i Legemiddelassistert Rehabilitering

Transkript

1 i Legemiddelassistert Rehabilitering Utfordringer i samarbeid på tvers av forvaltningsgrenser i norsk helse- og sosialsektor. Hovedfagsoppgave Informatikk Candidata Scientiarum Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet (NTNU) Fakultet for Informasjonsteknologi, matematikk og elektroteknikk Institutt for datateknikk og informasjonsvitenskap Trine Storhaug Mai 2007

2 i Legemiddelassistert Rehabilitering Utfordringer i samarbeid på tvers av forvaltningsgrenser i norsk helse- og sosialsektor. Hovedfagsoppgave Informatikk Candidata Scientiarum Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet (NTNU) Fakultet for Informasjonsteknologi, matematikk og elektroteknikk Institutt for datateknikk og informasjonsvitenskap Forfatter: Trine Storhaug Veileder: Eric Monteiro Mai 2007 Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

3 Forord Denne oppgaven er en del av hovedfagsstudiet mitt ved NTNU. Jeg har i denne hovedfagsoppgaven valgt å se på den samhandlingen som foregår mellom primærlegene, sosialetaten og spesialisthelsetjenesten i forbindelse med LAR-behandling i regi av Sykehuset Innlandet HF (SI). Her ble det startet MAR-prosjekt (Metadon Assistert Rehabilitering) som det het den gangen, i mars i Dette ble satt i gang på det som den gangen het Sanderud Sykehus. På Sanderud har det vært sykehusdrift i over 200 år, de siste 100 innen psykisk helsevern. MAR- eller LAR-behandling går kort fortalt ut på å behandle opiat-avhengige (i hovedsak heroinavhengige) med substitusjonsmedikamenter parallelt med psykososial rehabilitering. Målet med behandlingen er rehabilitering tilbake til et rusfritt liv. Avdelingslederen som i 1999 fikk i oppdrag å bygge opp dette tilbudet ved sykehuset, fikk også i oppdrag å videreutvikle et lite ad-hoc-laboratorium de hadde stående på rusmiddelavdelingen. Med dette ble MAR-tilbudet og rusmiddellaboratoriet bygd opp i parallell. Dette har sammenheng med at urinprøver er sentralt i LAR-behandlingen, i og med at prøvesvarene brukes i mange ulike sammenhenger i behandlingsforløpet. Da Sykehuset Innlandet HF ble etablert, ble rusmiddellaboratoriet skilt ut og innlemmet som en del av sentrallaboratoriet på Hamar. LAR Innlandet Hedmark og rusmiddellaboratoriet er fortsatt lokalisert på Sanderud i Ottestad utenfor Hamar. Det i hovedsak ved disse to enhetene jeg har samlet informasjon i denne studien. Arbeidet med denne oppgaven startet opprinnelig på rusmiddellaboratoriet med spørsmålet hvorfor samles disse urinprøvene inn og hva brukes prøveresultatet til? Om lag 90% av prøvene som ble analyserte her hadde med LAR å gjøre. LAR er en tverrfaglig organisatorisk konstruksjon, der aktører på tvers av forvaltningsgrenser er involvert. Dette er ikke problemfritt med det lovverket vi har i dag, og derfor har jeg valgt å se nærmere på samarbeidet og samhandlingen mellom disse aktørene. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

4 Rusmiddellaboratoriets rolle får en sentral plass i denne oppgaven blant annet pga at prøvesvar herfra benyttes som viktig input i mange ulike ledd i rehabiliteringen. Videre fordi overføringen av prøveresultatene går elektronisk. Det er bare i denne sammenhengen man har IKT-løsninger på plass som understøtter arbeidet og informasjonsutvekslingen som foregår mellom aktørene i LAR under behandlingsforløpet. Hver for seg har alle parter sine systemer, og man utveksler informasjon i form av elektroniske meldinger i noen grad. Det er ingen systemer som går på tvers av organisasjons- eller forvaltningsgrensene. Det er mange utfordringer man står overfor når aktører fra ulike forvaltningsnivåer som her, skal samhandle med hverandre på tvers av forvaltningsnivåer. Lovverket vårt setter klare begrensninger for hva som er lov å utveksle av informasjon, ikke bare på tvers av forvaltningsgrenser, men også innad i de enkelte foretakene. Hvordan disse samhandlingsutfordringene er forsøkt løst, og hvilke grep man har tatt for å få dette til å henge sammen skal jeg også se nærmere på i denne oppgaven. Jeg vil få takke de ansatte i LAR Innlandet, ved rusmiddellaboratoriet, på IT og andre i Sykehuset Innlandet som velvillig har stilt opp på intervjuer, samtaler, møter, latt meg få delta i det daglige arbeidet på laboratoriet, svart på oppklarende spørsmål på e-post og gitt meg tilgang til skriftlig informasjon og annet skriftlig materiale som er i bruk både LAR Innlandet og på rusmiddellaboratoriet. En stor takk går til veilederen min Eric Monteiro for gode råd og innspill i denne prosessen. Jeg vil også rette en stor takk til arbeidsgiver, for velvillig å ha gitt meg tid til å skrive nå i innspurten av denne avhandlingen. En stor takk går også til min mor og til min datter som velvillig har stilt opp og oppmuntret meg i denne prosessen. Uten deres støtte ville ikke denne avhandlingen vært en realitet. Hamar 22. mai 2007 Trine Storhaug Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

5 Innholdsfortegnelse FORORD... 3 INNHOLDSFORTEGNELSE... 5 SAMMENDRAG INNLEDNING IKT ER VELEGNET TIL SAMARBEID, UAVHENGIG AV TID, STED OG ROM Tverrfaglig samarbeid Det som finnes i dag Forskningsspørsmål og målet med studien SYKEHUSET INNLANDET HF Divisjon Psykisk Helsevern LAR KOMMENDE KAPITLER TEORI RUNDSKRIV, RETNINGSLINJER OG EVALUERING AV LAR I NORGE Litt om innholdet i legemiddel assistert rehabilitering LAR er et tverrfaglig behandlingstilbud som går på tvers av forvaltningsgrenser Evalueringer av rusrefromen og av LAR-tilbudet i Norge Egne kontrakter og samtykkeerklæringer Kommende LAR Retningslinjer og LAR forskrift S@MHANDLING OG DATASTØTTET SAMARBEID (CSCW) Statlig strategi Systemer for datastøttet samarbeid (CSCW) INTEGRASJONER Tett og løs integrasjon Tett og løs integrasjon i helsevesenet XML Elektronisk samhandling mellom aktørene i norsk helsevesen Standarder og standardiseringsarbeid Etablerte standarder for meldingsutveksling i norsk helsevesen Systemer for datastøttet samarbeid mellom de ulike aktørene METODE TEORI OM FORSKNINGSMETODER Filosofi omkring forskning Forskning innen IT Interpretive Case Studies Prinsipper for gjennomføring og evaluering av Interpretive Field Studies HVA JEG HAR GJORT I MIN STUDIE Datainnsamling Progresjon og utvelgelse av intervjuobjekter Hvem og hva er mine kilder? EGET STUDIE SETT I LYS AV METODENE SOM ER BESKREVET Hermeneutisme vs positivisme Tre sub-divisjoner innen IT-forskning Interpretive case studies Sju prinsipper mht Interpretive Case Studies Min ivaretakelse av disse prinsippene i min studie Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

6 4. LAR INNLANDET LAR INNLANDET BLIR TIL MAR-prosjekt i Hedmark med oppstart i mars Strukturen de valgte i LAR Innlandet NÆRMERE OM RUSMIDDELLABORATORIET Egenutviklet access-base for å ta vare på prøvesvarene Omorganisering og overgang til felles laboratoriesystem Utviklingen i oppdragsmengden siden Stoffer som påvises i urinprøvene Påvisningsmetode og rettslig gyldighet av resultatet Refusjon fra RTV Utstyr til prøvetaking Kvalitetssikring av prøveresultatene Gangen i arbeidet på laboratoriet kort fortalt ET BLIKK PÅ HELHETEN Involverte aktører S@mhandlingen med de andre aktørene DISKUSJON URINPRØVER OG KVALITETSSIKRING AV PRØVERESULTATET Prøvetakingen Kalibrering av analysemaskinen Analysen Kommenteringen Falske positive prøvesvar Eksempler på juks BRUK AV PRØVERESULTATENE Før inklusjon På avgiftningen I behandlingen i LAR Innlandet Avvikling av behandlingen Økonomisk refusjon fra RTV, rapporteringer, statistikker mv AKTØRENE SOM ER INVOLVERT OG DERES ROLLER LAR-brukeren Rusmiddellaboratoriet Avgiftningen LAR Innlandet Sosialtjenesten Fastlegen Apoteket Psykiatrisk poliklinikk / Psykiatrisk sykepleier i kommunen FRAGMENTERING OG SAMHANDLING Dokumenter Ulike møter Personlig fremmøte Andre ordninger Integrasjoner STABILITETEN I KONSTRUKSJONEN MOTSETNINGER BLANT AKTØRENE I LAR Ulike syn på dette med urinprøver Utskrivinger / eksklusjon fra LAR MULIGHETER MHT DATAMASKINBASERT STØTTE I SAMARBEIDET Tverrfaglige foretak Egne rusforetak Integrasjoner ved hjelp av meldingsutveksling FORSLAG TIL FORBEDRINGER I NÆR FREMTID Applikasjonskvittering for laboratoriesvar SamPro for Individuell Plan Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

7 6. KONKLUSJON OPPSUMMERING SVAR PÅ FORSKNINGSSPØRSMÅLENE De konkrete svarene er som følger Generalisering av svarene TEORETISERING Struktureringsteori Actor Network Theory Metamorfoser BIDRAG TIL FORSKNINGEN VIDERE FORSKNING APPENDIX A - OM RUSMIDDELAVHENGIGHET RUSMIDDELBRUK OG ENDRINGER I HJERNEN APPENDIX B ORDFORKLARINGER LITTERATURLISTE Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

8 Sammendrag Kapittel 1 Innledning I dette kapitlet sier jeg litt om hvilke aktører man normalt vi finne i tverrfaglig samarbeid i helsevesenet. Slikt samarbeid er vanlig i de tilfeller der man har pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Mange av disse pasientene har også krav på en individuell plan. Samhandlingen mellom aktørene er i seg selv en utfordring.. I dag finnes det ikke noe dedikert verktøy til bruk i slik samhandling. Det man har av IKT-støtte begrenser seg til integrasjoner mellom forvaltningsnivåene i form av meldingsutveksling ved hjelp av EDIFACT eller XML. Forskningsspørsmålene tar utgangspunkt i de manglende systemene og utfordringene og søker å finne svar på hvilke grep, konstruksjoner og møteplasser som etableres for å få dette samarbeidet og tjenestetilbudet til å fungere. Jeg har sett på disse utfordringene ved å studere LAR Innlandet i Sykehuset Innlandet HF. Kapittel 2 Teori Dette kapitlet tar for seg teori om tre ulike tema. Det første er retningslinjer og evalueringer både av LAR og av rusreformen. Det andre temaet tar for seg datastøttet samarbeid, og det tredje omhandler integrasjoner og meldingsutveksling. Kapittel 3 Metode Her tar jeg for meg litt filosofi omkring vitenskapelige metoder, samt presenterer de metodene jeg selv har brukt i denne studien. Jeg tar også et kritisk blikk på min egen studie, ved å vurdere den opp mot Klein og Myers sin hermeneutiske sirkel. Denne inneholder sju prinsipper for interpretive case studies, og man bør ha vært innom alle disse sju prinsippene for å unngå huller i studien. Kapittel 4 - Case I dette kapitlet presenterer jeg LAR Innlandet og rusmiddellaboratoriet på Sanderud. Her startet de med metadon-prosjekt i LAR Innlandet og rusmiddellaboratoriet ble bygd opp i parallell. Den organiseringen av det tverrfaglige arbeidet som de la opp til den gangen, er Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

9 fremdeles slik det var. Urinprøver brukes i mange sammenhenger i LAR-behandlingen, derfor vies også rusmiddellaboratoriet en del plass. Kapittel 5 - Diskusjon Her tar jeg først for meg den kvalitetssikringen som er lagt til grunn i forbindelse med innsamling og analyse av urinprøver. Deretter viser jeg i hvilke sammenhenger disse prøvene blir brukt i behandlingen. Jeg går også dypere inn i materien i forhold til problemstillinger i samhandling mellom aktørene og ser litt på hvilken informasjon hver av dem besitter. Informasjonsutveksling mellom partene er også en del av dette. Det er også slik at det er etablert en del tiltak, eller konstruksjoner til hjelp for å få dette til å henge sammen. Disse tiltakene deler jeg i dokumenter, møter og personlig fremmøte. Til tross for håndfaste strukturer, henger likevel ikke dette alltid like godt sammen. Det hender at det glipper på det menneskelige planet hos en eller flere av aktørene innimellom. Det er også en del delte meninger omkring dette med urinprøver og bruken av dem, og disse presenteres også her. Til sist vurderer jeg tre muligheter for samhandling ved hjelp av datamaskinbaserte systemer for informasjonsutveksling, og kommer også med forslag til forbedring som er mulig å oppnå pr i dag. Kapittel 6 Konklusjon Her oppsummerer jeg først hvordan dette tverrfaglige samarbeidet ser ut til å fungere i Sykehuset Innlandet. Dernest oppsummerer jeg svarene på forskningsspørsmålene mine, før jeg teoretiserer jeg omkring caset i forhold til struktureringsteori og aktør-nettverks teori, før jeg kommer med to konkrete forslag til videre forskning. Appendix A - om rusmiddelavhengighet Dette appendix et tar for seg de endringer som oppstår i hjernen som følge av rusmiddelmisbruk. Appendix B Ordforklaringer Her tar jeg for meg en del ord og uttrykk som er i bruk i forbindelse med LAR-behandling og i LAR innlandet. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

10 1 Innledning 1.1 IKT er velegnet til samarbeid, uavhengig av tid, sted og rom IKT er kjent for å være en teknologi som legger til rette for samarbeid uavhengig av tid sted og rom. Dette er et av de store fortrinnene med denne teknologien Tverrfaglig samarbeid I tverrfaglig samarbeid i helsevesenet er ofte aktører fra ulike forvaltningsnivå involverte i behandlingen. Her kan vi finne aktører både fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I mange tilfeller er også NAV involvert. Apoteker, fysioterapeuter og ergoterapeuter er også aktuelle yrkesgrupper i slikt samarbeid. [NOU 2005:3], [S@mspill 2007]. Som et ledd i denne tverrfagligheten og for å koordinere arbeidet mellom partene, har man etablert retten til individuell plan (IP) for de tjenestemottakerne som skal motta langvarige og koordinerte tjenester fra helsevesenet. Denne retten er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven [kommunehelsetjenesteloven], lov om sosiale tjenester [sosialtjenesteloven], psykisk helsevernloven [psykisk helsevernloven] og pasientrettighetsloven [pasientrettighetsloven]. Det er også en egen forskrift tilknyttet IP etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven [FOR nr 1837]. Når det gjelder utvekslingen av informasjon mellom disse samhandlende aktørene, er det lover og regler som regulerer mulighetene for utveksling av informasjon mellom partene. Her er det en del som er til hinder for effektivt samarbeid, nettopp fordi man vil ivareta personvernet. Helseregisterloven [helseregisterloven] og forskriften om elektronisk kommunikasjon innen og mellom aktører i forvaltningen [FOR nr 998] står sentralt når det gjelder elektronisk samhandling i det offentlige. Pasientgrupper der slik samhandling er viktig, er kreftpasienter, eldre mennesker med flere alvorlige sykdommer, funksjonshemmede, terminalt syke mennesker, kronisk syke, psykisk syke og rusmiddelmisbrukere [NOU 2005:4], [S@mspill 2007]. Det påpekes både i S@mspill 2007 og i NOU 2005:3 at man har store utfordringer mht samhandling og utveksling av informasjon i den samhandlingen som er nødvendig i slik behandling. I den statlige strategien S@mspill 2007 påpekes behovet for harmonisering i Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

11 regelverket for legge til rette for slik tverrfaglig samhandling ved hjelp av elektroniske hjelpemidler i helsesektoren [S@mspill 2007]. Slik harmonisering og justering av lov- og regelverk er langvarig og krevende arbeid. Lovverket er under revidering, men dette arbeidet tar tid. Det er for øvrig forsket lite på dette med samhandling. I NOU 2005:3 sier utvalget at det er for lite forskning innefor samhandlingsfeltet og at samhandling som selvstendig tema for forskning bør prioriteres. Konkret foreslås det at forskning om samhandling mellom nivåene gis prioritet og etableres som et langsiktig satsningsområde, samtidig som man må styrke samhandlingsforsking som tar utgangspunkt i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. [NOU2005:3] Det som finnes i dag Det disse aktørene har i dag, er hver sine systemer der de kan få lov å utveksle et gitt sett med meldinger mellom hverandre. Det som normalt og i hovedsak utveksles mellom aktørene i dag er laboratorierekvisisjoner og svar, samt henvisninger og epikrise. Alle aktørene det er tale om her, har i utgangspunktet taushetsplikt overfor hverandre med visse unntak. Lovverket tillater ikke elektronisk utveksling av informasjon ut over det som er nødvendig for å yte nødvendig helsehjelp. Deling av informasjon for øvrig er lovlig så lenge den foreligger på papir, men ikke elektronisk. Det er verken anledning til eller mulig å sende deler av en journal elektronisk, men om du skriver det ut på papir og sender det i posten, så er det lov ifølge helseregisterloven [Helseregisterloven]. Dette fungerer godt i praksis om man bare skal til spesialist for en utredning. Problemet er at en slik form for informasjonsutveksling ikke vil fungere i praksis når man snakker om tverrfaglig samarbeid og koordinerte tjenester over tid Forskningsspørsmål og målet med studien Hva gjør man så, når behovet er der, når incitamentene fra myndighetenes side er at man skal begynne å se hele pasienten, man har blitt oppmerksomme på pasientgrupper som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, og man er klar over at lovverket vi har i dag ikke understøtter denne typen arbeid. Av denne grunn finnes det ingen dedikerte datamaskinbaserte informasjonssystemer på markedet som understøtter slikt samarbeid på tvers av organisasjons- og forvaltningsgrenser. Mange av disse pasientene har krav på en Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

12 individuell plan, og har krav på delta i utformingen av denne. Tjenestene og tiltakene som beskrives i planen skal koordineres mellom aktørene. Hvilke grep tar man i og mellom organisasjonene for å få dette til å henge sammen? Man har altså lov til å utveksle laboratorierekvisisjoner og svar, henvisninger og epikriser, patologisvar osv, samt deler av journalen dersom man henviser videre til spesialist. Manglende muligheter for å få sende informasjon mellom aktørene er et klart minus i slikt tverrfaglig samarbeid. Hvordan kan man koordinere dette arbeidet? Hvordan kan man tette huller, slik at dette blir et sammenhengende tilbud sett fra pasientenes ståsted? Loven er til hinder for delte registre og systemer, og krever at hver aktør må ha sin egen journal. Pr i dag kan man ikke definere et samarbeidende team som et eget foretak, ergo kan det ikke etableres et felles register heller. Det er ikke mye man har ikke anledning til å utveksle elektronisk fra de registrene hver av aktørene har heller. Det finnes det ikke integrasjoner for stort mer enn 20 standardiserte meldinger, og det er ikke anledning til slik utstrakt utveksling heller. Mine forskningsspørsmål er: Hvilken informasjon har man anledning til å utveksle mellom aktørene i slik tverrfaglig behandling der aktører fra ulike forvaltningsnivå og etater er involvert? Hvordan organiserer man et slikt samarbeid, der mange ulike aktører er involvert? Og hvordan fordeler man ansvaret mellom dem slik at ikke to aktører gjør samme stykke arbeid, mens andre oppgaver blir glemt eller utelatt? Hvilke møteplasser og/eller workarounds mht informasjonsutveksling etableres mellom disse aktørene, slik at de får anledning til å synkronisere og koordinere samarbeidet seg i mellom? Hvordan greier de ulike aktørene å holde hverandre kontinuerlig oppdaterte når det gjelder status for pasienten/klienten/brukeren? Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

13 Jeg skal se på hvilke grep som har blitt tatt for å få dette til å henge sammen på tross av lovverket og mangel på verktøy til rådighet, ved å se nærmere på LAR-behandlingen (Legemiddel Assistert Rehabilitering) i regi av Sykehuset Innlandet HF (SI). Først skal jeg si noen ord om SI, deretter litt om hva LAR er. 1.2 Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Innlandet HF er et av Norges største sykehus. Her er det virksomhet ved totalt 41 ulike geografiske lokasjoner i fylkene Hedmark og Oppland, og til sammen jobber det nærmere 8500 ansatte her. Figur 1 kart over Sykehuset Innlandet HF s mest sentrale geografiske lokasjoner Sykehuset består av totalt 7 somatiske og 2 psykiatriske sykehus. For Hedmark sin del dreier det seg om sykehusene Tynset, Elverum og Kongsvinger i øst, sykehusene i Hamar og Ottestad, samt hovedadministrasjonen i Brumunddal ved Mjøsa. For Oppland sin del dreier det seg om sykehusene Gjøvik og Lillehammer ved Mjøsa. Lenger sør finner vi sykehuset på Reinsvoll. I tillegg finner vi en rekke distriktspsykiatriske og distriktsmedisinske sentre, samt enheter innen barne- og ungdomspsykiatri. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

14 I utstrekning dekker Sykehuset Innlandet et stort geografisk område. Det er 35 mil mellom sykehusene i Kongsvinger og Tynset. Opptaksfeltet, eller pasientgrunnlaget utgjør Hedmark og Oppland, samt Nes kommune i Akershus. Antall innbyggere i dette området er nærmere Arealmessig sett er dette geografiske området større enn Danmark [SI INFO]. Figur 2 kart over lokasjoner som tilhører divisjon for psykisk helsevern Divisjon Psykisk Helsevern Divisjon for psykisk helsevern er den største divisjonen med nærmere 2000 ansatte og 440 sengeplasser. Dette er også den divisjonen som er mest spredt geografisk sett. Divisjonen består av de to psykiatriske sykehusene ved Sanderud og Reinsvoll, to avdelinger for rusrelatert psykiatri og behandling ved Hov i Land og Sørlihaugen, og i alt 12 distriktspsykiatriske sentre. Disse ligger spredt, og vi finner dem blant annet på Toten og Gran, lenger vest finner vi tre i henholdsvis Aurdal, Fagernes og Hedalen. Nordover finner vi distriktspsykiatriske sentre på Ringebu og Otta. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

