UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM

Transkript

1 UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2000: 2 En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon Vedlegg 11 Uforutsigbarhet i ISF-ordningen Tor Iversen Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo

2 Uforutsigbarhet i ISF- ordningen Tor Iversen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo Rikshospitalet, 0027 Oslo Dato:

3 1. Innledning ISF-ordningen hevdes å ha uforutsigbare virkninger for fylkeskommune og sykehus. Påpeking av uforutsigbarhet har særlig vært knyttet til beregning av sammenhengen mellom aktivitet, DRG-poeng og inntekter for fylkeskommune og det enkelte sykehus. Konsekvensene kan være at sykehusene og fylkeskommunene planlegger ut fra andre rammebetingelser enn de som viser seg faktisk å være tilstede. Beslutninger om ressursbruk kan da påvirkes på en uheldig måte både lokaløkonomisk og samfunnsøkonomisk. Formålet med dette notatet er dels å beskrive en begrepsramme som kanskje kan være til hjelp i drøftingen av ISF-ordningens forutsigbarhet, og dels å beskrive vesentlige uforutsigbare faktorer, slik de uttrykkes av beslutningstakere på ulike nivåer. Den faktiske informasjonen om systemets forutsigbarhet er dels skaffet til veie gjennom sentrale informasjons- og styringsdokumenter for ISF- ordningen og dels ved hjelp av samtaler med ansatte i sosial- og helsedepartementet (SHD) og med ledelsen ved ett regionsykehus (regionsykehuset i Tromsø), to sentralsykehus (Aust-Agder sentralsykehus og Sykehuset Østfold) og ett lokalsykehus med sentralsykehusfunksjoner (Kongsvinger sjukehus). 2. En begrepsramme Med usikkerhet eller uforutsigbarhet forstås vanligvis at man ikke vet sikkert i dag om en hendelse vil inntreffe i framtida 1. Man vet ikke sikkert om det blir regn neste uke, om fisket blir godt eller dårlig neste sesong eller om råoljeprisen vil stige eller falle. Usikkerhet er en sentral egenskap ved helse og helsetjenester og dermed også for virksomheten i sykehussektoren. Man kan ikke presist forutsi antall og sammensetning av pasienter, man kan ikke presist forutsi det nødvendige behandlingsomfang for en pasient og man vet ikke sikkert om en behandling blir vellykket. Vi kan kalle dette grunnleggende usikkerhet (primary uncertainty). Usikkerheten er forbundet med selve virksomhetens art uavhengig av hvordan man velger å finansiere sykehustjenestene 2. Finansieringsmåten kan imidlertid ha betydning for hvordan konsekvensene av usikkerhet blir fordelt mellom beslutningstakerne. I 1 Det er vanlig å skille mellom tilfeller der en kan tallfeste sannsynligheten for at en hendelse vil inntreffe, og de tilfeller der en vet hvilke hendelser som kan inntreffe, men ikke kan tallfeste sannsynligheten for at hver av dem vil inntreffe. I dette notatet vil ikke diskusjonen være så presis at vi trenger å skille mellom disse tilfellene. 2 Dette er litt forenklet i den forstand at hvordan man velger å organisere sykehussektoren kan påvirke for eksempel usikkerheten ved pasienttilgangen. Jo større område et sykehus henter pasienter fra, jo mindre vil variasjonen i pasienttilgangen være i forhold til gjennomsnittet. 2

