Sluttrapport. Prosjektnavn Sluttrapport. Slagbehandling i Sykehuset Østfold GODKJENT AV: 1 / 34. Sist skrevet ut:

Transkript

1 Dato: Side: 1 / 34 Slagbehandling i Sykehuset Østfold GODKJENT AV: Navn Rolle Stilling Dato

2 Dato: Side: 2 / 34 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 PROSJEKTETS NAVN PROSJEKTEIER BAKGRUNN FOR, HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AV PROSJEKTET VURDERING AV MÅLOPPNÅELSE PROSESS OG VURDERINGSGRUNNLAG Organisering av slagbehandling Poliklinisk behandling RISIKOVURDERING Bemanning i slagenhet GJENNOMFØRING I FORHOLD TIL PROSJEKTPLAN PROSJEKTORGANISERING OG RESSURSDISPONERING PROSJEKTREGNSKAP OVERFØRING TIL LINJE GEVINSTREALISERING VIKTIGE ERFARINGER VEDLEGG UTDANNINGSPLAN NEVROLOGISK AVDELING OVERSIKT OVER SLAGKOMPETANSE VED M2 VÅR OVERSIKT OVER SLAGKOMPETANSE VED B6 VÅR RISIKOVURDERING ALTERNATIV RISIKOVURDERING ALTERNATIV RISIKOVURDERINGSTABELL ALTERNATIV RISIKOVURDERINGSTABELL ALTERNATIV INTERESSENTANALYSE, OPPDATERT PR MILEPÆLSPLAN PRESHOSPITAL RESPONSTID SNITT PR KOMMUNE, MND - AKUTTT INKLUSJONS- OG EKSKLUSJONSKRITERIER, ALTERNATIV INKLUSJONS- OG EKSKLUSJONSKRITERIER, ALTERNATIV

3 Dato: Side: 3 / 34 ENDRINGSLOGG Versjon Dato Kapittel Endring Produsent Godkjent av AKR AJ Alternativ 1 utdypet AKR AJ ,5 Innspill Finnanger/ Almås innlemmet AKR AJ Hele dok. Innspill fra prosjektgruppe Prosjektgruppe AJ Vedlegg Endret interessentanalyse på bakgrunn av mail fra Iren Kristiansen AKR AJ REFERANSER TIL ANDRE DOKUMENTER Her kan det settes inn referanser til andre dokumenter som for eksempel prosjektplan, risikoanalyse, strategidokument, handlingsplan eller liknende. Nr. Dokumentnavn Dok.id. Versjon Arkiv Dato

4 Dato: Side: 4 / 34 1 PROSJEKTETS NAVN Slagbehandling i Sykehuset Østfold 2 PROSJEKTEIER Oppdragsgiver er divisjonsdirektør i divisjon for medisin. 3 BAKGRUNN FOR, HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AV PROSJEKTET Nasjonale retningslinje for slagbehandling (IS 1688, høringsutkast) slår fast at organiseringen av behandlingstilbudet til slagpasienter har stor betydning for den enkelte pasients mulighet til å overleve og til å oppnå et godt funksjonsnivå og livskvalitet. Det er således behov for effektive rutiner knyttet til diagnostikk, utredning, akuttbehandling og tidlig innsettende rehabilitering. Beregninger tyder på at det trengs mellom 10 og 15 slagenhetssenger per innbyggere for å kunne tilby alle akutte slagpasienter slagenhetsbehandling. Per i dag er slagbehandling i Sykehuset Østfold fordelt på klinikkene i Moss og Fredrikstad. Sett i lys av bygging av nytt Østfoldsykehus, er det nødvendig å kartlegge og beskrive hvordan den fremtidige slagbehandlingen skal foregå. Fokus på rask diagnostikk, utredning og behandling blir førende for å sikre at hver enkelt pasient får optimal behandling. Formålet er å sikre lik behandling for alle pasienter med symptomer på hjerneslag, uavhengig av alder og bosted Prosjektet har hatt til hensikt å beskrive faglige, bemanningsmessige og økonomiske konsekvenser dersom følgende gjennomføres: Alle slagpasienter mottas i akuttmottaket i Fredrikstad I akuttmottaket foretas en seleksjon, hvor alle pasienter med trombolysebehandling og/ eller behov for spesialisert behandling innen nevrologi legges inn ved nevrologisk avdeling i Fredrikstad Pasienter som trenger annen type oppfølging/ behandling overføres til avdeling for sykepleie/ medisinsk avdeling Moss Det ble nedsatt en arbeidsgruppe, og denne har under prosessen arbeidet tett med aktuelle avdelingssjefer og andre ressurspersoner som gruppen har funnet hensiktsmessig. Arbeidet har vært knyttet opp mot områdefunksjon rehabilitering i Sykehuset Østfold.

5 Dato: Side: 5 / 34 4 VURDERING AV MÅLOPPNÅELSE Prosjektets resultatmål er ikke fullt oppnådd: Det foreligger en rapport som beskriver faglige og bemanningsmessige, men ikke økonomiske konsekvenser ved en ny organisering. Årsaken til at de økonomiske konsekvensene ikke er beskrevet, har sammenheng med at man avventer med hensyn til om alternativ 1 eller alternativ 2 besluttes valgt. Prosjektets effektmål er ikke fullt oppnådd: Det foreligger ikke en kartlegging og beskrivelse av hvordan slagbehandling i Sykehuset Østfold skal foregå. Det er beskrevet to alternative måter. Prosjektgruppen har ikke sett det som hensiktsmessig å utarbeide en behandlingslinje før man har tatt en beslutning med tanke på hvilket alternativ det skal arbeides videre med. Det er ikke beskrevet en vei inn for alle slagpasienter i Sykehuset Østfold. Prosjektgruppen har utarbeidet forslag til to mulige alternativer i forhold til dette. 4.1 PROSESS OG VURDERINGSGRUNNLAG Nasjonale faglige retningslinjer IS Behandling og rehabilitering ved hjerneslag har vært veiledende for gruppens arbeid og anbefalinger Organisering av slagbehandling Arbeidsgruppen har identifisert to mulige måter å organisere slagbehandling i Sykehuset Østfold på: Alternativ 1: Samlokalisering av alle slagpasienter i Sykehuset Østfold Fredrikstad (på bakgrunn av tall oversendt fra analyseavdelingen anslås dette til å utgjøre ca 700 flere pasienter i året til Sykehuset Østfold Fredrikstad). Alternativ 2: Alle slagpasienter over 80 år innlegges ved Sykehuset Østfold Moss, bortsett fra trombolysepasientene (på bakgrunn av tall oversendt fra analyseavdelingen anslås dette til å utgjøre ca 300 flere pasienter i året til Sykehuset Østfold Fredrikstad). Avdelingssjef for akuttmedisinsk avdeling har vært konferert, og bekrefter at akuttmottaket ved Sykehuset Østfold Fredrikstad har kapasitet til å ta i mot et økt pasientvolum som beskrevet i både alternativ 1 og alternativ 2. Det har vært drøftet ulike inklusjons- og eksklusjonskriterier knyttet til disse målene, basert på både organisasjons- og behandlingsmessige forhold. Inklusjons- og eksklusjonskriterier ligger vedlagt. Disse vil kunne bearbeides til en behandlingslinje etter at alternativ er valgt.

