Ref.: Erland Lagerlöf s oversettelse, 1912

Transkript

1 Saften av Opiumsvalmuen er et av verdens eldste legemidler. Odysseen forteller om en hendelse, som er blitt forklart som en beskrivning av virkningen av opium: Ved et gjestebud blir gjestene nedstemte. da de husker sine venner som falt i det trojanske kriget, de begynner å bli demoraliserte til vertinnen Helena (Zeus datter) finner på råd Helena nu var påannat betänkt, Olympierns dotter. Hastigt i vinet de druckoutav, honhällde en läksaft, dövandesmärtaochharm och minnet av alla bekymmer. Vilkensom drickerdärav, såsnart som den blandas i bålen, Gjuterej tårar på kindden dagen från morgontil afton, Ikke en gång om hans far eller mor bortrykkes av döden, Ej om hans broder, ochej om hans älskade son vid hans sida dräptes av fiendespjut, ochhan självdet nödgades åse. Ref.: Erland Lagerlöf s oversettelse, 1912

2 Opiater og Heroin Historie Farmakologi, inntak Virkning på nervesystemet Bruk, Blandingsbruk, karriere Overdoser. Abstinenssymptomer, Avrusning, Anders Hellman Psykologspesialist, Seniorrådgiver Korus Vest avd. Stavanger / Rogaland A- senter

3

4 Opiater, en kort historie. Saften av valmuen Papaver somniferum er blitt brukt i medisinen i nesten 6000 år: Den aktive substansen I valmuens saft produseres av planten i et kort intervall mellom avblomstringen og inntørking av frøkapslene. Den tørkede saften kalles opium. Opium er sterkt smertestillende og beroligende, og har en sterkt stoppende virkning på tarmbevegelsene, noe som tidligere var viktig ved behandling av kolera / dysenteri. Ca 1800 ekstraherte Friedrich Sertürner i Frankfurt, den primære smertestillende og beroligende komponenten i opium, morfin ble injeksjonssprøyten oppfunnet. Etter at morfinets tilvennende egenskaper var blitt oppdaget, prøvde en å utvikle kjemiske slektinger for å søke å unngå den avhengighetsskapende effekten av morfin.

5

6 Store grupper soldater ble avhengige av opium og morfin i krigstid. Diacetylmorfin er morfin med to vedheftede acetatgrupper, preparatet ble kalt Heroin og ble utviklet av Bayer i et forsøk på åfinne et smertestillende middel uten tilvennende egenskaper. De relative styrkeforholdene er at morfin er ca 10 ganger sterkere enn opium, og heroin er tre ganger så virkningsfullt som morfin. Effekten kommer i tillegg raskere ved at heroinet har høyere løselighet Til tross for at heroin i 1898 ble markedsført som et alternativ til det avhengighetsskapende morfinet, sto det i løpet av en 10 års periode klart at preparatet hadde en minst like sterk avhengighetsskapende virkning som morfin. Tilgang til av opiater ble etter hvert regulert og den uautoriserte bruken kriminalisert.

7 Valmue inneholder foruten Morfin også Kodein, et opiat med svakere men likartet virkning på bestemte reseptorer i hjernen. Syntetiske og raffinerte stoffer med samme virkning på reseptorene grupperes oftest under navnet opioider. Disse reseptorer har en funksjon i kroppens eget smertelindrende system som er basert på kroppsegne substanser bland annet endorfiner. Opioider fester seg til reseptoren og kan ha to grunnleggende virkninger: som agonister, eller antagonister (ref Arild Schillinger)

8 Endorfiner, enkefaliner og dynorfiner er ulike kroppsegne stoffer som bruker opioid-reseptorene. Hovedvirkningen er i det sentrale nervesystemet, men en har også funnet disse reseptorene i perifere nerver. En antagonist blokkerer virkningen av morfin og heroin ved at den konkurrerer ut disse. En agonist gir samme virkning som kroppens egne substanser men i høyere (Heroin) eller lavere grad. Antagonister virker derfor som motgift mot heroin og morfin, og brukes derfor ved overdoser. Agonister kan mer eller mindre egnede til å erstatte eller substituere for heroin Ved vedvarende bruk av Heroin eller andre opiater opptrer avhengighet, kjennetegnet av toleranseøkning, abstinensreaksjoner ved avbrudd i bruken, samt craving (Sug) og tenningsreaksjoner ved minner, eller eksponering for stoffet.

9 De psykologiske virkningene av Opiater Opiater er sterke smertelindrende stoffer. Som beskrevet i den greske teksten, har en ved rus nesten en manglende evne til å føle sorg, smerte eller tap. (Stein) Rusen er kjennetegnet av eufori (usaklig gledesfølelse og følelse av å befinne seg vel) som erstatter andre følelser og behov Ved høyere grad av berusning mister en mange av kroppens forsvarsmekanismer relaterte til smerte og sykdomsfølelse, og mange misbrukere går derfor med ubehandlede alvorlige sykdomstilstander over lang tid. Ved livstruende overdose er denne effekt så sterk at den automatiske pusterefleksen opphører, og personen dør. Effekten av rusen er ekstra attraktiv for personer med behov for selvmedisinering for plaget av traumatiske minner, som lever i et traumatiserende miljø, eller som avskriver sine egne psykologiske behov og følelser. Etter lengre tids bruk oppstår ofte et autodynamisk missbruk, dvs en tar heroin for å føle seg frisk eller normal.

