Moderne slagbehandling. Når r minuttene teller + (Litt om de første f. (Moderne effektiv slagbehandling) timer og dager )

Transkript

1 Moderne slagbehandling (Moderne effektiv slagbehandling) Når r minuttene teller + (Litt om de første f timer og dager ) Bent Indredavik MD.,PhD Avdeling for hjerneslag Med klinikk St Olavs Hospital Trondheim

2 Akutt hjerneinfarkt og tid Ref: Saver et al: Stroke 2006 Akutt slag (gjsnitt( gjsnitt) Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibere (KM) 1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt: 1,9 millioner 14 millioner 12 KM Totalt antall nerveceller i storhjernen ca 22 milliarder: Konklusjon: Vi har ingen tid å miste hvis vi skal prøve å begrense hjerneskaden

3 Innhold i denne presentasjonen En fersk sykehistorie Kort om slag og slag epidemiologi Symptomer Logistikk / slagbehandlingskjede Akutt utredning og behandling Videre oppfølging Hva er evidence based slagbehandling Kort om status i norsk slagbehandling 2008 Informasjon om de Nasjonale retningslinjer for slagbehandling som kommer I 2009

4 Hovedfokus i denne presentasjonen : Hjerneinfarkt ( 9 av 10 slag)

5 August 08 Mann 62 år r gårdbruker g påp øy y i Sør S trøndelag Tidligere frisk. Påvist P høyt h BT. Merket litt hjertebank av og til Dro ut påp fisketur i liten båt, b ble etter kort tid etter uvel med lammelse h side, og snudde båten b og dro mot land Klarte å gå og ankom tilbake til gården g kl Ektefelle observerte skjevhet i ansikt +utydelig tale, ordleting g og uttalt lammelse i høyre h arm og litt i bein Hun ringte fastlege som identifiserte FAST symptomer og kontaktet AMK AMK kontaktet vakthavende lege slagenheten, St Olavs hospital og pasienten ble vurdert til å være trombolyse-kandidat kandidat NLA varslet og startet utrykning NLA framme hos pasienten -påviste uttalte lammelser h side og taleproblemer. Våken V pas. Glasgow Coma score 15 BT 185/95. Rask puls 120. Atrieflimmer. Oksygenmetning 99% AMK varsler vakthavende lege ved Slagenheten med beskjed om at pasienten vil være v i akutt mottak kl 13.50

6 August Ankomst akutt mottak-ringer i.v.. Tas EKG, blodprøver Tilses av lege- RTG varsles om hyperakutt slag Ferdig undersøkt kt-definert som trombolysekandidat. Akutt CT Rtg CT-ferdig normal-obsobs dens arterie sign.. Sykepleier fra slagenhet henter pas Ankomst slagenheten Ny lege us. Komplett paralyse o ex nesten komplett paralyse ux.. Ingen forståelig tale. Litt trøtt. tt Sjekker CT og blodprøver: OK- Beslutning om trombolyse Start trombolyse-behandling behandling-alteplase i.v Avsluttet infusjon, Siste 5 minutter litt bevegelse i h hånd. h Spontant begynner pas. å bevege påp h side. Talen tydelig mindre ordleting. fortsatt litt trøtt tt Bein og tale uten symptomer. Lett kraftsvikt h arm/hånd. Føler seg ellers frisk Går r påp toalettet selv- (uten å si fra). Går G r bra

7

8

9

10 Dag 1 etter innleggelse CT normal MR viser et lite infarkt corticalt i venstre hemisfære nær n motorisk cortex og fremre språkomr kområde. EKG: atrieflimmer. Dag 3 : Utskrives: kun minimale finmotoriske problemer Påvist tendens til høyt h blodtrykk:startet blodtrykksbehandling Påvist høyt h kolesterol: Startet statin behandling Startet blodpropphemmende behandling med Albyl E dag 1 Marevan fra dag 3 Sykmeldt 3 uker-avtalt poliklinisk kontroll om 3 uker Et slik forløp p er ikke vanlig (særdeles uvanlig) ved sås alvorlige initiale symptomer. Takket være v kone, fastlege,, AMK, NLA, Akutt mottak Rtg avd og Slagenhet har denne mannen sannsynligvis fått f et helt annet liv enn det han ellers hadde fått f hvis langsomme vanlige prosedyrer hadde vært v fulgt.( Reell fare for rullestoltilværelse) relse)

11 Første del av behandlingskjeden Andre Pas Pårørenderende Legevakt Fastlege AMK A K U T T M O T T A K SLAG ENHET Rtg Lab

12 Først noen epidemiologiske data

13 Ref: Stroke - the facts Richard Lindley, Oxford University Press 2008

14

15 Hjerneslag - en stor folkesykdom hjerneslag pr. år (TIA=Transitorisk Transitorisk Ischemisk attakk) sykehusinnleggelser av Slag/TIA/år 3. Hyppigste dødsårsak Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning. Kostnader på omlag 7-8 milliarder årlig

16 Forekomst av STROKE i framtida (basert på aldersammensetningen i Norge) Norges Helsetilsyn: Scenario 2030 basert påp Hanne Ellekjærs studie fra Innherred, Nord Trøndelag Ref: Ellekjær,, et al Stroke Økning påp ca 50 % neste 25 år r hvis ikke forebyggelse bedres

17 Oxford Vascular Study Results Rothwell PM et al. Lancet 2005; 366: Cerebrovascular vs coronary events Relative incidence Overall 1.19 (1.06 to 1.33) Non-fatal events 1.40 (1.23 to 1.59) Excluding TIA and unstable angina 1.21 (1.04 to 1.41) NB: Cerbrovaskulær sykdom 20 % hyppigere enn coronar sykdom* *Det samme er i ferd med å skje i Norge Hjerneslag er I ferd med å bli et betydelig større folkehelseproblem enn coronar sykdom

18 Similar event rates and incident rates for stroke and MI / sudden cardiac death at all ages in men, but higher stroke rates in women >75 years Lancet 2005; 366: Menn: Stroke:MI 1:1 Kvinner: Stroke: MI: 1.4:1.0

19 Int. J. Stroke in press

20 Hvis: flere og flere får slag og færre dør så får vi veldig mange flere personer som lever med sitt slag (Prevalensen øker)

