Sekundære og relative polycytemier

Transkript

1 Sekundære og relative polycytemier Indikasjon for venesectio? Sigbjørn Berentsen overlege dr. med. Medisinsk klinikk, Haugesund sjukehus Indremedisinsk høstmøte, Oslo,

2 Årelatingssett som har tilhørt en feltskjærer, tidlig 1800-tall Venesectio ca. 1860, fotografi 2

3 Venesectio: Kasuistikk George Washington USAs første president Des 1799: Halssmerter, høy feber Talevansker Inspiratorisk dyspné Diagnose i ettertid: Akutt epiglottitt Behandling: Årelating, 0.45 gallons (=1,7 liter) Død under årelatingen 3

4 Diskusjon av kasuistikken 1. Venesectio på ikke-evidensbasert (og dels urasjonelt) grunnlag har lang tradisjon i medisinen Har vi lært? 2. Venesectio er kanskje ikke sunt for hypoksiske pasienter Jfr. sekundære polycytemier 4

5 Absolutte og relative polycytemier Absolutt Høy hematokrit med patologisk høyt totalt erytrocyttvolum / totalt erytrocyttall Relativ Høy hematokrit med normalt totalt erytrocyttvolum Hematokrit = Erytr.volum (blodprøven) Blodvolum (blodprøven) = Totalt erytr.volum Totalt blodvolum Totalt erytr.volum ( ) Totalt blodvolum ( ) Hematokrit 5

6 Absolutte og relative polycytemier Absolutte polycytemier Primære polycytemier Polycythaemia vera Essensiell erytrocytose Sekundære polycytemier Relativ polycytemi = apparent polycythemia, psdudopolycythemia, Gaisböcks syndrom 6

7 Sekundære polycytemier Cyanotiske hjertefeil Søvnapné-syndrom KOLS Andre hypoksiske lungesykdommer Røyking Store høyder Nyrearteriestenose Nyrekarsinom Cystenyre Hepatocellulært karsinom Hormoninntak, medisinsk eller illegalt EPO Anabole eller androgene steroider 7

8 Relativ polycytemi Hb / hematokrit vanligvis lett-moderat forhøyet Flytende overgang mot friske med Hb > referanseområdet Overvei andre diagnoser ved hematokrit > 55% Hyppig assosiert med Mannlig kjønn Røyking Hypertensjon Thiazidbruk og i mindre grad med fedme og høyt alkoholforbruk Statistisk overdødelighet dokumentert men skyldes overdødeligheten den relative polycytemien eller de assosierte faktorene? 8

9 Essensiell erytrocytose En primær polycytemi, differensialdiagnose til relativ og sekundær polycytemi Familiær form Sporadisk form Heterogene cytogenetiske avvik: Mutasjon i EPO-reseptorgenet Jak2 exon12-mutasjon (egentlig atypisk P. vera?) Andre / ukjente Ofte betydelig forhøyet hb/hematokrit Tromboserisiko sannsynlig ved høye hb/hct-nivåer 9

10 Sekundær / relativ polycytemi: Diagnostikk (1) Tilfeldig oppdaget, lett forhøyet Hb hos klinisk frisk person (Eksempel: 18,5 g/dl [M], 16,5 g/dl [K]): Har personen virkelig polycytemi? Slutte å røyke Kontrollere Hb etter 2-4 måneder Relativ polycytemi kan gå over spontant Viss reell polycytemi Utelukke P. vera WHO-kriterier Hb, Jak2 exon 14-mutasjon, lavt EPO-nivå Minor PVSG-kriterier fortsatt praktisk nyttige (LPK, TPK, kobalamin, splenomagali) 10

11 Sekundær / relativ polycytemi: Diagnostikk (2) Bestemme totalt erytrocyttvolum?? Lite tilgjengelig, ressurskrevende, betydelige feilkilder Vurdér tilstander som kan gi sekundær polycytemi EPO-nivå har begrenset verdi på dette trinnet Normalt ved relativ polycytemi Ved sekundær polycytemi kan kompensasjon gi normalt EPO i stedet for høyt Viss P. vera er utelukket og det ikke foreligger årsaker til sekundær polycytemi Relativ polycytemi sannsynlig Ved hematokrit > 54-55% og/eller positiv slektsanamnese: Overvei essensiell erytrocytose 11

