerte kostnader ved overtagelse av driften Beslutning om å overta Vedlegg Ambulansestasjoner Forslag til stasjonering av ambulanser Luftambulansedekning og omtrentlig flytid Reisetid til sykehus i Innlandet Vaktregimer AMIS-LIS Utvikling i driftstilskudd Responstider på akuttoppdrag i Innlandet (kommunevis) Forbruket av ambulansetjenester (kommunevis) Omfanget av flåtestyring (flyttet beredskap) Omfanget av pasienttransport med drosje ut av Innlandet Sentrale lover og reguleringer Øvrige kilder Redegjørelse om behovet for luftambulanse i Mjøsområdet... 69

4 1. Bakgrunn og oppdragsbeskrivelse Ambulansetjenesten har utviklet seg fra å være en transporttjeneste til å bli en akuttmedisinsk tjeneste som yter behandlingstilbud som tidligere ble utført i sykehusene. Tjenesten må i likhet med øvrig spesialisthelsetjeneste innrette seg i forhold til Forskrift om akuttmedisinsk virksomhet utenfor sykehus - med de krav det innebærer til ansvarslinjer, kvalitet og samhandling. Ambulansens responstid kan i noen situasjoner være livreddende og rask innleggelse kan bedre kvaliteten på etterfølgende behandlingen. Den medisinske effekten av rask respons kan trolig nyanseres, og den dokumenterte effekten er ikke godt utredet, men ambulansetjenesten har også en misjon i å gi trygghet. Rask og profesjonell respons fra ambulansene er viktig, ikke bare for en som er syk eller kommet til skade, men også for pårørende, primærleger og andre som bistår pasienten. Uavhengig av behovet for livreddende førstehjelp, er det altså et mål å holde responstiden kort. Det har vært en viktig føring for dette planarbeidet. Det kreves mye av ansatte i ambulansetjenesten. Kommunenes organisering av legevaktstilbud, med større vaktdistrikter og færre utrykninger fra legevaktsleger gjør at ambulansearbeidere får mer å gjøre, er alene med pasienten oftere og over lengre tid. I noen tilfeller hviler det på ambulansearbeiderne å gi avansert behandling før pasient ankommer lege/sykehus. Ikke alle har den kompetanse som kreves for å gi avansert behandling. Kostnadene ved å drive ambulansetjeneste har økt, av flere årsaker. Noe skyldes aktivitetsvekst, noe skyldes økte investeringskostnader til medisinsk-teknisk utstyr, noe skyldes en lønnsutjevning der grupper i privat sektor har forhandlet seg frem til samme betingelser som i offentlig sektor. Den største kostnaden har imidlertid kommet som en følge av at knappere tilgang på kompetent arbeidskraft har gitt arbeidstagerorganisasjonene bedre mulighet til å forhandle frem en høyere kompensasjon for beredskap og mindre bruk av hjemmevakt. I Innlandet har dette gitt en kostnadsmessig utfordring. Per februar 2008 er om lag tre firedeler av ambulansetjenesten satt ut til eksterne aktører mens en firedel utføres i egen regi. Andelen vil variere noe avhengig av om man regner ansatte, kostnader, antall oppdrag eller antall kilometer. Dagens kontrakter med eksterne utøvere utløper Eventuelle endringer i dagens organisering bør med andre ord være gjennomdrøftet før utgangen av Mandat Adm. direktør har i styresak orientert styret om at det vil bli utarbeidet en helhetlig plan for den samlede ambulansetjeneste i Sykehuset Innlandet. I forlengelsen av dette har direktør for Divisjon prehospitale tjenenester satt ned en prosjektgruppe for å komme med anbefalinger i forhold til: Hvilke kvalitetskrav skal gjelde for ambulansetjenesten i SI Hvilke kompetansekrav skal være gjeldende for ambulansetjenesten i SI Fremtidig ambulansestruktur o Dimensjonering og plassering av ambulanser o Alternative transporttilbud Rapport fra en prosjektgruppe nedsatt i september

5 5 Samhandlingsformer og -arenaer mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Virksomhetsdata som grunnlag for god styringsinformasjon effektiv ressursbruk o Kvalitet o Forbruk av ambulansetjenester Prosjektgruppen gis videre i oppgave å beskrive: Alternative modeller for drifts- og eierstruktur o Ulemper og fordeler ved de forskjellige alternativene o Kostnadselementer ved de forskjellige alternativene Forslag til ny ambulanseplan skal i videre saksbehandling vurderes med utgangspunkt i faktorer som har betydning for: Å ivareta pasienters rett til forsvarlig helsehjelp Beredskap og effektiv ressursstyring Kostnadsoptimal virksomhet Arbeidstakerperspektivet 2. Sammendrag av anbefalte løsninger og tiltak Ambulansetjenesten i Innlandet er en god tjeneste som man kunne ha ennå høyere ambisjoner på vegne av. Ressursbruken i tjenesten er gjennomgående nøysom. Personalkostnader utgjør den altoverveiende delen av kostnadene, og det er ikke noe stort innslag av leger eller andre yrkesgrupper med høyskole- eller universitetsutdannelse. Nesten alle kostnadene går til operativ drift og lite ressurser settes inn til administrasjon ut over det som skal til for å bemanne biler. Det bruks små ressurser på det apparatet som har det formelle ansvaret for tjenesten, kontakten med tjenestens samarbeidspartnere og opprusting av tjenesten til å møte kvalitetskrav ut over hva som er pålagt gjennom lover og forskrifter. Ikke dermed sagt at kvaliteten i tjenesten er dårlig. De fleste tilbakemeldinger tyder på en høy opplevd kvalitet, og selv om responstiden kunne vært ennå lavere, er inntrykket gjennomgående at tjenestetilbudet er forsvarlig. Prosjektgruppen har lagt vekt på å finne en ambulansestruktur som gir like god eller bedre responstid. Den anbefalte løsningen som er beskrevet nedenfor har et kostnadsnivå på linje med dagens tjeneste. Ut over dette har prosjektgruppen argumentert for strategiske midler til styrking av styringslinjen, opprusting av samarbeidet med primærhelsetjenesten, kompetanse og kvalitet. 2.1 Beredskap og ambulansestruktur Tabellen nedenfor oppsummerer hvor det står ambulanser i dag og prosjektgruppens forslag til ambulansestruktur og vaktordning ved hver stasjon. En nærmere begrunnelse for forslagene finnes i dokumentets kapittel 7. Anbefalingen oppdrettholder hjemmevakt ved en del stasjoner på tider av døgnet da arbeidsbelastningen er lav. Denne anbefalingen gis under tvil og med dissenser i prosjektgruppen. Dels er problemstillingen prinsipiell: som ansatt kan man med noen rett kreve et beskyttet privatliv, og hjemmevakttjenester påvirker unektelig også familie. I tillegg