10 Symptomene på abstinens er essensielt de omvente av ruseffekten: Svetting Økt tåreflod Gjesping Vekslende varme- og kuldefølelse Nedsatt matlyst og magekramper Kvalme Oppkast og diaré Skjelvinger Søvnløshet og rastløshet Muskel- og leddsmerter Rask hjerterytme (tachycardi) Forhøyet blodtrykk (hypertensjon) Gåsehud Utvidete (dilaterte) pupiller Økte tarmlyder Ref.: Arild Schillinger,

11 En opioid-avhengig som har vært : En uke uten opioider har igjen % av sin opprinnelige toleranse. Etter 3 uker uten, har vedkommende bare igjen ca 5 % av sin toleranse. Dette leder til en sterkt økt fare for overdose, en tilstand hvor kroppens naturlige regulering av pusterefleksen er slått ut, slik at pasienten kveles uten å reagere. Dessverre kjenner få narkomane til hvor fort toleransen synker ved abstinens Samtidig bruk av benzodiazepiner leder til økt fare for overdose. Overdoser før og etter utskrivning fra fengsel øker fra ca 6 til 34 fanger ( fengsel) Fra TSB, 6 til 12 ganger Ref Arild Schillinger, Avrusning på opioider, foredrag

12 Anbefaling 1. Institusjonsavrusning bør være førstevalget ved avrusning fra illegal opioidavhengighet. 2. Behandling av opioidavhengighet med avrusning alene medfører stor sjanse for tilbakefall til opioidbruk og avhengighet og i ytterste konsekvens overdosedødsfall. 3. Man bør minimum sikre for god og poliklinisk oppfølging i et halvt år etter avrusningen. 4. Tilbud ved eventuelt tilbakefall bør være drøftet (naltrexon, LAR) To prinsipper ved anbefales ved avrusing: Nedtrapping Symptomlindring

13 Psykologiske og fysiologiske effekter av opiatabstinens Det foreligger gode evidens for at pasienter er redde for abstinensen ved opiatavhengighet. Dette ble lenge benektet av de som arbeider med rusavhengige, før nedtrapping var stuerent. Det oppstår ervervede tenningsreaksjoner ved eksponering for rusmidlet i form av vanskelig kontrollerbart sug etter rus ved aktivisering av minner om rusing, ved samtaler om rus, ved å se andre ruse seg osv. De kroppslige reaksjonene kan måles i form av blodtrykksstigning, pulsøkning, autonom aktivering, rastløshet, skjelving, løs mage osv. En stor del av pasientene er i abstinensfasen delvis forsvarsløse mot tilbud om stoff, og dette gjør det vanskelig hvis avrusningen foregår i et åpent miljø hvor pushere kan komme på besøk, eller hvor andre pasienter i smug bruker rusmidler

14 Preparatvalg ved nedtrapping på opiater Heroinabstinens ubehandlet Subutex Metadon Metadon og Heroinabstinens har ca samme flateinnhold, men Heroin har en svært intens men kort abstinens (5-6-7 dager), Metadon en mindre intens abstinens, men med dagers varighet og risken for demoralisering av pasienten blir høyere. Subutex har et mye mindre flateinnhold og varer ikke lenger enn heroin, og gir derfor en totalt sett mindre abstinens, både m h t intensitet og lengde.

15 Symptomlindring ved Catapresan (Clonidin) Catapresan som er et blodtrykkssenkende medikament, som reduserer ubehaget ved nedtrapping ytterligere. Resultatene fra A-senteret viste en nedgang i drop-out for pasienter med opiatavhengighet (uten substitusjonsbehandling), diagnosekategoriene F , F-11.25) ) fra 58% drop-out i perioden før nedtrapping, til 28% drop-out i perioden etter nedtrapping og symptomlindring ble innført. Det er viktig at en har sikre indikasjoner på at det virkelig foreligger avhengighet hos pasienten, slik at en ikke risikerer å skape en alvorlig avhengighet ved å gi nedtrapping.

16 Forberedelse for avrusning Se til at pasienten har informert Samtykke: Gi opplysninger om både fysiske og psykiske abstinenser Opplys om ikke- / farmakologiske virkemidler og hva pasienten kan gjøre for å hjelpe seg selv under avrusningen, skjerme seg, unngå rusprat, innta en sykerolle, søke støtte fra personalet. Opplys om overdosefare og lavere toleranse Om videre støttetiltak etter avrusingen. Øk motivasjonen ved å gjenta planen om etterfølgende tiltak eller behandling, og besøk gjerne spesielt redde eller forvirrede pasienter (for eks. samtidig hasjavhengige) på avrusningsavdelingen for å støtte dem og gjenta planen og målet for oppholdet der.

17 Relative kontraindikasjoner: Pasienter som har en akutt somatisk eller psykiatrisk tilstand som trenger umiddelbar behandling Pasienter i varetekt og/eller under soning av korte fengselsstraffer Pasienter som oppsøker legevakt for hjelp Gravide opioidavhengige pasienter Pasienter som er opioidavhengige og i tillegg har kroniske psykiske eller somatiske lidelser Pasienter med omfattende blandingsmisbruk må ha ett tett behandlingsprogram Pasienter som skal ut av LAR har som regel behov for å trappes ned mye langsommere enn ved en vanlig nedtrapping

18 Kilder: Et varmt takk til E. Schillinger Store deler av denne forelesning er en bearbeidet versjon av hans forelesning om avrusning ved opioidavhengighet, presentert ved Fagrådskonferansen i 2012

19

20

21

22