Evaluering av pasient- og brukerrettighetsloven. Evalueringsrapport fra Oxford Research AS

Transkript

1 Evaluering av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A Evalueringsrapport fra Oxford Research AS

2 Oxford Research: SVERIGE Oxford Research AB Box 7578 Norrlandsgatan Stockholm Telefon: (+46) DANMARK Oxford Research A/S Falkoner Allé 20, 4. sal 2000 Frederiksberg C Danmark Telefon: (+45) Fax: (+45) office@oxfordresearch.dk NORGE Oxford Research AS Østre Strandgate Kristiansand Norge Telefon: (+47) post@oxford.no FINLAND Oxford Research OY Heikinkatu 7, 48100, Kotka, Finland GSM: jouni.eho@oxfordresearch.fi BELGIA Oxford Research c/o ENSR 5, Rue Archimède, Box Brussels Phone Fax secretariat@ensr.eu 2

3 Tittel: Undertittel: Oppdragsgiver: Evaluering av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A Evalueringsrapport fra Oxford Research AS Helsedirektoratet Prosjektperiode: September desember 2013 Prosjektleder: Forfattere: Tor Egil Viblemo fra oktober Anne Wenche Emblem, september- oktober Senioranalytiker Tor Egil Viblemo fra Oxford Research, førsteamanuensis ved Universitetet i Agder / senioranalytiker Oxford Research Anne Wenche Emblem, og advokatfullmektig Fredrik Ellingsen fra Advokatfirmaet STAFF

4 Forord Denne rapporten er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet. Evalueringen er gjennomført høsten I evalueringsarbeidet har vi hatt god kontakt med Helsedirektoratet. Vi har også fått god bistand fra Statens helsetilsyn både i forbindelse med innhenting av saksdokumenter fra landets fylkesmenn og statistikk om bruk av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Takk for godt samarbeid! I arbeidet med evalueringen har vi vært i kontakt med en rekke personer hos Fylkesmannen og i helsetjenestene. Takk til alle som har stilt opp og bidratt til at arbeidet baserer seg på et godt informasjonsgrunnlag. Vi håper evalueringsarbeidet kommer til nytte! Kristiansand, desember 2013 Harald Furre Adm. dir. Oxford Research AS 4

5 Innhold Rapportens innhold...8 Kapittel 1. Konklusjoner, vurderinger og anbefalinger Konklusjoner Vurderinger (lovens måloppnåelse) Anbefalinger Kapittel 2. Bakgrunn og oppdrag Kapittel 4 A Evalueringsoppdrag Kapittel 3. Metode Dokumentstudier Kartlegging av bruken, vedtak og pasientpopulasjonen Saksanalyse klagesaker og omgjøringsvedtak Intervjuer Kapittel 4. Bruken av kapittel 4 A - Tvangsvedtak Innledning Kartlegging av registrerte vedtak om tvungen helsehjelp Hvem treffer vedtak Varighet av vedtak Innhold i vedtak Konklusjoner Kapittel 5. Bruken av kapittel 4 A Rettssikkerhets-garantier Statistikk om saksbehandling og kontroll av tvangsvedtak Vedtaksanalyse Vedtak som oppheves uten klage ved innledende kontroll Vedtak som oppheves/endres ved 3- månederskontroll Vedtak som er påklaget Rettspraksis Konklusjoner Kapittel 6. Utfordringer med praktiseringen av kapittel 4 A Innledning Utfordringer med praktiseringen av regelverket Funn fra intervjuer i helsetjenestene Forutsetninger for bruk og etterlevelse - barrierer og suksessfaktorer... 66

6 6.5 Utilsiktede konsekvenser Konklusjoner Vedlegg Registreringsbilde i NESTOR Vedtaksskjema Litteraturliste Tabelliste Tabell 1: Samtykkekompetanse og motstand - når kommer kapittel. 4 A til anvendelse? Tabell 2: Andel opphevete og endrete saker i 2012 og utvalg saker Tabell 3: Uttrekk av «omgjøringssaker» Tabell 4: Antall vedtak om tvungen behandling (førstegangsbehandling) Tabell 5: Mottakere av pleie- og omsorgstjenester Tabell 6: Tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten. Antall vedtak pr innbygger / mottaker av pleie og omsorgstjenester Tabell 7: Snitt antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr bruker av pleie- og omsorgstjenester Tabell 8: Vedtak i spesialisthelsetjenesten forholdstall befolkning og brukere av pleie- og omsorgstjenester Tabell 9: Hvem treffer vedtak fordelt etter helsetjeneste Tabell 10: Vedtak med varighet ut over 3 mnd Tabell 11: Varighet vedtak Tabell 12: Varighet vedtak Tabell 13: Andel vedtak ulike tiltak fordelt fylkesvis Tabell 14: Antall mottatte vedtakskopier fra kommunene i Tabell 15: Vedtak om tvungen helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester og tannhelsetjenester Tabell 16: Fylkesmannens oppheving av vedtak om tvungen helsehjelp Tabell 17: Utfall førstegangsbehandling og 3 mnd. behandling Figurliste Figur 1: Oppdragets hoveddeler Figur 2: Fylkesmannens behandling av vedtak Figur 3: Antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr innbygger (16 år og eldre) Figur 4: Antall og andel tvangsvedtak og fordeling på kjønn. Året Figur 5: Antall vedtak i spesialisthelsetjenesten pr bruker av pleie og omsorgstjenester. Fordelt etter fylke fra flest vedtak til færrest Figur 6: Andel mottatt vedtak fordelt på helsetjeneste 2012 og to første tertialer Figur 7: Innkomne vedtak Fordelt på fylker Figur 8: Hvem treffer vedtak i kommunehelsetjenesten. Fordelt på fylkesmannsembeter Figur 9: Varighet vedtak Antall vedtak varighet inntil 3 mnd. og antall over 3 mnd. fordelt på helsetjenesten Figur 10: Varighet vedtak Andel vedtak varighet inntil 3 mnd. og andel over 3 mnd. fordelt på helsetjenesten Figur 11: Antall vedtak og vedtaksinnhold Figur 12: Andel vedtak og vedtaksinnhold Figur 13: Andel vedtak med innhold tilbakehold eller bevegelseshindrende tiltak Figur 14: Saksbehandling avsluttet i Figur 15: Registreringsbilde i NESTOR

7

8 Rapportens innhold Rapporten består av til sammen sekskapitler. Kapittel 1 er et sammendrag med sentrale konklusjoner, vurderinger og anbefalinger. Kapittel 2 inneholder en redegjørelse for regelverket i kapittel 4 A. Hva regulerer kapittel 4 A og hva er hovedvilkårene? Deretter presenteres kort evalueringsoppdraget og evalueringens hovedproplemstillinger. I kapittel 3 redegjøres for evalueringens metoder og datakilder. Kapittel 4 presenterer og redegjør for sentrale funn når det gjelder kjennetegn ved registrerte tvangsvedtak. I kapittel 5 presenterer vi statistikk om fylkesmennenes kontroll av tvangsvedtak. Videre presenteres og diskuteres funn fra gjennomgang av omgjøringssaker, klager og rettspraksis. Kapittel 6 beskriver utfordringer med praktiseringen av kapittel 4 A. 8

9 Kapittel 1. Konklusjoner, vurderinger og anbefalinger I dette kapitelet redegjør vi for evalueringens sentrale konklusjoner, vurderinger og anbefalinger. 1.1 Konklusjoner I det følgende oppsummerer vi de sentrale konklusjoner. Fremstillingen av konklusjonene er strukturert i tre deler: Videre viser tall for 2012 at det ikke ble fattet vedtak i henhold til pasient- og brukerrettighets-loven kapittel 4 A i 36 prosent av landets kommuner (totalt 146 kommuner). Antall tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten sett i lys av antall mottakere av pleie og omsorgstjenester er relativt beskjedent (mindre enn 1 prosent i 2012). En tidligere kartlegging utført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens (2002) viste at det i hjemmetjenestene var 44 prosent av tjenesteyterne som hadde benyttet tvangstiltak (bruk av sengehest og dusjing) ovenfor hjemmeboende personer med demens. Sett i lys av dette, synes det derfor rimelig å anta at det er underrapportering av tvangsvedtak. Stor variasjon i antall vedtak Bruken av kapittel 4 A Rettsikkerhetsgarantier Utfordringer med praktiseringen av regelverket Vi har i den kvantitative kartleggingen av bruken av kapittel 4 A, fått bekreftet at det er betydelige forskjeller i landet når det gjelder omfang på tvangsvedtak Bruken av kapittel 4 A Økt antall registrerte tvangsvedtak Antall registrerte tvangsvedtak har økt siden innføring av kapittel 4 A. Dette kan tyde på at kunnskap om og bruk av denne lovbestemmelsen har økt. Det er imidlertid grunn til å tro at det fortsatt er underrapportering av bruk av tvang. I forkant av innføring av kapittel 4 A ble det anslått at det kunne være aktuelt å treffe vedtak om tvungen helsehjelp for 5-10 prosent av de demente. Med utgangspunkt i antall demente i dag, skulle dette utgjøre mellom og personer. Antall registrerte tvangstiltak totalt utgjør pr Dette antallet fanger om alle typer pasientgrupper (demente, personer med avvikende atferd, psykisk utviklingshemmede, hjerneskadde og psykisk syke i behov for somatiske tjenester). Det er derfor ikke grunn til å tro at antall tvangsvedtak er for høyt. Flest vedtak i kommunehelsetjenesten. Store variasjoner mellom fylkene. De fleste tvangsvedtak treffes i kommunehelsetjenesten. Nær 72 prosent av vedtakene i 2012 ble truffet i kommunehelsetjenesten mens 13 prosent ble truffet i tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, henholdsvis. Det er relativt store forskjeller mellom fylkesembeter. Tall for antall mottatte vedtakskopier fra kommunene i 2012, viser at det i noen fylkesembeter er nær 91 prosent av kommunene som har fattet ett eller flere vedtak, mens det i andre kun er 42 prosent av kommunene som har truffet vedtak. På landsbasis var det i snitt 66 prosent av kommunene som traff et kapittel 4 A vedtak. Flest kvinner Vi finner at de fleste vedtak gjelder kvinner (55 prosent) og at gjennomsnittsalderen for disse er 75 år. Tilsvarende gjelder 43 prosent av tvangsvedtakene menn og disse var i snitt 70 år på vedtakstidspunktet. Leger og sykepleiere treffer fleste vedtak, store forskjeller mellom fylker og type helsetjeneste Vi finner at det er leger og sykepleiere som treffer flest vedtak. For landet som helhet viser tallene for 2012 at det er hovedsakelig leger (48 %) og syke- Oxford Research AS 9

10 pleiere (45 %) som treffer vedtak i kommunehelsetjenesten, mens det er leger som treffer vedtak i spesialisthelsetjenesten (87 %). Igjen viser statistikken at det er relativt store ulikheter mellom de ulike kommuner og fylker med hensyn til hvilke type helsepersonell som treffer vedtak. 2009, mens andelen tvangsvedtak som endres er noe lavere. Kartleggingen viser videre at hovedvekten av vedtak som ble opphevet eller endret av fylkesmannen ble opphevet ved førstegangsbehandling (dvs. ved innkomst). Flest tvangsvedtak knytter seg til tilbakeholdelse i institusjon og bevegelseshindrende tiltak Vi finner at de fleste tvangsvedtak knytter seg til tilbakeholdelse i institusjon, bevegelseshindrende tiltak samt bruk av reseptbelagte medisiner. De to første kategoriene kan understøtte hypotesen om at de fleste vedtak treffes for personer som bor på institusjon (kort eller langtidsopphold). Imidlertid må en fortolke dette i lys av at et vedtak kan inneholde flere tvangstiltak. Varigheten av vedtak varierer Vi finner at andelen vedtak med varighet ut over 3 måneder har variert siden Godt over halvparten av tvangsvedtakene som treffes har en varighet ut over 3 måneder. De fleste vedtak i spesialist- og tannhelsetjenesten har en varighet på inntil tre måneder, mens de fleste vedtak i kommunehelsetjenesten har en varighet ut over tre måneder. Tallene må imidlertid fortolkes i lys av registreringspraksis og registreringstekniske hensyn. Større andel tvangsvedtak tas til etterretning hos Fylkesmannen Statistikken fra NESTOR viser også at andel tvangsvedtak som tas til etterretning hos fylkesmannen er økende. Hele 77 prosent av vedtakene som ble mottatt i 2012 ble tatt til etterretning, tilsvarende tall for 2009 var 34 prosent. Dette indikerer at kvaliteten på vedtak som treffes ute i helsetjenestene har økt. Større andel tvangsvedtak oppheves, færre endres av fylkesmannen Vi finner videre at andelen tvangsvedtak som oppheves av fylkesmannen er noe høyere i 2012 enn i Rettsikkerhetsgarantier For dårlig begrunnelse i vedtakene Vi finner gjennom vedtaksanalysen at kvaliteten på mange vedtak er for dårlig ved at de ikke gir en tilstrekkelig konkret og utfyllende begrunnelse for tvangen. Andelen vedtak som oppheves grunnet manglende begrunnelse kan indikere at det fremdeles er et behov for opplæring i det å treffe tilfredsstillende vedtak blant helsepersonell. Saker der tvangsbruk er uhjemlet Det er bekymringsfullt at vi finner noen saker hvor opphevelsen av vedtaket skyldes manglende lovhjemmel. Det er riktignok en liten andel saker grunnet sammenliknet med øvrige kategorier. Uhjemlet tvang er imidlertid alvorlig i et rettssikkerhetsperspektiv og selv en liten forekomst av dette indikerer at det bør gis bedre opplæring i hvilke situasjoner det kan besluttes tvang. Det fremkommer tydelig av regelverket og tilhørende rundskriv at tvang ikke kan besluttes i slike situasjoner. Dersom helsepersonellet hadde bedre kunnskap om regelverket og tilhørende rundskriv ville man sannsynligvis unngått at slike vedtak ble fattet. Innledende kontroll like grundig som etterfølgende kontroll? Et interessant funn i vedtaksanalysen er at fylkesmennene i all hovedsak foretar en innledende kontroll av sakene som er like grundig som kravene for etterfølgende kontroll, jf. lovens 4A-8. Utfordrende prøvingstidspunkt ved 3- månederaskontrollen Evalueringen indikerer at 3-månedersfristen i realiteten ofte er for kort til å sikre en reell kontroll, 10

