Debatt ILLUSTRASJON: SIMEN AUGUST ASKELAND tidsskrift for norsk psykologforening

Transkript

1 ILLUSTRASJON: SIMEN AUGUST ASKELAND 1208

2 Det psykologiske blikket Samfunnet trenger det psykologiske blikket. Men da må psykologene ta av seg profesjonsbrillene i samfunnsdebatten. Aksel Braanen Sterri Statsviter, Tankesmien Progressiv DEBATT: PSYKOLOGI OG SAMFUNN For å få et blikk utenfrablikk på Norsk Psyko logforening, inviterte Psykologtidsskriftet Aksel Braanen Sterri til å overvære det nylig avholdte Landsmøtet. Denne teksten er skrevet som en respons på det han møtte der. Hva kan de humanistiske fagene lære av naturvitenskapen? spurte psykologen Steven Pinker i tidsskriftet New Republic på slutten av sommeren. Det han egentlig mente, er at det er på tide at humaniora lærer av psykologien. Det er et argument jeg må innrømme at jeg har mye sympati for. Spørsmålet bør likevel gjøres bredere: Hva kan vi som samfunn lære av psykologien? Morgenbladet har tatt debatten hjem til Norge. Her hjemme har statsvitere, historikere og filosofer kastet seg inn i debatten. Men psykologene, med ett unntak, tier. En mulig forklaring er at psykologene ikke føler seg truffet av kritikken, eller at temaet virker akademisk og virkelighetsfjernt. Men det er ikke tilfeldig at det er en psykolog som startet debatten. Psykologer har en tradisjon for å forstå mennesket med perspektiver fra både humaniora, samfunnsvitenskap og naturvitenskapen. Psykologien står selv plantet midt i de «to kulturer», som C. P. Snow omtalte i sitt essay «The two cultures and the scientific revolution». Det gjør at det psykologiske blikket blir nødvendig i nesten samtlige spørsmål vi omgir oss med i samfunnsdebatten, og gjør at psykologer kan fungere som brobyggere i offentligheten. Profesjonsorienterte psykologer Stillheten fra norske psykologer krever en forklaring. Diagnosen bør nok stilles på bakgrunn av både indre og ytre forhold. Send innlegg til debatt@psykologtidsskriftet.no Hovedinnlegg: 4000 eller 8000 tegn, inkl. mellomrom Underinnlegg: tegn, inkl. mellomrom Replikk/kortinnlegg: tegn, inkl. mellomrom Vi ønsker debatt om aktuelle samfunns temaer, om metoder, ideologi, fagetikk, utdanning, helsepolitikk og lønns- og fagpolitiske spørsmål. Frist er den 8. i hver måned. Redaksjonen kan forkorte innsendte manuskripter. Alt innsendt materiale kan publiseres på nett. Innlegg kan bli publisert i andre medier Tidsskriftet inngår avtale med. Følg Tidsskriftet på Facebook. Her kan du diskutere innlegg og kronikker: on.fb.me/nwvr2o Følg, tips og del på 1209

3 Og for å starte internt, er jeg sikker på at et nøkkelord er profesjon. Norske psykologer ser ut til å være mer opptatt av sin utøvelse av profesjonen, enn å være samfunnsaktører med et visst psykologisk perspektiv og en viss metodologisk verktøykasse. Problemet er altså ikke at psykologer er stille, men at de er opptatt av en snever del av de problemstillingene som angår oss. Problemet er altså ikke at psykologer er stille, men at de er opptatt av en snever del av de problemstillinger som angår oss En første støtte for påstanden finner jeg i mine venners og kollegers umiddelbare assosiasjoner når jeg nevner psykologi. Begreper som nevnes, er psykoterapi, psykoanalysen, ekteskapsrådgivning, barneoppdragelse og depresjon og andre negative avvik. Og ikke minst i disse selvhjelpstider, hvordan du ved hjelp av noen «enkle grep» kan gjøre din hverdag litt bedre. Et søk i avisdatabasen Retriever viser at mine bekjentes assosiasjoner stemmer godt. Mobbing og voldtekt er et gjentakende fenomen. Det samme er barn som ikke får omsorgen de trenger, enten det er i hjemmet eller på institusjoner. I media opptrer psykologen som ombudsmann, som sier fra om kritikkverdige forhold. På Psykologforeningens landsmøte nå i november ble «forebygging for barn og unge» vedtatt som satsingsområde for de neste tre årene. Det er gledelig. Men konsekvensen av psykologenes fokus på seg selv som profesjonsutøvere er at perspektivet blir unødvendig snevert. Psykologien er så mye mer enn det profesjonsutøvende psykologer arbeider med til daglig. Imperialistisk psykologi Psykologers relativt beskjedne deltakelse i den norske samfunnsdebatten er underlig sett i lys av den imperialistiske tendensen psykologien som forsk nings felt har vist de siste førti årene. Psykologien har drevet fram en revolusjonerende ut vik ling i vår forståelse av mennesket. Denne innsikten har endret filosofien (moralpsykologi), økonomifaget (adferdsøkonomi), og deler av samfunnsfagene (for eksempel politisk psykologi). Det er helt naturlig. Fra en statsviters ståsted er psykologien nemlig en ener innenfor menneskevitenskapene. Eksperimentstudier, replikasjon og en nærhet til mikroprosessene gjør at vi med større sikkerhet kan stole på psykologiens funn enn noen av de andre disiplinene som i bunn og grunn forsøker å forstå det samme, nemlig hvordan mennesket forstår og handler i ulike situasjoner. Hadde jeg vært psykolog, ville jeg vært imperialist på fagets vegne. Det kan likevel se ut til at psykologene er mer beskjedne i samfunnsdebatten, og at de er fornøyd med å ta plass i baksetet og la andre utøvere bruke psykologisk innsikt til å forstå sine studieområder. Dette har fått store konsekvenser. Økonomiens fallitt Finanskrisen er et eksempel på hva som skjer når politikere og økonomer mangler psykologisk innsikt. Den er også det tydeligste eksemplet på sammenhengen mellom samfunnsvitenskapens modeller og konsekvenser for menneskers liv. Det er ingen tvil om at store deler av skylden for krisen må tilskrives en nærmest religiøs tro på at rasjonelle økonomiske aktører hadde funnet måter å spre risiko på som gjorde finanssystemet og deretter realøkonomien sikker som banken. Beslutningstakere manglet rett og slett grunnleggende psykologiske innsikter. I analysen av 30-tallets store krise kalte John Maynard Keynes det animal spirits i mangel på større psykologisk innsikt. I dag kan psykologer gi mer presise forklaringer. At krisens eskalering henger sammen med menneskets hang til å være redd for tap og 1210

4 å ha kortsiktig tidshorisont, har gått fra å være påvist i laboratoriene til å vise sine enorme konsekvenser i finansmarkedet. Kombinasjonen fungerte som en kruttønne da bankene falt og alle skulle redde sine egne penger så fort som mulig. Behovet for psykologisk innsikt har i etterkant av krisen begynt å sive inn i vår kollektive bevissthet. Men i Norge skyldes ikke dette psykologiske, men økonomiske, miljøer. Det er strålende at økonomer trekker på psykologenes innsikt i menneskelig adferd for å forstå markeder og samfunn på en bedre måte. Men bør psykologer la dette være økonomers domene også i samfunnsdebatten? Hjernevask Det er spesielt én viktig grunn til at profesjonsutøvende psykologer ikke kan la andre fagfelt stå for arbeidet med å trekke på psykologiens innsikter: det tar for lang tid. Da sosiologer fikk herje fritt i avisspaltene i tjue år om at mennesker er blanke ark som miljøet kan vri og vende på, hvor var psykologene? Det måtte en komiker-sosiolog som Harald Eia til, med tv-programmet Hjernevask, for å bringe genetikk inn i debatten. Psykologene visste godt at menneskelig adferd er en god blanding av arv og miljø. Likevel fikk sosiologene herje fritt. Konsekvensene av sosiologenes monopol i samfunnsdebatten var kanskje ikke store nok. Men da psykologene ikke sa noe da økonomer brukte sine rasjonellaktørmodeller på verden, fikk det større konsekvenser. Da sosiologer fikk herje fritt i avisspaltene i tjue år om at mennesker er blanke ark som miljøet kan vri og vende på, hvor var psykologene? Det psykologiske blikket De fleste lever sitt liv som viktige tannhjul i maskineriet. Det er som profesjonsutøvere vi får samfunnet til å gå rundt. Psykologer er ikke noe unntak. Men vi har også mulighet til å ta våre perspektiver inn i den større samfunnsdebatten, hvor ulike synspunkter på verden brytes mot hverandre, og hvor mer eller mindre systematiske erfaringer møter politikk og allmennheten og vice versa. Det er derfor gledelig at Psykologforeningen skriver i sine satsingsområder for de kommende tre årene, som landsmøtet nå i november applauderte, at «vi har som del av vårt samfunnsoppdrag som profesjon å analysere samfunnet, og peke på mangler og behov, som vi ut fra vår kunnskap om psykologi kan bidra med løsninger på». Vi trenger det psykologiske blikket, til beste for forskere og utøvende fra andre fagfelt, og for politikere og folk flest som stoler på dem som skriker høyest. Skolen La meg til slutt peke ut ett område hvor behovet etter mer kvalitetssikret psykologisk innsikt er prekært: skolen. På yrkesfagene har vi 45 prosent frafall, og selv om vi har de beste råvarene i norske barn, produserer norsk skole middelmådige resultater. Hvor er psykologene i debattene om hvordan læring foregår? Hvorfor hamrer ikke psykologene på døra til politikere og embetsverk og ber om å få ta del i nye skolereformer? Bruk randomiserte eksperimenter der det er mulig, så vi faktisk kan si noe om effekten av de reformene som gjennomføres. Psykologer er først og fremst profesjonsutøvere, men sekundært er de fagpersoner med en solid utdannelse i samfunnsvitenskapens fremste disiplin. Kanskje er psykologers manglende vilje til å mene noe om alt et tegn på en sunn disiplin, siden det reflekterer en mangel på faglig hybris. Men det gjør samtidig samfunnsdebatten fattigere. Som eneren blant menneskevitenskapene er det viktig at psykologiens utøvere kjenner sin besøkelsestid og bringer sitt blikk inn i debatten. l 1211

