Et essay om kvalitetssikring

Transkript

1 Et essay om kvalitetssikring Publisert i Fokus på familien 1/2008 Kristin Aslaksen Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet ønsker at familievernet skal dokumentere sin virksomhet gjennom skjematisert brukermedvirkning. Dette er et forsøk på å tenke høyt skriftlig rundt klient- og resultatstyrt terapi. Og er det mulig å kvalitetssikre også uten bruk av skjemaer? En tilbakemelding Jeg kjenner et sug i magen. Det har vært redaksjonsmøte i Fokus og jeg venter på en tilbakemelding. Hva synes de? Temaet mitt er kvalitetssikring og refleksjoner rundt klient- og resultatstyrt terapi. Selv er jeg ganske fornøyd med det jeg har skrevet. Jeg har brukt utallige dager og kvelder, uker og måneder, nå ønsker jeg bare å bli ferdig. Det er noen rom i leiligheten som venter på å bli malt, men jeg klarer ikke å begynne på det før jeg kan legge dette skriveriet bak meg. Ja, jeg kaller det dét. Da jeg begynte å skrive, tenkte jeg i grunnen ikke så mye på formen. Jeg hadde noe på hjertet som jeg ønsket å formidle. Jeg hadde nemlig kommet til en slags «klarhet» i hvorfor jeg så ofte kjenner et ubehag knyttet til innføring av skjemaer for å sikre brukermedvirkning. Kanskje håpet jeg at jeg ved å dele min personlige prosess kunne påvirke flere til å reservere seg mot denne formen for kvalitetssikring. Riktignok var ikke det min intensjon. Jeg ønsker å tenke om meg selv 266

2 at jeg er en åpen person som ikke tenker i riktig/galt-begreper. Derfor var jeg nokså sikker på at skriveriet mer bar preg av dilemmaer og tvil enn av de endelige svarene. Men hva mente Fokus-redaksjonen? Tilbakemeldingen kom. Det oppløftende var at de faktisk syntes det jeg hadde skrevet var spennende og interessant, og at de håpet å publisere essayet mitt. Det at det ikke var en artikkel i tradisjonell forstand, men at det mer hadde essayformen i seg, syntes jeg hørtes litt fint ut. Det hadde noe litterært ved seg. Men - ja, det var et men. Jeg måtte arbeide mer med stoffet. De skulle bare ha visst. Og hva med oppussingen? Det tok noen dager å komme over skuffelsen. For det var en skuffelse selv om jeg vet at det ikke er uvanlig å få både en og flere tilbakemeldinger før en er gjennom nåløyet. Heldigvis fikk jeg snakke med en av redaksjonsmedlemmene på telefonen, og etter den samtalen var det som om jeg kom i en noe annen dialog med meg selv og dermed så det jeg hadde skrevet i et litt annet lys. Jeg trengte å arbeide mer med stoffet. Og det som ble enda tydeligere for meg, er hvor mye enklere det er å presentere ferdige tenkte tanker, enn å dele selve tankearbeidet. Så nå sitter jeg her igjen, da. Oppussingen får heller vente. Eller er det nå den skal begynne? Det kan jo hende når jeg står der med malerkosten at det underveis dukker opp ett og annet, en tanke, et synspunkt som kan vise seg nyttig for noe av det jeg baler med. Kanskje det også kan være en måte å arbeide mer med stoffet på. Jeg vet i alle fall at jeg vet noe mer nå enn da jeg begynte denne skriveprosessen. Viktigere enn å forsøke overbevise andre om hva de bør mene, er å skape rom som kan bringe frem andre perspektiver, å åpne opp for nye meninger. Så kanskje litt klokere, men med mindre «klarhet», tar jeg på ny fatt på essayet mitt. Denne gang ved å forsøke å tenke «høyt» skriftlig om kvalitetssikring. Muligens blir det noe mer famling. Kvalitetssikring er et komplekst tema. 267