6 Dato: Side: 6 / 34 Når det gjelder retningslinjer for samarbeid mellom nevrologisk avdeling og avdeling for sykepleie/ medisinsk avdeling Moss, vil dette avklares når beslutningene er valgt. I forhold til samarbeid med fastleger og kommunehelsetjenesten, har praksiskonsulent vært involvert og deltatt på enkelte møter i arbeidsgruppen. Det videre samarbeidet med kommunene videreutvikles etter valgt modell. Milepæl 3: Nevrologisk avdelings plan for å opprettholde status som utdanningsenhet i nevrologi er beskrevet, og ligger som vedlegg. Arbeidsgruppens vurdering: Alternativ 1: Akutt hjerneslag er en akuttmedisinsk tilstand. Hovedmål for behandling av personer med akutt hjerneslag er å redusere dødelighet og funksjonshemning. Rask identifikasjon av pasienter med akutt hjerneslag og umiddelbar innleggelse i sykehus med slagenhet er viktig for å kunne tilby optimal akutt behandling inkludert trombolyse. Oppsummert forskning viser at rask overføring til en slagenhet er den viktigste enkeltkomponenten i organisering av behandlingskjeden. En organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med et tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlig rehabilitering anses av arbeidsgruppen som det mest formålstjenlige. I følge de faglige retningslinjer IS 1801 Behandling og rehabilitering ved hjerneslag vil behandling i slagenhet redusere dødelighet med 4 %, alvorlig funksjonshemning reduseres med 4,7 % og behov for institusjonalisering reduseres med 5,4 %. De positive effektene av slagenhet har vist seg å gjelde alle pasienter uavhengig av alder, kjønn og grad av utfall. Effektene holder seg over tid og kan ha sammenheng med at pasienter innlagt i slagenhet får mindre komplikasjoner. På et faglig vurdert grunnlagt anbefaler derfor arbeidsgruppen at det mest hensiktsmessige vil være å samlokalisere alle slagpasienter i slagenhet i Fredrikstad. Per i dag har slagpasienter en gjennomsnittlig liggetid i Sykehuset Østfold på 5,2 liggedøgn. Dette er betydelig mindre enn de 7 12 liggedøgn som anbefales i nasjonale retningslinjer. Liggetid kortere enn 7 døgn har ikke dokumentert effekt. Fra og frem til har man forbrukt 11,58 slagsenger og 3,38 senger til TIA behandling i Sykehuset Østfold. Om de nasjonale retningslinjene hadde vært fulgt med et kalkulert snitt på 7 liggedøgn for slagpasienter, ville man ha forbrukt 16,02 slagsenger. Legger man de nasjonale retningslinjer til grunn for beregning av fremtidig behov, vil det derfor være nødvendig med 19,4 senger til behandling av slag og TIA pasienter i Østfold. De nasjonale retningslinjer anbefaler slagenhetssenger pr innbyggere. For Østfold tilsvarer dette ca. 27 senger. Ved å samlokalisere slagpasienter i en klinikk sikrer man en best mulig oppfølging av denne pasientgruppen i tråd med anbefalinger i nasjonale retningslinjer. Det er kun nevrolog tilgjengelig i døgnvakt ved Sykehuset Østfold Fredrikstad. Ved at alle slagpasienter blir tilsett av nevrolog i akuttmottaket og at nevrolog er tilgjengelig ved videre behandling og utredning på

7 Dato: Side: 7 / 34 slagenhet, oppnås et best mulig behandlingstilbud for denne pasientgruppen. Samlokalisering er også hensiktsmessig sett i forhold til nytt sykehus på Kalnes. Alternativ 2: Pr. i dag blir alle slagpasienter over 65 år lagt inn i Moss. I følge geriater ble denne aldersgrensen i sin tid hovedsaklig bestemt ut fra kapasitetsmessige årsaker. Tidligere anbefalinger i Sykehuset Østfold har konkludert med at det beste for slagpasienter er én felles sengepost med tilsyn av både nevrolog og geriater/ indremedisiner. Da aldersgrensen på 65 år for innleggelse i nevrologisk avdeling ble bestemt, var det med tanke på at de yngste slagpasientene hadde større behov for nevrologisk utredning og behandling. Pasienter over 80 år har større komorbiditet og mindre rehabiliteringspotensiale enn de yngre. Dersom man ikke kan motta alle slagpasienter uavhengig av alder i en slagenhet i Sykehuset Østfold, kan derfor 80 år være et mer naturlig skille. Det bemerkes at trombolysebehandling fortsatt vil bli gitt ved nevrologisk avd. i Fredrikstad til alle pasienter, uansett alder, som fyller kriterier for denne type behandling. Ut fra organisering og struktur kan det pr i dag ikke sies å eksistere en egen slagenhet i Moss. I følge nasjonale retningslinjer bør ikke sykehus uten egen slagenhet behandle pasienter med akutt hjerneslag fordi mulighetene for overlevelse og/ eller vesentlig funksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke får et slagenhetstilbud. Dersom alternativ 2 skal gjennomføres, forutsettes det at det blir bygget opp en egen slagenhet i Sykehuset Østfold Moss. Alternativ 2 forutsetter også at akuttfunksjon opprettholdes i Sykehuset Østfold Moss frem til Kalnes Arbeidsgruppens anbefaling av alternativ 1 og alternativ 2: Ut fra de faglige retningslinjer IS 1801 Behandling og rehabilitering ved hjerneslag vurderes det at alternativ 1 er mest i tråd med de nasjonale anbefalinger og organisering av behandling og rehabilitering av hjerneslag frem mot Kalnes En enstemmig arbeidsgruppe anbefaler derfor alternativ Poliklinisk behandling I henhold til nasjonale retningslinjer skal alle slagpasienter ha en poliklinisk kontroll etter 3 6 måneder. På bakgrunn av tall fra analyseavdelingen, anslås det at dette vil utgjøre 700 nye kontroller ved nevrologisk poliklinikk hvert år. For å imøtekomme disse retningslinjene, vil det være nødvendig at man får tilført nye ressurser til tverrfaglig poliklinisk drift.