6 6 har Sykehuset Innlandet opplevd en serie praktiske problemstillinger rundt hjemmevakt som en samlet prosjektgruppe erkjenner. Viktigst, at mange hjemmevakttjenester i Innlandet historisk har vært ustabile i den forstand at personalet har søkt seg vekk og gjort det vanskelig å opprettholde stabile og robuste miljøer Rent praktisk forutsetter hjemmevakttjenester at de ansatte bor lokalt og helst ikke i stor avstand fra hverandre hvis slike forutsetninger ikke er til stede, lar det seg ganske enkelt ikke gjøre å organisere hjemmevaktsturnuser Anledningen til å trekke inn vikarer eller lærlinger er redusert så lenge disse ikke har noe overnattingssted Responstiden vil ofte øke Hjemmevakttjenester skaper konflikter i forhold til de ansattes organisasjoner I en situasjon med mangel på fagarbeidere og et godt arbeidsmarked, er det ofte umulig å finne søkere til hjemmevakttjenester særlig når ulempen med hjemmevakt ikke utløser særskilt kompensasjon Argumentasjonen for hjemmevakt er dels nødtvungen: i en situasjon med små tilgjengelige ressurser er det nødvendig med stor nøkternhet for å finne finansiering for tiltak som prosjektgruppen prioriterer høyt (se 2.4 nedenfor). Videre er arbeidsbyrden lav (den andel av beredskapstiden som benyttes til utrykninger er gjennomgående prosent på kveldstid og 5-10 prosent på nattestid). Med en slik arbeidsbelastning er hjemmevakt forsvarlig rent beredskapsmessig. Siden tilgangen på arbeidskraft er en avgjørende begrensning, har prosjektgruppen også skissert en alternativ løsning Dersom utviklingen fortsetter, og det ikke er mulig å benytte hjemmevakt, anbefaler prosjektgruppen at Sykehuset Innlandet benytter seg av den alternative løsningen som er skissert i høyre kolonne nedenfor. Denne løsningen gir færre tilgjengelige beredskapstimer, men håndterer reduksjonen på en måte som opprettholder forsvarlig beredskap. Figur 1. Forslag til stasjonering, dimensjonering og vaktordning Stasjon Dagens løsning Anbefaling Alternativ løsning Bagn En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Dokka En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Dovre En bil kasernert, hvilende deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, kasernert på dagtid (for å håndtere Lesja) En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil Drevsjø Eidskog To biler i ren hjemmevakt Blandingsmodell mellom hjemmevakt og kasernert vakt (ca 5 årsverk) En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil delt med Trysil Som i dag En bil kasernert, hvilende deler av døgnet

7 7 Elverum Fagernes Folldal Gausdal To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en dagbil Som i dag - Tre biler kasernert, hvilende deler av døgnet Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet (tilsagn om kasernert vakt fra sommeren 2008 med en turnus som utgår i seks årsverk) Hjemmevakt hele døgnet To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en hjemmevaktbil En bil med hjemmevakt, kasernert deler av døgnet Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil En bil kasernert, hvilende deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Gjøvik Gran To biler, kasernert med aktiv vakt hele døgnet; en dagbil To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en dagbil En bil kasernert, aktiv hele døgnet; en bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en dagbil Som i dag Som i dag To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil Grue Dagbil Ingen bil Som i dag Hamar To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en dagbil; en deldøgnbil Som i dag, men avlastning fra stasjon på Stange En bil kasernert, aktiv hele døgnet; en bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil; en dagbil Hov En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Kongsvinger To biler kasernert, hvilende deler av døgnet To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; dagbil Som i dag Lesja Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet Ingen bil håndteres fra Dombås Lillehammer To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en dagbil mandag til fredag; en dagbil mandag og fredag Som i dag Lom En bil kasernert, hvilende deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, kasernert på dagtid (for å håndtere Skjåk og støtte Vågå) En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil

8 8 Nord Odal En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Otta Rendalen Ringebu En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet (tilsagn om kasernert vakt fra januar 2009 med en turnus som utgår i seks årsverk) Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet oppgradert til kasernert i desember 2007 To biler kasernert, hvilende deler av døgnet Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Ringsaker En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Ryfoss Skjåk Stor-Elvdal Tolga En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Deldøgnbil (for transportoppdrag) Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet (tilsagn om kasernert vakt fra sommeren 2008 med en turnus som utgår i seks årsverk) Som i dag Nattbil (opphørte høsten 2007) Ingen bil Ingen bil håndteres fra Lom Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Trysil En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, kasernert deler av døgnet; en dagbil i vintersesongen En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, kasernert deler av døgnet; en deldøgnbil To biler kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil Tynset Vinstra To biler kasernert, hvilende deler av døgnet, men med turnus som utgår i seks årsverk. En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, kasernert deler av døgnet endret til to kasernerte i desember 2007 En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, aktiv deler av døgnet En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en bil med hjemmevakt, kasernert deler av døgnet Som i dag En bil kasernert, hvilende deler av døgnet; en deldøgnbil Vågå En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Ingen bil håndteres fra Otta og Lom

9 9 Åmot En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Hjemmevakt, kasernert deler av døgnet Som i dag Åsnes En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Stange Ingen bil En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Ingen bil (men mer aktiv tid på Hamar) Toten Ingen bil En bil kasernert, hvilende deler av døgnet Som i dag Kostnadsnivå (ved drift i egen regi) Kostnadene ved stasjonering av ambulanser på Stange og Toten er ikke kalkulert inn i kostnadsnivået for den alternative løsningen. Medlemmene i prosjektgruppen, Håkon Kolden og Anders Koldem, er uenig i at det på enkelte stasjoner anbefales hjemmevakt deler av døgnet. Ut fra argumentasjonen som nevnt over rundt hjemmevakt er vaktordningen ikke framtidsrettet i forhold til å bygge opp en god og stabil ambulansetjeneste i hele Innlandet. Det er flere både prinsipielle og praktiske forhold rundt hjemmevakt som gjør at denne vaktordningen ikke bør anbefales. 2.2 Styringslinjen Sykehuset Innlandet har vært i en presset ressurssituasjon og helseforetaket har måttet kanalisere tilgjengelige ressurser til drift og opprettholdelse av ambulansestrukturen. Ressurssituasjonen har vært slik at Sykehuset Innlandets har måttet prioritere å løse problemer heller enn å forebygge fremtidige utfordringer. I ulike seksjoner av dette dokumentet, spesielt i kapittel 5 og 6, har prosjektgruppen anbefalt å ruste opp styringslinjen gjennom stillinger og ressurser. Summen av tiltakene, som ofte handler om samarbeid med omgivelsene, vil gjøre det enklere for Sykehuset Innlandet å bruke ressurser hensiktsmessig: Dialog med leverandører for å finne hensiktsmessige løsninger og beholde kompetent arbeidskraft på utsatte stasjoner Dialog med ansatte og arbeidstagerorganisasjoner for å løse flest mulig problemer i forkant Dialog med primærleger for å finne en hensiktsmessig arbeidsdeling rundt akuttmedisin utenfor sykehus og yte bistand i form av kurs og kompetanse Dialog med kjørekontor og AMK for å finne mest mulig hensiktsmessige transportformer Dialog med akuttmottak for å trekke bedre veksler på behandling og undersøkelse utenfor sykehus 1 Kostnadsnivået ved drift i egen regi er en kalkulatorisk størrelse som er tatt med for å kunne holde ressursbruken ved de tre alternativene opp mot hverandre. Den kalkulatoriske kostnaden ved dagens struktur er satt til 213 millioner, mens budsjettet for ambulansetjenesten i 2008 er på 191 millioner. Grunnen til at den kalkulatoriske kostnaden er satt høyere er at beregningene legger til grunn kostnadsnivået som Sykehuset Innlandet har ved egne tjeneseter. Dette er utdypet i kapittel 9.3.