3 Personlig egnethet og/eller faglig kompetanse Spørsmål omkring klient- og resultatstyrt terapi har opptatt meg fra jeg for flere år siden første gang møtte Barry Duncan og Scott Miller. I likhet med mange av mine kolleger lot jeg meg begeistre. Endelig var det noen som tok den terapeutiske relasjonen og klientenes opplevelse av å ha fått hjelp på alvor. Og de kunne vise til forskning som bekrefter at det terapeutiske forholdet står for den største enkeltvariabelen som påvirker effekt uavhengig av teori og metode (Binder, Holgersen, Nielsen, 2001). Med andre ord: kvaliteten på relasjonen er avgjørende for utbyttet av terapien. Dette med kvaliteten og betydningen av den, føltes ikke akkurat som noen stor nyhet. Jeg husker godt min første jobb som terapeut på en voksenpsykiatrisk institusjon. Der erfarte jeg at uansett hvor teoretisk flink eller korrekt jeg forsøkte å være, hadde terapien svært liten effekt dersom jeg ikke klarte å utføre den på en måte som vekket klientens interesse. Men selv om både behandlere og pasienter visste at terapeutens personlige egenskaper eller ferdigheter var viktig for terapiutfallet, ble det så godt som aldri snakket særlig høyt om. Det vi var opptatt av og snakket mye om var at institusjonen skulle ha et høyt faglig nivå. Kvalitet var viktig, kunnskap og kompetanse var skattede verdier. Som nyutdannet og uerfaren terapeut, fant jeg både trøst og oppmuntring i å tro på den effekten en god relasjon kunne innebære. Derfor ble det særdeles viktig å stå frem på en slik måte at pasientene opplevde meg som en interessert, lyttende, respekterende og empatisk terapeut. Jeg var overbevist om at min væremåte var avgjørende for å få til en god allianse og på lengre sikt et positivt behandlingsresultat. Så jeg satset mye på personligheten min. Og at den skulle matche pasientens. En bærende relasjon kunne ikke skapes av meg alene. Når det gjaldt de mer erfarne og teoretisk skolerte terapeutene, registrerte jeg at de i mindre grad var opptatt av egen fremtredelsesform og den betydning ens væremåte hadde for terapien. Men 268

4 heller ikke de var garantert gode terapiutfall. Fravær av positiv utvikling hos pasienter med en erfaren terapeut ble gjerne forklart med at pasienten ikke var motivert nok eller ikke tilgjengelig for terapi. Hos en yngre terapeut ble fravær av gode terapiutfall oftere tillagt manglende kompetanse. Og noen ganger kunne fravær av gode terapiutfall bli forklart eller forstått ut fra profesjonsbakgrunn. Det kunne virke som «godkjente spesialister» eller «anerkjente terapeuter» i mindre grad trengte å argumentere for eller begrunne sine synspunkter og vurderinger. Å være sosionomterapeut med kort fartstid, kunne føles nokså risikabelt. Jeg grublet og tenkte mye på pasientene også utenom arbeidstid. På hvilken måte kunne jeg være mest mulig til hjelp for dem? Hvordan få til et samarbeid? Hvilke temaer var det mulig å ha en dialog om? I ettertid har jeg tenkt at min store vekt på relasjonens betydning delvis var et forsøk på å dekke over usikkerhet knyttet til teori og metodisk kompetanse. Nyere forskning på terapeuteffekt setter terapeuters egenskaper og egnethet på agendaen. En god allianse er helt nødvendig, men altså ingen tilstrekkelig betingelse for terapeutisk arbeid. Men alt annet, det være seg teoretisk kunnskap eller kliniske ferdigheter, er bortkastet dersom ikke relasjonen mellom terapeut og klient fungerer (Torsteinsson, 2005). Dersom kvalitet i så stor grad beror på personlige egenskaper, er det ikke da litt underlig at vi som terapeuter i så liten grad tematiserer dette? Eller er det urealistisk å få til en dialog om noe så vanskelig og personlig som det å dele egen usikkerhet, sårbarhet og utilstrekkelighet? På den annen side, hvordan dele egen kompetanse uten å belære eller devaluere andres - og bli oppfattet som en bedreviter? I likhet med Duncan og Miller mener jeg det er viktig at vi som terapeuter våger å se på vårt eget bidrag i terapirelasjonen. For det er oss selv og hvordan vi står frem som avgjør om folk opplever å 269