8 Dato: Side: 8 / 34 5 RISIKOVURDERING Begge alternativ har blitt risikovurdert. Resultatene er fremstilt i vedlagte risikovurderingstabell. Impliserte avdelingssjefer og/ eller deres stedfortredere har deltatt i dette arbeidet. Arbeidsgruppens vurdering: Alternativ 1: 10 områder for potensiell risiko er vurdert ved gjennomføring av dette alternativet. De tre mest alvorlige risikoområdene er mangel på slagsenger i Sykehuset Østfold Fredrikstad, ventetid på nevrolog i akuttmottak når antall pasienter øker med 700 pr år samt økt press på de indremedisinske sengene. Arbeidsgruppen har også identifisert utfordringer knyttet til ventetid til CT undersøkelse, ventetid på ambulanse for pasienter som er flyttbare og risiko for opphopning i Sykehuset Østfold Fredrikstad av pasienter som er for dårlige til å flyttes til Moss. Det er også identifisert personellmessige faktorer som kan få betydning Arbeidsgruppens foreslåtte tiltak: Alternativ 1: a) Alle slagsenger må samlokaliseres i Sykehuset Østfold Fredrikstad. b) Ny vaktplan for leger i nevrologisk avdeling c) Overføring av legeressurser må vurderes i samarbeid med indremedisinsk avdeling d) FAST skjema bør tas i bruk e) Eventuelt omprioritere elektive CT undersøkelser til Moss for å sikre at alle slagpasienter får like raskt akutt CT caput som i dag. f) Omfordeling og tilførsel av nye ressurser, inkludert ambulanse g) Fortsatt rydding i kontrollventelister med brev til fastlegene h) Avdelingssjef indremedisinsk avdeling uttrykker bekymring for tap av buffersenger i B6 ved overbelegg i indremedisinsk avdeling. Alternativ 2: Arbeidsgruppen har funnet 6 potensielle områder for risiko ved realisering av dette forslaget. Det mest alvorlige at slagpasientene ved Sykehuset Østfold Moss ikke er plassert i egen slagenhet, men ligger spredt i avdeling for sykepleie. Andre risikoområder er økt ventetid på nevrolog i Sykehuset Østfold Fredrikstad (300 ekstra pasienter). Videre vil det kunne bli økt ventetid på CT og en høyere gjennomsnittsalder på slagpasientene i Sykehuset Østfold Moss. Arbeidsgruppens foreslåtte tiltak: Alternativ 2: a) Det vil måtte foretas en intern omorganisering i Moss i forhold til nasjonal standard for slagenhet b) Ny vaktplan for leger i nevrologisk avdeling c) Bemanning må vurderes. d) Eventuelt omprioritere elektive CT undersøkelser for å sikre at alle slagpasienter får like raskt akutt CT caput som i dag. e) AMK sine rutiner for seleksjon av pasienter må gjennomgås

9 Dato: Side: 9 / Bemanning i slagenhet Nasjonale retningslinjer anbefaler at det per 5 senger bør være: 1 fast overlege (nevrolog, geriater, indremedisiner) 7,5-10 sykepleiere ( pleiefaktor 1,5-2,0) 1 slagsykepleier 1 fysioterapeut 0,5 ergoterapeut 0,3 logoped Denne bemanningsnøkkelen gjelder kun for slagsenger. TIA pasientene trenger kun ordinær bemanning, og ikke fysioterapeut, ergoterapeut eller logoped. Legger man til grunn at det er behov for 16,02 slagsenger, vil det være behov for: 3,20 faste overleger (nevrolog, geriater, indremedisiner) 24,03-32,04 sykepleiere ( pleiefaktor 1,5-2,0) 3,20 slagsykepleier 3,20 fysioterapeut 1,60 ergoterapeut 0,96 logoped Det er kartlagt hva slags slagkompetanse som finnes blant pleiepersonalet i B6 og i M2. Dette ligger som eget vedlegg. 6 GJENNOMFØRING I FORHOLD TIL PROSJEKTPLAN Prosjektgruppen har ikke klart å overholde den opprinnelige prosjektplanen. Dette skyldes flere forhold, blant annet at prosjektleder har deltatt i topplederprogram i regi av Helse SørØst.

10 Dato: Side: 10 / 34 7 PROSJEKTORGANISERING OG RESSURSDISPONERING Det har vært en god sammensetning av prosjektdeltagere med henblikk på både kompetanse og erfaring. Opprinnelig prosjektsammensetning har blitt endret, da to av avdelingssjefene som var oppnevnt valgte å sende stedfortredere. Det har vært svært positivt å ha med en representant for brukerorganisasjon, samme brukerrepresentant har også vært deltager i prosjekt rehabilitering. Det bemerkes at hovedtillitsvalgt for Norsk Sykepleierforbund har vært innkalt til samtlige møter, men ikke møtt. Avhengig av agenda har prosjektleder vurdert fra møte til møte hvem som skulle innkalles. På den måten har man sikret at det ikke har medgått unødig møtetid for deltagerne. Samtlige prosjektdeltagere har mottatt referat etter møtene, uansett om de har deltatt eller ikke. Dette for å sikre at alle har vært informert. Det ble i tillegg opprettet en egen mappe på fellesområde hvor all dokumentasjon fra gruppens arbeid foreligger. Samtlige prosjektdeltagere har hatt leseadgang til denne mappen. Aktuelle avdelingssjefer og andre ressurspersoner (inklusiv fastlege og praksiskonsulent Nina Mikkelsen Bakken) har vært innkalt til møtene når det har vært behov for ytterligere innspill og vurderinger. 8 PROSJEKTREGNSKAP Prosjektet er tilført ,- i OU midler. Det er pr kun benyttet ca 8000,- i reiseutgifter. Kr ,- er søkt overført til 2011 til ferdigstilles av behandlingslinje for hjerneslag. 9 OVERFØRING TIL LINJE Prosjektet med anbefalinger overleveres fra prosjektleder til prosjekteier. 10 GEVINSTREALISERING Prosjektet er gevinstrealisert ved hjelp av økonomi- og analyseavdelingen. Plan for gevinstrealisering ferdigstilles etter valg av alternativ. 11 VIKTIGE ERFARINGER Møtene har vært holdt til faste tider og på faste dager annenhver uke, dette har skapt forutsigbarhet for prosjektdeltagerne.