10 10 Selv om ansvaret gjennomgående vil ligge i linjen, vil deltagelse fra systemansvarlig lege forenkle og forbedre også oppgaver av mer operativ karakter. Prosjektgruppen har foreslått en styrking av begge funksjoner. 2.3 Strukturen på det akuttmedisinske behandlingstilbudet Prosjektgruppens mandat har vært å forme ambulansetilbudet slik at det fungerer i relasjon til det akuttmedisinske behandlingstilbudet som finnes. Det har ikke vært noen del av mandatet å endre behandlingstilbudet slik at det blir enklere å disponere ambulanser. Likevel virker det unaturlig å ikke gjøre oppmerksom på enkelte forhold. For mennesker i området rundt Mjøsa (og i store områder øst for Glomma), vil luftambulanse komme for sent frem til å ha noen nyttig primærfunksjon. Dermed er det til liten hjelp at luftambulansebasen på Dombås og helikopter nummer to på Lørenskog har mye ledig kapasitet. Når antall ambulanser fra Vinstra og nordover (og antall ambulanser i Valdres) er høyt, skyldes det i hovedsak lange avstander til behandlingstilbud. Utbygging av distriktsmedisinske sentre eksempelvis på Otta og i Fagernes vil muligens kunne redusere behovet for ambulanse. En utdypende argumentasjon for en strukturendring ligger som vedlegg Ressursbruk og prioriteringer Tabellen nedenfor skisserer konsekvensen av utviklingstrekk som er beskrevet i dette dokumentet. Driveren for utviklingen ligger i arbeidsmarkedet, og Sykehuset Innlandet har begrenset mulighet til å påvirke effekten. Det er tilsvarende vanskelig å lage presise anslag over den økonomiske effekten. For en nærmere redegjørelse henvises det til relevante avsnitt i rapporten. Endring i kostnadsnivå Kapittel Tendens på årsbasis (NOK 000) Årsverk Utjevning av lønnsforskjell mellom privat og 9.3 offentlig tariff Overgang til vaktrom på heltid ca Innfasing av paramedics i lønnsstigen (NB 6.8 og 8.1 tariff ikke fastlagt) Kanskje på sikt Utjevning av pensjonsforskjeller mellom privat og offentlig tariff Vanskelig å anslå Overgang til aktiv tid hele døgnet på stasjoner med stor arbeidsbelastning per ambulanse 2-3 per ambulanse Prosjektgruppen har ulike oppfatninger om i hvilken grad overgang til mer arbeidskrevende vaktordninger kan bremses ved god oppfølging og økonomisk kompensasjon. Handlingsrommet virker større sett utenfra enn sett fra tjenestene selv det mest sannsynlige er at tjenestene må tilføres flere årsverk selv om strukturen og arbeidsmengden ligger fast.

11 11 Tabellen nedenfor oppsummerer tiltak og anbefalinger i prosjektgruppens rapport. Tiltakene er listet opp i prioritert rekkefølge ved siden av den estimerte årlige kostnadseffekten. For en nærmere begrunnelse for hvert enkelt tiltak henvises det til relevante avsnitt i rapporten. Prioritet Tiltak Anslått kostnad på årsbasis (NOK 000) Årsverk Kapittel 1 Styrking av ledelseslinjen Styrking av systemansvar til to årsverk for ambulanse, AMK, luftambulanse og 1 pasienttransport samlet ,6 6.2 Facilitere samarbeid med 2 kommunehelsetjenesten Rekruttering og utdanning av paramedics Styrke kompetanseavdelingen Regionale samlinger for ansatte Akuttambulanse til Toten , Akuttambulanse til Stange , Ny luftambulanse (alle kostnader bæres av SI) Intensivambulanse Dersom det lar seg gjøre å flytte en eksisterende luftambulanse til Mjøsområdet, vil det kunne danne grunnlag for en annen prioritering enn den som er gjenspeilet i tabellen ovenfor. På enkelte områder ville et slikt tiltak kunne gi besparelser: behovet for beredskap på Stange og i Toten reduseres og arbeidet med å styrke systemansvaret forenkles. Til gjengjeld ville en eventuell flytting av Dombås-basen fordre en styrking av den akuttmedisinske beredskapen nord i Gudbrandsdalen. Forslaget om en luftambulanse vil i praksis også overflødiggjøre behovet for en intensivambulanse (jamfør prioritet 10 i tabellen over). I forslaget til ambulansestruktur ligger det en serie med tiltak, noen bidrar til å heve kostnadsnivået, andre bidrar til å redusere kostnadsnivået. De fleste tiltakene må sees i sammenheng slik at den totale beredskapen i et område blir god. Der hvor tiltak kan vurderes isolert, er nettoeffekten av disse angitt i tabellen ovenfor. Prosjektgruppen har ikke blitt bedt om å gi noen anbefaling eller prioritering knyttet til driftsform. Kapittel 9 inneholder en redegjørelse for drift i egen regi eller ekstern regi og et anslag over hvordan drift i egen regi kan endre ressursbehovet i tjenesten. 2.5 Kostnadsbesparelser Sykehuset Innlandet kan trolig oppnå noen besparelser gjennom samkjøring av liggende og sittende pasienter. Helseforetaket i 2007 opp en helseekspress fra Dombås via Lillehammer til Gjøvik. Helseekspressen er en buss med en kombinasjon av båreplasser og sitteplasser. I 2008 vil det bli satt opp helseekspress fra Lillehammer via Hamar til Oslo. Den største besparelsen 2 Isolert sett krever en akuttambulanse på Toten 7 årsverk (ikke 4,5 som angitt i tabellen over), men en akuttambulanse på Toten vil ventelig gjøre det mulig å med en overgang til mer hvilende vakt for en ambulanse stasjonert på Gjøvik. 3 Isolert sett krever en akuttambulanse på Stange 7 årsverk (ikke 4,5 som angitt i tabellen over), men uten en avlastning kan man forvente mer aktiv tid for ambulansene på Hamar nattestid slik at Hamar ville kreve større ressurser..

