Prosjektet: Brukerorienterte. alternativer til tvang

Transkript

1 Prosjektet: Brukerorienterte alternativer til tvang Lokal rapport: Blakstad sykehus Forfatter: Heidi Gjerde, Fysioterapeut Akuttseksjon A/B Dato: November 2008

2 Innholdsliste: Sammendrag...s Innledning...s Bakgrunn for prosjektet...s Ulike aktuelle problemstillinger og målsettinger.s Utvikling av prosjektet gjennom prosjektperioden..s Valg av mål og problemstilling s Faglig begrunnelse...s Intervensjoner s Baselineintervjuer.s BAT-seminar s Undervisningsopplegg..s Empati og profesjonell holdning s Økt forståelse for egen praksis/kunnskap om tvang...s Bevisstgjøring av sykdomsforståelse..s Bekreftelse av følelser og opplevelser.. s Å håndtere vanskelige situasjoner s Praktisk gjennomføring av undervisning s Tvangsregistrering s Ressurspersoner som veiledet i seksjonen s Endring av husregler og skjermingsenhet.s Resultater fra intervensjonene s Prosessnotater fra undervisning s Kvalitative intervju med personale...s Kvalitative intervju med pasienter s Tvangsregistrering/statistiske endringer..s Ressurspersoner som har veiledet i seksjonen..s Liten enhet s Avsluttende diskusjon og refleksjoner..s Intervensjoner og resultater s Gjennomføring av prosjektet s Brukererfaringer fra prosjektet.s Konklusjon s.24 Litteraturliste s.26 2

3 Sammendrag: Blakstad sykehus har deltatt i BATprosjektet for å fremme kvalitetsutvikling av virksomheten med fokus på brukermedvirkning og reduksjon av tvangsbruk. Ansvarlig for å drive prosjektet har vært en tverrfaglig arbeidsgruppe med to brukerrepresentanter. Gruppen mente det eksisterer holdninger og tilnærminger til pasientene som tilhører den gamle asyltenkningen. Noen har for høyt fokus på å korrigere og kontrollere pasientens atferd. Det bidrar til å øke konfliktnivå, noe som kan medføre bruk av tvang. Det er for lite fokus på personalets ansvar til å tilby anerkjennende og individuell tilnærming. Problemstilling: a) Kan vi endre personalets holdninger? b) Vil endring av holdninger medføre redusert tvangsbruk? Intervensjonen som ble valgt var undervisning. Hovedmålene med undervisningen var å øke refleksjonen rundt egen praksis og å øke kunnskapen om anerkjennende miljøterapeutiske metoder(vatne 2006). Undervisningen inneholdt teoretiske tema og det var satt av god tid til refleksjon. Medlemmer av arbeidsgruppen har stimulert aktivt til å prøve ut alternativ tilnærming i pasientbehandling. Husreglene er blitt revidert for å unngå for høyt fokus på begrensninger. Det ble brukt intervju av personale og pasienter for å undersøke nytteverdien av undervisningen, opplevd endring og forslag til videre arbeid. Resultatene fra personalintervjuene viser at det ikke oppleves en holdningsendring, men undervisningen oppleves nyttig. Personalet syns de reflekterer mer rundt pasientbehandlingen, og at det er større bevissthet rundt bruken av grensesetting og tvang. Flere opplever at det skjer en endring i tilnærmingen til pasientene, mot mer anerkjennende, fleksible og individuelle metoder. De ønsker utdypende undervisning om temaene og spesielt om alternative arbeidsmetoder. Intervjuene med pasientene viser at de ikke opplever tydelig endring i seksjonens tilnærming. Personalet og pasienter vektlegger tid, samtale, muligheten til å gå ut og tilrettelagt aktivitet som alternativ til tvangsbruk. I løpet av prosjektperioden er det en svak nedgang i bruken av mekaniske tvangsmidler og holding, men tvangsbruken har ikke endret seg signifikant. Det har vært mange utfordringer i gjennomføringen av prosjektet. Det var vanskelig å få til en optimal gjennomføring av undervisningsopplegget, å samle gruppen jevnlig, å få en bra dialog med alle sentrale aktører. Implementeringen av alternative arbeidsmetoder i seksjonen har vært drevet frem av ressurspersoner på personlig initiativ, kontra at det har vært ordentlig planlagte intervensjoner med bred støtte i ledelsen og behandlergruppen. Vi tror det har påvirket resultatene av arbeidet. Vi anbefaler at videre intervensjoner planlegges grundig, og evalueres kontinuerlig. 3

4 I`ve come to the frightening conclusion that I`m the decisive element in the classroom. My personal approach creates the climate. My daily mood makes the weather. As a teacher, I possess a tremendous power to make a student`s life miserable or joyous. I can be a tool of torture or an instrument of inspiration. I can humiliate or humor, hurt or heal. In all situations, it is my response that decides whether a crisis will be escalated or de-escalated and a student humanized or de-humanized. Haim Ginott, Psychologist and theacher(1965) 1.0 Innledning I 2006 takket sykehuset ja til å delta i prosjektet Brukerorienterte alternativer til tvang (BAT) i regi av SINTEF, som går ut på å undersøke og finne alternativer til bruk av tvang. Det er akuttseksjon A/B, som inneholder to lukkede enheter, som har deltatt i prosjektet. Det ble etablert en tverrfaglig arbeidsgruppe bestående av følgende: Psykiatrisk sykepleier Dan Roger Stray-Pedersen, Var først tatt ut i 100% stilling som fagkonsulent, endret til 20% fagkonsulent og 80% vanlig sykepleierstilling høsten 2007 Seksjonsleder A/B Håkon T. Johansen Postoverlege B Hilde Kristin Østgaard Psykologspesialist A An-Magrit Singstad Psykiatrisk sykepleier/gruppeleder B Britt Olsen Psykiatrisk sykepleier/gruppeleder B Siv Anne Stenberg Psykiatrisk hjelpepleier A Foad Farajii Fysioterapeut A/B Heidi Gjerde Brukerrepresentant Gunn Helen Kristiansen Brukerrepresentant Kjell Erichsen 1.1 Bakgrunn for prosjektet: Ønsket om deltagelse i prosjektet hadde sammenheng med at ledelsen hadde kartlagt tvangsbruken, og at rapporten viste behov for å kvalitetssikre dokumentasjon, og for å jobbe videre med å se på alternative behandlingsmetoder til tvang.(moen/barmoen 2006) Det var et sterkt ønske fra ledelsen ved sykehuset om å kvalitetsutvikle virksomheten med økt fokus på brukerperspektivet og tvangsreduksjon. Enkelte i personalgruppen hadde ytret sterkt ønske til ledelsen om endring. 1.2 Ulike aktuelle problemstillinger og målsettinger: Arbeidsgruppen på Blakstad fokuserte i utgangspunktet på alternativ bruk av grensesettingsmetode. Den innledende tittelen var Grensesettingsmetode i et aktivt og anerkjennende miljø, hvor pasientorienterte alternativ betyr en forskjell. Vi berørte spørsmål som Hvordan kan pasientorienterte alternativ implementeres og brukes i terapeutiske situasjoner hvor pasienten har atferd som før ville ledet til tvangsbruk? samt Kan endret praksis og håndtering av grensesettingssituasjoner redusere pasientens opplevelse av tvang? Ikke minst var spørsmålet hva man kan gjøre i forkant av konfliktsituasjoner slik at man unngår beltelegginger viktig. Prosjektet ble så videreutviklet ved å identifisere fire hovedområder for forbedring. Disse var vår tilnærming til pasientene, pasientundervisning, økt kunnskap om grensesettingsteori, praktisk utførelse, og endring av husregler og strukturelle, fysiske endringer. 4