11 Dato: Side: 11 / VEDLEGG 12.1 Utdanningsplan nevrologisk avdeling Generell utdanningsplan for nevrologisk avdeling, Sykehuset Østfold HF, februar Hensikt og målsetting Utdanningsplanen gjelder for utdanningskandidater i spesialiteten nevrologi ved nevrologisk avdeling Sykehuset Østfold HF i Utdanningsplanen er sist revidert Avdelingen er godkjent gruppe II-avdeling for spesialiteten nevrologi med gjeldende tjeneste 3 år. I løpet av tjenesten skal utdanningstilbudet gi en teoretisk innføring i de vanligste nevrologiske sykdommer og tilstander, samt praktisk erfaring gjennom vaktarbeid og postarbeid, med journalopptak, visittgang, epikriseskriving, og poliklinisk arbeid. Målsetning er at utdanningskandidatene i løpet av tjenesten skal tilegne seg teoretisk og praktisk kunnskap nok til å foreta selvstendige vurderinger av de vanligste nevrologiske sykdommer og problemstillinger, både akutte og mer kompliserte og tidkrevende utredningspasienter, herunder kliniske vurderinger samt vurdering av vanlige supplerende undersøkelser som for eksempel lab., nevroradiologiske undersøkelser, osv. De skal beherske praktiske prosedyrer, i henhold til målbeskrivelsen, som brukes aktivt som veiledende dokument for avdelingens veiledere og utdanningsutvalget.. 2. Beskrivelse av avdelingen/seksjonen Avdelingen har 15 senger for generell nevrologi og 6 senger for slagpasienter. Vi er den eneste nevrologiske avdeling i Østfold fylke, og dekker innbyggere. Vi tar imot alle slagpasienter i alle aldre som er aktuelle for i.v. trombolyse, samt alle slagpasienter under 65 år. Vi har fokus på akutt slagbehandling med i.v. trombolyse, og på rask og effektiv utredning av TIA-pasienter. En av overlegene har spesialkompetanse innen hjerneslag, og vi har en fagsykepleier i slagenheten, samt ergoterapeut og fysioterapeuter. Vi har ukentlige tverrfaglige møter i slagenheten. Vi har et nært samarbeid med sykehusets karkirurgiske avdeling med fast-track-logistikk mtp operativ behandling av symptomgivende carotisstenoser. En av våre ass.leger har nylig startet i stipendiat på nevrologisk avd. Rikshospitalet, med forskning på carotisplakk, og vår avdeling deltar i dette forskningsprosjektet; NUCAPS (Det norske ustabile carotisplakk-studiet). Vi ønsker på sikt å bygge opp ytterligere forskningskompetanse. Nytt Østfoldsykehus på Kalnes forventes ferdig i 2015, og det er da planlagt at nevrologisk avdeling skal ha ansvaret for all akutt hjerneslagbehandling i fylket, uavhengig av alder. 6 av avdelingens leger (3 overleger og 3 ass-leger) behersker doppler halskar, og 4 av avdelingens leger (1 overlege og 3 ass.leger) behersker botolinumtoxinbehandling. Utdanningskandidatene får mulighet til under veiledning å lære seg både doppler halskar og behandling med botolinumtoxin i løpet av tjenesten.

12 Dato: Side: 12 / 34 Avdelingen har spesialist i klinisk nevrofysiologi i 60% stilling, og utdanningskandidatene har dermed mulighet til å få god kjennskap til de vanlige nevrofysiologiske undersøkelser. I tillegg har vi to overleger med EEG-kompetanse (en i full stilling, en i 30% stilling). Nevrologisk dagavdeling er bemannet av 2 sykepleiere (1.65% stilling) og driver hovedsakelig med opplæring og oppfølging av MS-pasienter som behandles med immunmodulerende behandling. Utdanningskandidatene får god erfaring i vurderinger av MS-atakker og rutinekontroller med EDSS-score ved regelmessige kontroller av pasienter med interferon-/ glatirameracetat- og natalizumab-behandling. Pr. dags dato har vi ca. 30 pasienter på Tysabri (natalizumab). Vi har en overlege med spesialkompetanse innen nevrooftalmologi og bevegelsesforstyrrelser, og en overlege i 60% stilling med dobbeltspesialitet i nevrologi og psykiatri og spesialkompetanse innen demens. Vi har et nært samarbeid med nevrokirurgisk avdeling Rikshospitalet og Radiumhospitalet samt sykehusets lokale onkologiske avdeling vedr. kreftpasienter. Vi følger selv opp tumorpasienter med for eksempel Temodalbehandling i nevrologisk poliklinikk. Via sykehusets intranett har vi tilgang til flere referansedatabaser, kliniske oppslagsverk og tidsskrifter, som for eksempel Pubmed, Medline, Bibsys, Cochrane Library, Up to date, NEL, BMJ, Lancet, New England Journal, Tidsskriftet, osv. Vi har et velfungerende bibliotek som gir oss god litteraturservice, og har selv en mindre boksamling i avdelingen med de siste utgaver av de mest brukte nevrologiske oppslagsverk. Avdelingen har de siste par årene ikke abonnert på egne tidsskrifter, men det nåværende utdanningsutvalget ønsker å endre dette i inneværende år. Sengeposten er lokalisert i 6. etasje, poliklinikk, KNF-lab og dagavdeling i kjelleretasjen i samme blokk. Kort og rask forflytning mellom avdeling og poliklinikk vha. heis. Overlegene, inkludert de konstituerte, er fordelt på kontorplasser i samme etasje som sengepost og i samme etasje som poliklinikken. To overleger deler et kontor, med hver sin arbeidsplass, medisinsk faglig rådgiver (overlege) har sin kontorplass i avdelingens møterom, de øvrige overleger har eget kontor. Ass.legene disponerer to kontorer, med to arbeidsplasser med egen pc og telefon pr kontor. På dagtid er maksimalt 4 ass.leger tilstede på dagtid samtidig pga tjenesteplanen, slik at alle har en tilgjengelig arbeidsplass. To overlegekontorer og et ass.legekontor på sengepost er kombinert undersøkelsesrom og arbeidsstasjon. Samtlige overlegekontor i poliklinikken er kombinerte kontor og undersøkelsesrom. Assistentlegene går i 7-delt tilstedevakt med delte døgn; dagvakt kl , kvelds-/nattevakt kl (neste morgen). Overlegene går 6-delt bakvakt, med tilstedevakt til kl 17 hverdager, kl 15 lørdag og til kl 14 søndag. Assistentlegene deltar i postarbeid de første 6 måneder, deretter rotasjon mellom post og poliklinikk, hvor de settes opp med 5 polikliniske pasienter pr. dag. Når utdanningskandidaten og dennes veileder er enige om at kandidaten er klar, økes antallet til 6 pasienter pr dag. Overleger i poliklinikk samt overlege med bakvakt er tilgjengelige for råd, konferering og supervisjon av ass.lege i poliklinikk.