5 Uholdbart om tvillingstudier Ulike metoder peker i samme retning: Sårbarhet for psykose har en arvbar komponent. Fartein Ask Torvik, PhD i psykologi og forsker, Avdeling for genetikk, miljø og psykisk helse, Nasjonalt folkehelseinstitutt Kjetil N. Jørgensen, psykolog og stipendiat, Enhet for kunnskapsutvikling, Voksenpsykiatrisk avdeling Vinderen, Diakonhjemmet Sykehus Line C. Gjerde, psykolog og stipendiat, Avdeling for genetikk, miljø og psykisk helse, Nasjonalt folkehelseinstitutt DEBATT: TVILLINGFORSKNING Når tvillingmetodens antakelser faller, er det lite empirisk støtte igjen til teorien om at psykoser har biologiske årsaker, skrev Roar Fosse i sitt fagessey i novemberutgaven av Psykologtidsskriftet. I stedet peker forsk ningen mot en dominerende betydning av sosiale og relasjonelle forhold. «Det er liten empirisk støtte til teorien om at psykoser har biologiske årsaker.» Dette er en av påstandene i Roar Fosses fagessay i forrige utgave av Psykologtidsskriftet. Der foretar Fosse en kritisk gjennomgang av metodene som vanligvis brukes i tvillingforsk ning for å beregne de relative bidragene av arv og miljø til psykose og andre psykiske lidelser. Fosses kritikk går i hovedsak ut på at den såkalte Equal Environments Assumption (EEA) er ugyldig. EEA er antagelsen om at toeggede tvillinger i like stor grad som eneggede tvillinger deler miljø av etiologisk relevans for det man studerer, her psykose. Dersom eneggede tvillinger behandles likere enn toeggede, på måter som fører til økt risiko for psykose, vil dette innebære brudd på EEA. Dersom EEA holder, er den eneste systematiske forskjellen mellom én- og toeggede tvillinger at eneggede deler alle genene, mens toeggede i snitt deler halvparten. Høyere korrelasjon mellom eneggede enn mellom toeggede tvillingpar må derfor tilskrives den større genetiske likheten blant eneggede. Uklart Fosses forklaring på den høyere korrelasjonen mellom eneggede tvillinger ser ut til å være at de blir behandlet mer likt av sine omgivelser enn toeggede tvillinger blir. Det er uklart hvilke grunner det skulle være for en slik forskjellsbehandling dersom gener er uten betydning. Tenker Fosse for eksempel at foreldrenes kunnskap om tvillingene er enegget eller toegget, avgjør omsorgskvaliteten? EEA har blant annet blitt testet ved at man har sammenlignet tvillinger som feilaktig har blitt antatt å være toeggede, mens de i realiteten var eneggede. Resultatene viser at det avgjørende er om tvillingene er eneggede eller toeggede, ikke hva foreldrene tror (Kendler og Prescott (2006): «Genes, environment, and psychopathology», side 123). EEA er ingen nyhet og har blitt forsket på i flere tiår. I hovedsak har EEA vist seg å være en korrekt antagelse. Det er ikke plass til å gå igjennom alle studier her, men Sir Michael Rutter konkluderer i Genes and Behavior (2006, side 44) med at «There have been various attempts to look for possible violations of the EEA with respect to twin studies of schizophrenia and other major mental disorders, with the conclusion that the EEA is not violated». Det stemmer imidlertid at EEA ikke kan bekreftes eller avkreftes på generelt grunnlag, men må testes for hvert fenomen. Her er det også verdt å minne om at ikke alle psykoser er uttrykk for schizofreni, noe Fosse paradoksalt nok synes å overse: Arvbarhetsestimatene på prosent som Fosse gjengir, er hentet fra studier av schizofreni og kan ikke uten videre overføres til å gjelde andre psykoser. Men både for schizofreni og andre psykoselidelser finnes studier med andre metoder som understøtter resultatene fra tvillingstudier. Både adopsjonsstudier og molekylærgenetiske studier bekrefter genetiske bidrag til psykoselidelser. Selv om estimatene av arvbarhet varierer mellom studier, gir det at forskjellige metoder peker i samme retning, sterk støtte til konklusjonen om at sårbarheten for psykose har en arvbar komponent. Molekylærgenetiske studier har, som Fosse påpeker, bare klart å identifisere gener som forklarer en mindre del av arvbarheten som tvillingstudiene finner. Mekanismene som ligger bak de genetiske effektene, er kompliserte, og man kjenner ennå ikke detaljene i dem. Metodiske for- 1212

6 hold gjør at man heller ikke kan forvente å identifisere alle genetiske effekter ut fra molekylærgenetiske studier. Dette kan uansett ikke brukes som argument mot tvillingstudier. De samme utfordringene gjelder for øvrig variabler som kroppshøyde, uten at noen betviler at høyde påvirkes av biologi. Samspill Hva ville så konsekvensene vært dersom EEA var brutt? Arvbarhetsestimater måtte i så fall justeres, alt etter hvor store bruddene på EEA var. Brudd på EEA er ikke et enten-eller-spørsmål, altså betyr ikke eventuelle brudd på EEA automatisk at vi må se bort fra tiår med tvillingforskning. Samtidig er ikke EEA den eneste antakelsen i tvillingstudier. En annen feilkilde er «assortative mating», altså at folk velger partnere som likner på dem selv. Konsekvensen av dette kan være at toeggede tvillinger i snitt deler noe mer enn 50 prosent av den genetiske variasjonen. I tillegg kommer målefeil i variablene. Både assortative mating og målefeil kan medføre at arvbarheten blir underestimert og faktisk kan være høyere enn hva tvillingstudier antyder. Det er altså usikkerhet i begge retninger. Denne usikkerheten kan det tas hensyn til ved hjelp av statistiske modeller basert på data fra utvidede familiestudier. Summa summarum er det feil å påstå at brudd på EEA betyr at man må forkaste funnene fra tvillingstudier, og det er en logisk brist at man står igjen med i barndomstraumer som hovedårsak til psykoser. Fosse har likevel delvis rett i at «det [er] liten grunn til å anta at psykoser er genetisk bestemt», fordi gener alene ikke kan forklare psykoser. Vi er alle enige om at eneggede tvillinger ikke er identiske, og nær sagt alle tvillingstudier indikerer betydelige miljøeffekter. Dersom en enegget tvilling utvikler schizofreni, er det cirka % sannsynlig at den andre også gjør det. Denne sammenhengen skyldes i hovedsak en genetisk sårbarhet, men resten av risikoen skyldes miljø. Miljø er imidlertid ikke hovedårsaken til likhet mellom voksne tvillinger. La oss nå, rent hypotetisk, anta at gener ikke har noen betydning for sårbarheten for å utvikle psykoselidelser. Hva innebærer dette? Det innebærer for det første at foreldre systematisk, men uten grunn, forskjellsbehandler toeggede tvillinger. Videre innebærer det at kun miljøbelastninger har betydning for disse lidelsene. Men hvorfor er det da slik at ikke alle som er utsatt for traumer, utvikler psykose? Hvorfor reagerer folk forskjellig på stress? Hvor kommer de såkal- nr. 11 ISSN Returadresse: Norsk Psykologforening Pb. 419 Sentrum 0103 Oslo B-BLAD Tidsskrift for tidsskrift for norsk psykologforening 2013 vol 50 Norsk psykolog forening innhold 11 journal of the norwegian psychological association november 2013 VOL Leder Bjørnar Olsen VITENSKAP OG PSYKOLOGI 1066 Psykologer i kommunalt psykisk helsearbeid: Behandling eller folkehelsearbeid? Fagartikkel Ådnanes et al Betydningen av terapeutens egenterapi Fagartikkel Paulsen & Peel 1080 Psykodynamisk foreldrearbeid: Fra «pianoreparatør» eller «foreldrefrelser» til samarbeid i forståelsen av foreldrerollen Fagartikkel Eystein Victor Våpenstad 1089 Psykoseforståelse: et kritisk blikk på tvillingstudier Fagessay Roar Fosse MAGASINET 1097 Blogging som fag faget som blogg Temasak Arne Olav L. Hageberg 1104 Den enkleste måten å sjekke hva brukerne mener er å ha dem med i et styre Temasak om brukermedvirkning Sjur Frimand-Anda 1107 Før landsmøtet 2010 Fra arkivet 1108 Ni alternative satsningsområder Kommentar før Psykologforeningens Landsmøte 2013 Arne Olav L. Hageberg 1111 Klisjeer Skrivetips Dag Gundersen FAGFORMIDLING OG DEBATT 1112 Bokanmeldelser Freud, murder, & fame; Om bevissthet 1116 Knock out på kvinnekampen Kronikk Arnulf Kolstad 1118 Psykologi og klima, Barnesakkyndighet, Psykologtidsskriftet, Rettspsykiatri/Rettspsykologi 1126 Personar med schizofreni har mindre kapasitet til nære relasjonar Forskingsintervju med Charlotte Fredslund Hansen Arne Olav L. Hageberg 1128 Forskingsnotisar Film skapar klimaskepsis, Barn med psykiske vansker føler seg ikke akseptert, Røyking i svangerskapet kan gi barnedepresjon MEDLEMSNYTT 1129 Leserne spør Norsk psykolog i utlandet, Avbestillingsfrister og uteblivelsesgebyr Pedersen & Roald 1130 Farlige forenklinger Fra presidenten Tor Levin Hofgaard 1131 Informasjon om medlemmer 1134 Kurs og seminar 1141 Stillingsannonser nr. 11 KAN VI STOLE PÅ TVILLINGFORSKNINGEN? s Ni satsningsområder du ikke vil få høre noe om på Psykologforeningens landsmøte s Med faget som blogg s Psykologer har klimaansvar s HVIS KUN miljøfaktorer spiller inn, skal psykose kunne predikeres helt og holdent ut fra hva man har opplevd, skriver Torvik, Jørgensen og Gjerde, og fortsetter: Hvis det å hevde at gener bidrar er et uttrykk for determinisme, er ikke dette mindre deterministisk. 1213