12 Behandling Følgende vil bli forsøkt belyst: I. Er det indikasjon for venesectio ved 1. Relativ polycytemi? 2. Sekundære polycytemier? 3. Essensiell erytrocytose? II. Andre forholdsregler / behandlingstiltak? 12

13 Venesectio ved relativ polycytemi? considered an essential part of treatment if hematocrit > 54%, especially if thrombotic risk factors are present Assi TB, Baz E. Blood Transfus 2014; 12 (Suppl. 1); (Review) is sensible at PCV > 0.54 or if perceived to be an increased risk of vascular occlusion Messinezy M, Pearson TC. Eur J Haematol 1993; 51: (Review) 2 retrospektive materialer på pasienter hver Burge PS et al. Lancet 1975; 1 (7919); Humphrey PR et al. Br J Haematol 1980; 46: Ingen prospektive studier, intervensjonsstudier eller sammenliknende studier 13

14 Management of apparent erythrocytosis Recommendation grade C, evidence level IV Confirm that the elevated Hct is persistent Advise reduction or elimination of smoking and alcohol intake and control of hypertension (without the use of a thiazide diuretic) Consider venesection in the following circumstances: Recent history of thrombosis, or risk factors for thrombosis Hct > 0.54, based on the increased risk of thrombosis in idiopathic erythrocytosis and low incidence of normal individuals with a Hct >0.54 McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 2005;130:

15 Behandling ved relativ polycytemi Konklusjoner Behandle/eliminere assosierte risikofaktorer (særlig røyking, BT, overvekt) Ikke diagnostisere sykdom hos de med lettest forhøyelse av Hb / hematokrit Venesectio? Ikke evidensbasert behandling Bør i følge ekspertkonsensus overveies ved Nylig gjennomgått trombose Risikofaktorer for trombose Hematokrit > 54% (men da også overveie differensialdiagnoser til relativ polycytemi) Prospektive studier savnes 15

16 Behandling av sekundær polycytemi (1) Behandle grunnsykdommen / årsaken om mulig Venesectio ofte ikke indisert Venesectio overveies hos enkelte hjerte-/lungepas. Argumenter pro: Ofte uttalt polycytemi, særlig ved cyanotiske vitier (Hb >> 20 g/dl, hematokrit ~65%) Hyperviskositet forekommer Men: Polycytemien er kompensatorisk til hypoksi Polycytemien nødvendig for vevsoksygenering? 16

17 Behandling av sekundær polycytemi (2) Indikasjoner for venesectio: Hypoksisk lungesykdom dersom Klinisk hyperviskositet eller hematokrit > 56% Målområde: Hematokrit 50-52% Kontinuerlig O 2 kan være et bedre alternativ McMullin MF et al. Br J Haematol 2005;130: Grad A-anbefaling, evidensnivå IA Cyanotiske kongenitte hjertefeil dersom Kliniske polycytemisymptomer, og Hb > 20 eller hematokrit > 65% Målområde: ingen generelle anbefalinger Forholdsregler: Unngå markert jernmangel ACC/AHA guidelines 2008 McMullin MF et al. Br J Haematol 2005;130: Grad B-anbefaling, evidensnivå III 17

18 Venesectio ved essensiell erytrocytose? Recommendations: Idiopathic erythrocytosis Recommendation grade B, evidence level III Venesection to reduce Hct to <0.45 if Hct >0.54 Venesection to reduce Hct to <0.45 if <0.54 AND q q increased risk of thrombosis, i.e. ischaemia, previous history of thrombosis, vascular disease, diabetes or hypertension Cytoreductive therapy is contraindicated McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 2005;130:

19 Takk for Eero Mäntyranta, Finsk langrennsløper Olympisk mester x 4, Tallrike andre medaljer oppmerksom- heten Familiær essensiell erytrocytose med mutasjon i EPO-reseptorgenet 19