5 få hjelp. Derfor må terapeuter hele tiden fornemme hvordan det er for klienten å være til stede i samtalen. Men er fornemmelser til å stole på? Og hvordan finner man i så fall ut av dem? Er kvalitetssikring og relasjonsutforskning gjennomførbar uten skjemaer? Og kan man ut fra en følelse av kroppslig ubehag si nei til skåringsskjemaer som gir entydige svar og dermed også gir «gyldig kunnskap»? For bare noen uker siden leste jeg at godt tenkearbeid verken lar seg standardisere eller sertifisere. Kunnskap er en personlig ytelse. De avgjørende ressursene henter vi fra et eller annet sted utenfor profesjonaliteten vår (Johansen, 2003). Det minner meg om utsagnet om at helheten er mer enn summen av delene. Er det slik at relasjoner også er mer enn summen av enkeltpersoner? Fra tro til tvil På vårt kontor har vi med jevne mellomrom drøftet om og når vi skulle begynne å ta i bruk Duncan og Millers evalueringsskjemaer. Før vi bestemte oss, hadde vi behov for å sette oss mer inn i både tenkningen og bruken av denne metoden. Derfor har flere ved kontoret de senere årene deltatt på seminarer med brukerrettet kvalitetssikring som tema. Og det er i løpet av denne prosessen jeg gradvis har kjent på denne litt ubehagelige følelsen som først og fremst gir seg utslag kroppslig. Dette ubehaget har kommet og gått, men så lenge familievernet ikke er blitt pålagt å ta i bruk skjemaer, har jeg i mitt stille sinn tenkt at dette trenger jeg ikke forholde meg til. Men så skjer altså det at alle ansatte i familievernet i Norge inviteres til konferanser med Barry Duncan og får en innføring i bruk av skjemaene for evaluering av terapeutisk allianse og behandlingsresultat i det kliniske arbeid. Skjematisert brukermedvirkning blir satt på dagsorden. Det blir med ett mer alvor. Det kan synes som om det har etablert seg en sannhet om at dette er måten å sikre kvali- 270

6 tetsutvikling i familievernet på. Og jeg skal overbevises om at dette er veien å gå for å ivareta brukerperspektivet. Jeg blir straks mer på vakt og tenker at nå er det kanskje på tide å utforske hva dette kroppslige ubehaget innebærer utover det å ha følelsen av å få noe tredd nedover hodet eller bli styrt i en bestemt retning. Hvilken betydning får egentlig denne formen for kvalitetssikring når det gjelder mitt kliniske arbeid? Og er det slik at alle andre ønsker denne formen for kvalitetssikring velkommen? I så fall, er det noe jeg ikke helt har skjønt, eller er det slik at jeg som terapeut er redd for kritikk eller negative tilbakemeldinger og som evalueringsskjemaer ville kunne avsløre? Intensjonen med klient- og resultatstyrt terapi er jo på en måte uangripelig, nemlig å sikre brukernes nytte av tilbudet med tanke på forandring. Dessuten skal den fremme terapeuters læringsprosesser. Ingen kan vel si seg uenig i det, men Kan dette men et ha å gjøre med min egen generelle motstand overfor skjemaer? Jeg synes ofte det er vanskelig å fylle ut spørreskjemaer som innebærer en form for kategorisering. Ord og begreper kan forstås på så mange måter. Som regel har jeg behov for å utforske spørsmålene før jeg svarer. Men det gis det sjelden anledning til. Og det er kanskje ikke så rart. Mange spørreundersøkelser har som mål å få svar på visse hypoteser eller problemstillinger, og da må vel spørsmålene stilles slik at svarene passer inn i skjemaet. Sånn sett er standardiserte spørreskjemaer kanskje ikke genuint opptatt av hva jeg måtte mene, men å finne ut noe om folk flest. Og slik må det kanskje være? Denne form for forskning tar utgangspunkt i gjennomsnittsmennesket. Men i det terapeutiske møte har jeg lært å tenke om det andre mennesket som noe helt annet enn meg selv, noe som strengt tatt ikke lar seg kategorisere. På den annen side, slik jeg har forstått Duncan og Miller, skal spørreskjemaene først og fremst danne utgangspunkt for en samtale om relasjonen og om det er oppnådd endring. Samtidig er det litt vanskelig å forstå at det skal være nødvendig med skjemaer for å ha en slik samtale. Dersom terapi 271