11 samtidig som den etterfølgende kontrollen er ressurskrevende. Vedtaksanalysen (se kapittel 5) viser at tidsrommet på 3 måneder fra vedtaket ble truffet til fylkesmannen skal foreta en ny kontroll er noe kort. Få saker oppheves ved 3-månederskontrollen og det er sjelden at sakens faktiske omstendigheter har endret seg i noen grad etter så kort tid. Flere av fylkesmennene rapporterer også liknende erfaringer med å praktisere 3 måneders-fristen. Ofte har ikke omstendighetene endret seg særlig, man har liten praktisk mulighet til å få innhentet nye opplysninger og av og til kommer nye opplysninger fylkesmannen i hende for sent. Flere av fylkesmennene mener kostnaden og ressursbruken er vesentlig større enn nytten ved dagens prøvingstidspunkt. Poenget er at det trolig ville være mer hensiktsmessig og bedre rettssikkerheten om den etterfølgende kontrollen skjer etter noe lengre tid Utfordringer med praktiseringen av regelverket Vi finner at en del av vilkårene og juridiske begrepene oppleves som uklare og utfordrende å anvende for helsepersonell. Det gjelder særlig følgende juridiske begreper: Motstand Samtykkekompetanse Vesentlig helseskade og helhetsvurderingen Tillitsskapende tiltak (primært utfordrende å dokumentere) Etter Oxford Researchs oppfatning ligger hovedutfordringen likevel i kunnskap om regelverket og konkrete ferdigheter i å anvende regelverket. Avgrensninger mot annet regelverk og opplevde mangler Helseinstitusjon og tilbakeholdelse Hvem skal fatte vedtak når narkosebehandling i tannhelsetjenesten Komplekst og fragmentarisk regelverk? Det pekes på at tvangsreglene er spredt i ulikt lovverk og at avgrensningene i noen tilfeller kan være utfordrende. Særlig gjelder dette når det vanligvis vil være ikke-jurister som skal forholde seg til disse. Forutsetninger for bruk og etterlevelse Organisatoriske utfordringer/forvaltningsperspektiv Vi finner at mange av utfordringene både når det gjelder ikke-bruk, manglende forståelse og feil anvendelse av regelverket, kan tolkes og forstås som utfordringer når det gjelder implementering og forankring av kapittel 4 A Vi har identifisert følgende barrierer for at regelverket ikke blir anvendt på riktig måte: Kompetanseterskel Byråkratiterskel Tid/Ressurser Manglende forankring og ledelse På den andre siden er følgende suksessfaktorer identifisert for at kapittel 4 A kan bli anvendt på riktig måte: God forankring av Kapittel 4 A i ledelse/virksomhet Løpende opplæring/erfaringslæring i virksomheten Det er også to eksterne faktorer som synes å være viktige for å sikre riktig bruk av kapittel 4 A. Opplæring fra Fylkesmann og lignende «Lærende» tilsyn. 1 Vi finner også noen opplevde uklarheter når det gjelder avgrensninger mot annet regelverk og uklarheter eller opplevde mangler ved kapittel 4 A: Hensynet til andre Forholdet til psykisk helsevernlovgivningen og bruk av somatisk behandling/tiltak. 1 Et lærende tilsyn er i denne rapporten forstått som tilsyn som følges opp med konkret etterfølgende veiledning når det gjelder påpekte utfordringer og mangler. Et lærende tilsyn legger typisk vekt på oppfølgende dialog og involvering utover ordinære kontroll-/tilsynsoppgaver Oxford Research AS 11

12 Utilsiktede konsekvenser Ikke bruk av regelverket grunnet ressurser og lignende? I evalueringen er det fremkommet synspunkter om at det kan være risiko for en viss unnlatelse eller ikke bruk. Den utilsiktede virkningen her antas å være at man unnlater å gi helsehjelp, ikke uhjemlet tvangsbruk. Uhjemlet bruk av tvang overfor ikkesamtykkekompetente pasienter? Noen av fylkesmennene mener at man ikke kan utelukke feilbruk og uhjemlet tvangsbruk overfor pasienter uten samtykkekompetanse. Utfordringer og konsekvenser for lovens formål. Helsehjelp og tvangsbruk (rettssikkerhet) Flere vedtak- bedre rettssikkerhet? Økt bevisstgjøring og refleksjon Rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag Formålet med lovendringen og innføringen av kapittel 4 A var bl.a. å klargjøre det rettslige grunnlaget for helsetjenester til pasienter som mangler samtykkekompetanse, for å bedre rettsvernet til denne gruppen samt å forebygge og redusere bruk av tvang. Et viktig spørsmål blir dermed om kapittel 4 A har bidratt til å klargjøre det rettslige grunnlaget. Tvangsvedtak som er delvis i realiteten er motivert utfra økonomi og effektivitetshensyn? Flere informanter er bekymret over muligheten for å misbruke regelverket. Imidlertid er det ikke noen som har konkrete eksempler på slikt misbruk. Ressursbruk og andre viktige oppgaver? Et spørsmål som er reist er om ressursbruken knyttet til å fatte vedtak etter kapittel 4 A kan fortrenge andre viktige oppgaver. 1.2 Vurderinger (lovens måloppnåelse) Overordnet finner vi at kapittel 4 A oppleves som legitimt og i hovedsak hensiktsmessig. Dette er etter vår oppfatning et viktig funn. De informanter vi har intervjuet understreker alle at regelverket er relevant, viktig og dekker et behov. Ingen ville avskaffe eller endre hovedlinjene i kapittel 4 A. Det informantene peker på som utfordringer er konkrete grensedragningsspørsmål, som ofte vil oppstå når skjønnsmessige vilkår skal vurderes opp mot en kompleks virkelighet av situasjoner. I det følgende har vi strukturert diskusjonen av lovens måloppnåelse etter følgende fire deloverskrifter: Klart bidratt til rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag Fra et juridisk faglig synspunkt har kapittel 4 A helt klart bidratt til rettsklarhet og en avklaring av hjemmelsgrunnlaget. Før innføringen av kapittel 4 A hersket det stor usikkerhet om hjemmelsgrunnlaget og de rettslige grensedragninger. Med innføringen av kapittel 4 A har vi fått et regelverk som fremstår som godt gjennomarbeidet med en klar systematikk og grunntanke. Det er også utarbeidet en rekke gode hjelpemidler for forståelsen og den konkrete praktiseringen av regelverket. Det er blant annet utarbeidet et omfattende rundskriv og også omfattende opplæringsmateriell med illustrerende eksempler. På Helsedirektoratet (og Statens helsetilsyn) sine nettsider 2 kan man også finne besvarelser av tolkningsspørsmål som gjelder kapittel 4 A. Det er også gjennomført en omfattende opplæring av helsepersonell. Samlet sett fremstår regelverket som godt egnet til å skape rettsavklaring. Men opplevde utfordringer og uklarheter i praksis Evalueringen viser imidlertid at helsepersonell tildels opplever deler av regelverket som utfordrende å forstå og anvende. Rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag 2 Regelverket og opplæringsmateriell kan lastes ned på Helsedirektoratets nettsider: 12

13 Vi finner som nevnt at en del av vilkårene og juridiske begrepene oppleves som uklare og skjønnsmessige og utfordrende å anvende for helsepersonell. Videre opplever enkelte noen avgrensningsproblemer og situasjoner der kapittel 4 A ikke helt passer. Disse opplevde utfordringene fra brukerne (helsepersonellet) vet vi ikke sikkert omfanget av. Imidlertid synes det å være mer enn marginale problemer. I en lovevaluering vil brukerperspektivet og hvordan loven faktisk virker være viktig. Det er etter Oxford Researchs oppfatning i realiteten vanskelig å skille mellom de opplevde regelverksutfordringene og forutsetninger for riktig bruk av kapittel 4 A (ressurser, kompetanse og ferdigheter). Vi mener det er viktig å være klar over at opplevde regelverksutfordringer også kan ses på som utslag av for svak forankring og implementering av regelverket i de ulike helsetjenestene, heller enn at regelverket i seg selv er uklart eller mangelfullt Utfordringer og konsekvenser for lovens formål. Helsehjelp og tvangsbruk (rettssikkerhet) Vi vil i det følgende forsøke å vurdere noen mulige følger av opplevde utfordringer med regelverket. Gjennom foreliggende materialet kan vi ikke si noe sikkert om lovens effekter og resultater. I evalueringen er det imidlertid samlet inn erfaringer og synspunkter om utfordringer og mulige konsekvenser. peker videre på opplevde utfordringer som en årsak til meget varierende bruk av kapittel 4 A. Uhjemlet bruk av kapittel 4 A og rettssikkerhetsproblemer? En annen mulig konsekvens av opplevde utfordringer kan være feil bruk og mer alvorlige rettssikkerhetsproblemer slik som uhjemlet bruk av tvang grunnet misforståelser og manglende kompetanse. Noen av fylkesmennene mener at man ikke kan utelukke feilbruk og uhjemlet tvangsbruk overfor pasienter uten samtykkekompetanse Resultatene fra gjennomgangen av omgjøringssaker kan tyde på et mindre omfang av slike alvorlige rettssikkerhetsproblemer. Vi finner at det er en liten andel av opphevde saker som er opphevet grunnet manglende lovhjemmel. Uhjemlet tvang er alvorlig i et rettsikkerhetsperspektiv og kan tolkes som en alvorlig konsekvens, dersom det skyldes av kapittel 4 A oppfattes som uklar eller mangelfull. Samlet finner Oxford Research det sannsynlig at opplevde utfordringer kan føre til følgende konsekvenser: Unnlatelse av å gi nødvendig helsehjelp Varierende kvalitet på vedtakene herunder utfordringer med rettsikkerheten Feil og uhjemlet bruk av kapittel 4. Det er ikke mulig å angi omfanget av de mulige konsekvensene. Ikke bruk unnlatelse av å gi helsehjelp? I evalueringen er det som nevnt fremkommet synspunkter om at det kan være risiko for en viss unnlatelse eller ikke bruk. Den utilsiktede virkningen her antas å være at man unnlater å gi helsehjelp, ikke uhjemlet tvangsbruk. Varierende kvalitet på vedtakene? Samtidig finner vi noen synspunkter og erfaringer som indikerer at de opplevde erfaringene også bidrar til varierende kvalitet på vedtakene. Flere Flere vedtak - Bedre rettsikkerhet? Utfordrende å fortolke antall vedtak (nivå) og endringer i antall registrerte tvangsvedtak Vi finner det utfordrende å fortolke antall vedtak og endringer i antall registrerte tvangsvedtak. En økning i antall registrerte tvangsvedtak kan skyldes en rekke ulike forhold. Økt fokus på lovverket, bedre kunnskap og økt erfaring knyttet til det å treffe tvangsvedtak, vil kunne bidra til en økning i antall registrerte vedtak. Faktisk bruk av tvang i helsetjenesten trenger nødvendigvis ikke ha økt tilsvarende, kanskje tvert i mot. Oxford Research AS 13