15 Ved disse distriktspsykiatriske sentrene har fem av dem døgnenhet og fire har eget rusteam. Videre er det 10 barne- og ungdomspsykiatriske enheter, hvorav fire har døgnenheter, og en er familiebehandlingsenhet. Til sist omfattes er det også tre private distriktspsykiatriske sentre som har driftsavtale med Sykehuset Innlandet HF. 1.3 LAR LAR er en forkortelse for Legemiddelassistert rehabilitering. LAR er tverrfaglig spesialisert behandling [SHDIR OPIAT]. Det går i korthet ut på rehabilitering av opiatmisbrukere ved hjelp av substitusjonsmedikamenter som metadon og buprenorfin (subutex). LAR er en liten del av den behandlingen som tilbys i Norge forbindelse med rusmiddelavhengighet. LARbehandling er et poliklinisk tilbud innen psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten. Opiatavhengige er den eneste pasientgruppen der man i Norge tilbyr et medikament som substitusjon for det rusmidlet man er avhengig av. For andre typer avhengighet har det vært forsket på effekten av substitusjon, uten at man har funnet klare indikasjoner på at det har noen effekt i rehabiliteringen. [NOU 2003:4] LAR-behandling er den behandlingen av rusmiddelavhengighet som er mest satt i system i Norge i dag. Rundt hver pasient anbefales det at man etablerer en ansvarsgruppe, som har ansvar for oppfølging og kontroll i behandlingen. I ansvarsgruppen sitter spesialisthelsetjenesten ved sykehusene, fastlegen til pasienten, ruskonsulenten eller en vanlig sosialkonsulent fra sosialtjenesten i kommunen der rusmiddelmisbrukeren bor. Noen trenger også samtaler med psykolog eller psykiatrisk sykepleier, og da er psykiatrisk poliklinikk eller psykiatrisk sykepleier i kommunen også involvert. Noen kan også ha behov for et års opphold på institusjon før de er klare for tradisjonell LAR-behandling. Som man forstår er det dermed mange aktører fra ulike deler av forvaltningen inne i bildet i et slikt rehabiliteringsopplegg. Noe av kontrollen i behandlingen handler om urinprøver og medikamentutlevering. Prøvesvarene benyttes som input i behandlingen og forløpet for øvrig. Medikamentene skal tas under tilsyn enten på det lokale apoteket eller ved hjelp av hjemmebaserte tjenester fra kommunen. Tidligere hadde rusmiddelavdelingen ved det som den gang het Sanderud Sykehus et eget rusmiddellaboratorium. Nå sorterer rusmiddellaboratoriet under laboratorietjenesten på Hamar selv om selve laboratoriet fortsatt er lokalisert på Sanderud. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

16 1.4 Kommende kapitler I kapittel 2 skal vi se nærmere på statlige strategier, utredninger, lovverk og krav både til LAR-behandlingen og samhandlingen mellom aktørene i denne behandlingen. Videre om skal vi se på samhandling mellom aktørene i denne tverrfaglige og tverr-etatlige konstruksjonen som LAR er og statlige strategier for å få dette til ikke bare for LAR-brukere med også for andre pasientgrupper som har behov for sammensatte og langvarige tjenester. Teori omkring integrasjoner og gjeldende lovverk er også en del av dette kapitlet. I kapittel 3 skal jeg si litt om hvilke metoder jeg har brukt i dette case-studiet. De er klart hermeneutiske eller kvalitative. Jeg har intervjuet en rekke personer i ulike roller i SI, både på laboratoriet, på LAR og på IT. Jeg har også fått tilgang til presentasjoner, kontrakter, informasjonshefter og annet skriftlig materiale som er i bruk ved sykehuset. I kapittel 4 presenteres selve caset. Her starter jeg med MAR-prosjektet fra 1999 og den samtidige oppbyggingen av rusmiddellaboratoriet. Videre går jeg litt mer inn i det arbeidet som gjøres på rusmiddellaboratoriet og i LAR, og ser også på den samhandlingen LAR og rusmiddellaboratoriet har også med andre aktører i LAR-behandlingen. I kapittel 5 går jeg dypere inn i de mest sentrale problemstillingene i caset. Her tar jeg for meg kvalitetssikringen rundt prøveresultatene fra urinprøvene etter som at disse prøvene benyttes som viktig input i flere deler av behandlingen, og også i ytterste konsekvens kan benyttes til ufrivillig avvikling av behandlingen. Dernest ser jeg på forholdet og ansvaret de ulike aktørene i behandlingsløpet har i forhold til hverandre. Jeg ser også på hvilke grep som er tatt for at dette skal henge sammen på tross av hindre i lovverket vårt. Det finnes ingen dedikert programvare til bruk mellom aktørene, med unntak av SamPro, for Individuell Plan (IP). Dette produktet er ikke i bruk i Sykehuset Innlandet (SI) i dag, men det er et produkt jeg tror det ville vært interessant for flere av aktørene som er involverte her å se nærmere på. Kapittel 6 inneholder noen konkluderende kommentarer, svarene på forskningsspørsmålene mine, noen generaliseringer og teoretisering både til struktureringsteori og til aktør-nettverks teori, samt noen forslag til videre forskning. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

17 2 Teori I alle samfunn og gjennom alle tider finner en jakten på alternative bevissthetsformer, og i den forbindelse søken etter stoffer som kan benyttes for å komme i en slik tilstand [NOU 2003:4, side 15]. 2.1 Rundskriv, retningslinjer og evaluering av LAR i Norge Behandling av rusmiddelavhengighet er en del av tilbudet innen psykisk helsevern i speisalisthelsetjenesten ved de statlige helseforetakene. I tillegg drives det også rusbehandling ved private institusjoner og kollektiv. De mest kjente av de private er nok Blå Kors (alkoholavhengige), og Tyrili-kollektivet (opiat-avhengige). Når man vil ut av avhengigheten, er det i Norge bare i forhold til opiater at man har et regime med medikamenter til bruk i behandlingen. Det er forsket mye på dette området, mht nytten av substitusjonsmedikasjon også for andre stoffer, men det er kun i forhold til avhengighet av opiater at man har funnet klare indikasjoner for at medikamentell behandling har noen effekt. Det heter videre at [ ] et system med sanksjoner er effektivt for å redusere antall positive urinanalyser. [NOU 2003:4, side 92] Litt om innholdet i legemiddel assistert rehabilitering LAR er en forkortelse for Legemiddelassistert rehabilitering. Denne behandlingen går i korthet ut på rehabilitering av opiatmisbrukere ved hjelp av substitusjonsmedikamenter som metadon og buprenorfin, sammen med psykososiale hjelpetiltak og urinkontroller [NELG12]. LAR ble et landsdekkende tilbud i Norge fra 1998 etter prøveprosjekt på Origosenteret i Oslo fra [NOU2003:4]. Målet med LAR-behandling er mangesidig. Det handler om å hjelpe rusmiddelmisbrukeren ut av misbruksmiljøet og gjøre de i stand til å ta imot behandling og rehabiliteringstiltak. Dette reduserer faren for overdose og dødsfall, bedrer funksjonsevnen både psykisk, sosialt og fysisk, og totalt sett bedres dermed livskvaliteten. Det er også mulig å oppnå en yrkesmessig rehabilitering. [Rundskriv I-35/2000]. Medikamenter alene er ikke tilstrekkelig for å komme dithen, men medikamenter er nødvendige for å holde abstinensen og rustrangen unna i en slik Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

18 grad at pasienten eller LAR-brukeren greier å nyttiggjøre seg hjelpetiltak som kan bringe dem dit. Det presiseres også her at den psykososiale delen av rehabiliteringen er avgjørende i behandlingen [NELG12]. Dersom den psykososiale delen av behandlingen faller bort, reduserer man i realiteten målet om rehabiliteringen til bare å bli skadereduksjon. Kontroll i behandlingen foregår ved urinprøver som tas i behandlingsøyemed, samt at inntak av medikamentet i starten skal skje under tilsyn på apoteket. Urinprøvene inneholder en del informasjon som anses viktig i behandlingen. Dette gjelder spesielt i forhold til rusmestring, som er en del av det psykososiale tiltaket. Den daglige kontakten på apoteket gir også viktig input til behandlingsbehovet idet man her får sett og hørt hvordan det står til fra dag til dag. Prøvesvar fra urinprøvene overføres i hovedsak elektronisk, mens opplysninger fra apotekene i hovedsak foregår muntlig pr telefon eller i møter. Det er flere rundskriv som regulerer LAR-behandlingen i Norge. [Helsedep 2004]. Disse rundskrivene er retningsivende, og gir derfor rom for tolkning i forhold til hvem som skal gjøre hva, omfang og hyppighet, organisering osv. Derfor har hvert av de regionale sentrene i tillegg utarbeidet egne veiledere for LAR-behandlingen i regionen skal foregå, eksempelvis har MAR Øst laget en egen veileder for sin region [MAR ØST 2001]. I følge evalueringsrapporten av LAR, kommer det frem at det er store forskjeller i det behandlingstilbudet som gis ikke bare fra region til region, men også innad i regionene [SHDIR NOV 2004]. Hvem kan inkluderes i LAR-behandling Opprinnelig var man sterkt kritisk til slik substitusjonsbehandling som LAR er her i Norge. Etter oppblomstringen av HIV og AIDS blant annet pga deling av sprøyter, begynte man å vurdere dette litt annerledes også i Norge, og det ble satt i gang prøveprosjekt på Origosenteret i Oslo. Dette var så vellykket at man fra 1998 fikk landsdekkende LAR tilbud i Norge. [NOU2003:4]. Den gang var det strenge krav til hvem som kunne inkluderes i slik behandling. Man måtte være 25 år, ha et langvarig opiatmisbruk og ha prøvd medikamentfri rehabilitering før uten å lykkes. [Rundskriv I-35/2000]. Senere kom det rundskriv som sier at man kan gjøre unntak fra dette ut fra en samlet vurdering. Kriterier som kan gi unntak er en særlig vanskelig livssituasjon med sammensatt problematikk som for eksempel en helsetilstand som kan medføre invalidisering eller store smerter, psykiske lidelser, fare for tap av omsorgsrett/samværsrett med barn, eller at man har destruktiv atferd med selvskading, Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

19 overdoser og lignende. [Rundskriv I-5/2003]. Sprøytebruk er i dag ansvarlig for den raskest økningen av HIV-smitte i verden. Videre har mellom 70 og 80% av pasienter som henvises til LAR fått påvist hepatitt C, som ofte fører til leverskader [SHDIR OPIAT]. Utskrivingskriterier fra LAR Det er flere ting som gir grunn for utskriving av en LAR-bruker fra LAR. De viktigste er: 1) å fortsette med alkohol- og/eller narkotikamisbruk ved siden av behandlingen, 2) manipulering med urinprøver, 3) å ikke møte opp for å ta medikamentet sitt eller forsøke å jukse når det tas (for å selge det videre), 4) samarbeidsvegring i forhold til avtaler, regelverk og/eller tiltaksplan, 5) å selge stoff eller medikament og 6) å komme med trusler eller utøve vold. [Rundskriv I-35/2000] I følge Sosial- og helsedirektoratet sin evaluering av LAR i 2004 påpekes det at denne praksisen med eksklusjoner fra LAR pga sidemisbruk ikke er i tråd med kravet om lik rett til helsehjelp og sosiale tjenester. Dette kommer av at rusmiddelmisbrukere nå er å betrakte som vanlige pasienter, ikke som sosialklienter slik de var før. [SHDIR NOV 2004] Avdekking av sidemisbruk gjøres ved hjelp av urinprøver. Selv om enkelte stoffer har såpass kort halveringstid at urinprøvene blir rene på etpar-tre dager, anses det likevel et verdifullt redskap i LAR-behandlingen. De som slipper gjennom kontrollen med urinprøvene og likevel ruser seg, fanges som oftest likevel opp gjennom samtaler og møter i behandlingen, gjennom den psykososiale delen av behandlingen LAR er et tverrfaglig behandlingstilbud som går på tvers av forvaltningsgrenser Anbefalinger i forhold til ansvarsforhold og organisering mellom aktørene i LARbehandlingen er definert nærmere i rundskriv I-33/2001 (disse erstatter bestemmelsene i rundskriv I-35/2000). I rundskriv I-33/2001 står det klart at det er fastlegens og sosialtjenestens ansvar sammen med pasienten å utarbeide en søknad om behandling, som skal sendes til regionssenteret for godkjenning. En tiltaksplan skal følge med søknaden (i praksis det sammen som en individuell plan i dag). Videre står det klart hvilket ansvar sosialtjenesten har for koordinering av behandlingsopplegget, og fastlegen har for medisinsk oppfølging. [Rundskriv I-33/2001]. Forskriving og utlevering av metadon og andre sidestilte legemidler i slik behandling er presisert i rundskriv til landets leger, apotek og til landets Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

20 fylkesleger [Rundskriv IK-15/2000], [Rundskriv IK-24/2000]. Det er i disse rundskrivene et krav om at tiltakene er godkjent av Sosial- og helsedepartementet. Primærlegen Apoteket Rusmiddellaboratoriet Ruskonsulenten i sosialtjenesten Avgiftningen Pasienten / Rusmisbrukeren / LARbrukeren Psykiatrisk sykepleier i kommunen Psykiatrisk poliklinikk LAR Innlandet LAR er en forholdsvis unik organisasjonsmessig konstruksjon i helse- og sosial- Norge. LAR er i dag definert som tverrfaglig spesialisthelsetjeneste etter spesialisthelsetjenesteloven og som nødvendig helsetjeneste etter lov om kommunehelsetjenesten, mens den sosialfaglige delen fortsatt er underlagt lov om sosiale tjenester. [SHDIR NOV 2004, side 12] Behandlingsinstitusjon Fig 3 Ulike forvaltningsnivå. Gult er kommunalt, oransje er spesialisthelsetjenesten, blått er andre. Behovet for å koordinere arbeidet mellom disse, gjør at man etablerer ansvarsgrupper der man som et minimum har med pasienten, fastlegen, ruskonsulent eller sosialkonsulent fra sosialtjenesten og behandler fra LAR er representert. [Rundskriv I ], [MAR ØST 2001], [SHDIR FEB 2005], [SHDIR OPIAT]. Det anbefales at man holder Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

21 ansvarsgruppemøter hver måned. Den individuelle planen bør være styrende for ansvarsgruppens arbeid. [SHDIR OPIAT]. Det er regionale sentre som koordinerer aktiviteten og er regionale ressurssentre i de ulike helseregionene i landet. Disse koordinerer og godkjenner inntak av pasientene. Ut over dette, er det store forskjeller i gjeldende praksis, til dels både innad og mellom regionene. Dette gjelder i de fleste ledd i behandlingen, både mht avrusing, opptrapping, medikamentvalg, dosering og forskrivning. [SHDIR NOV 2004]. Et aspekt i dette er fastlegens rolle og engasjement. Det varierer i hvor stor grad fastlegene engasjerer seg i rusmisbruket til pasientene sine [NOU 2003:4]. Ruspasienter er tidkrevende og finansieringsordningene ligger ikke til rette for tidkrevende pasienter. Dersom legen har mange rusmiddelmisbrukere, kan han be om å få kortet ned lista si [Rundskriv I-33/2001]. Det er også behov for en gradering av listetilskuddet slik at samhandlingskrevende pasienter gi større listetilskudd til legen. Dette vil understøtte arbeidet med og ansvaret for slike pasienter [NOU 2003:4] Evalueringer av rusrefromen og av LAR-tilbudet i Norge Evaluering av rusreformen Tidligere var rusbehandling kun koplet til lov om sosiale tjenester. [Helsedep 2004]. Etter rusreformen fikk brukerne av behandlingstjenestene status som pasienter, og dermed pasientrettigheter etter pasientrettighetsloven. I tillegg ble henvisningsansvaret utvidet til også å omfatte fastleger - ikke bare sosialtjenesten slik det var tidligere [NELG12],[SIRUS 2004]. Som et ledd i oppfølgingen av rusreformen, gav sosial- og helsedirektoratet de regionale kompetansesentrene oppdraget med å kjøre erfaringskonferanser i sine geografiske områder. Totalt har det blitt arrangert 10 konferanser. Mye har blitt bedre etter rusreformen, men også mye gjenstår. Dette gjelder særlig retten til individuell plan og vurderingen av hvem som er rettighetspasient etter pasientrettighetsloven. [SHDIR MAI 2005]. Spesielt pekes det på at det må avklares hvem som har ansvaret for å utarbeide individuell plan. Individuell plan er et tema som vekker dårlig samvittighet hos mange [IRIS 2006]. Retten til individuell plan er hjemlet i ikke mindre enn fire lover: Kommunehelsetjenesteloven 6-2 a [Kommunehelsetjenesteloven] Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

22 Spesialisthelsetjenesteloven 2-5 [Spesialisthelsetjenesteloven] Psykisk helsevernloven 4-1 [Pykisk helsevernloven] Sosialtjenesteloven 4-3 a [Sosialtjenesteloven] I forskriften om individuell plan går det tydelig frem at det er kommunens helse- og sosialtjeneste og spesialisthelsetjenesten som har ansvaret for å utarbeide individuell plan, i samarbeid med tjenestemottakeren. [FOR nr 1837]. Resultatet kan da ofte bli at begge venter på at den andre skal ta initiativet, mens pasienten ikke krever å få en slik plan utarbeidet. Kommunene vegrer seg og har mindre nytte av individuell plan før pasienten skal inn til behandling. Tiltaksplaner anses for å være tilstrekkelig av mange. De som jobber poliklinisk og med korttidsopphold ser heller ikke den store nytten av individuell plan. Så lenge pasientene ikke presser på for å få utarbeidet en individuell plan, utsettes dette arbeidet. Mht langtidsopphold er det enighet om at individuell plan er nyttig. Da blir det spesialistinstitusjonen som må ta ansvaret for å få laget planen ifølge IRIS [IRIS 2006], mens man i NOU 2005:3 foreslår å legge ansvaret til kommunen med plikt for spesialisthelsetjenesten å bidra. Dette forslaget er begrunnet med at det er kommunen som skal sørge for de fleste av de tjenestene som tjenestemottakeren skal motta. [NOU 2005:3]. Pasientens samtykke til utlevering av helseopplysninger er sentralt i forhold til å få utarbeidet en Individuell plan. Individuell plan er tuftet på et informert samtykke fra pasientens side. Det er unntaket fra taushetsplikten som omhandler informert samtykke individuell plan i all hovedsak hviler på. Det kreves etter pasientrettighetsloven $3-6 og helsepersonelloven $22 at pasienten skal ha fått informasjon om hvilke opplysninger det gjelder, hva opplysningene skal brukes til og hvem som er mottaker av opplysningene. [Pasientrettighetsloven], [Helsepersonelloven]. I evalueringen i regi av erfaringskonferansene står det også at retten til vurdering av henvisningen innen 30 dager er problemfritt i de tilfellene der henvisningene er kvalitativt gode. Ofte er henvisningene mangelfulle, og da tar behandlingen av dem lang tid. Det er et ønske om klarere retningslinjer mht hva en henvisning skal inneholde. Man antar at slike retningslinjer vil bidra til at færre henvisninger sendes i retur pga manglende informasjon. Da vil det bli lettere å overholde vurderingsfristen på 30 dager. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

23 I en kommune ble individuell plan benyttet som vedlegg til henvisning vedr. tverrfaglig spesialisert behandling og de hadde svært gode erfaringer med det. [SHDIR MAI 2005 side 2] IRIS sin evalueringsrapport påpekes det at det organisatoriske som oftest er på plass, men tolkningen av regelverket er ikke likt over alt [IRIS 2006]. Behandlingen og hjelpetilbudet ble organisert på to forvaltningsnivåer etter rusreformen. Reformen stiller krav både til ytelser og samhandling mellom de to forvaltningsnivåene. Man håper at man med rusreformen får et bedre og mer samordnet tjenestetilbud, og at koordinering av behandlingen også blir bedre. [IRIS 2006]. Evaluering av LAR Båden den interne organiseringen av sentrene og oppgavefordelingen mellom LARsenter og lokalnivået (kommuner og lokale leger) varierer betydelig mellom regionene. [SHDIR NOV 2004, side 12]. I ØST har sentret MAR Øst vært klinikk i Oslo, samt inntaksmyndighet for hele regionen. Fylkeskommunene utenfor Oslo etablerte fylkes- og distriktsvise instanser for å koordinere og støtte kommunenes LAR-arbeid, dvs i Hedmark, Oppland, Østfold og Akershus. I disse fylkene valgte man også å legge forskrivningsansvaret av medikamentet til fastlegene. Dette gjøres også i Sør, men i følge evalueringen er det kun i Øst og Sør man har valgt en slik modell. I Oslo er det slik at det er sentret som forskriver så lenge brukeren er i klinikken, senere de lokale legene. I landet for øvrig later det til at det er sentrene som har forskrivingsansvaret. Ut fra evalueringene er det gode erfaringer med den desentraliserte strukturen i Sør og Øst. [SHDIR NOV 2004]. Deltakelse i ansvarsgruppene varierer også landet over. [SHDIR NOV 2004]. På grunn av disse forskjellene både i organisering, innhold og praksis i tilbudet, i og tolkningen av hvem som er rettighetspasienter og ikke, har tilbudet fått utvikle seg i hver enkelt region. Man har ikke i stor nok grad tatt innover seg at LAR-brukere har fått en annen rettslig status etter rusreformen. Dermed kan vi ikke si at vi har et ensartet tilbud i hele landet. [SHDIR NOV 2004]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

24 Rehabiliteringsinnsatsen og den faktiske oppfølgingen av brukerne varierer altså både mellom og innad i kommunene og i regionene. Likevel sies det at oppfølgingen av LAR-brukere er mer strukturert enn oppfølgingen av andre stoffmisbrukere. Det kommer nok av at det rundt hver LAR-bruker skal være ei ansvarsgruppe, og finnes en individuell plan. Dette sørger for visse rammer og systematikk i arbeidet, pluss at medikamenteringen gjør LAR-brukeren mer mottakelig for psykososial behandling. [SHDIR NOV 2004], [NELG12] Det påpekes likevel at det er påfallende at sentrale myndigheter ikke har beskrevet systematisk hva som bør inngå i et godt og virkningsfullt psykososialt og sosialfaglig arbeid overfor LAR-klienter. [SHDIR NOV 2004] Egne kontrakter og samtykkeerklæringer I heftet veileder for apotekansatte i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering er det vedlagt en blanko samtykkeerklæring der pasienten eller LAR-brukeren gir sitt samtykke til utveksling av informasjon mellom ansvarsgruppen og LAR-ansvarlig farmasøyt på apoteket. Det er også vedlagt en samarbeidsavtale mellom apoteket og ansvarsgruppen. [SHDIR FEB 2005]. I forslaget til opiatretningslinjer foreslås det at man etablerer samtykkeerklæringer der pasienten gir sosialtjenesten adgang til å ha kontakt med de andre aktørene som skal være med i rehabiliteringsprosessen [SHDIR OPIAT]. Det vil i praksis si ansvarsgruppen og apotekene. Om slike kontrakter er juridisk holdbare eller ikke skal være usagt. I S@mspill 2007 tas det til orde for å justere regelverket nettopp med tanke på tverrfaglig samarbeid på tvers av forvaltningsnivå, fordi lovverket ikke gir anledning til dette [S@mspill 2007]. LAR-brukeren forplikter seg gjennom samarbeidskontraktene til å levere urinprøver med jevne mellomrom. Også i forslaget til de nye retningslinjene for LAR i Norge sies det at urinprøver er en viktig del av behandlingen. Alternativet med samtaler og terapi i stedet har vært diskutert, men man anbefaler fortsatt bruk av urinprøver [SHDIR OPIAT]. Det kom også inn ett nytt første ledd i Lov om psykisk helsevern 4-7 a ang dette temaet [Psykisk helsevernloven]. Denne endringen trådte i kraft Kommende LAR Retningslinjer og LAR forskrift Etter evalueringer [IRIS 2006], [SHDIR NOV 2004] og tilrådninger [SHDIR DES 2004] driver man i disse dager og utarbeider nasjonale faglige retningslinjer for LAR-behandlingen. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

