Samfunnsoppdrag og kunnskapsgrunnlag introduksjon 4l metodekunnskap for samfunnsmedisinere

Transkript

1 Kurs i Samfunnsmedisin Metodekunnskap og kunnskapshåndtering Kunnskapssenteret, mandag 16. september 2013 Samfunnsoppdrag og kunnskapsgrunnlag introduksjon 4l metodekunnskap for samfunnsmedisinere Signe Flo7orp, seniorforsker Kunnskapssenteret, professor UiO

2 Agenda Samfunnsmedisinere roller Samfunnsmedisin hva er det? Kunnskapsbasert samfunnsmedisin informerte beslutninger i poli4kken Beslutningskriterier og rammeverk for å gå fra dokumentasjon 4l anbefaling eller beslutning

3 Hva gjør samfunnsmedisinerne hva slags roller har kursdeltakerne FHI/Hdir: 3 NAV: 3 Fylkesmannen: 3 Kommuneoverleger o.a. kommunale s4llinger: 30 Jobber du med noen policy for 4den der forskningskunnskap kanskje kunne hjelpe?

4 Hva er samfunnsmedisinens mål?

5 Hva er samfunnsmedisinens kjerneoppgaver?

6 Fag og roller: Hva er vår selvforståelse?

7 Fag og roller: Hva er vår selvforståelse? Public health is "the science and art of preven4ng disease, prolonging life and promo4ng health through the organized efforts and informed choices of society, organiza4ons, public and private, communi4es and individuals. CEA Winslow, Science 1920

8 Hva er det vikhgste vi kan gjøre for å forbedre folkehelsen i Norge?

9 Knowledge: the enemy of disease The application of what we know will have a bigger impact than any drug or technology likely to be introduced in the next decade Sir Muir Gray 2009

10 Hva er en god beslutning?

11 There is nothing a polihcian likes so limle as to be well informed, it makes decision making so complex and difficult. John Maynard Keynes

12 Hva slags informasjon trenger vi for å treffe en velinformert beslutning?

13

14 Hva er kunnskapsbasert samfunnsmedisin eller kunnskapsbasert polihkkusorming? En 4lnærming 4l poli4kku[orming som skal sikre at beslutningen bygger på den beste 4lgjengelige forskning Da må vi finne, vurdere og bruke forskningen på en systema4sk, kri4sk og klok måte

15 Kunnskap Kunnskap i denne sammenhengen er fakta (sikre eller påstå7e) som brukes for å stø7e en beslutning Et faktum er noe som er kjent gjennom erfaring eller observasjon Enkelt sagt: Kunnskap er det vi mener å vite

16 Hvordan kan vi avgjøre hvor mye vi kan stole på dokumentasjonen? Alle fakta (eller all dokumentasjon ) er ikke like overbevisende Hvor overbevisende dokumentasjonen er (for effektspørsmål) bør baseres på kriterier som: Hva slags observasjoner (studiedesign) Hvor godt er studien u[ørt (risiko for bias) Hvor konsistente er svarene (konsistens) Hvor direkte relevante er de (direkthet) Hvor mange observasjoner (presisjon) Hvor sterk er assosiasjonen (store effekter) IKKE på hvem som sier det eller hvordan det blir sagt.

17 Kunnskap Alle fakta (eller all dokumentasjon ) er ikke like overbevisende Forskning er bruk av vitenskapelige (robuste) metoder for å generere kunnskap Vitenskapelige metoder er metoder som gir kunnskap vi kan stole på (Omstridt tema!)

18 Forskningsbasert kunnskap i polihkk og praksis Forskningsbasert kunnskap informerer poli4kk og praksis Nødvendig, men ikke 4lstrekkelig Skjønnsmessige vurderinger er nødvendig, inkludert hvilken 4llit vi har 4l dokumentasjonen, hva vi kan forvente i en spesifikk seeng, og avveiing av ny7e og skade

19 PoliHkk Poli4kk er den virksomhet innen et sosialt system som innebærer at mål blir sa7, prioriteringer ordnet,verdier fordelt og virkemidler valgt og anvendt (Wikipedia) Enkelt sagt: Poli4kk er fordeling av goder og byrder Policy: Planlagt holdning el. framgangsmåte, langsik4g (poli4sk) kurs. (Bokmålsordboka)

20 Om bruk av forskning i polihkk og praksis Alle observasjoner er kontekstspesifikke ikke nødvendigvis overførbare 4l vår seeng Lokalkunnskap er nødvendig for god poli4kku[orming Den samlede kunnskapen fra hele verden gir oss det fulle bildet om hva vi vet, spesielt mtp effekt av 4ltak Derfor vik4g utgangspunkt for den som skal utarbeide en policy

21 Kjennetegn ved polihkkusorming: kultur Lite profesjonalisert, lite formell kunnskap, ingen kontroll over hva som er gyldig kunnskap, mangfold blant utøverne Personlig erfaring og egen kunnskap 4llegges stor verdi; pragma4sk bruk av kunnskap Liten forståelse for forskning; en viss mistenksomhet mot verdiene og mo4vene 4l forskerne Skille mellom forskere og prak4kere, liten utveksling mellom de to verdener Walshe K, Rundal TG. The Milbank Quarterly 2001

22 Kjennetegn ved polihkkusorming: forskningen Forskningen er ole preget av kvalita4ve 4lnærminger og observasjonelle studier, og få effektevalueringer Forskning oppfa7es ole som subjek4v og lite generaliserbar Mye av forskningen er uoversiktlig og vanskelig 4lgjengelig

23 Kjennetegn ved polihkkusorming: beslutningsprosessene Få og store beslutninger, ole forhandlinger og kompromiss Ingen tradisjon for å bruke noen form for beslutningsstø7e Ole vanskelig å avgjøre om det er årsakssammenheng mellom poli4ske beslutninger og seinere hendelser Alt henger sammen med alt Liten tradisjon for å bygge inn gode evalueringer av 4ltak

24 Kunnskapsbasert polihkkusorming U[ordringer for den som vil jobbe kunnskapsbasert : Hvor finner jeg forskningen jeg trenger? Hvordan vurderer jeg relevans og kvalitet på forskning? Hvordan bruker jeg den i u[ormingen av policy?