5 Arbeidsgruppen ble inndelt i fire grupper som jobbet med: gruppe 1: Undervisning om aktiv og anerkjennende miljøterapi. Økt fokus på gode og dårlige miljøfaktorer. Hva er terapeutisk/antiterapeutisk? Gruppe 2: Innsiktsorientert gruppeterapi hentet fra dialektisk atferdsterapi. Økt innsikt og evne til å verbalisere egne følelser på en god måte, ikke destruktivt. Gruppe 3: Grensesettingsmetode. Teoretisk faglig forankring av metoden, herunder spørreskjema til personalet og pasientene, som en baselineundersøkelse som skulle gi grunnlag for videre endring. Gruppe 4: Strukturelle og organisatoriske endringer i posten. Forbedre husregler og vurdere utforming av skjermingsenhetene. 1.3 Utvikling av prosjektet gjennom prosjektperioden Prosjektet startet bredt ut, og arbeidsgruppen fikk etter hvert behov for avgrensning i forhold til intervensjoner og tilgjengelige ressurser. Det var viktig at det var realiserbart. I tillegg endret fokuset på grensesettingsmetode seg til et bredere fokus på generell tilnærming til pasientene. Arbeidsgruppen var enig om at det var noen holdninger og måter å møte pasientene på i seksjonen som tilhørte den gamle asyltenkningen. Det var for høyt fokus på å kontrollere og korrigere pasientenes atferd, i stedet for å ha fokus på å forstå og hjelpe med å mestre egen lidelse. Var urolig i natt sa legen til meg at det sto i journalen. Nei, jeg var ikke urolig, jeg var redd, svarte jeg. (sitat ukjent pasient) En slik arbeidsstil mente vi bidrar til at det oppstår konflikter, og det medfører at pasientene blir krenket og utilfreds med behandlingstilbudet. Baselineintervjuene med personalet viste tendenser til store forskjeller i personalgruppa i hvordan en håndhever husreglene og hvor høyt fokus den enkelte har på kontroll/sikkerhet kontra individuell tilnærming/fleksibilitet. De nasjonale samlingene i BAT styrket oppfatningen av at det var viktig å jobbe forbyggende i forhold til å hindre at konflikter utvikles og eskalerer, og at samspillet mellom personalet og pasientene er sentralt. Tidligere pasienter fortalte om sin opplevelse av tvangsbruk og møtet med psykiatrien. Mange hadde opplevd å bli behandlet på en nedlatende og uverdig måte. Det ble fokusert lite på den enkeltes egen opplevelse av situasjonen og evne til å mestre/bidra med noe positivt til behandlingsopplegget. Noen trakk imidlertid frem de viktige møtene med mennesker som brydde seg, gjorde en ekstra innsats, trodde på pasientene og ga dem håp i en vanskelig fase i livet. Kulturendring og etablering av et positivt behandlingssyn som fokuserer på håp og bedring viser seg å være en sentral faktor i forskning på hva som skal til for å redusere bruken av tvang.(nordvoll, 2008.) Brukerrepresentantene lokalt var opptatt av at pasientene må bli møtt med medmenneskelighet og respekt, og at de får en individuelt tilpasset behandling. Når tiden nærmet seg for å starte tiltak i seksjonen tok ledelsen en avgjørelse om at hovedintervensjonen skulle være undervisning. Samtidig skulle man arbeide med endring av husreglene. Det var uenigheter i prosjektgruppen om ledelsens valg av satsningsområde, og det har påvirket fremdriften i prosjektet gjennom hele perioden. 5

6 1.4 Valg av mål og problemstilling På bakgrunn av dette ble vi enig om at følgende problemstilling var mest aktuell i forhold til vårt valg av fokus og intervensjon i prosjektperioden: a) Kan vi endre personalets holdninger? b) Vil endring av holdninger medføre redusert tvangsbruk? Målet med undervisningen som intervensjon var følgende: Å øke kunnskap om og refleksjon rundt eksisterende praksis Å øke kunnskap om alternative, anerkjennende arbeidsmetoder Gjennom temavalg å stimulere til holdningsendring Refleksjon: Bevisst (selv)undersøkelse av hva som skjedde i situasjonen. Refleksjon har til hensikt å oppnå endring gjennom å synliggjøre hva som styrer handlingene i situasjonen, styrker /svakheter ved egen praksis og andre muligheter i situasjonen. Miljøterapi: Miljøterapi defineres av Andersen(Vatne, 2006) som en reflektert, aktiv, kreativ nyttiggjørelse av de til en hver tid tilgjengelige ressurser i en situasjon. Hensikten er å tilrettelegge for utvikling, vekst og modning, og gi gode overførbare relasjonelle erfaringer, og derigjennom fremme og tydeliggjøre mer hensiktsmessige handlingsmønster. Personalet skal utdannes og trenes til å takle situasjoner på en sikker måte gjennom terapeutisk kommunikasjon, forhandling, konfliktløsning og unngåelse av maktkamper. 1.5 Faglig begrunnelse Studier bl.a. fra USA viser at det er viktig å jobbe med holdninger til og kunnskap om tvang.(nordvoll, 2008) Refleksjon rundt praksis oppmuntrer til problemløsning og til positiv endring av egne arbeidsmetoder. Det kan bevisstgjøre egne valg og holdninger. Flere store studier har konkludert med at 60-80% av all tvangsmiddelbruk er foranlediget av grensesettingssituasjoner. 60% av konfliktene mellom pasienter og personale som medfører fysiske eller verbale utageringer mot personalet oppstår fordi personalet grensesetter på en autoritær og nedlatende måte.(vatne 2006) Tvang og en korrigerende tilnærming bidrar i liten grad til recovery/egen mestring av problemer og følelser slik at man kan leve ute i samfunnet. Fysisk kamp leder ofte til skader på personalet og slitasje. Vold og aggresjon handler ikke bare om pasientens egen problematikk, men om at institusjonens miljø og personal/pasientinteraksjon kan skape naturlig sinne og motreaksjoner hos pasientene. En gjennomgang av arbeidsmåter i miljøterapien, viser at anerkjennende arbeidsmetoder for sykepleiere er ønsket, men lite utviklet og dokumentert.(vatne, 2006) Mye tyder på at tvangsbruk kan reduseres ved å bedre relasjonen og dempe konfliktnivå mellom pasient og personale. Relasjonen eller forholdet mellom mennesker er det som former oss på godt og vondt. I relasjonen til andre vokser vi som psykologiske og sosiale vesen, og i relasjonen til andre lider vi, føler smerte, sorg og angst. Noen ganger blir denne smerten mer enn vi kan bære og vårt psykologiske apparat, vår psykologiske mestringsevne blir overbelastet. Da snakker vi om psykiske lidelser. Avhengig av styrken på smerten og vår individuelle sårbarhet, vil vi dekompensere psykologisk sett. Da trenger vi andre mennesker rundt oss, som kan gi 6

7 trygghet, lindre smerten, og vise veien ut av smerten. Igjen blir relasjonen det viktigste: via nye, trygge relasjoner skal vi gjenvinne fotfeste. (J.O.Johannessen,Thorgaard 2006) 2.0 Lokale intervensjoner Vi vil her presentere de intervensjonene vi har gjort gjennom prosjektperioden. 2.1 Baselineintervjuer Tidlig i utformingen av det lokale BAT-prosjektet var det et ønske om å finne ut hvordan personalet vurderte temaer som informasjon/kunnskap om grensesetting, alternativer til grensesetting, områder for grensesetting og konsekvenser av grensesetting. Det ble gjort intervju med ti fagutdannede personale. Det ble også gjort intervju med pasienter som hadde opplevd mye grensesetting og bruk av tvang, for å få kunnskap om deres opplevelse av det. Resultatene viste at 8 av 10 personale aldri hadde fått undervisning om grensesetting som metode. Veiledning i forhold til grensesetting mottas av og til, men det er tilfeldig av hvem, og hvilken faglig utdanning og erfaring vedkommende som gir veiledning har. Noen ganger får personalet positiv tilbakemelding på sin håndtering av grensesettingssituasjoner. Det vektlegges da egenskaper ved personalet som at de unngår at situasjonen eskalerer, og viser evne til å finne alternativer til tvang. Majoriteten av personalet brukte noen ganger kollegaer som rollemodeller. Flere anså seg selv å være bærere av en ønsket praksis, med kvaliteter som tydelighet, robusthet, fleksibilitet og omsorgsfullhet. Holdningene til i hvilke situasjoner grensesetting skal brukes spriker mellom personale som er mer kontrollerende, regelstyrt og lite tolerante og personale som er mer individuelt vurderende utfra situasjonen og opptatt av å finne alternative løsninger. Det problematiseres av flere at manglende felles holdning fører til inkonsekvens, uforutsigbarhet og utrygghet hos personalet og pasientene. Tema som lojalitetsbrudd og splitting nevnes i denne sammenheng. Det virker som personalet ønsker en felles holdning til når og hvordan grensesetting skal brukes i praksis. Personalet er opptatt av å prøve ut lemplige midler før de intervenerer fysisk, og virker å ha høy terskel for å ta i bruk tvangsmidler. Pasientens evne til å ta del i å løse situasjoner vurderes utfra kommunikasjonsevne, men at pasientene midlertidig har redusert evne til å gjøre kloke valg. Kontaktbarhet og aggresjonsnivå vurderes. Personalet opplever at de setter grenser på skjermet, og i mindre grad på åpen side. De føler seg tvunget til å grensesette grunnet regler, rammebetingelser og sikkerhetskrav. Når det gjelder håndheving av regler kommer en todeling av personalet til syne. Den ene gruppen har høyt fokus på kontroll og sikkerhet som nødvendig for forutsigbarhet og forsvarlig drift. Den andre gruppen har mer fokus på en individuell tilnærming, betrakter husreglene mer som veiledende enn absolutte, og opplever at flere av husreglene er lite hensiktsmessige og i noen tilfeller er direkte årsak til konfrontasjoner mellom personale og pasienter. Personalet er trygge på å sette grenser dersom de har kollegial støtte, men opplever det vanskelig i situasjoner der de blir stående alene. Personalet vektlegger individuell tilnærming, men av hensyn til pasient og/eller omgivelser er det noen ganger nødvendig å gripe inn. De prøver å gi pasienten tid og er nøye med å forklare hvorfor de grensesetter. Dersom de griper inn er de ofte flere sammen, og kollegial støtte regnes som sentralt i forhold til å kunne effektuere grensesetting. Det oppleves vanskelig å stå alene i slike situasjoner. Flere av personalet har opplevd at konfrontasjoner eskalerer og tar uheldige vendinger. De opplever at pasientene har stor avmaktsfølelse i slike situasjoner. Pasientene gir uttrykk for at de syns personalet er urimelige, for strenge, overstyrer, behandler dem som barn og lignende. Pasientintervjuene gjenspeiler dette, og grensesetting som metode omtales i til dels svært negative ordlag. Det kan virke som pasientene mister tillit til systemet og får sterkt negative reaksjoner. Dette gjenspeiler funn i forskning gjort av Nordvoll (2007) og Vatne(2006). 7