25 Helseminister Sylvia Brustad har varslet lovendringer for å kunne gi forskrifter for regulering av LAR tiltak i Norge. [Aftenbladet ]. Faglige retningslinjer er ett av flere virkemidler man har for å sikre kvalitet i behandlingen, spesielt der behandlingsresultatet er avhengig av helhetlige pasientforløp med god samhandling. Faglige retningslinjer kan i slike tilfeller være nyttige. [NOU 2005:3]. Sosialog helsedirektoratet planlegger å ferdigstille et sett retningslinjer for all rusbehandling i Norge i perioden Det forslaget til nasjonale faglige retningslinjer for medikamentell behandling og rehabilitering av opiatavhengige som nå foreligger, er altså den første i en serie med slike retningslinjer. [SHDIR OPIAT]. De nye retningslinjene [SHDIR OPIAT] og evt en LAR-forskrift er ventet å kunne tre i kraft tidligst Målet med retningslinjene er å klargjøre etisk og faglig grunnlag for LAR, og å sørge for en enhetlig praksis slik at LAR blir tilgjengelig for hele befolkningen på like vilkår. Når det gjelder lover og forskrifter, så er det kommet på plass noen endringer allerede både i lov om psykisk helsevern [Psykisk helsevernloven] og i lov om pasientrettigheter [Pasientrettighetsloven]. 2.2 S@mhandling og datastøttet samarbeid (CSCW) Helse- og sosialsektoren er informasjonsintensiv, og benytter informasjonsteknologi i større og større grad. S@mspill 2007 er en statlig strategi som skal bidra til økt informasjonsutveksling og bedre samhandling på tvers av forvaltningsnivå [NOU 2005:3]. Bedre samarbeid og samhandling innad og mellom de ulike forvaltningsnivåene fremstår som en stor og viktig utfordring i arbeidet med rusmiddelmisbrukere. Det er enighet om behovet for dette på alle nivåene, og for å få gjennomført det i praksis blir det påpekt at det handler mye om respekt for hverandres arbeid og holdninger, samt utvikling av metodikk og kompetanse. [SHDIR MAI 2005, side 5]. For å få til bedre samhandling er det ikke nok med tekniske og strukturelle løsninger. Det må også en kulturrevolusjon til. Grunnleggende forståelse, holdningsendring omkring hvordan og hvorfor man må samhandle må på plass. Det må legges større vekt på felles ansvar, helhet, sammenheng og samspill. Felles forståelse av den andre partens utfordringer blir pekt på som en viktig forutsetning for et godt samarbeid. [NOU 2005:3] Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

26 Det er mange måter man kan samhandle på, elektronisk sett. Samhandlende parter med hvert sitt system kan sende informasjon til hverandre. En annen mulighet er å dele samme system som støtter samarbeid. En tredje måte er at man kan knytte til moduler til et kjernesystem og presentere det for brukeren som om det fremstår som ett system, selv om det i realiteten foregår en meldingsutveksling bak kulissene. En fjerde mulighet er et altomfattende system, som inneholder alt man trenger. Vi skal se litt på disse formene for elektronisk samhandling, men først litt om rammebetingelsene som ligger til grunn Statlig strategi I S@mspill 2007 påpekes det at store pasientgrupper er i Norge er avhengig av samordnede tjenester som er preget av kontinuitet. Der samhandlingen ikke er god nok, svikter behandlingstilbudet. Eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, rusmiddelmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser er blant pasientgruppene som er mest skadelidende av slik svikt. [S@mspill 2007]. Barrierene for utvikling av elektronisk samarbeid kan ofte være felles for hele sektoren og kan for eksempel være av økonomisk, juridisk eller organisatorisk karakter. Det er en nasjonal oppgave å identifisere slike barrierer og iverksette tiltak for å redusere dem. [S@mspill 2007, side 11] Det går også klart frem at lovverket setter mange begrensninger på samarbeid og informasjonsutveksling og at dette er uheldig i enkelte sammenhenger. Dette skal det etter planen gjøres noe med, i form av endringer i lovverket og regelverket som setter disse begrensningene for samhandling og samarbeid på tvers om en pasient. Bergstrøm og Heimly påpeker at dette arbeidet går seint [Bergstrøm et al 2004]. I S@mspill 2007 påpekes også behovet for endringer i måten teknologien anvendes på, mht å kunne utnytte det potensialet teknologien gir oss. Realiseringen av elektronisk samarbeid dreier seg om langt mer enn teknologi. Begrensningene og mulighetene ligger ikke først og fremst i teknologien, men i hvordan den anvendes. Valg av teknologisk løsning, organisering av virksomheter og arbeidsprosesser, kompetanse, juss, kultur og økonomi er alle vesentlige aspekter ved realisering av elektronisk samarbeid [S@mspill 2007, side 6]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

27 Det påpekes også at gevinstene ved ny teknologi først kan hentes ut når man har fordelt arbeidsoppgavene på en annen måte ikke bare internt, men kanskje også mellom forvaltningsnivåer, IT-løsninger gir først og fremst muligheter 2007, side 7]. Å utnytte disse mulighetene krever med andre ord mer enn bare å investere i selve teknologien. Et annet viktig aspekt som tas opp i S@mspill 2007 er dette med deling av informasjon. Personvernet skal ivaretas, samtidig som at de som trenger det får den informasjonen de trenger for å yte nødvendig helsehjelp. Mange taler da for å dele informasjon (samme system), mens andre mener det er bedre å utveksle informasjon (meldingsutveksling). Det som dog fremstår som klart, er at det er lover og regler som regulerer dette. Også dette må det ses på: Neste trinn er å foreta en gjennomgang av gjeldende regelverk, med sikte på å beskrive ulike løsningsalternativer, både alternativer som lar seg realisere innenfor rammen av gjeldende regelverk og eventuelle alternativer som krever lovendringer. Det avgjørende i denne sammenheng må være å finne frem til balanserte og sikre løsninger som både ivaretar behovet for tilgjengelig informasjon i pasientbehandlingen samt den enkelte pasients personvern. [S@mspill 2007, side 7]. Aetat, trygdeetaten og sosialtjenesten er nå samordnet i NAV. Innen psykiatrien for eksempel, er det slik at alle som er innlagt til behandling enten det er akutt eller frivillig har krav på en individuell plan. En slik plan inkluderer alle aktører fra ulike etater eller forvaltningsnivåer som er involvert i behandlingen av pasienten. For å nå målet om mer helhetlig pasientforløp, er det behov for å dele informasjon på en annen måte enn før. Dermed er det kanskje duket for lovendringer som gjør at aktører på ulike forvaltningsnivåer, og som har delt ansvar for en og samme pasient kan få verktøy som understøtter den jobben de til sammen gjør på en bedre måte i fremtiden enn de har pr i dag Systemer for datastøttet samarbeid (CSCW) Dersom flere personer skal jobbe sammen om en sak eller et prosjekt, er det ofte ønskelig med verktøy som kan støtte gruppens arbeid og kommunikasjonen mellom medlemmene i gruppen. Systemer for datastøttet samarbeid er utviklet for å støtte arbeid i grupper. Grudin definerer gruppevare som programvare som støtter grupper ikke bare enkeltindivider [Grudin 1989]. Grudin sier at nær sagt alle applikasjoner i utgangspunktet kan ses på som Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

28 gruppevare. Han fremholder likevel ett kriterium som sentralt, før et programvareprodukt kan havne i denne kategorien, og det er at programvaren må takle flere samtidige brukere. For eksempel må det være mulig for flere brukere å redigerer det samme dokumentet samtidig. I tillegg må programvaren takle at disse brukerne kan ha ulike roller, og at disse rollene kan veksle fra dag til dag. Eksempelvis kan en bruker være forfatter en dag og redaktør den neste [Grudin 1989]. Grudin har gjort en større studie av gruppevare og sett på hvilke typer gruppevare som fungerer under hvilke omstendigheter, og hva det er som ikke fungerer. Innføringer som til tross for god planlegging feiler i praksis kan skyldes flere ting. Fordelingen av arbeid og nytte ved å bruke applikasjonen er et eksempel. De iboende forutsetninger som er bygd inn i systemene, kontra den settingen og i den bedriftskulturen der systemene blir tatt i bruk er et annet eksempel. Vi skal se nærmere på en del slike under. Jevn fordeling av arbeid og nytte Elektronisk post er et eksempel på et system som er godt egnet til datastøttet samarbeid. Grudin karakteriserer elektronisk post som en gruppevare suksess [Grudin 1989]. Dette skyldes at med elektronisk post er at ekstra arbeid og opplevd nytte fordeler seg noenlunde likt blant deltakerne, ergo er nytte og byrde rettferdig fordelt i det at alle får samme fordeler og ulemper. Konversasjonsformen passer videre godt overens med vanlige sosiale konvensjoner. Et annet aspekt er at sender og mottaker kan være asynkrone i tid. Dette er på mange måter en fordel, men det kan være irriterende dersom man har det travelt med å få et svar eller en avklaring. Skjev fordeling av arbeid og nytte Et eksempel på en mislykket innføring, er et system for automatisk møtebooking. Dette systemet var tenkt til å lette jobben til den som skulle innkalle folk til møter, men la samtidig ekstra arbeid på alle potensielle møtedeltakere. Alle måtte begynne å legge inn sine avtaler i kalenderen, slik at systemet kunne finne ledig tid i de ulike kalenderne. For de som ikke hadde et behov for å bruke en slik kalender i utgangspunktet, ble de ved denne innføringen pålagt å benytte den, slik at de som skal innkalle til møter får en lettere hverdag. En slik skjevfordeling av byrder fordeler som følge av en systeminnføring er uheldig, særlig dersom skjevheten er relativt stor. [Grudin 1989]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

29 Motstridende normer og verdier eksemplifisert i en profesjonsstrid Wagner har en tilsvarende studie i sykehus. Her innførte man et system for operasjonsplanlegging. Tanken var at alle involverte (operasjonssykepleiere, kirurger, anestesileger osv) skulle markere i sine kalendere når de var opptatte, slik at de kunne få til en bedre planlegging og dermed færre kanselleringer av operasjoner pga at folk var fraværende eller opptatte. Sykepleierne markerte sine opptatte tider, mens legene unnlot å gjøre det samme. Man oppdaget at dette bunnet i motstridende normer og verdier mellom profesjonene, og hadde ingenting med teknologien å gjøre. Men det har stor betydning for bruken av teknologien og suksessen med innføringen, eller som her at innføringen mislyktes. [Wagner 1993]. Lotus Notes Lotus Notes er kanskje det mest kjente eksemplet vi har av programvareprodukter som er utviklet og beregnet på datastøttet samarbeid. Det finne mange eksempler på bedrifter som har implementert Lotus Notes, og det har også blitt gjennomført en rekke studier i forhold til hvordan denne implementeringen har gått, for suksessen med slike systemer varierer. Mismatch mellom forretningsfilosofi, belønningssystemer og systemet man innfører Orlikowski så på innføringen av Lotus Notes et stort konsulentselskap som hun kaller Alpha [Orlikowski 1992]. Her passet ikke filosofien i selskapet overens med systemet. Bedriftskulturen her er konkurransepreget, man blir vurdert og belønnet etter hvor dyktig man er. Jo flere timer man kan fakturere ut på kunder, jo bedre. Dette legger ikke til rette for å bruke tid på å legge ut ting man burde delt med andre, eller tid på å lære seg Lotus Notes og å utnytte mulighetene som programvareproduktet gir. I og med at man ikke oppmuntres til å bruke systemet og belønningssystemet i bedriften ikke handler om å være god som team, oppmuntres heller ikke de ansatte til å bruke systemet. [Orlikowski 1992]. Skrittvise endringer over tid Monteiro og Hepsø så på innføringen av Lotus Notes i Statoil [Monteiro et al 1998]. I Statoil brukte de seks år på å forsøke å legge til rette for selskapets globalisering mht forretningsprosesser. Innføringen foregikk Her har det tatt tid å få folk til å gå over fra eksisterende systemer til Lotus Notes, slik at man kunne fase ut det gamle. Etableringen av Lotus Notes i Statoil har skjedd gradvis over tid og med små skritt, eller metamorfoser som Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

30 Orlikowski kaller dem [Orlikowski 1996]. Lotus Notes er en del av et aktør-nettverk i Statoil [Monteiro et al 1998]. Skjørhet i systemene Bowers [Bowers 1994] påpeker utfordringen med å få mange ulike mennesker, med ulike interesser og arbeidsoppgaver til å samarbeide. Som i eksemplet møtekalenderen så vi at e var avhengig av at alle brukere gjør som systemet forutsetter dersom dette skal være nyttig i praksis. Av den grunn er dette et eksempel på et skjørt system, etter som at man ikke kan regne med at alle alltid er med. Nå er det vel kanskje også en tendens til at de som har minst tillit til systemene, eller har størst motstand mot dem, trolig også vil ta i bruk teknologien senest. Skrittvise endringer over tid (jfr Orlikowski [Orlikowski 1996], og vilje og evne til å ta i bruk ny teknologi har vel også litt med tillit til databaserte systemer å gjøre. Noen interessegrupper vil ha det raskt, andre vegrer seg [Kling et al 1984]. På den måten kan man si at enkelte har mer tillit til systemer, eller IKT, enn andre. Tillit til systemer bygges opp over tid. Og mange nok må ha tillit til systemene og bruke dem før man får effekter av systeminnføringen. Dette gjelder alle systemer som har med elektronisk samarbeid å gjøre. Mht gruppevare er det med andre ord slik at kjeden ikke er sterkere enn det svakeste leddet. En annen viktig side ved dette, er at det later til at det kun er teknologier som er konsistente med organisasjonsform og kultur som blir godtatt og brukt i en organisasjon. Som vi også så, er det viktig at forretningskulturen passer overens med kulturen som implisitt er bygget inn i systemet man kjøper. Dette ser vi også eksempler på når vestlig produserte programvareprodukter skal implementeres i for eksempel asiatiske land der kulturen er en helt annen. Dette skaper en del uforutsette utfordringer. Alle disse studiene som er referert her handler om programvareprodukter som er implementert innefor en enkelt bedrift. 2.3 Integrasjoner Integrasjoner blir mer og mer viktig etter som systemer vokser seg videre og stadig nye områder innlemmes i ett og samme system, jfr SAP og tilsvarende. Andre eksempler er verdikjeder mellom selskaper som griper mer og mer inn i hverandre, der kunden kan plassere ordre direkte i leverandørens systemer osv. Hasselbring sier det slik: Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

31 For information systems, it is increasingly difficult to draw a line around an application system and say that you own it and control it [Hasselbring 2000, side 33]. Slik integrasjon kan skje på ulike måter. Både Hasselbring [Hasselbring 2000], Grimson et al [Grimson et al 2000], Monteiro [Monteiro 2003] og Perrow [Perrow 1984] påpeker at begrepet integrasjoner et vidt begrep. To eksempler følger: Ett system kan være integrert med et annet i betydningen at det ene er en modul som er påbygd på det andre, eller det kan også bety at man kan overføre data, eller sende data mellom to systemer. I mange tilfeller er dette en enveis-kommunikasjon, slik som for eksempel plassering av ordre i leverandørens system Tett og løs integrasjon Perrow [Perrow 1984] har sett nærmere på det mangfoldet som finnes av integrasjoner. Han har funnet frem til to akser eller faktorer en integrasjon, eller et system med integrasjoner, kan karakteriseres etter. Den ene faktoren handler om hvor tett eller løst koplet systemene er med hverandre. Den andre faktoren har med problemet som skal løses å gjøre, eller rettere: Om problemet som systemet er satt til å løse er et komplekst problem eller om det har en lineær løsning. Disse to faktorene utgjør hver sin akse i en tabell med fire kvadranter. I disse fire kvadrantene setter Perrow inn en del ulike systemer, alt etter om problemet er komplekst eller lineært, og om systemene er tett eller løst koplet. Tett eller løs kopling handler blant annet om fleksibilitet i systemene. Tight coupling is a mechanical term meaning there is no slack og buffer given between two items. What happens in one, directly affects what happens in the other [Perrow 1984, side 89-90]. Det mest ekstreme eksemplet både mht tett kopling og mht komplekst problem, er systemer som brukes for å kontrollere alle funksjoner og reaktorer i kjernekraftverk. Dette er noe man i følge Perrow bør unngå av to grunner: 1) Tett koplede systemer genererer forplantninger. Alle forplantninger enten de er gode eller dårlige går med samme hastighet. 2) Jo mer komplekst et problem er, desto vanskeligere blir det å greie å teste på alle mulige kombinasjoner av alle de parametrene man har mulighet for å kombinere. Kort sagt man har i realiteten ikke full kontroll. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

32 Lineært problem Komplekst problem Tett kopling Dam-anlegg Kjernekraftverk Flyselskap Militære øvelser Løs kopling Postkontor Universitet Figur 4: Gjengivelse av Perrows fire kvadrater mht typer integrasjoner og noen eksempler på dette Hans anbefaling er klart at man på en eller annen måte må bevege seg ut av kvadranten for tette integrasjoner og komplekse problemer, og heller bevege seg ned i kvadranten for løs kopling. Da er det integrasjonene det er lettest å få gjort noe med. Løsningen er med andre ord å etablere løsere integrasjoner mellom systemene, heller enn å bygge alt inn i ett og samme system [Perrow 1984] Tett og løs integrasjon i helsevesenet Både Grimson et al [Grimson et al 2000] og Monteiro [Monteiro 2003] har sett på dette med integrasjoner i helsevesenet. Disse to artiklene er ikke like i synet på hva som er hensiktsmessig av tett eller løs kopling innen helsevesenet. Grimson et al sier at meldingsutveksling er utbredt og enkelt å implementere. De sier videre at dette kun kan føre til løs kopling, og at det krever utstrakt vedlikehold og støtte, samt at det ikke er skalerbart. For å oppnå det som betegnes som en federation (kanskje best oversatt med union eller føderasjon) mellom aktørene innad i helsevesenet, finnes det ifølge forfatterne tre tilnærminger til dette. Det ene er meldingsutveksling, det andre er data warehousing, og det tredje er det som betegnes som federated database-systems. Meldingsutveksling har vært Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

33 effektivt for å løse en del av kommunikasjonsproblemene mellom aktørene, men det hjelper ikke på interoperabiliteten systemene i mellom. Det bidrar heller ikke til integrasjoner av systemene. Når det handler om koordinerte tjenester, kommer det klarere frem at dette ikke er effektivt. Slike løsninger karakteriseres som inter-system communication. [Grimsom et al 2000, side 51]. Data varehus er ikke gunstig, i og med at dette er en kopi av aktuelle data, og dette er ikke egnet når man til enhver tid er avhengige av ferske data. Føderate databasesystemer er mer lovende. Her har man jobbet for å etablere standard, overordnet datamodell, slik at data fra underliggende datasystemer har et predefinert sted i den altomfattende datamodellen eller arkitekturen for elektronisk pasientjournal. Med andre ord å lage et stort system der man kan lagre alle data som oppstår. Dette er i kontrast til Monteiro og Perrow, som tar til orde for å beholde mangfoldet og heller satse på meldingsutvekslinger og løse koplinger. Monteiro tar et kritisk blikk på bakgrunnene for og motivasjonene for denne stadig tettere integrasjonen. Argumentet som brukes for denne stadig tettere integreringen er at man i større grad må integrere arbeidsprosesser for å unngå dobbelt arbeid, tvetydighet og dobbeltregistreringer. Og pga dette, må også systemene integreres. Trenden er at dette gjøres av den leverandøren de allerede har mht PAS/EPJ løsning pr dato. Faren ved en slik tankegang er lock-in effekten man dermed utsetter seg selv for overfor leverandøren av EPJ en, for jo mer som integreres tett i journalsystemet, jo verre blir det å bytte leverandør på sikt [Monteiro 03]. Monteiro påpeker i konklusjonen av artikkelen at man faktisk har et valg - man kan velge å integrere ved hjelp av CORBA eller XML i stedet for å putte alt i ett og samme system og risikere å bli utsatt for loc-ins overfor leverandøren av PAS/EPJ-systemet, tilsvarende den de fleste hadde overfor IBM på 70-tallet. Med XML og CORBA er det mulig å unngå lock-ins, samtidig som man også bevarer mangfoldet blant leverandører av ulike systemer til helsevesenet. Et annet viktig aspekt oppi dette, er at antallet oversettelser (dvs oversettelser i form av integrasjoner mellom ulike systemer) vokser eksponensielt med det antallet systemer som skal integreres. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

34 the only strategy is to work out a kind of esperanto (that is a standard) [Monteiro 2003]. Slik det ser ut, er XML og Web Services i ferd med å utvikle seg til å bli en slik esperanto [Hasselbring 2000], [Newcomer 2005] XML Hasselbring deler organisasjoner inn i tre lag: business-arkitekturlaget, applikasjonsarkitekturlaget og teknologi-arkitekturlaget. Skal man integrere systemer med hverandre, må dette skje horisontalt på ett av disse nivåene ifølge Hasselbring. Eksempelvis kan integrasjoner på business-arkitekturlaget skje ved hjelp av BPR. På applikasjonslaget kan integrasjonene skje ved hjelp av EDI/EDIFACT og XML. På det teknologiske arkitekturlaget er middelware som CORBA og ulike database-gateways aktuelle eksempler [Hasselbring 2000]. Hasselbring sier følgende om XML: XML is emerging as the standard for defining the syntax of data structures to be transferred over the Internet [Hasselbring 2000] s.35. Han sier at applikasjoner må forstå dataene som kommer fra andre applikasjoner. Dvs at en felles forståelse mellom applikasjonene mht de dataene som utveksles er nødvendig. Standarder mht meldingsformater er viktig i denne konteksten. XML er på god vei til å etablere seg som denne standarden. Sammenlignet med tradisjonell EDI, så må dataene fra EDI meldinger ofte re-eksamineres for å finne meningen med de overførte dataene. XML er det praktiske grunnlaget (eller plattformen) som kan benyttes for å strukturere denne informasjonen. Hasselbring sier også at innen helse er integrasjoner en avgjørende faktor mht å kunne støtte det arbeidet som foregår ikke bare innad i sykehusene, men også mellom de ulike aktørene i helsevesenet. Han påpeker også at helsespesifikke standarder er viktig innen helseinformatikk [Hasselbring 2000]. Newcomer skriver i sin artikkel at XML er en av nøkkelteknologiene innen Service Oriented Applications (SOA). Forfatteren sier at disse til sammen kan bidra til å eliminere Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