21 Hjerneslag er en kostbar sykdom

22 . Tidsskrift nor legeforen 2007 Et hjerneslag koster i gjennomsnitt NOK

23 Kostnader versus alvorlighet av stroke Funksjonsnivå etter 1 uke versus framtidige kostnader: mrs 0-1: Ingen/helt lett funksjonshemning NOK mrs 2-3:Moderat funksjonshemning NOK mrs 4-5:Alvorlig funksjonshemning NOK Hvis vi ved effektiv behandling kan redusere funksjonshemning har det i tillegg til betydningen for den enkelte pasient også økonomisk meget positive implikasjoner. ref. Fjærtoft og Indredavik Tidskrift Nor lægefor 2007

24 Hjerneslag Vanlig sjukdom,, en sjukdom som øker i antall en alvorlig sjukdom med store konsekvenser for den som rammes og for familie, helsevesen og samfunn

25 Sammenligning av våre 2 store vaskulære folkesykdommer Basert på Midt Norsk hjerteinfarkt og slagregister +(ELLEKJÆR) * Hjerteinfarkt Hjerneslag Antall/år ca * ca * Framtidig Økning ++(?) ++++ Gj snitt alder ca 73 år* ca 75 år* Dødelighet 1 3 Alvorlig Funksjonshemning 2 1 Forbruk av liggedøgn i helseinstitusjoner 2 1 Forbruk av hyperakutte medisinske tjenester 1( meget høyt) meget lavt Ressurser til forskning relativt høyt meget lavt Kostnader? NOK /slag

26 Forskningsinnsats påp våre 3 store folkesykdommer Rothwell Int Journal of stroke mai 2007

27 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Primary prevention NB! Secondary prevention Organizing Acute treatment Rehabilitation

28 <10 % av alle slag er relatert til nye riskfaktorer (ref Hankey Stroke august 2006 Individuell risiko De 5 store + TIA/carotis carotis-stenosestenose HØYT BT 5 store risikofaktorer for hjerneslag REF: Asplund Lækartidningen 2003 av betydning for samfunnet Sannsynligvis ( %) av alle slag Lipider?

29 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Primary prevention Secondary prevention Organizing Acute treatment Rehabilitation

30 Hvordan bør slagpasienter behandles?

31 WHO Region Europa: Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine. (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjonen 1995

32 Forskningsprogrammet for slagbehandling ved medisinsk avd St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Ingen dokumentasjon forelå Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv

33 Slagpasienter-karakteristika Alder >60 år >90 % Komplikasjoner akutt Hjertesykdom > 50 % > 80 % Hypertoni > 50 % Tobakk >40% Hypotesen til Høy y kolesterol > 30% Slagenheten. St Olav: Atrieflimmer > 20% Det er ikke nok kun å behandle den fokale Tidligere slag > 20 % lesjon i hjernen. Tidl hjerteinfarkt > 20 % En bred tilnærming med behandling av hele Diabetes > 20 % I ulike faser er nødvendig n for TIA < 15 % oppnå de beste behandlingsresultater. Høygrad carotisstenose <10% hele pasienten DVS. en behandlingskjede

34 Rehab.medisin-Fysioterapi Stimulering,aktivitet opptrening Endokrinologi Diabetes Metabolske syndrom Infeksjon Behandling infeksjoner Lunge Respirasjon oksygenering Pasientintervjuer Pasienterfaringer Konstruksjon av en behandlingspakke for slagpasienter Kardiologi Sirkulasjon Hjerteinfarkt behandling Nefrologi Hypertonibehandling Væskebehandling Hematologi Blodpropp og koagulasjon Gastro Ernæring ring Nevrologi/ Nevrokirurgi Radiologi (MR) Intensiv medisin Idrettsfysiologi Trening Karkirurgi

35 P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagbehandlingskjeden - Trondheim Inndeling av oppgaver i forhold til tid Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Samfunnets tilrettelegging Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d-d 90 d d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse

36 Stroke Units- Cochrane Systematic Review Death/Dependency Trondheim

37 Early Supported Discharge -Cochrane Systematic Review 2005 Death/Dependency Trondheim Trondheim

38 P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagbehandlingskjeden - Trondheim akuttfasen Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt t t. 3d-14d. Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. komplikasjoner Sek. Starte opptrening profylakse Utredning -årsaker

39 Hjerne- Slag 2 hoved typer I tillegg: SAB 3% 9 av 10 Hjerneinfarkt pga en blodpropp 1 av 10 Hjerneblødning Pga at en blodåre sprekker

40 Rtg CT Blødning Hjerneinfarkt

41

42 Småkar Sykdom 20-25% 25% Hjerne- Infarkt 3 hoved årsaker Storkar Sykdom 50-60% Blodpropp fra hjerte 25-30%

43 Stor kar eller hjerte Småkar lacune Stor kar eller hjerte

44 Ischemi SEK: trykkskade Hjerneinfarkt SKADE- MEKANISME 9 av 10 slag hjerneinfarkt 1 av 10 slag blødning Økt trykk Direkte trykk-skade Sek: Lokal ischemi Hjerneblødning SKADE- MEKANISMER 3% SAB Ref: Ellekjær Stroke 97

45 Ref. HUNT/Ellekj Ellekjær Hjerne blødning Blødning versus infarkt: Mer hodepine Mer kvalme brekninger Hjerneslag Raskere bevissthetsreduksjon Hjerneinfarkt 9 av 10 Hjerneblødning 1 av 10 (i tilegg 3 % SAB)

46 Akutt-Behandling av hjerneblødning-intracerebral blødning Sikre god sirkulasjon og oksygenering er nyttig. Kirurgi? : Ingen holdepunkter for at akutt opr er til nytte (ref: Lancet 2005)* Lillehjerneblødninger kan ha nytte av opr.. I tillegg vurderes opr på vital indikasjon ved progredierende symptomer (bevissthet ) Rakt innleggelse og behandling i Slagenhet og oppfølging i en behandlingskjede er dokumentert nyttig (også) ) ved hjerneblødning. Men: det kan være v nyttig å konsultere nevrokirurger som bygger sin praksis påp forskningsbasert kunnskap for rådgivning. r Men hovedregel ved intracerebral blødning: Ikke operer!!! *(Ved SAB er opr viktig og nyttig som sekundær r profylakse)

47 Hovedfokus i denne presentasjonen : Hjerneinfarkt ( 9 av 10 slag) 3 akutte behandlingsprinsipper/muligheter Akutt behandlingsmulighet 1: Reperfusjon Akutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer) Mulighet nr 3: Optimal organisering i spesialenhet -Slagenhet

48 Akutt hjerneinfarkt og tid Ref: Saver et al: Stroke 2006 Akutt slag (gjsnitt( gjsnitt) Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibere (KM) 1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt: 1,9 millioner 14 millioner 12 KM Totalt antall nerveceller i storhjernen ca 22 milliarder: Konklusjon: Vi har ingen tid å miste hvis vi skal prøve å begrense hjerneskaden

49 Anbefaling-Innleggelse: Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Vårt forskningsspørsm rsmål: Hvordan identifisere akutt slag raskt?