7 Underkjent artikkel som førstesidestoff Som fagfelle avviste jeg Roar Fosses fagartikkelutkast om tvillingstudier på bakgrunn av manglende faglig forståelse. I siste nummer lyste den mot meg på forsiden. te løvetannbarna fra? Og hva er det da som i det hele tatt gjør at folk er forskjellige fra hverandre? Hvis kun miljøfaktorer spiller inn, skal psykose kunne predikeres helt og holdent ut fra hva man har opplevd. Hvis det å hevde at gener bidrar, er et uttrykk for determinisme, er ikke dette mindre deterministisk. Trolig påvirkes psykose av både genetiske og miljømessige faktorer samt samspillet mellom disse. Vi er usikre på om det vil være mindre stigmatiserende om vi avfeide mesteparten av moderne psykoseforskning og heller betraktet pasientens foreldre og oppvekst miljø som hovedårsak til lidelsen Stigmatiserende? Fosse mener det er «stigmatiserende» og «devaluerende» å betrakte «mennesker med psykose som bærere av biologiske defekter». La oss bare først slå fast: Vi kjenner ingen tvillingforskere som har et slikt syn på mennesker. Tvert imot motiveres de fleste forskere av en genuin interesse for å finne ut hvorfor folk er forskjellige; hva som gjør at noen blir syke, mens andre ikke blir det. Vi undrer oss også over hvorfor biologiske årsaker til psykiske lidelser oppfattes så stigmatiserende: Ville kunnskap om genetiske årsaker til risiko for hjerte- og karsykdommer eller diabetes oppfattes som devaluerende og uholdbart? Sist, men ikke minst: Vi er usikre på om det vil være mindre stigmatiserende om vi avfeide mesteparten av moderne psykoseforsk - ning og heller betraktet pasientens foreldre og oppvekstmiljø som hovedårsak til lidelsen. De som kjenner psykiatriens historie, vil kunne nikke gjenkjennende til at denne oppfatningen tidligere har vært forbundet med betydelig stigmatisering av foreldre. Vår oppgave som forskere er uansett å forsøke å finne mer ut av de faktiske årsaksforholdene. Og, som Fosse helt riktig påpeker: Det er slående hvor høy forekomst det er av traumatiske belastninger i barndommen hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Vi ser et klart behov for mer forsk ning på betydningen av slike tidlige belastninger og på samspillet mellom uheldige oppvekstsituasjoner og individuell sårbarhet. Det er ikke vanskelig å være enig med Fosse i at pasienters livshistorie skal tas på alvor. At mennesker med psykiske lidelser bør behandles med respekt og verdighet, uavhengig av hvilke årsaker som ligger til grunn, bør uansett være en kjerneverdi. l Eivind Ystrøm, Psykolog og forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Avdeling for genetikk, miljø og psykisk helse DEBATT: TVILLINGFORSKNING/ PSYKOLOGTIDSSKRIFTET I novembernummeret av Psykologtidsskriftet hadde Roar Fosse et fagessay om tvillingstudier. I forfatterveiledningen på nettsidene til Tidsskriftet står det om fagessay: «Forfatteren kan frigjøre seg fra enkelte formalistiske krav som innsigelser, krav til etterprøvbarhet, og referanser. Mer litterært. Ofte uten empiri i vitenskapelig forstand. Ikke fagfellevurdert.» Fagessayet til Fosse er veldig likt et artikkelutkast han sendte inn for fagfellevurdering i Jeg var en av fagfellene, og vurderte det slik at artikkelen var sentrert rundt en manglende forståelse av betingelser som ligger til grunn for tvillingstudier, og at den derfor ikke burde publiseres i sin nåværende form. For eksempel vil man med Fosses teori, at det foreligger et brudd på «the equal environment assumption», forvente en betydelig høyere forekomst av psykose hos eneggede tvillinger. Dette er ikke tilfellet. Fagessayet til Fosse inneholder 28 referanser og fremstår mer som en fagartikkel. Det er derfor vanskelig for leserne å vite at gjennom fagessayet har Fosse hatt mulighet til å «frigjøre seg fra krav til etterprøvbarhet». Jeg tror ikke Tidsskriftets lesere forventer underkjente fagartikler som førstesidestoff. l 1214

8 Genetikkens betydning for schizofreni er massivt dokumentert Fosse argumenterer for å kaste ut hele genetikken. Men argumentene holder ikke. Anne Mari Torgersen, Tvillingforsker Vitenskap og psykologi URIMELIG: Alle påvirker vi miljøet vi lever i og hvordan andre behandler oss, og vi vet at noen barn er mer utsatt for traumatiserende behandlinger enn andre barn, skriver Roar Fosse. Men det er et skritt fra dette og til å hevde at barn selv er årsaken når de utsettes for relasjonstraumer, slik som at personer med psykose skal ha forårsaket sine egne barndomstraumer fordi de har psykosegener. Det er dette tvillingforskerne i praksis påstår. Foto: Flikr Psykoseforståelse: et kritisk blikk på tvillingstudier Mens det gjenstår å identifisere betydelige geneffekter for psykoser, hevdes det at tvillingstudier viser at psykoser er % genetisk betinget. Men tvillingstudier er basert på uholdbare antakelser som gjør dem uegnet til å estimere geneffekter. Roar Fosse Klinikk for psykisk helse og rus Vestre Viken HF Kontakt: roar.fosse@vestreviken.no, tlf Fagessay BEGRUNNET: Genetikkens betydning for schizofreni er for massivt begrunnet i forsk ningen til at den kan avvises gjennom en kritikk av tvillingmetoden, skriver Anne Mari Torgersen DEBATT: TVILLINGFORSKNING I forrige utgave av Psykologtidsskriftet argumenterer Roar Fosse for at psykoser skyldes stressende opplevelser eller traumatiske hendelser og ikke personens gener. Argumentasjonen underbygges ved å peke på tvillingmetodens svakheter, for ikke å si manglende holdbarhet. Med mine årtiers erfaring både som tvillingforsker (fra 1969 d.d.) og som kliniker (fra 1973 d.d.) må jeg få gi mine kommentarer til artikkelen. Siden den nå engang er sluppet til på trykk tross manglende holdbarhet! Ingen nyoppdaget mangel Tilsynelatende med utgangspunkt i medisinsk, biologisk, genetisk forsk - ning forkaster Fosse alle resultater fra tvillingforsk ningen på grunn av en mangel ved metoden. Og det ut fra en mangel som ikke er nyoppdaget, men alltid har vært diskutert innenfor tvillingforskningen. Fosses argumentasjon er altså verken ny eller holder mål. Hans konklusjon er at man ikke kan gå ut fra at schizofreni er genetisk betinget, men kun skyldes traumatiske erfaringer. Men genetikkens betydning for schizofreni er for massivt begrunnet i forsk ningen til at den kan avvises gjennom en kritikk av tvillingmetoden. Det er stor enighet om at denne kritikken finnes, men den er ikke av så stor betydning som Fosse later til å tro. Han tar grunnleggende feil hvis han mener at alle genetiske forklaringer må avvises før han kan regne med at traumatiske hendelser er viktige. For det meste av nyere atferdsgenetisk og ut vik lings - psykologisk litteratur enes om et både og; man arver en sårbarhet, mens selve sykdommen utløses av traumatiske hendelser. Fosse hevder også at man i tvillingforsk - ning påstår at et barn har hele ansvaret selv for seksuelle overgrep siden barnet selv skaper sitt miljø. Dette er en altfor overflatisk lesning av litteraturen. Igjen har Fosse selv beskrevet fenomenets allmennmenneskelige betydning av å søke etter et miljø som forsterker ens egenskap, i tvillingforsk ning omtalt som arv miljøkorrelasjon. Dette er beskrivelser av generelle fenomener, som selvfølgelig ikke opptrer i vakuum. Absurd Den andre hovedkonklusjonen Fosse trekker, knytter seg til molekulærgenetisk forskning. Resultatene fra denne forsk - ningen manglende funn av konkrete gener brukes som «bevis» for at schizofreni ikke er genetisk påvirket. Dette er absurd. Missing heritability, eller den mystiske manglende arv innenfor molekulærgenetikken, sier bare at det eksakte 1215