35 integrasjonsproblemer. Tankegangen her går ut på at man kan definere servicer, dvs beskrive tjenesten som leveres til markedet, men uten å tenke på eksekveringsmiljø. Servicer defineres med andre ord på et høyere abstraksjonsnivå enn objekter, og da ut fra de meldingene den utveksler med andre servicer. Definisjonen, eller beskrivelsen av en service, kan så mappes til både objekt-orienterte språk, prosedyreorienterte språk, til et meldings-kø system. Servicene designes dermed uten detaljert business-logikk for applikasjonene, noe som gjør gjenbruk vesentlig lettere [Newcomer 2005]. Web services er en type servicer som representerer en felles standard på tvers av alle typer software. Slike services kan med andre ord benyttes til å definere datatyper og strukturer som er eksekverbare på hvilken som helst plattform. Man kan med andre ord legge på et ekstra abstraksjonslag som er åpent, standard og lett å integrere på toppen av eksisterende systemer, i stedet for å streve med en og en integrasjon, system for system [Newcomer 2005]. Haken ved det hele er at gevinstene kommer sent, og kanskje må flere applikasjoner bygges om for å kunne være en del av en slik arkitektur Elektronisk samhandling mellom aktørene i norsk helsevesen Når det gjelder datastøttet samarbeid i helse- og sosialsektoren, er det i følge norsk lov ikke anledning til at flere aktører kan dele ett og samme system. Men hver av aktørene skal etter loven opprette egne registre. I lov om helsepersonell $39 står det at den som yter helsehjelp har plikt til å føre journal for hver enkelt pasient. Lovens $40 legger føringer mht krav til journalens innhold. Her heter det blant annet at den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger [Helsepersonelloven]. I helseregisterlovens $12 står det at man har anledning til å sammenstille opplysningene i eget register med andre opplysninger om samme pasient i andre registre, så fremt dette kan skje etter helsepersonellovens $25, $26 og $45 [Helseregisterloven]. Helsepersonellovens $25 sier at taushetsbelagte opplysninger kan utleveres til samarbeidende personell for å yte nødvendig helsehjelp såfremt pasienten ikke motsetter seg dette. Helsepersonellovens $45 sier at man kan gi journalen eller deler av denne til andre som yter helsehjelp etter helsepersonelloven når dette er nødvendig for å yte helsehjelp på forsvarlig måte. [Helsepersonelloven]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

36 De aller fleste aktørene i norsk helsevesen i dag har elektronisk pasientadministrativt system og elektronisk pasientjournal (PAS/EPJ). Dette gjelder især primærhelsetjenesten, i det at behovet her er relativt universelt og enkelt, dermed er systemet som trengs er tilsvarende enkelt. For spesialisthelsetjenesten er bildet litt mer nyansert. På et sykehus er det mange ulike systemer som er i bruk. Dette gjenspeiler omfanget av spesialister og spesialiteter som finnes her. Output fra mange av disse systemene er ikke integrert med den elektroniske pasientjournalen. Man har da to valg: Enten å digitalisere dette ved å scanne det for å få det lagt inn i den elektroniske journalen, eller å legge det i papirjournalen. Dersom man skal ha en fullverdig EPJ, må man scanne, og samtidig slutte å legge nye papirer og utskrifter i den papirbaserte journalen. Eller man kan velge å fortsette å la papirjournalen være hovedjournal og legge nye papirer hit etter hvert som de oppstår. Dette gjelder også nye journalnotater, som da skrives ut og legges hit. Det er en del sykehus som fortsatt har papirjournalen som hovedjournal, selv om mye også foreligger elektronisk. Uansett variant, er det mulig å sende og motta meldinger elektronisk fra samhandlende aktører både internt og eksternt. Det står i NOU 2005:3 at de viktigste elementene for elektronisk samhandling mellom aktørene i norsk helsevesen er Norsk Helsenett A/S, elektronisk pasientjournal og elektronisk informasjonsutveksling [NOU 2005:3]. Det hevdes her at elektronisk pasientjournal i hele helsetjenesten er en forutsetning for helhetlig pasientforløp. Samhandlingsbehovene i helsetjenesten forenkles her til tre ulike kategorier: 1) i overgangssituasjoner, 2) når tilbudene eller tjenestene som gis er gjensidig avhengig av hverandre og 3) når kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten skal yte tjenester samtidig. [NOU 2005:3]. Når det gjelder informasjonsutvekslingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, så er det henvisninger og epikriser som utgjør det største volumet. [NOU 2005:3] Standarder og standardiseringsarbeid Da telematikk ble introdusert i helsesktoren i 1990, etablerte den europeiske standardiseringskomiteen CEN det de kalte Technical Comittee for Medical Informatics (CEN/TC251) [Bemmel 1997]. Norge har vært med i denne komiteen siden starten i 1990 [KITH-rapport 03/07]. Standarder sørger for felles meldingsbeskrivelser og formater, og Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

37 definisjoner på medisinske konsepter og koder. Standarder gjør at vi kan utveksle både kliniske og administrative data mellom ulike informasjonssystemer. Dette krever at man er enige om om hvilke datastrukturer og hvilket meldingsinnhold de ulike meldingene skal ha. CEN/TC251 jobber også tett med ANSI-HISB som er det amerikanske motstykket til CEN/TC251. [Bemmel 1997]. Av aktuelle standarder vi nyttiggjør oss i helsevesenet nevnes OSI-modellen for datakommunikasjon, standarder for datautveksling som for eksempel EDIFACT. Andre standarder går på klassifisering og koding, måleenheter, diagnosekoder osv. EU-kommisjonen har satt frem en visjon om e-helse-tjenester på tvers av landegrensene i EU. Det er et stykke tid og jobb frem til det blir en realitet. Før det kan skje, må medlemslandene vie seg til den europeiske standarden. Pr i dag er det for stort anarki mht hvilke standarder som er i bruk til at dette er en realitet i nær fremtid. [CEN/ISSS 2005] Etablerte standarder for meldingsutveksling i norsk helsevesen I Norge er det KITH (Kompetansesenteret for IT i Helsesektoren) som jobber med standarder og er det rådgivende organet i Norge, mht anbefalinger og nasjonale standarder. En av KITHs viktigste oppgaver er å utarbeide standarder for sikker elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. [KITH-rapport 03/07, side 26], Elektronisk utveksling av laboratorierekvisisjoner og svar har funnet sted i mer enn 15 år. Det er mer enn 20 ulike meldingsstandarder som er i bruk i Norge i dag. Foruten meldinger for utveksling av elektroniske laboratorierekvisisjoner og svar, henvisninger og epikriser, finner vi også rekvirering av ulike typer undersøkelser og svar-rapporter for disse. Det går i tillegg en del meldinger til sentrale registre, som innrapportering av vaksinasjonsopplysninger til SYSVAK og opplysninger om brystkreft og ulike typer svulster for øvrig til kreftregistret. Ut over dette rapporteres det inn planlagt og gjennomført pasientbehandling til NPR. Økonomiske oppgjør foretas etter innrapporteringer til RTV. [KITH Meldinger] Utfordringen man står overfor nå., er å få flyttet meldingstransporten fra trygdepostkassen som er basert på X.400-standarden, og over til XML-baserte meldinger via det nasjonale helsenettet. [Eval S@mspill 2007]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

38 Sikkerhet er et viktig aspekt i dette. Det hender at epikriser sendes feil, og det skyldes mangelen på et presist adresseregister. Man etablerer et slikt register i Helse Enhets Registeret (HER). De systemene som er i bruk i helsevesenet i dag må tilpasses slik at de kan hente adresser herfra. [Eval S@mspill 2007]. EDIFACT EDIFACT er en gammel standard som er i ferd med å bli faset ut. Løsningen som i sin tid ble rullet ut, la opp til X.400-postkasser og meldinger som var tilpasset EDIFACT-formatet for informasjonsutveksling mellom aktørene. Det var RTV som den gangen ønsket å knytte seg opp til legekontorene via EDIFACT-kommunikasjon, samt at sykehus og sykehuslaboratorier ønsket denne typen tilknytning også. [KITH R 2/96] ebxml EbXML er valgt som standard for helsevesenets standard og som plattform for fremtidige løsninger mht elektronisk meldingsutveksling. Den standarden som ebxml-rammeverket benytter for meldingsutveksling er en utvidelse av SOAP, som er en ledende standard innen Web-services. EbXML utvider SOAP-standarden med tjenester for sikkerhet og pålitelighet som trengs for å utveksle meldinger i helsesektoren på en trygg og sikker måte. EbXML er også ISO-standard (ISO 15000). [KITH-rapport 12/05] Foreløpig er det bare konvolutten som skal implementeres, dvs de delene som har med selve meldingsutvekslingen å gjøre. I dag benyttes det flere metoder for informasjonsutveksling. SMTP e-post og X.400 postkasse er to av dem. Det er fullt mulig å sende både XMLmeldinger, EDIFACT-meldinger eller en fil ved hjelp av ebxml-konvolutten. Konvolutten kan utveksles via flere ulike nettverksprotokoller. [KITH-rapport 12/05] Praktisk sett da, så kan man ta EDIFACT-meldinger og, pakke dem inni en ebxml-konvolutt og sende den både over helsenettet og via helse-trygdpostkassen (X.400). [KITH-rapport 12/05]. Dette er en nyttig mulighet i overgangsfasen mellom utfasing av X.400-løsningen og breddingen av Helsenettet. PKI Public Key Infrastructure Dette er en løsning som krever at helsepersonell er utstyrt med for eksempel smartkort eller andre løsninger for personlig PKI. Foreløpig er det kun mht elektroniske sykmeldinger og Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

39 elektronisk legeoppgjør med RTV at PKI er påkrevd. Når dette blir utbredt vil det sammen med ebxml gi en effektiv meldingsutveksling. PKI vil blant annet muliggjøre elektronisk signering av dokumenter, autentisering av brukere eller kommunikasjonsparter, sikring av integritet og konfidensialitet (kryptering) ved elektronisk utveksling av informasjon. [KITHrapport 12/05]. Trygdepostkassen Dette er en X.400 løsning som skulle vært tatt ut av drift i 2005 men som fortsatt er i bruk. Denne skal fases ut [KITH-rapport 12/05] Helsenettet Det nasjonale helsenettet. Dette er det viktigste som så langt er gjort mht å legge til rette for samhandling i helsesektoren [NOU 2005:3]. Visjonen til Norsk Helsenett er [..] å bidra til gode og sammenhengende helse- og omsorgstjenester ved å være et sektornett for effektiv samarbeid mellom de ulike tjenesteleddene i sektoren [NHN 1]. I dag er ca 55 % av alle landets fastlegekontorer og ca 12% av landet kommuner som er tilkoplet Norsk Helsenett (tall fra januar 2007). [SHDIR NHN 1]. Alle som knyttes til helsenettet må registreres i helsetjenesteenhetsregisteret (HER) med alle sine kommunikasjonsenheter. Detter er en katalog som er en sentral tjeneste i helsenettet for å sikre mange-til-mange kommunikasjon. [SHDIR NHN 2]. Utfordringen i dag er mangelen på tjenester i nettet. Utbyggingen framover skal synkroniseres mer med etableringer av tjenester i nettet [SHDIR NHN 3]. I 2006 ble det utvekslet nærmere 10 millioner elektroniske meldinger i helsenettet [NHN 2] Applikasjonskvittering Man har i mange år sendt elektroniske meldinger i helsevesenet. Men man har sendt papir i tillegg for sikkerhets skyld. Gode mekanismer for elektroniske kvitteringer på at meldingen er mottatt hos mottakeren har vært etterspurt. Applikasjonskvitteringer brukes for å bekrefte at meldingen har kommet frem til mottakerens applikasjon. En kvittering må være koplet til den meldingen den kvitterer for på en entydig måte. Applikasjonskvitteringen er en melding som går mellom to fagapplikasjoner på lik linje med andre meldinger, og formålet er at man skal føle seg trygg på at meldinger har kommet frem til mottakerapplikasjonen. Alternativt at det genereres feilmeldinger som varsler avsender om at noe har feilet ved mottaket av melding. [KITH Rapport R15/04]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

40 2.3.7 Systemer for datastøttet samarbeid mellom de ulike aktørene Internt hos hver aktør i helsesektoren har de hvert sitt journalsystem. Denne gjør jo sitt til at man greier å samarbeide om pasientene man har i eget hus. Når det gjelder samhandlingsbehovet man har i helsesektoren, så var disse 1) i overgangssituasjoner, 2) når tilbudene eller tjenestene som gis er gjensidig avhengig av hverandre og 3) når kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten skal yte tjenester samtidig [NOU 2005:3]. I overgangssituasjoner har vi henvisning og epikrise. Typisk at fastlegen henviser pasienten til spesialisthelsetjenesten for utreding, og fastlegen får epikrisen tilbake når utredningen er fullført. Når tjenestene er gjensidig avhengige av hverandre, kan være at man sender inn en prøve fra fastlegen, som må analyseres på et laboratorium i spesialisthelsetjenesten, og man venter på svaret fra spesialisthelsetjenesten før man kan gå videre med evt behandling. I disse to tilfellene vil det tilsynelatende fungerer med meldingsutveksling. Den siste, når kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten skal yte tjenester samtidig, er den mest utfordrende. Det er i disse tilfellene det er nyttig med en individuell plan, etter som dette ofte dreier seg om tverrfaglig samarbeid og koordinerte tjenester. Det finnes ikke noe journalsystem som kan brukes på tvers av foretak. Loven legger ikke til rette for det. Etter loven skal hvert foretak ha hver sin journal. I lov om helsepersonell står det at den som yter helsehjelp har plikt til å føre journal for hver enkelt pasient [helsepersonelloven]. I midtveisevalueringen sies det at EPJ-systemene må tilrettelegges for bedre kommunikasjon. Dette gjelder både mht integrasjoner internt i eget hus, med andre systemer man har i bruk, og mht informasjonsutveksling og samarbeid mellom virksomheter. Prinsipper og strategier for informasjonsutveksling bør belyses i forhold til konkrete samhandlingsbehov (f.eks medisineringsinformasjon, individuell plan og samtykkebasert kjernejournal) [Eval S@mhandling 2007, side 26]. SamPro I 2003 ble det inngått et samarbeidsprosjekt mellom Helse Midt Norge og HIA Data (nå Visma Unique) om utvikling av et planleggingsverktøy for individuell plan. Utviklingen av verktøyet ble gjort av VismaUnique i samarbeid med SINTEF Helse og SINTEF IKT, og produktet fikk navnet SamPro. [SINTEF 2004]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

41 Kort fortalt er dette en applikasjon som har en web-løsning med et sikkerhetsregime tilsvarende det vi finner i nettbanken. Alle som skal ha tilgang til pasientens individuelle plan kan autoriseres for tilgang, etter tillatelse fra pasienten. Fordelen med dette er at man alltid har siste versjon tilgjengelig på nett, og brukere kan autoriseres inn og ut etter behov. Her er det mange skjema som kan benyttes i planarbeidet, og man kan velge ut det man trenger i hvert enkelt tilfelle. Dette produktet understøtter koordineringen av arbeidet som gjøres av de ulike aktørene som er inne i bildet i et lengre forløp, ikke det arbeidet som gjøres i forløpet. Ut over dette programproduktet kjenner jeg ikke til noe som kan understøtte samarbeid og samhandling på tvers i helsesektoren, bortsett fra de meldingene som allerede er vel etablert. Prosjektet er ikke sluttført enda. Man er nå i fase 4, der et eget delprosjekt tar seg av utbredelse av systemet til flere kommuner innen region Helse Midt-Norge. [HMN SAMPRO]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

42 3 Metode 3.1 Teori om forskningsmetoder Filosofi omkring forskning Filosofien omkring forskning deler seg i to hovedgrupper. Den ene siden kalles positivistisk, og den andre kalles hermeneutisk eller fenomenologisk [Easterby-Smith et al. 1991], [Walsham 1995]. Positivismen har et objektivt syn på verden, og hovedideen her er at det ikke finnes noen reell kunnskap utenom observerte fakta. I en positivistisk tankegang er forskeren uavhengig av det som undersøkes, og man inntar en verdifrihet eller objektivitet mht hva som utvelges som studieobjekt. Man søker å identifisere kausale forklaringer og fundamentale lover som forklarer menneskelig sosial samhandling eller samspill. Forskningen er ofte hypotetisk deduktiv, funn operasjonaliseres og man generaliserer for å finne generelle fundamentale lover som kan forklare sammenhengene i virkeligheten. Innenfor hermeneutismen eller fenomenologien er det mange retninger. Her finner vi metoder som tolkende sosiologi, sosial konstruktivisme og naturalistiske undersøkelser (naturalistic inquiry) for å nevne noen. Utgangspunktet her er at man antar at virkeligheten er sosialt skapt og ikke deterministisk objektivt bare blitt sånn. Man måler heller ikke (som innen positivismen) hvor ofte ting inntreffer, men setter pris på variasjonene og fasettene, konstruksjonene og meningene som folk har mht sine opplevelser. Forskeren forsøker å forstå og forklare hvorfor folk har ulike oppfatninger og opplevelser av ting i stedet for å søke etter eksterne grunner og fundamentale lover som kan forklare deres oppførsel eller oppfatning. Det har vært en trend de senere årene vekk fra positivisme, men innen økonomi- og ledelsesfag benytter man ofte metoder fra begge disse retningene [Easterby-Smith et al. 1991]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

43 3.1.2 Forskning innen IT IT er et stort fagfelt. Robert L. Glass, V Ramesh and Iris Vessey deler IT som fagfelt i de tre disipliner, og sammenligner tema og metoder i disse divisjonene. [Glass et al 2004]. De tre divisjonene er: Computer Science (CS) Software Engineering (SE) Information Systems (IS) Artikkelforfatterne har klassifisert 628 forskningsartikler, fordelt på de tre nevnte divisjonene. Artiklene ble publisert i en femårsperiode ( ). Klassifiseringen ble gjort ut fra kriterier som tema, forskningstilnærming, forskningsmetode som ble brukt, skrivestil (reference discipline) og analysenivå. Funnene innen hver kategori har klare ulikheter. Computer Science (CS) Ser på tema som computing, teknisk nivå, opptatt av å skape nye ting, som formulering av prosesser, metoder, algoritmer. Hovedsakelig matematisk-baserte konseptuelle tilnærmingsmåter Ingen referansedisipliner som følges. Eksternt fundert forskning Software Engineering (SE) er ikke ulikt CS, men ser på systemer/software på teknisk analysenivå, delvis opptatt av å skape nye ting, nye prosesser, metoder, teknikker, definering av algoritmer Hovedsakelig ikke-matematisk baserte konseptuelle tilnærmingsmåter. Ingen referansedisipliner som følges Eksternt fundert forskning Information Systems (IS) Er helt forskjellig fra de to ovenstående. Ser på organisasjon, bruk av systemer osv Evaluerende tilnærmingsmåte, feltstudier, lab eksperimenter, case-studier osv. Mange referansedisipliner som følges. I hovedsak er disse fra schools of business Utforsker teorier, konsepter, teknikker og prosjekter, da vanligvis i en organisasjonsmessig og sosial kontekst. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

44 Historisk sett stort sett internt fundert Disse forskjellene mellom IS og de andre to er roten til etableringen av IS som en annerledes disiplin enn CS/SE. Ikke overraskende mener alle tre grupperingene mener at deres arbeid er bedre enn de andre to disiplinene sine arbeider. Forfatterne hevder at IT som fagfelt er i endring, og snakker om muligheten for en sammensmelting av disiplinene. Dersom dette skulle skje, reiser det en del interessante spørsmål deriblant om de tre disiplinene er forberedte på eller klare for en slik endring. Hvor godt vil de forstå hverandre? Hvor godt forberedte er de til å forstå hverandre? Forståelse av de tre ulike disiplinene og de ulike rollene de har er vanskelig i formelle kretser også, så forfatterne regner med dette problemet også gjelder innbyrdes mellom disiplinene. Det kan godt skje at CS/SE driver ut IS i den forstand at i en slik sammensmelting vil CS/SE dominere, mens IS blir skjøvet ut. Da vil i så fall IT som fagfelt bli skadelidende i følge forfatterne. Dersom en slik sammensmelting skulle skje, mener forfatterne at det er viktig med gjensidig respekt mellom disse tre disiplinene innen IT. [Glass et al 2004] Interpretive Case Studies Interpretive Case Studier sorterer inn under hermeneutismen. De sosiale sidene ved IS har etter hvert blitt lagt merke til. Dette har ført til at IS-forskere har begynt å ta i bruk empiriske metoder i sine studier. Slike metoder fokuserer i hovedsak på menneskelige tolkninger og meninger. Interpretive case-studier er eksempler på denne typen studier. Her besøker og undersøker forskeren organisasjonen eller studieobjektet flere ganger, og ofte over et lengre tidsrom. [Walsham 1995]. Walsham påpeker betydningen av det han kaller tykke beskrivelser. Dette går ut på å gå inn i materien, finne alle sider av saken, og å grave litt dypere enn bare på overflaten for å finne ut hva som virkelig skjedde. Som eksempel nevner han en episode med noen jøder og stjeling av en sau. Dette er i utgangspunktet en forbrytelse som gjerningsmannen bør straffes for. Ved nærere undersøkelser viste det seg at sauen ble stjålet som hevn for noe den andre hadde gjort. Dermed får handlingen med å stjele den sauen en helt annen mening. Dette jevnføres med innføring av IT. IT (eller divisjonen IS) er også et komplekst område, og antropologiske tilnærmingsmåter innen dette fagfeltet kan bidra til å belyse sider ved innføring og bruk av teknologien som kan være nyttig på mange måter [Walsham 1995]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