50 Akutt innleggelse i slagenhet Relativ sjanse for å bli selvhjulpen versus tid til innleggelse.* Sjanse for selvhjulpenhet(rr) Innl 0-66 t: 2.0 Innl 6-12t: 1.8 Innl t: 1.4 Innl >24t: 1.0 *Korrigert for alder,kjønn,alvorlighet av slaget (før r trombolyse var noe behandlingsalternativ) Ref: Prosjekt Slagenhet-Trondheim

51 * Små studier og ikke helt oppdatert Innleggelse-tidsforsinkelser kontakt helsevesen-ankomst sykehus* 1.Kontakt til allmenlege Sverige 1. Kontakt til allmenlege Norge 10 timer 6 timer 4 timer 1. Kontakt via legevakt: 4 timer 1. Kontakt AMK-direkte innleggelse: 1.5 timer Konklusjon: Ønsker vi raskt innleggelse må vi organisere direkte innleggelse

52 Angrepspunkter for å kunne redusere tidsforsinkelse for behandling av akutt slag. Debut akutt slag Helsevesenets reaksjon Informasjon/ Opplæring av befolkningen om akutte slag symptomer <50 % kjenner til akutte slagsympt Informasjon: til prim leger legevakt Opplæring: -AMK personale -Ambulanse Opplæring: Personale i Akutt mottak -sykepleiere -leger +Rtg og Klin kjem Opplæring: -Slagenhetens personale -vakth.. leger

53 Forutsetning for rask innleggelse: -Rask identifikasjon av slagsymptomer -Rask identifikasjon av slagpasienter som har størst nytte av rask innleggelse

54 Hjerneslag Kriterier for hjerneslagdiagnosen: 1. Plutselig- sekunder/minutter 2. Fokale forstyrrelser I hjernefunksjoner 3. Sannsynlig forårsaket rsaket av sirkulasjonsforstyrrelse ( årsak I hjerte kar systemet) 4. Symptomene skal vare >24 timer (<24 timer hjernedrypp- Transitorisk iskemisk attakk) Definisjon under revidering: symptomer >1 time?

55 Symptomer på forstyrrelse av hjernefunksjoner Pareser 80 % Nedsatt sensibilitet 50% Språkproblemer 25% Styringsproblemer/balanse 20% Synsproblemer (synsfelt, dobbeltsyn) )? En del mer usynlige problemer? Uoppmerksomhet, konsentrasjonsproblemer Hukommelsesproblemer, delir/akutt forvirring o.l

56 Hva er ikke karakteristisk for hjerneslag: Besvimelse (alene)ved debut < 3 % Bevisstløs i løpet av første timen <5 % oftest ved blødning dning, meget sjelden ved hjerneinfarkt) Kramper i debutfasen < 7% Feber ved debut < 8 % Svimmelhet alene <10 % Hodepine <20 % Intens hodepine < 5 % oftest ved bløding og spes SAB Frekvens ved slag Syst BT <120 < 5 % Syst BT<140 <15%

57 Det nyttige med FAST: Muliggjør r tlf diagnostikk (AMK -Legevakt) Rask identifikasjon av sikre akutte slagsymptomer: Akutt debut av FAST symptomer: Symptomer Hyppighet Facialis parese > 65 % Skjevhet ansikt Armparese (halvsidig) > 75 % (ev( ev. bein i tillegg) Språkproblemer > 25 % (vanskelig( å finne ord) Taleproblemer > 40 % (utydelig( tale) 83 % av akutte slagpas. har ett eller flere av de anførte symptomer * *Basert på analyse av 5000 akutte slagpas. ved St Olavs Hopsital.

58

59

60 Hyperakutt slagpasient* FAST

61 Hyperakutt slagpasient* Vår r definisjon i Trondheim: Pasient med sikre symptomer påp hjerneslag (FAST( FAST-symptomer) som kan være v påp sykehuset innen 2 timer( event 4 timer *) fra symptomdebut. *Det er denne slagpasient som har størst nytte av hyperakutt innleggelse og som bør b r høyprioriteres h i forhold til akutt prehospital medisinsk service *Lokal tilpasning: innen 4 timer

62 Prosedyre for akutt innleggelse- St Olavs Hospital Debut FAST- symptomer siste (2)4 timer: Ring 113 = Ambulanse direkte (Event helikopter) Rød d respons Alle andre med symptomer påp akutt hjerneslag: = rask innleggelse (gul)

63 Trombolyse og tid ECASS 3 studien- tidsvindu >4,5 timer publiseres 25. september 08 Men det betyr altså ikke at vi har bedre tid 2 mill hjerneceller dør d r fortsatt hvert minutt

64 Akutt hjerneinfarkt og tid Ref: Saver et al: Stroke 2006 Akutt slag (gjsnitt( gjsnitt) Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibere (KM) 1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt: 1,9 millioner 14 millioner 12 KM Totalt antall nerveceller i storhjernen ca 22 milliarder: Konklusjon: Vi har ingen tid å miste hvis vi skal prøve å begrense hjerneskaden

65 Prosedyre for hyperakutt innleggelse (TRONDHEIM) Hyperakutt slagpasient (< 4 timer til akuttmottak) AMK FAST? DEBUTTID? TROMBOLYSEKANDIDAT? I 113 RØD RESPONS AMBULANSE (eller NLA)* + N F O AKUTT MOTTAK Hyperakutt u.s prim vakt Vakt hav lege Slagenhet *MÅL: < 60 minutter fra varsling til ankomst akutt mottak 24 t: tlf

