Troms legeforening behandlet saken på sitt styremøte 28. oktober, og deretter på e- post mellom medlemmene.

Transkript

1 Troms legeforening Avdeling av Den norske legeforening Tromsø 20. november 2013 Til Legeforeningens Sentralstyre Høringssvar Opptrappingsplan vedr fastlegeordningen Troms legeforening behandlet saken på sitt styremøte 28. oktober, og deretter på e- post mellom medlemmene. Troms legeforening har i lengre tid engasjert seg særlig i de yngre fastlegenes sak, og siste året kan det vises til kronikken Arbeidsvilkår i allmennmedisin modent for revisjon? av tidligere fastlege Katrine Wennevold ( i- allmennmedisin- - modent- for- revisjon/), samt vår Årsmøtedebatt om samme tema 14. juni i år, debatten under Hurtigruteseminaret 2013 og diverse diskusjoner med yngre og eldre kolleger. Kort fortalt ønsker Troms legeforening en dreining av utkastet til opptrappingsplan, mot et notat som mer tar inn over seg hvordan man skal tilrettelegge for at unge allmennleger tør å ta steget ut i allmennmedisinen og bli værende der. Hovedutfordringen er at de unge legene i dag i all hovedsak er kvinner, som ønsker trygge rammer i etableringsfasen. Den øvrige diskusjonen er mindre viktig, og vil i stor grad regulere seg selv hvis fastlegejobben anses trygg og fremtidsrettet slik at rekrutteringen av gode leger tar seg opp. I samtale med unge allmennleger i privat praksis er det særlig de dårlige sosiale rettighetene og kurskostnadene som gjør det vanskelig å satse på faget. Ved vårt universitet er allmennmedisinen godt representert i studentundervisningen, slik vi ser at trenden også er ved de andre universitetene i Norge, og vår erfaring er at (nesten) alle studentene anser faget som både spennende og interessant. Likevel kvier mange seg for å ta steget ut i privat praksis pga de vanskelige forholdene som råder der: Ansvar for kontorets drift uavhengig av inntekt eller arbeidsevne, personalansvar (uten opplæring i å håndtere dette), store kursutgifter og tapte inntekter når man er på kurs, ingen kompensasjon ved sykt barn eller ved sykdom, høy inngangssum ved kjøp av praksis, samt høyt arbeidspress og svært dårlige betingelser ved svangerskap og fødsel sammenlignet med de yngre kollegene i sykehus. I tillegg trenger særlig de yngre allmennlegene sterke faglige nettverk, og gode vilkår som stimulerer til kurs og veiledning. Legeforeningen må ta denne utfordringen på største alvor, og vår mening er at utkastet til opptrappingsplan må skjerpes i forhold til dette.

2 Kap 1. Mål Dette anses som notatets viktigste del, og må ta tydeligere inn over seg de forholdene som vi berører innledningsvis i vårt høringssvar. Vi foreslår at dette tydeliggjøres med følgende tilføyelse (uthevet) i første setning: Legeforeningen mener det er nødvendig med en opptrappingsplan for fastlegeordningen for å møte kravene i fastlegeforskriften og samhandlingsreformen, og for å etablere bedrede arbeidsforhold og sosiale rettigheter for allmennlegene. Vi foreslår også et nytt tredje kulepunkt (de andre forskyves) på side 1: Sikre allmennlegene bedrede sosiale rettigheter Under Kvaliteten på første side nevnes NEL. NEL er et kommersielt produkt som ikke bør nevnes spesifikt. Det enkleste er å bare slette den parentesen. På slutten av første side under kapasiteten står det Hovedårsaken til behovet for flere fastleger er ikke behovet for å dele dagens arbeidsmengde på flere. Vi er ikke enig i dette, og mener derimot at det ikke minst er pga stor (og økende) arbeidsmengde (de senere år), at arbeidet bør fordeles på flere fastleger. Se f.eks hvordan denne setningen står i skarp kontrast til 1. setning i andre kapittel. Vi foreslår at ordet ikke slettes