45 Walsham sier det er tre hovedmåter å bruke teori på: 1) som en initiell guide for design av metode og datainnsamling, 2) som en del av iterativ prosess av datainnsamling og analyse, og 3) som produktet av undersøkelsen. I gjennomføringen av det empiriske arbeidet, kan forskeren innta ulike roller. Enten som utenforstående observatør, som deltakende observatør eller som aksjonsforsker. I intervjusituasjonen må forskeren se til at det er en balanse mellom passivitet og overdirigering. Nedtegnelsene fra intervjuene kan gjøres både skriftlig og med båndopptaker eller begge deler. Når det gjelder intervjuteknikk, nevner Walsham Zuboff, som beskriver sin intervjuteknikk som non-judgemental form of listening [Walsham 1995, side 109]. Rapporteringsmetoder Interpretive researchers are not saying to the reader that they are reporting facts; instead, they are reporting their interpretations of other people s interpretations. [Walsham 1995, side 109]. Mht dataanalysen bør rapporten inneholde hvordan informasjon fra felt-intervjuene og andre data ble innsamlet og nedtegnet, hvordan de ble analysert og hvordan den iterative prosessen mellom felt-data og teori ble til og utviklet seg over tid. [Walsham 1995]. Generalisering fra interpretive research Det er fire generaliseringer man kan få ut som produkt av interpretive research: 1) Utvikling av konsepter, 2) Utvikling av teori, 3) Avdekke skjulte sammenhenger og 4) Bidrag til rik innsikt. Zuboff og The Informate concept nevnes i forbindelse med dette fjerde og siste punktet. Forfatterne konkluderer sin artikkel med at Interpretive case studies kan gi et verdifullt bidrag både til IS teori og praksis dersom de gjennomført og skrevet på en skikkelig måte. Nå er det slik at volumet og omfanget av slike studier er lite. Man kan hevde at det er behov for flere studier innen denne kategorien etter som menneskelige tolkninger mht datamaskinbaserte informasjonssystemer er sentralt i forbindelse med IS og dermed også mht undersøkelser av IS forskere.[walsham 1995] Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

46 3.1.4 Prinsipper for gjennomføring og evaluering av Interpretive Field Studies Klein og Myers [Klein and Myers 1999] har utviklet et rammeverk i form av sju prinsipper for gjennomføring og evaluering av Interpretive Field Studies innen IS. I sin artikkel diskuterer de gjennomføringen og evaluering av interpretive research innen IS. Forfatterne foreslår et sett prinsipper for gjennomføringen og evaluering av slike studier samt et filosofisk synspunkt på hvorfor. De sier at interpretive research har utviklet seg til å bli viktig innen IS-forskningen. Interpretive research kan hjelpe oss til å forstå menneskelige tanker og handlinger i sosiale og organisasjonsmessige kontekster og har et potensiale mht å produsere dypere innsikt i IS fenomener. Forskere, reviewere og forleggere har lenge søkt etter en bedre måte å gjennomføre interpretive research på, for å øke kvaliteten på slik forskning. Klein og Myers har identifisert sju prinsipper som til sammen utgjør et hele, som bidrar til å se den hele og fulle helheten mht det man forsker på, og samtidig kan brukes for å evaluere slik forskning. Prinsippene vil også kunne bidra til å øke kvaliteten på slik forskning. Den hermeneutiske sirkel Dette er et meta-prinsipp som de andre seks prinsippene må forstås ut fra. Det er metaforisk på en måte, og handler i korthet om at for å forstå delene f.eks i en setning, må man også forstå hele setningen. Dette medfører at man får en iterasjon fra deler til helhet og tilbake igjen. Det blir som når man legger et puslespill. Man prøver å sette sammen bitene, men her må man tilpasse brikkene til hverandre slik at de til slutt passer sammen i overført betydning altså justere sin egen oppfatning (puslespillbrikkens form) slik at den passer eller stemmer med virkeligheten. Og slik holder man på til brikkene passer og man har lagt hele bildet. Prinsippet om kontekstualisering Dette prinsippet setter studieobjektet inn i en større kontekst. Dette innebærer kritisk refleksjon av den sosiale og historiske bakgrunnen mht forsknings-settingen slik at publikum også kan se hvordan nåværende situasjon oppstod. Man skal forsøke å forstå et objekt i bevegelse, og hvordan det har kommet dit det er i dag. Dette eksemplifiseres med påstanden Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

47 om at man ikke kan svømme den samme elva to ganger fordi elva hele tiden er i endring. Det er ikke samme vannet som flyter der i dag som i går, elveleiet er også i sakte endring, dermed endrer strømmene seg sakte men sikkert, vannføringen vil også kunne variere fra dag til dag eller vertfall fra årstid til årstid. Prinsippet om interaksjon mellom forsker og deltakerne i studien Dette prinsippet setter forsker og deltakere inn i et historisk perspektiv. Dette krever kritisk refleksjon omkring hvordan forskningsmaterialet (eller dataene) blir skapt sosialt sett. De oppstår jo i interaksjon mellom forsker og intervjuobjektene. Både forskeren og deltakerne må sees på som tolkere av informasjon. Antropologer ser på seg selv som bare en del av en breder sosio-teknisk prosess, og tolkning av kulturer anses som en konstruksjonsprosess. Man må heller ikke glemme at historien fortelles gjennom forskerens øyne. Prinsippet om abstraksjon og generalisering Dette prinsippet krever at man relaterer de idiografiske detaljene med tolkning av data slik at leseren kan følge forskerens ressonnement. Det er viktig at dette viktig at dette foregår ved og er relatert til feltstudiene. Det er fire typer generaliseringer: 1) utvikling av konsepter, 2) generalisering av teori, 3) trekke spesielle implikasjoner, og 4) bidrag til rik innsikt. Når det gjelder interpretive research innen IS, er det en tendens til at forskerne generaliserer til sosiale teorier som til Giddens Structuration Theory, eller til Latours Actor Network Theory i stedet for til filosofiske abstrakte kategorier. Prinsippet om dialogical reasoning Dette prinsippet handler om forskerens bakgrunnskunnskap, fordommer eller forutinntatthet. Dette spiller en rolle mht forskerens forståelse av de dataene som forteller historien. Dette krevere en sensitivitet mht mulige motsigelser mellom egen oppfatning eller forutinntatthet i utgangspunktet og de faktiske funnene. I positivistisk retning ses dette på som et hinder for å se den hele og fulle sannhet. I hermeneutismen ses dette på som en forutsetning for at vi i det hele tatt skal kunne ha et utgangspunkt å starte ut fra. Dette krever en iterasjon der forskeren stadig må stille spørsmål om hvilke fordommer det er som gjør at han eller hun forstår, og hvilke er det som gjør at forskeren misforstår. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

48 Prinsippet om multiple tolkninger Dette prinsippet handler om sensitivitet i forhold til mulige forskjeller i tolkninger mellom deltakerne. Som oftest kommer disse til uttrykk ved at samme hendelse fortelles på ulik måte, alt etter hvem som forteller. Man bør i slike tilfeller undersøke innflytelsen den sosiale konteksten har mht hendelsen man studerer, ved å søke og dokumenter ulike synsvinkler sammen med grunnene for de ulike synspunktene. Bakgrunnen for slike forskjeller kan som bakenforliggende årsak dreie seg om konflikter mht makt, økonomi eller verdier. Man kan da få avdekket konfronterende motsigelser som ligger latent i ulike synspunkter, og så får man revidere sin egen forståelse etter hvert. Prinsippet om suspicion Dette prinsippet handler om å ha en sensitivitet i forhold til ulike synsvinkler og systematiske forstyrrelser i fortellingene man har samlet inn fra deltakerne. Det man sikter til her er vikarierende motiv. Falske premisser og falsk bevissthet er også en bevissthet. Ideen er å avdekke effekten av sosialt skapte forstyrrelser og psykologiske desillusjoner. Her er det viktig med kritisk sosial teori, og det å sette spørsmålstegn ved det som sies på overflaten på en systematisk måte. Forskeren må lese mellom linjene (eller ordene bak ordene) i en sosial verden, der maktstrukturer rår, det er mange egeninteresser ute og går, og man har begrensede ressurser for å nå målene. Interdependence of the seven principles Dette prisnippet handler om å se på prinsippene hver for seg, deretter se på helheten (full circle) og å se på avhengighetene mellom de sju prinsippene. Forfatterne mener at ingen av de syv prinsippene kan utelates per se, men forskere selv må ta stilling til hvordan og hvilke prinsipper som er gyldige i ulike situasjoner. Forskerne mener også at utelatelse av et prinsipp, kan gjøre at man finne hull i forskerens avhandling. Nå er det også slik, at ikke alle prinsippene er like aktuelle i alle case. Dermed vil man heller ikke dekke alle syv prinsippene like godt i enhver studie. 3.3 Hva jeg har gjort i min studie Innledningsvis må jeg fortelle at jeg ble ansatt som IT-konsulent ved Sanderud Sykehus i Av den grunn har jeg nok hatt en fordel av å være kollega med alle de intervjuede i denne studien, selv om vi ikke jobber side om side til daglig. Jeg var i utgangspunktet et kjent Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

49 fjes, og dermed blir kanskje intervjusituasjonen litt mer tillitsfull i utgangspunktet også, enn om jeg hadde vært en fremmed. Av samme grunn er det nok lettere for meg å slå av en prat i gangen og å ta en telefon for å få oppklart detaljer jeg mangler, enn det ville vært for en utenforstående å gjøre det samme. Jeg har tilnærmet meg studieobjektet med etnografiske metoder. Jeg har prøvd å være så fordomsfri som mulig, så lite forutinntatt som mulig, nettopp for å få dataene til å komme til meg, i stedet for bevisst å gå ut og lete etter det jeg mener jeg burde finne. Jeg har spurt, blitt fortalt, spurt igjen, og prøvd etter beste evne å tilegne meg så mye informasjon som mulig med intervjuobjektenes ord, og la de få fortelle sin historie. Ofte er ikke mine forestillinger i tråd med virkeligheten, og da vil mine spørsmål skjule eller eliminere fakta jeg burde fått tak i. Av den grunn har jeg forsøkt å gå inn med så blanke ark som mulig, nettopp for at historien skal kunne males ut slik den er og ikke slik jeg tror og mener den burde være. Metoden jeg har brukt er semi-strukturerte intervjuer, observasjoner og deltakelse i det daglige arbeidet under kyndig veiledning. I tillegg har jeg fulgt opp med en rekke kortere og lengre samtaler, både med intervjuobjektene mine og med andre aktuelle kandidater. Jeg har også fulgt opp med konkrete oppklarende spørsmål pr telefon eller epost dersom det har vært detaljer jeg har hatt behov for å få på plass Datainnsamling Semistrukturerte intervjuer Ved hvert intervju har jeg hatt med meg spørsmål som jeg ønsket å få svar på. Intervjuene har vel mer fortonet seg som lange uformelle samtaler, der jeg har lyttet og intervjuobjektene har forklart, fortalt og svart på mine hvorfor, hvordan og hva hvis, hva skjer dersom som jeg har stilt for å få en dypere forståelse for det som blir fortalt, og for å forstå sammenhengene i det hele. Jeg har tatt notater underveis for hånd, og skrevet det inn på PC etterpå. Hvert av intervjuene har vart i ca to timer, av og til litt mer. Jeg valgte å ikke ta med båndopptaker under intervjuene, men skrev både setninger og stikkord underveis og skrev det ut kort tid etter besøket. Hvert intervju har gitt svar på spørsmål og bidratt til både dypere innsikt og i å se sammenhengene mellom de ulike elementene, samtidig som de har generert nye spørsmål. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

50 Disse nye spørsmålene har dermed ført til flere intervjuer, slik at jeg har fått tettet hullene i forståelsen min av denne helheten. Noen ganger har det vært samme intervjuobjekt som har blitt intervjuet på nytt, andre ganger har spørsmålene tatt meg til andre aktuelle informanter som også har en plass i denne helheten. Deltakende observasjon Jeg har også fått delta i arbeidet på laboratoriet og fått utføre alle arbeidsoppgaver som utføres der under kyndig veiledning fra start til slutt. Dette gjelder alle faser i arbeidet som gjøres, fra å ta imot post, pakke opp, sortere prøver og rekvisisjoner i riktig rekkefølge, bestille prøver i laboratoriesystemet, kjøre prøver på analysemaskinen, laste over prøvesvar fra analysemaskinen til laboratoriesystemet, se på prøvesvarene, historikken over tidligere prøvesvar og til å kommentere prøvesvar og dermed også sende svaret elektronisk til rekvirenten, og til etterarbeidet som går ut på å ta prøvene ut av analysemaskinen, sette prøvene i fryseren og rekvisisjonene i permer. Uformelle samtaler Jeg har også hatt en del noe lengre samtaler, men som ikke kan karakteriseres som intervjuer heller, der tidsbruken har variert mellom 20 og 45 minutter. Dette er tilfeller der man blir sittende og prate lenger enn i de tilfellene man enten ringer eller tar en prat i gangen. Videre har jeg fulgt opp med oppklarende spørsmål og utfyllende samtaler der jeg har ment at dette har vært nødvendig for min egen forståelse sin del. Dette har vært nyttig og oppklarende. Når jeg har fått så mye informasjon at det ikke har vært grunnlag for et nytt intervju, har jeg tatt kontakt enten på telefon eller på e-post eller tatt en prat i gangen og spurt om de detaljene jeg mangler. Dette er da snakk om samtaler der tidsrammen er i intervallet 5 til 20 minutter eller så Progresjon og utvelgelse av intervjuobjekter Nå kan det ved første øyekast late til at progresjon og utvelgelse av nye intervjuobjekter har skjedd på lykke og fromme, og det har på mange måter det. Jeg har gått inn med innstillingen om å utforske (explore) hvordan dette henger sammen. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

51 Rusmiddellaboratoriet Jeg startet på rusmiddellaboratoriet med følgende spørsmål: Hvorfor samler man inn disse dataene, her i form av urinprøver? Hvem er det som får disse prøvesvarene? Og hva brukes prøvesvarene til? Etter å ha fått en god forståelse for hvordan arbeidet her foregår, og jeg ikke hadde flere spørsmål på blokka mi, fulgte jeg prøvesvarene videre til LAR Innlandet for å finne ut hva disse prøvesvarene benyttes til. LAR Innlandet Da jeg kom hit, ble jeg raskt klar over den utfordringen man står overfor her, i og med det tverrfaglige samarbeidet mellom aktører fra ulike forvaltningsnivåer som må og skal jobbe tett sammen i slik behandling. Lovverket vårt gir ikke anledning til å utveksle særlig mye informasjon, samt at det heller ikke er særlig mye informasjon som flyter mellom disse aktørene, vertfall ikke sammenlignet med det informasjonstilfanget man har på en vanlig sengepost for inneliggende pasienter som skal ha behandling. Videre er jo LAR-behandling langvarig og LAR-brukeren har dermed krav på en individuell plan, som jo i realiteten er et hjelpemiddel for å koordinere behandlingen. Dermed dukket det opp nye forskningsspørsmål jeg ville få svar på, i tillegg til det initielle spørsmålet jeg startet med. Etter å ha fått en tilfredsstillende oversikt over arbeidet her, gikk turen til avgiftningen. Avgiftningen Også på avgiftningen søkte jeg å få klarhet i spørsmålet om urinprøvene og bruken av prøvesvarene også her. Her er LAR-brukerne innlagte ca 10 døgn, så utfordringen med koordinering med andre aktører er ikke til stede for denne avdelingen. Etter dette, forsøkte jeg å få kontakt med en primærlege også, for å høre etter hva de benytter prøveresultatet til. Men dette var ikke så enkelt. Videre ville jeg trolig fått litt ulike svar etter hvem jeg hadde spurt, så jeg ville måtte ta kontakt med mange for å få et bilde på variasjonene her. Og da ville jeg også måttet inkludere sosialetaten og apotekene, gjerne psykiatriske sykepleiere og / eller behandlere ved psykiatrisk poliklinikk, og da ville omfanget blitt for stort, rett og slett. Så jeg valgte etter en nøye vurdering å sette grensene for hvem jeg skulle intervjue lik Sykehuset Innlandet. Det er tre enheter i Sykehuset som er involvert i denne studien, og jeg har totalt gjennomført 15 lange intervjuer, tre kortere intervjuer og en Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

52 rekke kortere samtaler med ulike personer som har hatt små biter av informasjon å bidra med, som tilfører nyanser som er viktig for forståelsen av helheten. Andre informanter Ut over dette har jeg pratet med ulike andre ansatte som jobber med rusmiddelmisbrukere i sitt arbeid i Sykehuset Innlandet. Videre har jeg samtaler med en fra IT som har ansvaret for integrasjoner mot pasientsystemet samt med en IT-ansvarlig medarbeider på laboratoriet i Sykehuset Innlandet. Informasjon i tekstlig form Jeg har også søkt og funnet en del informasjon i tekstlig form som finnes internt. Eksempler her er informasjon på intranettet, i årsmeldinger, i intern-avisen, informasojn i power-pointpresentasjoner, egne informasjonshefter fra rusmiddellaboratoriet, ulike kontrakter, kvitteringer, skjema og blanketter som er i bruk i LAR-behandlingen og på laboratoriet for å nevne noen Hvem og hva er mine kilder? Under er en tabell over mine informasjonskilder og en beskrivelse av informasjonsinnsamlingen for hver av dem. Tabell 1: Mine informasjonskilder i denne studien Sted / Avdeling Beskrivelse Rusmiddellaboratoriet. Her har jeg vært på totalt 7 besøk. Noe av informasjonen herfra kom via intervju, annet ved deltakende observasjon, og noe ved utførelse av arbeidet på laboratoriet under kyndig veiledning. Her har jeg pratet med begge de to som jobber full tid der oppe. Begge disse jobbet tidligere som pleiere på avgiftningen, og den ene av dem tar av og til ekstravakter der i tillegg til arbeidet på laboratoriet. Også her har jeg brukt mellom to og tre timer hver gang. LAR Innlandet Her har jeg avholdt 5 semistrukturerte intervjuer og 2 gruppemøter og fått møtt totalt 6 ansatte. Jeg har her hatt en hoved-informant. Jeg har ikke vært med i møter der Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

53 Avgiftningen. IT-avdelingen Behandler på Sørlihaugen Enkelt-personer pasienter har vært tilstede, men kun møtt behandlerne. Møtene og intervjuene har stort sett vart mellom to og to og en halv time. Blant de ansatte på avgiftningen har jeg hatt et lengre intervju med en av de ansatte der. I tillegg kommer den personen som jobber både på avgiftningen og på laboratoriet. Det lange intervjuet her varte totalt mellom 3 og 4 timer med en god pause i midten. Den andre informanten har jeg møtt i tiden på rusmiddellaboratoriet. Her har jeg hatt to intervju omkring dette med integrasjoner med en person, i tillegg til noen oppklarende samtaler. Hvert intervju har vart i underkant av en time. Ett intervju omkring dagliglivet på rusinstitusjonen Sørlihaugen. Intervjuet varte i underkant av en time. Med samtaler mener jeg en prat der jeg stiller spørsmål og får svar på det jeg lurer på. Slike samtaler der jeg er ute etter å få informasjon om oppgaven kan vare i kortere eller lengre tid, men som oftest ikke mer enn ca minutter. Det er ikke lange stunden, men ved konkrete spørsmål er det mye man får avdekket også ved slik smalltalk som det heter på engelsk. Oftest har slike samtaler oppstått i andre sammenhenger, der det har passet seg å benytte anledningen til å stille spørsmål for å få svar som kan bidra til å tette huller i empirien i oppgaven. Her er det mange ulike personer som er involvert. Jeg nevner dem alle selv om bare et fåtall er referert i den endelige teksten. Farmasøyten (2 samtaler) Sosionomen (3 samtaler) Psykologspesialist (2 samtaler) Behandler innen DD (2 samtaler) Primærlege 1 (1 samtale) Primærlege 2 (1 samtale) Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

54 Dokument-kilder Skjema Bilder og figurer Behandler på Veslelia (1 samtale) Kulturkonsulenten (1 samtale) Systemkonsulenet (1 samtale) Leder for DD (1 samtale) Forsker på Rusmiddelavd (1 samtale) Et hefte om stoffer som kan påvises av rusmiddellaboratoriet [RUSLABINFO]. En power-point-presentasjonen som benyttes når rusmiddellaboratoriet holder kurs [RUSLABPRES]. En power-point-presentasjon ifbm elektroniske svar [LABPRES]. Ulike artikler og sider på intranettet og internavisen. Informasjonsbrosjyre om Sykehuset Innlandet [SI INFO] Årsmeldinger og faktabrosjyrer fra Sykehuset. En fordypningsoppgave i psykiatri om urinprøver i LAR [Neiden 2002]. Prosedyren for rekvirering av laboratorieprøver. En blanko IP [IP LAR SI]. En blanko kontrakt med apotekene [Samtykkeerklæringen]. En blanko kontrakt med rusmiddellaboratoriet som samtykker til kameraovervåking på prøvetakingstoalettet En blanko rekvisisjon for urinprøver. En blanko kvittering på levert urinprøve. Bilder og grafer som er tatt på rusmiddellaboratoriet og som er gjengitt med tillatelse her 3.4 Eget studie sett i lys av metodene som er beskrevet Hermeneutisme vs positivisme Ut fra det som Easterby Smith et al [Easterby-Smith et al. 1991] skriver om forskjellen mellom hermeneutisme og positivisme, er min studie klart hermeneutisk. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

55 3.4.2 Tre sub-divisjoner innen IT-forskning Robert L. Glass, V Ramesh and Iris Vessey [Glass et al 2004] deler i sin artikkel IT-verdenen i de tre sub-divisjoner og sammenligner tema og metoder i disse tre divisjonene. Ut fra de kjennetegn som beskriver hver av de tre divisjonene, er min studie klart innen fagfeltet IS Interpretive case studies Walsham sier at man i dyptgående case-studier har begynt å ta i bruk empiriske metoder som fokuserer på menneskelige tolkninger og meninger. Dette er studier der forskeren besøker og undersøker organisasjonen eller studieobjektet flere ganger og ofte over et lengre tidsrom. Washam påpeker også betydningen av det han kaller tykke beskrivelser og at det å ta i bruk antropologiske tilnærmingsmåter kan bidra til å belyse nye sider ved bruk av teknologi [Walsham 1995]. Jeg har kanskje ikke fokusert så mye på menneskelige tolkninger og meninger i min studie bortsett fra ved kommenteringen av prøvesvarene. For øvrig mener jeg selv at fremgangsmåten min har vært preget av en antropologisk tilnærmingsmåte. Dette har bidratt til rik innsikt i det som skjer i og mellom aktørene i LAR-behandlingen. Hovedfokus har vært på hvordan dette henger sammen, og det mener jeg at jeg også greier å formidle til leseren på en god måte. Når det gjelder tykke beskrivelser, har jeg også med noen slike i de deler av oppgaven der dette er nødvendig for at leseren også skal kunne tilegne seg rik innsikt i temaet. Walsham [Walsham 1995] sier i sin artikkel at teori kan brukes på tre måter: - som en initiell guide for design av metode og datainnsamling - som en del av iterativ prosess av datainnsamling og analyse - som produktet av undersøkelsen Jeg har bruk teori i hovedsak på den første og den andre måten. Først har jeg ut fra teori om metoder bestemt meg for hvilken fremgangsmåte jeg ville velge for min studie. Dernest har jeg brukt teori som en rettesnor for å finne eventuelle mangler i dataene mine, slik at jeg kunne samle inn de dataene jeg manglet. Teori er ikke et produkt av denne studien, selv om rapporten i seg selv er et stykke teori. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