14 Motsatt kan en argumentere for at antall registrerte tvangsvedtak ikke fullt ut reflekterer faktisk bruk av tvang i helsetjenestene. Manglende kunnskap og erfaring, samt særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler, kan i seg selv virke som et hinder for riktig dokumentasjon og registrering. Faktisk bruk av tvang kan med andre ord være større enn hva tallene viser. Det foreligger ikke et omforent mål på hva som er et riktig nivå på antall tvangsvedtak. Videre er det ikke slik at en økning i antall tvangsvedtak nødvendigvis er uønsket: økt bevisthet om gjeldende lovverk og økt erfaring med å treffe vedtak vil kunne medføre at det treffes flere vedtak (og derigjennom formidles et mer korrekt bilde av den faktiske bruken av tvang). Økningen i antall vedtak er hovedsaklig fortolket som at loven virker og flere følger regelverket og fatter vedtak og ikke som at flere tvangsinngrep de facto gjennomføres. Utviklingen i andelen opphevelser og endringer kan støtte en slik konklusjon. Likevel er det ikke mulig på denne bakgrunn å konkludere sikkert. Problemet er at vi kan beskrive endringene i antall vedtak og beskrive utviklingen, men ikke sikkert konkludere om årsakene til endringer og hvilken effekt kapittel 4 A har. Dersom grunnen til økningen f.eks. er at helsepersonell i større grad enn tidligere er bevisst reglene og gjør veloverveide vurderinger, vil dette være med på å øke rettssikkerheten til pasientgruppene og minske sjansen for at de blir utsatt for uhjemlet tvang. Men dersom grunnen er at den nye lovgivningen i større grad enn tidligere åpner for tvang, er ikke dette nødvendigvis et forhold som øker rettssikkerheten til pasientgruppene. Det er grunn til å anta at det nok fortsatt forekommer tvang som det ikke blir fattet vedtak om, bl.a. på grunn av mangelfull kompetanse hos helsepersonell, eller fordi loven ikke nødvendigvis fanger opp alle situasjoner der tvang faktisk oppleves som nødvendig. Vi mener likevel at utviklingen i vedtak og bruken av kapittel 4 A, i hovedsak mest sannsynlig kan fortolkes som å bidra til økt rettsikkerhet for pasientgruppene. Manglende kunnskap om omfanget av ikke registret tvangsbruk Den største bekymringen etter vår vurdering når det gjelder kapittel 4 A og utfordringer, knytter seg ikke til selve regelverket som sådan, men til indikasjoner på at kjennskapen, kompetansen og implementeringen er varierende og noen steder trolig mangelfull. En risiko er at det kan være en del ikke registrert tvangsbruk som det pr i dag ikke er oversikt over. Selv om en gjennomgang av registrerte tvangsvedtak basert på omgjøringssaker og synspunkter fra fylkesmennene, tyder på at de fleste registrerte tvangsvedtak er «riktige», vet vi ikke omfanget av ikke-registrert tvangsbruk. Vi peker i kapittel 4 på at det er en del indikasjoner på mulig underrapportering/ikke registrering av tvangsbruk. Vi ser meget stor variasjon i vedtakshyppigheten. Det foreligger ikke systematiske undersøkelser som kan forklare forskjellene. Det kan derfor ikke utelukkes at en del av forklaringen er underrapportering av tvangsbruk som det burde vært fattet vedtak på etter kapittel 4 A. Særlig synes tidligere undersøkelser og anslag å indikere at nivået på registrerte tvangsvedtak ikke er særlig høyt. På den annen side rapporteres det i de intervjuer og undersøkelser vi har gjennomført å være gjennomgående relativ høy bevissthet om tvang og forsiktighet med å utøve inngripende tvang i helsetjenestene. Etter vår vurdering er den manglende kunnskapen om ikke registrert tvangsbruk en betydelig utfordring. Det er en fare for at man ser seg «blind» på registrerte vedtak og analyserer kvaliteten i disse. Det er en vesentlig svakhet i lovens måloppnåelse om det fortsatt er (en betydelig del av) tvangsbruk som ikke registreres. Denne evalueringen indikerer etter vår oppfatning at et visst omfang av feil bruk og underrapportering ikke kan utelukkes Økt bevisstgjøring og refleksjon Kapittel 4 A synes imidlertid å ha bidratt til viktige resultater når det gjelder bevisstgjøring og refleksjon. Dette er gjennomgående funn fra både intervjuene med fylkesmennene og informanter i helsetjenestene. Det fremheves at bevisstgjøringen blant annet dreier seg om: Bevisstgjøring av hva tvang er/problemforståelse Begrepsforståelse om tvang 14

15 Bevisstgjøring av andre måter å løse utfordringen på større bruk av tillitsskapende tiltak Trolig har kapittel 4 A betydning i samvirke med etikksatsing og en generell endring i bevisstheten om tvang i profesjonene og samfunnet for øvrig. Vi ser gjennom intervjuene at tillitsskapende tiltak i stor grad blir brukt. Det pekes på at kapitel 4 A kan ha bidratt til økt bevisstgjøring på betydningen av tillitsskapende tiltak. Økt bevisstgjøring og refleksjon er egnet til å realisere formålene med loven når det gjelder helsehjelp og økt rettssikkerhet. Økt etisk bevisthet og fokus på tillitsskapende tiltak vil ventelig bidra til redusert bruk av tvangstiltak, men adekvat helsehjelp. Fylkesmennene rapporterer om bedring i kvaliteten på vedtakene, selv om det fortsatt er betydelige rom for forbedringer. Samlet kan det indikere at kapittel 4 A bidrar til økt rettsikkerhet, men vi har sett at det fortsatt er betydelig utfordringer. Vi kan på bakgrunn av evalueringens funn ikke sikkert konkludere om lovens virkninger. Det er behov for betydelig mer kunnskap om lovens virkninger, jfr. anbefalinger om kunnskapsutvikling og forskning. En utfordring er likevel at kunnskapen og kompetansen trolig er svært varierende mellom institusjoner og mellom ulike ansatte i de enkelte institusjoner. Særlig pekes det på utfordringer med vikarer, deltidsansatte og problematikk rundt mye turnover. Det pekes også på språk- og kulturelle utfordringer når det gjelder en del ansatte i helsetjenestene i storbyene (kan også være relevant over hele landet). Disse forholdene understreker betydningen av en kontinuerlig opplæring og forankring av kapittel 4 A i de aktuelle institusjoner. 1.3 Anbefalinger Anbefalingene er gruppert i fire hovedkategorier: Regelverk Forutsetninger for bruk Administrative tiltak Kunnskapsgrunnlag og forskning Regelverk Sikre kontinuitet i regelverket: Unngå for mange regelverksendringer Evalueringen indikerer at kapittel 4 A i all hovedsak oppfattes som relevant, nyttig og viktig. Oxford Research mener pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A i hovedsak har legitimitet blant helsepersonellet 3. Det er av flere grunner viktig og hensiktsmessig å ha et stabilt regelverk når det gjelder reguleringen av tvangsbruk overfor personer uten samtykkekompetanse. Forutberegnelighet tilsier i seg selv at regelverket i størst mulig grad bør være stabilt. Særlig gjelder dette kapittel 4 A, siden denne evalueringen og andre undersøkelser indikerer at det er svært utfordrende og ressurskrevende å sikre god kunnskap og implementere regelverket. Kapittel 4 A regulerer grunnleggende utfordrende etiske og juridiske dilemmaer. Rettssikkerhetshensynene er særlig tungtveiende og det er meget viktig at helsepersonell kjenner regelverket. Kunnskap om regelverket er en forutsetning for riktig regelverksanvendelse og at pasientene får viktig helsehjelp på en lovlig måte. Oppsummert taler bl.a. følgende hensyn for å sikre et stabilt regelverk når det gjelder hovedregler: Forutberegnelighet Effektivitet og ressursbruk Kvalitet i helsetjeneste og rettsikkerhet for pasientene. På den annen side vil disse hensynene også begrunne regelverksendringer der erfaringer viser at deler av regelverket ikke fungerer. Poenget er at utfordringene med regelverket bør være godt begrunnet for at man skal endre selve regelverket. Det bør også kunne begrunnes hvorfor konkrete endringsforslag trolig vil virke bedre. Vi har forslag til to endringer som gjelder selve regelverket. 3 Samtidig viser evalueringen at det er en rekke opplevde utfordringer med anvendelsen av kapittel 4 A. Det finnes ikke noen data eller undersøkelse som gir representative data om helsepersonellets holdninger og legitimitet til kapittel 4 A. Oxford Research AS 15

16 Vurdere å endre ordlyden til skal i pasient- og brukerrettighetsloven 4A-8. Det følger av lovens 4A-8 at Fylkesmannen kan av eget tiltak overprøve vedtak som er truffet etter 4A-5. Dersom et vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet ikke er påklaget og helsehjelpen vedvarer, skal Fylkesmannen, når det har gått tre måneder fra vedtaket ble truffet, av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen, jf. 4A-8 annet ledd. Et interessant funn i vedtaksanalysen er at fylkesmennene i all hovedsak foretar en innledende kontroll av sakene som er like grundig som kravene for etterfølgende kontroll, jf. lovens 4A-8. At vedtak oppheves som følge av 3- månederskontrollen synes primært å skyldes at saksbehandlingstiden fra innledende kontroll i enkelte tilfeller overskrider 3 måneder og at vedtaket derfor oppheves senere. Selv om fylkesmennene gjennom retningslinjer 4 er pålagt å foreta en innledende kontroll av vedtaket, bør etter vår oppfatning lovens ordlyd gjenspeile ordningen slik den praktiseres, jfr. grunnleggende rettssikkerhetshensyn og forutberegnelighet. Tvungen helsehjelp for kortere perioder enn 3 måneder kan være svært inngripende, og umiddelbar innledende kontroll fra fylkesmannen er viktig for å forebygge ulovlige tvangsvedtak. På denne bakgrunn bør plikten til innledende kontroll også gjenspeiles i lovens ordlyd, og man bør derfor vurdere å endre ordlyden til skal i 4A-8. Vurdere ordningen med etterfølgende kontroll etter 3 mnd.: Vurdere å endre prøvingstidspunktet. Oxford Research vil anbefale at Helse- og omsorgsdepartementet/helsedirektoratet vurderer ordningen med etterfølgende kontroll etter 3 mnd. Evalueringen indikerer at 3-månedersfristen i realiteten ofte er for kort til å sikre en reell kontroll, samtidig som den etterfølgende kontrollen er ressurskrevende. Vedtaksanalysen viser (se kapittel 5) at tidsrommet på 3 måneder fra vedtaket ble truffet til fylkesmannen skal foreta en ny kontroll er noe kort. Få saker oppheves ved 3-månederskontrollen og det er sjelden at sakens faktiske omstendigheter har endret seg i noen grad etter så kort tid. Flere Fylkesmenn rapporterer også liknende erfaringer med å praktisere 3 måneders-fristen. Flere av fylkesmennene mener kostnaden og ressursbruken er vesentlig større enn nytten ved dagens prøvingstidspunkt. Poenget er at det trolig ville være mer hensiktsmessig og bedre rettssikkerheten om den etterfølgende kontrollen skjedde etter noe lengre tid. På denne bakgrunn bør man vurdere å endre loven slik at den etterfølgende kontrollen blir foretatt på et senere tidspunkt, for eksempel etter 6 måneder. Klargjøring av enkelte opplevde uklarheter (fortolkningsspørsmål) i vilkår og avgrensninger mot annet regelverk Vi finner som nevnt at en del av vilkårene og juridiske begrepene oppleves som uklare og utfordrende å anvende for helsepersonell: Hva som er helsehjelp Vesentlig helseskade Motstand Samtykkekompetanse På denne bakgrunn bør Helsedirektoratet vurdere metoder og virkemidler for å kommunisere og klargjøre innholdet i de vilkår og regler som oppleves uklare og/eller vanskelig å praktisere. En mulighet er å gjennomgå rundskriv og opplæringshefter og vurdere om det er mulig å kommunisere og presisere enda mer tydelig hva som menes med de ulike vilkårene. Vi er kjent med at Helsedirektoratet er i gang med å revidere rundskrivet. Rundskrivet til kapittel 4 A vil bli innarbeidet i det generelle rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven. Etter Oxford Researchs oppfatning ligger hovedutfordringen likevel i kunnskap om regelverket og konkrete ferdigheter i å anvende regelverket 4 Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn Intern-serien 9/2012) 16

17 Tvangslovgivningens fragmentariske karakter i helselovgivningen tvangshjemler i ulikt regelverk Flere har pekt på tvangslovgivningens fragmenterte karakter på helserettsområdet og pekt på at det bør vurderes å klargjøre hvordan tvangslovgivningen henger sammen, se kapittel 6. Etter Oxford Researchs vurdering berører dette prinsipielle spørsmål utover evalueringens mandat. Vi vil derfor ikke gi noen konkret anbefaling når det gjelder den påpekte utfordringen, utover å peke på problemet Forutsetninger for bruk Gjennom evalueringsarbeidet og arbeidet med dataene, ble det etter hvert tydelig at det også er betydelige utfordringer knyttet til kompetanse, implementering og forankring. Vi har derfor også fremstilt noen vesentlige funn når det gjelder organisatoriske og forvaltningsmessige forhold, som ikke gjelder regelverket direkte, men i større grad dreier seg om forhold som er forutsetninger for en effektiv og riktig bruk av regelverket. I det følgende beskriver vi noen av de mest sentrale anbefalingene som dreier seg om forutsetninger for bruk av kapittel 4 A. Kjennskap og kompetanse (Kunnskap, ferdigheter og holdning) Tilsynsrapporter og intervjuer indikerer at kunnskapen og ferdighetene i anvende kapittel 4 A er svært varierende. Det synes også å være en del opplevde utfordringer med regelverksanvendelse, jfr. kapittel 6. Vi mener det er grunnlag for å ta utgangspunkt i at det er et vedvarende behov for kompetanseutvikling og videreutdanning. Spørsmålet blir dermed hvordan og med hvilke virkemidler vi kan sikre tilfredsstillende kompetanse og ferdigheter i å anvende kapittel 4 A på en riktig og hensiktsmessig måte? Vi vil anbefale to hovedmetoder for å sikre kompetansen til helsepersonellet. Opplæring/informasjon fra sentrale aktører Fylkesmann og Helsedirektoratet Ett alternativ er å gjøre mer av det samme som har blitt prøvd før. Enkelte av fylkesmennene rapporterer om at de konkret har sett resultater av opplæring, både at helsepersonellet har begynt å fatte vedtak og at vedtakene har blitt bedre. Samtidig ser vi at opplæring fra sentrale aktører er ressurskrevende. Vi ser også at på tross av omfattende opplæring, er det et vedvarende og betydelig behov for mer kompetanse. Vi mener at det fortsatt vil være nødvendig og hensiktsmessig med opplæring via fylkesmannen og Helsedirektoratet. Tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter i å anvende kapittel 4 A fremstår som sentrale forutsetninger for riktig anvendelse av kapittel 4 A. Etter Oxford Researchs oppfatning bør opplæringen ta utgangspunkt i de kompetanseutfordringer som foreliggende kunnskap (tilsyn med mer) og denne evalueringen peker på. Den nærmere vurderingen av omfanget av opplæring og utformingen når det bl.a. gjelder organisering, innhold og målgruppe, bør Helsedirektoratet og fylkesmennene være ansvarlige for. Fylkesmennene og Helsedirektoratet bør tilføres tilstrekkelig ressurser for å kunne ivareta nødvendig opplæring. Opplæring fra sentrale aktører bør etter vår oppfatning ses i sammenheng med enda tydeligere forankring av opplæringsansvaret i helsetjenestene. Forankring i helsetjenestene Ett alternativ eller supplerende metode er å ansvarliggjøre og forankre opplæringsansvaret enda tydeligere i helsetjenestene. Helsetjenestene har i dag et rettslig ansvar for å sikre nødvendig kompetanse 5. På denne bakgrunn vil vi anbefale at opplæringsansvaret for å sikre at helsepersonellet har nødvendig kompetanse og ferdigheter i større grad implementeres og følges opp i praksis hos helsetjenestene selv. Vi vil anbefale at Helsedirektoratet/Fylkesmennene sender ut informasjon om kapittel 4 A der det tydeliggjøres at helsetjenestene er ansvarlige for 5 Se for eksempel helsetilsynsloven 3 jf. internkontrollforskriften 4. Kravet er også nedfelt i de ulike helselovene f.eks helsepersonelloven 16, Oxford Research AS 17