25 Kunnskapsbasert polihkkusorming U[ordringer for den som vil jobbe kunnskapsbasert : Hvor finner jeg forskningen jeg trenger? Hvordan vurderer jeg relevant og kvalitet på forskning? Hvordan bruker jeg den i u[ormingen av policy? Men først: En policy er (som regel) u[ormet for å håndtere et problem. Derfor vik4g å avklare: Er vi enige om hva som er problemet?

26 Frameworks for going from evidence to decisions

27 Fra forskningsbasert dokumentasjon til beslutninger ulike typer beslutninger Kliniske anbefalinger - retningslinjer Individuelle beslutninger Økonomiske beslutninger hva skal helsetjenesten dekke Folkehelsebeslutninger og helsesystem beslutninger - helsepolitikk

28 Styrken på anbefalingen Graden av tillit til at de ønskete effekter ved å følge anbefalingen veier opp for de uønskete effektene Ønskete effekter Bedre helse Mindre byrde Innsparinger Uønskete effekter Skade Større byrde Kostnader

29 Kategorier av anbefalinger Selv om graden av tillit er kontinuerlig bruker vi to kategorier av anbefalinger: sterk og svak Sterke anbefalinger: gruppen er sikker på at de ønskete effekter ved å følge anbefalingen veier opp for de uønskete effektene. Svake anbefalinger: gruppen konkluderer med at de ønskete effekter ved å følge anbefalingen veier opp for de uønskete effektene, men er ikke sikker. Anbefaler é é ê ê Foreslår é ê

30 Implikasjoner av en sterk anbefaling Pasienter: De fleste mennesker i denne situasjonen ville ønske det som anbefaltes, bare noen få ville ikke Leger: De fleste pasienter bør få det anbefalte tiltaket Politikere/myndigheter: Anbefalingen kan tas i bruk som rutine (politikk) i de fleste situasjoner

31 Implikasjoner av en svak anbefaling Pasienter: Mange mennesker i denne situasjonen ville ønsket det som anbefaltes, men mange ville ikke Leger: De fleste pasienter bør få hjelp til å treffe det valget som passer best med deres verdier og preferanser Politikere/myndigheter: Det er behov for debatt og involvering av interessenter

32 Vurderinger om styrken på anbefalinger Faktorer som kan svekke styrken på anbefalinger Avgjørelse Forklaring Usikkerhet om fordelene oppveier Ja ulempene Nei Lav kvalitet på dokumentasjonen Ja Nei Usikkerhet eller variasjon i hvordan Ja forskjellige interessenter vurderer Nei endepunktene Usikkerhet om nytten er verdt kostnadene Ja Nei Mange Ja svar øker sannsynligheten for en svak anbefaling

33 Fra dokumentasjon til anbefaling RCT Observational study Certainty of evidence Balance between benefits, harms & burdens High level recommendation Lower level recommendation Values & preferences Resource use Gammelt system GRADE

34 Summary of Findings: Screening mammography in women 50 to 69

35 Should women age 50 to 69 be screened for breast cancer with mammography? Strong Weak Weak Strong Your view of the balance of desirable and undesirable consequences of the intervention Desirable consequences clearly outweigh undesirable consequences Desirable consequences probably outweigh undesirable consequences Consequences equally balanced or uncertain Undesirable consequences probably outweigh desirable consequences Undesirable consequences clearly outweigh desirable consequences Recommendation We recommend to screen We suggest to screen No specific recommendation We suggest not to screen We recommend not to screen Vote

36 Bør du, din kone, din søster eller mor (en kvinne som er 50 år gammel) screenes for bryskreft med mammografi? Faktorer som kan svekke styrken på anbefalinger Usikkerhet om fordelene oppveier ulempene Vurdering Forklaring Yes No Noe uenighet om resultatene og derfor om balanse fordeler og ulemper Lav kvalitet på dokumentasjonen Yes No Kvaliteten på dokumentasjonen er moderat Usikkerhet eller variasjon i hvordan forskjellige interessenter vurderer endepunktene High costs Yes No Yes No Variabilitet i verdier er irrelevant for den enkeltes avgjørelse. Hvor sikker er du om dine verdier (eller din kones, søsters eller mors verdier)? Bare egne kostnader er relevante

37 Bør du, din kone, din søster eller mor (en kvinne som er 50 år gammel) screenes for brystkreft med mammografi? Yes Probably Don t know Probably not No Your view of the balance of desirable and undesirable consequences of the intervention Desirable consequences clearly outweigh undesirable consequences Desirable consequences probably outweigh undesirable consequences Consequences equally balanced or uncertain Undesirable consequences probably outweigh desirable consequences Undesirable consequences clearly outweigh desirable consequences Decision Yes Consider using a decisions aid No

38 Beslutningskriterier spørsmål om folkehelse Alvorlighetsgrad Hvor mange som er affisert Usikkerhet om hvordan folk verdse7er ulike u[all Tillit 4l (kvalitet av) dokumentasjonen Ønskelige effekter store? Uønskete effekter/bivirkninger store? Balanse ønskete vs. uønskete effekter? Ressursbruk (kostnader) Kostnadseffek4vitet Virkning på sosial ulikhet Gjennomførbarhet Akseptabilitet

39 Takk for oppmerksomheten!