Rapportering av avvik etter tilsyn i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 (Oppdatert )

Transkript

1 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 (Oppdatert ) Tilsyn og status for i 2014 Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven SSA Sikkerhetsnivået er ikke oppgradert til samme nivå som for nyere bygninger så langt dette kan gjennomføres innenfor en praktisk og økonomisk forsvarlig ramme. Agderconsult har utarbeidet rapport etter brannteknisk tilstandskontroll. Det er utarbeidet en handlingsplan med prioriterte tiltak. Arbeidet med å lukke etter denne handlingsplanen ble startet opp i 2015 og vil fortsette i 2016 og Bevilget 6-7 millioner i 2016, Ytterligere investeringsmidler i 2017 vurderes fortløpende - Mangler dokumentasjon av farlige stoffer ( lukket) Tilsyn SSHF

2 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 Tilsyn og status for i 2015 (oppdatert ) Tilsynsmyndighet Lovområde for Fylkesmannen Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse- og sosiallover Nyfødtpostene SSA og SSK Samhandling Med avd SSA Samhandling utskrivning kirurgisk/ortopedisk SSA Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig behandling av syke nyfødte ved SSA. Det er utpekt journalansvarlig ved barneposten, SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til lovkravene. Saken følges opp i samråd med Fylkeslegen. SSHF rapporterte status på tiltak Saken lukket med brav fra FM Ingen. 2 merknader Manglende sregistreringer på svikt i samarbeid. Sikrer ikke at sjekklister ved utskrivelse følges Sikrer ikke forsvarlig utskrivning når pasienter har behov for kommunale helsetjenester. Det arbeides med tiltak og tilbakemelding til 15. Avviket er lukket Tilsyn SSHF

3 Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens legemiddelverk Kvinneklinikken SSK Prehospitale tjenester Samhandling Med avd SSK Blodbanken SSHF Sikrer ikke tilstrekkelig kompetanse til enhver tid. 2 merknader Tiltaksplan for lukking utarbeidet og sendt fylkesmannen Mange tiltak gjennomført. Møte med fylkesmannen i der revidert tiltaksplan ble presentert. Lukket fylkesmannen Sikrer ikke at alle har nødvendig kompetanse til de oppgavene de skal utføre Sikrer ikke at alle har kompetanse til å håndtere og gi legemidler. Svarfrist mars Det er laget revidert opplegg for kurs, opplæring og oppfølging/resertifisering. Kompetanseplan som beskriver helheten innen utdanning, intern opplæring og videreutdanning av ambulansepersonellet er utarbeidet. Svar sendt Fylkesmannen og tilbakemelding avventes. FM bedt om diverse dokumentasjon innen Sikrer ikke forsvarlig utskriving for pasienter som har behov for kommunale tjenester i eget hjem etter utskriving Tiltaksplan sendt innen fristen Tilsyn lukket SSA sikrer ikke karantene for blodgivere som har vært i områder med vestnilvirus Mangelfullt vedlikehold av kvalitetsstyringssystem SSA Tilsyn SSHF

4 Tilsynsmyndighet Lovområde for Matet Matloven Trollhaugen barnehage DPA A-A Døgnenhet ARA Døgn Arendal Buffetservering 1 C SSA Personalkantina SSA UC, 4C, Barn, Pasienthotell SSA Kvalitetsstyringssystem ikke oppdatert Implementering av system for oppfølging av blodgivere over 60 år ikke tilfredsstillende Rutine for opplæring av nye/rev prosedyrer fungerer ikke tilfredsstillende SSA Rutine for validering/verifisering og endringskontroll fungerer ikke tilfredsstillende. 2 anmerkninger Plan for lukking av ene sendt Ytterligere opplysninger sendt Alle er lukket i brev fra SLV Mangler fareanalyse av matframbud (varme retter). Avvik er lukket Manglende rutiner for arbeidstøy ved matlaging. Avvik bekreftet lukket innen fristen Mangler internkontroll Avvik lukket Mangler rutiner for opplæring av ansatte som håndterer næringsmidler. Mangler rutiner som sikrer trygg mat etter at buffetservering er avsluttet Mangler fareanalyser på flere poster Mangler tilfredsstillende vask/blandebatteri Manglende etterlevelse av egne rutiner Tiltak for å lukke gjennomført. Tilsyn SSHF