18 kompetansen og tilstrekkelige ferdigheter. En metode er å sende et kort med noen stikkord om ansvaret og med informasjon om hvor en kan finne mer informasjon og gjerne kontaktpersoner hos aktuell fylkesmann og Helsedirektoratet. Hvordan kan en sikre forankring i helsetjenestene? Det er viktig at arbeidet med kapittel 4 A forankres i kommunenes helsefaglige-ledelse og hos ledelse i de aktuelle virksomheter. Vi finner ellers at suksessfaktorer for en god implementering er tydelig forankring og bevisstgjøring Vi finner også at suksessfaktorer for forankring og implementering synes å være erfaringslæring og rom for refleksjon. Vi vil anbefale at helsetjenestene fokuserer på systematisk refleksjon rundt konkrete dilemmaer i den aktuelle helsetjenesten når det gjelder praktiseringen av kapittel 4 A. legger typisk vekt på oppfølgende dialog og involvering utover ordinær kontroll/tilsynsoppgaver. Vi mener at det i enda sterkere grad bør fokuseres på systematisk erfaringslæring i virksomhetene. Arbeidet med å identifisere modus for risiko kan knyttes til det å forbedre erfaringslæring og systematiseringen av den kunnskapen virksomheten sitter på 8. Dette er en ledelsesutfordring. Med det mener vi at de enkelte virksomheter, må ha et systematisk fokus på å identifisere risikoen og situasjonen i sin virksomhet. Man bør starte med den risiko-identifiseringen som er gjort på helsetjenestenivå. Hvilke problemer og risikoen vet vi om finnes i kommunehelsetjenesten når det gjelder praktisering av tvang etter kapittel 4 A? Deretter må man vurdere hvordan situasjonen er i egen virksomhet. Steg to er å ha et system for å rapportere og registrere de utfordringer ansatte i opplever med å anvende kapittel 4 A. Steg tre er å drive opplæring som er forankret i konkrete erfaringer i egen organisasjon og virksomhet. Steg fire er å evaluere og overvåke praksis. Identifisering av risikomodus på virksomhetsnivå og erfaringslæring En del av det grunnleggende når det gjelder anvendelse av kapittel 4 A kan læres på kurs etc., mens den største og trolig viktigste læringen skjer gjennom at ansatte har muligheten for å systematisere og dele erfaringer knyttet til arbeidet. Finstad-utvalget 6, som har evaluert politiets kontrollmekanismer, skriver mye om hvordan en kan etablere rutiner for erfaringslæring: Hvis det innarbeides rutiner for å lære av erfaringene, kan vi snakke om systematisk erfaringslæring. Erfaringslæring er å dreie reaktiv kontroll mot en mer proaktiv kontroll, ved å benytte erfaringer fra hva man har gjort (reaktivt) for å unngå å gjøre samme feil igjen (proaktivt) 7 Vi ser også at fylkesmennene rapporterer gode erfaring med lærende tilsyn, som er en form for erfaringslæring. Et lærende tilsyn er i denne rapporten forstått som tilsyn som følges opp med konkret etterfølgende veiledning når det gjelder påpekte utfordringer og mangler. Et lærende tilsyn 6 NOU 2009:12, Et ansvarlig politi: åpenhet, kontroll og læring. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning. NOU 2009:12, Et ansvarlig politi: åpenhet, kontroll og læring. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning. Sitat fra side 185. Nettverksorganisering 9 : Fylkesmennene bør delta i nettverkssamarbeid mellom fylkene I intervjuene med Fylkesmannsembetene har det fremkommet at flere av disse den senere tid har inngått samarbeid der de møttes noen ganger i året for å drøfte utfordringer og praktiseringen av regelverket. Erfaringene så langt er at det har vært meget nyttig. Vi vil anbefale at fylkene viderefører denne nettverkssatsingen. De Fylkesmannsembeter som ennå ikke har inngått noe nettverkssamarbeid bør vurdere dette. 8 Aven, Terje (2007). Risikostyring: grunnleggende prinsipper og ideer. Oslo: Universitetsforlaget. Aven, Terje (m.fl) (2004). Samfunnssikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget. 9 Hva betyr nettverksorganisering? Governance og nettverk er begreper som har fått stor innflytelse innenfor den akademiske litteraturen, men også ute blant praktikere på kommunalt, regionalt og nasjonalt hold. Det har ledet enkelte til å hevde at hierarkiske styringsformer basert på tradisjonelle styringslinjer «uthules» og erstattes med styring gjennom nettverk og forhandlinger (Rhodes 1996; 2007). «Government» - den hierarkiske styringsformen erstattes av «governance» der aktørene er mer likeverdige og styringsformen blir nettverkspreget preget av forhandlinger og horisontal koordinering. Governance-begrepet er med andre ord nært knyttet til nettverk. Politikknettverk eller «policy networks» refererer i følge Rhodes (2007) til ett sett av formelle og uformelle institusjonelle tilknytningsformer mellom offentlige og andre aktører strukturert rundt felles interesser i utformingsog iverksettingsfasen av offentlig politikk.. 18

19 Mer nettverkssamarbeid i helsetjenestene Vi vil anbefale mer nettverkssamarbeid også mellom ulike virksomheter i samme helsetjenesten. Eksempelvis vil trolig kommuner kunne hente nyttig erfaringer fra andre kommuner. Vi vil likevel anbefale at Fylkesmannen i forbindelse med tilsyn og andre undersøkelser, inkluderer undersøkelse av tidsbruk og opplevd administrative oppgaver i forbindelse med vedtaksfastsettelse etter kapittel 4 A Administrative tiltak Kunnskapsgrunnlag og forskning Regelverksforenklinger opplysninger som skal registreres? I studien til Pedersen et.al. (2013) 10 ble det pekt på et stort behov for å forenkle vedtaksprosessen og hva som skal registreres. Flere liknende tilbakemeldinger har vi mottatt i intervjuene. Flere mener eksempelvis at det er for mange opplysninger som skal registreres. Samtidig er det vanskelig å se hva som konkret skal forenkles eller endres uten at man mister vesentlig informasjon. For å sikre rettsikkerheten er fylkesmannen avhengig av godt utfylte vedtak. Oxford Research har gjennomgått vedtaksmalen og kan ikke se at noen opplysninger der uten videre kan/bør kuttes. Fylkesmannen bør kartlegge administrative byrder Funn i intervjuene tyder på at flere opplever kapittel 4 A som utfordrende og ressurskrevende å anvende. Det finnes ikke noen tidsundersøkelser så vidt Oxford Research kjenner til når det gjelder kapittel 4 A. Oxford Research mener det er viktig og ta hensyn til brukeropplevelsen. Det er interessant å se at flere av fylkesmannsembetene rapporterer om at enkelte etter hvert blir flinke til å skrive vedtak. Det er godt mulig den opplevde administrative byrden oppleves som stor, siden en del helsepersonell sjelden fatter vedtak. Dermed har man ikke de konkrete rutinene og ferdighetene til å skrive selve vedtaket. Vi tolker hovedutfordringen å være en kombinasjon av ressurser, i liten grad ferdigheter i å skrive vedtak og profesjoner som primært er praksisorienterte. 10 Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al. Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. Tidsskr Nor Legeforening 2013; 133: Statistikk og registrering i NESTOR NESTOR er et system for registrering, statistikk og styring av tilsyns- og rettighetssaker som fylkesmennene behandler. Dette systemet ble tatt i bruk av alle landets fylkesmannsembeter i NESTOR gir mulighet for å hente ut statstikk som kan kaste lys over bruken av kapittel 4 A. På sikt vil det ved hjelp av NESTOR også være mulig å hente statistikk som viser utvikling over tid. Registreringsskjema som brukes av fylkesmannsembetene er pr i dag nokså likt vedtaksskjema som Helsedirektoratet har utformet for bruk ved kapittel 4 A vedtak (ref. Vedlegg vedtaksskjema). Det er foretatt en rekke praktiske tilpasninger for å lette registreringsarbeidet for saksbehandlere. Det er naturligvis alltid en avveining mellom hva som på den ene siden ville være interessant og ønskelig å innhente informasjon om, og hva som er praktisk mulig (teknisk og ressursmessig) å registrere i det daglige virke. Vi har imidlertid noen innspill til mulige utvidelser av informasjon som registreres i NESTOR, basert på de erfaringer vi har gjort oss i forbindelse med denne evalueringen. Pasientens bosted Vi tenker at det hadde vært informativt om det i NESTOR innføres hovedkategorier som angir om personen som det treffes vedtak for bor i institusjon, bemannet bolig eller i eget hjem. Videre ville det vært interessant om det kan hentes ut statistikk over ved hvilke institusjon/virksomhet som vedtaket treffes.. Gjennom intervjuer i evalueringen er det pekt på at det kan være betydelige variasjoner mellom institusjoner i samme kommune. En del av fylkesmennene erfarer også at det ofte er de samme institusjonene som er flinke eller mindre flinke. Systematisering av denne type informasjon kan muliggjøre analyser av endringer på institusjonsnivå over tid. En slik informaasjon vil Oxford Research AS 19

20 også gi betydelig mer detaljert og målrettet styringsinformasjon. Pasientens helsetilstand (diagnose) Her kan en operere med noen hovedkategorier som antyder om pasienten lider av demens, psykisk lidelse, er psykisk utviklingshemmet, eller annet. Helsepersonell Det hadde vært nyttig om det i NESTOR ble operert med flere kategorier av helsepersonell utover dagens tre kategorier (Lege, sykepleier og annet autorisert helsepersonell). Begrunnelse for omgjøring/opphevelse I evalueringen har det også vært et savn at ikke begrunnelse for omgjøring/opphevelse registreres i NESTOR. Analyser av vedtaksutviklingen over tid NESTOR og registerdata Gjennom etableringen av systematisk dataregistrering i NESTOR, har man økt den praktiske muligheten til å gjøre analyser av vedtak over tid. Gjennom å kartlegge og analysere utvikling over tid i antall vedtak, typer vedtak (eks. fysiske tvangsmidler som hindrer bevegelse [1] eller medisinering for å regulere vanskelig atferd) vil en få fram informasjon som kan kaste lys over om målsetting om redusert bruk av tvang er oppfylt. Videre vil det gi informasjon om det har skjedd en endring i type tvangstiltak, eksempelvis i retning i bruk av mindre inngripende typer tiltak. Det vil også kunne si noe om utvikling i forhold til hvem som anføres som ansvarlig for helsehjelpen (stillingskategori). Videre vil en utvikling i forhold til type vedtak kunne gi nyttig informasjon i forholdt til praktisering av lovverket samt indikere endringer i pasientsammensetning i ulike institusjoner og i ulike behandlingstiltak. En kobling av informasjon om type vedtak og angitt helsetilstand og alder, er også interessant. I forlengelsen av dette også varighet av vedtak. Det foreligger videre gode muligheter for å koble vedtaks-data til andre registerdata, slik at man kan analysere vedtak opp mot befolkning, pasientpopulasjon osv. Vi foreslår at Helsedirektoratet aktivt bruker mulighetene for å analysere utviklingen i bruken av kapittel 4 A. Styrke kunnskapsgrunnlaget om regelverksanvendelsen i helsetjenestene Evalueringen viser at man gjennom tilsyn og forskning har en viss kunnskap om regelverksanvendelsen og praksis i kommunehelsetjenesten, særlig på sykehjem. Innenfor rammen av denne evalueringen har det ikke vært praktisk mulig å gjøre omfattende primærdatainnsamling i helsetjenestene. Gjennom evalueringen har vi imidlertid fått tydeliggjort at det er betydelige kunnskapsmangler om omfanget og praktiseringen av kapittel 4 A i spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten. Fastlegene og hjemmesykepleien synes også å være områder med begrenset kunnskap om hvordan kapittel 4 A praktiseres. Oxford Research vil anbefale at det igangsetttes landsomfattende tilsyn, eller annen kunnskapsinnhenting som er egnet til å få et bilde av praktiseringen og utfordringene i de deler av helsetjenesten der kunnskapsgrunnlaget i dag er mangelfullt: Spesialisthelsetjenesten Tannhelsetjenesten Deler av kommunehelsetjenesten Behov for kunnskap om resultater og effekter En utfordring med kapittel 4 A er at en har begrenset empirisk kunnskap om virkningene av kapittel 4 A. Et hovedproblem er at vi ikke vet omfanget av tvangsbruk som ikke registreres. Det er også utfordrende å tolke om variasjonen i vedtakshyppighet skyldes uhjemlet tvangsbruk, eller at man finner andre løsninger gjennom tillitsskapende tiltak eller eventuelt at man unnlater å gi helsehjelp i slike tilfeller. Selvsagt kan også en del av variasjonen i vedtakshyppighet skyldes tilfeldigheter og registreringstekniske forhold. Vi kan gjennom foreliggende data ikke sikkert si hva som er årsakene til forskjellene. [1] Eksempelvis sengehest, belter i stol eller seng, bordbrett. 20