4 sykehussektoren er det mange grupper av beslutningstakere eller aktører. Her vil jeg regne med fire grupper: Staten, fylkeskommunene, sykehusene og pasientene. Systembestemt usikkerhet (secondary uncertainty) vil vi ha når et finansieringssystem eller organisasjonsmåte gjør det vanskelig for aktørene å forutsi hendelser i framtida. Slike hendelser kan for eksempel være inntekter eller kostnader forbundet med å drive virksomheten. At staten disponerer mer ressurser enn fylkeskommunene og sykehusene, innebærer at staten vil være bedre i stand til å bære konsekvensene av usikkerhet enn fylkeskommunene, sykehusene og pasientene er. Tilfeldigheter vil også i noen grad jevne seg ut når man ser pasienttilgang for hele landet under ett. Satt på spissen skulle da det samfunnsøkonomisk optimale finansieringssystemet være at staten refunderte fylkeskommunene etter regning for medgåtte utgifter til sykehustjenester. Sykehusene og fylkeskommunene ville da overføre all usikkerhet til staten. Dette vil imidlertid bare være et samfunnsøkonomisk optimalt system så lenge sykehusene ved egne handlinger ikke er i stand til å påvirke verken pasienttilgang, behandlingsomfang eller egen arbeidsinnsats og organisasjon. Jo mindre sykehussektoren kan påvirke sine egne resultater, jo større kostnadskompensasjon er det samfunnsøkonomisk optimalt at det er i finansieringssystemet. Men dersom man tror at effektivitet og behandlingsmåte kan påvirkes av ledelse og ansatte i fylkeskommune og sykehus, er problemet med full kostnadskompensasjon at systemet mangler oppmuntringer til effektiv bruk av ressurser. Stikkordet er her ubekreftede handlinger. Jo større avstand det er mellom den som observerer og den som utfører handlingene, jo vanskeligere er det for den som observerer, å vite om et dårlig resultat skyldes uflaks eller liten arbeidsinnsats fra den som utfører handlingene. Dilemmaet man står overfor, er med andre ord at finansieringsordninger som overfører all risiko til den part som best er i stand til å bære risikoen, samtidig oppmuntrer til ineffektiv bruk av ressurser hos den part som utfører tjenesteproduksjonen. Alle finansieringsordninger innebærer bevisst eller ubevisst et valg mellom disse hensynene. 3. Grunnleggende usikkerhet ved ISF-ordningen i forhold til rammefinansiering Et viktig spørsmål er om det er grunn til å tro at det er mer usikkerhet knyttet til ISFordningen enn det var til rammebudsjett-ordningen. La oss starte med den grunnleggende usikkerhet og anta at det ankommer en øyeblikkelig hjelp pasient man ikke hadde regnet med i budsjettet og som åpenbart må behandles. Med rammebudsjett og effektive budsjettskranker 3

5 er sykehusets inntekter gitt uavhengig av denne ekstra pasienten, og har dermed ikke noen konsekvenser for statens og fylkeskommunens utgifter. Sykehusets tilpasning kan da enten bestå i at de ansatte strekker seg lengre eller at pasientbehandlingen blir mindre omfattende enn før. I rammebudsjett-systemet vil dermed sykehusets ansatte og pasientene bære kostnadene av den grunnleggende usikkerheten (i alle fall på kort sikt). Ved innføring av ISF-ordningen blir deler av rammebudsjettet byttet ut med en pasientavhengig komponent (gitt at fylkeskommunen viderefører den pasientavhengige komponenten til sykehuset). Dersom det nå ankommer en pasient man ikke hadde regnet med, vil sykehusets inntekt øke. Det vil også statens utgift til sykehussektoren. Staten bærer dermed en større del av den grunnleggende usikkerheten enn ved rammebudsjett. Sykehusene og pasientene vil dermed bære en mindre andel. Konklusjonen så langt blir at overgang fra rammebudsjett til ISF ikke vil påvirke den grunnleggende usikkerhet som pasienttilgang og behandlingsomfang innebærer. Grunnen til dette er at selve usikkerheten om sykdomsutbrudd og behandlingsbehov i befolkningen er uavhengig av hvordan helsetjenestene finansieres. Men staten vil altså bære en større del av denne risikoen enn før, siden fylkeskommune og sykehuset mottar en refusjon for hver pasient som behandles. Dersom ISF-refusjonen tilsvarer kostnaden, vil staten og fylkeskommune/sykehus dele risikoen likt så lenge refusjonsandelen er 50 prosent. La meg illustrere tankegangen med et eksempel. Vi har hentet inn tall fra 30 sykehus om sammenheng mellom budsjett og regnskap for perioden (se Jon Magnussen: Forholdet mellom budsjett og regnskap vedlegg 7). Disse dataene inneholder også opplysninger om planlagt og faktisk pasientbehandling fordelt på DRG-poeng, sykehusopphold og polikliniske konsultasjoner på sykehusnivå. La oss nå sette tingene på spissen og anta at differansen mellom planlagt og faktisk pasienttilgang er uforutsigbar for sykehuset; den antas å være et resultat av ytre krefter som ikke kan kontrolleres av sykehusets ledelse. La oss se på planlagte og realiserte tall i 1998 for antall DRG-poeng og antall innleggelser for noen sykehus. 4