12 12 vil ventelig komme i form av reduserte kostnader til pasienttransport, men det bør være mulig å hente ut en effekt fra de 6-7 dagambulansene som avlastes gjennom dette tilbudet. 4 En slik besparelse kan imidlertid hentes inn først etter at heleekspressen har innarbeidet sitt tilbud. Trolig ligger det en betydelig besparelse i å ruste opp styringslinjen slik at helseforetaket (jamfør kapittel 2.2 ovenfor). Dette gjelder enten Sykehuset Innlandet driver i egen eller ekstern regi. 2.6 Kvalitetsindikatorer Som en del av mandatet skal prosjektgruppen utrede kvalitetsindikatorer. Kapittel 6.4 inneholder en redegjørelse for hvilke muligheter som finnes for å måle kvalitet. Kapittel 6.7 har ambisjoner for kvalitetsarbeidet i ambulansetjenesten også kravene til formalkompetanse må oppfattes som en kvalitetsindikator. Den mest grunnleggende, også for kvalitet, er imidlertid en robust driftsorganisasjon. Slik sett er det ikke noe skarpt analytisk skille mellom kvalitetsarbeid og ordinær, god, ledelse. Per februar 2008, har prehospital divisjon forholdsvis begrenset mulighet til å hente ut styringsinformasjon automatisk. Riktignok er alle oppdrag registrert gjennom datasystemet AMIS, en loggbok for AMK-sentralen, men Sykehuset Innlandets løsning gir ikke uten videre pålitelig informasjon om responstider, omfanget av samtidighetskonflikt eller utilgjengelig beredskap, arbeidsbelastning, avvik eller kvalitetsinformasjon av den typen man finner i journaler. Vedlegg 10.6 utdyper systemets begrensninger. Bedre systemløsninger vil ikke bare forenkle AMKs arbeid, men også generere nyttig styringsinformasjon. 3. Prosjektorganisering Stein Bjørnstad fra Deloitte ble i september 2007 engasjert som prosjektleder for arbeidet med ny ambulanseplan. Som premissleverandører og diskusjonspartnere, oppnevnte Divisjon for prehospitale tjenester en prosjektgruppe bestående av: - Avdelingssjef ambulanse Odleif Bakken - Konstituert avdelingssjef AMK Sissel Grønlien - Seksjonsleder ambulanse Lars Solhaug - Medisinsk systemansvarlig lege Dag Frode Kjernlie - Overlege Bror A. Johnstad - Kompetansesjef Pål Anders Mæhlum - Kommunelege Per Einar Jahr - Ambulansearbeider Håkon Kolden - Ambulansearbeider Lena Lundberg - Controller Oddmund Runningen - Tillitsvalgt Anders Koldem - Ambulanseleder Tor Laukvik, Sykehuset Sørlandet Prosjektgruppen har til sammen hatt ni møter. Lena Lundberg måtte etter innledende møter be seg fritatt på grunn av mannskapsmangel ved ambulansestasjonen på Drevsjø. 4 Gjøvik har en ambulanse ekstra dagtid; Lillehammer har en ekstra dagambulanse på hverdager, men to fredag og mandag; Hamar har to ekstra ambulanser på dagtid (totalt fire); Elverum har en ekstra dagambulanse og på Rudshøgda er det to tilgjengelige transportambulanser.

13 Referansegruppe Prosjektgruppen har hatt anledning til å trekke på en bredt sammensatt referansegruppe bestående av: - Jorunn Olsen, Fagforbundet - Liv Haugli, Norsk Sykepleier Forbund - Sylvi Brynildsen, Delta - Sigrid Rui, Foretakshovedverneombud (FKVO) - Odd Ingar Toresen, Avdelingssjef akuttmedisin SI, Gjøvik - Otto Lauritzen Leder, Hamar Røde Kors ambulansetjeneste - Dag Erling Grønvold, Eier, Land ambulanse AS - Per Steinar Glader, Eier, Eidskog ambulansetjeneste - Arne Ringen, Eier, Gausdal sykebil - Knut Kind, Oppland ambulansedrift - Steinar Høyby, Leder, Norsk Folkehjelp sanitet Odal ambulanse - Olav Ovrum, Spesialsykepleier anestesi, SI, Kongsvinger - Evy Rief, Leder, Gran kommunes ambulanse - Stein Smeby, Avdelingssjef akuttmedisin, SI, Elverum - Anders Rudjord, Overlege, avdeling for akuttmedisin SI, Hamar - Arne Olav Langedrag, Eier, Valdres ambulansetjeneste AS - Astrid Skotte, Avdelingssjef akutt og føde, SI, Tynset - Johnny Hagen, Seksjonsleder, Namsos Trafikkselskap ASA - Rune Fystro, Seksjonsoverlege akuttmottak, SI, Lillehammer Referansegruppen har hatt to møter. 3.2 Styringsgruppe Ledergruppen ved Sykehuset Innlandet har fungert som styringsgruppe for arbeidet med ny ambulanseplan. I denne egenskap har styringsgruppen blitt orientert og hatt anledning til å gi tilbakemelding ved to anledninger. 4. Ambulansetjenesten ved Sykehuset Innlandet i dag Ambulansetjenesten i Innlandet sorterer under Divisjon Prehospitale tjenester med administrasjon på Gjøvik. Divisjonen har ansvar for ambulansetjeneste, pasienttransport, nødnett og AMK sentral. De budsjetterte kostnadene for divisjonen er i 2008 på 418 millioner eksklusiv arbeidet med nødnett. Ambulansetjeneste utgjør en betydelig del, men kostnaden til pasienttransport er like høy.