fra den siste setningen på side 2. Kap 2. Kapasitetsbehov I og med at dere nevner finansieringsordning i første avsnitt, må dette følges opp videre i teksten. Vi foreslår tillegg av følgende setning bak 1. avsnitt: Basistilskuddet må reguleres opp i tråd med de økte oppgavene fastlegene har i forhold til den enkelte pasient i dag, sammenlignet med da ordningen ble etablert. Kap 3. Rekruttering og stabilitet Dette er et sentralt kapittel i notatet, og trenger ytterligere bearbeidelse. Punktet om økt antall timer allmennmedisin under studiet under Den medisinske utdanning, kan tas bort. Dagens situasjon er at allmennmedisinen allerede har et svært stor rolle i legeutdanningen her i landet. Mangel på kunnskap om allmennlegetjenesten eller allmennmedisin er ikke årsaken til sviktende rekruttering til faget. Unge allmennleger vi har snakket med peker på at universitetet (eller Legeforeningen) heller kan arbeide for opplæring i personalledelse, regnskap, økonomi og ulike former for næringsdrift (AS, ANS osv) mot slutten av studiet eller i turnustjenesten. Manglende kunnskap om dette kommer ofte som et lite sjokk på unge allmennleger på det tidspunktet de skal etablere seg, og denne mangelen på kunnskap virker antirekrutterende. Under overskriften Rekrutteringsstillinger og spesialisering foreslås det særlig flere utdanningsstillinger på fastlønn. Troms legeforening ser at dette selvsagt vil virke sosialt

3 styrkende og bedre den grunnleggende tryggheten i arbeidet, og vi støtter at flere bør få muligheten til å jobbe med fastlønn. Fastlønn er vellykket for allmennleger under utdanning men også for ferdige spesialister, gjerne i mindre kommuner, og dette kan det bygges videre på. Vi er likevel skeptisk til om dette er hele løsningen, for alle. Dagens modell med næringsdrivende fastleger har en klar fordel i forhold til kostnadseffektivitet og pasientvolum, og vil kunne fungere også for allmennleger i utdanning hvis basistilskudd og kursstøtte økes. Det vil i så fall være enkle og gjennomførbare grep, men vil kreve intern prioritering. Andre problematiske forhold med fastlønn er at f.eks UNN HF og Helse- Nord tidligere har gått ut med et ønske om å ansette allmennleger i spesialisering på fastlønn enten tilknyttet HFet eller RHFet. Det var uttalt at dette ville medføre langt mer styring av allmennlegene fra spesialisthelsetjenesten. Det er en farlig utvikling som vil underminere den frie stillingen som allmennleger har i dag. I tillegg tror vi at overgangen mellom fastlønn og privat næringsdrift bare utsettes med en slik ordning, og at dette derfor begrunner vår tanke om at hovedfokuset i opptrappingsplanen bør være på å sikre bedre forhold for allmennleger i privat næringsdrift. Dette vil også sikre stabile forhold og bedre sosiale betingelser også for spesialister i faget. Det vil dessuten være en utfordring å håndtere allmennleger under utdanning på fastlønn på samme kontor som spesialister i privat næringsdrift i forhold til fordeling av fellesutgifter osv. Enten må fastlønna da være så høy at den evt tar høyde at den fastlønnede legen også skal betale inn til legekontoret (uten skattefradrag), eller også må kommunen subsidiere disse legekontorene direkte mtp lønn til helsepersonell, husleie og andre felleskostnader. Disse forholdene bør drøftes mer inngående i Opptrappingsplanen. Vi støtter forslaget om omlegging av tilskuddsordningen, slik at normtallet for full praksis blir rundt pasienter. Pro capita- tilskuddet for listelengder ut over pasienter bør begrenses. Slik vil man aktivt legge til rette for at allmennlegene kan bruke mer tid per pasient, og løse flere av utfordringene utenfor sekundærhelsetjenesten. Samtidig