6 Tabell 1. Planlagt og faktisk pasientbehandling i 1998 Planlagt Faktisk Absolutt avvik %vis avvik Aust-Agder Sentralsjukehus DRG-poeng eget fylke Antall sykehusopphold % Regionsykehuset i Tromsø DRG-poeng eget fylke % Antall sykehusopphold % Fylkessjukehuset i Haugesund DRG-poeng eget fylke % Antall sykehusopphold % Telemark sentralsjukehus DRG-poeng eget fylke % Antall sykehusopphold % Sentralsjukehuset Sogn og Fjordane DRG-poeng eget fylke Antall sykehusopphold % Sentralsykehuset i Akershus DRG-poeng eget fylke % Antall sykehusopphold % Tabell 1 illustrerer avvik mellom planlagte og faktiske DRG poeng og sykehusopphold 3. For regionsykehuset i Tromsø ser vi at antallet innleggelser er mindre enn planlagt mens antallet DRG-poeng er større enn planlagt. Det innebærer at det har skjedd en uventet økning i pasienttyngde og behandlingsomfang. For Fylkessykehuset i Haugesund har DRG- poeng og innleggelser økt prosentvist like mye. Det innebærer at DRG-indeksen er konstant og at den uplanlagte aktivitetsøkningen har skjedd ved en uventet økning i antall behandlinger med samme behandlingsomfang per pasient som det man forventet. Det samme gjelder for Sentralsykehuset i Akershus, mens for Telemark sentralsjukehus har antallet opphold økt mens behandlingsomfanget per pasient har blitt redusert. Tabellen illustrerer dermed noe av variasjonen i pasienttilgang og behandlingsomfang, som vi i dette eksempelet antar er uforutsigbar for sykehuset. Med rammebudsjett og uforutsigbar pasienttilgang og behandlingsomfang vil konsekvensene måtte dekkes fullt ut av sykehusets ansatte og fylkeskommunen. Under ISF vil staten bære en del av kostnadene ved avviket mellom faktiske og planlagte behandlinger. Den grunnleggende usikkerhet for sykehuset blir dermed mindre ved ISF-ordningen enn ved rammebudsjett. 3 Vi regner her med at de planlagte tallene er et anslag på hva man tror vil skje i vedkommende år. Resultater i andre deler av denne utredningen kan tyde på at plan/budsjett arbeidet i noen grad har karakter av et rituale. 5

7 Et sentralt spørsmål er selvfølgelig i hvilken grad avviket mellom planlagte og faktiske størrelser er uforutsigbart. For eksempel kan det tenkes at en uventet stor økning i øyeblikkelig hjelp vil medføre redusert tilbudet av elektive behandlinger for å unngå kostnadsoverskridelser. I så fall er det grunn til å tro at avviket mellom planlagte og faktiske størrelser i tabell 1 ville vært mindre ved rammebudsjett enn ved ISF. Det vil samtidig innebære at pasientene bærer en større del av risikoen ved rammebudsjett enn ved ISF fordi tilgjengeligheten for pasienter på venteliste i større grad vil avhenge av tilgangen på pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp ved rammebudsjett enn ved ISF. 4. Systembestemt usikkerhet ved ISF-ordningen Neste spørsmål blir om det er grunn til å tro at ISF-ordningen har påvirket den systembestemte usikkerheten sett i forhold til rammebudsjett. Rammebudsjett kjennetegnes ved (ideelt sett) at inntektene er kjent for fylkeskommuner og sykehus ved budsjettårets begynnelse. Ved ISF vil inntektene avhenge av antall og type av behandlinger. Ideelt sett skal fylkeskommunens og sykehusets inntekter være kjent når antall og type av behandlinger er kjent. I praksis har ikke dette vist seg så enkelt. Det følgende er eksempler på slik uforutsigbarhet, slik det har blitt uttrykt i intervjuer med ledelsen ved de utvalgte sykehusene. Overgang til nytt grupperingsprogram 1999 var kjennetegnet av en rekke justeringer av ISF-ordningen. Disse justeringene kom delvis på initiativ fra sykehussektoren for å gjøre systemet bedre tilpasset medisinsk praksis. Departementet valgte å iverksette flere endringer samtidig fra 1. Januar 1999 for deretter å forsøke å holde ordningen mer stabil noen år. Det ble innført nye kodeverk (ICD-10 og Nordisk prosedyrekodeverk) og ny programvare for gruppering av sykehusopphold i DRGtyper. For å tilpasse DRG-systemet til norske forhold ble det gjort en omfattende revisjon av kostnadsvektene. Det ble videre etter samarbeid med de medisinske fagmiljøer gjort endringer innenfor områdene nyfødtmedisin/pediatri, rehabilitering og ikke-kirurgisk kreftbehandling. Endringene medførte også at dagkirurgi og enkelte dagmedisinke prosedyrer (cellegiftbehandling) nå blir finansiert gjennom DRG-refusjon og ikke gjennom poliklinikkrefusjon. 6