13 Dato: Side: 13 / Utdanning Utdanningsutvalgets medlemmer og funksjonsperiode: Trine Almås, overlege og utvalgets leder. Funksjon fra og fremdeles. Volker Solyga, overlege. Funksjon fra og fremdeles. Mark Fagerheim, assistentlege, p.t. konstituert overlege. Funksjon fra og fremdeles. Runa Hermansen, assistentlege. Funksjon fra til Erstatter ikke klarlagt. Alle avdelingens leger er hver dag tilstede på morgenmøtet, hvor nye pasienter refereres, differensialdiagnostiske overveielser diskuteres og plan for utredning fremlegges. De legene som går visitt deltar på røntgenmøtet, hvor også kasus diskuteres. Sengeposten er delt i to team, en overlege og en assistentlege går visitt på hvert team. Overlege er alltid til stede på previsitt, går visitt på nye pasienter, og lager nynotat hvor status og videre plan dokumenteres i journal. Man tilstreber at samme assistentlege og samme overlege går visitt ved samme team hele uken, for å sikre best mulig kontinuitet. Uerfarne assistentleger går visitt sammen med overlege, med erfaring går assistentlegen mer og mer selvstendig visitt. Epikrisene til nye assistentleger kontrasigneres av veileder, som avgjør når kontrasignering ikke lenger er nødvendig. Daglig diskuteres pasientkasus (inneliggende) i felleslunsjen på avdelingens møterom. Tirsdag og onsdag internundervisning i lunsjen, se eget vedlegg vedr undervisningsprogram. Annenhver fredag fellesundervisning for alle sykehusets leger, rotasjonsordning hvor hver avdeling har ett innlegg pr halvår. De øvrige fredager gjennomgår vi kasuistikk/ valgfri artikkel i forbindelse med avdelingens morgenmøte. Man tilstreber i størst mulig grad at flest mulig assistentleger får delta på de obligatoriske kurs de søker om. Ved bemanningsmessige årsaker til at ikke alle kan få innvilget permisjon, prioriteres assistentleger med kortest tid igjen til spesialitet. De som da evt må stå over et kurs, prioriteres til neste ønskede kurs. Man oppmuntrer også til deltagelse på relevante kongresser, og forsøker å tilstrebe en rettferdig fordeling vedr. hvem som får reise. Assistentlegene har satt av tre hele dager pr 7 ukers turnus til fordypning, og har da ikke oppmøteplikt i avdelingen. 3. Veiledning Ass.lege : Mark Fagerheim Antonios Porianos Monica Mochol Ivana Fistrek Kim-Thai Than Avan Omer-Ali Runa Hermansen Veileder: Thor K Veger / Terje Kristensen Terje Kristensen Trine Almås Fadil Orucevic Terje Kristensen Fadil Orucevic Volker Solyga

14 Dato: Side: 14 / 34 Astrid Lygren Trine Almås Man tilstreber å tildele utdanningskandidatene veileder i løpet av de forste 1-2 mndr etter tiltredelse. Man tilstreber 2 halvårlige veiledningssamtaler, det er veilederens ansvar å ta initiativ. Veiledningssamtalene skal baseres på målbeskrivelse og retningslinjer for veiledning gitt fra DnLF. Evaluering av faglig progresjon for legene under spesialisering skjer ved regelmessige overlegemøter hvor dette er et av temaene. 4. Plan for arbeidsmåter Hvordan teoretisk undervisning i relasjon til spesialiteten er organisert: diskusjoner - daglig, på morgenmøtet, røntgenmøtet og lunsjmøtet demonstrasjoner daglig røntgenmøte foredrag hver tirsdag og onsdag i lunsjen, samt hver annen fredag pasientdemonstrasjon i torsdagslunsjen, ved interessante kasus innlagt i avdelingen kasuistikk/ valgfri artikkel annenhver fredag siste 30 min. av morgenmøtet Fordeling av ansvar for den teoretiske undervisningen: Følger rotasjonsordning, slik at ansvaret fordeles jevnt på alle: Assistentlegene holder undervisning hver 7. onsdag. Overlegene holder undervisning hver 7. tirsdag. På hvilken måte settes det av tid til forberedelse og etterarbeid for denne undervisningen: Assistentlegene holder undervisning uken etter at de har hatt 3 sammenhengende fordypningsdager. Overlegene har ikke satt av noe arbeidstid til forberedelser, men forbereder all undervisning på sin fritid. Dette må det ses nærmere på. 6. Evaluering og revisjon av utdanningsplanen Retningslinjer for evaluering av utdanningsaktivitetene og årlig revisjon av utdanningsplanen - hvordan og når det skal skje: Utdanningsutvalget skal ha minst 4 møter pr år, hvor undervisningsplan og utdanningsaktiviteter gjennomgås. Ved ett av disse møtene, fortrinnsvis i januar hvert år, må avdelingens utdanningsplan gjennomgås og revideres. 7. Vedlegg Program for internundervisningen Individuelle utdanningsplaner: Utdanningsplan for hver lege under spesialisering.

15 Dato: Side: 15 / Oversikt over slagkompetanse ved M2 vår sykepleier i 100% med formell kompetanse 3 x 80 % sykepleiere med erfaring, 1 ergoterapeut i 100 % 364 % hjelpepleiere (fordelt på 6 personer) med erfaring 20% logoped (ubesatt) 200 % fysioterapeut 12.3 Oversikt over slagkompetanse ved B6 vår 2010 I B6: 3,75 årsverk med formell kompetanse slag/ rehabilitering. (3,25 % sykepleie, 0,5 % hjelpepleier). 50 % ergoterapeut i nevrologisk avdeling og 150 % fysioterapeut. Innleid logoped ved behov fra Østfold logopedtjeneste, 3-5 dager ventetid. Logoped er ikke tilgjengelig i skolens ferier. 5 spesialister i nevrologi 2 hele stillinger for nevropsykologer, fordelt på 3 personer. Kun poliklinisk drift.