5 Tilsynsmyndighet Lovområde for Listeria SSA Postkjøkken Med 2 C SSK Postkjøkken lungepost SSK Kir post 3A SSK Pasienthotellet SSK AFR Kongsgård Intensiv SSK Prøvetakningsplanen er fulgt. påvist listeria Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Mangler skriftlig rutine for nedkjøling av mat Mangler skriftlig rutine for styring med og kontroll med kjølevarer Tiltak gjennomført innen fristen Mangler skriftlig rutine for nedkjøling av mat Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Tiltak gjennomført innen fristen 01.10/ Avvik bekreftet lukket Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Kjølevarer oppbevares ikke kaldt nok, og skriftlige rutiner mangler mangler skriftlig rutine for nedkjøling av mat Lukket med brev Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Sikrer ikke at varm mat holder rett temp, og mangelfull styring og kontroll med kjølevarer Tiltak er gjennomført innen fristen / Avvik bekreftet lukket Mangelfull kontroll med nedkjøling av mat Sikrer ikke at kjølevarer oppbevares kaldt nok Mangler skriftlig info om allergener for uemballerte matvarer IK er ikke oppdatert og opplæring mangler Har ikke gjennomført fareanalyse Tiltak gjennomført innen fristen og lukket Kjøkkenet må utbedres Kjølevarer oppbevares ikke kaldt nok og Tilsyn SSHF

6 Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens strålevern Lov om strålevern og bruk av stråling SFK Stråleterapienheten Brystdiagnostisk senter screeningbussen (hendelsesbasert ) Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven AFR Kongsgård SSK merknader rutiner for kontroll er ikke på plass Kjøkkenet utvides og oppgraderes i forbindelse med et pågående prosjekt på Intensiv SSK. Planlagt ferdig innen men er forsinket pga. endret planer og ses i sammenheng med prosjekt intermediær/intensiv som fullføres medio mai SSHF mangler prosedyrer og helhetlig system for utarbeidelse, revisjon og orientering om prosedyrer som sikrer driften av mammografibussen Uklare ansvarsforhold mellom de ulike aktører som er involvert i driften av bussen Manglende opplæring i strålevern og bruk av apparatet på bussen Mangler fullverdig kvalitetssikringsprogram Det har vært arbeidet tiltak i løpet av sommeren og ene er tilnærmet lukket. Svar sendt til SSV i slutten av august. Vurderes om tilbudet med buss skal viderefører til de indre bygder eller om kvinner blir invitert til undersøkelse på Mammografihuset SSK. Avvik lukket ved brev anmerkning Tilsyn SSHF

7 Tilsynsmyndighet Lovområde for ARA Byglandsfjord Fyringsanlegget DPS Lister, Vollan ARA, SSK Riksrevisjonen Alle lovområder Manglende dokumentasjon av bygningsteknisk brannsikkerhet i Administrasjonsbygget Ekstern konsulent for brannteknisk vurdering av bygget er engasjert. Rapport foreligger og handlingsplan er utarbeidet og investeringsmidler bevilget for Tilsyn SSHF

8 Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 Tilsyn og status for i 2016 (oppdatert ) Tilsynsmyndighet Lovområde for Fylkesmannen Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse- og sosiallover SSK og SSA Landsomfattende vedrørende sepsis i akuttmottakene Sikrer ikke at alle med eller mistanke om sepsis blir gitt forsvarlig hastegrad i akuttm. Sikrer ikke at alle disse pasientene blir fulgt opp med legeundersøkelse iht. hastegrad. Sikrer ikke at alle disse pasientene blir gitt forsvarlig behandling med antibiotika, oksygen og væske i akuttmottaket. Sikrer ikke at alle disse pasientene blir gitt forsvarlig observasjon i akuttmottaket. Sikrer ikke at mottakende avd. får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging i sengeposten. Tiltak for å lukke ene iverksettes. Svar sendt Fylkesmannen innen fristen og tillegg dokumentasjon ettersendt. Ny gjennomgang uke 6/2017. Tilsyn SSHF