8 Alle sykehus vi har vært i kontakt med, opplyser at overgangen til nytt grupperingsprogram har skapt vanskeligheter med å forutsi sammenheng mellom aktivitet og inntekt. Noen eksempler på problemer som framheves, er: Det har kommet ut ikke grupperbare opphold (DRG 470) fra programmet selv om det er kodet i samsvar med medisinsk praksis på området. Det er tilfeller hvor det må kodes på en medisinsk lite meningsfylt måte for å få ut refusjon. Dette reduserer blant annet legenes tillit til systemet. Grupperingsprogrammet aksepterer ikke alle dagkirurgiske behandlinger. Flere sykehus opplyser om at dette dreier seg om et betydelig antall behandlinger i Det hevdes videre at grupperingsprogrammet ikke er tilstrekkelig oppdatert med hensyn til utviklingen fra innleggelse til dagbehandling. Dette gir inntektsmessige oppmuntringer til innleggelse, også i tilfeller der dagkirurgi og dagbehandling har blitt den medisinske standard. Sykehusene hevder at det for dem ikke er mulig å etterprøve de revisjoner av grupperingsprogrammet som har funnet sted. Flere hevder at revisjonene har gitt reduksjoner i utbetalinger uten at de kan forklare hvorfor. Det hevdes at åpenbare feil som har blitt påpekt overfor SHD og Norsk Pasientregister ikke har blitt besvart så raskt og presist som man finner rimelig. DRG-kryp ISF-systemet oppmuntrer til en fullstendig koding av pasientbehandlinger, siden fullstendig koding kan øke inntektene gjennom størrelsen på DRG-refusjonen. Med rammebudsjett vil dette ikke være tilfellet. Staten forutså derfor at en overgang fra rammebudsjett til ISF trolig ville medføre en endring i kodepraksis og en økning i DRG-indeksen (gjennomsnittlige DRGpoeng per opphold) som delvis skyldes at oppholdene kodes mer fullstendig enn før. Siden man ikke ønsket å belønne denne endringen i kodepraksis (fullt ut), ble det fastsatt en grense hvor stor økning i DRG-indeks man ville akseptere som grunnlag for refusjon fra et år til det neste. Denne grensen har blitt fastsatt fylkesvist med utgangspunkt i alle pasienter med bosted i fylket uavhengig av om de er behandlet i fylket eller i godkjente sykehus utenfor fylket. Fylkeskommuner som når dette taket, vil for innleggelser med en DRG-vekt over taket, bare få utbetalt refusjon som tilsvarer gjennomsnittlig DRG-vekt. Reglene for beregning av taket har blitt endret flere ganger siden systemet ble innført: 7