8 2.2 BAT-seminar Vi startet med et seminar, som inkluderte ca.1/3 av staben. Tema var aktiv og anerkjennende miljøterapi, grensesettingsmetode og kultur/holdninger i forhold til bl.a. husregler. Det ble brukt rollespill for å illustrere en terapeutisk uhensiktsmessig håndtering av uro. Det ble jobbet i grupper i etterkant med de ulike temaene bl.a. for å få innspill til konkret endring av husreglene og stimulere til økt refleksjon rundt egen praksis. 2.3 Undervisningsopplegg Temaene vi skulle berøre måtte kunne settes i sammenheng med målet om å påvirke kultur og holdninger. Vi fikk gjennomført tre temadeler i den tiden vi har deltatt i prosjektet: 1. Empati og profesjonell holdning og økt forståelse for egen praksis/kunnskap om tvang 2. Bevisstgjøring rundt egen sykdomsforståelse og bekreftelse av følelser og opplevelser 3. Håndtering av vanskelige situasjoner, deeskaleringsteknikker Andre tema vi hadde ønsket å ha med i undervisningen var: Alternative kommunikasjonsformer som forhandling, åpne spørsmål og empatisk undring. Evnen til å sette grenser på en mindre krenkende måte, selvavgrensning Brukeropplevelse i forhold til tvang Brukeropplevelse i forhold til bedring, Hva er det som hjelper? Dialektisk atferdsterapi/ hvordan øke pasientenes kunnskap om egne følelser? Focusing on relationship rather than behaviour modification produces lasting change! Solfrid Vatnes bok korrigere og anerkjenne-relasjonens betydning i miljøterapien (2006) ble valgt som teoretisk fundament for undervisningsopplegget. Den tar opp sentrale tema som vår historie innenfor sykdomsforståelse, pasientsyn og miljøterapi. Boken gir konkrete eksempler på alternative, anerkjennende arbeidsmetoder som eksisterer og bør utvikles videre. Flere andre forfattere har understreket relasjonens betydning for behandlingen av psykiske lidelser, og har blitt brukt i utviklingen av undervisningsmaterialet.(brudal(1999), Holm(2001), Norvoll(2007), Schibbye(2002), Thorgaard (2006)) Vi har brukt ekstern psykologspesialist med flere års erfaring med relasjonsarbeid til å undervise om bl.a. en kommunikasjonsmetode Empati og profesjonell holdning Pasienter og pårørende etterspør en mer empatisk og respektfull tilnærming, og det var da naturlig å starte med begrepene empati og profesjonell holdning. Det viser seg at på tross av enighet i helsevesenet om viktigheten til disse to begrepene, så er det forskjellige oppfatninger av hva de innebærer.(holm, 2001, Vatne, 2006) Empatisk evne er en sentral positiv kvalitet hos terapeuter. Forskning viser at pasientene er mer tilfreds med behandlingen når legen viser empati, og mye tyder også på at god empatisk evne beskytter mot utbrenthet hos personalet. (Holm, 2001) Det er imidlertid lett å miste empatien for pasientene i psykiatrien, da mye av atferden er vanskelig å forstå og vekker mange vanskelige følelser i oss som skal hjelpe. (Thorgaard(2006), Vatne(2006)) Innhold i undervisningen var hva er empati og profesjonell holdning?, og hva hindrer oss i å være profesjonelle og empatiske?. Ulike menneskelige behov, og hvordan disse kan forstyrre terapeuten i relasjonen, slik at en ikke lenger greier å opptre profesjonelt eller empatisk, ble gjennomgått. Ulike kvaliteter hos 8

9 terapeuten som styrker/svekker relasjonen, og handlingsmønster som inngir tillit/mistillit ble vektlagt, for å tydeliggjøre hva som regnes som god terapeutisk tilnærming Økt forståelse for egen praksis/kunnskap om tvang Et annet viktig tema var å få forståelse for den historiske utviklingen som har ledet til det korrigerende perspektivet som fortsatt er dominerende i psykiatrien. Solfrid Vatne(2006) beskriver tre ulike roller vi hjelpere inntar utfra den gamle modellen, og disse rollene innebærer ulike grader av tvangsbruk. Denne kunnskapen belyser bl.a. at vi bruker en del metoder som vi ikke er bevisst innebærer mye skjult tvang. Mange av disse metodene har elementer hentet fra oppdragelse av barn, og representerer ensidige relasjoner, der en har som mål å oppnå lydighet hos barnet/pasienten. En slik tilnærming til pasienter er med på å skape en opplevelse av manglende likeverd og fremmer ikke utvikling av indre ansvarlighet. En ting brukerne har etterlyst er mer involvering og ansvarliggjøring i forhold til egen behandling. Mange pasienter kommer med kommentarer som at de føler de i ulike settinger ble behandlet som barn. Det korrigerende perspektivet forsterker og bidrar til en slik opplevelse. Ut fra litteratur og kunnskap om terapi må det være legitimt å spørre om disse metodene i det hele tatt fremmer vekst og utvikling. Grensesetting som metode var den sykepleiemetoden pasientene var minst fornøyd med.(vatne, 2006) Å gi kunnskap om det korrigerende perspektivet og jobbe med aktuelle problemstillinger tror vi kan bidra til økt refleksjon rundt egen praksis, og øke bevisstheten om hva vi bidrar med i relasjonen til pasientene. Et viktig element i denne undervisningen var å belyse hvordan pasientene opplever tvangsbruk og hvilke konsekvenser tvangsbruken får. Mange av våre pasienter har vært utsatt for traumer. I USA har det vært høyt fokus på å unngå at oppholdet i psykiatrien blir et nytt traume. Stedfortredende leder for delstatlige myndigheter i Pennsylvania State Charles Curie uttalte at tvang er et behandlingsmessig feilgrep og utfordret hele systemet til å eliminere bruken og finne mer positive måter å støtte folk i krise på. (Nordvoll, 2008) Det var viktig for oss å trekke inn brukeres erfaringer(hentet fra litteratur) og bruke realistiske case/problemstillinger i undervisningen. Det ble derfor satt av god tid til å reflektere og diskutere tema som tilhørerne tok opp, for å stimulere til bevisstgjøring og endring Bevisstgjøring av sykdomsforståelse Det neste tema i undervisningsrekken var en bevisstgjøring av egen sykdomsforståelse. I det korrigerende perspektivet er det den medisinske avviksmodellen som er rådende. I den modellen er observasjon av pasienten og registrering av avvikende atferd fokus. Målet for behandlingen blir å redusere den avvikende atferden og normalisere pasientens tilstand. Pasientens opplevelse av egen situasjon og meningen bak den avvikende atferden får lite oppmerksomhet.(vatne, 2006) Gjennom undervisning kom det frem at det er mange og sammensatte årsaker til psykisk lidelse og avvikende atferd. Mange av pasientene har både en medfødt sårbarhet og sammensatte traumeopplevelser. Hensikten med å velge sykdomsforståelse som tema, er at vår sykdomsforståelse influeres av vårt pasientsyn og menneskesyn. Innsikt i egen sykdomsforståelse, menneske- og pasientsyn gir oss kunnskap om våre holdninger til pasientene.(schibbye, 2002) Vi ønsket å stimulere til en nyansert forståelse av psykisk lidelse og avvikende atferd. Det kan kanskje bidra til redusert stigmatisering av pasienter, som oppleves krenkende, og er ødeleggende for pasientenes selvbilde Bekreftelse av følelser og opplevelser Vi ønsket i prosjektet å styrke relasjonen mellom pasienter og personale, og lære mer om anerkjennende arbeidsmetoder. Bekreftende kommunikasjon som metode virker relasjonsbyggende. Kommunikasjonsformen muliggjør affektintegrasjon, som styrker kognitiv 9