7 handler om å gjøre et arbeid sammen, skulle man tro at man som terapeut ikke kommer utenom spørsmål som har med den terapeutiske alliansen og terapiresultat å gjøre. Men dersom det er slik at mange av oss terapeuter er dårlige på å plukke opp negative terapiforløp, står vi sant nok overfor et problem. Er det i så fall standardiserte spørreskjemaer som best sikrer kvalitet? Sannelig om jeg vet. Men skal man bruke måleinstrumenter som slike skjemaer må sies å være, er det vel en fordel å ha en så positiv holdning til dem som mulig. Og når gode behandlingsresultat forklares som følge av klient- og resultatstyrt terapi, vet man da om det skyldes selve skjemaene, eller kan det ha å gjøre med terapeutens sin evne til å håndtere bruken av dem? Å tenke høyt skriftlig kan medføre noe famling. Man kommer på ting underveis. For de som ikke er så fortrolige med Miller og Duncans brukerundersøkelser, bør det kanskje nevnes at skåringsskjemaene er utviklet ved Institute for the Study of Therapeutic Change, U.S.A.. Tilnærmingen heter «Client Directed Outcome Informed Therapy» (CDUI). Til norsk er dette altså oversatt med klient- og resultatstyrt terapi. Helt i begynnelsen av samtalen deler terapeuten ut et skjema, «Skala for endringsvurdering», og ber klientene kommentere både endring og manglende endringer fra time til time. Mot slutten av samtalen deles det ut et skjema, «Skala for samtalevurdering» som spør etter tilbakemeldinger som kan hjelpe til å gjøre samtalene enda bedre for klienten. Det vises til forskning som sier at dersom det ikke er merkbar endring i løpet av de fire første samtalene, er det lite sannsynlig at dette vil skje senere. Da bør en vurdere forandringer i arbeidsmåte eller skifte av terapeut. Forandring Ifølge Duncan og Miller bør forandring altså ha funnet sted etter fire samtaler. De hevder med bakgrunn i evidensbasert praksis at tidlig forandring er en god prediktor for resultatet av behandling. 272

8 Den erfaringen kan jeg dele med dem, samtidig som jeg også har en annen. Men hvis det altså er slik at terapeuter tror de er flinke til å avdekke negative terapiforløp og ikke er det, er erfaringen kanskje ikke helt til å stole på. I likhet med kvalitetssikring er forandring ikke et entydig begrep. I terapi snakkes det om ulike typer forandring. Utenfra- og innenfraforandring. Den første skjer som en påvirkning eller instruksjon fra en annen og kan bidra til at problemet eller symptomet dempes eller forsvinner, i alle fall for en tid (Løvlie Schibbye, 2002). Den andre er den som skjer innenfra personen selv og som utvider eller bringer noe nytt i repertoaret av å-være-tilstede-iverden som Tom Andersen(1995) har omtalt det. Jeg tror det er det Løvlie Schibbye (2002) kaller en overskridende endring. At ureflekterte prosesser blir reflekterte. Forskjellen er vel at en lineær forandring kan finne sted som følge av kognitiv refleksivitet, mens den overskridende endring forutsetter tilgang til en affektiv tilstand. Hvilke retning denne tar, kan vanskelig forutsies eller kontrolleres. Forandring i et mer lineært perspektiv, derimot, vil forholdet mellom påvirkning og effekt kunne la seg analyseres statistisk for å bestemme det terapeutiske utbytte (Løvlie Schibbye, 2002). Var det denne overskridende endring man i den systemiske familieterapiens tidlige begynnelse kalte Annen ordens endring og som innebar grunnleggende strukturelle endringer i motsetning til Første ordens endring som mer dreiet seg om en tilpasning? Når jeg tenker at menneskers erfaringer er organisert som relasjonserfaringer og disse har ulike emosjonelle kvaliteter (Hansen, 1996), vil det å åpne for det vanskelige for noen klienter, kunne ta tid, lang tid. Ikke bare overfor terapeuten, men også overfor seg selv. Alvorlig traumeproblematikk er for noen nærmest ikke artikulerbar. Det man kan håpe på er at terapi kan være med på å finne ord og formuleringer som gir klienten muligheter til å kommunisere om seg selv med andre. Endring. Forandring. Dette er komplekse begreper. Kan forskning eller evalueringsskjemaer fastslå om det enkelte menneske 273