56 Rapporteringsmetoder Mht rapporteringsmetoder har Walsham et utsagn jeg liker godt, og som det som forsker er viktig å være klar over, og også ha en ærbødighet i forhold til: Interpretive researchers are not saying to the reader that they are reporting facts; instead, they are reporting their interpretations of other people s interpretations. [Walsham 1995, side 109]. Dette er også tilfelle med denne rapporten her. Det er detaljer og aspekter jeg har utelatt, andre har jeg tatt med. Det er noe som er vektlagt mye og det er noe jeg har vektlagt mindre. Det er også viktig at leseren er klar over dette, og at denne rapporten ikke den eneste og fulle sannhet, men min forståelse av hvordan LAR-behandlingen i innlandet henger sammen Sju prinsipper mht Interpretive Case Studies Klein og Myers [Klein and Myers 1999] lager et rammeverk i form av sju prinsipper for gjennomføring og evaluering av Interpretive Field Studies innen IS. Jeg skal kort skisseres disse sju prinsippene, og samtidig kommentere min egen studie sett i lys av disse prinsippene. 1. Den hermeneutiske sirkel Dette er et meta-prinsipp som de andre seks prinsippene må forstås ut fra. Det er metaforisk på en måte, og handler i korthet om at for å forstå delene, må man også forstå helheten. Dette medfører at man får en iterasjon fra deler til helhet og tilbake igjen. Man må med andre ord lete etter nye funn for å justere sin egen oppfatning underveis slik at den passer eller stemmer med virkeligheten dvs at man får med hele bildet. 2. Prinsippet om kontekstualisering Dette prinsippet innebærer kritisk refleksjon av den sosiale og historiske bakgrunnen mht forsknings-settingen slik at publikum også kan se hvordan nåværende situasjon oppstod. Man skal forsøke å forstå et objekt i bevegelse. 3. Prinsippet om interaksjon mellom forsker og deltaker Dette prinsippet omhandler kritisk refleksjon omkring hvordan forskningsmaterialet (eller dataene) ble skapt - sosialt sett. Egne antakelser og det å sette spørsmålstegn ved dem er en del av dette. Det er viktig å være klar over at fakta produseres som følge av sosial interaksjon mellom forsker og deltakere og både deltakere og forsker må sees på som tolkere. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

57 4. Prinsippet om abstraksjon og generalisering Dette prinsippet krever at man relaterer de idiografiske detaljene med tolkning av data og at dette er relatert til feltstudiene. Det er fire måter å generalisere på. Utvikling av konsepter Generalisering til teori Trekke spesielle implikasjoner Bidrag til rik innsikt Interpretive researchers innen IS har en tendens til å generalisere til sosiale teorier i stedet for til filosofiske abstrakte kategorier 5. Prinsippet om dialogical reasoning Krever sensitivitet mht motsigelser mellom teoretiske preconceptions og aktuelle funn dvs at fordommer, forhåndsdømming og bakgrunnskunnskap spiller en stor rolle mht vår forståelse. Viktig å spørre seg selv om hvilke fordommer vi selv sitter inne med som gjør at vi forstår, og hvilke er det som gjør at vi misforstår? Iterasjon også her. 6 Prinsippet om multiple tolkninger Handler om sensitivitet mht mulige forskjeller i tolkninger mellom deltakerne. Oftest kommer disse til uttrykk i mange fortellinger eller historier omkring samme hendelse som man studerer (ulike versjoner av samme hendelse, fortalt av ulike personer). Konflikter mht makt, økonomi eller verdier kan være årsaker til ulike meninger om og versjoner av samme sak. Forskeren må her forsøke å konfrontere motsigelser som ligger latent i ulike synspunkter med hverandre, og deretter revidere egen forståelse etter hvert (fordommer, justering av oppfatning slik at hele bildet stemmer ). 7 Prinsippet om suspicion Dette prinsippet handler om sensitivitet mht mulige synsvinkler og systematiske forstyrrelser eller ulikheter i fortellingene man har samlet inn fra deltakerne. Vikarierende motiv, eller bortforklaringer for hvorfor ting ikke går som egentlig ligger i egeninteresse i forhold til prosjektet for eksempel. Feil antakelser og å avdekke effekten av sosialt skapte forstyrrelser er sentralt her. Kritisk sosial teori, eller å sette spørsmålstegn ved det som sies på overflaten på en systematisk måte. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

58 8 Interdependence of the seven principles Når alle steiner er snudd og man har sett på prinsippene hver for seg, er det på tide å gå tilbake til full circle igjen og se på avhengighetene mellom dem for å få det totale bildet. Klein og Myers [Klein and Myers 1999] mener at ingen av de syv prinsippene kan utelates per se, men forskere selv må ta stilling til hvordan og hvilke prinsipper som er gyldige i ulike situasjoner. De sier også at utelatelse av et prinsipp, kan gjøre at man finne hull i forskerens avhandling. Da er det et prinsipp man har hoppet over, eller som reviewer kan man finne slike hull ved hjelp av å lese teksten med prinsippene i bakhodet Min ivaretakelse av disse prinsippene i min studie 1. Den hermeneutiske sirkel Dette er et meta-prinsipp som de andre seks prinsippene må forstås ut fra. Det er metaforisk på en måte, og handler i korthet om at for å forstå delene, må man også forstå helheten. Dette medfører at man får en iterasjon fra deler til helhet og tilbake igjen. Man må med andre ord lete etter nye funn for å justere sin egen oppfatning underveis slik at den passer eller stemmer med virkeligheten dvs at man får med hele bildet. 2. Prinsippet om kontekstualisering Dette mener jeg at jeg har dekket ganske bra i beskrivelsen av den historiske utviklingen ikke bare på rusmiddellaboratoriet, men også da man skulle starte med LAR-prosjekt i Hedmark. Hvordan man den gangen valgte å organisere arbeidet mellom aktørene som er en del av LAR-behandlingen og hvordan man fremdeles holder på den strukturen man valgte da. 3. Prinsippet om interaksjon mellom forsker og deltaker Jeg har i denne studien forsøkt å gå inn så fordomsfri som mulig, stilt mine spørsmål initielt i intervjuene og deretter latt intervjuobjektet fortelle så mye som mulig. Dette har skapt nye spørsmål som jeg har tatt med i nye intervjuer, både med gamle og nye intervjuobjekter. Når jeg har følt at jeg har hatt god oversikt, har utspørringen foregått mer i kortere samtaler der sprøsmålene har vært av en mer konkret art. Da har det dreid seg om en verifisering av at min oppatning har vært korrekt, eller har trengt en justering, eller det har vært detaljer som har vært uklare som jeg ville få klarhet i. Jeg har også benyttet telefon og epost til helt enkle slike spørsmål. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

59 Om min rolle som tolker i dette, så er jeg vel klar over den, og det, samt forskningsspørsmålene mine har jo lagt en del rammer for hva jeg har tatt med av opplysninger jeg fikk fra alle informantene mine i denne oppgaven. Det er jo ting som er utelatt også. Det samme gjelder jo for informantene de har nok også silt litt. Videre har spørsmålene mine vært førende for hva vi har pratet om, på lik linje med at informantene sine historier også har påvirket mine nye spørsmål. Så ja all denne informasjonen er sosialt skapt i interaksjonen mellom meg og mine informanter. 4. Prinsippet om abstraksjon og generalisering Mitt studie bidrar i hovedsak til rik innsikt. Når det gjelder abstraksjon og generalisering, så har jeg en liten teoretisering til struktureringsteori og til aktør-nettverksteori i kapittel 6. En videre studie av LAR sett i lys av aktør-nettverksteori hadde vært interessant. 5. Prinsippet om dialogical reasoning Jeg har noen fordommer eller bakgrunnskunnskap som gjør at jeg forstår hvorfor regimet rundt hver LAR-bruker er som det er. Dette handler om fordommer overfor rusmiddelmisbrukere og det at de fleste her er en mer eller mindre manipulerende gruppe mennesker, som jobber hardt for å kunne få ruse seg i fred. Dette har jo sammenheng den avhengigheten de har til rusmidlet sitt. Dette har sammenheng med endringer i hjernen jfr appendix A. Disse fordommene har blitt bekreftet gjennom intervjuene i denne studien også. Mht fordommer for øvrig, så hadde jeg ikke noe bakgrunnskunnskap om hva LAR-behandling går ut på ut over at det er medikamenter involvert som erstatning for opiater. Jeg hadde heller ingen inngående bakgrunnskunnskap om hvordan denne behandlingsformen var organisert. 6 Prinsippet om multiple tolkninger I min studie er dette med urinprøver i behandlingen et klart eksempel på dette. Ikke bare gjelder det mellom behandlerne, men også blant LAR-brukerne, både de som er inneliggende på avrusingen og de det har gått bra med i mange år. Jeg har her valgt å innta den holdningen at det finnes mange måter å se ting på, og at dette er greitt. De i LAR Innlandet sier urinprøver er det viktigste redskapet de har, på avgiftningen synes de dette fører til mistenkeliggjøring av LAR-brukere som frivillig har lagt seg inn for å få hjelp. Noen LAR-brukere følger nøye med og synes stadig renere prøver er motiverende, mens andre synes dette er trasig og saboterer Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

60 prøvegivingen. De det går bra med som ser tilbake, sier at dette med urinprøvene fungerte som et grep i nakken, som gjorde at de ikke valgte å ruse seg når de var fristet til det. Også dette med avvikling av behandlingen for de som ikke greier å slutte med å ruse seg når de er i LAR-tiltak er et omstridt tema. Ikke bare er det på kanten i forhold til de pasientrettigheter man har i følge norsk lov, men også blant behandlerne er det åpenbart at dette slett ikke er en enkel problemstilling. 7 Prinsippet om suspicion Det har ikke vært noen systematiske sprik i historiene jeg har fått samlet inn. De bekrefter hverandres historier så langt jeg kan bedømme. Grunnen til dette er nok at jeg kun har holdt med innenfor Sykehuset Innlandet. Dersom jeg også hadde foretatt intervjuer med ulike fastleger og ruskonsulenter i ulike kommuner, ville jeg sikkert funnet sprik i historiene, især om jeg hadde besøkt flere ulike kommuner. Da regner jeg med at jeg ville funnet forskjeller ikke bare i synet på hvor bra den konstruksjonen de har her fungerer for alle parter, men jeg ville også sett forskjellene i ressursinnsatsen mellom dem. Dette ville i så fall bekreftet historiene fra LAR Innlandet og den statlige evalueringen av LAR-tilbudet i Norge, som sier at vi ikke har et ensartet tilbud for LAR-behandling her i landet. 8 Interdependence of the seven principles Her har jeg funnet ulike aktører fra ulike forvaltningsnivå. Disse har klart definerte oppgaver i forhold til hverandre i det totale behandlingsforløpet. Disse aktørene er avhengige av å samhandle med hverandre. Dette skjer i hovedsak uten hjelp av elektroniske hjelpemidler. I tillegg har disse aktørene i utgangspunktet med taushetsplikt overfor hverandre. Det som i praksis utveksles elektronisk mellom aktørene i den tiden behandlingsforløpet varer, er prøvesvar fra rusmiddellaboratoriet. For å få behandlingsforløpet til å henge sammen er det gjort en del grep, som kan deles i tre ulike kategorier. Det ene er kontrakter og avtaler som blant annet opphever taushetsplikten aktørene. Det andre er ulike møteplasser som er etablerte der aktørene samles både initielt og i jevnlige statusmøter. Det tredje handler om personlig oppmøte for å avgi urinprøve og å innta medikamenter. Dette er to arenaer man har for å utøve klinisk skjønn i hverdagen. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

61 Som sikkerhetsnett i tillegg, eller ved unntak, har man en kvitteringsordning for avgitt urinprøve og en ordning der man har ad-hoc-kommunikasjon mellom alle partene pr telefon dersom uforutsette ting oppstår. For koordinering for øvrig og for å gi korte beskjeder benyttes ofte SMS, i og med at alle aktørene inkludert LAR-brukeren har mobiltelefon. Anonymisert benyttes også av og til for korte beskjeder og koordinering av møter. Avhengighetene og de grepene som er tatt her handler ikke bare om lovverk og endringer i regelverket. Det handler også om aktørene og deres evne til å samarbeide og fylle rollen sin slik de burde. I den konstruksjonen man har etablert i dag er det også mange huller, og ingen datamaskinbaserte systemer ville greidd å tette disse. Slike systemer kan bare understøtte menneskelig arbeid. Det er behov for tiltak som kan bidra til bedre og mer elektronisk samhandling mellom disse aktørene. Det er flere måter man kan løse dette på. Man kan se på tverrfaglige team som egne enheter som kan opprette egne registre, eller man kan etablerer dedikerte foretak der man innlemmer de aktørene som driver med tverrfaglig samarbeid foregår i dag. Dette er nok det minst sannsynlige alternativet. Det siste og mest nærliggende alternativet er kanskje å utvide mulighetene til å sende elektroniske meldinger mellom aktørene. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

62 4. LAR Innlandet LAR Innlandet er en del av rusmiddelavdelingen i Sykehuset Innlandet. LAR Innlandet har hele Hedmark og Oppland som nedslagsfelt. LAR Innlandet i Hedmark er fysisk lokalisert på Sanderud. LAR Innlandet har pr i dag ca 300 personer som er inkludert i LAR behandling. Disse fordeler seg noenlunde likt, slik at det er ca 150 stk i Hedmark og ca 150 stk i Oppland. (tall fra 2006). De ansatte i LAR Innlandet reiser en god del. De reiser dit pasientene bor og fastlegene og sosialtjenesten holder til for å holde ansvarsgruppemøter og andre møter. Jeg kommer først i dette kapitlet til å se på etableringen av LAR gjennom oppstarten av MAR-prosjekt i Etableringen og den rollen rusmiddellaboratoriet fikk, var en naturlig del av dette MAR-prosjektet. Urinprøver og prøvesvar og brukes i mange sammenhenger og faser i et LAR-rehabiliteringsløp, så rutiner omkring urinprøver og bruken av prøveresultatene vil bli viet en del oppmerksomhet både i dette og i neste kapittel. I ansvarsgruppene rundt LAR-brukerne her i innlandet, finner vi LAR-brukeren, LAR Innlandet, ruskonsulenten eller sosialkonsulent fra sosialtjenesten og LAR-brukerens fastlege. Det er en del lovmessige hindre i forbindelse med samhandlingen og informasjonsutvekslingen mellom alle disse aktørene. Taushetsplikten gjelder alle aktørene imellom, med noen unntak. LAR-brukerens samtykke er sentralt her, og dette brukes i kontrakter for å åpne for informasjonsutveksling mellom partene. Hver av de tre instansene i ansvarsgruppen har hvert sitt journalsystem som de dokumenterer i. Primær- og spesialisthelsetjenesten utveksler normalt henvisninger og epikriser, rekvisisjoner og prøvesvar. Sosialtjenesten er ikke involvert i noe slikt, men har ansvar for henvisningen og for den individuelle planen til LAR-brukeren. Alle medlemmene i ansvarsgruppen har hver sin utskrift av den individuelle planen. Det er LAR-brukeren som er planens eier, mens det er sosialetaten ved ruskonsulenten som er ansvarlig for å føre den i pennen. Når det gjelder møtepunkter for øvrig, så finnes det ikke noe IKT-basert støtte for denne typen tverrfaglig samarbeid og samhandling i bruk i LAR Innlandet i dag. Man kan til nød benytte anonymisert e-post, eller telefax, men å anonymisere dokumenter er så tungvindt at det gjøres ikke. Dermed er det telefoner, møter, papirer og vanlige brev som benyttes i Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

63 informasjonsutvekslingen. SMS og e-post benyttes i hovedsak bare for å koordinere aktivitet eller avtale møter. 4.1 LAR Innlandet blir til MAR-prosjekt i Hedmark med oppstart i mars 1999 I mars i 1999 gikk man i gang med metadon-prosjekt i Hedmark. Prosjektet ble lokalisert til rusmiddelavdelingen ved Sanderud Sykehus. I starten var det bare medikamentet metadon som var i bruk. Av den grunn het det Metadon Assistert Rehabilitering (MAR) den gangen. Senere har navnet endret seg noen ganger. Først til det litt mer nøytrale Medikament Assistert Rehabilitering, deretter til Legemiddel Assistert Rehabilitering (LAR). En grunn til dette er at det ikke lenger bare er metadon som benyttes i behandlingen, men også buprenorfin. Jeg kommer til å bruke MAR når jeg snakker om den gang da og LAR når jeg refererer til LAR-tilbudet generelt og LAR i nyere tid Strukturen de valgte i LAR Innlandet LAR strukturen de har lagt opp til her er annerledes enn den kanskje er andre steder i landet. Da de skulle starte her gikk de en del runder mht hvordan dette best kunne organiseres [LAR5]. I ansvarsgruppen er både fastlegen til pasienten og ruskonsulenten med. Ruskonsulentens ansvar I LAR Innlandet gjør de det fortsatt slik at det er ruskonsulenten som søker inn/henviser rusmiddelmisbrukeren til LAR, selv om legene også har fått adgang til dette. Grunnen til det, er at her har de alltid bedt om å få pasientens individuelle plan (eller tiltaksplan som de kalte det før) som vedlegg til søknaden. I og med at det er sosialkonsulenten som har ansvar for utformingen av denne, legges også ansvaret for søknaden/henvisningen her. Det er også slik at LAR Innlandet tar imot søknadene og vurderer dem, før de sendes til MAR Øst for endelig godkjenning og inkludering i LAR. Fastlegens ansvar De valgte å la fastlegen stå som rekvirent av urinprøvene i LAR. Fastlegen ville jo uansett bli involvert i jobben med rusmiddelmisbrukeren, etter som at det er fastlegen som skal ha det medisinske ansvaret for pasienten. Det er ikke noe som LAR (en vanlig poliklinikk med vanlige behandlere) kan ta seg av. Ved å gjøre det på denne måten, vil også primærlegen tjene Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

64 penger på LAR-brukeren. I tillegg blir legen litt mer ansvarliggjort ovenfor pasienten, samtidig som det altså genererer inntekter også for fastlegen. Med tanke på at ikke alle fastleger synes det er like ålreit å jobbe med rusmiddelmisbrukere [LAR1], kan nok dette være et motiverende gode, når man likevel får ansvar for deler av behandlingen. Rusmiddellaboratoriet Rusmiddellaboratoriet var en del av rusmiddelavdelingen ved Sanderud Sykehus også før de gikk i gang med MAR-prosjektet i Den gangen ble det analysert bare en håndfull prøver pr uke på dette laboratoriet. Dette var prøver som noen på avdelingen kunne gå og analysere etter behov der og da. Laboratorieutstyret var da fysisk plasser på rusmiddelavdelingen, men det sorterte organisatorisk og økonomisk sett under sykehusledelsen eller administrasjonen. [LAR5]. Dette utstyret kom på plass allerede i I metadon assistert rehabilitering, eller legemiddelassistert rehabilitering som det kalles i dag, er analyser av urinprøver en del av behandlingen. Dermed ville MAR-prosjektet bli en storforbruker av laboratorietjenester fra rusmiddellaboratoriet. Det ble derfor besluttet at ansvaret for driften av laboratoriet og også økonomien knyttet til det skulle flyttes fra administrasjonen sine hender og til MAR-prosjektet. Det ble derfor slik at de bygde opp behandlingstilbudet og laboratorietjenesten parallelt her [LAR5]. Urinprøvene, eller prøveresultatene benyttes blant annet for å påse at de som inkluderes i slik behandling ikke ruser seg i tillegg til at de mottar metadon fra staten. Dette har med den medisinske forsvarligheten av det man driver med å gjøre. De gir også en indikator på hvordan det går med rusmestringen til LAR-brukeren, og om man bør sette inn ekstra tiltak der eller ikke. Er det stadig rusing på si, kan i verste fall eksklusjon fra LAR-behandlingen være utfallet. Prøvene bekrefter også om medikamentet som er forskrevet inntas. Det første året ble det analysert de 888 prøver på rusmiddellaboratoriet (fra mars 1999). Siden da har det bare økt på, og i 2006 analyserte de prøver [LAB1], [LAB2]. Rusmiddellaboratoriets kunder I starten var det enkelt å skaffe seg kunder til rusmiddellaboratoriet. For å få primærlegene til å sende prøvene til rusmiddellaboratoriet, presenterte de fra LAR en ferdig løsning i form av følgende ord: og så sender dere prøvene inn til oss [LAR5]. Dette ble godtatt uten videre. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

65 Om det var av bekvemmelighetshensyn eller av lojalitet til sykehuset skal være usagt. Fürst, Ullevål og St.Olavs leverte også slike laboratorietjenester på denne tiden. LAR-tilbudet og laboratoriet ble dermed bygd opp i parallell. På denne tiden var det også masse inntekter forbundet med laboratoriet, som tilfalt rusmiddelavdelingen som jo var eier av laboratoriet den gangen. Gode grunner for at primærlegene måtte bruke rusmiddellaboratoriet på Sanderud var: - prøvesvarene er tilgjengelige hos LAR også umiddelbart såfremt laboratoriet her benyttes - dersom legekontoret hadde benyttet Fürst eller et annet eksternt laboratorium, ville LAR måtte få tilsendt kopi av prøvesvaret på papir. Dette tar ekstra tid og krever ekstra arbeid, og man greier ikke å følge opp LAR-brukeren så tett/umiddelbart - Lettere å drøfte problemstillinger med laboratoriet ved behov Fastlegene tjener altså mer penger pr LAR-bruker ved å stå som rekvirent av urinprøvene. Rusmiddellaboratoriet tjener penger på å analysere disse prøvene for alle som er eksterne rekvirenter (interne rekvirenter får de ingen inntekter for). En annen stor gevinst er at de i LAR får muligheten til å følge opp LAR-brukerne sine mye kjappere og tettere, etter som at de også får prøvesvarene umiddelbart. Hadde noe annet laboratorium blitt valgt av fastlegene, ville LAR ha måttet vente på prøvesvar på papir. For å unngå at en rusepisode utvikler seg til en rusperiode er dette kjempeviktig, i og med at man kan komme på banen og sette inn tiltak så raskt som mulig [LAR1]. Dette så langt jeg kan bedømme et glimrende eksempel på en win-win situasjon [Brandenburger et al 1995], også for LAR-brukeren. Da Sykehuset Innlandet ble etablert og LAR-tilbudene i Hedmark og Oppland ble underlagt samme leder, startet jobben med å kapre til seg urinprøvene fra fastlegene også på den siden av Mjøsa. I Oppland var det vilkårlig hvilke laboratorier fastlegene hadde valgt. Disse konkurrerende laboratoriene hadde budruter. Ergo var informasjon om Sykehuset Innlandet sine budruter sentrale å få informert om hos fastlegene i Oppland. Det tok sin tid, men i dag benytter de fleste legekontorer i Oppland også tjenestene fra rusmiddellaboratoriet mht urinprøver i LAR. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