10 fungering. Bekreftelse av følelser metakommuniserer jeg ser deg, jeg ser hvordan du har det og du er deg, og jeg ser hvordan det er for deg. Å bekrefte følelser og opplevelser har en atferdsregulerende effekt. Det er nyttig i arbeidet med psykiatriske pasienter, der vi opplever mange situasjoner hvor affektnivået er høyt og pasientens atferd er vanskelig å regulere. Selv om denne metoden ikke alltid fungerer, har vi erfaring med at det i mange tilfeller demper affektene, slik at det blir mulig å oppnå en allianse og begynne å finne gode løsninger sammen. Undervisningen var praktisk, med aktiv bruk av rollespill for å lære metoden. Undervisningen bevisstgjør at det er lett å spore av fra pasientens opplevelser og følelser, og begynne å lete etter løsninger, evaluere/devaluere pasientens opplevelse etc. Gjennom metoden får personalet erfaring med å tåle pasientens følelser og opplevelser. Det oppøver bedre affekttoleranse og utvikler empatiske evne. Det er viktige positive terapeutiske kvaliteter som virker tillitsfremmende. Rollespill synliggjør at helsepersonell noen ganger overser, devaluerer og ikke anerkjenner pasientens følelser og opplevelser uten at vi er oss det bevisst. Dette er av mange påpekt å ha en direkte antiterapeutisk effekt fordi det bl.a. kan forsterke pasientens negative relasjonelle erfaringer. Vi mente derfor at å øve på å bekrefte har mange positive gevinster i forhold til å bedre kvaliteten på det relasjonelle arbeidet vi gjør, og styrke viktige terapeutiske kvaliteter hos personalet Å håndtere vanskelige situasjoner/deeskaleringsteknikker. Uansett hvor godt man forebygger vil det oppstå situasjoner i akuttposter der aggresjons- og konfliktnivået blir høyt. Det er viktig at personalet vet hvordan de skal håndtere disse situasjonene på best mulig måte. Det at personalet kan føle seg tryggest mulig i slike settinger er en forutsetning for at de skal evne å utsette seg for det presset det er å stå i slike situasjoner og jobbe med å senke affektnivå ved hjelp av kommunikasjonsmetoder. Gjennom undervisningen fikk personalet teoretisk kunnskap om hvordan det er best å kommunisere med pasienter som er svært sinte evt. aggressive både verbalt og nonverbalt. Det var god anledning til å diskutere utfordringer personalet står i i konfliktsituasjoner Praktisk gjennomføring av undervisningen Den allerede bestående undervisningstiden ble utvidet til 2 i stedet for 1 time, og ble holdt annenhver onsdag over en lengre periode. Målet var at alle fast ansatte i %stilling skulle gjennom opplegget, uansett yrkestittel, dvs. alle som jobber i miljø, alle som er behandlere og sentrale ledere. Det ble åpnet for å frigjøre personal fra posten, hente inn personal i nattstillinger etc. Hvert av de tre temaene skulle gjennomføres fire ganger, for å muliggjøre og sikre deltagelse for flest mulig. To av temaene som det ble undervist i, ble holdt av psykologspesialist Didrik Heggdal fra spesialseksjon B, avdeling for Psykose og rehabilitering, Sykehuset Asker og Bærum. De andre tre temaene brukte vi interne ressurser i prosjektgruppa. Undervisningen startet den 01.oktober og ble avsluttet mai Det siste tema ble kun gjennomført tre ganger. 2.4 Tvangsregistrering Det har blitt jobbet med nøye registrering av tvangsbruk. Begge akuttpostene har siden 2007 månedlig rapportert til avdelingssjefen. En egen protokoll har blitt ført for å registrere mer nøyaktig. Redusert bruk av tvang har vært på akuttavdelingens måltavle gjennom hele perioden, i tillegg til kontinuerlig arbeid med å redusere antallet tvangsinnleggelser. 2.5 Ressurspersoner som har veiledet i seksjonen 10

11 Det har under prosjektperioden blitt jobbet aktivt fra flere av arbeidsgruppens medlemmers side med å øke fokus på alternativer til tvang. De har tatt initiativ til å ha en mer individuell og fleksibel tilnærming til bl.a. alvorlig syke pasienter på skjermet avsnitt. Pasienter har fått gjøre ting de tidligere ikke ville fått lov til: rake løv ute alene i skjermingstiden trene eller gå tur i skjermingstiden i større grad å ha personlige ting som musikkutstyr, planter og lignende på rommet Det er blitt fokusert på bruk av tid og samtale for å få pasienter til å ta medisiner frivillig, for å redusere angst/uro, unngå økt konfliktnivå og unngå beltelegging. Pasientene har fått tettere oppfølging ved behov. Medlemmene i arbeidsgruppen har jobbet med å øke toleransen for utfordrende og anerledes atferd. De har jobbet aktivt med å styrke anerkjennende miljøterapeutiske tiltak for å hjelpe pasienten. Arbeidet har vært mer gjennomført og tydelig på post B, og virker å ha bredere støtte i behandler- og personalgruppa. 2.6 Endring av husregler og skjermingsenhet Av hensyn til enhet A sine skjermingsmuligheter, altså rammebetingelser både i forhold til fysisk utforming og personalressurser har det ved tre tilfeller vært nødvendig å skille pasienter fysisk fra hverandre. Det har vært pasienter som i utgangspunktet allerede er på skjermet, men hvor atferden har vært utfordrende, forstyrrende og skremmende for medpasienter. Vanligvis ville slik atferd medført skjermingsvedtak på rom med mange begrensninger og påbud. Alternativt til tidligere praksis etablerte enhet A en liten enhet på skjermet. Personalet ble valgt på bakgrunn av egnethet i forhold til å stå i vanskelige konfrontasjoner. Viktige kvaliteter var økt toleranse for pasientens grunnleggende utrygghet, å være fysisk og psykisk forberedt på hvor ødeleggende pasientens aggresjon er for relasjonsbyggingen, gode ferdigheter i forhandlingsteknikk, og tolkning av signaler i forkant av aggressiv atferd. Personalet som jobber på liten enhet bør ha jevnlig trening, veiledning og refleksjon over hvordan sette grenser(stoppetiltak) på en måte som i mindre grad krenker pasientens selvfølelse og gir avmaktsfølelse. Erfaringer fra praksis er at dersom personalet er trygge på hverandres håndtering og kompetanse i slike vanskelige situasjoner, senkes graden av utrygghet hos personalet. Personalet skal opptre med en felles holdning, tilnærming og trygghet, som fremmer mulighet for en god håndtering i vanskelige situasjoner. Slik opplæring og veiledning har ikke vært organisert. Nye husregler ble iverksatt fra mai 2008, så det har kun vært under utprøving de siste 4 månedene. Tendensen er at det ikke ser ut til å ha ført til mer uro, og at sikkerheten er ivaretatt. Telefonvedtak innføres kun på pasienter som har særdeles ukritisk bruk av telefon. 3.0 Resultater av intervensjonene Gjennom å gjennomføre intervju med personale og utvalgte pasienter ville vi forsøke å få et bilde av om vi har oppnådd målene våre. Registreringen av tvangsbruk vil også gi indikasjoner på om det har skjedd en endring i postene. Tvangsregistreringen gjennom BATprosjektet fortsetter til juni Prosessnotater fra undervisning Et tema som dukket opp flere ganger er utrygghet i forhold til at det arbeidet som gjøres blir problematisert, og at redusert bruk av tvang kan påvirke sikkerheten. Vi ga grundig informasjon om hensikten med å se kritisk på eksisterende praksis og at det er et ønske om å se alternativer til tvang og lære bedre praksis. Det virket som om det medførte 11