9 faktisk endrer seg? Og hvor lang tid det måtte ta? Eller er det først og fremst en langvarig relasjon som vil kunne vise det? Et utsagn dukker opp i meg: «Når et menneske er alvorlig såret, er det særdeles viktig å gå sakte, ta tid». Det var det Jim Sheehan fra Irland som sa på et fagmøte ved vårt kontor hvor temaet var forsoning i parterapi. Da han delte fra sine terapier, merket jeg meg at begrepet forandring nærmest var fraværende. Det føltes befriende, husker jeg. Fraværet av forandring betydde imidlertid ikke at det ikke var skjedd noe i terapien. Måten Sheehan snakket om forsoning på forutsatte så visst forandring hos begge parter. Men ikke først og fremst som en aktivitet eller handling, noe umiddelbart synlig, men som noe en ga fra seg/ga slipp på/ga seg hen til. Forskning Slik jeg har forstått Duncan og Miller, er klient- og resultatstyrt terapi en evalueringsmetode som kan benyttes uavhengig av terapeutens teoretiske ståsted. Men hva med mine tanker om det å etablere en terapeutisk relasjon? Hva er det jeg gjør for å få det til? Og hva legges i begrepet terapiresultat? Jo mer jeg baler med spørsmål knyttet til skjematisert brukermedvirkning, jo mer er det som om jeg også utfordres på å bevisstgjøre for meg selv hvilket bakenforliggende menneskesyn jeg legger til grunn for min terapiforståelse og utførelse. Jeg mener å huske at det etiske spørsmål alltid begynner med: Hva skal jeg gjøre? Og at svaret ligger i subjektiviteten (Pettersen, 2002). Det er jeg som må velge, men ikke uten hensyn til andre. Så dersom det skulle skje at familievernet blir pålagt å bruke skåringsskjemaer, hva skal jeg som terapeut gjøre? Jeg er jo en del av et felleskap og ønsker ikke å bli oppfattet som vrang eller vanskelig. Og hva med hensynet til klientene? Duncan og Miller kan vise til evidensbasert forskning og knytter dermed sine skåringsskjemaer og tidsaspektet for endring til 274

10 forskningsresultater. Men funn fra forskning sier også at problemer i den terapeutiske alliansen er uunngåelig (Rønnestad, 2006). Som terapeut har jeg valgt meg et arbeid der utfordringene står i kø. Og relasjonelle vanskeligheter kommer som regel overraskende på oss. Det innebærer for meg å bli følelsesmessig involvert og dermed delaktig i vanskelighetene. Heldigvis viser også forskning at problemer i den terapeutiske alliansen kan skape gode betingelser for utvikling, styrke det emosjonelle båndet mellom terapeut og klient og bidra til en korrigerende emosjonell erfaring (Rønnestad, 2006). Sett i lys av dette, kan klientenes fortløpende tilbakemeldinger om kvaliteten på den terapeutiske relasjonen på et nivå kanskje hindre at terapeut og klient går glipp av øyeblikk eller møter som det ofte ikke finnes ord for, men som ikke desto mindre er gjennomgripende og betydningsfulle i den terapeutiske relasjonen (Johnsen og Torsteinsson, 2000)? Slike øyeblikk forutsetter kanskje det motsatte av skriftlig å evaluere hver samtale, men heller at terapeut og klient må tåle å leve med et eventuelt spenn av usikkerhet om hvordan hvert enkelt møte oppleves. Språk, kultur og dilemmaer I november 2005 var jeg på nasjonal fagkonferanse i Tromsø. På et av lysarkene kunne man lese følgende: «Barne- ungdoms-og familiedirektoratet (Bufdir) ønsker med kvalitetsutvikling å planlegge behandling, sikre resultat og vurdere avslutning, fremme klienters endring, fremme terapeutenes læringsprosesser, dokumentasjon av egen virksomhet, endringsledelse/ kontinuerlig forbedring. Forbedring skal ikke bygges på enkeltutsagn, synsing eller tro, men på systematisk data-/innformasjonsinnhenting.» Også den gang kjente jeg på en utilpasshet, men jeg klarte ikke å identifisere den. Ett år etter, da jeg ryddet i noen papirer, dukket 275