66 Reaksjon: Raskest mulig transport til akutt mottak-rød d respons Avklaring om trombolyse kan være v aktuelt? Standard tilnærming Spørsmål Svar Kommentar FAST-symptomer (minst ett)? Kjent debuttidspunkt? Kan nån akutt mottak <2 t debut? Uten kramper ved debut? JA JA JA JA Under 80 år? JA Ja påp alle ovennevnte spørsm rsmål? JA Ved tvil rød r d respons Ved tvil ikke aktuell Sist sett frisk Så raskt som mulig Event helikopter Ved tvil rød r d respons Ved tvil rød r d respons Trombolysekandidat

67 Avklaring om Trombolyse forskning kan være v aktuelt Lokal tilpasning- ved sykehus som deltar i forskning Spørsmål Svar Kommentar FAST-symptomer (minst ett)? JA Ved tvil, fortsatt aktuell Kjent debuttidspunkt? Kan være v i akutt mottak <4 t fra debut? Uten kramper ved debut? JA JA JA Ved tvil, ikke aktuell Raskest mulig transport Helikopter? slaglege Ved tvil, fortsatt aktuell Under 90 år? JA Ja påp alle ovennevnte spørsm rsmål? JA Ved tvil, fortsatt aktuell Forskning+ stor nytte for pasienten Reaksjon: Raskest mulig transport til akutt mottak

68 Hyperakutt slag-under transport -standard opplegg Oksygen 2-33 liter: mål: oksygenmetning > 95 %) Hevet overkropp: Klart redusert bevissthet: Redusert bevissthet: Iv Ringer til alle: Iv. Ringer - ved lavt blodtrykk Iv Ringer ved lang transport hvis våken/vekkbar stabilt sideleie sjekk glucosenivå, mål 4-8mmol alle med debut <4t mål: Syst BT>140 transporttid >1. t Temperatur >37.0 Paracetamol Mulighet for diskusjon med vakthavende slagenhetlege om bruk av paracetamol og ASA og insulin eller andre medikamenter Vakthavende lege tlf

69 Hva med TIA? Def: : Akutt debut av kliniske tegn til fokal eller global forstyrrelse se (bevissthetsforstyrrelse) av hjernefunksjoner som varer >24 timer og med sannsynlig vaskulær årsak. Nyere definisjonsforsøk k Symptomvarighet < 1 time. 90 % remisjon innen 1 time 50 % remisjon innen 15 min NB: Høy H y risiko for manifest slag i de første f dager for mange TIA pas

70 Hva med TIA?- Det bør reageres raskt

71 Hva med TIA? Rask utredning gir effekt

72 Risk of recurrernt Stroke Rask utredning /behandling versus standard care

73 Behandling Start øyeblikkelig: ASA (før r CT) VIKTIGST Start innen døgn d (etter CT) 1. ASA + clopidogrel i 1 mnd(?) 2. Start BT behandling hos alle 3. Start med BT behandling med ett tilleggsmedikament hvis pas alt står r påp ett medikament 4. Start med statin 5. Opr innen 2 uker en symptomgivende carotis stenoser ( 5 % av pasientene)

74 Hva med TIA?- ABCD2 score Tidlig risiko for manifest slag: % innen 48 timer? Hvilke TIA pasienter har risiko for tidlig slag? Poeng ALDER > 60 1 BT> 140/90 1 CLINICAL SYMPTOMS parese ( 2) språk k (1) 1-2 DURATION -SYMPTOMVARIGHET >60 min (2) min (1) 1-2 DIABETES 1 Maks score 7

75 Hva med TIA? Tidlig risiko for manifest slag: % innen 48 timer? Hvilke TIA pasienter har risiko for tidlig slag ABCD2 score 6 og % slagrisk innen 2 dager ABCD2 score 4 og % slagrisk innen 2 dager ABCD2 score 0 til % slagrisk innen 2 dager Innl o hjelp hjelp alle TIA med ABCD score 4 til 7 Rask poliklinisk utredning alle TIA med ABCD score 0 til 3 Avtal med lokalt sykehus hvilke prosedyrer som skal benyttes

76 Hva med TIA? Høyest risiko for vaskulære hendelser den første f uka: Derfor: 1: Platehemmende behandling (ASA) skal starte øyeblikkelig 300 mg støtdose og sås videre 75 mg daglig (grad A) 2: Utrede deretter påp årsaker til TIA. Rask utredning (Ø( hj.. innleggelse eller ø hjelp poliklinikk innen fåf dager (ABCD 2 score) Risikoprofil, BT, lipider, glucose, livsstilsfaktorer,, EKG, cerebral CT, event ultralyd halskar, ekkocardiografi etc (Innleggelse ved TIA sympt >1 time, uttalt parese/afasi, repeterende attakk) 3. Hvis pasienter skal opr pga carotis-stenose stenose bør r dette gjøres før r 4 uker og optimalt i uke Etter 3 Etter 3 mndr svak indikasjon for operasjon (over 50 % av gevinsten av opr er da forsvunnet) (GRAD A)

77 P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d-d 90 d d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse

78 Akutt dødelighetd delighet uker Trondheim Stroke 1991

79 Results: Stroke unit trial - Trondheim Summary Results 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death Death/dependency* Death/institution *Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients Cost: 7000 US Dollar less per patient than in general wards Effekt av 14 dagers slagenhetbehandling er dramatiske de neste 101 år

80 Behandling i slagenhet (Cochrane Review 2004) 23 studier fra 10 land Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet P=0.005 P= P= Konklusjon: slagenhetbehandling reduserer dødelighet d delighet og funksjonshemning og alle slagpasienter bør b r fåf dette tilbudet Størst behandlingseffekt ved rask innleggelse

81 Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Collaboration) STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency Dependency

82 Svenske Socialstyrelsen 2005 Behandling av akutte slagpasienter som ikke skjer i en slagenhet kan ikke lenger anses som akseptabelt

83 Slagenhet: En geografisk definert enhet i en sengeavdeling med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede,observere behandle,pleie og rehabilitere slagpasienter.

84 Slagenhetbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale. Disse små ting har en effekt som gjør at dette er av de mest potente tilbud vårt helsevesen kan gi uansett pasientgruppe.