21 Behov for kvalitative dybdestudier over tid som kan forklare og nærme seg effektspørsmålet Det er som sagt få empiriske studier. Tilsynene gir viktige funn, men er ikke egnet til å gi tilfredsstillende kunnskap om hvordan og hvorfor loven virker eller ikke virker. Innenfor rammen av denne evalueringen har det ikke vært mulig å gjennomføre kvalitative dybdestudier med en tidsdimensjon. Ideelt sett burde man følge utvalgte virksomheter over tid for å undersøke endringer. Det er behov for å undersøke virksomheter/avdelinger både i kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten. Undersøkelsene bør følges opp etter 2-3 år med samme metodikk og forskningsspørsmål. En konkret mulighet når det gjelder undersøkelsene av sykehjemmene er å replisere undersøkelsen til Pedersen et-al (2013) 11. Man bør undersøke de samme sykehjemmene med (stort sett) de samme intervjuspørsmål. Slike enkeltstudier ville kunne nærme seg og gi viktig kunnskap til å forstå hvordan og hvorfor/hvorfor ikke kapittel 4 A brukes. Studier over tid kunne si noe om regelverkets virkninger og hvilke virkemidler som øker kompetanse og riktig regelverksanvendelse. 11 Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al. Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. Tidsskr Nor Legeforening 2013; 133: Oxford Research AS 21

22 Kapittel 2. Bakgrunn og oppdrag I dette kapittelet redegjør vi først kort for hovedinnholdet i regelverket i pasient- og brukerettighetsloven kapittel 4 A. Hva regulerer kapittel 4 A og hva er hovedvilkårene? Deretter presenterer vi kort evalueringsoppdraget og evalueringens hovedproplemstillinger. 2.1 Kapittel 4 A Pasient- og brukerretighetsloven kapittel 4 A 12 gir helsepersonell hjemmel til å yte helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp. Loven gir adgang til inngripende tvangstiltak som frihetsberøvelse i institusjon, tvungen vask og stell, medisinske inngrep i kroppen, tannbehandling, tvangsmedisinering og bevegelseshindrende tiltak som bruk av blant annet belter. Denne adgangen reiser utfordrende faglige og etiske dilemmaer, og stiller store krav til helsepersonellets vurderinger. På den ene siden står hensynet til pasientens integritet og selvbestemmelsesrett, på den andre siden hensynet til pasientens helse. I det følgende vil det gis en redegjørelse for lovens bakgrunn og virkeområde, vilkårene for tvungen helsehjelp og klage- og tilsynsordningen Kapittel 4 A hensyn og formål Reglene i kapittel 4 A må ses på bakgrunn av prinsippene om samtykkekompetanse og pasientautonomi og øvrige regler om tvangsbruk i helseretten. Hensyn og vurderinger bak kapittel 4 A Myndige personer har i utgangspunktet en lovfestet rett til å samtykke til eller nekte helsehjelp med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-1. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 annet ledd. Hensyn i motstrid I Ot.prp. nr. 64 ( ) 13 blir det fremhevet at det å yte helsehjelp til en person som motsetter seg det, kommer i konflikt med etiske grunnverdier og respekten for integriteten og verdigheten til pasienten. Utfordringen hadde ofte vært at pasienten ikke forstod konsekvensene av å motsette seg helsehjelpen, og at helsetjenesten kunne oppleve å stå overfor valget mellom omsorgssvikt eller ulovlig bruk av tvang. Etter departementets syn var datidens rettsoppfatning mangelfull og uklar. På denne bakgrunn ble det fremmet et lovforslag av hensyn til både pasientenes, pårørendes og helsepersonellets behov for rettsavklaring. I Innst. O. nr. 11 ( ) 14 påpeker helse- og omsorgskomiteen at en kartlegging av tvangsbruk i helse- og omsorgstjenesten viser at det i relativ stor utstrekning benyttes tvang, særlig overfor demente. Ifølge en kartlegging utført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, som proposisjonen refererer, har en betydelig del av 13 Ot.prp. nr. 64 ( ). Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking personar utansamtykkekompetanse). Tilgjengelig på: meldingar/odelstingsproposisjonar/ /otprp-nr html?id= Innst. O. nr. 11 ( ) Innstilling frå helse- og omsorgskomiteen om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking - personar utan samtykkekompetanse). Tilgjengelig på: publikasjoner/publikasjoner/innstillinger/odelstinget/ /inno /

23 denne tvangsbruken ikke hjemmel i lov, og bare i en fjerdedel av tilfellene nedfelles vedtakene skriftlig. Komiteen anså det som helt nødvendig at det trekkes opp klare vilkår for når tvang kan benyttes, og at disse må nedfelles i lov etter en demokratisk prosess. Lovforslaget ville etter komiteens vurdering bidra til mindre vilkårlig tvangsbruk overfor pasientene. Videre skulle lovbestemmelsene bidra til å forebygge og redusere bruk av tvang. Komiteen understreket at tvang aldri skal brukes som følge av manglende ressurser i helse- og omsorgstjenesten. Bruk av tvang forutsetter tvert imot god ressurstilgang, blant annet i form av kvalifisert personell som kan finne frem til frivillige hjelpetiltak og foreta gode faglige vurderinger av behovet for bruk av tvang Kapittel 4 A virkeområde og vilkår Lovens formål Formålet med lovendringen er å klargjøre det rettslige grunnlaget for helsetjenester til pasienter som mangler samtykkekompetanse, for å bedre rettsvernet til denne gruppen samt å forebygge og redusere bruk av tvang. Regelverket i kapittel 4 A skal sikre at pasienter uten tilstrekkelig innsikt i sin helsetilstand og den aktuelle helsehjelpen, gjennom sin motstand skal kunne fravelge seg helsehjelp de fleste ville tilvalgt seg, og uten at det synes å være et tilstrekkelig rasjonale bak fravalget 15. Et vesentlig formål er med andre ord å sikre lovlig, hjemlet helsehjelp der unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade. Selv om det iverksettes tvangstiltak, er det framhevd i andre ledd at alle inngrep skal foretas med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett, se kravet om forutgående tillitskapende tiltak. Lovens virkeområde Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A omfatter både kommunehelsetjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen er at kapittel 4 A gjelder uansett hvor helsepersonell yter helsehjelpen. Unntatt fra hovedregelen er innleggelse og tilbakeholdelse, som er begrenset til å gjelde i godkjent helseinstitusjon, jf. 4 A-4 annet ledd. Det er altså en vid personkrets i helsetjenesten som er gitt kompetanse til å bruke kapittel 4 A. Vilkår for tvungen helsehjelp Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse. Om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke, må vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven Ulike sykdommer og tilstander kan påvirke pasientens samtykkekompetanse. Det kan f.eks. være demens, psykisk utviklingshemning, psykisk sykdom eller forskjellige former for hjerneskade. Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4 A gjelder i de tilfeller der pasienten motsetter seg tilbud om helsehjelp. Dersom pasient uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg helsehjelp, kommer bestemmelsene i pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 til anendelse. Reglene gjelder uavhengig av hvilken diagnose pasienten har, men gjelder i utgangspunktet ikke ved psykisk lidelse. Skjematisk kan vilkårene om samtykkekompetanse og motstand, stilles opp i en tabell: Tabell 1: Samtykkekompetanse og motstand - når kommer kapittel. 4 A til anvendelse? Samtykkekompetanse Motsetter seg ikke helsehjelp Motsetter seg helsehjelp Ja Pasrl. 4-1 Pasrl. 4-1 Nei Pasrl. 4-6 Pasrl. Kapittel 4 A Kilde: Oxford Research AS Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette, jf. 4 A-3 første ledd. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang. 15 Syse, Aslak: Pasientrettighetsloven med kommentarer. Gyldendal rettsdata. Oxford Research AS 23

24 Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp. Vilkårene for dette er a) at en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, b) helsehjelpen anses nødvendig, og c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen, jf. 4 A-3 annet ledd. Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten, jf. 4 A-3 tredje ledd. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse. Det fremkommer av 4 A-4 at dersom vilkårene i 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen. Videre åpner loven for bruk av varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende. Innledende gjennomgang av vedtaket Det fremkommer av 4 A-8 at Fylkesmannen av eget tiltak kan overprøve vedtak som er truffet. Dersom et vedtak om helsehjelp ikke er påklaget og helsehjelpen vedvarer, skal Fylkesmannen, når det har gått tre måneder fra vedtaket ble truffet, av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen. Statens helsetilsyn har i retningslinjer 16 fastsatt at Fylkesmannen i sin innledende overprøving skal undersøke om det i vedtaket er gitt en begrunnelse som godtgjør at lovens vilkår er oppfylt. Deretter skal Fylkesmannen påse at lovens vilkår er oppfylt. Dersom Fylkesmannen finner at vedtaket oppfyller alle lovens krav tas vedtaket til etterretning, og helsehjelpen gis /fortsetter i tråd med vedtaket. Hvis Fylkesmannen ved første gjennomgang finner at vedtaket har mangler i form av brudd på saksbehandlingsregler eller materielle vilkår, må vedtaket undersøkes nærmere. Tas vedtaket til etterretning anbefaler Helsetilsynet at det rutinemessig sendes et brev til virksomheten, hvor det bes om en rapport når helsehjelpen har vart i tre måneder Rettsikkerhetsgarantier (klage, overprøving og etterfølgende kontroll ) Fylkesmannen Fra er Helsetilsynene i fylkene faglig sett lagt innunder Fylkesmannen og dermed er oppgaver/vedtak i henhold til pasrl. kap. 4A tillagt Fylkesmannen. Klage Det følger av 4 A-7 at vedtak om helsehjelp kan påklages til Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet i fylket) av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende. Klageadgangen er en sentral rettsikkerhetsgaranti, men tilstanden til mange pasienter tilsier at de ikke er i stand til å fremme eller forstå rekkevidde av en forvaltningsklage. På grunn av disse omstendigheter pålegger loven den instans («virksomheten») som treffer vedtaket å sende kopi av dette til Fylkesmannen, jf. 4 A-6. Etterfølgende kontroll Fylkesmannen skal ved vedtak som ikke er påklaget, og hvor helsehjelpen gis for mer enn tre måneder, foreta en etterkontroll. Kontrollen skal bidra til å redusere faren for eventuell urettmessig krenkelse av pasientens selvbestemmelsesrett. Fylkesmannen skal primært vurdere om det fortsatt er behov for tvungen helsehjelp og undersøke om vilkårene for fortsatt tvungen helsehjelp er oppfylt. I den forbindelse skal Fylkesmannen fatte nytt vedtak som gjelder spørsmålet om helsehjelpen skal videreføres eller ikke. 2.2 Evalueringsoppdrag Bakgrunn for evalueringen Det fremgår av kravsspesifikasjonen at lovgiver besluttet at det skulle gjennomføres en evaluering 16 Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn Internserien 9/2012) 24

25 av regelverket etter noen år, jf.ot.prp. nr 64 ( ) 17 og Innst. O. nr. 11 ( ). Et hovedformål med evalueringen skulle i følge Ot.prp. nr 64 ( ) være å kontrollere om regelverket fungerer slik det er tenkt, herunder å oppnå formålet om å forebygge og redusere bruken av tvang i helsetjenesten. Det ble videre bedt om undersøkelse av antall vedtak og klager og om lovforslaget «treffer» med hensyn til virkeområde og tiltak. Dette er helt sentrale evalueringstemaer gitt formålet med kapittel 4 A. Oppdraget om evaluering ble gitt til Helsedirektoratet i tildelingsbrevet for Evalueringsoppdraget går ut å igangsette en evaluering av lovverket i tråd med beskrivelsen i Ot.prp. nr Hoveddeler i evalueringsoppdraget Evalueringsoppdraget har to sentrale empiriske deler og en vurderingsdel: 1) En beskrivlese av tvangsvedtak og bruken av kapittel 4 A 2) En beskrivelse av uklarheter eller vanskelig praktiserbare deler av regelverket 3) Vurdering av lovens måloppfyllelse. I hvilken grad kapittel 4 A ivaretar på den ene siden pasientens behov for helsehjelp og på den annen side pasientens behov for rettssikkerhet. Forenklet kan evalueringens hovedeler fremstilles i nedenforstående figur: Disse temaene har flere underspørsmål, og disse vil bli presentert i neste avsnitt Evalueringsspørsmål De tre hovedtemaene i evalueringsrapporten har tilhørende delspørsmål: Bruken av kapittel 4 A Antall vedtak Pasientpopulasjon Hvem treffer vedtak (helsetjeneste og personell) Innhold i vedtak (tiltak) Varighet i vedtak Saksbehandling (omgjøringer og klager med mer). Utfordringer med regelverket og regelverksanvendelse Vilkår Avgrensninger mot annet regelverk Forutsetninger for bruk og etterlevelse Vurderinger av regelverkets måloppnåelse (konklusjoner og anbefalinger). Bidra til rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag Hindre og forebygge vesentlig helseskade Forebygge og begrense bruken av tvang Figur 1: Oppdragets hoveddeler. Bruken av kapittel 4A Rettsikkerhet Uklarheter og mangler ved regelverket Vurderinger av regelverket og måloppnåelse Kilde: Oxford Research AS 17 Ot.prp. nr. 64 ( ). Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking personar utansamtykkekompetanse). Tilgjengelig på: meldingar/odelstingsproposisjonar/ /otprp-nr html?id= Innst. O. nr. 11 ( ) Innstilling frå helse- og omsorgskomiteen om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking - personar utan samtykkekompetanse). Oxford Research AS 25