11 det opp en kronikk jeg hadde klippet ut og som handlet om språkets tilslørende makt (Relling, 2005). Det førte tanken tilbake til fagkonferanser og kvalitetsutvikling. Og språket. For det er noe med språket knyttet til resultatstyrt terapi som gir assosiasjoner til begreper som økonomi, effektivitet, målstyring, strategi. Et slags bedriftskulturspråk. Produksjon, kunder. Apropos kunder, er det dét klientene våre er? Brukere? Eller forbrukere? Det er jo slik at språket formes av kulturen og tiden vi lever i. Innebærer det at fagfeltet vårt er i ferd med å overta et verdisett og en tenkemåte som mer har sitt utgangspunkt i næringsvirksomhet enn i hjelpeprosesser? Nesten umerkelig sklir de inn, disse begrepene. Og uten egentlig å være klar over det, beskrives behandling av mennesker som et instrumentelt anliggende. Samtidig vet jeg at Duncan og Millers intensjon er det motsatte av å objektivere klienten. De ønsker å komme klienten i tale som et medsubjekt. På den annen side: Er brukerperspektivet en følge av forbrukerkulturens budskap om at alle har krav på effektive og målbare resultater når en søker hjelp, nærmest som et forbrukergode? Blir vi gradvis forført av forbrukerkulturens idealer? Formidles verdiene så skjult at vi ikke merker at vi blir fanget i et bestemt menneskesyn? Eller et språklig fangenskap der det ikke skilles mellom politikk, fagpolitikk og faglig realiserbare mål? Dette er tanker jeg ikke tenkte verken i Tromsø eller da kontoret deltok på den regionale fagkonferansen med Barry Duncan. Men nå surrer de rundt, og jeg lurer jeg på om jeg er helt på villspor. Jeg merker hvor vanskelig det er for meg ikke å tenke på standardiserte spørreskjemaer som måleinstrumenter og dermed som noe instrumentelt. Bjørg Røed Hansen (1996) skriver i en artikkel at terapi på ett nivå handler om kjærlighet og hengivenhet. Et eller annet sted, jeg husker ikke hvor, leste jeg at hjelpsøkende mennesker er alle like forskjellige som fingeravtrykk er det. Slike beskrivelser treffer meg umiddelbart. 276

12 Og det er her jeg strever. Finnes det en møteplass mellom det tekniske og det poetiske, mellom det instrumentelle og det intersubjektive, mellom utenfraperspektivet og innenfraperspektivet? «Å arbeide mer med stoffet,» var tilbakemeldingen fra Fokusredaksjonen. Er det dette jeg holder på med nå? Eller samler jeg argumenter som leder meg ned i min egen skyttergrav? Kanskje er det først og fremst et rom for dialog rundt spørsmål om kvalitetssikring jeg etterlyser, savner og trenger. Og der målet ikke er å vinne ved å ha de mest slående argumentene. På de seminarer jeg har deltatt om skjematisert brukermedvirkning, har det vært lite rom for tvil. For meg har nok det blokkert for spørsmål og undringer. Ønsket om dialog er imidlertid ikke drevet av håp om enighet, dialog kan like gjerne bidra til en tydeligere og større uenighet. Men jeg tror noe av ubehaget og frustrasjonen reduseres når idéer og tanker får utvikle seg i dette rommet av flerstemmighet (Torsteinsson, 2007 a). Representerer spørsmål nødvendige omveier for å trenge inn i en sammensatt problematikk, eller er de unødige avsporinger? Og går det an å «bære» skjemaene inni seg? Kvalitetssikring utenfor terapirommet Igjen melder spørsmålet om terapeuters manglende evner til å plukke opp negative forløp seg. Kan det i så fall føres tilbake til at man i faglige miljøer har rettet begrenset oppmerksomhet mot terapeuters personlige egenskaper? Profesjonell utvikling innebærer ifølge H. Rønnestad (2006) en økt integrering av det profesjonelle og det personlige selvet. Et samspill mellom faglige og personlige forhold betyr å utforske teorier, begreper, verdier og overbevisninger, men også følelsesreaksjoner og kroppsfornemmelser (Røkenes og Hansen, 2002). Utvikling av relasjonskompetanse synes med andre ord å være en kontinuerlig prosess. 277

13 I likhet med Duncan og Miller er jeg opptatt av den terapeutiske relasjonen. Jeg ønsker at klientene skal oppleve å få hjelp. Allikevel er det noe som kommer på avveie når det bringes inn tabeller, registrering og måling av det som oppstår i det terapeutiske møtet. Jeg vet at jeg i utgangspunktet har en vegring mot en viss type skriftlighet. Den aktiveres nok overfor standardiserte skjemaer. Og selv om jeg vet at det er å mistolke Duncan og Miller, minner skåringsskjemaer meg om en form for brannmur mot det uforutsigbare. Det er som om en skal ha noe i sin hule hånd. Samtidig vet jeg at det ligger en faglig seriøsitet bak slike skjemaer og som svært mange klienter setter pris på å bli møtt med. Hva er det jeg mister ved å velge standardiserte spørreskjemaer som utgangspunkt for å samtale om den terapeutiske relasjonen og terapiresultat? Og hva er det jeg kan overse ved ikke å anvende spørreskjemaer? Fremmer eller forstyrrer skjemaer kvaliteten på den terapeutiske relasjonen? Finnes det måter å kvalitetssikre på som virker mindre forstyrrende på min kliniske praksis, men som på en konstruktiv måte kan forstyrre meg som terapeut slik at jeg kontinuerlig kan arbeide med min profesjonelle utvikling? Arbeidsplassen er stedet der vi har vår direkte klienterfaring og klienttilgang. Er det mulig å utvikle kollegiale dialoger som inkluderer vår personlige utvikling og som lar oss utfordre hverandre? Hvilken innsats må vi som terapeuter bidra med for å utvikle samværsformer som integrerer terapiforskning med forskning på oss selv? Hva om vi bestrebet oss på å komme bort fra riktig/galt diskusjoner, men heller utvekslet forskjellige synspunkter på dilemmaer og problemer hver av oss møter? Slik kunne vi, fra hver vår plass, se forskjellige sider av samme sak. Er det mulig å anvende flere av familieterapiens kjerneideer på kollegafellesskapet? I terapirommet er det klientene som ser terapeuten utenfra, utenfor terapirommet er det våre kolleger. Vi observerer og vurderer hverandre faglig, men også privat. Og det som handler om det private, omtales sjelden når man drøfter/reflekterer rundt klient- 278