85 En av de viktige små ting timingen av rehabiliteringen Tradisjonelt: Rehabilitering ved hjerneslag =Rehabilitering etter hjerneslag Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering Tid

86 En av hemmelighetene med slagenhetbehandling-trondheim: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering Diagnostikk Utredning 1. Dagsvurdering ( felles: lege, sykepl. fysio) Observasjon Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse Rehabilitering Akutt t hjerneslag Initial plan Videre plan Vurdering prognose 5-10 dag Tid

87 The comprehensive stroke unit The most effective stroke unit model The Trondheim stroke unit model (SUTC 2002) Physiological control Assessment & monitoring Acute management Early mobilisation Manage complic ns Skilled nursing Start within 24 hours Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning

88 Hjerneinfarkt ( 9 av 10 slag) 3 akutte behandlingsprinsipper/muligheter Akutt behandlingsmulighet 1: Reperfusjon Akutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer) Mulighet nr 3: Optimal organisering i spesialenhet -Slagenhet

89 Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut T2 MR vektet akutt akutt Diffusjon MR akutt Infarkt etter 3 mnd

90 Hjerneinfarkt -akutt forstyrrelse av blod/surstoff-tilførsel til en del av hjernen Størrelse påp skade etter: 2 timer 4 timer 6 timer 12 timer Blodåre Stopp i blodstrøm pga blodpropp Akutt slag: Surstoff- mangel i hjernen pga stopp i blod -strømmen

91 Hjerneslag og tid Størrelse på hjerneskaden Tidsperiode hvor det er god mulighet for å begrense hjerneskaden Tidsperiode hvor en kanskje kan redusere skaden Tidsperiode hvor det er lite mulighet til å begrense skaden 3 t 6t 12 t 24 t Tid

92 Hyperakutt -Diagnostikk Anamnese: Akutt debut-debut tidspunkt Klinisk u.s: Fokale utfall (FAST symptomer) (Slag er en klinisk diagnose) Supl u.s: CT/MRI event også angio EKG Klin kjemi (Viktigst Glucose) Ved behov/spes indikasjon andre u.s.

93 Prioriteringer i den diagnostisk vurdering Prioritet 3 Migrene Epilepsi Perifer nervelesjon MS, vestibularis aff, vertigo, TGA Funksjonelle sympt Ikke card syncope Stor nytte av (rask) behandling Prioritet 2 Div Metabolske encephalopatier Tumor Subduralt hematom Intox Alv infeksj Alv hjerte/karsykd (Alv lungesykd) Prioritet 1 Hypo/ hyperglyc NB: BT! Påvirker prognosen lite Liten nytte av (rask) behandling Påvirker prognose mye

94 HYPERAKUTT PROGRAM i akutt mottak- St Olav Hyperakutt diagnostikk-tidsanbefalinger Lege us. gjennomført Blodprøver gjennomført EKG gjennomført CT-us us.. gjennomført Ankomst slagenhet innen 15 minutter innen 15 minutter innen 15 minutter innen 30 minutter innen 45 minutter Start behandling i slagenhet innen minutter (fra ankomst akutt mottak)

95 Hva med pasienter i COMA? Det er kun 3 hovedtyper av coma

96 Coma Vanlige årsaker Tilstand Typisk BT nivå Intox Diabetes (Hypo or hyper glycemia) Alvorlige infeksjoner- sepsis, meningitt Alvorlig hjertesykdom kar sykdom (diseksjon BT < 120 mm hg BT lavt/norm BT < 120 mm hg diseksjon) ) BT<120 mm hg Coma er sjelden første 1-22 timer ved slag: Unntak: SAB. Store hjerneblødninger dninger, Hjernestammeinfarkter BT> mm hg Slag er en eksklusjonsdiagnose ved coma Kombinasjon av Lavt BT og Coma er nesten aldri et hjerneslag NB: Pasienter i coma er ikke aktuelle for trombolyse

97 Det er den våkne akutte slagpasient vi kan gjøre mest for Pasienter som er i coma pga hjerneslag har vanligvis svært dårlig d prognose påp overlevelse og påp funksjon > 75 % dødelighetd delighet Unntak : SAB Og hjerneinfarkter med kramper ved debut Og hjerneinfarkter ved hyper/hypoglycemi hypoglycemi

98 Vår tilnærming: Hjerneinfarkt ligner Hjerteinfarkt -Akutt sirkulasjonsproblem -Akutt oksygeneringsproblem Rask behandling: Løse opp blodproppen Optimalisering av fysiologisk balanse ( nabohjelp )

99 Den ischemisk kaskade Glutamate release Ischaemia Reperfusion NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Free radical increase Inflammation Necrosis Brain infarction Repair mechanisms

100 Fysiologisk Homeostase I SLAGENHET Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Den ischemisk kaskade og behandlingsmuligheter Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Necrosis Stimulering/trening I SLAGENHET Ischaemia YM90K ZK CMZ Maxi-Post Cerovive Brain infarction Repair mechanisms Nedkjøling Reperfusion Free radical increase Inflammation Trombolyse ASA Antiinflammatoriske midler

101 Bedre colateral sirkulasjon i hjerne enn i hjerte

102 Akutt observasjon monitorering behandling 0-12 (24) timer Fysiologisk homeostase MÅL: Syst BT: Hjertefrekvens Oksygenmetn.. >94% Glucose 4-8 mmol Temp <37.5 God hydrering liter Ringer Mobilisering t Repeterende us 4-66 X: Bevisshet og nevr.. utfall Tidl mobil: Alle ut av seng<24 t

103 Hjerneinfarkt (hjerneblødning): Fysiologisk homeostase Mål: Tiltak: Optimal hydrering Syst BT: mmhg Puls: /min Rask AF: Temperatur Oksygenmetning: > 94 % Iv.. væske v (1 2 liter Ringer) ) til alle Iv.. Væske V mye og raskt, hvis SBT <140 Labetolol iv., hvis BT >210/110. Nitoglyc plaster eller i v. (i tilfellet blødning, hvis BT >200/105) Iv. Seloken,, hvis puls >100 Iv Digitalis først deretter B blokker Paracetamol til alle første f 12 timer Oksygen via maske el nesekateter Glucose: : mmol/l Insulin subkutant eller via infusjon