12 mer trygghet og at personalet åpnet mer for refleksjon. Flere tok opp at de har opplevd at personalet ikke oppfører seg ordentlig mot pasientene. Et personale fortalte bl.a. om en beltelegging der han opplevde at det ble brukt mer makt enn nødvendig. Dette opplevde han som svært ubehagelig. Tema skapte sterke følelser i gruppa. Alle var enig om at en bør si fra, men det kommer frem at dette er vanskelig og ofte medfører mye problemer for den som sier ifra. Det skjer også at personalet får kjeft av kollegaer fordi de har en for romslig holdning. Det koster å være fleksibel. En alternativ arbeidsmetode som ble introdusert er bekreftende kommunikasjon. Det var mye interesse og engasjement i alle gruppene i forhold til dette tema. Personalet var opptatt av om metoden kunne brukes i alle sammenhenger, og av at de utførte den riktig. Mange var usikre på å ta i bruk en metode de ikke kunne ordentlig. Å håndtere vanskelige situasjoner krever god evne til kommunikasjon og til å tåle høyt konfliktnivå. Mange gir uttrykk for at det er viktig å få grundig opplæring i arbeidsmetoder for å kjenne seg trygge. Det påpekes at i forhold til vanskelige situasjoner er det viktig å øve i praksis og å kunne lene seg på og lære av trygge og dyktige kollegaer. Å ta godt vare på hverandre og bruke refleksjon/debriefing i etterkant, er viktig for at folk ikke skal bli redde og utbrent. Det påpekes viktigheten av å skrive avviksmelding når for eksempel ressurstilgang medfører at vi ikke kan gi optimal hjelp i slike situasjoner. For at personalet skal kunne prøve ut alternativer, som å gå tur med urolige pasienter, mener de at de trenger hjelp og støtte fra legene som tar avgjørelsene. Legene bør ha forståelse for tankegangen rundt endring av arbeidsmetoder /alternative tilnærminger som prøves ut for å se om man kan redusere bruken av tvang. To leger tok opp belteleggings-situasjoner; hva som er legitim grunn til å legge i belter, måten det blir gjort på, om det er prøvd lempligere middel, og at dokumentasjonen må være grundig. Deres erfaring var at det ikke alltid er gode nok grunner til å legge i belter, at det av og til kommer dårlig frem hvilke lemplige midler som er prøvd, og at noen pasienter har blåmerker og skader etterpå. Flere leger virker positive til å delta og bidra i løsningen av konfliktsituasjoner, før tvang er blitt tatt i bruk. En lege gir også uttrykk for at det av og til er vanskelig å få tak på hva personalet vil/deres bestilling, og at ansvarsfordelingen oppleves uklar. Det at behandlere, ledere og brukere deltok i undervisningen løftet det faglige innholdet i diskusjonene, og ga nyttige refleksjoner rundt viktige tema. Personalet etterlyste deltagelse fra behandlere og ledere når de ikke var tilstede. Brukernes deltagelse ble opplevd som positiv. En bruker tok opp viktigheten av å undersøke hvorfor pasienten er urolig, sint i vanskelige situasjoner, hva som forårsaker atferden. Det er viktig at pasienter kan få konstruktivt utløp for sine følelser og hjelp til å håndtere egne følelser på en konstruktiv måte, for eksempel gjennom opplæring/undervisning. Hun understreker viktigheten av relasjonsbygging og individuell tilnærming. 3.2 Kvalitative intervju av personale Når undervisningsopplegget var gjennomført ble ti personer fra staben som hadde deltatt på alle tre temaene intervjuet. Intervjuene ble gjennomført av gruppeleder og psykiatrisk sykepleier på post B Siv Anne Stenberg. Det var et moderat strukturert intervju, og intervjuene ble tatt opp på bånd. Materialet destrueres når rapporten er ferdigskrevet. Reidun Norvoll har i tillegg intervjuet fem personal fra de to postene. Resultater fra intervjuene foreligger også i den nasjonale rapporten. 12

13 Intervjuene ga følgende resultater: 1. Opplevelse av deltagelse i prosjektet. De fleste beskriver at det har vært positivt å delta. En syntes det var varierende hva han husket, og en syns det var stor nivåforskjell på forelesernes fremføringsevne. Flertallet bemerker at det har vært nyttig med økt fokus og refleksjon rundt temaene, og dette gjenspeiler tilbakemeldinger i Norvolls(2008) intervju med personalet på Blakstad, og fra miljøet i postene for øvrig. 2. Valgte tema. Ni av ti syns at temaene som var valgt var relevante og bra. Forslag til andre tema som burde tas opp var det lite av, men en nevnte pasientenes egne opplevelser og tanker om tvang, og hva som kan gjøres annerledes. En annen var opptatt av hvordan personalet håndterer eget sinne i forhold til pasientene. Hva er det akseptabelt/ikke akseptabelt å gi uttrykk for. Mange bemerket at de ønsket seg mer utdypning av temaene, samt et ønske om fokus på praktiske ferdigheter/metoder. De ønsket konkrete og spesifikke tiltak i forhold til hvordan kunnskapen kan implementeres i praksis. Det har vært tilbakemeldinger om nytteverdien av bekreftende kommunikasjon som metode og ønske om å lære mer om metoden fra miljøet for øvrig, og i Norvolls(2008) intervju med Blakstad. 3. Tilrettelegging for undervisning. De fleste syns tilretteleggingen i forkant var bra, men det kunne være problemer med å få avløsning, og at alle som skulle på undervisning gikk dit. Noen syns det hadde vært bra med mer informasjon i forkant, for eksempel på mail, slik at en var forberedt på tema. 4.a Fått ny kunnskap? Fire av ti syns de hadde fått ny kunnskap, og seks av ti syns spesielt tema om bekreftende kommunikasjon var bra og spennende. Dette tema ga dem noe konkret og var en metode de kunne prøve ut i praksis. Flere ønsket mer kunnskap om metoden, slik at de kunne bruke det mer aktivt i tilnærmingen til pasientene. Ni av ti påpekte nytteverdi av temaene generelt, selv om noe var kjent fra tidligere. Både i form av økt fokus og bevisstgjøring, samt nytte av diskusjon og refleksjon rundt temaene. 4.b Endret holdninger til grensesetting og bruk av tvang? Seks av ti svarer at de ikke har endret holdninger til grensesetting og tvangsbruk, og noen av disse anser i utgangspunktet seg selv som liberale, fleksible og opptatt av å ha en individuell tilnærming til for eksempel grensesetting. Økt fokus på tvang hadde gitt kunnskap til å se at mangel på ressurser kan medføre økt tvangsbruk. En svarer at han merker en holdningsendring, i form av at personalet er mildere og imøtekommer flere ønsker enn tidligere. To har endret holdning i forhold til at de er blitt mer opptatt av behovet for å kunne bruke tvang, for eksempel i forhold til å ivareta sikkerhet. En har blitt flinkere til å grensesette, men også til å forklare hvorfor han grensesetter. 4.c Endret praksis eller tatt i bruk nye arbeidsmetoder? Fire av ti har prøvd ut bekreftende kommunikasjon i praksis. En påpeker endring i form av at han lytter mer til hva pasientene sier og tenker over hvorfor pasientene handler slik de gjør. Fem av ti har ikke endret arbeidsmåte, men noen svarer at de er blitt mer bevisst bl.a. i forhold til kommunikasjon. 13