16 16 / Risikovurdering alternativ 1 MÅL: 1. Sikre at slagbehandlingen er i tråd med nasjonale retningslinjer. (700 flere pasienter i året til Fredrikstad) Dato: Deltagere: Heidi Sirnes, Anne Grethe Slåtten, Anne Johannessen, Trine Almås, Eirin Finnanger, Marit Koltveit, Anne Karine Roos Nr Risikofaktor sannsynlighet konsekvens S K R Tiltak/beredskapsplan ansv frist 1 Ventetid til CT Stor Opphopning i akuttmottak Redusere ventetid på CT. 2 Pasienter med ustabil tilstand kan ikke flyttes Moss Stor Kan igjen føre til: Uønskede innleggelser Årsak: Pasienter som ellers ikke hadde blitt lagt inn, blir lagt inn fordi mangel på CT fører til at de ikke kan avklares i akuttmottaket Opphopning i akuttmottak og på slagenhet i nevr. avdeling All slagbehandling lokalisering i Fredrikstad Kan igjen føre til: Dårligere ivaretakelse og oppfølging av pasientene Manglende oppfyllelse av nasjonal faglig standard

17 17 / 34 3 Ventetid på ambulanse for pasienter som er flyttbare Svært stor Opphopning i akuttmottak Kan igjen føre til: Dårligere pasientflyt i hele Sykehuset Østfold Årsak: Denne typen transport vil bli klassifisert som en grønn tur og vil derfor ikke bli prioritert i en beredskapsvurdering 4 Ventetid nevrolog Stor Opphopning i akuttmottak Kan igjen føre til: Pasienten blir ikke tilsett innen tidsfrist Samlokalisering i Fredrikstad hvor Nasjonale standarder med anbefalt minimum 27 senger for slagpasienter blir opprettet Ny vaktplan for leger i nevrologisk avdeling. Brudd på nasjonale standarder 5 Ambulansetjenesten seleksjon av pasienter Moderat Pasienter blir meldt til feil fagområde Kan igjen føre til: Opphopning av pasienter i akuttmottaket Gjennomgang av rutiner for AMK og ambulansetjenstene for seleksjon av pasienter. Standardisere, FAST skjema tas i bruk Forsinket diagnostikk og behandling

18 18 / 34 6 Det er per dags dato ikke nok slagsenger i Fredrikstad. Fredrikstad har 6 slagsenger, anbefalt for Østfold 27 slagsenger Svært stor Pasienter må transporteres til Moss i akuttfase og/ eller opptar senger i andre fagområder. Kan igjen føre til: Økt pågang av slagpasienter vil føre til fortrenging av øvrige nevrologiske senger Endre geografiske opptaksområde for innleggelse til indremedisinsk avdeling Tettere samhandling med kommunehelsetjenesten/ fastlegene Ressursmessig utfordring knyttet til bemanning og tverrfaglig kompetanse. Opphopning av utskrivningsklare pasienter. Merarbeid for avdelingen 7 Merarbeid på nevrologiske leger i - I akuttmottak - I avdelingen; Doppler og utredning - Nasjonale retningslinjer vil genere økt poliklinisk aktivitet (jfr. retningslinjer) (Dette vil innebære en økt aktivitet på nesten 1000 ekstra polikliniske pasienter årlig) Svært Stor Ikke samsvar mellom pasientantall og legeressurser Kan føre til: Overtid Evt sykemeldinger Fristbrudd Omfordeling av eksisterende og tilførsel av nye ressurser Fortsette rydding i kontrollventeliste med brev til fastlegene Avslutte polikliniske kontroller etter nærmere kriterier 8 Akuttmottak Moss får 700 færre slagpasienter Svært stor Frigjør personalressurser Vurdere omorganisering av personell 9 Overføring av slagkompetanse fra Moss til Fredrikstad Stor Kan føre til at fagpersonell med reell/ formell slagkompetanse velger å slutte Økte reiseutgifter i forbindelse med omstilling Tiltak knyttet til å beholde og rekruttere personell. Opprettelse av fagstillinger Tilbud om videreutdanning Tilbud om veiledningsgrupper

19 19 / Flere pasienter kanaliseres til Fredrikstad (tidligere ble de over 65 år kjørt til Moss) Stor Økt press på de indremedisinske sengene i Fredrikstad Intern omorganisering i Moss i forhold til nasjonal standard for slagenhet Årsak: Tentativ hjerneblødning- eller slagdiagnose kan vise seg å være indremedisinsk problemstilling Gjennomgang av rutiner for AMK og ambulansetjenesten for seleksjon av pasienter 12.5 Risikovurdering alternativ 2 MÅL: 2- Slag pasienter over 80 år kanaliseres til Moss, unntak er trombolysepasientene Dato: Deltagere: Heidi Sirnes, Anne Grethe Slåtten, Anne Johannessen, Trine Almås, Eirin Finnanger, Marit Koltveit, Anne Karine Roos Nr Risikofaktor sannsynlighet konsekvens S K R Tiltak/beredskapsplan ansv frist 1 Ventetid på CT (økning til akuttmottak i Fredrikstad ) Stor Opphopning i akuttmottak Kan igjen føre til: Uønskede innleggelser Årsak: Pasienter som ellers ikke hadde blitt lagt inn, blir innlagt fordi mangel på CT fører til at de ikke kan avklares i akuttmottaket Redusere ventetid på CT