104 Størrelse på hjerneinfarkter (avhengig av den fysiologiske homeostase ( estimat fra dyreforsøk) 150% 100% Temp Temp syst BT syst BT Glucose Glucose mmol 12 mmol

105 The relative risk to be at home independent 6 w after stroke onset Unstable BP High Temp. Glucose? Not Early mobilisation Ref: Indredavik et al Stroke 99

106 Autoregulering i Hjernen BLODFLOW i HJERNEN MEAN-BT Normalt 50 mmhg Akutt hjerneslag 150 mm HG

107 Death dependency 4500 pas Slagenheten Trondheim BlODTRYKK MELLOM OPTIMALT?

108 INWEST- TRIAL- BP Nimodipine- Acute stroke Placebo 140 Nimodipine 0 24 h 48 h 72 h

109 INWEST- TRIAL- Nimodipine- Acute stroke ADL ACTIVITIES (Høy score bedre funksjon) PLACEBO NIMODIPINE 0 1 w 6w 12 w

110 BT og AKUTT HJERNESLAG ACCESS-STUDIEN: STUDIEN: Akutt behandling i lav dose med candesartan som ikke medførte BT senking ga et bedre outcome etter 3 mndr i en pilotstudie hos pas med BT>185 På område akutt behandling tidlig sekundær r profylakse er det behov for mye forskning før f r vi kan trekke konklusjoner. I Klinisk praksis inntil vi får f r flere forskningssvar: Ikke senk BT i akutt fasen hvis det ikke er meget høyt h (Syst( BT>200(185?) Forsøk å unngå lave BT <140 (obs dehydrering)

111 I slagenhet

112 Early mobilisation?

113 Slagenhet versus vanlige avd Stroke progression

114 Stroke progression

115 Hjerneslag og fysiologisk homeostase Optimal fysiologisk homeostase synes å redusere graden av ischemi og skadevirkningene av den ischemiske kaskade: Fysiologisk homeostase: (Optimal sirkulasjon, blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjon, oksygenering, hydrering, salt og sukkerkonsentrasjon, temperatur) KOMBINERES MED TIDLIG MOBILISERING

116 Fysiologisk Homeostase I SLAGENHET Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Den ischemisk kaskade og behandlingsmuligheter Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Necrosis Stimulering/trening I SLAGENHET Ischaemia YM90K ZK CMZ Maxi-Post Cerovive Brain infarction Repair mechanisms Nedkjøling Reperfusion Free radical increase Inflammation Trombolyse ASA Antiinflammatoriske midler

117 ASA og akutt hjerneslag pasienter (IST og CAST studien) Liten men viktig effekt som kan tilbys alle hjerneinfarkter (grad d A) ASA bør b r også brukes i akuttfasen ved hjerneinfarkt og atrieflimmer

118 ASA er mulig før f r CT (bør kke gis før f r trombolyse) Hjerneslag ASA tidlig CT først? IST CAST

119 Antikoagulasjon - akutt hjerneinfarkt Ingen nytteeffekt versus ASA i akuttfasen Subgrupper med effekt? Slag +Akutt MI? Progredierende slag? Ingen effekt

120 TROMBE

121 TROMBOLYSE

122 Alteplase gitt 0-3 timer OR for død / avhengighet Svakhet; fåf pasienter Styrke: stor effekt

123 NB: Hjerneslag bør behandles like raskt som hjerteinfarkt Effekt av reperfusjonsbehandling hjerteinfarkt versus hjerneinfarkt NNH: number needed to harm NNT number needed to treat NNT: for å forhindre en død/alvorlig d d/alvorlig funksjonshemning NNT NNH Hjerneinfarkt behandlet innen 1,5 timer: 4 Hjerneinfarkt behandlet mellom 1,5-3 3 timer: 10 Hjerteinfarkt behandlet med PCI 10 Hjerteinfarkt behandlet innen 1,5 timer >100 Hjerneinfarkt behandlet mellom timer 16 Hjerteinfarkt behandlet mellom timer 30

124 Trombolyse versus tid Effekt av trombolyse versus risiko for blødning (estimert fra de randomiserte studier) Risiko for blødning Ca 5 % Trombolyse Blødning 3 timer 6-99 timer Tid

125 Variation in use of rt-pa for acute ischaemic stroke within licence in Europe rt-pa for stroke per million pop'n SITS register (2003-5) Totalt antall slag pr mill: Finland Austria Sweden Norway Belgium Spain Germany Netherlands Denmark Italy UK Greece France Portugal

126

127

128 Alvorlig symptomatisk blødning: < 2 %

129 Når skal vi behandle når skal vi forske? Adjusted odds ratio mrs 0-1 at day 90=Ingen funksjonsreduksjon Adjusted odds ratio with 95 % confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT) < 3 h 3-4 h SITS-MOST RCT ECASS III (IST 3) IST 3 IST timer Stroke onset to treatment Forskning time (OTT) [min] innen timer og Godkjent behandling 0-30 timer Trombolyse bør b r kunne gis ved alle mulig å delta for alle sykehus sykehus som mottar akutte slagpas Meget viktig forskning (IST-3) Brott TG. International Stroke Conference 2002; abstract.

130 Vi trenger mer data! Vi trenger utprøving i et større tidsvindu! Vi trenger deltagelse fra alle enheter I verdens største sykehus: Sykehuset Innlandet

131 ANBEFALING Fra 5 norske universitetssykehus TDNLF 2005 Alle norske sykehus som behandler pasienter med akutt slag bør b r tilby trombolytisk behandling Alle norske sykehus som behandler pasienter med akutt slag bør r delta i trombolyseforskning- International Stroke Trial 3 Trombolyse opp til 6 timer International Stroke Trial 3 En akademisk multicenter studie I 20 land Mål: 6000 pasienter

132 Funding av IST-3 UK Norway: Sweden: Australia: Poland: Canada: En særdeles s viktig studie for å finne ut om denne effektive behandling kan gis til flere

133 Behandlingseffekt ved alle tiltak er størst ved tidlig start av behandling Akutt slagbehandling Hva oppnås? 1000 slagpas: Alle slag Type behandling Andel behandlet Red død/avhengig d d/avhengig Norge/år Slagenhet 90 % ASA 80 % Trombolyse 7% Total behandlingsgevinst: 1900 Ref: Resultater fra randomiserte studier: SUTC, IST; NINDS, ECASS S 1, ECASS2

134 P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d-d 90 d d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse

135 Sekundær profylakse Non farmakologisk Farmakologisk Tobakk 0 BT <140/90 alle* Dia<130/80 Alkohol passe Lipider statin ved hjerneinfarkt<80år og ved tot kolesterol>5 el. LDL>2,5 Mosjon 3 X uke Trombedannelse ASA+ - DP (Clopido( Clopido) Diett vekt passe Warfarin (hjerte) Fisk x2uke + frukt x 5-7dag5 Kirurgisk. Sympt karotisendarterectomi stenose>70% <80 (85) år NB: Glem ikke av trivsel er viktig for helsen Program som er benyttet i Slagenheten ved St Olavs hospital I randomisert oppfølgingstudie (Slagbehandlingskjeden Trondheim) med godt resultat.