14 5. Reflekterer du mer rundt egen praksis, sammen med andre eller selvrefleksjon? Seks av ti opplever økt refleksjon i form av selvrefleksjon og/eller refleksjon i gruppe. En av disse 6 opplever stor endring holdningsmessig, med mer refleksjon rundt grensesetting og hvordan det gjøres. Han opplever at det er blitt mer romslighet og smidighet i grensesettingssituasjoner, med økt omtanke og respekt for pasientene. Han mener denne prosessen har blitt ytterligere aktualisert gjennom prosjektperioden. To påpeker at det er lite tid og rom for faglige diskusjoner, og etterlyser bl.a. mer fagmøter og debriefing etter vanskelige situasjoner der det har blitt brukt tvang. To synes ikke det har skjedd noen endring. 6. Hvis endret tilnærming, har du observert noen endring i relasjonen til pasientene? Seks av ti opplever at de ikke har endret tilnærming. Tre av ti svarer at relasjonen til pasientene er uendret. Flere påpeker at ved bruk av bekreftende kommunikasjon ser de at responsen har vært positiv fra pasienten: bedre kontakten, lettere for pasienten å snakke,.. ser mer adekvat fortvilelse og adekvate tanker i situasjonen,.. tror pasientene blir mindre aggressive og det blir mindre konflikter hvis personalet lytter og prøver å forstå pasientenes situasjon, at pasientene føler seg respektert.. pasienten får større tillit til meg, mer fortrolig og åpen i kontakten, kanskje mer mottagelig for behandling? Lignende erfaringer er blitt rapportert fra annet personale i seksjonen som har begynt å benytte seg av metoden, og fra personale som ble intervjuet av Norvoll(2008). 7. Endringer i postens kultur eller tilnærming til pasientene? Åtte av ti opplever at en prosess er igangsatt, i større eller mindre omfang. De begrunner endringen med økt fokus og refleksjon rundt relasjonen til pasientene, mer interesse for å forstå dem og hvordan man kommuniserer med dem. Det er også økt refleksjon rundt tilnærmingen til pasientene og hvordan man grensesetter. Det nevnes en mykere og mer fleksibel tilnærming, og at man bruker mer tid, gir pasienten en sjanse, før man setter i verk strengere tiltak. Tidligere skjermet man raskere. Nå lempes det på begrensninger i forhold til for eksempel kontakt med omverden av bl.a. menneskelige hensyn. Det kommer også frem i Norvolls(2008) intervju med personalet at det skjer endringer, særlig på post B. Teamleder som har jobbet i mange år på post B rapporterer om en klar opplevd endring i tilnærming. Noen påpeker at fokuset på tvang har økt og har større plass i diskusjoner. Tvangsregistrering og arbeidsgruppens medlemmer har bidratt til dette. 8. Hva skal til/bør endres for å reduserer bruken av tvang i seksjonen? Alternativer til tvang. Syv av ti mener at ressurser og mulighet til å gå ut med pasientene er viktig, og tid nevnes av fem av ti. Disse tre faktorene ressurser, tid og mulighet for aktivitet/gå ut, blir ofte nevnt sammen, da de oppfattes som innbyrdes avhengig av hverandre. Det å kunne gå ut ble begrunnet i å skulle demme opp for uro, kunne gå av seg litt frustrasjon og ikke føle seg så innestengt. Tid blir også knyttet opp mot det å kunne gi pasientene tettere og mer individuell tilnærming, lettere å oppfylle basisbehov og derav mindre venting og frustrasjon. Det å kunne bruke mer tid i vanskelige situasjoner og prøve ut alternativer for å unngå bruk av tvang. Her var også trygghet og det at personalet er kompetente og samkjørte nevnt som en viktig faktor. 14

15 Andre innspill var: undervisning holdningsendring dialog med pasientene terapeutisk volds- og konflikthåndtering opplæring av nyansatte Det å skape trygghet ble påpekt som viktig for å unngå vanskelige situasjoner. Kartlegge sammen med pasienten for å finne ut hva som kan gjøres/bør unngås for å forebygge situasjoner som kan utløse tvangsbruk. 3.3 Kvalitative intervjuer med pasienter Seks pasienter ble intervjuet. Av disse hadde fem stykker vært innlagt ved akuttseksjonen en eller flere ganger før prosjektperioden. De var også innlagt en eller flere ganger under prosjektperioden. Det er innhentet tillatelse til å intervjue pasientene av behandler. Pasientene ble intervjuet av fysioterapeut Heidi Gjerde. Intervjuene fant sted på pasientenes behandlingssted eller Gjerdes kontor. Intervjuene var moderat strukturert. Pasientene fikk fortelle fritt dersom det var noe de var opptatt av å formidle. Opplevd endring Pasientene er delt i dette tema. En opplever at det brukes mindre belter. To syns det er litt mer dialog. Tre stykker har opplevd økt bruk av tvang under sist innleggelse. Ingen av pasientene rapporterer en åpenbar og omfattende opplevelse av endring. Opplevelse av behandlingstilbudet på akutt Det virker som om pasientene ikke har klart for seg hva som er behandlingstilbudet. En pasient opplevde at hun fikk mindre hjelp når hun ga sterkere uttrykk for egne ønsker og behov. En er svært uenig i tiltakene som ble iverksatt. En syns hun ikke fikk det hun hadde behov for. Fikk ikke bearbeide tidligere hendelser, eller jobbe med årsaken til problemene sine. En opplevde at behandlingstilbudet besto kun av medisinering. Hun kunne ikke huske en ordentlig samtale om det som var vanskelig for henne. Hun mente selv at samtale ville ha hjulpet henne, og i noen situasjoner kunne ha hjulpet til å unngå bruk av tvang. En pasient syntes det siste oppholdet ga raskere bedring, men hadde ingen tanker om årsaken. Positive opplevelser To pasienter opplevde at tvang i noen tilfeller var samlende(tvangsinnleggelse, belter, skjerming, tvangsvedtak), og at det var positivt at kontakten med familie/nettverk ble regulert. Flere pasienter trakk frem personale som er aktive, interesserte, og som gir oppmerksomhet og omsorg. Det refereres flere ganger til enkeltpersoner som i så måte har betydd mye for pasienten. Det å få komme til en post der personalet kjenner deg fra før nevnes som betydningsfullt, også for nødvendigheten av å bruke tvang. En pasient opplevde fysioterapi som viktig, fordi det var det eneste stedet hun fikk en til en kontakt og opplevde at hun selv var i fokus. Tilbud om tilpasset aktivitet oppleves som nyttig av flere. Negative opplevelser/ting som ble savnet To pasienter mente at det var svært uheldig å bli plassert på en post der personalet ikke kjente pasienten fra tidligere innleggelser. 15

16 Begge mente at dette medførte økt tvangsbruk som ellers kunne vært unngått. Det å bytte fra åpen til skjermet eller motsatt ble opplevd som en belastning av noen. Fem av seks pasienter sier de hadde hatt behov for mer samtaler med personalet. Ting som ble nevnt er at det ikke ble snakket med dem om det som var vanskelig, at samtale kunne ha hjulpet til å ta medisiner uten tvang og til å unngå beltelegging. Fire av disse fem har savnet å bli sett og hørt. Fire av seks pasienter har til dels svært negative opplevelser fra belteleggingssituasjoner. jeg har vondt både fysisk og psykisk etter belteleggingen det var helt forferdelig. Det verste av alt. De opplevde bl.a. å bli håndtert unødvendig hardt, bli liggende på uverdig måte for eksempel med åpen dør ut i fellesareal, og å bli liggende i belteseng mye lengre enn de selv opplevde nødvendig. Det siste p.g.a. at vakthavende lege var engstelig for å løse opp, selv om personalet var trygge. Ingen av dem kan huske at personalet eller behandler har snakket med dem om episodene i etterkant. Tre av pasientene savner mulighet for å aktivisere seg. At det tilbys tilrettelagt aktivitet i og utenfor seksjonen. Ønske om pasientundervisning slik det tilbys ved andre seksjoner. To pasienter savner at det sees mer etter ressurser og utviklingspotensiale. Det nevnes at det er bra med andre yrkesgrupper i personalgruppa, som sosionom, ergoterapeut, pedagoger etc fordi de har en annen måte å forstå og tilnærme seg pasientene på enn leger og sykepleiere. Enkeltvise erfaringer: stigmatisering, ble behandlet som del av en pasientgruppe, ikke som et individ avvisning og utålmodighet fra personalet enkelte behandlet meg som luft mangel på informasjon om seksjonen og behandlingsopplegget lite kontakt med behandler vanskelig å ta opp ting en var kritisk til, personalet gikk i forsvar mangel på respekt for pasientens grenser og behov for å beholde verdighet/integritet I tillegg til disse intervjuene har akuttavdelingen som mål at minimum 50% av pasientene skal intervjues i etterkant av oppholdet. Disse intervjuene brukes aktivt for blant annet å registrere pasienttilfredshet, opplevelse av tvang og forbedringspotensiale. Noen av pasientene intervjues først på åpen akutt. Der har det også kommet frem at pasienter ikke har fått ettersamtaler etter tvangsepisoder på akuttseksjon A/B. 3.4 Tvangsregistrering/statistiske endringer Det har vært gjennomført tvangsregistrering hele perioden for å se om arbeidet med BATprosjektet medfører endring i tvangsbruken. Det har vært gjennomført registrering av tvangsepisoder og varighet av episoder fra august 2006 t.o.m. juni Noen sykehus vil fortsette å registrere gjennom BAT frem til juni Det omfatter tvangsmedisinering, mekaniske tvangsmidler, korttidsvirkende legemidler, holding og skjermingsvedtak 12(24) timer. Det tok lang tid å kvalitetssikre tallene, og tallene om skjerming og holding er fortsatt befestet med usikkerhet gitt sykehusenes ulike registreringspraksis ved disse to tvangsformene. Tallene viser at det er, som ved annen forskning, store ulikheter i tvangsbruk mellom sykehus og mellom poster innad i sykehus. Akuttseksjon A/B ved Blakstad har høy bruk av mekaniske 16