66 4.2 Nærmere om rusmiddellaboratoriet På rusmiddellaboratoriet på Sanderud foretar de medikament- og rusmiddelscreening i urin. Rusmiddellaboratoriet leverer tjenester til rusfeltet i hele Helse Øst. De mottar prøver fra Sykehuset Innlandet, fra primærleger i regionen, barnevernet, sosialkontoret og ulike behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere. Prøvetaking og analyse benyttes for å bekrefte eller avkrefte mistanke om rusmiddelbruk. Prøvesvarene benyttes i behandlingsøyemed og for kontroll. Prøvene er ikke juridisk gyldige. Som nevnt over sender nå de aller fleste (om ikke alle) legekontorer som er involvert i LAR-behandling i Hedmark og Oppland urinprøvene sine hit for analyse. Rusmiddellaboratoriet har fått et godt rykte på seg for å være både kjappe, dyktige og yter så god service, at de stadig får nye kunder. Siste skudd på stammen er et legekontor i Lørenskog (mars 2007) [LAB2] Egenutviklet access-base for å ta vare på prøvesvarene I starten hadde rusmiddellaboratoriet en egenutviklet access-base. Det var en dyktig kar på ITavdelingen som bistod med utvikling av denne basen, og senere videreutviklinger etter hvert som man så bedre løsninger og andre behov oppstod. Basen ble meget bra etter hvert. Selv om det var tilgangskontroll med databasen, er det ikke lov å lagre pasientdata i Access [LABPRES]. I denne tiden måtte de bestille hver enkelt prøve på analysemaskinen manuelt, de måtte lage egne laboratorienummer på etiketter og klistre på prøveglass og rekvisisjon. Når svarene forelå, måtte de skrive av alle verdiene som analysemaskinen gav først på rekvisisjonen, og deretter taste inn alle resultatene i databasen. Og så skulle prøven kommenteres. Da måtte differansen mellom forrige prøve og dagens prøve regnes ut, før de kunne kommentere prøvesvaret. Når den jobben var gjort, skrev de ut prøveresultatene og la dem i egne posthyller/kurver en kurv for hvert legekontor som skulle ha prøvesvar. Hver fredag ble alle prøvesvarene fra uka som gikk pakket i konvolutter og sendt ut til alle disse legekontorene. Å som vi jobbet, og som vi slet! Vi skrev og vi skrev. Nå har vi det jo så lettvindt og fint. [LAB2] Det var ingen som hadde samvittighet til å være hjemme om man var sjuk da, med tanke på dem som ble stående igjen på jobb. [LAB1] Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

67 Fig 5: Slik var det før. En brevskuff pr legekontor med prøvesvar på papir. Fig 6: En samling med noen av analysemaskinene de brukt fra starten av Det hendte jo at de en ytterst sjelden gang skrev en feil også. Om det sier klart ifra selv, at: en feil er en feil for mye! [LAB1], [LAB2]. De mener selv at slike feil har for store konsekvenser for dem det gjelder (prøvegiverne / LAR-brukerne) til at de kan tillate seg det. Alle i MAR hadde lesetilgang i denne databasen, slik at behandlerne på huset hadde alltid siste nytt når mht prøvesvar for sine LAR-brukere. De hadde alle detaljer, til og med alle tallverdier for alle prøver ikke bare om prøven var positiv eller ikke og kommentaren fra laboranten. Denne styrken, eller innsikten i detaljene er noe behandlerne i LAR i dag savner. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

68 Grunnen til dette er at et prøvesvar kan være på nippet til å være positiv, men så er den likevel negativ. Enkelte rusmidler har så kort halveringstid at man med nøye planlegging kan få slike negative prøvesvar selv om man ruser seg jevnlig. Det er det noen LAR-brukere som gjør. Det hører med til historien at slik atferd før eller siden avsløres uansett, i og med at helheten etter hvert rakner om de ikke skjerper seg [LAR2]. En av de ansatte på rusmiddellaboratoriet skjønner at de på LAR savner basen også av flere andre grunner. Det var også mange muligheter for rapporter og oversikter der [LAB2] Omorganisering og overgang til felles laboratoriesystem Da Sykehuset Innlandet ble etablert, fulgte også en omorganisering av de enhetene som den nye sykehusgiganten bestod av. Da ble rusmiddellaboratoriet underlagt laboratorietjenesten i Sykehuset Innlandet og sorterer i dag som en avdeling under laboratorietjenesten på sykehuset på Hamar. Denne omorganiseringen medførte en faglig forbedring for de ansatte på laboratoriet [LAR5]. I tillegg til at de ansatte ble en del av et større kollegium, fikk laboratoriet ta i bruk det felles laboratoriesystemet som er i bruk ved de andre laboratoriene i Sykehuset Innlandet. Laboratoriesystemet sender elektroniske prøvesvar som EDIFACTmeldinger over Helse-trygdpostkassen (X.400) eller via Helsenettet. Selv om det er mulig å sende svar elektronisk, må det sendes ut prøvesvar på papir fortsatt. Det er to grunner til dette. Det ene at ikke alle rekvirenter har muligheten til å motta svar elektronisk enda. Det andre er mangelen på applikasjonskvittering for laboratoriesvarene. Så lenge man ikke får applikasjonskvittering tilbake for at prøvesvaret er levert, sender man prøvesvaret på papir i tillegg. Prøvesvarene på papir skrives ut sentralt på Hamar, og pakkes og sendes ut derfra. Dermed skjedde det litt av en omveltning på rusmiddellaboratoriet. Brevskuffene forsvant, og det samme gjorde jobben med å skrive ut alle brevene og legge dem i konvolutter i slutten av uka. Det ble også utviklet en integrasjon (som kalles DAT) mellom analysemaskinen og laboratoriesystemet. Denne fungerer slik at alle prøver som rekvireres i laboratoriesystemet automatisk blir bestilt på analysemaskinen. Videre så overfører denne DAT en prøvesvarene til en egen PC for godkjenning av selve prøvekjøringen. Når man godkjenner prøvekjøringen, overføres prøvesvaret til laboratoriesystemet. Foreløpig prøvesvar sendes deretter elektronisk fra laboratoriesystemet til rekvirenten, dvs fastlegen. Samtidig vil de på LAR finne igjen prøvesvaret i ROS-modulen (Rekvisisjon Og Svar) i pasientsystemet. Etter at prøvesvaret er ferdig kommentert, overføres det endelige svaret til rekvirenten. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

69 Til denne kommenteringen har de fått en liten note-pad-løsning der de har lagt inn standard - fraser som de trenger i kommenteringen. Dette bidrar til en standardisering av kommentarene til prøvesvarene som sendes ut, i tillegg til at de sparer seg for masse skriving. I prøvesvaret går det frem hvilke stoffer det er testet på, om prøven for hver av dem er positiv eller negativ, samt kommentaren fra rusmiddellaboratoriet. Verdien på prøven får de på LAR ikke se lenger, noe de som nevnt savner med ny løsning Utviklingen i oppdragsmengden siden 1999 Etter oppstarten med LAR-behandling i mars 1999 har rusmiddellaboratoriet vært gjennom en enorm utvikling. I oppstartsåret analyserte de 888 prøver. Siden den gangen har det bare økt på, og i 2006 analyserte de over prøver. Tabellen under oppsummerer utviklingen i de årene rusmiddellaboratoriet har eksistert. Tabell 2: Økningen i antall analyser pr år siden oppstarten i mars 1999 Årstall Analyser Økning fra året før Prøver pr dag I tall I prosent % % % % % % % 703 Oppdragsmengden har økt dramatisk i de årene ruslaboratoriet har eksistert. Selv sier de at de ikke regner med at det kommer til å avta heller. Psykiatrien skal styrkes og det er stort fokus både på dobbeltdiagnosepasienter, ruspasienter og LAR-brukere. At det har vært mulig å klare å ta unna den store økningen i antall prøver skyldes ikke bare det at man etter hvert fikk muligheten til å sende prøvesvar elektronisk. Det skyldes også at de har fått stadig bedre analysemaskiner på laboratoriet, som også gjør at de sparer tid. De var 3 ansatte en periode med gammel løsning. Nå med dagens løsning er de bare 2,5. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

70 Antall analyser Årstall Antall analyser Fig 7: Økningen i antall analyser pr år siden oppstarten i mars Stoffer som påvises i urinprøvene På rusmiddellaboratoriet testes det på de vanligste narkotiske stoffene, dvs cannabis, heroin, exstacy, PCP/englestøv, kokain, morfin og LSD. Det testes også på alkohol og på benzodiazepiner som finnes i mange reseptbelagte medikamenter, som for eksempel valium, stesolid, imovane, sobril osv. De jobbet i 2006 også med å få kalibrert analysemaskinen slik at de kan begynne å teste på buprenorfin. Dette stoffet finnes i medikamenter som subutex, subuxone og temgesic blant annet. Subutex og subuxone benyttes i legemiddelassistert rehabilitering side om side med metadon. De på rusmiddellaboratoriet mistenker at mange rusmiddelmisbrukere misbruker medikamenter som inneholder buprenorfin, nettopp pga at laboratoriet ikke er i stand til å påvise slike stoffer i urinen enda. Dette kom på plass i løpet av høsten Før den tid ble alle urinprøver der det skulle testes på buprenorfin sendt til avdeling for klinisk farmakologi ved regionssykehuset i Trondheim for analyse der [RUSLABINFO]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

71 4.2.5 Påvisningsmetode og rettslig gyldighet av resultatet På laboratoriet på Sanderud bruker de en metode som heter immunologisk screening. Dvs at de sjekker etter avfallstoffer etter nedbrytningen av de ulike stoffene i urinen, ikke selve molekylet som utgjør stoffet. Det gjør blant annet sitt til at du kan få positivt utslag på opiater på prøven om du f.eks har spist knekkebrød med valmuefrø, tatt Tuxi hostesaft osv. Du vil også få positivt utslag på opiater om du har tatt heroin [RUSLABINFO]. Poenget er at immunologisk screening ikke avdekker hva du har tatt. Prøver tatt her er ikke rettslig gyldige, og er det tale om at prøvesvaret kan få følger for prøvegiveren i forhold til barnevern, samværsrett osv, så sendes prøven videre til St.Olavs som de har etablert et godt samarbeid med. Ved St.Olavs har de utstyr som avdekker hva du faktisk har tatt. Derfor er det også stor forskjell både i prisen på utstyret, og prisen pr prøve som analyseres. Prøveresultater tatt med utstyret de har på St.Olavs er da også rettslig / juridisk gyldige. Men som de sier på rusmiddellaboratoriet her: Dersom prøven er negativ er det jo OK for å bevise uskyld, men for å bli dømt/fratatt barn, samværsrett osv, så duger ikke prøver som er analysert her. [LAB1] Laboratoriet her er jo opprettet med tanke på bruk i behandlingsøyemed, og da til kontrollformål i behandlingen. Da er immunologisk screening godt nok. Å få et prøvesvar som er positivt på opiater når du har tatt Tuxi hostesaft er ikke særlig OK når man er i LAR. Dette kalles en falsk positiv. Det hender at man får falske positive prøvesvar. Av denne grunn oppbevares alle urinprøver i en egen fryser i to uker etter at prøvesvaret foreligger. Hvis det kommer en klage på mellomtiden, kan de kjøre prøven på nytt her først, eller sende den direkte til St.Olavs for nærmere analyse der Refusjon fra RTV Det er penger inne i bildet her også. Analyser av slike prøver genererer penger. Tidligere fikk rusmiddellaboratoriet refundert kr 48,- pr prøve de analyserte. Så ble satsen fra Rikstrygdeverket halvert til kr 24,- pr prøve [LAB1]. Dette beløpet får laboratoriet refundert for alle prøver som er tatt for eksterne kunder. Dette inkluderer både primærhelsetjenesten og behandlingsinstitusjoner. Prøver som er analysert for interne avdelinger i Sykehuset Innlandet får de ingenting for [LAB1]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

72 Fig 8: Analysemaskinene på Rusmiddellaboratoriet pr august Utstyr til prøvetaking Monovetten er det plastrøret med gul kork og gult felt. Det er denne som skal benyttes til urinprøvene. Monovetten er tilpasset analysemaskinen og settes i den. Monovettene er uten konserveringsmiddel. Glass med borsyre kan gi falske negative resultater, og plastglass kan være interferende på resultatet. Prøven må merkes med prøvegivers nvn, personnummer, dato for prøvetaking og klokkeslett [RUSLABINFO]. Beskyttelseshylsteret og konvolutten benyttes for forsendelse av prøven, enten pr post eller via sykehusets budruter. Fig 9: Konvolutt, beskyttelseshylster og monovette. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

73 Den som rekvirerer en prøve er i de fleste tilfeller primærlegen til pasienten. Andre som ofte står som rekvirenter av prøver er avgiftningen, rus-institusjoner og av og til også andre avdelinger i Sykehuset Innlandet som har fått inn pasienter der de trenger å vite hva pasienten har inntatt. Rekvirenten skal sikre at prøvegiver (pasienten/rusmiddelmisbrukeren/larbrukeren) er informert om hensikten med at urinprøven tas og testingen av den. Alle prøver skal avgis frivillig, og klienten skal være informert om hensikten med at prøven tas og at resultatet ikke er rettslig gyldig. Fig 10: Et blanko eksemplar av en rekvisisjon Rekvisisjonen må inneholde opplysninger om personalia, rekvirentens navn og kode, pasientens journalnummer i rekvirentens registre, stoffer det ønskes testet på, opplysninger om medikasjon av faste medikamenter, samt opplysninger om evt smitte. Prøveglasset må også være merket med navn og fødselsnummer. Uten disse opplysningene er det ikke greitt å vite hvem prøven tilhører, hvor svaret skal sendes og hva det skal testes på. Medisinering er jo viktig å få med dersom vedkommende går på faste medikamenter. Prøven blir jo positiv på de Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

74 stoffene også, og ut fra medikasjonen ser de på laboratoriet om prøveresultatet samsvarer med forskrevet medikasjon, eller om det tas mer enn det som er forskrevet eller om det er ureglemetert inntak [LAB1], [LAB2]. Som eksempel kan jeg nevne akuttpsykiatrisk avdeling, der det av og til kommer inn pasienter der de vil få rede på hva pasienten har tatt inn. Da tar de urinprøve [SOS1]. Andre ganger fungerer ikke medisineringen helt som forventet, og da kan man også ta urinprøve for å finne ut om det foregår rusing i post eller om det er ekstra inntak av medikamenter i tillegg til det legen forskriver [SOS1], [AVG1] Kvalitetssikring av prøveresultatene Kvalitetssikring i prøvetakingen Dette er et sentralt punkt, for dette er jo å betrakte som datainnsamling. Som hovedregel skal prøven avgis under tilsyn, slik at man kan avdekke evt forsøk på juks eller manipulasjon med prøven. Alternativer til fysisk tilstedeværelse er å a) enten måle temperaturen innen kort tid, b) ha kameraovervåking på toalettet eller c) ha speilvindu med gardiner. Har man kamera, må man også ha skriftlig samtykke fra prøvegiver om at slik kameraovervåking er OK. På rusmiddellaboratoriet har de både prøvetakingstoalett med kamera og samtykkeskjema. Kvalitetssikring av analysene og dermed prøvesvarene Analysemaskinen kalibreres hver dag for å sikre at prøvesvarene blir så korrekte som mulig. De ulike reagensene som benyttes har ulike intervaller for kalibrering. Det betyr at selv om analysemaskinen kalibreres hver dag, så skjer ikke dette for alle stoffer, eller alle reagenser hver dag. Etterbehandling av prøvene og mulighet for å klage på resultatet Prøvene fryses i egen fryser med tanke på at feil kan ha oppstått, slik at prøvegiver kan få mulighet til å få kjørt prøven sin på nytt, enten ved rusmiddellaboratoriet eller ved St.Olavs. Forsøk på manipulering Dette er det mange eksempler på. Jeg skal ikke komme inn på eksempler i dette kapitlet, men nøyer meg med å si at kreativiteten på dette området er stor. Det er mange som ruser seg mens de er i LAR, og forsøker å jukse med urinprøvene sine for ikke å bli oppdaget. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

75 4.2.9 Gangen i arbeidet på laboratoriet kort fortalt Kalibrering av analysemaskinen for å kvalitetssikre prøveresultatene Det første som gjøres hver morgen på laboratoriet er å kalibrere analysemaskinen. Dette gjøres for å sikre at de prøvene som analyseres kommer ut med korrekt resultat. Det må kalibreres med ulike intervaller for de ulike reagensene som benyttes. Oversikten over hvilke stoffer og reagenser det skal kalibreres for dag for dag, finnes i en egen perm. Dette betyr at det ikke kalibreres for alle stoffer hver dag, men alltid for et utvalg. Når kalibreringen for dagen er ferdig, er analysemaskinen klar til å begynne å analysere dagens prøver. Mottak av prøver Prøvene kommer enten med internt bud fra avrusingen eller andre avdelinger på området, eller med budruten som Sykehuset Innlandet har i distriktet. Noen prøver kommer også pr post, mens en av behandlingsinsitusjonene kjører prøvene hit og leverer dem personlig. I tillegg kommer det en del LAR-brukere hit og leverer prøve på prøvetakingstoalettet her. Alle prøvene med unntak av de som avgis på prøvetoalettet kommer i følge med en ferdig utfylt rekvisisjon. For sistnevnte fylles rekvisisjonen ut av den som mottar prøven på rusmiddellaboratoriet. Prøvene og rekvisisjonene pakkes deretter opp og sorteres i samme rekkefølge. Deretter bestilles / rekvireres prøvene i laboratoriesystemet. Etiketter skrives ut automatisk to stk for hver prøve. Den ene etiketten klistres på urinprøveglasset og den andre klistres på rekvisisjonen. Laboratoriesystemet har også overført bestillingen til analysemaskinen via et spesiallaget grensesnitt eller integrasjon som har navnet DAT. Analyse av prøver Når alle etikettene er klistret på riktig glass og tilhørende rekvisisjon, kan man begynne å mate analysemaskinen med prøver. Prøvene kjøres, og etter hvert som resultatene blir klare fra analysemaskinen sin side, presenteres de på skjermen på selve analysemaskinen. Prøvesvarene legges også i kø for godkjenning på en egen PC. Dette står i forbindelse med DAT-løsningen. Her får man se prøvesvarene for andre gang, og dersom man godkjenner analysen som er foretatt, trykker man <enter> for å godkjenne kjøringen, og da overføres prøvesvarene til laboratoriesystemet via DAT en. Man må prøvesvar for prøvesvar manuelt før de overføres til selve laboratoriesystemet. Dersom det er noe som har gått skeis i kjøringen av prøven, kommer det frem her. Da kan man be om å få kjørt prøven på nytt i stedet for å Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

76 godkjenne den, ergo overføres ikke prøvesvaret til laboratoriesystemet før prøven er kjørt på nytt og nytt resultat er godkjent. Prøvesvar og kommentering av disse I tilegg til selve prøvesvaret (positiv eller negativ) skal prøvesvaret kommenteres. Denne kommenteringen er menneskelig informasjonsbehandling. Overføringen av resultater fra analysemaskinen til laboratoriesystemet foregår elektronisk. Svarene ut til rekvirent foregår både elektronisk og papirbasert. Dette kommer an på om rekvirenten har 1) løsning for å ta imot elektroniske svar og 2) for de som kan ta imot elektroniske prøvesvar, sendes papiret ut tillegg. Dette kommer av at det ikke finnes applikasjonskvittering for laboratoriesvar pr EDIFACT, og om rekvirenten da ikke har sagt ifra om at de ikke vil ha papirkopi i tillegg, er sykehuset forpliktet til å sende ut prøvesvaret på papir også [IT1]. Når prøvesvarene foreligger i laboratoriesystemet, blir det samtidig overført et midlertidig prøvesvar til primærlegen og til interne avdelinger som skal ha prøvesvaret. I disse svarene står det kun om prøven er positiv eller negativ. Det kommer ikke frem om det er nedgang i verdiene fra siste prøve, eller om det er høye verdier osv. Derfor er denne kommenteringen et viktig stykke arbeid. Det man da gjør, er å sammenligne dagens prøvesvar med tidligere verdier for de samme stoffene. Utviklingen for aktuelle stoffer som ikke burde være påvist i prøven kommenteres. Dersom cannabis har nedadgående verdier kommenteres dette, dersom amfetaminer er uendret høy kommenteres dette osv, slik at rekvirenten får et bedre innblikk i hvordan det står til enn bare om prøven er positiv eller negativ. Dersom det er forskrevet medikamenter som pasienten skal gå på (det skal stå på rekvisisjonen som fulgte urinprøven), kommenteres det positive utslaget på virkestoffet ut fra om nivået på utslaget samsvarer med forskrevet medikasjon eller ikke. Som man skjønner krever dette en god del kunnskap om ulike medikamenter og deres virkestoffer og hvilke utslag disse bør eller vil gi på prøven alt etter doseringen som er forskrevet. Her er det lang erfaring og skjønn som ligger til grunn for å kunne kommentere korrekt. Konsekvenser av for lav eller høy verdi på kreatinin og / eller ph spiller også en rolle i denne kommenteringen. Når man er ferdig med kommenteringen, sendes prøvesvar med kommentar elektronisk til rekvirenten. Dette går automatisk. Hvis ikke rekvirenten kan motta prøvesvarene elektronisk, Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

77 legges prøvesvar og kommentar som en utskriftsjobb i kø, og skrives ut på natta på laboratoriet på Hamar. Deretter er det folk som pakker brevene i konvolutter og sender ut i brev derfra dagen etter. Svarene til behandlende enhet i sykehuset foregår elektronisk. Her har man en egen flipp i pasientsystemet som heter ROS rekvisisjon og svar der alle rekvisisjoner og prøvesvar ligger elektronisk. Det er mulig også i ROS-modulen å se historikken mht prøvesvarene for de prøvene som er tatt for hver enkelt pasient / LAR-bruker. Etterarbeid Rekvisisjonene som tilhører ferdig kommenterte prøver settes deretter i egen perm. Urinprøvene for dagen tas ut av analysemaskinen, og settes i egne stativ. Stativet merkes med dag, dato og nr på første prøve som ble kjørt denne dagen og settes deretter i fryseren til oppbevaring der i tilfelle a) de må kjøre prøven på nytt pga klage på resultatet, eller b) at prøven må sendes videre til Trondheim eller norsk rettstoksikologisk institutt for videre analyse. Etter to uker i fryseren kastes urinprøvene i egne dunker for spesialavfall pga. smittefare (både HIV og hepatitt forekommer), og sendes deretter til destruksjon. 4.3 Et blikk på helheten Figuren under er et forsøk på å vise at det tilflyter en god del nyttig informasjon både fra apoteket og fra rusmiddellaboratoriet og til medlemmene i ansvarsgruppen. Mht prøvesvar, så er det bare sykehuset og primærlegen som får disse prøvesvarene. Sosialtjenesten får dem ikke. I samtykkeerklæringen med apoteket står det hvem som fritt kan utveksle informasjon i forbindelse med LAR-behandlingen for en LAR-bruker. Eksempler på hvilke hendelser som skal rapporteres står på denne erklæringen. Eksempler er om LAR-brukeren ser rusa ut, er ufin, ser sjuk ut, truer med vold eller utøver vold, kjøper sprøyter eller lignende [Samtykkeerklæringen] Involverte aktører For å oppsummere litt, så er foruten LAR-brukeren følgende personer / instanser involvert i slik behandling: Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