14 14 Figur 2. Budsjettall 2008 Ansvar Mill kr Divisjonsledelse 2,3 Ambulanse Ledelse 1,6 Kjøp av ambulansetjenester 11,0 (transportambulanse, fly, m.v.) Ambulanse Egne 43,3 Ambulansetjeneste på kontrakt 147,9 Kompetanseavdelingen 3,0 AMK 19,4 Pasienttransport (drosje, 190,9 kollektivtransport, helseekspress) Sum 418,1 Frem mot 2010 har Divisjon Prehospitale tjenester satt seg fem hovedmål: - God kompetanse, kvalitetssikret gjennom formell utdanning, intern opplæring, regelmessig øving og sertifisering - Drift i balanse med fokus på å samarbeide om effektiv og rasjonell drift - Godt arbeidsmiljø og inkluderende arbeidsliv - Høy beredskap og forsvarlige responstider - God organisering og ledelse internt og i møte med samarbeidspartnere

15 15 Figur 3. Organisasjonskart for Divisjon prehospitale tjenester Divisjonsdirektør Divisjonsrådgiver Kompetanse og utvikling Divisjonssekretær Ambulanse Avdelingssjef AMK Avdelingssjef Pasienttransport Avdelingssjef Med. systemansvarlig Med. systemansvarlig Prosjektledelse Seksjonsleder Gjøvik Seksjonsleder Lillehammer Seksjonsleder Kjørekontoret Innlandet Lillehammer Kjørekontoret Innlandet Folldal Seksjonsleder Tynset Bestillingssenter Lillehammer 10 eksterne utøvere 4.1 Aktivitetsparametere fra tjenesten Til sammen engasjerer ambulansetjenestene i Innlandet 52 ambulanser, 26 stasjonert i Hedmark (inklusiv to suppleringsambulanser på Rudshøgda) og 26 stasjonert i Oppland. I 2006 gjennomførte disse oppdrag og i 2007 ble det utført oppdrag. Av disse turene bestod 29 prosent av akuttoppdrag, 37 prosent var hasteoppdrag og 34 prosent var vanlige oppdrag som gir noe spillerom i forhold til når oppdraget skal utføres. Tjenesten ble utført med i underkant av 300 årsverk som tilbakela 3,7 millioner kilometer. Det tilsvarer 93 runder rundt jorda langs ekvator eller fem turer til og fra månen. For en oversikt over ambulansenes lokasjon, se vedlegg 10.1 For landet som helhet har det vært en jevn årlig økning i antall ambulanseoppdrag på 2-3 prosent per år. Økningen forklares dels med at tjenesten fyller et behov som ikke tidligere ble dekket. Bedre ambulanser med bedre tilgjengelighet har økt etterspørselen etter ambulanser med profesjonelle, hurtige, tomannsbetjente ambulanser har leger og pasienter fått flere argumenter for å bruke ambulanse og ikke drosje eller privatbil. Tilgjengelighet og kvalitet skaper trolig en etterspørsel. En annen årsak til økende arbeidsmengde i ambulansetjenesten er kompensatorisk i den forstand at tjenesten tar noe av belastningen med sentraliserte og mer spesialiserte helsetilbud. Over tid har det for eksempel blitt mer vanlig med flerkommunale legevaktsentraler og funksjonsfordeling av spesialisthelsetjenesten. Disse utviklingstrekkene har ført med seg et transportbehov som ambulansene i noen grad har dekket opp. Figuren

16 16 nedenfor viser antall ambulanseoppdrag utført i Hedmark ( ). Den årlige veksten har i snitt vært på 3,1 prosent i denne perioden. Figur 4. Ambulanseoppdrag i Hedmark, Trend: 3,1% årlig vekst siste 18 år Prosjektgruppen legger ikke til grunn noen automatisk økning. De siste tre årene har forbruket av ambulansetjenester vært noenlunde konstant (som antydet på figuren under). En eldre befolkning i årene som kommer kan øke arbeidsmengden, men Hedmark og Oppland har allerede et stort forbruk av ambulansetjenester sammenlignet med landssnittet. I 2005 utførte norske ambulanser ca oppdrag eller 107 oppdrag per 1000 innbygger. Forbruket i Innlandet i 2007 lå 15 prosent over dette nivået, mens antall akuttinnleggelser i følge Samdata bare er fem prosent høyere enn landssnittet. Figur 5. Antall oppdrag i ambulansetjenesten, Ambulanseoppdrag Antall oppdrag pr. måned Jan. Febr. Mars April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Des.

17 Organisering i egen regi og gjennom eksterne tilbydere Sykehuset Innlandet HF har selv det overordnede ansvaret for ambulansedrift i Innlandet. Ved sykehusene på Gjøvik, Lillehammer og Tynset er det foretaket selv som har ansvar for den daglige ambulansedriften (ambulansetjenestene i Folldal, Rendalen og Storelvdal håndteres også av Sykehuset Innlandet som en del av Tynset region). Alle øvrig ambulansetjeneste drives på kontrakt med 8 private utøvere, 2 humanitære organisasjoner og en kommune. Disse avtalene løper frem til og med 31. desember Også der tjenesten drives eksternt, påligger det Sykehuset Innlandet å følge opp kontrakter, rapportere, godkjenne ambulanser, følge opp ansattes kompetanse, utøve medisinsk systemansvar og følge opp avvik. Ambulansetjenesten i Innlandet viderefører variasjonen fra årtier tilbake. Inntil 1987, var ikke ansvaret for å utøve ambulansetjeneste i Norge entydig plassert, og en stor del av tjenestene var drevet enten av frivillige organisasjoner eller av drosjeeiere med ambulanse som biarbeid. Særlig de mindre tjenestene ble drevet med lite innslag av heltidsansatte og svært varierende lønns- og arbeidsbetingelser. Fylkeskommunene ble deretter tillagt ansvaret, med pålegg om å videreføre gjeldende avtaler i ti år. Etter 1997, har det i hele Norge skjedd en kraftig dreining i retning av at spesialisthelsetjenesten selv har overtatt driften. Denne utviklingen fortsatte, og skjøt i noen grad fart, etter at spesialisthelsetjenesten (inklusiv ambulansetjenesten) i 2002 ble lagt inn under de regionale helseforetakene. Figur 6. Organisasjonskart for ambulansetjenesten Divisjon prehospitale tjenester Ambulansetjenesten Drevet av SI Private drivere Humanitære drivere Kommunal Gjøvik Elverum Hamar Gran Lillehammer Valdres Kongsvinger Tynset Trysil/Engerdal Nord-Gudbransd. Midt-Gudbrandsd. Land Gausdal Eidskog