20 20 / 34 2 Ventetid på nevrolog i Fredrikstad Stor Opphopning i akuttmottak Kan igjen føre til: Pasienten blir ikke tilsett innen tidsfrist Brudd på nasjonale standarder Vaktplan overleger i nevrologi økes fra 40 til 38 timer Vurdere legeressurser i samarbeid med indremedisin (ikke i akuttfase, men i senere fase) 4 Flere pasienter kanaliseres til Fredrikstad (tidligere ble de over 65 år kjørt til Moss) Stor Økt press på de indremedisinske sengene i Fredrikstad Intern omorganisering i Moss i forhold til nasjonal standard for slagenhet Årsak: Tentativ hjerneblødning- eller slagdiagnose kan vise seg å være indremedisinsk problemstilling 5 Flere eldre pasienter i Moss Stor Økt pleietyngde Kan igjen føre til: økt sykefravær rekrutteringsproblemer 6 Slagsengene i Moss er spedt i avdelingen Svært Stor Nasjonale retningslinjer om slagbehandling oppfylles ikke 7 Økt antall pasienter med tentativ slagdiagnose inn i SØF; vil føre til ekstra belasting forindremedisinsk avdeling med et anslag på ca 30 flere innleggelser per år Svært stor Gjennomgang av rutiner for AMK og ambulansetjenesten for seleksjon av pasienter Vurdere bemanning ut fra gitte kriterier og sammenlignbare sengeposter for øvrig i Helse Sør Øst Definere egen slagenhet i Moss S = Sannsynlighet *Fargekode: Rød farge høy prioritet K = Konsekvens Gul farge middels prioritet R = Risikofaktor, sannsynlighet multiplisert med konsekvens Grønn farge lav prioritet

21 21 / Risikovurderingstabell alternativ 1

22 22 / Risikovurderingstabell alternativ 2 Feil! Objekter kan ikke lages ved å redigere feltkoder Interessentanalyse, oppdatert pr Interessent Avdelingssjef nevrologisk avdeling Avdelingssjef medisinsk avdeling Moss Avdelingssjef avdeling for sykepleie Avdelingssjef akuttavdelingen Interesse i dette prosjektet Øke tjenestekvalitet, sikre arbeidsplasser. Kan få økt antall innleggelser Øke tjenestekvalitet. Behov for færre leger i akuttmottak dersom pasientene skal direkte på post fra Fredrikstad? Øke tjenestekvalitet. Mindre pasienter innom akuttmottak, kan få innvirkning på behov for personell Økt volum av pasienter inn i akuttmottaket. Økt antall transport mellom sykehusene Moss og Fredrikstad Viktighet (A/B/C) Holdning til prosjektet (++, +, -, --) Innflytelse (H/M/L) Avdelingssjef Røntgen Doppler B M Avdelingssjef lab Økt volum av pasienter som skal tas blodprøver av i akuttmottaket i Fredrikstad. Redusert volum av pasienter som skal tas blodprøve av i akuttmottaket i Moss? Avdelingssjef indremedisinsk avdeling Avdelingssjef fysioterapi Nevrologiske leger Økt volum av pasienter som må tilses av indremedisiner i akuttmottak, dersom pasienten ikke har en slagdiagnose Forbedret tverrfaglighet, økt volum pga lengre liggetid og polikliniske kontroller. Omfordelt og økt antall ansatte Øke tjenestekvalitet. Sikre at alle pasienter med tentativ slagdiagnose blir vurdert av nevrolog ved Strategi for å oppnå støtte eller redusere hindringer A ++ H Nevrologisk avdeling er representert i prosjektet A H Kommunisere tydelig at frigjorte ressurser for leger i akuttmottak kan benyttes til postarbeide? Avdelingssjef inviteres på et prosjektmøte A H Avdeling for sykepleie er representert i prosjektet A H Sikre at ambulansepersonell/ AMK kjenner til hvor pasienter med tentativ slagdiagnose skal transporteres. Kartlegge om ambulansetjenesten har kapasitet til økt transportmengde ut fra forskuttert tallmateriale A M Presentere forskuttert tallmateriale, oppfordre avdelingssjef til å delta i prosjektmøte for å drøfte mulige løsninger A M Avdelingssjef inviteres til prosjektmøte A M Fysioterapiavdelingen er representert i prosjektet. Ressursbehov ivaretatt i budsjettrammen A M Sikre god informasjon via avdelingssjef og medisinsk faglig rådgiver.

23 23 / 34 Interessent Interesse i dette prosjektet Viktighet (A/B/C) Holdning til prosjektet (++, +, -, --) Innflytelse (H/M/L) Strategi for å oppnå støtte eller redusere hindringer innkomst til Sykehuset Østfold Tillitsvalgte God informasjon og mulighet til påvirkning A M Tillitsvalgte NSF er representert i prosjektet Brukerrepresentant God informasjon og mulighet til påvirkning A M Brukerrepresentant er representert i prosjektet Prosjektgruppe God ledelse og styring. Sikre at nødvendige A beslutninger blir tatt Kommunehelsetjenesten God informasjon og mulighet til påvirkning A L Praksiskonsulent inviteres til prosjektmøte. Utarbeide evnt informasjonsplan. Benytte formelle fora, som administrativt samarbeidsutvalg og tidskrift For Fastleger A - C: A = Meget viktig, B = Middels viktig, C = Mindre viktig : ++ = Svært positiv, + = Positiv, - = Negativ, -- = Svært negativ H - L: H = Høy, M = Middels, L = Lav Referanse:

24 24 / Milepælsplan

25 25 / 34 Milepælsplan Ingen status / Ikke påbegynt Prosjekt Slagbehandling i Sykehuset Østfold 1 Ferdig Prosjekteier Divisjonsdirektør Per Grunde Weydahl 2 I henhold til plan Prosjektleder Kst. Avdelingssjef Anne Johannessen 3 Forsinket, påvirker ikke leveranse Sist oppdatert Forsinket, påvirker leveranse ID Beskrivelse av milepæl Planlagt ferdig innen dato Revidert ferdig innen dato Levert dato Ansvarlig Status Tiltak / Kommentarer Beskrivelse delprosjekt 1 M1 Eksklusjons- og inklusjonskriterier for innleggelse i nevrologisk avdeling 1 M2 Utarbeide skjema for kartlegging av funksjonsnivå/ nevrologiske utfall/ screening (targeting) 0 M3 Strategi for oppholdets varighet ved begge klinikkene 0 Beskrivelse delprosjekt 2/ plan for organisering M4 Vurdere mulige bemanningsmessige konsekvenser 1 M5 Vurdere ansattes kompetansekrav, kompetansesammensetning M5 Utarbeide kompetanseutviklingsplan 0 Ansattes kompetansenivå er kartlagt M6 M7 M8 Beskrivelse delprosjekt 3/ plan for eksterne samarbeidspartnere Vurdere ansvarsavklaring og retningslinjer for samarbeid mellom nevrologisk avdeling i Fredrikstad og avdeling for sykepleie/ medisinsk avdeling Moss 0 Se på retningslinjer for samarbeid med kommunehelsetjenesten og fastlegene Beskrive avdelingens plan for opprettholdelse av sykehusets status som utdanningsenhet i nevrologi 1 Praksiskonsulent har vært tilstede på møte Siste linje - legg til nye linjer før denne for å bevare formattering