78 Analyserer urinprøver Ansvarsgruppen i LAR LAR-brukeren LAR-behandler Fastlegen Ruskonsulenten Apoteket Leverer ut medikamentet hver dag Rusmiddellaboratoriet Prøvesvar Psykiatrisk poliklinikk eller psykiatrisk sykepleier i kommunen Melder fra om det er noe ugreit Fig 11: Involverte parter i LAR Pasientens fastlege (kommunal eller privat) Fastlegen er medlem i ansvarsgruppen. Det er legen som står som rekvirent av urinprøvene, og får dermed også prøvesvar. Legen har det medisinske ansvaret for LAR-brukeren. Dette innebærer både vanlig helsesjekk og forskriving av medikamentet LAR-brukeren er satt på. Legen møter også i ansvarsgruppemøtet. Ansatte på legekontoret bistår mht å få sendt inn urinprøver til analyse. Fastlegen har kopi av den individuelle planen. LAR-behandler (spesialisthelsetjenesten) LAR Innlandet mottar søknad/henvisning om LAR-behandling og vurderer denne. Dersom inklusjon er aktuelt, sender de anbefaling til MAR Øst om inklusjon. Det er LAR som leder samarbeidsmøter, kontraktsmøter og ansvarsgruppemøtene. LAR-behandleren har ansvar for å koordinere arbeidet i ansvarsgruppen, og er rådgivende mht behandlingen av LAR-brukeren. Det er også denne som sørger følger opp at de andre gjør sin del av jobben, samt sørger for henvisning til avgiftning ved oppstart / inklusjon i LAR. LAR Innlandet får kopi av alle prøvesvarene. Det er også LAR Innlandet som setter ned foten og kommer med advarsler og bebuder ekskludering/avslutning av behandlingen dersom utstrakt rusing og avtalebrudd forekommer. LAR Innlandet har også kopi av den individuelle planen. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

79 Avgiftningen/avrusingen På avgiftningen får de prøvesvar så lenge pasienten er innlagt. De ansatte her følger opp LAR-brukeren i den perioden vedkommende er innlagt her, og sørger for at avrusingen blir minst mulig traumatisk. De sørger for opptrapping på medikamentet vedkommende skal settes på (metadon eller buprenorfin) og at denne opptrappingen går bra. Ruskonsulenten (sosialetaten) Ruskonsulenten har ansvar for utarbeidelse og oppfølging av individuell plan. Ruskonsulenten har også ansvaret for alt som har med økonomi, bolig, sysselsetting eller skolegang å gjøre. Det er også her ansvaret for henvisningen av pasienten til LAR-behandling ligger. Ruskonsulenten er med i ansvarsgruppen. Mye av ansvaret for den psykososiale delen av rehabiliteringen, herunder jobbing med rusmestring ligger her. Sosialtjenesten får normalt ikke prøvesvar, med mindre det foreligger skriftlig samtykke fra LAR-brukeren om dette. Dette skjer kun unntaksvis. Psykiatrisk poliklinikk (spesialisthelsetjenesten) / psykiatrisk sykepleier i kommunen Disse instansene kommer inn dersom det er behov for det, og bidrar med samtaler og terapi. Det er ofte slik at mange enten har ruset på seg et psykisk problem, om det ikke var et psykisk problem som var årsaken til at de begynte å ruse seg. De fleste har gjennom en lang ruskarriere pådratt seg noe som det kan være behov for å prate med noen om. Behandler på psykiatrisk poliklinikk eller psykiatrisk sykepleier får ikke prøvesvar, og de sitter heller ikke i ansvarsgruppen. Dette er fordi de skal fungere som ventiler og som pasientens allierte og samtalepartner. Dersom de i tillegg skulle sittet i ansvarsgruppen der det er mye mas, pes, kontroller og krav [LAR1], ville de fått en uheldig dobbelt-rolle overfor LAR-brukeren [LAR1]. Det er grunn til å tro at de ikke ønsker å havne i en slik dobbelt-rolle selv heller. Apoteket (privat) De ansatte på apoteket møter LAR-brukeren hver dag. Den daglige kliniske observasjonen foregår dermed her [LAR1]. Her får LAR-brukeren utlevert medikamentet sitt, som tas under tilsyn. Etter at medikamentet er inntatt skal LAR-brukeren observeres i ca 10 minutter for å se til at effekten av medikamentet kommer. Det er vanlig å slå av en prat, og for mange er dette en sosial kontakt som hjelper mye. Apoteket ved LAR-ansvarlig farmasøyt skal melde fra til ansvarsgruppen dersom det er ting som oppstår i møtet med LAR-brukeren som kan være nyttig å kommunisere videre med tanke på forsvarlig LAR-behandling. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

80 Rusmiddellaboratoriet På rusmiddellaboratoriet har de tilgang til alle prøvesvar og historikken på hvordan det har gått i tiden forut. Her analyseres alle prøver som kommer inn, de kommenteres slik at trender på verdiene av rusmidler og / eller medikamenter kommuniseres ut til LAR og fastlegene enten elektronisk eller på papir. Rusmiddellaboratoriet er også en veiledende instans overfor fastlegene, behandlingsinstitusjonene og avdelinger ved Sykehuset Innlandet når det gjelder kvalitetssikring av prøvetakingen, spørsmål og problemstillinger omkring prøvene, analysene, prøvesvarene og klagesaker. Rusinstitusjoner Det er mange som benytter et år på rusinstitusjon etter at de skrives ut fra avgiftningen, og før de starter den polikliniske behandlingen i LAR Innlandet. Dette er fordi det er mange som trenger et år i slik behandling før de greier å stå imot nok til å greie å holde seg rusfrie i poliklinisk omsorg. Det handler om identitetsendringer [LAR1]. Dvs å legge av seg rusidentiteten sin, og skape seg en rusfri eller nykter identitet. Dette tar tid, og oppfølgingen man får i institusjon er nyttig her. Det er en del i LAR som ikke greier å holde seg rusfri. Disse får tilbud om å ta et år på institusjon opptil flere ganger før de evt ekskluderes fra LAR S@mhandlingen med de andre aktørene Ansvarsgruppemøtet er sentralt her. Dette møtet holdes hver måned vertfall de første 1-2 årene. Dersom det da går bra og alt er stabilt kan man trappe ned hyppigheten av disse møtene. Det er likevel ingen som har ansvarsgruppemøte sjeldnere enn hvert halvår [LAR1]. For gjennomføringen av ansvarsgruppemøtet sin del, så er LAR Innlandet avhengig av både sosialtjenesten og av primærlegen for å finne dato/tid/sted å avvikle disse møtene på. Legen er ofte minusfaktoren i dette. Dvs at det er legen det som oftest står på, i og med at det er han/hun som har vanskeligst for å finne ledig møtetid og som dermed legger mye av premissene for mange av disse møtene. I andre typer behandlingsmøter / samtaler i SI, så er det jo bare pasienten som innkalles, men her er det flere aktører det må passe for enn ved en vanlig konsultasjon i spesialisthelsetjenesten [LAR1],[LAR5]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

81 Nye møter avtales primært i slutten av det møtet de er på. Ved avlysninger, flyttinger av møter osv, er ofte e-post eller SMS brukt for å koordinere nye møter. Da brukes kun initialer på den LAR-brukeren som møtet gjelder, sammen med dato som identifikator på hva det er man prater om [LAR1]. Det samme gjelder om en LAR-bruker ringer mens en LARbehandler sitter i et annet møte. Da også sendes det SMS med f.eks E.B. har ringt. Han vil at du ringer ham tilbake [LAR6]. Medlemmene i ansvarsgruppen ringer og prater med hverandre også utenom ansvarsgruppemøtene, dersom det er viktige ting som oppstår. Det samme gjelder ved frafall på møter for å oppdatere hverandre på hva som skjedde i møtet. Dokumenter kunne kanskje blitt sendt på epost etter en anonymisering, men det gjøres ikke av følgende grunn: Jobben med å anonymisere det er så tidkrevende at da er det kjappere å sette seg i bilen å kjøre det dit det skal. [LAR6] Ergo er det papirer, kopier og det gode gamle postvesenet som er i bruk for samhandlingens del, ut over ansvarsgruppemøter og telefonsamtaler. Dette sees på som et paradoks. Her kan man sende sensitive personopplysninger i vanlig post, kun omsluttet av en papirkonvolutt, og så stoler man for det første på at posten kommer frem og for det andre på at ingen åpner konvoluttene. At dette er tryggere enn elektronisk samhandling stiller man spørsmålstegn ved [LAR6]. Av felles dokumenter som deles mellom aktørene, så har som nevnt alle i ansvarsgruppen den den individuelle planen til pasienten. I de kommunene der man skriver referat fra ansvarsgruppemøtene, har også alle i ansvarsgruppen en kopi av disse. Noen skriver slike referat, andre benytter bare den oppdaterte individuelle planen som referat fra ansvarsgruppemøtene [LAR1]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

82 5 Diskusjon Jeg kommer her til å trekke frem ting som er vanlige i et relativt standard behandlingsløp om man kan si at et slikt finnes. Alle unntak holder jeg hovedsakelig utenfor, for klarheten sin del, slik at helheten kommer bedre frem. Jeg skal først ta for meg de grep som gjøres for å kvalitetssikre prøvesvarene. Deretter skal jeg ta for meg de ulike situasjonene eller fasene i behandlingen der disse prøvesvarene blir brukt. Videre skal jeg si litt mer om de ulike aktørene som er involvert i denne behandlingen og hvilke roller og oppgaver de har i denne helheten. Dette er en fragmentert helhet. Ikke bare er ansvaret fragmentert og fordelt, men man har heller ikke verktøy tilgjengelig som binder dette sammen, med unntak av prøvesvar fra urinprøvene. Disse prøvesvarene er det bare to av de involverte aktørene i ansvarsgruppen som får. Det er i tillegg etablert en del andre ordninger eller konstruksjoner som det heter i fagterminologien innen sosiologi, som skal bidra til at dette samarbeidet henger sammen og at man skaper seg en helhet fra behandlingsapparatets side. Jeg skal også si litt om de grep som er tatt i relasjon til dette. Til sist skal jeg skissere noen muligheter for elektronisk samhandling, og komme med noen anbefalinger og forslag til forbedringer. 5.1 Urinprøver og kvalitetssikring av prøveresultatet Det å samle inn urinprøver for analyse er en form for datainnsamling, som gir informasjon i form av prøvesvar. Disse prøvesvarene benyttes som input i behandlingen i LAR. På en måte er dette de eneste harde fakta man har, det mest håndfaste man har å forholde seg til i behandlingen. Dette forutsetter god kvalitet i alle ledd dersom man skal være sikker på at dette prøveresultatet er korrekt og til å stole på. Jeg må få presisere at prøvesvar fra urinprøver ikke er den eneste formen for input man har i LAR-behandlingen. I og med at prøvesvaret blir brukt både som input i behandlingen, som tema i samtaler, som indikasjon på at man må sette flere kluter til mht rusmestring og i siste instans også brukes som input i vurderingen og advarsler om eksklusjon fra LAR, er det viktig at dette prøveresultatet er så korrekt som mulig. Det er flere ledd i kjeden der det må være god kvalitet dersom man skal sikre seg et så korrekt prøveresultat som mulig. Kort kan nevnes selve prøvetakingen, i håndteringen av prøven fra prøvetakingen i den ene enden til Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

83 destruksjon i den andre, kalibrering av analysemaskinen og kommenteringen av prøven fra de laboratorieansattes side, Prøvetakingen De fleste LAR-brukere leverer urinprøvene sine hos fastlegen. Hovedregelen er at alle prøver skal tas under påsyn for å unngå manipulering av prøven. Men mange er likevel slepphendte, og lar dem gå alene på toalettet. Da er det også lett å jukse for dem som har som mål å ruse seg uten å bli oppdaget. Alternativet til å følge prøvegiver på toalettet og bivåne at prøven avgis, er å ta temperaturen på prøven innen 90 sekunder, legge merke til lukt (er det såpelukt?) og farge (uttynnet urin?) [RUSLABPRES]. Temperaturen skal holde ca 35 grader celsius [LAB2]. De på laboratoriet har lang erfaring i avsløring av juks, og sier det skal mye til før noen ikke blir oppdaget. En av dem sier også at teorien om at alle prøver skal tas i påsyn er fin den, men og fortsetter med følgende erfaring: Du kan da prøve det selv da, å stå der og glo [ ] de fleste av oss nok er så bluferdige av oss at vi ikke står og glaner og ser at jo da urinen kommer fra der den skal og i koppen og ikke fra en skjult beholder med slange eller lignende. Det er søren ikke lett, nei. [AVG2] Sett i lys av dette og at LAR-brukeren skal avgi prøve to ganger i uka, er det kanskje ikke så rart at de ansatte på legekontorene ikke følger opp og kontrollerer dette så strengt som de burde. Rusmiddellaboratoriet anbefaler derfor heller at man tar temperaturen på prøven og ser til at den holder ca 35 grader. Det er jo heller ikke alle legekontorer som har prøvetoalett eller bemanning som tilsier at det er mulig å ta slike prøver under tilsyn. Andre har speil-vindu med gardiner som de åpner/lukker etter behov, mens prøvetakingstoalettet på rusmiddellaboratoriet er TV-overvåket. Det er noen som kommer hit for å avgi sin prøve også, og de må undertegne en avtale der de signerer på at det er OK at de blir overvåket på denne måten under prøvegivingen Kalibrering av analysemaskinen Kvalitetssikring av testresultatene er viktig. På rusmiddellaboratoriet legger de sin ære i feilfrie laboratoriesvar. Det har for store konsekvenser for enkeltpersoner om de skulle Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

84 komme frem til feil resultat, derfor er de svært nøye med dette. Det er også derfor de oppbevarer prøver lenge (2 uker) etter at de er analyserte, slik at det skal være mulig å klage på resultatet slik at man kan få kjørt prøven på nytt. Som de sier selv: det kan selvsagt oppstå feil, men en feil er en feil for mye [LAB1, LAB2]. Et ledd i denne kvalitetssikringen er kalibrering av analysemaskinen. Cut-Off verdier Alle stoffer har cut-off verdier som det kalles, som angir om en prøve er positiv eller ikke og for enkelte stoffer også hvor positiv den er. Disse tallverdiene er ulike fra stoff til stoff. For cannabis sin del, så er 50 ng/ml grensa mellom positiv og negativ. Er utslaget på prøvesvaret mellom 0-50, regnes det som negativt. For amfetamin sin del er grenseverdien for å få positivt prøvesvar på 300ng/ml. Andres stoffer kan ha andre grenseverdier. Kalibrering av analysemaskinen går ut på å fin-tune maskina mht disse intervallene og grenseverdiene for de ulike stoffene. Fig 12: Eksempler på grenseverdier for ph, kreatinin og ulike rusmidler Kalibreringen Kalibrering av analysemaskinen skjer hver dag, men ikke for alle reagenser hver dag. De ulike reagensene har ulike intervaller for når analysemaskinen må kalibreres. Reagensene oppfører seg annerledes når de begynner å bli gamle. Derfor er det viktig å kalibrere med faste intervaller. Dette har med prøveresultatene og verdiene man får for hver prøve. Derfor er det viktig å kalibrere med faste intervaller. Man må også alltid kalibrere når man tar i bruk reagenser med nye batch-nummer, slik at man sikrer at prøveresultatene ikke blir feil. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

85 I en kalibrering er det ulikt antall tester pr stoff det testes på. Man har reagenser og kontroller som det heter. For alkohol, er det en reagens og to kontroller involvert i kalibreringen. For andre stoffer kan det være både tre og fire kontroller involvert for å få kalibrert analysemaskinen riktig. Man kalibrer ikke på de eksakte grenseverdiene for de ulike stoffene, men på intervaller slik at man har litt slingringsmonn. Dette bidrar til at man i større grad unngår falske positive, og at man får for sensitiv prøvetaking. Det har også med kalibreringsintervallet å gjøre, og hvor ofte den jobben må gjøres, etter som at reagensene oppfører seg annerledes etter hvert som de blir gamle. Man ville dermed måtte kalibrere for hver reagens oftere, dersom man skulle hatt helt nøyaktige grenseverdier og ikke litt slingringsmonn. Samtidig skal man naturligvis sikre så gode og så korrekte prøveresultat som mulig. Det er også testing på kvaliteten på analysene fire ganger pr år. To ganger i året får laboratoriet tilsendt prøver fra Finland. Disse prøvene skal analyseres, og så skal prøvesvarene meldes tilbake til Finland. Dette er et ledd i å sikre at analysemaskinen analyserer prøvene/verdiene riktig, og et ledd i kvalitetssikringen av det utstyret som rusmiddellaboratoriet benytter i sine tjenester. De jobbet i 2006 med å få kalibrert opp analysemaskinen slik at de kunne etablere testing på buprenorfin også. Buprenorfin er virkestoffet i medikamenter som subutex, subuxone og temgesic. Subutex og subuxone er medikamenter som benyttes på lik linje med metadon i LAR-behandlingen. Temgesic er et smertestillende opiat som i hovedsak benyttes i forbindelse med postoperative smerter og smertelindring i forbindelse med kreft, men medikamentet blir også misbrukt i rusmiljøer. Nå, våren 2007 er testing på buprenorfin på plass Analysen Det er mange tester som tas pr urinprøve. Analysemaskinen tester på alle stoffer to ganger for intern kontrollen sin del, men gir bare ett svar pr stoff det testes på i resultatet. De ansatte på laboratoriet ser prøvesvaret hele tre ganger før det kommenteres og sendes endelig ut til primærlegene. Første gang er på selve analysemaskinen. Andre gang er ved godkjenningen av prøvesvaret før det importeres via DAT en til laboratoriesystemet, og tredje Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

86 gangen er i laboratoriesystemet når man sitter og skal kommentere prøvesvaret. Det at man få sett prøvesvaret så mange ganger, gjør at man har tilsvarende mange ganger å fange opp om ting ikke er korrekt på. Som eksempel kan jeg nevne den gangen jeg kom opp på rusmiddellaboratoriet og de satt og ventet på servicetekniker. Da hadde det seg slik at omtrent alle prøvene de kjørte viste ca 0,2 i promille, hvilket ikke er sannsynlig. Da var det en ventil som ikke fungerte slik den skulle, som gjorde at alle prøvesvar kom ut feil. Det de gjorde da, var å skrive i kommentaren at det var en feil, slik at verdien for alkohol var misvisende Kommenteringen Når prøvesvaret skal kommenteres, er det mye kunnskap som kommer til anvendelse. Kommenteringen foregår i laboratoriesystemet. Først henter man frem prøveresultatet. Alle prøvesvar består av en liste med de stoffene det ble testet på (ut fra det som ble rekvirert) og en tallverdi som beskriver mengden av stoffet i urinen, samt verdier for ph og kreatinin. Disse to verdiene er viktige. Alle stoffer det er testet positivt på markeres med klart gult på skjermen. Disse resultatene ser man på, pluss at man ser på ph og kreatinin for å sjekke at de er innenfor en range som er normal. Dersom kreatinin er for lav, kommenteres det automatisk fra systemet sin side dvs at lav kreatinin kan gi falske negative svar. Kreatinin lik null, betyr at det er levert inn vann. Dette omtales som Imsdalsvatn! [LAB2]. Det ph som er for høy, kan indikere at det er blandet i såpe for å forringe prøvesvaret. Fig 13: Eksempel på en prøve som er positiv på cannabis og amfetamin. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

87 I denne oversikten er det tallverdier som indikerer hvor positiv prøven er, men denne tallverdien sendes ikke ut til rekvirentene. Rekvirentene får kun melding om hvilke stoffer det er testet positiv og negativt på, samt den kommentaren som de på rusmiddellaboratoriet skriver inn. Alle prøver må kommenteres med en eller annen verdi, så om det ikke er noe å kommentere, så setter de bare en 0 (null) i kommentarfeltet. Dette gjøres dersom en prøve kun er positiv på metadon eller buprenorfin (det skal den jo være så lenge de tar medikamentet sitt). Alle positive prøver bortsett fra disse skal kommenteres. Historikk-bildet For kunne si noe om utviklingen, må man se på historikken til vedkommende. Historikkbildet er sentralt her. Det er ut fra verdiene som komme frem her de kommenterer prøven. Dagens prøve er i den lysegule kolonnen til høyre. Her ser man om det er like høye positive verdier, nedgang i verdiene, om det har vært nye inntak av rusmidlet siden sist osv. Figur 14: Historikk-bildet Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU

88 Figur 15: Kommentar-bildet Forskrevet medikasjon Prøvene er naturligvis positive på alle stoffer og medikamenter man har inntatt, inkludert de medikamentene man får forskrevet. Det er derfor at opplysning om dosering er så viktig å få med på rekvisisjonen. Dette vil spille en stor rolle for kommenteringen i og med at et visst utslag vil følge naturlig av foreskrevne medikamenter og ikke av misbruk. Om det er slik at noen tar mer enn det som er forskrevet, greier de ansatte på rusmiddellaboratoriet å avdekke og kommenterer også dette dersom avviket mellom forventet utslag ut fra medikasjon (som skal være opplyst på rekvisisjonen) samsvarer dårlig med den verdien man får i prøvesvaret. Hele denne jobben krever en god del kunnskaper som sitter i hodene på de ansatte på rusmiddellaboratoriet, både mht medikamenter, virkestoffer i medikamenten, doseringer og dermed normale utslag på prøvene osv for å kunne kommentere prøvesvarene korrekt. Når prøvesvaret er ferdig kommentert og lagret, haker de av på rekvisisjonen som ferdig kommentert. Samtidig er resultatet overført elektronisk til rekvirenten og er da tilgjengelig i journalen til pasienten ute hos primærlegen, eller i pasientsystemet internt på huset dersom det er der svaret skal havne Falske positive prøvesvar Påvisningsmetode Metoden som brukes på rusmiddellaboratoriet her heter immunologisk screening. Dette betyr at man i en analyse leter etter avfallsstoffer i urinen, etter nedbrytingen av ulike stoffer i kroppen. Denne nedbrytingen (metaboliseringen) foregår ved ulik hastighet hos ulike personer. Alder, kjønn, leverskader og ulike legemidler påvirker hastigheten på denne metaboliseringen [RUSLABINFO]. Det har også blitt gjort eksperimenter for å se om det finnes tiltak som kan få metaboliseringen til å gå raskere [AVG1], [AVG2]. Oppgave til Candidata Scientiarum, Trine Storhaug, NTNU