18 Det sentrale regelverket som berører ambulansetjenesten Sykehuset Innlandet HF driver i overensstemmelse med lovfestede krav til ambulansetjeneste. Det skyldes både at tjenesten er god, men også at ambulansetjenesten er skjønnsmessig regulert med få spesifikke, målbare og tidsfestede krav. En serie lover, forskrifter og rundskriv skisserer handlingsrommet for ambulansetjenesten de mest sentrale er listet opp i vedlegg De sentrale lovarbeidene har i hovedsak kommet i siste tiårsperiode, og prosjektgruppen ser for seg at det sentrale regelverket vil ligge fast. Selv om regelverket er omfattende, åpnes det i betydelig grad for skjønn og det er for eksempel få krav til hva slags behandling ambulansepersonalet skal kunne yte. De mest håndfaste målformuleringene er knyttet til responstid (fra AMK varsles til ambulanse ankommer) og ambulansepersonellets kompetanse som blir nærmere berørt andre steder i denne repporten. Fra lovgivers side, er forsvarlig beredskap et nøkkelbegrep. 5 I de tilfeller der Helsetilsyn, fylkesleger og andre har måttet ta stilling til innholdet, har resonnementene etterstrebet å gripe en helhet. Både helseforetak og kommuner har selvstendig ansvar, og vurderingene av forsvarlig beredskap også hatt et sideblikk til kostnadene ved å opprettholde lite brukte tilbud. Helse Finnmark la i 2003 ned ambulansestasjonen på Kunes i indre Laksfjord (Lebesby kommune) og påførte noen hundre mennesker en ekstra responstid på 50 til 70 minutter uten at det ble ansett som uforsvarlig av fylkeslege eller helsetilsyn. 6 Blant flere momenter i saken, ble det tatt hensyn til at ambulansen som ble fjernet ofte var enmannsbetjent, at den naturlige erstatningen ville være tomannsbetjent og dessuten være lokalisert slik at lege kunne bringes med ut, at luftambulanse kunne være tilgjengelig og at tilgangen på kommunehelsetjeneste måtte være en del av den totale vurderingen. Helsetilsynet understreker at en responstid for akutt helsehjelp på inntil i 1/2 time, normalt sett ikke kunne anses som tilfredsstillende. Opprettholdelse eller etablering av helsetjenester må likevel ta utgangspunkt i en vurdering av risiko, kostnadseffektivitet og kvalitet. 4.4 Responstidsproblematikk i Innlandet I NOU 1998:9 og i regjeringens første oppfølging av denne, lå det inne en anbefaling om at 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder skal kunne nås med ambulanse i løpet av 12 minutter og at 90 prosent av befolkningen i øvrige områder skal nås innen 25 minutter hvis situasjonen er akutt. For hasteoppdrag anbefales det at 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder skal kunne nås med ambulanse i løpet av 30 minutter. I landet for øvrig anbefales det at 90 prosent av befolkningen nås innen 40 minutter for hasteoppdrag. Disse målformuleringene er ikke å oppfatte som pålegg eller lovkrav, men som en ambisjon, som ambulansetjenestene i Norge gjennomgående forsøker å etterleve. Det er i praksis kravene til responstid for akuttoppdrag som byr på utfordringer. For beregningsformål, har prosjektgruppen lagt til grunn en definisjon om at folk i en kommune med innbyggere eller flere bor i by eller tettbygd strøk, altså alle innbyggere i Kongsvinger og Elverum, Mjøsbyene, Østre og Vestre Toten, Gran, Ringsaker, Stange og 5 Hovedhjemmel: Lov om spesialisthelsetjenester av 2. juli 1999, paragraf Se Helsetilsynet, under brev, 6.mars aspx

19 19 Løten. I akutte tilfeller er ambisjonen å nå det store flertallet i disse kommunene med ambulanse innen 12 minutter etter at AMK mottok en henvendelse. SINTEF har benyttet samme operasjonalisering i sine analyser av responstid. For Innlandet er fremgangsmåten ambisiøs: de berørte kommunene er ikke gjennomgående tettbygde. Rent medisinsk vil betydningen av responstid variere fra tilfelle til tilfelle, fra hjertestans (sjelden) der svært rask respons er viktig, til de mer vanlige tilfellene der en responstid på 15 eller 30 minutter antagelig ikke gir noen målbar forskjell på behandlingens utfall. Tidsbruken inn til sykehus er ikke gjenstand for tilsvarende ambisjoner, selv om denne kan være like viktig for behandlingsutfallet som responstiden. Ut fra pasientens trygghetsfølelse, derimot, er det under alle omstendigheter viktig med rask respons i tillegg til at det avlaster pårørende, primærlege og andre som er involvert i situasjonen. Av slike årsaker, like mye som av hensyn til regelverk, har prosjektgruppen sett på tiltak for en kortest mulig responstid. Figuren nedenfor viser den gjennomsnittlige responstiden og den typiske (median) responstiden på akuttoppdrag for Innlandet fra januar til september Tallmaterialet er delt mellom by som er en kommune med mer enn innbyggere og land som er kommuner med under innbyggere. Tallmaterialet er stort nok til å gi et dekkende bilde, men har også mangler. 7 Av akutturer registrert mellom januar og september 2007, var det ca 2000 tilfeller der tidsbruk ikke ble godt registrert. Videre er det 750 tilfeller som prosjektgruppen har renset vekk fordi disse kan gi et villedende inntrykk. Disse avvikene inkluderer noen ganske få feilregistreringer med reaksjonstid på mer enn 1000 minutter, øvelser, oppdrag utenfor Innlandet, og et stort antall tilfeller der ambulanse er sendt inn i etterkant av andre tiltak for eksempel for å hente en pasient som allerede er stabilisert eller ferdigbehandlet av personell fra luftambulansen. En del overføringer fra sykehus får også lang responstid i AMK sentralens loggsystem (AMIS) for eksempel når lege varsler AMK i god tid om at en pasient skal flyttes etter en operasjon deretter går det tilsynelatende urovekkende lenge før ambulansepersonellet kommer frem. Figuren nedenfor er forsøkt renset for slike observasjoner. Figur 7. tidsramme Andel av befolkning i Innlandet som får hjelp innen anbefalt Gjennomsnittlig responstid Median responstid Minutter før 90% har fått hjelp Andel innen 25 min Andel innen 12 min Innlandet totalt 16,6 14,3 29,4 84 % 41 % Tettbygd (kommune med innbyggere) 13,7 11, % 54 % Spredtbygd (kommune med under innbyggere) 19,7 17,5 34,5 75 % 27 % Idealet i tettbygd strøk Max 12 Max NA 90 % Idealet i spredtbygd strøk Max 25 Max % NA Inntrykket er at ambulansen i Innlandet til vanlig er like raskt på plass som en gjennomsnittlig norsk ambulanse. For Innlandet som helhet var det like mange som ventet under 14,3 minutter som over 14,3 minutter (median var 14,3 minutter). Median responstid varierte fra 11,3 minutter i tettbygde strøk til 17,5 minutter for øvrige områder. Responstiden i Innlandet er helt parallelt med den median som SINTEF fant i en landsdekkende analyse fra Vedlegg 10.6 gjør rede for noen av utfordringene med å få gode styringsdata for tjenesten. 8 I 2001 var den vanlige (median) responstid i kommuner med under innbyggere ca 17 minutter og 44 sektunder; i kommuner med mer enn innbyggere var medianen 10 minutter og 13 sekunder. I en