17 tvangsmidler med til dels lang varighet, sammenlignet med andre poster i prosjektet. Seksjonen har lavere andel av tvangsmedisinering enn flere andre poster. Skjermingstallene (både antall episoder og varighet av skjerming) er høyst usikre gitt den uklare vedtakspraksisen. Det er et område som bør kvalitetssikres i tiden fremover. Utviklingen i tallene viser at enhet A har en svak reduksjon i bruk av mekaniske tvangsmidler, men tilsvarende økning i bruk av korttidsvirkende legemidler. Enhet B har en meget svak reduksjon i bruken av mekaniske tvangsmidler og bruken av korttidsvirkende legemidler. Begge enhetene har nedgang i holding. B har en økning i bruk av skjerming, men registreringspraksis ble endret i prosjektperioden. (Se hovedrapporten for statistikk) I tillegg til tvangsregistreringen har det vært gjennomført en spørreskjemaundersøkelse om personalets holdninger til tvang våren 2007 ved oppstart av prosjektet, og i mai 2008 på slutten av prosjektet(se hovedrapport for nærmere beskrivelse av spørreskjemaundersøkelsen og resultater) Spørreundersøkelser(Norvoll, 2008) viser at enhet A i prosjektperioden viser en svak tendens til å bli mer positive til bruk av tvang, mens enhet B har en tendens mot å bli mindre positive til bruk av tvang gjennom prosjektperioden. Endringene er ikke signifikante. 3.5 Ressurspersoner som har veiledet i posten Det kommer frem i nasjonale intervju med personalet at det oppleves positivt på enhet B med det arbeidet som arbeidsgruppens medlemmer har representert, spesielt de to gruppelederne har medvirket til en forståelse for hva endringsarbeidet betyr i praksis. Statistikken tyder også på at endringer i tilnærming ikke har medført økt bruk av tvangsmidler i enheten. Det kunne være interessant for enheten å undersøke mer inngående på hvilken måte personalet opplever at tilnærmingen til pasientene har endret seg, og hvordan personalet opplever det å jobbe annerledes. På enhet A har også gruppemedlemmene jobbet med å innføre BAT-tenkning, men det virker som om arbeidet som har blitt gjort har hatt en mindre tydelig effekt, og har vært mer personavhengig/ikke spredd seg i behandler og personalgruppen. Det virker likevel som at personalet på enhet A opplever at det skjer en endring(jfr.intervjuer) i retning av mer refleksjon og økt fleksibilitet. Endringen knyttes i svakere grad opp mot prosjektet. 3.6 Liten enhet Det er ikke gjort noen ordentlig undersøkelse av eventuell endring i liggetid eller pasienttilfredshet i forhold til intervensjonen liten enhet. Personalet har en opplevelse av at pasientene kommer seg raskere og at det blir brukt mindre tvang overfor pasienten det som ellers ville vært nødvendig. Det er flere faktorer ved liten enhet som kan gi gevinster. Økt ressurstilgang i form av flere personale, som medfører større tilgjengelighet, mindre venting, og derfor raskere behovstilfredsstillelse. Høyere toleranse hos personalet for utfordrende atferd kan medføre at grensesettende metoder benyttes sjeldnere. Utformingen av liten enhet gjør det mulig å håndtere utfordrende atferd uten at dette påvirker de andre pasientene på skjermet. Godt innarbeidet kollegial støtte i grensesettingssituasjoner gir høyere grad av trygghet i praktisk gjennomføring av grensesetting. Pasienten blir ikke eksponert for medpasienter og deres problemer. I all hovedsak vil pasienten forholde seg til personal hvor miljøarbeidet, relasjonsbyggingen og kontrollelementene er tilpasset og vurdert i forhold til pasientens individuelle behov. Det tilstrebes en terapeutisk tilnærming, hvor konteksten tillater en større grad av individuell tilnærming. En del av kvalitetene som bør kjennetegne liten enhet er ikke strukturert og innarbeidet ennå, men det er ønskelig at det fokuseres på dette, dersom posten skal bruke tiltaket videre etter at prosjektet er ferdig. Utfordringer er at liten enhet er svært ressurskrevende. Det tapper resterende drift for personale. Skjermingsstrukturen blir endret og av hensyn til de andre 17

18 pasientene må den lukkede skjermingsgangen åpnes. Det blir da vanskeligere å ha total oversikt over avdelingen. Noen av personale føler det utrygt å arbeide i en liten enhet. Det er for utfordrende å stå i det fysiske og psykiske trøkket pasientens atferd utgjør. De blir satt til oppgaver de ikke føler seg kompetente til, samtidig som forventninger om å lykkes med tvangsreduksjon blir stående i et spenningsforhold til hvor mye man må tåle før situasjonen er å anse som farlig. 4.0 Avsluttende diskusjon og refleksjon Vi vil i dette kapittelet sammenligne intervensjonene med resultatene som har kommet frem i intervju, spørreskjema og statistikk, og drøfte i forhold til erfaringer vi har gjort oss gjennom prosjektperioden. Hvilke utfordringer har vi møtt, og hva kunne vært gjort annerledes? Kan vi registrere en endring i holdninger? Har personalet en opplevelse av økt refleksjon rundt egen praksis, og har de fått kunnskap om alternative arbeidsmetoder? Har tvangsbruken blitt redusert? 4.1 Intervensjoner og resultater Seminaret ga noen resultater i form av innspill til husregler. Innspillene har blitt brukt i utarbeidelsen av de nye husreglene. Det var ca.1/3 av staben som var tilstede på seminaret. For de som fikk dette seminaret var det en tydelig introduksjon til hva arbeidsgruppen jobbet med, og hvilke intensjoner vi hadde med arbeidet. Det ville vært en fordel at en større del av staben hadde kunnet få denne informasjonen samtidig, da det har kommet tilbakemeldinger om at det har vært variabelt hvor grundig informasjon den enkelte opplever at de har fått. I den praktiske gjennomføringen av undervisningsopplegget har vi støtt på flere hindringer. Grunnet annen aktivitet har undervisningen flere ganger blitt flyttet eller omrokert. Noe som bl.a. medførte at viktig planlagte undervisningstema måtte utgå. Temaene var en viktig del av det helhetlige kompetanseløftet som undervisningen skulle være. Det ble gitt informasjon til seksjonsleder og teamledere ved postene om viktigheten av å planlegge slik at vi fikk staben gjennom opplegget som ønsket. Det ble gitt tillatelse fra seksjonsleder til at nattevakter skulle kunne komme til undervisning, og avspasere disse timene i etterkant. Det virket som det var vanskelig å gjennomføre dette i praksis. Personale dukket tildels sporadisk opp på undervisning. Noen ganger var det nesten ingen deltagere. Alle fast ansatte har ikke vært på alle undervisningene. For noen har det gått lang tid mellom hver undervisning(2-3 måneder). Personale rapporterer at de hadde glemt forrige undervisning før neste, og at de ikke skjønte at opplegget hadde en sammenheng. Av det fast ansatte personalet har 11 stykker fått delta på tre undervisninger, 11 stykker har fått delta på 2 undervisninger, og 19 stykker har fått delta på 1 undervisning. Det har vært en del studenter og midlertidig ansatte på undervisning. En av grunnene til dette kan være at enhetene gikk med stort overbelegg i perioden der undervisningsopplegget ble gjennomført. Ved høyt trykk i enheten kan det være vanskelig for personalet å gå fra, selv om de har anledning. Undervisningsopplegget var i utgangspunktet tenkt å gjennomføres i en tidsavgrenset periode med intensive seminarer. Undervisningsgruppen mente det var viktig å få flest mulig gjennom raskest mulig, og gi personalet en opplevelse av å få et enhetlig kompetanseløft, som så skulle danne grunnlaget for å igangsette implementering av metoder /gjøre konkrete endringer i seksjonen. Grunnet økonomi ble det besluttet at undervisningen skulle gjennomføres over en lengre periode. Vi tror de nevnte praktiske problemer, som kan ha hindret en bedre integrering av kunnskapen og forsinket muligheten til å igangsette andre intervensjoner, kunne vært unngått, dersom undervisningen hadde blitt gjennomført slik det først ble foreslått. 18