9 genetiske bildet ikke er kartlagt enda; at man ikke har funnet enkeltgener som forklarer den høye heritabiliteten som man finner i tvillingstudier for eksempel ved schizofreni. At man ikke har funnet slike resultater ennå, betyr bare at bildet er mer sammensatt, som ved ulike gene gene- eller gene miljø-interaksjoner, eller epigenetiske forklaringer. Dette er vanlig for de fleste sammensatte lidelser, og selv høyde som de fleste vil si er genetisk har man hatt vansker med å forankre i enkelte gener. Hadde Fosse vært mer nøktern i sin argumentasjon, ville jeg vært enig med ham i at adferdsgenetikken ofte gir genetiske forklaringer for stor plass. En grunn til at miljøfaktorer får liten plass, er nok at mange misforstår begrepsbruken i de matematiske forklaringsmodellene som anvendes. «Felles miljø» blir gjerne lest som at et slikt miljø er uten betydning og dermed tolket som at felles miljø er uviktig. Men i tvillingforskningens matematiske og teoretiske modellspråk betyr «felles miljø» en form for miljø som skaper likhet hos søsken. Denne verdien er sjelden å finne, av den enkle grunn at ulike søsken reagerer ulikt på samme miljøpåvirkning. Det er noe ganske annet enn å si at miljøet er uviktig og uten betydning. Hadde Fosse vært mer nøktern i sin argumentasjon, ville jeg ha vært enig med ham i at adferdsgenetikken ofte gir genetiske forklaringer for stor plass I seg selv er begrepet om felles miljø veldig interessant for psykologer, da det er med på å avlive psykologiens overdrevne tro på enkelte miljøerfaringers betydning for ut vik ling av for eksempel psykiske helseplager. Ett eksempel er teorien om den dobbeltkommuniserende mors betydning for ut vik ling av schizofreni, mens det for andre psykiske lidelser kanskje gjelder mangel på trygg tilknytning. Et av tvillingforskningens viktigste bidrag til arv miljø-debatten mener jeg ligger i disse funnene, som forteller oss at det ikke er den enkelte erfaringen som er avgjørende, men erfaringen i tillegg til hvordan den oppfattes av personen på bakgrunn av blant annet personens genetiske egenart, men også av andre tilleggserfaringer i personens sosiale situasjon. Fosses problem er at han argumenterer for å kaste ut hele genetikken. Men argumentene holder ikke. Gener i klikken Arv betyr selvsagt ikke at det ikke lar seg endre, og klinikeren trenger ikke å gå inn i verken gener, hjerner eller strukturer for å skape endring. Men man trenger arbeidsrom for å bidra til endring hos pasienten gjennom psykologisk behandling. For der leger og genetikere kan operere, transformere og medisinere, er psykologens forse en kunnskap om motivasjon og læring. Likevel bør klinikeren la seg inspirere av ny forsk ning fra fagområder som atferdsgenetikken; det kan gjøre arbeidet mer målrettet. Og hvis sykehusledelsen eller andre autoriteter innen psykisk helsevern ikke ser at årsakene til psykiske lidelser er et både og, er det all mulig grunn til opprør slik at psykologer gis anledning til gode personlige møter og psykologisk behandling. l 1216

10 MISBRUK: At legene og legemiddelindustrien i enkelte tilfeller fremstår som «langere», er svært bekymringsfullt, skriver Psykologforeningens fagsjef, Anders Skuterud. Foto: YAY Micro Når hjelperen er pasientens «verste fiende» Det er overraskende at helsedirektøren ikke ser et sterkere behov for et regelverk som regulerer forskrivning av vanedannende preparater. Anders Skuterud, Fagsjef i Norsk Psykologforening DEBATT: FORESKRIVNINGSPRAKSIS Noen ganger representerer hjelperne den største faren for pasientene. Det fikk vi ettertrykkelig demonstrert i NRK Brennpunkt-programmet «Bare en pille til» 5. november. At helsedirektøren i samme program ikke fremstår som mer offensiv i kampen mot ukultur blant enkelte leger, er mildt sagt forbausende. Gjennom troverdige pasienthistorier fikk vi beskrevet en forskrivningspraksis av vanedannende preparater til mennesker med alvorlige psykiske helseproblemer, til dels stikk i strid med anbefalinger og retningslinjer fra helsemyndighetene. Legemiddelavhengige Både som mangeårig fagsjef i Psykologforeningen, og som medmenneske, blir jeg oppgitt når jeg igjen ser at hjelperne representerer den største faren for pasienten. Jeg har møtt dette fenomenet altfor mange ganger gjennom en lang praksis i arbeidet med mennesker med misbruksproblemer. For mange med stor psykisk smerte ender opp som legemiddelavhengige, noen glir sågar over i omfattende rusmisbruk. Mennesker som strever med smerte, vil søke å minske den. Veldig mye av menneskers misbruk handler om dette. At legene og legemiddelindustrien i enkelte tilfeller fremstår som «langere», er svært bekymringsfullt. 1217

11 Jeg ble også forbauset over at helsedirektøren ikke viste til at psykologisk behandling bør være førstevalg mye oftere enn det er i dag Gode hjelpere får vondt når de ser andre lider. Derfor kan fristelsen bli altfor stor til å gi smerte- og angstdempende medisiner til pasienten som lider, og når hjelperen ikke har andre alternativer. Dette er mange legers daglige dilemma. Desto mer overraskende er det at helsedirektør Bjørn Guldvog, slik han fremstod i Brennpunkt-programmet, ikke ser sterkere behov for et regelverk som regulerer forskrivning av vanedannende preparater. Psykologisk behandling først Jeg ble også forbauset over at Guldvog ikke viste til at psykologisk behandling bør være førstevalg mye oftere enn det er i dag, i tråd med tydelige anbefalinger i Helsedirektoratets «Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (IS-1561)». Evidensbasert psykologisk praksis bygger på forsk ning både på behandlingsmetode og pasient behandler-relasjonen, og på forhold ved terapeuten, pasienten og kulturelle sammenhenger pasienten og dennes pårørende befinner seg i. Det skal altså være den behandlingsmetoden behandleren tyr til aller først ved enkelte typer lidelser. For meg ble «Bare en pille til» nok en påminnelse om hvor riktig jeg mener det er med vår satsing på «Psykologisk lavterskeltilbud til befolkningen i et livsløpsperspektiv». Smerten er en uunngåelig del av livet. Den må vi lære å leve med, lære å mestre og finne veier ut av. Dempende medisiner må være nødløsning ikke standardtiltaket. Dette må gjenspeiles i tjenestetilbudet. Psykolog må være like tilgjengelig som fastlegen. Nå venter vi i spenning på om den nye regjeringen vil realisere lovnadene fra valgkampen. Men det kan se ut som om de må utfordre legene i helsebyråkratiet på veien frem til riktigere tjenester. l Ny retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser Det psykologiske og psykososiale vektlegges i behandlingen av psykoselidelser. Da må psykologene kjenne anbefalingene og ta ansvar for at behandlingen er basert på oppdatert psykologisk kunnskap om psykose. Else-Marie Løberg, Forskningsavdelingen og Avdeling for Tidlig Psykose, Divisjon Psykisk Helse, Haukeland Universitetssykehus og Psykologisk Fakultet, UiB Roger Hagen, Psykologisk Institutt, NTNU1 INNSPILL: PSYKOSEBEHANDLING Helsedirektoratet kom i 2013 med ny «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser»2. Denne retningslinjen definerer innholdet i det juridiske begrepet «faglig forsvarlig» når det gjelder oppfølging og behandling av psykoselidelser i Norge. Det er derfor et svært viktig dokument for psykologer å ha inngående kjennskap til. Enkelte psykologer har vært engstelige for at den nye retningslinjen kun ville reflektere en biologisk-kategorisk tenkning og et ensidig fokus på medisiner. Dette er ikke tilfellet, da psykologisk forståelse og behandling (igjen) har blitt viktig i moderne psykosetenkning, og forventes nå å stå sentralt i den oppfølgingen og behandlingen som alle med psykose bør motta. 1. Begge kronikkforfatterne har sittet som medlemmer på vegne av Norsk Psykologforening i arbeidsgruppen som har jobbet fram retningslinjen. Kontinuum og kompleksitet Selv om retningslinjen tar utgangspunkt i konkrete diagnosekategorier, så ligger kontinuumsperspektivet fra normalitet til psykose til grunn for retningslinjen. Psykose utvikler seg over tid og har et svingende forløp, med en lengre varsels-/prodromalfase med økende funksjonssvikt før selve psykosen utvikler seg. Kontinuumstenkningen innebærer en stadiespesifikk tilnærming tilpasset den individuelle pasient sitt forløp, samt behovet for oppfølging over tid, med fokus på kontinuitet i behandlingen og med et moderne og optimistisk bedringsperspektiv. Retningslinjen har et særlig fokus på tidlig intervensjon, og det anbefales at varigheten av ubehandlet psykose bør være så kort som mulig, og helst ikke over fire uker. Også psykologiske perspektiver på forståelse av psykosers etiologi og psykososial behandling vektlegges i den nye retningslinjen. Miljørisikofaktorer som traumer og rusbruk omtales i tråd med en integrativ stress sårbarhets-tenkning og nyere kunnskap på feltet. Dette innebærer at psykologisk belastning ved ut vik - ling av psykose anses som viktigere enn før. Ut vik lings psykologiske perspekti- 2. Retningslinjen kan lastes ned i sin helhet her: nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredningbehandling-og-oppfolging-av-personer-medpsykoselidelser.pdf 1218