14 saker. Men det betyr ikke at vi som terapeuter ikke tar vårt private med inn i terapirommet. Det omtales bare svært sjelden i de faglige drøftelser (Hårtveit, 2006). Det er noe de fleste av oss synes vi ikke har noe med. Vi har lært at det ikke bare overfor klienter, men også overfor kolleger er viktig å skille mellom det faglige og det private. Nyere forskning sier altså noe om viktigheten av også å ta for seg terapeuters personlige utvikling, den personlige og profesjonelle må integreres. Det er å være selvreflektert. Jeg sitter med spørsmål om vi kategoriserer for mye inn i det private, mens det likeså mye kunne omtales som personlig. I likhet med våre klienter er vi som terapeuter også sårbare og redde for ikke å være gode nok, ja kanskje aller mest overfor våre kolleger. Samtidig ønsker vi å være nettopp selvreflekterte og ha oversikt over våre såkalte blinde flekker. Hva med en kvalitetssikring som innebærer at vi i våre kollegadrøftinger fokuserer mer på oss selv? Min erfaring er at vi i både veiledning og teamdrøftelser for raskt retter oppmerksomheten mot klienten, og at vi på den måten mister viktig informasjon som kunne komme både oss selv og klienten til gode. I en artikkel om veiledning stiller Håkon Hårtveit (2006) spørsmål om i hvilken grad vi gir våre kolleger tillatelse til å lytte etter personlige elementer når vi ønsker å drøfte en sak. Og hvordan skal slike tilbakemeldinger deles og mottas? Det forutsetter et klima og en opplevelse av at mine kolleger vil meg vel, og at tilbakemeldinger ikke presenteres som påstander eller sannheter, men som undringer. Og så må det være opp til meg selv å finne ut om det som sies stemmer med min egen opplevelse. Et viktig, men vanskelig spørsmål blir da om det er noe av det som sies, om så bare en brøkdel, som lyder riktig. Kan det være noen som er på sporet av mine blinde flekker og som ser noe jeg ikke ser eller ikke ønsker å ta tak i? Åpne og gjensidige dialoger forutsetter en kontinuerlig refleksjon over hva jeg som terapeut bringer med meg inn i terapirom- 279

15 met og hva som kan true den åpne samtalen. Hva med den åpne samtalen i kollegarommet? Ønsker vi å opprettholde flere og motstridende dialoger også der? Kan vi fremme lydhørhet og åpenhet i møte med våre klienter ved å gi våre kolleger tillatelse til å meddele observasjoner de gjør som ofte plasseres i kategorien «det har jeg ikke noe med» (Hårtveit 2006)? Slike observasjoner kan, tror jeg, om jeg våger å gå inn i dem, utvide min selvrefleksjon og dermed også utvikling. Og gjøres det ut fra et ønske om å ville hverandre vel, vil vel slike kollegasamtaler ikke bare være viktige for den ene terapeuten, men for alle som er tilstede. Og dermed også for våre klienter. Det ligger en utfordring i kontinuerlig å utforske egen innside og utside, uten å bli for opptatt av å være flink eller å gjøre det riktige. Ifølge den tyske filosofen Hans-Georg Gadamer, som jeg i den senere tid flere ganger er blitt gjort oppmerksom på, kan vi bare finne oss selv når vi blir oppslukt av noe annet enn oss selv. Da er vi kanskje på vårt beste som terapeuter (Torstensson, 2007 b). Å skrive er å tenke Uavhengig av om familievernet blir pålagt å bruke evalueringsskjemaer eller ei, håper jeg at jeg ikke slutter, med eller uten et visst ubehag, å bale med spørsmål knyttet til kvalitetssikring. Og hva jeg enn velger å tro på eller la meg påvirke av, håper jeg at jeg ikke blir så betatt av min egen overbevisning at jeg fremhever den som overlegen andres. «Å skrive handler om å ta den tiden tar. Å skrive er mer enn å bringe et begrep hjem til seg selv, det å finne ut av begreper som kan bringe mennesker et stykke videre på veien». (Øfsti, Eliassen, 2007). Jeg tror jeg avrunder skriveriet mitt her. Det har tatt sin tid, men denne gang har jeg vekslet mellom å skrive, lese og male tak og vegger. Jeg har likt kombinasjonen. 280