9 1997 (fra 1/7) og 1998: Taket var 1 prosent økning i DRG-indeks fra 1995 til 2. halvår Denne grensen ble videreført i 1998, da det ikke var noen økning i DRG-indeksen fra 1995 til : Fylkeskommunenes DRG-indeks ble nå sammenlignet med gjennomsnittlig DRGindeks for perioden Det ble samtidig innført en øvre og nedre grense på 2% i endret DRG-indeks for årene 1996 og 1997 sammenlignet med 1995, som grunnlag for beregning av gjennomsnittlig DRG-indeks for perioden Den øvre grense for økonomisk uttelling ved økt DRG-indeks var i % i forhold til dette gjennomsnittet. Fra 1. januar 1999 ble beregning av DRG-indeksen kun basert på opphold med liggetid over null dager (unntatt opphold hvor pasienten dør eller overføres til annen institusjon). 2000: Basisåret endres til Taket fastsettes til 2 pst. i forhold til DRG-indeksen i basisåret. Under samtalene med sykehusene ble det uttrykt at krypgrensen har bidratt til uforutsigbarhet og planleggingsproblemer. Det har blant annet hatt å gjøre med: Krypgrensen beregnes på grunnlag av alle sykehusopphold for innbyggere i et fylke uavhengig av om pasienten behandles i fylkeskommunens sykehus eller ved et godkjent sykehus utenfor fylkeskommunen. For de fylkeskommunene som ikke har egne regionsykehus, vil en betydelig del av sykehusoppholdene være utenfor fylkeskommunen. Sentralsykehuset og fylkeskommunen som pasientene kommer fra, vil typisk ikke ha noen innflytelse over de DRG-poengene som påløper for fylkets innbyggere ved behandling utenfor fylkeskommunens sykehus. Da dette oftest vil være regionsykehuspasienter, vil det også påløpe mange DRG-poeng per opphold og således bidra til å trekke DRGindeksen for et fylke oppover. I følge de sykehusene vi har hatt kontakt med, har de ikke fått opplysninger om DRG-poeng for gjestepasienter før ved den endelige avregning i mai året etter pasientoppholdene har funnet sted. Dette vanskeliggjør vurderingene av om/når man når kryptaket og dermed størrelsen på ISF-inntektene man kan forvente. Etter at krypgrensen nås, øker de typer av behandlinger der refusjonen ikke dekker materialkostnadene. Eksempler som har blitt nevnt, er innsetting av hofteprotese og hjertedefibrilator. Om man har nådd krypgrensen eller ikke, kan derfor ha viktige økonomiske konsekvenser for fylkeskommune og sykehus. Overgang fra innleggelser til dagbehandling, dagkirurgi og poliklinikk vil medføre at den gjennomsnittlige pasienttyngden øker blant de inneliggende. Den medisinske utvikling 8

10 trekker derfor i retning av at DRG-indeksen vil øke over tid. En kan ikke utelukke at denne økningen som ikke har noe med kodepraksis å gjøre, ikke godtgjøres fullt ut på grunn av kryptaket. Krypgrensen beregnes på fylkesnivå, mens DRG-poengene påløper i de enkelte sykehus. For sykehusenes planlegging blir det derfor sentralt hvordan fylkeskommunen overvelter de økonomiske konsekvensene av kryptaket på sykehusene. Her varierer praksis mellom fylkeskommunene. I noen tilfeller bærer fylkeskommunen risikoen og håndterer dette sentralt. Den andre ytterligheten er at inntektsreduksjonen blir fordelt på sykehusene etter den DRG-indeksen hver av dem har, mens en mellomløsning er at sykehusene forhandler om hvordan avkorting skal fordeles internt i fylkeskommunen. Refusjonsreglene ikke alltid tilpasset lokale forhold I DRG-beregning og refusjonsregler for rehabilitering skilles det mellom vanlige og komplekse rehabiliteringsopphold. Basert på anslag fra fagmiljøene regnet SHD med at 70% av rehabiliteringsoppholdene vil være vanlige og de resterende 30 % vil være komplekse. I Aust-Agder kjøper man ordinære rehabiliteringsplasser ved et privat rehabiliteringssenter. Dermed vil sjansen for å ha en stor andel kompleks rehabilitering i sykehus, være større enn for fylkeskommuner som utfører en større andel av de samlede rehabiliteringer i sykehusene. Lang tid mellom planlegging av aktivitet og utbetaling av refusjoner Mens fylkeskommunene får utbetalt a-konto beløp i løpet av året, kjenner man først de endelige refusjonsinntektene fra ISF i mai året etter. Siden de endelige inntektene oppfattes som usikre, bidrar det lange etterslepet til å gjøre planlegging vanskeligere. Endring av rammebetingelser i løpet av budsjettåret. En gjenganger i samtalene med sykehusledelsene var påpekingen av de problemer det skaper for virksomheten når rammebetingelsene endres i løpet av budsjettåret og i noen tilfeller også gis tilbakevirkende kraft. Her nevnes spesielt deler av regjeringens forslag til avkorting av oppgjøret for 1998, slik det ble lagt fram våren Usikkerhet om endringer i rammebetingelser i løpet av budsjettåret Ved flere av de endringer som ble gjort fra 1. Januar 1999 tar SHD forbehold om vilkårene som må oppfylles for at behandlinger skal utløse refusjon. Dette gjelder for eksempel for 9