136 Akutt: Oppsummering-antitrombose Ref: Cochrane reviews -7. ACCP Conference ( Chest 2004) AHA2006 og nye studier Alle hjerneinfarkter (og TIA): ASA Selekterte hjerneinfarkter <3 timer: Allteplase Sekundær r profylakse Hjerneinfarkt + AF ( AF + risk fakt ) Warfarin grad av anbefaling aling A1 A1-A2 A2 A1 Hjerneinfarkt uten card emboli Platehemmer A1 ASA +DP > ASA (begge( alternativer akseptable) Risk statefisering? A1 ASA eller Clopidogrel (clopidogrel ved ASA intoleranse ) Ischemisk slag og card emboli (-AF)( Major embolikilder Warfarin Minor embolikilder ASA Residiv slag påp et antitrombotisk regime Skifte antitrombotisk regime? A2-B B C-D D

137 Antitrombotisk behandling 2008 Slagenheten St Olavs hospital <3 timer Alteplase Akutt slagpas CT Ischemisk slag Blødning Akutt 0-24 timer: Stabil ASA Ustabil 1-7d: Langtid: Kard emboli + +AF ASA Warfarin -AF Lm heparin? Warfarin Major(medium) embolikilde ASA Minor embolikilde Kard Emboli- ASA ASA+- DP Komb ved høyriskh -22 KAR/dia Lm heparin? Ny utredning? Residiv slag ASA +DP Asa+ clopido? Warfarin +2 2 KAR DIA Clopido Mistanke kardial

138 Sekundær profylakse - Burden of Stroke Faktor Kontr Interv Target % Red slag/ mill Red slag Nor. BT 7.0% 4.8% Røyk 7.0% 4.7% Cholest 7.0% 5.3% ASA 7.0% 6.0% AC (AF) 12% 4.0% Carotis 8.0% 5.0% Totalt NB: I tillegg kommer mosjon- ikke kalkulert effekt

139 Hjerneblødning: Reperfusjon: Forskning på nye og eller/mer avanserte behandlingstiltak i akuttfasen Ultralydveiledet inngrep Koag.. faktorer i.v (Faktor VII)? Intra-arteriell arteriell trombolyse trombolyse i.v. +Ultralyd (Transcran( Doppler) Akutt mekanisk trombectomi- event stenter Hypotermi: Kjøling våken v -pas med externe matter Kjøling under respiratorbehandling Nevroproteksjon:????????????????????????? Blodtrykk: Manipulasjon med blodtrykk i akuttfasen Hemikranectomi: Trykkavlastning ved store hjerneinfarkter Aktuelt/dokumentert hos pas <60 år Prehosp.. diagnostikk: CT i ambulanse (Boston USA). Trombolyse Infarkt markører: rer: Iløpet av 3-53 år r har vi markører rer i blod med samme spesifisitet og sensitivitet som ved hjerteinfarkt? Telemedisin: Overføre re kompetanse til de lokale sykehus/prehosp

140 WHO Region Europa: Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine. (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjonen 1995

141 Evidence based behandling

142 Evidence based Behandling: Akutt Akutt Dokumentert Akutt og sekundær forebygging Under utprøving? Sek forebygging Dokumentert Under utprøving?

143 Den potensielle effekt av ulike dokumenterte behandlingstilbud for hjerneslag/tia basert på en hypotetisk populasjon på 1000 cerebrovaskulære pasienter (700 slag/300 TIA). Dvs en befolkning på ca personer Ref: Warlow et al Stroke -Practical Management 2008 slagenhet Effekt av comprehensive slagenhet (95% av effekten påp overlevelse) (50 % av effekten påp funksjonshemning

144 Den potensielle effekt av ulike behandlingstilbud for hjerneslag/tia basert på en hypotetisk populasjon på 1000 cerebrovaskulære pasienter (700 slag/300 TIA). Dvs en befolkning på ca personer Ref: Warlow et al Stroke -Practical Management 2008 SU ESD Effekt Organisering SU +ESD (100% av effekten påp overlevelse) (70 % av effekten påp funksjonshemning)

145 Evidence based slagbehandlingskjede Akutte slagsymptomer 2008 Øyeblikkelig innleggelse Kombinert slagenhet Oppfølging ESD Hjem Rehab Avd/slagenhet X Oppfølging samarbeid spesialisthelsetjenesten -Primærhelsetjenesten

146 Framtidig behandlingskjede? (Hvordan forholde seg til utprøvende behandling?) Akutte slagsymtomer Øyeblikkelig innleggelse TIA og lav residiv risk Telemedisin Avansert Intervensjons slagsenter? Øhjelp Poliklinikk? Kombinert slagenhet ESD Hjem Rehab avd/ slagenhet X Oppfølging samarbeid spesialisthelsetjenesten prim helsetjenesten VI TRENGER KVALITETSREGISTRE SOM KAN FØLGE F MED Å VURDERE KVALITET OG EFFEKT AV DE ENDRINGER SOM SKJER

147 Midt-Norsk Slagregister Medisinske Registreringssystem Helse Midt-Norge Planlagt utvidet til Norsk Hjerneslagregister i 2009

148 Hvordan er status i Norge når det gjelder slagbehandling? Ingen som har noen god oversikt.

149 Norsk Hjerneslagregister utførte derfor en meget liten spørreundersøkelse vår/sommer 2008 (Begrenset til sykehus). Ledet av Utviklingsleder i registeret Hild Fjærtoft

150 Enkle spørsmål om blant annet: Hvilken avdeling som behandler slagpasienter? Om sykehuset hadde Slagenhet og om tverrfaglig team var tilknyttet Antall pasienter behandlet og liggetid Om det forelå skriftlige prosedyrer for -Systematisk observasjon/overvåkning i akuttfasen -Svelgtesting. -Tidlig mobilisering Om det ble gitt tilbud om trombolytisk behandling Om det ble gitt noen systematisk oppfølging etter utskrivning/ samarbeid med primærhelsetjenesten

151 Noen foreløpige resultater Hvor mange sykehus/sykehusavd behandler akutte hjerneslag? 54 Hvilken avdeling i sykehuset behandler akutt slag? Avdeling % Medisinsk avd: 63 Nevrologisk avd 22 Komb nevro/med 7 Geriatri 4 Komb nevro/ger 2 Annen 2.