9 Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens Helse DPS Solvang 20: Kirurgisk avdeling SSK Seksjon for urologi Høsten 2016 Post 3 C SSA Barn som pårørende Håndtering av celler, vev og organer Statens legemiddelverk Dataet Personopplysningsloven Helseregisterloven Påpeking av forbedringspunkter når det gjelder informasjon om aktuelle infeksjoner og smittevern må være lett tilgjengelig i pasientens journal, samt en påminnelse om at undervisning i smittevern bør gjentas regelmessig. 1 Tilsynssak åpnet på bakgrunn av medieoppslag om lange ventetider og mange fristbrudd mm. Saken ble lukket fra fylkesmannen , etter oversendt informasjon om planlagte og gjennomførte tiltak for å øke behandlingskapasiteten ved Sikrer ikke at barn av alvorlig syke fanges opp og kartlegges Sikrer ikke at disse barna gis oppfølging Frist Arbeid med tiltak pågår og svar sendesfm innen fristen Kontrollerer ikke at kjøpt beinvev oppfyller kravene til kvalitet og sikkerhet før det blir klarert for lagring og bruk til transplantasjon. Mangler også sporbarhetsopplysninger for benyttet beinvev. Prosedyrene gjennomgås og internkontroll etableres. Svarfrist Tilsyn SSHF

10 Tilsynsmyndighet Lovområde for Matet Matloven SSK Risiko for Listeria SSA HMS: Arbeidset HMS: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Arbeidsmiljøloven Ferieloven, Tobakkskadeloven, Lov om lønnsgaranti, Lov om 1.og 17.mai, Permitteringsloven Inneklima og ventilasjon, bygg 1 SSK Brann- og eksplosjonsvernloven, Lov om med elektriske anlegg og elektrisk utstyr, Produktkontrolloven, Vedtak om pålegg Krav om risikovurdering, frist Plan for installasjon av klimaanlegg, frist Installasjon av klimaanlegg, Risikovurdering laget sammen med bruker etter at eksterne konsulenter hadde gjort tekniske vurderinger. Installasjon klimaanlegg innen Bevilget investeringsmidler for Tilsyn SSHF

11 Tilsynsmyndighet Lovområde for Sivilforsvarsloven HMS: Statens forurensnings SSHF Forurensningsloven Miljøinformasjonsloven Produktkontrolloven Arbeid med forbedringspunkt for å redusere risiko og iverksette tiltak er mangelfull (lydia) Mangelfull oversikt over restanser på planlagt vedlikehold av elektriske anlegg Internrevisjoner for Drift og MTA har ikke fulgt planlagt aktiviteter Indentifiserte risiko med høye risiko i elektriske anlegg ikke fulgt tilfredsstillende opp dokumentert at avdelingene på systematisk måte gir opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr Det er underrapportering av uhell/nestenuhell til DSB knyttet til bruk av elektromed. utstyr. Avvik 4 i påvente av at cardlab stuen blir oppgradert våren 2017 blir det gjennomført kompenserende tiltak for nødstrøm. 2 merknader Avsluttet Statens strålevern Lov om strålevern og bruk av stråling Statens Genteknologiloven Tilsyn SSHF

12 Tilsynsmyndighet Lovområde for Helse/Statens institutt for folkehelse Fylkesmannen Forurensningsloven Kommunene Plan- og bygningsloven Lokalt el- Lov om med elektriske anlegg og elektrisk utstyr Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven SSF DPS Solvang Kongsgård AFR SSK ARA Byglandsfjord Riksrevisjonen Alle lovområder 1 merknad Tilsyn SSHF