11 nyfødt medisin/pediatri, der man varsler at refusjoner kan endres hvis fordelingen på DRG-er avviker vesentlig fra fordelingen basert på finske data. Ved inkludering av dagkirurgi forbeholder man seg retten til å endre refusjonene hvis volumet på utvalget som løftes over fra poliklinikk til dagkirurgi avviker vesentlig fra estimatet som er lagt til grunn av SHD. Sykehusene finner igjen samme usikkerheten i reglene for Dette blir av sykehusene oppfattet som at staten stiller sykehusene overfor usikre rammebetingelser på inntektssiden gjennom budsjettåret. 5. Statens uforutsigbarhet Jeg har tidligere i dette notatet argumentert for at ISF-ordningen innebærer at staten bærer en større del av den grunnleggende usikkerheten enn tilfellet er ved rammebudsjett. Samtidig var statens sentrale formål med ISF-ordningen å stimulere sykehusene til å behandle flere pasienter slik at ventetidsgarantien hadde større muligheter til å bli oppfylt. Innføringen av ISF-ordningen ble fulgt av en økning i fylkeskommunenes rammetilskudd som skulle muliggjøre en økning i antall behandlede pasienter utover den oppmuntring staten regnet med ville ligge i selve ISF-ordningen. Staten var samtidig oppmerksom på den kostnadsrisiko den påtok seg siden statens utgifter ville øke med antall behandlinger uten at staten hadde virkemidler til å styre behandlingsvolumet 4. Etter at ISF-ordningen ble iverksatt, viste det seg at økningen i antallet behandlinger ble langt større enn det både fylkeskommunen og staten hadde planlagt. Sykehusene svarte på statens ønsker med en kraftig overoppfylling. Dette påførte staten større utgifter enn budsjettert. I tillegg har staten hatt mistanke om at en del av kodeforbedringen i sykehusene er inntektsmotivert uten å innebære økning i faktisk aktivitet. Dermed er det grunn til å tro at en del av de avkortinger og justeringer som har skjedd underveis, har sin grunn i ønsker om at statens utgifter blir mer uforutsigbare siden ISF-ordningen innebærer kostnadsdeling. Dermed har staten svart med mer systembestemt uforutsigbarhet for fylkeskommuner og sykehus. 10

12 6. Konklusjon I intervjuene med sykehusledelsene har det blitt understreket det at den sentrale tankegang i ISF-ordningen (at inntektene avhenger av behandlingsaktivitet) oppfattes som en forbedring i forhold til rammebudsjett. Man ønsker ikke å avskaffe ordningen. På den annen side gir intervjuene et enhetlig inntrykk av at sykehusene opplever betydelig systembestemt usikkerhet med hensyn til å planlegge inntekter. I mange tilfeller har man opplevd at inntektene har blitt mindre enn det man regnet med utfra de regler og beregningsrutiner man hadde til disposisjon under planleggingen. Denne systembestemte usikkerheten har hatt uheldige virkninger på sykehusenes planlegging av virksomhet og økonomi. Dette inntrykket samsvarer med intervjudata fra fylkeshelsesjefene (se vedlegg 8). Den systembestemte usikkerheten som sykehusene har båret under ISF-ordningen, er delvis et resultat av statens budsjetthensyn og delvis et resultat av at staten mener mange sykehus har en kreativ kodepraksis som gir sykehusene større inntekter enn hva de skal ha i følge reglene. Et viktig problem synes å være at det ofte er umulig eller i alle fall svært ressurskrevende å etterprøve hva som er rett koding, siden medisinsk praksis ofte er basert på skjønn. Uansett er det behov for tiltak som kan forbedre den gjensidige tillit mellom staten på den ene siden og fylkeskommunene og sykehusene på den andre. Utfordringen er å komme fram til tiltak som kan bedre forutsigbarheten for minst en av partene uten at den forverres for den andre. Slike tiltak diskuteres i sammendragsnotatet fra prosjektet. 4 Denne avveiningen blir diskutert i St.mld. 44 ( ): Ventetidsgarantien kriterier og finansiering. 11