20 20 Utfordringen for sykehuset Innlandet er ikke responstiden til vanlig, men at den halen av innbyggere som ikke nås innen minutter er for lang. I 16 prosent av akuttilfellene har ambulansen fortsatt ikke kommet frem selv om det hadde gått 25 minutter fra AMK ble varslet. I kommuner med under innbyggere, var responstiden over 25 minutter i en firedel av tilfellene. Nesten halvparten av innbyggerne i kommuner med over innbyggere må vente lenger enn de 12 minutter som er ambisjonen. 9 De pasientene som har ventet mer enn 25 minutter på en ambulanse, er spredt over hele Innlandet. Figuren nedenfor illustrerer dette forholdet. Flest pasienter med ventetid over 25 minutter finner vi i noen folkerike kommuner; størst andel av pasienter med lang responstid finner vi nord og øst i Hedmark. Det er altså liten korrelasjon mellom andel pasienter som venter over 25 minutter i en kommune og antall pasienter som venter over 25 minutter. I Ringsaker kommune er det ikke noen påfallende stor andel pasienter som venter over 25 minutter, men ingen steder er det flere som venter over 25 minutter. I de ti kommunene hvor andelen som venter lenge er høyest (tilsynelatende en firedel eller høyere) er antallet som venter over 25 minutter lavere enn i de ti bynære kommunene der andelen er lavest. Fordi utfordringen med lang responstid er så mangslungen, er det få enkle grep Sykehuset Innlandet kan gjøre for å redusere responstiden betydelig. Figur 8. Antall (venstre akse) og andel (høyre akse) pasienter som har opplevd responstid over 25 min, % Hamar 0427 Elverum 0402 Kongsvinge 0501 Lillehamme Antall siden 2005 Andel over 25 min (ca) 0502 Gjøvik 0529 Vestre Tot 0420 Eidskog 0417 Stange 0534 Gran 0542 Nord-Aurda 0415 Løten 0419 Sør-Odal 0418 Nord-Odal 0412 Ringsaker 0533 Lunner 0516 Nord-Fron 0511 Dovre 0437 Tynset 0426 Våler i He 0428 Trysil 0517 Sel 0514 Lom 0519 Sør-Fron 0425 Åsnes 0536 Søndre Lan 0520 Ringebu 0522 Gausdal 0545 Vang 0430 Stor-Elvda 0512 Lesja 0513 Skjåk 0528 Østre Tote 0434 Engerdal 0538 Nordre Lan 0429 Åmot 0521 Øyer 0515 Vågå 0543 Vestre Sli 0540 Sør-Aurdal 0423 Grue 0436 Tolga 0438 Alvdal 0439 Folldal 0544 Øystre Sli 0432 Rendalen 0441 Os i Hedma 0541 Etnedal tilsvarende undersøkelse fra som er referert av Riksrevisjonen (Dokument nr. 3:9, ) hadde responstiden falt med sekunder. 9 SINTEF (2002) fant at i kommuner med mindre enn innbyggere, var responstiden for 90 prosent av akuttoppdragene 33:58 minutter (33 minutter, 58 sekunder). Innenfor den foreslåtte responstiden på 25 minutter, ble 79,3 prosent av oppdragene respondert. I kommuner med innbyggertall på eller høyere, ble 90 prosent av akuttoppdragene respondert innen 19:23 minutter. Innenfor de foreslåtte 12 minuttene, ble 63 prosent av oppdragene respondert. 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 %

21 Variasjoner i forbruket av ambulansetjenester Prosjektgruppen kjenner ikke til noen forsøk på å anslå hva et normalt ambulanseforbruk består i. Det er imidlertid kjent at aldersfordelingen i et distrikt påvirker behovet for ambulanse. Vedlegg 10.9 viser at forbruket av ambulansetjenester varierer mye fra kommune til kommune. Noen områder, for eksempel Toten, trekker lite veksel på ambulansen enn andre. Mange av de kommunene der forbruket virker høyt, har lang reisetid til sykehus (og færre innbyggere per tilgjengelig ambulanse) enn de kommunene som bruker lite ambulanse. Forbruket av ambulansetjenester varierer i løpet av et døgn. Størst er pågangen på dagtid, minst på nattestid. Variasjonen i antall akuttoppdrag er mindre enn variasjonen i antall hasteoppdrag. Vanlige oppdrag skjer nesten utelukkende på dagtid og kveldstid. Figuren under illustrerer dette forholdet. Den horisontale aksen angir klokkeslett på døgnet, den vertikale aksen antall oppdrag i tre kategorier: vanlige (v), akutte (a) og haster (h). Figur 9. Fordeling av ambulanseoppdrag i løpet av døgnet (2006) Henv_Time (All) Type (All) Innringer (All) H_kommune (All) Vaktid_gr (All) Utf_Helg (All) 4500 Count of Hast Hast (blank) V2 V1 V H A (blank) Onsk_utf_time I tillegg til variasjon i løpet av et typisk døgn, er det noe variasjon i oppdragsmengden gjennom året. Sykehuset Innlandet har noen topper i forbindelse med vinterferie, påskeferie og fellesferie. En vanlig uke håndterer ambulansetjenesten i underkant av 1000 oppdrag i feriesesongen 1100 eller flere. De fleste steder er ekstrabelastningen håndterbar. Unntakene er nærmere beskrevet i kapittel 0.