vil den legge en større økonomisk støtte i bunn ved f.eks sykdom, svangerskap, kurs, møter etc. I forslaget til opptrappingsplan hevdes det at Det må fortsatt være slik at tilskuddet utgjør ca 30% av totaløkonomien. Hva er begrunnelsen for at det må være slik? Vi vil jo derimot hevde at en større andel av fastlønnstilskudd (i form at et øket pro- capitatilskudd for de gjennomsnittlige og små listelengdene) til alle allmennleger, vil bedre de generelle vilkårene for deres drift. Vårt forslag er at Legeforeningen i arbeidet med opptrappingsplanen er mer åpne for å øke basistilskuddet på bekostning av de øvrige tilskuddene (via normaltariffen,) og altså søke å forskyve 30:70% fordelingen noe over tid. Med ønske om bidra til å subsidiere dette selv ved intern prioritering i forhandlingene, vil kanskje KS være lettere å bevege enn når dette ble diskutert i forarbeidene til Samhandlingsreformen. Endret 30:70% fordeling vil være et tydelig signal fra Legeforeningen i forhold til at det nå skal satses på bedret arbeidsmiljø- og vilkår for fastlegene. Under overskriften Andre rekrutteringstiltak berøres særlig utfordringene knyttet til pensjon, avbruddsytelser og utdanning. Tematikken her er viktig, og fortjener en mer grundig drøfting i opptrappingsplanen. Her bør nevnes graviditet/fødselspermisjon, sykdom, kurs, reduksjon i SOP for leger autorisert etter 1993 osv. Det at leger autorisert før 1993 typisk også er veletablerte og vil hente inn en betydelig tilleggspensjon ved salg av en praksis de ofte ervervet for en langt lavere kostnad, må også tas med i vurderingen i forhold til hvordan man skal tilrettelegge for yngre leger inn i faget. Det må også legges mer til rette for

4 faglige nettverk og arenaer for allmennlegene i distriktene. Det er både behov for tilrettelegging av flere lokale samlinger, men også for f.eks bruk av telemedisin for internundervisning mellom allmennlegene, eller konsultasjoner/dialog med spesialist annet sted i distriktet, eller direkte kontakt med kolleger på sykehuset via telemedisin. Vi foreslår følgende tilleggskulepunkt i skillet mellom 3. og 4. side: Sikre bedre pensjonsvilkår for allmennleger autorisert etter 1993 Gjennomgå ordningen med kjøp og salg av privat allmennlegepraksis Sikre full praksiskompensasjon ved kurs og veiledning for allmennleger i utdanning Vi ser at utkastet har kulepunktet lage stipendordninger ved oppstart i distrikts- Norge. For det første er det vårt inntrykk at distriktene i vårt område ofte tilbyr fastlønn per i dag allerede, og således er punktet kanskje unødvendig. Etablering av fastlegepraksis er også tøft i storbyene, og det er behov for nyetablering av gode allmennleger der også. Vi kan muligens ane en trend der rekruttering til allmennmedisin i byene (med høy økonomisk risiko) i noe større grad skjer fra unge allmennleger som har en viss økonomisk buffer allerede. Dette er kun en usikker påstand, men vil eventuelt kunne være en vridning som ikke foreningen bør se seg tjent med. Driftsutgiftene (lønn til sekretær, husleie, vedlikehold, data etc) i enkelte allmennlegekontor i Tromsø er nå opptil kr per lege per mnd i full kurativ praksis, eller kr per lege per dag. I tillegg er prisen for overdragelse av praksis i overkant av en million kroner. Stipendordninger ved oppstart i allmennpraksis i sentrale strøk kan være minst like nyttig som til distriktene. Vi foreslår derfor følgende redigerte kulepunkt: Lage stipendordninger ved oppstart i allmennpraksis Under kontinuitet stiller vi oss spørsmål om det skal jobbes aktivt for å gjøre det enklere å få jobbe ut over dagens 70- års aldersgrense. Nettotilgangen av leger til landet er nå høy, med en