12 Psykologisk belastning ved utvikling av psykose anses som viktigere enn før EN VEI UT: Tidlig oppdagelse og systematisk behandling øker mulighetene for å bli frisk av en psykoselidelse. Den nye psykoseveilederen legger vekt på en kombinasjon av evidensbaserte virksomme elementer som psykoeduakativt familiesamarbeid, kognitiv terapi og medikamentell behandling. Illustrasjonsfoto: YAY Micro ver er tatt med ved et særlig fokus på utfordringene ved å oppdage og behandle psykose hos unge. Kompleksiteten i tilstandsbildene ved psykose er også blitt framhevet med gjennomgang av en rekke komorbide og differensialdiagnostiske tilstander og viktigheten av å behandle samtidige lidelser for å redusere negativ innvirkning på pasientens prognose. Eksempler på dette er vanskene ved å vurdere rusindusert psykose opp mot samtidig rusbruk ved psykose, og vurdering av selvmordsfare. En rekke konkrete utredningsverktøy i forhold til psykose, funksjon og komorbide lidelser og tilstander er anbefalt i kvalitetssikring av utredningen. For psykologer er det verdt å merke seg at nevropsykologisk screening anbefales ved alle førstegangspsykoser, og at et forslag til testbatteri er inkludert i retningslinjen. De sentrale anbefalingene Tidlig oppdagelse og systematisk behandling øker mulighetene for å bli frisk av en psykoselidelse. De sentrale anbefalingene er at behandlingen bør inneholde en individuelt tilpasset kombinasjon av evidensbaserte virksomme elementer der særlig de psykologiske behandlingsmetodene psykoeduakativt familiesamarbeid og kognitiv terapi vektlegges sammen med medikamentell behandling. Familiesamarbeid skal settes i gang så tidlig som mulig, og pasienten bør sammen med familien få tilbud om deltagelse i en kunnskapsformidlende (psykoeduaktiv) enkeltfamilie- eller flerfamiliegruppe. Kognitiv atferdsterapi ved psykoser skal tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst samtaler. Sosial ferdighetstrening bør tilbys til pasienter som sliter med slike problemer. Kognitiv trening anbefales også som en del av en helhetlig tilnærming for å trene opp ferdigheter knyttet til daglige aktiviteter og yrkesdeltakelse. To særlig nye anbefalinger er musikkterapi i forhold til negative symptomer, samt at fysisk aktivitet og trening bør inngå som en viktig del av den helhetlige behandlingen. Retningslinjen er uavhengig av behandlings- og oppfølgingsnivå, og er dermed også skrevet for førstelinjen. Det er i tillegg egne anbefalinger for kommunale tjenester. Dette inkluderer også rettighetsperspektiver med fokus på bolig og livskvalitet, og en sterk påpekning av viktigheten av å komme i arbeid, som ofte brukerne selv er særlig opptatt av. Brukermedvirkning er sterkt vektlagt, og skal gjennomsyre all oppfølging. Psykologer som pådrivere Formålet med retningslinjen er å bedre kvaliteten på tilbudet til pasienter/brukere og deres pårørende. Den vektlegger ikke bare symptombehandling og medisiner, men gir en bred omtale av tiltak som både gjelder psykologiske og sosiale forhold, fysisk helse og betydningen av utdanning og arbeid. Fokus på ressurser, bedringsprosesser og individuelt tilpassede tjenester skal bidra til mestring, økt livskvalitet og deltakelse i samfunnet for den enkelte pasient. Med en retningslinje som i så stor grad vektlegger psykososial behandling og psykologisk tenkning, bør psykologer være viktige pådrivere for at oppfølging og behandling faktisk baserer seg på oppdatert psykologisk kunnskap om psykose. Skal intensjonen i retningslinjene ivaretas, må psykologer sette seg inn i de ulike anbefalingene. l 1219

13 Jungelens konge Kvinner kan mer enn det Peder Kjøs synes å se i Katy Perrys video «Roar». Anne Gjelsvik, Professor i filmvitenskap ved Institutt for kunst og medievitenskap, NTNU DEBATT: UNGDOM, SEX OG POPULÆRKULTUR Musikkvideoen Roar av Katy Perry kan stå som en motvekt til den seksualiseringen av barndommen og den tidlige ungdommen som ellers er utbredt i den kommersielle fjortiskulturen, skrev Peder Kjøs i oktoberutgaven av Psykologtidsskriftet. Bør foreldre beskytte barna sine mot musikkvideoer? Spørsmålet ble nylig reist av NRK P3s musikkredaksjon. Utgangspunktet for saken var en undersøkelse som viser at hele tre fjerdedeler av britiske foreldre ønsker å beskytte barna sine mot å se musikkvideoer, særlig fordi kvinnelige utøvere har blitt for seksualiserte i sin framtreden. Sexprovokatør Litt mindre overraskende enn at ungdomsredaksjonen tar opp temaet, er det at redaktøren for det feministiske tidsskriftet Fett er kritisk til en «overseksualisert populærkultur» og ber foreldre reagere på musikkvideoer på YouTube slik de ville ha reagert på hardporno på tv. Blant artistene som kritiseres, er Miley Cyrus, Rihanna og Kate Perry, som er de mest populære kvinnelige artistene for tiden, ikke minst blant unge jenter. Særlig er det Miley Cyrus, som har gått fra Disney-heltinnen Hanna Montana til sexprovokatør, som får kritiske blikk og negative overskrifter i mediene. Hver dag kan man lese et nytt oppslag om noe galt Miley Cyrus har gjort. I dag selges alt ved hjelp av kvinnekroppen, enten det er musikk, film eller kalenderen til håndballaget. Det bør selvsagt problematiseres (noe jeg også har gjort flere steder, se for eksempel «En naken mann», Norsk medietidsskrift 2/2012). Ikke minst er det problematisk at kvinnelige idrettsutøvere og artister ikke vurderes basert på resultater, men på utseende. Samtidig blir jeg lett lei av at rommet for hvordan kvinnelige artister kan utfordre og provosere er så trangt at kritikken mot en artist som Cyrus blir så massiv. Til forskjell fra for eksempel en artist som Robie Thicke og hans misogyniske video «Blurred Lines» er det i alle fall en aktiv kvinnekropp som stilles til skue nå hun opptrer. Og mens «Blurred Lines» har resultert i en rekke kritiske og svært illustrerende parodier på nettet, med nakne menn som poserer i stedet for kvinner, når kritikken av mannlige artister langt sjeldnere avissidene og debattene. At temaet vekker debatt og sterke følelser, viser P3s kommentarfelt (mer enn 200 innlegg) med all tydelighet. Edruelig Mot denne bakgrunnen framstår Peder Kjøs sitt forsvarsskriv for Kate Perry, «Jungel for gærne jinter» i oktoberutgaven, som et edruelig innlegg i en mediedebatt som ofte preges av store overskrifter og opphetet debatt. Det er ikke rart at (særlig) foreldregenerasjonen blir bekymret i en medievirkelighet langt unna den man selv vokste opp med, men innlegget til Kjøs gir oss et pedagogisk og nyansert alternativ til andre medieoppslag og debatt på nettet. Hvor mange foreldre tar seg tid til selv å se, analysere og diskutere musikkvideoene som barn og tenåringer er opptatt av? Det mest positive med Kjøs sitt innlegg er hans vilje til å ta populærkulturelle uttrykk på alvor ved å gi en grundig analyse av hva det er som foregår i musikkvideoen til «Roar». Det lureste vi kan gjøre i møte med vår seksualiserte mediekultur, er å diskutere innhold og uttrykk gjennom konkrete eksempler, slik at ikke alt sauses sammen til én størrelse. Overfladisk lest kan nemlig den offentlige debatten tyde på at det er det samme som er på gang for eksempel i «Roar» og Miley Cyrus-videoen «Wrecking Ball»; det er det ikke, men altfor sjelden tar folk seg tid til å analysere popkultur. Jeg blir lei av at rommet for hvordan kvinnelige artister kan utfordre og provosere, er så trangt at kritikken mot en artist som Miley Cyrus blir så massiv 1220