22 22 Figur 10. Arbeidsbelastning for ambulansetjenesten uke for uke (2006) H_kommune (All) Utenfra (All) 1200 Count of Hast Hast (blank) V2 V1 V H A (bl Uke 4.6 Arbeidsbelastning og belegg Arbeidsbelastningen ved de ulike stasjonene varierer mye avhengig av befolkningsgrunnlaget i det distriktet der ambulansen sørger for akuttmedisinsk beredskap det er stor variasjon mellom belastningen i Drevsjø (Engerdal) nattestid og på Hamar dagtid. Målt i antall oppdrag er forskjellene til dels svært store; målt i antall kilometer ambulansene tilbakelegger eller hvor lenge bilene er borte fra stasjon, er forskjellene mindre. Det skyldes store forskjeller i kjørelengde, fra stasjon til pasient, og særlig fra pasient inn til sykehus. Et gjennomsnittlig oppdrag varer ganske nøyaktig to timer, men med stor variasjon fra Mjøsbyene der et vanlig oppdrag er håndtert på en time til stasjoner lengst Nord i Gudbrandsdalen der et gjennomsnittlig oppdrag kan ta flere timer før bilen er tilbake på stasjon. Vedlegg 10.4 gir en indikasjon på reisetider i Innlandet. Prosjektgruppen har holdt arbeidsbelastningen ved ulike stasjoner opp mot hverandre for å se på behovet for kapasitet. For dette formålet er det laget en oversikt over hvor stor andel av den totale beredskapstiden som benyttes. Denne type informasjon kan ikke leses direkte ut av tidsregistreringen i AMIS (for en refleksjon om datagrunnlaget, se vedlegg 10.6). Langt de fleste oppdrag er registrert slik at det er mulig å finne tidsbruk fra ambulanse varsles til ambulansepersonellet melder seg ledig for nye oppdrag, men på det tidspunktet er ikke bilen nødvendigvis tilbake på stasjon. Beregningen inneholder et påslag på toppen av alle oppdrag som tar høyde for en typisk retur fra levering tilbake til stasjon. 10 Påslaget er minst for ambulansetjenestene tilknyttet sykehus, større for stasjoner med lang reisetid. For en typisk 10 I en firedel av oppdragene er all tidsbruk spesifisert, også separat registrering av tiden fra ambulanse er ledig til den er ledig på stasjon.

23 23 stasjon er påslaget på 33 prosent. Denne fremgangsmåten overdriver belastningsgraden, men for planleggingsformål er det bedre å overvurdere enn å undervurdere stasjonenes arbeidsbyrde. Figuren nedenfor viser hvor mye av tiden ambulanser er borte fra sin nærmeste stasjon til ulike tider av døgnet (dag, natt og aften). Det er tre målepunkter for hver stasjon. Høyest beregnet arbeidsbelastning har de ambulansene som kjører ut fra Gjøvik og Hamar på dagtid. 70 % Figur 11. Andel av beredskapstid som benyttes til oppdrag 2007 (fra ambulanse varsles til den er tilbake på stasjon) 60 % Natt Dag Aften 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Tynset Drevsjø Rendalen Stor-Elvda Lom Folldal Ringebu Trysil Gausdal Åmot Hov Dovre Eidskog Grue N.Odal Bagn Vinstra Gran Lesja Åsnes Dokka Ryfoss Vågå Otta Kongsvinge Ringsaker Fagernes Elverum Hamar Lhmr Gjøvik 5. Samarbeid med ambulansetjenestens omgivelser Dette kapittelet tar for seg en serie grensesnitt mellom ambulansetjenesten og de organisasjoner som tjenesten samarbeider med, gir støtte til eller mottar støtte fra. 5.1 Samarbeid med primærhelsetjenesten Lovgiver har lagt et selvstendig ansvar for øyeblikkelig medisinsk hjelp både på helseforetak og kommuner. Grensesnittet er ikke entydig. Kommuner plikter å sørge for allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning og legevaktordning. 11 Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten, herunder øyeblikkelig hjelp. 12 Kommunen 11 Følger av 1-3 i lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) 12 Følger av 2-1 i pasientrettighetsloven

24 24 skal organisere allmennlegetjenesten slik at det er mulig å få kontakt med lege for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Plikten til å organisere øyeblikkelig hjelp tilbud omfatter både kommunenes faste innbyggere, herunder de som har fastlege i kommunen, og andre som oppholder seg i kommunen. Kommunen bestemmer selv - innenfor lovgivningens rammer - hvordan den vil organisere øyeblikkelig hjelp tilbudet fra allmennlegetjenesten. Kommunens organisering må imidlertid legge til rette for at allmennlegene kan oppfylle kravene til øyeblikkelig hjelp og forsvarlighet. 13 De regionale helseforetakene har plikt til sørge for ambulansetjeneste med bil-, båt-, eller luftambulanse. 14 Pasientrettighetsloven, som gjelder både for kommune- og spesialisthelsetjeneste, gir pasienten rett til nødvendig helsehjelp, herunder øyeblikkelig hjelp. 15 Lovgiver har videre pålagt de regionale helseforetakene å samordne sine beredskapsplaner med kommunenes, fylkeskommunenes og de andre regionale helseforetakenes beredskapsplaner. 16 Lovverket tar utgangspunkt i at ambulansetjenesten og kommunehelsetjenesten skal samarbeide, men i praksis har kommunehelsetjenesten og ambulansetjenesten arbeidet ganske atskilt. Derfor er det grunn til å understreke hvilken ansvarsdeling som gjelder: Akuttmedisinsk arbeid utenfor sykehus er også primærhelsetjenestens ansvar og ambulansen skal gi støtte til primærlegen. Ofte vil primærlegen finne det naturlig å la ambulansetjenesten ta ansvaret, men selv når man antar at primærlegen ikke trenger engasjeres, skal avgjørelsen være primærlegens. Fra AMK skal varsling av primærlegen skje automatisk. Der primærleger ikke benytter helseradionettet eller ikke følger prosedyrer, må ambulansetjenesten tålmodig påpeke dette men aldri la være å forsøke. I beslutninger om ambulansetjenestens struktur og arbeid, er det nødvendig å konsultere kommunehelsetjenesten. Per i dag er det ingen naturlige arenaer for slik konsultasjon fordi primærleger ikke har noen formalisert samarbeidsarena, og det vil kreve ledelseskapasitet å oppdrettholde dialogen eksempelvis med fylkeslege, oppsøke arenaer der det er mulig å skape dialog eller formalisere egne faglige råd for prehospitale tjenester. Langt fra sykehus er verken ambulansetjenesten eller kommunehelsetjenesten alene i stand til å gi et godt akuttmedisinsk tilbud. Kommunene har mange steder ikke organisert dagvakt, mange vaktdistrikter baseres på lege i vakt uten medhjelper, og selv der tilgjengeligheten er god, er det ingen garanti for at primærhelsetjenesten prioriterer faget akuttmedisin. Mange primærleger er ukomfortable med førstehjelp, kommunikasjonsutstyr, prosedyrer, etc. De områdene primærlegene ofte behersker dårlig er heldigvis ofte blant de områdene ambulansens fagarbeidere behersker best. Ansatte i ambulansetjenesten har dyrket frem en kultur for å ta selvstendige vurderinger som er nødvendig og veldig heldig i mange tilfeller men uheldig 13 Følger av kommunehelsetjenesteloven 1-3 a og helsepersonelloven 4 og 7 14 Følger av 2-1a i lov av 2. juli 1999 om spesialist helsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) 15 Følger av 2-1 i pasientrettighetsloven 16 Følger av spesialisthelsetjenestelovens 2-1b)