26 Kapittel 3. Metode Vi vil i det følgende redegjøre for de ulike metoder vi har benyttet i gjennomføringen av evalueringen 3.1 Dokumentstudier Dokumentstudier har blitt vektlagt spesielt i prosjektets tidlige faser, men har vært et gjennomgående element i hele evalueringen. I sluttfasen var også sentrale funn i dokumentstudiene viktig for å se funn fra de ulike kildene samlet (metodetriangulering). Nedenfor følger en grov oversikt over hvilke dokumenter vi har fokusert på gjennom evalueringen Regelverk (lov og andre rettskilder) Når det gjelder regelverk/lov og rutiner, har bl.a. følgende dokumenttyper vært relevante: Lover og forskrifter Forarbeider Rundskriv og instrukser og tilsvarende Kapittel 4 A er en del av pasient og brukerrettighetsloven 19 Forarbeidene til kapittel 4 A er Ot.prp. nr. 64 ( ) og Innst. O. nr. 11 ( ). Kapittel. 4 A trådte i kraft 1. januar Det er utarbeidet et rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.: Rundskriv IS 10/2008. Oslo: Helsedirektoratet, Tilsynsrapporter Statlig tilsyn innebærer kontroll av at de som er tillagt oppgaver gjennom lovgivningen gjennomfører disse som fastlagt. Tilsyn forventes også å følge opp eventuelle brudd på kravene i lovgivningen på en hensiktsmessig måte. Landsomfattende tilsyn i I evalueringen har funn fra landsomfattende tilsyn i , vært viktig («Tvil om tvang», rapport 5/2013) 22. De landsomfattende tilsynene sier noe om situasjonen, utfordringer og status i de undersøkte kommunene. Temaene for de landsomfattende tilsynene i , var tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A til pasienter i sykehjem. Omfang av tilsyn Totalt ble det gjort tilsyn i 103 kommuner, hvorav 48 tilsyn ble gjennomført i 2011 og 55 i I 2011 fant tilsynsmyndighetene lovbrudd (avvik fra regelverket) i 43 (89 %) av de undersøkte kommunene, mens det i 2012 ble funnet lovbrudd i 46 (84 %) av kommunene Juridisk litteratur om kapittel 4 A Det finnes en omfattende juridisk litteratur generelt innen helseretten. Vi har konsultert sentrale standardverkene når det gjelder spesifikk beskrivelse og drøftelse av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) a/Sider/default.aspx (avlest ) 21 Av særlig interesse for forståelsen av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, vil vi fremheve følgende: Syse, Aslak, Pasientrettighetsloven med kommentarer (2009). Oslo Syse, Aslak, Pasientrettighetsloven med kommentarer (2013). Gyldendal rettsdata Kjønstad, Asbjørn og Syse, Aslak (red)(2012): Velferdsrett I: grunnleggende rettigheter, rettssikkerhet og tvang. Gyldendal Andre sentrale publikasjoner Det er gjennomført få empiriske undersøkelser av hvordan kapittel 4 A anvendes i praksis. I 2013 ble det i Tidsskrift for legeforening publisert en studie om «Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning» 23 Studien gjelder bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning, dvs. kapittel 4 A. Studien er basert på data innhentet gjennom fokusgruppeintervju med 65 ansatte ved fem sykehjem i fire kommuner på Østlandet _2013.pdf 23 Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al (2013): «Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning» Tidsskrift for den norske Legeforening 2013; 133:

27 Studien har interessante funn og observasjoner og kaster lys over når tvang ble brukt og hvordan det nye lovkapittelet ble anvendt.. Det er viktig å merke seg at studienes datainnsamling ble foretatt kort tid 24 etter innføringen av kapittel 4 A (2009). Dette betyr at man bør være forsiktig med å tolke funnene utover den kontekst de gjelder. Det vil imidlertid være interessant om observasjonene og funnene i studien støtte av senere empiriske undersøkelser. Studien er videre utelukkende kvalitativ. En kvalitativ tilnærming er i særlig grad egnet til å fange opp å fange opp nyanser og interessante problembeskrivelser, mens man bør være varsom med generaliseringer. Kapittel 4 A gjelder for hele helsetjenesten. Studien sier ikke noe om praktiseringen og utfordringer i andre deler av helsetjenestene. Aslak Syse har i en lederartikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening 25, gjort interessante generelle refleksjoner om kapittel 4 A og konkrete refleksjoner til studien til Pedersen et. al.(2013). Syse peker på grunnleggende utfordringer og dilemmaer med tvangsreguleringen innen helseretten. Det er et stadig økende behov for regler om tvang, samtidig vet vi for lite om bruken og reguleringenes resultater. Syse understreker at det er usikkerhet i hvordan en skal fortolke utviklingen i antall vedtak som gjelder kapittel 4 A. Han peker også på at undersøkelsen til Pedersen et.al. (2013) ble foretatt kort tid etter innføringen av kapittel 4 A. Det er etter Syses oppfatning også meget ressurskrevende og metodisk utfordrende å undersøke resultater og effekter av en slik lovregulering som pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Gjennomgang av fylkesmennenes saksbehandling Statens helsetilsyn har selv foretatt en gjennomgang av saker fra Fylkesmannens saksbehandling etter kapittel 4 A. Dette er publisert i rapporten «Oppsummeringsrapport Helsetilsynet i fylkenes saksbehandling ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A » 26. Gjennomgangen av det mottatte materia- let viser i følge rapporten stor variasjon i saksbehandlingen mellom fylkene. Inntrykket er at flere har mangelfull kunnskap om kapittel 4 A og andre relevante bestemmelser. Det er flere eksempler på at Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet i fylket) ikke har reagert på helt klart materielt uriktige vedtak. Rapporten viser at mange vedtak har ufullstendige begrunnelser eller mangler andre opplysninger. Vedtakene skulle derfor i følge Helsetilsynet vært opplyst bedre. Terskelen blant Fylkesmennene for å etterspørre opplysninger synes å være høy, og når det gjøres en henvendelse, er denne for lite konkret og målrettet med hensyn til hvilken informasjon det er behov for å innhente. Ph.d.- avhandling om hjemmelsspørsmål Bjørn Henning Østenstad har i sin ph.d.-avhandling også utgitt som bok 27, omhandlet hjemmelsspørsmål i behandling og omsorg overfor psykisk utviklingshemmete og aldersdemente. I denne sammenheng er avhandlingen konsultert for å få perspektiv og forståelse. 3.2 Kartlegging av bruken, vedtak og pasientpopulasjonen For å yte tvungen helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, er det et vilkår at det treffes et vedtak. Helsedirektoratet har utarbeidet en mal for vedtaksskjema som ivaretar lovens krav om hva et vedtak skal inneholde. Et vedtak skal blant annet inneholde informasjon om: Alder på personen som vedtaket gjelder for Tidspunkt for når det er truffet avgjørelse om at pasienten mangler samtykkekompetanse Pasientens helsetilstand Skriftlig dokumentasjon på begrunnelse for og avgjørelse om at pasienten ikke har samtykkekompetanse. Hvilke faktiske forhold og vurderinger som ligger til grunn for vedtaket 24 Datainnsamlingen ble gjennomført 5-11 mnd. etter at kapittel 4 A trådte i kraft. 25 Syse, Aslak (2013) Omsorgstvang av hensyn til hvem? Tidsskrift for den norske Legeforening 2013; 133: Rapport fra Statens helsetilsyn nr 3/2011 «Oppsummeringsrapport Helsetilsynet i fylkenes saksbehandling ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasientrettighetsloven kap 4A » 27 Østenstad, Bjørn Henning (2011) Heimelsspørsmål i behandling og omsorg overfor psykisk utviklingshemma og aldersdemente: rettslege og etiske problemstillingar ved bruk av tvang og inngrep utan gyldig samtykke. Bergen. Fagbokforlaget. Oxford Research AS 27

28 Beskrivelse av tvangstiltak som skal benyttes, herunder også tiltakets innhold, varighet og hyppighet. Tidsramme for vedtak Fylkesmannen i angjeldende fylke skal (i tillegg til pårørende og overordnet faglig ansvarlig), underrettes om vedtaket. Fylkesmannsembetene er pålagt å registrere samtlige kapittel 4 A saker i NESTOR. NESTOR er et registrerings-, statistikk- og styringssystem for tilsyns- og rettighetssaker innen helse-, omsorg- og sosialtjenestene som fylkesmennene behandler. Systemet ble tatt i bruk i alle landets fylkesmannsembeter i Informasjonen som registreres i NESTOR er pr i dag nokså likt vedtaksskjema som Helsedirektoratet har utformet for bruk ved kapittel 4 A vedtak (ref. Vedlegg vedtaksskjema). Mye av informasjonen som framgår fra vedtaksskjema er derfor også tilgjengelig gjennom NESTOR. Tall fra NESTOR rapporteres tertialvis (jf. Helsetilsynets embetsoppdrag til Fylkesmennene 2013 ). Statens helsetilsyn har bistått denne evalueringen med uttrekk av data fra NESTOR. Statistikken over kapittel 4 A-saker er fortsatt i en utviklingsfase, og tallene som utledes må derfor fortolkes med en viss varsomhet. Vi vil redegjøre for eventuelle begrensninger i tallmaterialet under de ulike relevante delkapitlene i denne rapporten. Uttrekk av data fra NESTOR er begrenset til tidsperioden 2012 samt de to første tertialer for For årene før 2012 anvendes tall på nasjonalt nivå fra tilsynsmeldinger 28. Fylkestall er også tilgjengelig via fylkesmennenes årlige helse- og sosialmeldinger, dog av ulikt omfang og ikke for samtlige embeter Saksanalyse klagesaker og omgjøringsvedtak Som beskrevet tidligere, behandler fylkesmannen vedtak etter kap 4A på ulike tidspunkt, avhengig av vedtakets varighet. Dette kan illlustreres slik: 28 jf. Tall og fakta -kapitlene i tilsynsmeldinger på Figur 2: Fylkesmannens behandling av vedtak Innkomst 3. mnds behandling Kilde: Oxford Research AS Vi tolker begrepet omgjøring som å innbefatte følgende to utfall av fylkesmannens gjennomgang: Endret helt eller delvis og Opphevet slik det registreres i Nestor Utvalg av omgjøringssaker Vi har med utgangspunkt i data fra NESTOR om avsluttede saker i 2012 foretatt et uttrekk av saker som: 1. Ved innkomst / førstegangsbehandling hos fylkesmannen er: 1.1. opphevet 1.2. endret (helt eller delvis) 2. Etter tre måneders behandling hos fylkesmann er: 2.1. opphevet Tatt til etteretning Behandling uaktuelt Endret Opphevet Behandling uaktuell Stadfestet Endret Opphevet 2.2 endret (helt eller delvis) Basert på antall saker registrert i 2012, har vi brukt forholdstall for å beslutte hvor mange saker innen de fire ulike kategoriene som skulle bestilles for gjennomgang. I 2012 var det i NESTOR totalt registrert 358 vedtak som opphevet (80%) og 90 vedtak som endret (helt eller delvis). Med utgangspunkt i ovennevnte forholdstall, har vi bestilt totalt 120 saker som i 2012 var registrert som opphevet, og 30 saker som i var registrert som endret (helt eller delvis). Videre viser NESTOR-tall for 2012 at nær 78 % av opphevede vedtak ble opphevet ved førstegangsbehandling hos fylkesmannen (dvs ved innkomst ), 22 % ble opphevet ved 3 måneders gjennomgang av 28

29 vedtakene. I bestilling av saker som er registrert som opphevet, er det derfor bestilt 93 saker (78%) som ble opphevet ved innkomst og 27 saker (22%) som ble opphevet ved 3. måneders behandling. Tilsvarende visere tall for 2012 at 79% av vedtakene som er registrert som endret (helt/delvis), ble registrert ved førstegangsbehandling hos fylkesmannen, mens 21% ble registrert ved 3 måneders behandling av vedtakene. Det ble derfor bestilt 24 saker som ble registret som endret ved innkomst og 6 saker som ble registrert som endret ved tremåneders behandling. Tabell 2: Andel opphevete og endrete saker i 2012 og utvalg saker 2012 Andel opphevet innkomst Andel opphevet tre mnd. Andel endret innkomst Andel endret tre mnd. Året 2012 Utvalg , , , , ,21 6 1,00 30 Totalt antall saker 150 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. Vi har i utvalg av omgjøringssaker ikke selektert i forholdt til (i) helsetjenestenivå, (ii) hvem som fatter vedtak, (iii) type tvangstiltak eller lignende. Fordelingen av saker i utvalget fordelt pr fylke og type sak Det ble bestilt til sammen 150 saker fra fylkesmennene i forbindelse med denne evalueringen. Vi har anvendt begrepet «omgjøringssaker» som en samlekategori. Disse favner om saker hvor vedtak: oppheves eller endres (helt eller delvis). Statens helsetilsyn har bistått med å identifisere saks-id for et utvalg av saker. Utvalget ble identifisert med utgangspunkt i data tilsendt fra Statens helsetilsyn for året Uttrekket er utelukkende basert på forholdstall for de ulike kategoriene, jfr. diskusjonen ovenfor. Sakene ble bestilt fra det enkelte fylkesmannsembetet basert på embedets relative andel av disse type registrerte saker. Dette innebærer at embeter som har et relativt stort antall omgjøringssaker er etterspurt et relativt større antall saker enn et embete med få eller ingen slike saker. For enkelhetsskyld ble utvalget av saker i tid angitt å gjelde de i tid sist angjeldende sakene i 2012 pr fylkesmannsembete. (Eksempelvis: for Oslo og Akershus ble saks-id for de 14 siste sakene registrert i 2012 og hvor vedtak ble endret ved førstegangsbehandling identifisert og saken etterspurt Tabellen nedenfor viser fordelingen av saker i utvalget fordelt på fylke og sakstype (opphevet/endret). Tabell 3: Uttrekk av «omgjøringssaker» Embete Antall saker vedtak opphevet Antall saker vedtak endret Totalt antall saker -Østfold Oslo og Akershus Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør- Trøndelag Nord- Trøndelag Nordland Troms Finnmark Sum Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. Advokatfullmektig Fredrik Ellingsen og senioranalytiker Tor Egil Viblemo i Oxford Research har gjennomgått sakene. Begge er jurister. 3.4 Intervjuer Kvalitative intervjuer tar utgangspunkt i samtalen. Det dreier seg om en annen iscenesettelse enn det strukturerte intervjuet. Formålet er blant annet å bevege seg innenfor kulturens dagligdagse språk og uttrykksform (Fog 1995) Fog, J. (1995) Med samtalen som udgangspunkt. det kvalitative forskningsinterview København: Akademisk Forlag Oxford Research AS 29