begynnende velkvalifisert arbeidsløshet blant leger. Tiltak i forhold til dette må ses i sammenheng med punktet om 70- års aldergrense. Kap 5. Legevakt I siste avsnitt i dette kapittelet heter det Takstsystemet bør åpne for finansiering av fastlegevirksomhet på kveldstid. Dette punktet har vekket oppsikt og forargelse i våre miljø. Man må spørre seg om Af og Nfa har forutsatt hva man åpner opp for her? Vi har sett nok av unge allmennleger som med brukket rygg og stolte tårer har måttet forlate faget til fordel for mer ordnede arbeidsforhold i sykehus. De unge legene er fremtiden, og vil selvsagt være flinke, tilgjengelige og godt likt av sine pasienter. Åpnes det opp for en generell mulighet for kveldsåpen allmennlegepraksis på toppen av en allerede (for) høy daglig arbeidsbelastning, vil dette ytterligere favorisere etablerte spesialister som er over småbarnsperioden, og virke direkte kontraproduktivt i forhold til den utfordringen som norsk allmennmedisin står overfor. Presset fra pasientene (og lokalavisene) i forhold til hvilke kontor som tilbyr åpningstid til kl 20 vil bli nærmest uimotståelig for unge allmennleger (særlig hvis de starter med redusert listelengde og trenger pasienter), jmf legelisten.no og mediapresset. Den

5 mulige positive effekten i forhold til presset på legevakt står på ingen måte i forhold til de sosiale, familiære og arbeidsmiljømessige belastningene for legene som må jobbe på kveldsåpent legekontor. Punktet må slettes i sin helhet. Kap 9. Økonomi Dette kapittelet må utdypes mer i forhold til de økonomiske utfordringene som er vist til tidligere; større sosial trygghet, økt pro capitatilskudd (og andel), bedre vilkår for praksiskompensasjon og utgifter ved kurs, stimuleringspakker osv. Kap 10. Prosess Legeforeningen synes å legge alt ansvar for en opptrappingsplan for fastlegeordningen, over på myndighetene. Troms legeforening ser betydningen av å få tilført friske midler til ordningen, men vil også peke på foreningens ansvar for en intern prioritering, f.eks i forhandlingene om normaltariff og rammeavtale, slik at intensjonene om rekruttering til faget kan nås. Avslutningsvis vil vi peke på et forhold som i liten grad tas opp i Opptrappingsplanen; fordelingen mellom kommunelegeoppgavene på den ene siden, og den kurative legetjenesten (fastlegetjenesten) på den andre siden. I dag er det vanskelig å rekruttere allmennleger til de kommunale oppgavene, kanskje særlig pga den delte finansieringsordningen. Når det gjelder legetjenestene i kommunehelsetjenesten, er denne delte finansieringsordningen problematisk fordi de kurative legetjenestene er i en særstilling, og dermed ikke er innenfor det kommunale styrings- og prioriteringsansvaret slik som de øvrige legetjenestene. Dette er et problem i forhold til de såkalte offentlige allmennlegetjenestene, det vil si legetjenester i sykehjem, i forhold til allmennlegetjeneste til brukere av kommunale omsorgstjenester, kronisk syke og andre med sammensatte problemer, i forhold til legetjenesten i helsestasjonene, i skolehelsetjenesten og når det gjelder prioritering av kommunelegefunksjonen. Dermed har vi en situasjon som medfører at viktige primærlegetjenester ikke blir prioritert av kommunene slik som ønskelig, samtidig som privatpraktiserende fastleger vil søke å unngå dette arbeidet fordi de taper økonomisk på å delta. Opptrappingsplanen bør drøfte og foreslå løsninger også i forhold til denne problemstillingen. Lykke til med den videre prosessen! Dissens: Styremedlem Karsten Kehlet er ikke enig med resten av styret i denne saken, og står ikke bak høringsuttalelsen. Vennlig hilsen Jo- Endre Midtbu (sign.) Leder Anton Giæver (sign.) Styremedlem