19 Seminarer gjør det også lettere å samle hele staben inkludert behandlere. Viktigheten av at alle skal få og eie den samme kunnskapen poengteres av Visalli/McNasser(Nordvoll, 2008). Vi tror en mer intensiv gjennomføring av undervisningen ville tydeliggjort at det å finne brukerorienterte alternativer til tvang var et satsningsområde for seksjonen. Seminarer bringer flere sammen, og muliggjør at viktige tema diskuteres og ikke blir hindringer for å enes om et felles fokus. Det at mange har uteblitt fra undervisningen, har gjort at kunnskapen om hva arbeidsgruppen holder på med, ikke har nådd ut og blitt integrert i personalgruppen. Det har vært en hindring i forhold til forsøket på å motivere til å gjøre konkrete endringer i pasienttilnærmingen at kunnskaps-nivået om BAT har vært så ulikt.undervisningstemaene ble valgt med tanke på å oppnå/initiere holdningsendringer, øke refleksjon rundt egen praksis og gi økt kunnskap om alternative arbeidsmetoder. Det var et ønske fra ansvarlig for undervisningsopplegget om å innlede med brukere som fortalte sin historie. Dette i tråd med Visalli/McNasser og andres erfaring med at det er viktig at personalet får nærkontakt med pasientenes opplevelser av tvang(nordvoll, 2008). Det kan øke personalets sensitivitet og empati i forhold til pasientenes lidelse. Brukerne i prosjektet har meddelt at de syns de har vært lite flinke til å få frem hvor vanskelig det oppleves å bli behandlet med tvang. De syns fokuset på det har vært for lavt i prosjektperioden. Tema sensitivisering, som involverte brukere, ble ikke prioritert. Erfaringen med brukerrepresentantenes deltagelse i undervisningen har vært positiv. Det hadde en nyttig og nyanserende virkning på diskusjonen i gruppene. Vi tror det vil være gunstig å involvere brukere mer aktivt i undervisning i fremtiden, ved at de selv underviser, eller at de deltar i undervisning for personale og pasienter. Resultatene i forhold til holdningsendring kunne kanskje vært bedre dersom brukerstemmene hadde vært enda sterkere representert i undervisningen. Andre tema som vi ikke har rukket å gjennomgå var anerkjennende kommunikasjonsmetoder (forhandling,empatisk undring), og hvordan korrigere pasientene på en mindre krenkende måte, begrepet selvavgrensning. Tilbakemelding fra personalintervjuene var at det var svært lærerikt å jobbe med bekreftende kommunikasjon som metode. De ønsker seg mer fokus på ferdigheter og grundig opplæring i alternative arbeidsmetoder. Vi mener det vil være hensiktsmessig å fortsette å jobbe med å introdusere anerkjennende arbeidsmetoder gjennom undervisning /opplæring. En ide kan være å kjøre arbeidsseminarer, med mye rollespill og refleksjon. Personalet sier at selv om rollespill er utfordrende, så er det noe av det de husker best, og lærer mye av. Savnet av mer fokus på metode var tenkt dekket gjennom disse temaene, og vi tror at det vil gi mer dybde og mening til de igangsatte endringene dersom en viderefører undervisning om anerkjennende arbeidsmetoder. Undervisningstemaene som ble valgt ble av 80-90% opplevd nyttige og relevante. Selv om noe kunnskap var kjent, var det nyttig å få satt fokus på det og få tid til å diskutere rundt problemstillinger som dukket opp. At problemstillinger som for eksempel uenighet i personalgruppen om tilnærming til grensesetting, ble tatt opp, synliggjør, i likhet med baselineintervjuene, at det ved seksjonen finnes ulike tradisjoner og holdninger til bruk av tvang. Dette gjenspeiler erfaringer fra akuttpsykiatrien internasjonalt og nasjonalt.(norvoll 2007, 2008) Vår erfaring er at undervisningen skapte rom for at spenninger mellom personalet ble diskutert, og at det ga økt refleksjon og bevissthet rundt hvordan vi møter pasientene. Flertallet som ble intervjuet rapporterer om en endring i enhetene i forhold til økt refleksjon, mer fokus på hvordan vi grensesetter, alternative tilnærmingsmåter etc. Det er færre som har prøvd ut ny arbeidsmetode, og ingen som mener at de har endret holdninger. De fleste mener de allerede har en liberal og anerkjennende holdning. 19

20 Det kan antas at det at det skjer en endring i tilnærming til pasientene i seksjonen er en gradvis og langsom holdningsendring. Utfra nasjonale intervjuer og spørreskjema kan det virke som det er en tydeligere endring gjennom prosjektperioden på enhet B og uttalt positive opplevelser rundt ressurspersonenes innsats. Det er ikke registrert noen økning i tvangsbruk ved posten, selv om det er prøvd ut mer individuell, fleksibel og romslig tilnærming i den tiden prosjektet har pågått. Gjennom prosjektperioden har holdningene til tvang endret seg noe forskjellig på de to enhetene. På enhet B har personalet blitt noe mer negative til å bruke tvang, og tror i større grad at det skader relasjonen. Enhet A har hatt en svak motsatt utvikling. Den mer positive holdningen til tvang på enhet A virker det som skyldes at personalet styrkes i tanken om at tvang er nødvendig og viktig å gjennomføre i visse situasjoner. Nødvendighet er imidlertid et relativt begrep(nordvoll, 2008) og høyt fokus på tvangens nødvendighet kan medføre at blir vanskelig å se alternative muligheter i situasjoner der en er vant til å bruke tvang. Å reflektere rundt alternative løsninger kan åpne opp for større evne til å se muligheter og redusere tvangsbruk ytterligere. Positive holdninger til tvang kan gjenspeile frykt for at mindre tvang vil medføre kaos og lavere sikkerhet. Det vil, dersom dette er tilfelle, være særdeles viktig å jobbe videre med å gi staben kunnskap om og trygghet til å være kreative og prøve ut alternative løsninger. Viktigheten av dette poengteres i hovedrapporten og er sentrale kvaliteter ved mer vellykket endringsarbeid i akuttposter(nordvoll, 2008). Arbeidsgruppen har ikke noe fasitsvar på hvorfor utviklingen har vært forskjellig ved de to enhetene. Det virker som det har vært av sentral betydning for arbeidet at gruppelederne på enhet B, som har hatt en sentral posisjon i pasientarbeidet og i prosjektarbeidet, har fungert som veiledere ut i personalgruppen. De har hatt god støtte fra postoverlegen, behandlere og ledelsen, som har tatt ansvar for og støttet at det prøves ut alternative og mer fleksible tilnærminger. Fokuset på prosjektarbeidet har blitt holdt forholdsvis høyt kontinuerlig gjennom perioden. Det virker som om det har vært vanskeligere å skape interesse og vilje til å ha fokus på dette arbeidet på enhet A, selv om medlemmer fra arbeidsgruppa har gjort en innsats for å fremme utvikling av alternative og mer fleksible tilnærminger. Det er mulig at det skyldes eksisterende kulturforskjeller i enhetene at arbeidet med endring utviklet seg i forskjellig tempo. Resultatene av tvangsregistreringen på enhet A viser nedgang i bruk av mekaniske tvangsmidler, samtidig som bruken av kortidsvirkende legemidler går opp. Det kan tolkes som at en type tvang erstattes med en annen, og at utviklingen av alternative metoder er utilstrekkelig. Enhet A kan kanskje profittere på å trekke sentrale personer i enheten sterkere inn i videre endringsarbeid, for eksempel behandlergruppe, teamleder og gruppeledere. Pasientene som ble intervjuet registrerer kun små endringer i tilnærming i seksjonen. Utvalget pasienter er lite. Det er pasienter som er blitt utsatt for mye tvang og har lang sykdomshistorie. Behovet for å jobbe videre med holdningsendring og pasienttilnærming tydeliggjøres gjennom intervjuene. Alle pasientene rapporterer om erfaringer med at personalet er både/og. Noen opptrer krenkende i noen situasjoner, er nedlatende og uinteresserte, mens annet personale fremheves som dyktige, omsorgsfulle og at de bidrar til en positiv utvikling i pasientens sykdomsforløp. Det er ikke bra at den relasjonelle tilnærmingen til pasientene varierer i så stor grad med hvem som er på jobb. Vi tror ledelsen vil ha nytte av å definere enda tydeligere hvordan de vil at personalet skal behandle pasientene, og stille strengere krav til de ansatte. Personalet etterlyser en tydelig behandlingsfilosofi, på tross av at akuttseksjonen har utarbeidet et basisdokument om kvalitetspolitikk og mål. 20