30 Et intervju brukes vanligvis når en ønsker seg bedre innsikt i et område en kjenner lite fra før av, eller dersom det er vanskelig å kvantifisere informasjonen. Det sentrale i denne type intervju er å få frem meninger og synspunkter, og gjennom det øke kunnskapen og få mer innsikt. I de kvalitative metodene er en lite opptatt av omfang og de kan ikke gi statistisk representativitet. De kvalitative metodene gir altså økt innsikt i fenomenet, uten at de gir oss mulighet til å kunne si noe om omfang og utbredelse 31. Hovedformålet med intervjuene i evalueringen av kapittel 4 A, har vært å innhente synpunkter på praktiseringen av regelverket i helsetjenestene og om regelverket medfører uklarheter eller hva som oppfattes som mangler ved regelverket. De kvalitative individuelle intervjuene har blitt gjennomført med utgangspunkt i semistrukturerte intervjuguider, noe som tilsier at temaer og spørsmål er satt opp i forkant av intervjuet, mens det samtidig har blitt åpnet for at informantene har kunnet komme med informasjon som beveger seg utover det som er fastsatt. Det har blitt utformet en intervjuguide til hver enkelte informanttype Fylkesmennene Intervju med fylkesmennene. Vi har gjennomført intervjuer med 16 av fylkesmannsembetene. I to av fylkesmannsembetene har det ikke lyktes å få gjennomført intervjuer. Intervjuene ble gjennomført som semistrukturerte telefonintervjuer med representanter for fylkesmannen som har ansvar for kapittel 4 A. Intervjuene varte typisk fra ca. 45minutter til 1 time. Formålet med intervjuene var bl.a. å få innspill om praksis, utfordringer og hvordan kapittel 4 A fungerer i de ulike deler av helsetjenestene. 31 Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Det kvalitative forskningsintervju. 2. utg. Oslo: Gyldendalakademisk. Silverman, D. (2006). Interpreting qualitative data: Methods for analyzing talk, text and interaction. Los Angeles: Sage. research Kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi har foretatt en undersøkelse av tre utvalgte virksomheter (sykehjem) i tre ulike fylker. Utvalget av fylke ble gjort på bakgrunn av tall fra NESTOR for Det ble plukket ut to fylker med høyt antall tvangsvedtak og ett fylke med et lavt antall tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten. I det fylket med få tvangsvedtak ble det plukket ut en kommune med ingen tvangsvedtak. Vi betraktet en nærmere undersøkelse av en slik kommune som særlig interessant siden mange kommuner ikke fatter tvangsvedtak. Når det gjelder utvalget av institusjon, ble fylkesmannen kontaktet for to av fylkene for å foreslå aktuelle institusjoner. I det ene kommunen (som var en liten kommune med null tvangsvedtak), ble aktuelle helseledere i kommunene kontaktet. I hvert sykehjem intervjuet vi avdelingssykepleier/enhetsleder, samt hadde gruppeintervju/flere intervjuer med praktiserende sykepleiere og hjelpepleiere. I to av kommunene lyktes det ikke å nå den aktuelle lege (i det ene tilfellet var legen på ferie over en lengre periode og i det andre tilfellet oppnådde vi ikke positiv respons). Intervjuene ble gjennomført som semistrukturerte telefonintervjuer. Spørsmålene som ble undersøkt var bl.a. spørsmål om praksis, utfordringer og resultater knyttet til bruk av kapittel 4 A Tannhelsetjenesten. Vi har gjennomført undersøkelser av tannhelsetjenesten i tre fylker. Utvalget av fylke ble gjort på bakgrunn av tall fra NESTOR for Det ble plukket ut to fylker med høyt antall tvangsvedtak og ett fylke med et lavt antall tvangsvedtak i tannhelsetjenesten. I hvert fylke kontaktet vi fylkestannlegen med forespørsel om intervju. Fylkestannlegen plukket deretter ut informanten vi gjennomførte intervju med, som i ett fylke var fylkestannlegen selv, i ett annet assisterende fylkestannlege og i det tredje fylket en tannlege med stor erfaring når det gjelder praktisering av kapittel 4 A. Spørsmålene som ble undersøkt var bl.a. spørsmål om praksis, utfordringer og resultater knyttet til bruk av kapittel 4 A i tannhelsetjenesten. 30

31 3.4.5 Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet Spesialisthelsetjenesten Vi har gjennomført to undersøkelser av en avdeling i to ulike virksomheter i spesialisthelsetjenesten. I hver av avdelingene gjennomførte vi intervjuer med lege og avdelingssykepleier. Utvalget av fylker ble gjort på bakgrunn av tall fra NESTOR for Det ble plukket ut ett fylke med høyt antall tvangsvedtak og ett fylke med et lavt antall tvangsvedtak i spesialisthelsetjenesten. Aktuelle institusjoner/avdelinger ble plukket ut gjennom forslag fra Fylkesmannen og kontakt med institusjonene. Spørsmålene som ble undersøkt var bl.a. spørsmål om praksis, utfordringer og resultater knyttet til bruk av kapittel 4 A i spesialisthelsetjenesten. Vi har videre også intervjuet to helserettsjurister i to ulike regionale helseforetak om kapittel 4 A og praksis i spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder forvaltningen av kapittel 4 A, overblikk over regelverket og registreringer i NESSTOR, har intervjuer og samtaler med representanter for Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet vært nyttige. Vi har hatt en god dialog med Statens helsetilsyn om registreringene i NESSTOR Andre intervjuer og metoder for informasjonsinnsamling Vi har også foretatt en telefonsamtale med professor Aslak Syse. Workshop - læringsseminar I slutten av november, gjennomførte vi en workshop hos Helsedirektoratet der foreløpige funn ble presentert og diskutert. Oxford Research AS 31

32 Kapittel 4. Bruken av kapittel 4 A - Tvangsvedtak. 4.1 Innledning Det vil i det etterfølgende gis en kort beskrivelse av dagens bruk av kapittel 4 A med fokus på kvantitative størrelser. Begrensninger Et av delmålene med innføring av bestemmelsen i kapittel 4 A i pasient- og brukerrettighetsloven er å forebygge og avgrense bruk av tvang. Virkemiddelet er å sette strenge vilkår for bruk av tvungen helsehjelp, samt innføre særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler. Det var i forkant av innføring av kapittel 4 A liten empiri om omfang av tiltak uten samtykke og bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten. 32 Det er derfor problematisk å identifisere endringer i eksempelvis samtykkevurderinger og bruk av tvangsvedtak fra perioden før og etter innføring av kapittel 4 A. Endringer i bruk av kapittel 4 A i perioden etter innføring kan imidlertid kartlegges. Det er dog noen begrensninger i datatilfang. Siden innføring av kapittel 4 A er det gjennomført en rekke kurs og opplæringstiltak for å styrke bevisstheten omkring dette lovverket, øke etisk bevissthet rundt bruk av tvang, gi nødvendig kunnskap om hvordan treffe vedtak samt forhold knyttet til saksbehandling. Daværende Sosial- og helsedepartementet anslo at det i en tidsperiode på to år var behov for 10 millioner kroner til opplæring og annen implementering av regelverket 33. Trolig har omfang og innhold av kompetanseoppbyggende tiltak variert noe over tid og mellom ulike fylkesmannsembeter. Oppslutning om kurstilbud likeså. Kartleggingen som presenteres i det etterfølgende må sees i lys av blant annet dette. registrerings-, statistikk- og styringssystem for tilsyns- og rettighetssaker innen helse-, omsorg- og sosialtjenestene som fylkesmennene behandler. Fylkesmannsembetene er pålagt å registrere samtlige kapittel 4 A saker i NESTOR. Registreringsskjema er pr i dag nokså likt vedtaksskjema som Helsedirektoratet har utformet for bruk ved kapittel 4 A vedtak (ref. Vedlegg vedtakskjema). Statens helsetilsyn har bistått denne evalueringen med uttrekk av data fra NESTOR. Statistikken over kapittel 4 A-saker er fortsatt i en utviklingsfase, og tallene som utledes må derfor fortolkes med en viss varsomhet. Vi vil redegjøre for eventuelle begrensninger i tallmaterialet under de ulike etterfølgende delkapitlene. Uttrekk av data fra NESTOR er begrenset til tidsperioden 2012 samt de to første tertialer for For årene før 2012 anvendes tall på nasjonalt nivå fra tilsynsmeldinger 34. Fylkestall er også tilgjengelig via fylkesmennenes årlige helse- og sosialmeldinger, dog ikke for samtlige embeter og av ulikt omfang Kartlegging av registrerte vedtak om tvungen helsehjelp Antall vedtak og for hvem Antall vedtak Det har siden innføring av Pasientrettighetsloven kapittel 4 A vært en økning i antall registrerte vedtak om tvungen helsehjelp. Mens det i 2009 var registrert 1687 vedtak var tilsvarende tall for 2012 økt til 2715, dvs. en økning på 61 prosent NESTOR I 2012 ble NESTOR tatt i bruk i alle landets fylkesmannsembeter. NESTOR er et system for 32 Det forelå imidlertid noe empiri fra helsetjenester til demente. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens kartla bruk av tvang og andre rettsavgrensninger ovenfor personer med demens i kommunehelsetjenesten. I tillegg gjennomførte Helsetilsynet i 2001 et landsomfattende tilsyn med helsetjenester til aldersdemente. 33 Ot.prp..nr 64 ( ) Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking- personar utan samtykkekompetanse). 34 jf. Tall og fakta -kapitlene i tilsynsmeldinger på

33 Tabell 4: Antall vedtak om tvungen behandling (førstegangsbehandling) Antall vedtak mottatt av Fylkesmannen Endring Kilde: Statens helsetilsyn 2013 (1. og 2. tertial) En økning i antall registrerte tvangsvedtak kan skyldes en rekke ulike forhold. Økt fokus på lovverket, bedre kunnskap og økt erfaring knyttet til det å treffe tvangsvedtak, vil i seg selv bidra til en økning i antall registrerte vedtak. Faktisk bruk av tvang i helsetjenesten trenger nødvendigvis ikke ha økt tilsvarende, kanskje tvert i mot. Motsatt kan en argumentere for at antall registrerte tvangsvedtak ikke fullt ut reflekterer faktisk bruk av tvang i helsetjenestene. Manglende kunnskap og erfaring, samt særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler, kan i seg selv virke som et hinder for riktig dokumentasjon og registrering. Faktisk bruk av tvang kan med andre ord være større enn hva tallene viser. Det er vanskelig å angi hvorvidt registrert økning i antall vedtak (ref ovenstående tabell) er stor eller liten. Økt etisk bevisthet og fokus på tillitsskapende tiltak vil ventelig bidra til redusert bruk av tvangstiltak. Tilsvarende vil strenge vilkår for bruk av tvungen helsehjelp kunne bidra til redusert bruk av tvang. Geografiske forskjeller Figur 3: Antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr innbygger (16 år og eldre) Det er tildels store forskjeller mellom landets fylker når det gjelder antall vedtak registrert i løpet av ett år. Statistikk fra NESTOR for 2012 viser at antall vedtak pr innbygger (16 år og eldre) varierer fra 9 i Troms til 3 i Oslo og Akershus. Til sammenligning er gjennomsnittet for landet som helhet 5 vedtak pr innbygger Kilde Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. Oxford Research AS 33

34 For hvem Lovbestemmelsen gjelder for personer eldre enn 16 år (jf 4A-2.) Videre gjelder den uavhengig av personens diagnose. Personer som mottar helsehjelp for sine psykiske lidelser etter lov om psykisk helsevern, kan også falle inn under bestemmelsen når det gjelder annen type (somatisk) helsehjelp (jf. Pkt i Rundskriv IS-10/2008). Det er ikke mulig ved hjelp av NESTOR å angi for hvilke pasientgrupper (diagnosegrupper) det treffes vedtak, og heller ikke pasientens helsetilstand. Det er heller ikke mulig å innhente statistikk over pasientenes boform (institusjon, hjem, osv.). I forkant av innføring av kapittel 4 A, ble demente og psykisk utviklingshemmede identifisert som de mest aktuelle gruppene for denne lovbestemmelsen. 36 I tillegg var også somatisk syke pasienter under psykisk helsevern og hjerneskadde identifisert som særlig aktuelle grupper. Det er anslått at det for mellom 5 10 prosent av de demente ville kunne være aktuelt å treffe vedtak om helsehjelp der pasienten motsetter seg denne (Ot.prp.nr. 64). I antall utgjør dette ca personer 37. Kjønn og alder Statistikk fra NESTOR viser at de fleste vedtak som ble truffet i 2012 gjelder kvinner (55 prosent) og disse er i gjennomsnitt 75 år. Tilsvarende gjelder 43 prosent av tvangsvedtakene menn og disse er i snitt 70 år på vedtakstidspunktet. 36 Ot.prp..nr 64 ( ) Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking- personar utan samtykkekompetanse). 37 Antall personer med demens er ca pr