14 ILLUSTRASJON: SIMEN AUGUST ASKELAND Jungel for gærne jinter En ny musikkvideo med Katy Perry kan stå som en motvekt til den seksualiseringen av barndommen og den tidlige ungdommen som ellers er utbredt i den kommersielle fjortiskulturen. Peder Kjøs, Psykologspesialist og forfatter snart med å utforske de truende omgivelsene. Hun kommer til et vann og vil drikke, men en krokodille glefser etter henne. DEBATT: UNGDOM, SEX OG POPULÆRKULTUR Hvem ville du hatt med deg på en øde øy? øyne stirrer på henne fra buskene. Spørsmålet inviterer til ønskeoppfyllende fantasier. For en voksen er selvfølgelig det riktige svaret «ektefellen», men hva vil sva- og ser seg selv som tiger. Fra nå av tar det ret være for en veldig ung ungdom? Katy Perry byr på en slik fjortisfantasi i videoen til sin nye låt Roar. Katy forklarer selv i et intervju på Mirror.co.uk: «I wrote it because I was sick of keeping all these feel ings inside and not speaking up for myself, which caused a lot of resentment [.] Obviously I ve been through a lot of therapy since my last record and that s what this is about». «You re gonna hear me roar!» Resultatet er da som følger: Et litt sånn femti-talls småfly har styrtet i en jungel. Ut av vraket stiger Katy Perry og en ung mann i et slags Indiana Jones-antrekk. Det over jungelen. Frukt blir til sminke. Ele- unge paret har tilsynelatende landet i Pafanten får neglelakk på tærne. Den unge mannen er mest opptatt av å ta Men det viktigste gjenstår: tigeren må radis. Katy er likevel skremt og på vakt. bilder av seg selv med mobilen. De kommer ikke mange skrittene inn i jungelen før han blir overfalt av en tiger og for- står ansikt til ansikt med den. Så brøler hun, og oppfyller dermed tekstens løf- svinner. Katy skriker litt, men fortsetter Svære edderkopper kryper på plissé blusen Da er det at Katy går ned på alle fire, krabber bort til vannet igjen og speiler seg seg opp for Katy. Hun får selskap av en ape som er opptatt av de høyhælte skoene hun har kastet fra seg. En elefant fungerer som dusj og klesstativ. Nydusjet går Katy inn i en hule der levende hulemalerier viser en tiger som med et voldsomt brøl skremmer bort en flokk jegere. Når hun kommer ut, har sannelig det konservative preppygirlantrekket blitt byttet ut med tigerbikini og et strutteskjørt av blader. Nå har Katy og dermed er vi ved The End. overtaket. I en rekke bilder, de fleste i froskeperspektiv, ser vi Katy skue ut over landskapet, slenge seg i lianer, pusse tennene til krokodillen, jakte på banan (!) med et spyd laget av en skohæl, og generelt herske konfronteres. Nå dukker den opp, og Katy er klar. Hun lokker den inn i en felle og te: «you re gonna hear me roar!» Tigeren legger seg flat. Katy har vunnet, og sitter på en trone av bladverk, iført en krone av blomster. Tigeren ligger lydig ved hennes side, med et halsbånd med hennes. Mørket senker seg. Glødende påskriften «Kitty Purry». Omtrent her forventer man at den unge mannen skal dukke opp igjen, og at han har gjennomgått en modningsprosess og blitt en passende partner for Katy. Men nei, han er ute av historien. I stedet er det nå Katy som fotograferer seg selv med mobilen, sammen med apen. Det drar seg mot slutten, skjønner vi. Katy våkner opp ved flyvinduet. Et øyeblikk tror vi at det hele har vært en drøm, men så ser vi at flyet fortsatt ligger i jungelen og nå fungerer som pikerom. Katy står opp og hilser på sine venner dyrene, Evig lukket pikerom Katy Perrys video gir en ganske streit pubertetsbeskrivelse, men altså med et interessant avvik: vi får ikke beskrevet en personlig ut vik ling som ender med genital forening og dermed oppfyllelsen av en relasjonell og biologisk skjebne. I stedet ender Katy opp i et tilsynelatende evig lukket pikerom. I motsetning til i for eksempel The Blue Lagoon fra 1980, der 14 år gamle Brooke Shields i et veldig likt scenario faktisk ender opp som mor, ender Roar UNGDOM, SEX OG POPULÆRKULTUR: Psykologspesialist Peder Kjøs skrev om Katy Perrys video Roar i oktoberutgaven. Perry har pupper I mediedebatten er det også svært mange som ikke ser forbi det faktum at Kate Perry har pupper, og at hun i denne videoen delvis kun er iført en bh. Dersom du gjør et bildesøk på Google av «Kate Perry» og «Roar», er det ikke kakiuniformen hennes som kommer opp, for å si det slik. Og hvor mange unge jenter som hadde jungelbikinien hennes som Halloween-kostyme i år, kan jeg ikke uttale meg om, men det skorter ikke på instruksjoner om hvordan du selv kan gjenskape antrekket på nettet (den jungelen som heter Halloweenkostymer er et studieobjekt for seg, og hvor kjønnsforskjeller og seksualisering av kvinner virkelig er illustrerende). Poenget med å trekke inn antrekk og uttrykk er todelt: For det første tror jeg det totale mediebildet heller stimulerer unge til å ønske at de ser ut som Kate Perry, heller enn å være som den Kate vi møter i jungelen. Hun er nettopp blitt det nye ansiktet til det amerikanske makeupmerket Covergirl. På den ene siden leser jeg derfor Kjøs innlegg som litt optimistisk naivt. For det andre unnslipper heller ikke Kate Perry seksualiseringen av kvinnelige popartister. Selv om motivasjonen bak og målet med videoen er å skape et annet kvinneideal enn det rådende, og til tross for at hun selv har uttalt seg kritisk om andre artister som kler seg nakne, blir hun i mediedebatten plassert i båsen for kvinnelige artister som spiller på sex. Riktignok har Kate Perry noen tidligere videoer, særlig «California Gurls», hvor hun spiller mer direkte både på nakenhet og sex. I den nye videoen er hun imidlertid en representant for «Sisters are doin it for themselves» (som det heter i den klassiske hiten til Eurythmics / Aretha Franklin), men på nettet blir hun raskt redusert til den pene dama med puppene (igjen anbefaler jeg et bildesøk for de interesserte). Ved å lese den minste ting i videoen «Roar» som et symbol for fortrengt seksualitet beholder Kjøs et seksualisert blikk på den kvinnelige artisten Seksualisert blikk Det mest negative med Kjøs innlegg er hvordan også han reduserer de rollene en kvinne kan innta. Ved å lese den minste ting i videoen «Roar» som et symbol for fortrengt seksualitet beholder Kjøs et seksualisert blikk på den kvinnelige artisten. Og han blir en representant for ideen om at det kvinner er og skal være, på en eller annen måte må sees i forhold til mannen. Kjøs går langt i å lese jungelens dyr som symboler på seksualitet (tigeren, krokodillen osv.), mens elefanten velger han merkelige nok å tolke som en kvinnelig omsorgsfigur med den merkelige setningen «Elefanten har riktignok en fallos midt i ansiktet, men er her en dusj og et klesstativ, altså nærmest en slags morsfigur». Kjøs leser Kate-karakterens reise i jungelen som et nei til å vokse opp og som et utsagn om å vente med sex og med menn til jenta vokser opp og er klar. Denne lesningen synes styrt av forestillingen om at musikkvideoen er for fjortiser, men Perry er da vitterlig en artist som også har mannlige og kvinnelige fans (hun har blant annet nesten 60 millioner fans på Facebook). Dette er likevel en lesning jeg sympatiserer med, og jeg er enig med Kjøs i vurderingen av jenta i videoen som et positivt alternativ for tenåringsjenter. Men videoens Kate er langt mer enn jomfruelig jente i mine øyne. Så hvis vi skal holde oss i den litt optimistisk naive verden som videoen legger opp til, bør vi åpne øynene for at kvinner kan mer enn det Kjøs synes å se. Videoen er ikke bare et «vent litt»; denne videoen er et «nei takk, jeg klarer meg selv». Det er ikke noe fjortis eller pusekatt over denne kvinnen, dette er kvinnen som overskuer sitt rike, som slenger seg høyt i lianene, som roper og bestemmer. Dette er den litt lekne versjonen av Tarzan. Hun er jungelens konge. Når Kate Perry fremstår som et positivt forbilde for unge jenter i denne videoen, er det ikke fordi hun ikke er seksualisert, men fordi hun ikke lenger bare er sukkersøt. l 1221