152 Noen foreløpige resultater Hvor mange sykehus behandler akutte hjerneslag? 54 Er slagbehandlingen organisert i en slagenhet? Ja % Nei %

153 Noen foreløpige resultater Har slagenheten tilknyttet: fast (%) ved behov(%) Lege Fysioterapeut 93 2 Ergoterapeut Logoped

154 Noen foreløpige resultater % % % ja delvis nei Prosedyrer for observasjon/overvåkning: 98 2 Prosedyrer for svelgtest Prosedyrer for tidlig mobilisering Tverrfaglige møter Trombolytisk behandling Oppfølging via tverrfaglig team I sykehus/kommune 30 70

155 Vedr Slagenhetene Totalt antall senger 337 Gj snittlig liggetid 10 dager Hvor stor andel behandles i slagenhet????? Her må vi kvalitetssikre tallene noe bedre for angivelsene er fra realtivt mange sykehus basert på skjønn Trenger nok prospektive registreringer for å få nøyaktige data. Men: Tallene gir grunnlag for å mene: at >70 % av slagpasienter i Norge behandles i slagenhet

156 Vedr Slagenhetene En viktig oppgave framover: Å sikre at alle disse slagenhet vi har tilfredstiller de kriterier som har vært tilstede i de slagenheter som har vist effekt i randomiserte studier. I dette arbeidet vil. Gode nasjonale retningslinjer + registrering og validering via Norsk hjerneslagregister kunne være nyttige instrumenter

157 For det er kanskje store variasjoner i våre slagenhetet?. Stroke juli 2008

158 Hva bør vi nå (2008) gjøre ved hyperakutt slag For pasienter aktuell for trombolyse som kan nån sykehuset innen 2 timer: Raskest mulig transport-inkludert helikopter For pasienter som kan være v påp sykehuset innen 4 timer ved sykehus som deltar i IST -33 : Raskest mulig transport ved tvil kontakt vakthavende slaglege for råd r d om helikopter-indikasjon indikasjon. Sykehusene oppgave: organisere effektiv akutt logistikk og effektive slagenheter basert påp den gode kunnskap vi i dag har: Det sparer liv, funksjon og penger.

159 Gult: kan starte prehospitalt Tiltak: Oksygen: Ringeracetat i.v Ringer acetat i.v Insulin Paracet ASA Antibiotika Actilyse Tidlig mobilisering Oppsummering I: Hyperakutt behandling Hovedmål: Reperfusjon-Fysiologisk homeostase Optimal hjerte- lunge funksjon Forhindre komplikasjoner MÅL Oksygenmetning>94% God hydrering/væskebalanse Syst BT>140- stabilt BT Glucose< < 8.0 mmol Alle akutte pas for å unngå feber Hindre ny tromboembolisme Tidlig ved mulig infeksjon (lunger) Reperfusjon < 3 timer Hindre komplikasjoner

160 Oppsummering II - Skal vi ytterligere bedre resultatene vesentlig for pasienter med akutt hjerneslag sås må vi fåf anledning til å starte behandlingen i den hyperakutte fase hvor deler av skaden fortsatt er reversibel eller påvirkbar p? - Og vi trenger mye mer forskning påp akutt behandling - Gode og raske prehospitale og hospitale tjenester er en nødvendig forutsetning både b for å kunne benytte dagens kunnskap om akutt behandling og for videre forskning

161 Hovedoppsummering Moderne slagbehandling 1: Innleggelse direkte-akutt ø hjelp-like like raskt som hjerteinfarkt 2: Behandling i spesialenhet-slagenhet slagenhet-avav spesialopplært personale 3: Akutt medisinsk behandling-fysiologisk homeostase (trombolytisk behandling for noe utvalgte- asa til alle hjerneinfarkter) 4: Systematisk obs. for raskt å oppdage forverring/komplikasjoner. 5: Tidlig mobilisering (ut av seng 1. døgn) d for å forhindre komplikasjoner og trene opp funksjoner 6: Identifisere risikofaktorer og gi optimal sekundær r profylakse 7: Videre rehabilitering gjerne (helst) mens pasienten bor hjemme 8: Sammen med pasient finne fram til hva som er viktige mål m l og hvordan en kan oppnå et meningsfylt liv 9: Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste rhelsetjeneste nødvendig n for å skape en effektiv helhetlig behandlingskjede

162 The stroke service in Trondheim Acute stroke An evidence based chain of care Cooperation with PHS. Cooperation with AMK/ambulance ambulance/ / (NLA) 64% Early supported discharge Stroke unit 1-3 weeks 18% Rehab Stroke unit Active life of high quality at home. Death 8% 10 % Nursing home PHS: Primary Health Service

163 Funksjonell bedring Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Slagenhet + slagbehandlingskjede + raskere prehosp tjenester Slagenhet + Slagbehandlingskjeden Slagenhet + vanlig rehab Vanlig avdeling + vanlig rehab 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR

164 Slag er fortsatt farlig, men litt mindre farlig hvis vi kan: -Etablere raske/gode prehospitale tjenester inkludert helikopter om nødvendig. n -Innlegge raskt alle akutte slagpas.. i slagenhet av god standard -Samarbeide mellom prim helsetjeneste og sykehus og mellom sykehus om trombolyse behandling og annen akuttbehandling og om forskning Hyperakutt slag= Vi har ingen tid å miste! TAKK!