26 26 / Preshospital responstid snitt pr kommune, mnd - akuttt

27 27 / Inklusjons- og eksklusjonskriterier, alternativ 1

28 28 / 34 Henvendelse 113 Akuttmottak Fredrikstad Ambulanse rekvireres - rød respons Evnt trombolysealarm Ambulanse Henter pasient, behandler symptomer Konferer fortløpende m/akuttmottak Akuttmottak Fredrikstad Forvakt, sykepleier og lab EKG, BT, Puls. CT caput rekvireres Diagnostisering/ vurdering av pasient Ikke slagdiagnose - overføres annen avdeling Moss eller Fredrikstad CT caput svar foreligger Hjerneinfarkt/ konservativ behandling Infarkter bakre skallegrop Blødning Trombolyse Slagenhet Moss Slagenhet B6 Slagenhet B6 Ved hjerneblødning og behov for nevrokirurgisk vurdering sendes bildene til OUS. Avhengig av vurdering overføres pasienten Max 4,5 time etter symptomdebut. Utføres dersom hjerneskade er begrenset og dersom pasienten ikke blir bedre etter innkomst Bolusdose ASA Rikshospitalet Slagenhet B6 Slagenhet B6 Blødningene har sengeleie noen døgn. Får ikke blodfortynnende Pasient undersøkes av nevrolog. NIHSS score akutt og etter to timer

29 29 / 34 Trombolyse igangsettes. Sjekke BT/puls og pupiller Utredning risikofaktorer. BT-målinger. Glucose. Lipidstatus. Doppler.Evnt MR og angiografi og oppstart av sekundærprofylakse. Fysioterapeut, ergoterapeut, logoped. Tidlig mobilisering så sant det ikke er sengeleie. Overvåkning av vitale prosesser Signif ikant symptomgivende st enose k an bli ak tuelt for fast track kirurgi Karkirugisk avd. SØ/OUS Stenosepasienter inkluderes i egen studie: NUCAPS. Må følges opp på poliklinikk etter 6 og 12 mnd. Med Doppler hals kar

30 30 / 34 Tidlig koordinert støttet utskrivning. Det opprettes kontakt med pasientens hjemkommune. Ergoterapeut bestiller evnt hjelpemidler. Det søkes opptrening, rehabilitering. Bakke, Jeløy, Sunnas etc. Fokus på gode tverrfaglige epikriser/ rapporter. Ved mistanke om kognitiv svikt, henvises nevropsykolog. Muntlig kjøreforbud i minimum 1 måned. NB m å dokumenteres i epikrise/journal. mrs skal utføres på alle trombolysepasienter før utskrivelse Fastlege - kontroll innen 4-6 uker Ønske om at det foreligger opplysninger om sekundærprofylakse, hva kan man forvente av svikt/ kognitiv svikt Poliklinikk. 1 kontroll etter 1-3 måneder. Kontroll av medikamenter og funksjonsnivå. Kombinasjon av spl. og legepoliklinikk. Spl. kan utfø re MMS og klokketest. Lege medis iner og funksjonsnivå. mrs skal utføres hos alle. Oppfølging hos fastlege

31 31 / Inklusjons- og eksklusjonskriterier, alternativ 2 Henvendelse 113 Ambulanse rekvireres - rød respons Ambu lanse Henter pasient, behandler symptomer Konferer fortløpende m/akuttmottak Akuttmottak Moss Pasienter over 80 år som ikke skal ha trombolyse. - Forvakt, sykepleier og lab - EKG, BT, Puls. CT caput rekvireres Akuttmottak Fredrikstad Pasienter under 80 år Evnt trombolysealarm slås - Forvakt, sykepleier og lab - EKG, BT, Puls. CT caput rekvireres Diagnostisering/ vurdering av pasient Ikke slagdiagnose - overføres annen avdeling Moss eller Fredrikstad CT caput svar foreligger

32 32 / 34 Hjerneinfarkt/ konservativ behandling Infarkter bakre skallegrop Blødning Trombolyse Over 80 år behandles i slagenhet Moss Under 80 år behandles i slagenhet B6 Slagenhet B6 Ved hjerneblødning og behov for nevrokirurgisk vurdering sendes bildene til OUS. Avhengig av vurdering overføres pasienten Max 4,5 time etter symptomdebut. Utføres dersom hjerneskade er begrenset og dersom pasienten ikke blir bedre etter innkomst Bolusdose ASA Rikshospitalet Slagenhet B6 Slagenhet B6 Blødningene har sengeleie noen døgn. Får ikke blodfortynnende Pasient undersøkes av nevrolog. NIHSS score akutt og etter to timer Trombolyse igangsettes. Sjekke BT/puls og pupiller Utredning risikofaktorer. BT-målinger. Glucose. Lipidstatus. Doppler.Evnt MR og angiografi og oppstart av sekundærprofylakse. Fysioterapeut, ergoterapeut, logoped. Tidlig mobilisering så sant det ikke er sengeleie. Overvåkning av vitale prosesser

33 33 / 34 Signifikant symptomgivende stenose kan bli aktuelt for fast track kirurgi Karkirugisk avd. SØ/OUS Stenosepasienter inkluderes i egen studie: NUCAPS. Må følges opp på poliklinikk etter 6 og 12 mnd. Med Doppler halskar Stabile pasienter med avklart behandlingsopplegg kan flyttes til Moss ved behov

34 34 / 34 Tidlig koordinert støttet utskrivning. Det opprettes kontakt med pasientens hjemkommune. Ergoterapeut bestiller evnt hjelpemidler. Det søkes opptrening, rehabilitering. Bakke, Jeløy, Sunnas etc. Fokus på gode tverrfaglige epikriser/ rapporter. Ved mistanke om kognitiv svikt, henvises nevropsykolog. Muntlig kjøreforbud i minimum 1 måned. NB må dokumenteres i epikrise/journal. mrs skal utføres på alle trombolysepasienter før utskrivelse Fastlege - kontroll innen 4-6 uker Ønske om at det foreligger opplysninger om sekundærprofylakse, hva kan man forvente av svikt/ kognitiv svikt Poliklinikk. 1 kontroll etter 1-3 måneder. Kontroll av medikamenter og funksjonsnivå. Kombinasjon av spl. og legepoliklinikk. Spl. kan utføre MMS og klokketest. Lege medisiner og funksjonsnivå. mrs skal utføres hos alle. Oppfølging hos fastlege