35 Figur 4: Antall og andel tvangsvedtak og fordeling på kjønn. Året Kilde Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. Diskusjon rundt omfang av vedtak. Det foreligger ikke et omforent mål på hva som er et riktig nivå på antall tvangsvedtak. Videre er det ikke slik at en økning i antall tvangsvedtak nødvendigvis er uønsket: økt bevisthet om gjeldende lovverk og økt erfaring med å treffe vedtak vil medføre at det treffes flere vedtak (og derigjennom formidles et mer korrekt bilde av den faktiske bruken av tvang). Det kan være interessant å se faktisk antall registrerte tvangsvedtak i lys av antall personer som mottar pleie og omsorgstjenester. Kommunehelsetjenesten I henhold til en rapport fra SSB 38 (2013) har det vært en økning i antall mottakere av pleie- og omsorgstjenester i perioden på nær 8 prosent. Det har i samme periode ikke vært stor endring i karakteristika ved mottakere (alder, kjønn og bistandsbehov). Antall mottakere av pleie og omsorgtjenester i 2012 viser at aldersgruppen 67 år og eldre utgjør den største gruppen (62 prosent). Fordelingen innad i denne gruppen framkommer av tabellen under Tabell 5: Mottakere av pleie- og omsorgstjenester Antall Kvinner i % Menn i % Andel av totalt antall mottakere (alle aldre) i % år år år og eldre Kilde: SSB 43/ Kartlegging av tjenester i pleie og omsorgsektoren viser at blant tjenestemottakere over 80 år, har flertallet (30 prosent) boform med heldøgnsomsorg mens 10 prosent har et boligtilbud med personale deler av døgnet. Flertallet av tjenestemottakerne over 80 år (60 prosent) bor i vanlig bolig 40. I KOSTRA angis tall for antall mottakere av pleie og omsorgstjenester i kommuner. Tjenestetypene favner om hjemmesykepleie, praktisk hjelp og hjemmesykepleie, tidsavgrenset opphold i insitusjon og langtidsopphold i institusjon, samt andre tjenester til hjemmeboende. Dersom en anvender publikasjoner/_attachment/142399?_ts=14196d6ce90 Oxford Research AS 35

36 denne statistikken for 2012 og inkluderer alle personer i aldersgruppen 16 år og eldre, finner en at det er store variasjoner blant fylkesmannsembetene i antall vedtak som treffes i kommunehelstjenesten. Dette må sees i lys av at det er tildels betydelige forskjeller i brukerratene for pleie og omsorgtjenester i de ulike fylkene. 41 For landet som helhet treffes det i gjennomsnitt 8,6 vedtak pr bruker av pleie- og omsorgstjenester (alle tjenestetyper eksklusive praktisk hjelp). Det ble med andre ord truffet vedtak for mindre enn 1 prosent av brukerne av disse tjenestene. Aust-Agder og Nord-Trøndelag har et relativt lavt antall vedtak pr bruker av pleie og omsorgstjenester. Motsatt har Troms og Vest-Agder et relativt høyt antall vedtak pr bruker av pleie og omsorgstjenester. Tabell 6: Tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten. Antall vedtak pr innbygger / mottaker av pleie og omsorgstjenester Vedtak i kommuner Antall vedtak pr innbygger (16+) Antall vedtak pr bruker av pleie og omsorgstjenester (alle aldersgrupper) Østfold 6 9,4 Oslo og Akershus 3 6,8 Hedmark 5 6,4 Oppland 5 7,1 Buskerud 4 6,8 Vestfold 6 9,9 Telemark 8 11,3 Aust-Agder 4 5,6 Vest-Agder 9 14,5 Rogaland 4 9,3 Hordaland 4 7,8 Sogn og Fjordane 5 7,7 Møre og Romsdal 6 9,7 Sør-Trøndelag 4 6,6 Nord-Trøndelag 4 5,6 Nordland 9 12,3 Troms 9 16,3 Finnmark 5 7,9 Landet 5 8,6 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra NESTOR, SSB 43/2013. Oxford Research AS Dersom en avgrenser fokus til personer i aldersgruppen 67 år og eldre, vil antall vedtak pr brukere av pleie- og omsorgstjenster (alle tjenestetyper eksklusive tjenestetypen praktisk hjelp) være vesentlig høyere: 13,7. Videre, dersom en ytterligere avgrenser populasjonen til aldersgruppen 67 og eldre, samt helse og omsorgstjenster ytt i tilknytning til tidsavgrenset opphold i institusjon og langtidsophold i insitusjon, øker dette tallet til 50,5 pr på landsbasis. 42 Dette oppsummeres i nedenstående tabell. Tabell 7: Snitt antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr bruker av pleie- og omsorgstjenester Alle tjenester ekskl. praktisk hjelp Opphold i institusjon og langtidsopphold i institusjon Alle aldersgrupper 67 år og eldre 8,6 13,7 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra NESTOR, SSB 43/2013. Oxford 67 år og eldre 50,5 41 Tall for 2012 viser at Sør-Trøndelag hadde flest brukere per innbygger 80 år og eldre: nær 60 prosent av innbyggerne i denne aldersgruppen mottok en eller flere pleie og omsorgstjenester. I andre enden av skalaen ligger Vestfold der knappe 50 prosent av innbyggerne i denne aldersgruppen mottok tjenester fra pleie og omsorg. Når det gjelder langtidsopphold, har Oslo flest innbyggere i aldergruppen 80 år og over som er innskrevet, mens Vestfold også her hadde den laveste andelen. (kilde: 42 Det har siden 1990 årene og fram til i dag skjedd en endring i pleie og omsorgstjenestene fra tjenester i institusjon til tjenester i hjemmet. Antall institusjonsplasser har gått noe ned, mens antall plasser i boliger til pleie og omsorgsformål har økt. Tallet på personer med langtidsopphold på institusjon har i perioden vært relativt stabilt på ca , mens pleiebyrden har økt som følge av at disse plassene i hovedsak er forbehold de mest pleietrengende. 36

37 Spesialisthelsetjenesten Tilsvarende finner en relativt store variasjoner dersom en ser antall vedtak truffet i spesialisthelsetjenesten i lys av befolkningsstørrelse (aldersgruppe 16 år og eldre), ref nedenstående tabell. I figuren under har vi fremstilt informasjonen i den foregående tabellen, men har rangert fylkesmennsembeter i henhold til antall vedtak pr bruker av pleie- og omsorgstjenester (16 år eller eldre). Tabell 8: Vedtak i spesialisthelsetjenesten forholdstall befolkning og brukere av pleie- og omsorgstjenester Vedtak i Spesialisthelsetjenesten Antall vedtak pr innbygger (16+) Antall vedtak pr bruker av pleie og omsorgstjenester Østfold 0,8 1,4 Oslo og Akershus 0,6 1,5 Hedmark 0,4 0,6 Oppland 0,5 0,7 Buskerud 1,2 1,8 Vestfold 0,8 1,4 Telemark 0,9 1,3 Aust-Agder 0,8 1,2 Vest-Agder 1,3 2,1 Rogaland 0,2 0,4 Hordaland 0,5 1,0 Sogn og Fjordane 0,2 0,3 Møre og Romsdal 1,4 2,1 Sør-Trøndelag 1,5 2,4 Nord-Trøndelag 1,5 2,0 Nordland 0,4 0,5 Troms 0,9 1,6 Finnmark 0,3 0,5 Landet 0,7 1,3 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra NESTOR, SSB 43/2013. Oxford Research AS Oxford Research AS 37

38 Figur 5: Antall vedtak i spesialisthelsetjenesten pr bruker av pleie og omsorgstjenester. Fordelt etter fylke fra flest vedtak til færrest 3,0 2,5 2,4 2,1 2,1 2,0 2,0 1,8 1,5 1,0 0,5 1,6 1,5 1,4 1,4 1,3 1,2 1,0 0,7 0,6 0,5 0,5 0,4 0,3 0,0 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. 4.3 Hvem treffer vedtak Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A gjelder for all type somatisk helsehjelp: pleie og omsorg, medisinsk behandling herunder også tannbehandling 43. Den gjelder ikke undersøkelse og behandling av psykiske lidelser. Vedtak kan treffes av: kommunehelsetjenesten (institusjoner, bofellesskap, hjemmetjenester) spesialisthelsetjenesten tannhelsetjenesten. 43 Helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A omfatter i utgangspunktet alle handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende formål eller pleie- og omsorgsformål, og som utføres av helsepersonell, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 1-3 bokstav c Vedtak tjenestenivå De aller fleste vedtak om tvangsbehandling treffes i kommunehelsetjenesten. For landet som helhet utgjør dette 72 prosent av det totale antall vedtak i Tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten utgjør en relativt liten andel av det totale antall vedtak: hhv. 13 og 11 prosent. Dersom en også inkluderer de to første tertialer for 2013, øker andel vedtak som fattes i kommunehelstjenesten til 74 prosent. Ved å inkludere de to første tertialer for 2013, er det små endringer for andelen vedtak fra tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Andelen vedtak i tannehlsetjensten er da 12 % og andelen vedtak i spesialisthelsetjeensten 11 %. Andelen vedtak for 2012 og de to første tertialene i 2013 er illustrert i figuren nedenfor. 38

39 Figur 6: Andel mottatt vedtak fordelt på helsetjeneste 2012 og to første tertialer 2013 Andel mottatte vedtak og to første tertialer % 11% 12% 74% KOMMUNE FYLKESKOMMUNE HELSEREGION Ikke registrert Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. Det er relativt store fylkesvise forskjeller, både i absolutt og relativt forstand når det gjelder fordeling av tvangsvedtak på de ulike tjenestenivåene. Relativ fordeling av tvangsvedtak på de ulike tjenestenivå er illustrert for det enkelte fylkesmannsembete i figuren under. Oxford Research AS 39

40 Norge Østfold Oslo og Akershus Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Figur 7: Innkomne vedtak Fordelt på fylker Innkomne vedtak % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 9-ikke registrert 9-ANNET 4-HELSEREGION 3-FYLKESKOMMUNE 2-BYDEL 1-KOMMUNE Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research Hvem treffer vedtak stillingskategori personell Det er helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen, som skal treffe vedtak om tvang. Videre må den som treffer vedtaket om tvang vurdere hvem som har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre tiltaket på en faglig forsvarlig og hensiktsmessig måte. Dersom det er vedtak som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal en rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell. Medisinske og odontologiske vurderinger skal henholdsvis treffes av lege og tannlege. Annet helsepersonell kan treffe vedtak knyttet til pleie, omsorg eller tilbakehold i institusjon. Kvalifikasjonskrav vurderes i det enkelte tilfellet. Med utgangspunkt i statistikk fra NESTOR over antall vedtak som ved innledende gjennomgang er avsluttet hos fylkesmannen for 2012, kan en gjøre flere interessante observasjoner. Ikke uventet er det variasjoner mellom de ulike typer helsetjenester med hensyn til hvilke yrkesgrupper som treffer vedtak. For landet som helhet er det i kommunehelsetjenesten i all hovedsak leger (48 %) og sykepleiere (45 %) som treffer vedtak. I spesialisthelsetjenesten er det i hovedsak leger (87 %) som treffer vedtak. I tannhelsetjenesten treffes de fleste vedtak av personell i kategorien Annet autorisert personell (87 %). I NESTOR registreres hvilken stillingskategori vedkommende som er anført i vedtaksskjema som vedtaksansvarlig tilhører. Videre registreres hvilken stillingskategori personen vedtaksansvarlig har rådført seg med. I NESTOR opereres med følgende stillingskategori for vedtaksansvarlig: (i) lege, (ii) sykepleier og (iii) annet autorisert personell. 40

41 Tabell 9: Hvem treffer vedtak fordelt etter helsetjeneste. Vedtak med initial gjennomgang av fylkesmann. Avsluttet i Totalt Kommune Fylkeskommune Helseregion Annet ikkeregistrert antall andel antall andel antall andel antall andel antall antall Lege % % % % Sykepleier % % 13 4 % 17 6 % 0 18 Annet autorisert % % % 17 6 % 6 7 personell Ikke registrert 5 0 % 5 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 SUM % % % % Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor. Det er interessante variasjoner mellom de ulike fylkesmannsembeter med hensyn til hvilke yrkesgrupper som treffer vedtak. Dersom en avgrenser til vedtak truffet i kommunehelsetjenesten i 2012, finner vi betydelige forskjeller i fordelingen av hvem som treffer vedtak. I figuren under (figur 8) er antall vedtaket fattet i kommunehelsetjenesten angitt pr fylkesembete. I tillegg viser figuren relativ fordeling av de ulike personellgruppene som har fattet tvangsvedtak. Eksempelvis viser figuren at for Østfold er 53 vedtak fattet av lege tak er fattet av lege (markert med blå farge og tallet 53). Det er også fattet 53 vedtak av sykepleier i Østfold (rød farge). Endelig er det fattet 10 vedtak av annet autorisert personell i Østfold. Den relative fordelingen av vedtak (andelen) innen hvert fylke fremgår av fargenes andel av hver stolpe. Det framgår av figuren at en større andel av tvangsvedtak truffet i kommunehelsetjenesten i Hordaland er fattet av leger enn i landet for øvrig. Det er videre interessante variasjoner i andelen vedtak som er truffet av personellgruppen sykepleier. Det er imidlertid viktig å ha i mente at det er store variasjoner i antall tvangsvedtak også i absolutt forstand (også vist i figur 8). Figur 8: Hvem treffer vedtak i kommunehelsetjenesten. Fordelt på fylkesmannsembeter. Vedtak truffet i kommunehelsetjenesten Lege Sykepleier Annet autorisert personell Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research. Oxford Research AS 41