15 ert Fastpsykolog Hvor ble de av? Av og til glimter politikerne til med en konkret politisk ambisjon, som det er lett å forstå. Høyre-leder Erna Solbergs forslag ifjor om fastpsykologer i kommunene er ett av dem. «Mer enn 4500 fastleger står klare til å skrive ut resepter. Hvis du trenger samtaleterapi fordi du har angst, er det bare et fåtall kommuner som har en psykolog tilgjengelig», sa Solberg. Men hvor ble fastpsykologene av? De er nemlig ikke å finne igjen i noen av de politiske dokumenter som er produsert etter at Solberg fikk makt til å gjennomføre ideen. Nå heter det langt vagere «bedre lavterskeltilbud» både i samarbeidsavtalen mellom de fire borgerlige partiene i regjeringsplattformen. Også i fredagens nye statsbudsjett glimret Solbergs psykolog-til-folket-ambisjoner med sitt fravær. Leder i Dagens Næringsliv, 11. november Forbedring Psykolog i hver kommune hadde bidratt til en klar forbedring for mennesker m kognitive vanske Frank Becker kommenterer DNs leder på Twitter, 11. november Feil adressat Blir vel kansje litt feil og skylde på Erna etter så få uker som statsminister. Dette budsjettet er det jo Ap som står for. Kristin Eide kommenterer DNs leder på Facebook, 11. november Liten tro var det noen som trodde at det skulle bli noe av? Peder Kjøs kommenterer DNs leder på Facebook, 11. november Kva er verst, FrP eller fagleg svakheit? At Karine Skaret sin kronikk frå septemberutgåva profilerer FrP er så si sak. Verre er det at den ikkje held mål fagleg. Marte Ranum Halse, psykologstudent ved NTNU DEBATT: PSYKOLOGTIDSSKRIFTET I i førre nummer uttrykte Fredrik Gustafsson vantru over Karine Skaret sin kronikk i septemberutgåva. Framstegspartipolitikaren Skaret skriv om kva som påverkar korleis vi stemmer ved politiske val, og snik inn eit par kommentarar som skal oppfordre oss til å stemme på hennar parti. Gustafsson ber redaksjonen ta avstand frå kronikken, på grunn av den openlyse oppfordringa til å stemme FrP. I november skriv sjefredaktør Bjørnar Olsen at han ikkje vil imøtekome fordringa frå Gustafsson. Slik eg ser det, er ikkje tilbakevisinga av kritikk gjort på riktig grunnlag. Sjølvsagt kan ein kritisere Skaret for å vere noko freidig med si profilering av FrP i sin kronikk, men det er ikkje dette som i hovudsak gjer kronikken hennar kritikkverdig. Kronikken bør kritiserast fordi den er så fagleg dårleg som den er. Sjølvsagt avgjer hjernen For det første er overskrifta «Har hjernen din allerede bestemt hva du skal stemme?» svært svak og mykje meir passande for eit oppslag i Dagbladet enn i norske psykologar sitt eige tidsskrift. Der er mange ord og vendingar i vår daglege tale som skil «hjernen» frå konsept som «sjel», «sjølv» og «kjensler»; mange seier for eksempel «du må velje med hjartet». Vi psykologar kan ikkje vere kjent av å sjå slik på verda, endå mindre av å bruke slik retorikk i vårt eige tidsskrift. I hjernen ligg både vår oppleving av «sjel», «sjølv» og «kjensler», og det er sjølvsagt hjernen vår som avgjer kva vi skal stemme. Kven elles? Liberal i USA og i Noreg Også vidare i kronikken viser Skaret seg fagleg svak. Mellom anna kjem dette til syne i hennar tolking av omgrepet «liberal», brukt i amerikansk forsking. Ein kan forstå at det er fristande for ein FrP-politikar å tolke det amerikanske omgrepet «liberal» som det same som merkelappen «liberal» som FrP har sett på seg sjølv her til lands, men riktig blir det ikkje. Studiane som Skaret refererer til, har tydeleg sett på forskjellar mellom konservative og liberale amerikanarar, noko som i vårt land sjølvsagt betre kan omsettast som borgarleg og sosialistisk. Med ei riktig tolking av forskinga kunne Skaret fått til ei interessant drøfting av kva individuelle forskjellar som gjer at vi stemmer ulikt. I staden blei det eit litt uelegant og uinteressant frieri til potensielle nye veljarar. Frieriet bør vi kanskje kunne tilgi ein ung, ivrig skribent, det låge faglege nivået kanskje ikkje. l 1222

16 Psykologkompetanse på nye veier Det er lite faglig nyvinnende å insistere på at hoveddelen av psykologers virksomhet skal bestå av kjente og tilvante arbeidsmåter for utredning og behandling. Elisabeth Hellzen 1, Gina Hægland 2, Kari Innset 3, Kristin Olaisen 4, Vigdis Wie Torsteinsson 5, Trine Waaktaar 6 DEBATT: KOMMUNEPSYKOLOGI Med henvisning til boken Utviklingsfremmende samtaler med ungdom, skriver Anne-Kristin Imenes i septemberutgaven at den ikke forteller hva psykologspesialistene skal gjøre som helsesøstrene ikke allerede gjør på utmerket vis. Slik usynliggjøres helseprofesjonenes ansvar, mener Imenes. 1. Klinisk sosionom, RBUP Øst og Sør 2. Psykologspesialist, PIF, BUP Nedre Romerike, Akershus Universitetssykehus 3. Psykologspesialist i Team Lavterskel, BUP Oslo Syd, Oslo universitetssykehus 4. Teamleder i Team Lavterskel, BUP Oslo Syd, Oslo universitetssykehus og prosjektleder i Helseetaten i Oslo kommune 5. Enhetsleder, BUPA Vestfold 6. Førsteamanuensis, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo I debattinnlegget «Psykologkompetanse på ville veier» argumenterer kommunepsykolog Anne-Kristin Imenes for at diagnostikk og behandling skal være sentrale kjerneoppgaver for psykologer som arbeider i førstelinjen. At et behandlingsfokus er i samsvar med gjeldende praksis bekreftes også i artikkelen «Psykologer i kommunalt psykisk helsearbeide» av Marianne Ådnanes og kolleger i novemberutgaven av Psykologtidsskriftet. Likevel hevder Imenes at det vanlige er å mene at spesialister i førstelinjen kun skal arbeide med «forebygging, tidlig intervensjon for lette og moderate vansker, veiledning og viderehenvisning». Som eksempel på det hun kaller «gammeldags tenkning» trekker hun fram PLIS-modellen som beskrives i boka Utviklings fremmende samtaler med ungdom. Samhandling på tvers. Som spesialister/veiledere fra BUP som har arbeidet med å utvikle denne modellen, og som medforfattere og redaktør av boka, vil vi gjerne kommentere noen av de punktene Imenes tar opp. Med skolehelsetjenesten som kontekst Samhandlingsreformen gjør det helt nødvendig med en faglig debatt om hvilke oppgaver og tilnærmingsmåter fagfolk med spesialistkompetanse innenfor psykisk helsearbeid skal anvende. Men de faglige modellene dette nybrottsarbeidet tar i bruk, må ta utgangspunkt i de rammene som alt eksisterer i ulike deler av førstelinjen. Vår modell er basert på erfaringer i et samarbeid mellom BUP og skolehelsetjenesten for videregående skoler. Skolehelsetjenesten skiller seg fra BUP på mange måter, både oppgavemessig, organisatorisk og juridisk. Når vi som BUPspesialister plasseres i førstelinje sammen med skolehelsetjenesten, ville det i våre øyne være lite faglig nyvinnende å insistere på at hoveddelen av vår virksomhet skulle bestå av kjente og tilvante arbeidsmåter for utredning og behandling. Etablerte metoder og kunnskap fra spesialisthelsetjenesten kan selvsagt være til nytte 1223