16 «Ingen tanke er tenkt før den er støpt i ord,» er et utsagn fra Inge Lønning på et nytt frimerke. Å skrive er å tenke. Jeg har forsøkt å tenke høyt skriftlig omkring kvalitetssikring ved å ta utgangspunkt i meg selv. Anders Johansen (2003) skriver at «jeg kan bruke min personlige erfaring til å kaste lys over en sak, men det kan også være at jeg bruker saken til å fremheve det personlige ved min erfaring». Etter beste evne har jeg forsøkt å skrive mitt eget perspektiv inn i en flerstemmig, dialogisk sammenheng (Torsteinsson 2007). Om jeg har fått til dette, gjenstår å se. Men at jeg har prøvd, er sikkert. Litteratur Andersen, Tom, (1996) Forskning av behandlingspraksis: Hva skal eller hva bør eller hva kan slik forskning være? Fokus på familien, 1: Binder, P. E., Holgersen, H., Nielsen, G. H. (2001): Relasjonsorientert psykodynamisk praksis er støttet av evidens. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 38: Hansen, B. R. (1996): Den affektive dialogen i psykoterapi med barn. Implikasjoner fra nyere spedbarnsforskning. I Kjær, M (red.): Skjønner du? Kommunikasjon med barn. Kommuneforlaget, Oslo. Hårtveit, H. (2006): Anette får briller. En struktur for veiledning - uten veileder. I Johansen, Anders. (2003): Om å tenke seg om skriftlig. I: Samtalens tynne tråd. Spartacus, Oslo. Johnsen, A., og Torsteinsson, V. W. (2000): Å forstå hverandre - hva er det? Om følelsesutvikling, selvopplevelse og samspill. I Samspill og selvopplevelse. Nye veier i relasjonsorienterte terapier.: Tano Aschehoug, Oslo 281

17 Pettersenen, K.T. (2002): Å leve etisk er å velge seg selv. I Lundstøl J. (red.) I dannelsens tegn. Profesjonell selvforståelse i arbeid med mennesker. Gyldendal Akademisk, Oslo. Relling, G. (2005): Språkets tilslørende makt. Kronikk i Aftenposten. 28.februar. Røkenes, O. H. Hanssen, P-H. (2002): Bære eller Briste. Kommunikasjon og relasjon i arbeid med mennesker. Fagbokforlaget, Bergen. Rønnestad, H. M. (2006): Hva spiller en rolle for utviklingen av terapeutisk allianse? Forelesnig på Regionsenter for barn og unges psykiske helse Helseregion Øst og Sør (spesialistutdanningen) Schibbye, A. L. L (2002): En dialektisk relasjonsforståeelse i psykoterapi med individ, par og familier. Universitetsforlaget, Oslo. Torsteinsson, V. W. (2005): Terapeutisk allianse. Relasjonsvariabler i terapeutiske forløp. Forelesning på Regionsenter for barn og unges psykiske helse Helseregion Øst og Sør (Spesialistutdanningen) Torsteinsson, V. W. (2007) a: Terapeutisk allianse. Forelesning på Regionsenter for barn og unges psykiske helse Helseregion Øst og Sør (Spesialistutdanningen) Torsteinsson, V. W. (2007) b: Den kliniske artikkelen - noe mer enn anekdoter fra terapirommet? Fokus på familien 2: Øfsti, A., Eliassen, H (2007) Leder i Fokus på familien 2:

18 Summary The Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs wants the family Counselling to document their activities by way of using session- and outcome rating scales. This is an attempt to think aloud in writhing about Client Directed Outcome Informed Therapy (CDOI). And is it possible to secure quality also without using rating scales?