17 ILLUSTRASJON: SIMEN AUGUST ASKELAND Psykologkompetanse på ville veier Psykologer kan bli brukt feil i kommunene. Det er ikke psykologenes skyld, men skyldes uklar styring. Det er avgjørende at politikerne satser på psykisk helse og tar tydeligere grep. Anne-Kristin Imenes, psykologspesialist, kommunepsykolog barn og unge Nøtterøy kommune DEBATT: KOMMUNEPSYKOLOGI Blant kollegaer møter jeg fremdeles forestillingen om at psykologer i kommunene ikke skal drive med utredning, ikke behandling, ikke rehabilitering og ikke oppfølging av alvorlig psykisk lidelse. Hva skal de gjøre da? Jo kun arbeid med forebygging, tidlig intervensjon for lette og moderate vansker, veiledning og viderehenvisning. Holdningen står i skarp kontrast til veilederen for psykisk helsearbeid i kommunene (2007) og ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011). Loven og veilederen er begge tydelige på at kommunen har ansvar for psykisk og fysisk helse, både forebygging, utredning, diagnostisering, behandling og rehabilitering. Hvorfor er dette så vanskelig å godta? Jeg tror noe av årsaken ligger i føringene for helsestasjonene: Forskriften for helsestasjons- og skolehelsetjenesten fra 2003 angir at skolehelsetjenesten bare skal arbeide forebyggende og helsefremmende. Dette omfatter helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov, forebyggende psykososialt arbeid og opplysningsvirksomhet, og veiledning individuelt og i grupper ( 2 3 annet ledd). Altså ikke et ord om utredning eller behandling, kun følge opp og henvise videre. Om man bare har disse brillene på, kan gamle forestillinger leve videre: At kommunen kun skal forebygge, og BUP skal utrede og behandle. Da hjelper det lite med statlige midler for å øke behandlingstilgjengeligheten i kommunene. Gammel tenkning Et eksempel har kommet fra Oslo i bokform: «Utvik lingsfremmende samtaler med ungdom. Samhandling på tvers» (Olaisen, red., 2012). To psykologspesialister fra BUP er utlånt for å arbeide to hele dager i uken i skolehelsetjenesten i videregående skole. De har skrevet bok sammen med helsesøstre, BUP-ere og R-BUP-ere om et samarbeidsprosjekt «PLIS». Det er suverent bra med ut viklingsfremmende samtaler som grunnholdning sammen med tverrfaglighet hurra! Problemet er at jeg ingen steder i boken finner beskrevet hva psykologspesialistene skal gjøre som helsesøstrene ikke allerede gjør på en utmerket måte. Jeg får ikke økt forståelse av hvordan skolehelsetjenesten jobber bredere, dypere og med andre tilbud fordi de er tilført spesialistkompetanse. Jeg sitter snarere igjen med følelsen av at psykologene er formet inn i helsesøsterrollen og må gi avkall på viktige deler av sin profesjonsrolle. Lavterskelmodellen som er prøvd ut i Oslo, er ikke en del av Helsedirektoratets modellutprøvingsprosjekt for psykologer i kommunehelsetjenesten. Jeg mener modellen likevel må problematiseres fordi den markedsføres i bokform og metodikken skal undervises i på R-BUP. Problemet er at modellen tar utgangspunkt i gammel tenkning. I dette lavterskeltilbudet gjør de alt de kan for å unngå ordet behandling. Psykologenes arbeid kalles konsekvent «ut viklings støttende samtaler», som om terapi ikke forekommer, og bare bør gjøres på BUP. Jeg spør meg: Er det slik at premissene for skolehelsetjenesten ikke passer til den nye kommunehelseloven? Er det riktig at helsestasjonsforskriften skal begrense psykologenes handlingsrom, slik det hevdes i boken? Er det riktig at psykologer må snike seg til å behandle, ved å kalle det noe annet? Skal det handle om rommet vi har, eller rommet vi må ta for å følge den nye kommunehelseloven? HVILKEN HATT PASSER? Anne-Kristin Imenes sitt innlegg i september, om hva som skal være kommunepsykologenes primæroppgaver, skaper debatt. også innenfor disse annerledes rammene. Men vi må også utvikle nye arbeidsformer for den nye konteksten vår kunnskap skal anvendes i. I boka skriver vi flere ganger at vi som spesialister som er trygge i sin fagog profesjonsrolle, ikke trenger å oppfatte nye sammenhenger å arbeide innenfor som trusler om å måtte gi avkall på viktige deler av sin profesjonsrolle, for å låne Imenes formulering. Det er snarere nettopp i utvidelsen og tilpasningen av faget vårt at det faglige potensialet ligger. Vi er nå i en situasjon hvor psykologene gis nye arenaer der psykologisk kunnskap kan omsettes til virksomme virkemidler. Den utfordringen bør vi ta Mer enn diagnostikk Det ligger fjernt for oss å mene at psykologer i førstelinjen under enhver omstendighet ikke skal drive diagnostikk eller behandling. Poenget er snarere at vi må bruke faget vårt fleksibelt og tilpasset. Imenes har rett i at dette poenget har vært fremmet før, men fagut vik ling er ofte langsomme prosesser Og spørsmålet om fleksibilitet i psykologers tilnærming til endringsarbeid er antakelig en evig aktuell problemstilling i både førstelinjen og i BUP. Samhandlingsreformen åpner for faglig samarbeid på tvers av profesjoner og etater i førstelinjen og mellom spesialistog kommunehelsetjenesten. Det kan ha verdi å videreutvikle og utnytte profesjonsskillene, men disse skillelinjene trekkes ikke nødvendigvis, som Imenes synes å mene, mellom psykologer som driver individuell terapi på kontoret sitt, og helsesøstre som gir prevensjonsveiledning. I stedet kan dette handle om ulike og gjensidig berikende innfallsporter til en og samme sak. Og det er dette arbeidet vi har ønsket å bidra til, som når PLIS-modellen har skapt felles kunnskapsarenaer som har utvidet det faglige fellesskapet og fått i gang viktige diskusjoner om både kunnskapssyn og samarbeidsmodeller. Det trengs! Diagnostikk og individualterapi er viktig når psykiske lidelser skal forstås og behandles. Men utredningsverktøyene og behandlingsmetodene er ofte utviklet av og for spesialisthelsetjenesten, og ikke tilpasset en skolehelsetjeneste som også skal forebygge psykiske helseplager. I dette feltet gjenstår mye utviklingsarbeid, og psykologer med sin kunnskap om blant annet normalut vik ling har vel viktige bidrag å komme med her? 1224

18 For at skolehelsetjenesten skal være en viktig arena for å fremme undoms psykiske helse, trenger vi å jobbe med metodeutvikling Unik mulighet Skolehelsetjenesten gir oss en unik mulighet til å komme inn tidlig. Ungdommen som kommer med mindre alvorlige bekymringer, kan vi gi ut vik lings støtte til; de som forteller om mer alvorlig strev, kan vi gi sørge for får den hjelpen de trenger. Ved å kunne tilby tid, tillit og fortrolighet skaper vi også et rom for at disse ungdommene klarer å ta imot hjelp fra det tradisjonelle psykiske helsevernet. I dette arbeidet er det kanskje viktig ikke å konkludere for tidlig, men heller at man støtter normalut vik ling og tåler noen symptomer mens man tilbyr kontakt og dialog. I slike gråsoner og dette gjelder mange som kommer til skolehelsetjenesten er det ofte mer hensiktsmessig å velge en tilnærming hvor man ikke bare «fjerner symptomer», men i stedet jobber aktivt med å koble sammen forståelse, nettverk, støtteapparat og handlinger som bidrar til mestringserfaringer som gjør at ungdommen selv kan jobbe seg ut av en vanskelig situasjon. I førstelinjen er ikke diagnose det eneste kriteriet for at man starter med endringsarbeid. Vårt arbeid i skolehelestjenesten har ledet oss til en viktig konklusjon: For at skolehelsetjenesten skal være en viktig arena for å fremme undoms psykiske helse, trenger vi å jobbe med metodeutvikling. Selvsagt kan noen hjelpes med tradisjonelle psykologiske intervensjonsformer, men vi er nå i en situasjon hvor psykologene gis nye arenaer der psykologisk kunnskap kan omsettes til virksomme virkemidler. Den utfordringen bør vi ta; Hvordan kan vi bruke vår kunnskap til å gi ungdom gode mestringserfaringer også når livet byr på utfordringer? La oss ikke stenge oss inne på kontorene og si at vi allerede har den bredden i tilnærminger vi trenger! «Psykologer ut i kommunene» kan bety ulike ting. Vi har fortalt om hvordan vi har styrket det psykiske helsearbeidet innenfor skolehelsetjenesten. Vi erfarer at rammebetingelsene rundt den enkelte fagperson er helt avgjørende for hvor langvarige, omfattende, krevende og spesialiserte behandlinger det er forsvarlig å tilby. Også andre psykologer i førstelinjen er opptatt av slike perspektiver på psykologisk arbeid. I sin blogg skriver Heidi Tessand tidligere i år at «Jeg prøver også å jobbe for å benytte ressursene som allerede finnes i miljøene rundt familiene, som lærere, helsesøster, mormor og venner. Det er ressurser som er gratis for oss, men svært verdifulle for dem vi skal hjelpe.» Også kommunepsykologer ser nye muligheter! Utvikling Unges psykiske helse angår oss: Antallet som ikke fullfører videregående er økende, det samme er antallet unge som trenger profesjonell hjelp for sine psykiske helseplager. Da må vi spørre om den kunnskapen og de forståelsesmodellene vi har, er egnet for å møte en så stor gruppe mennesker. Hvilke tiltak og tjenester trenger vi? Hvordan kan vi møte befolkningen på måter som allierer seg med utviklingskrefter i individ, familie og nettverk og slik hindre sykeliggjøring? Her ligger det mange åpne problemstillinger, og det trengs både forskning og utviklingsarbeid på feltet. Og vi vil gjerne være en del av dette utviklingsarbeidet! l Referanser Olaisen, K. (red.) (2012). Utviklingsfremmende samtaler med ungdom; samhandling på tvers. Oslo: Kommuneforlaget. Tessand, H. (2013). Hva driver oss egentlig? Heidi Tessands Kommuneblogg, Norsk Psykologforenings hjemmeside Heidi-Tessands-kommuneblogg/Hva-driver-ossegentlig 1225