Reduksjon av ventetid og fristbrudd

Transkript

1 Reduksjon av ventetid og fristbrudd Nevrokirurgi, øre nese hals og øyeavdeling (NKØØ) Nevro, ortopedi, og rehabiliteringsklinikken (NOR) Every system is perfectly designed to get the result it gets Dr. Paul Batalden Sluttrapport 22. april 2016 Line Strømhaug Grongstad Leder Regionalt Innsatsteam

2 Side 2 Innhold 1.0 Innledning Bakgrunn Etablering av regionalt innsatsteam Status ventetid Status fristbrudd Status tilbud og ventetider Fritt behandlingsvalg Private tilbud og avtalespesialister i Helse Nord RHF Pasienter med > 6 måneders ventetid Andel kontroller kontra total aktivitet Avdelingens registreringsrutiner Henvisningsflyt i avdelingen Bruk av utsettelseskoder Feilregistreringer vedrørende henvisning fra spesialisthelsetjeneste Feilregistrerte fristbrudd Feilregistrering av type henvisning Felles kontorsenter Opplæring i forhold til ventelisteføring Opplæring ØNHleger Opplæring merkantil tjeneste, driftspersonell ØNH poliklinikk Opplæring Høresentraler Enkel aktivitetsanalyse Avdelingens produksjon Poliklinisk drift Forbruk av høreapparat Prioriteringspraksis UNN HF, ØNH Samarbeid mellom ØNH lege og audiograf Uklare ansvarslinjer Forslag til endelig tiltaksplan Oppsummering Vedlegg Prosedyre for mottak av henvisninger fra annet sykehus Registrering av henvisningstype Ventelisteprosedyrer i Helse Nord RHF Innspill fra HLF Troms

3 Side Innledning På direktørmøtet i januar 2016 kom det innspill om ønsket forbedringsarbeid innen fagområdet øre nese og hals (ØNH) i UNN HF. Innspillet kom fra administrerende direktør i UNN HF, Tor Ingebrigtsen. Prosjektets hovedmål har vært å bidra til at pasienter innen fagområdet ØNH, unngår unødvendig lang venting og fristbrudd. Prosjektet har i stor grad anvendt retrospektiv analyse som metode for å avdekke utfordringer. Helse Nord RHFs andre Regionale Innsatsteam (se pkt 2.1) ble nedfelt, med ressurspersoner fra, og. Ressurspersoner ble kontorledere, avdelingsleder, seksjonsoverlege, klinikkrådgiver, audiograf, sekretærer og to representanter fra Helse Nord RHF. Innsatsteamet ble etablert 4. mars og bestod av følgende medlemmer: Trine Lundberg Kontorleder, Kirurgisk avdeling, Ragnhild Kilhus Lindstrøm Sykepleier, ØNH Inntakskontor, Lilly Ann Klaussen Seksjonsleder, Nevro, hud og revmatologisk avd., Tone Christin Tårnes Seksjonsleder, NKØØ, Anne Lise Sælid Johansen Sekretær, ØNHNKØØ, Niels Christian Stenklev Seksjonsoverlege (stedfortr.), ØNHNKØØ, Roar Kloster Avdelingsleder, NKØØ, Hans Petter Fundingsrud Kvalitetsmedarbeider, Kvalitets og forskningsavd. Helse Nord RHF Marianne Johansen Klinikkrådgiver, NOR, Anita Evjen Audiograf, høresentral, ØNHNKØØ, Torhild Einy Nymo Audiometriassistent, høresentralen,ønhnkøø, Line Strømhaug Grongstad Leder Regionalt Innsatsteam, Helse Nord RHF Arbeidsgruppen vil benytte anledningen til å takke andre i UNN HF og øvrige i Helse Nord RHF, som velvillig har levert oss nødvendig grunnmateriale. 2.0 Bakgrunn ble det innført såkalt «fritt behandlingsvalg» for pasientene. Ordningen innebærer at pasientene kan velge behandlingssted etter eget ønske. Det er helseforetaket hvor pasientene har bostedsadresse, som dekker behandlingskostnadene. Fra samme dato bortfalt også ordningen hvor man tidligere skilte mellom pasienter med og uten rett til behandling. Nå skal pasientene vurderes til rett, eller ikke rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. Disse vurderingene skal foretas med forankring i de nasjonale prioriteringsveilederne. UNN HF ønsker å bli pasientenes førstevalg i sitt nedslagsfelt. For å få til dette, må UNN HF blant annet sørge for at ventetiden på behandling er så kort som mulig. For å være best mulig forberedt på å håndtere den nye ordningen, vil det være nødvendig å innføre og gjennomføre gode og varige forbedringstiltak. Dette arbeidet ble lagt som et prosjekt til Regionalt Innsatsteam. 3

4 Side Etablering av regionalt innsatsteam Overordnet oppdrag fra HOD (Oppdragsdokument 2015 tilleggsdokument) Etablere regionale innsatsteam som kan understøtte omstillings og endringsprosesser på lokalt nivå. Etablere mekanismer som kobler en slik ressurs på regionalt nivå med enheter på lokalt nivå som trenger bistand for å gjennomføre endringsprosesser. Etablere arenaer der helseforetakene kan møtes for å utveksle erfaringer og metodikk om omstillings og endringsprosesser. Operasjonalisering av oppdrag: Innsatsteamets leder er Line Strømhaug Grongstad som frikjøpes fra Finnmarkssykehuset og rapporterer til Kvalitets og forskningsdirektør, RHF. Det etableres en ressursbank i RHF et bestående av personell med kjennskap til analyse, fag og HR som støtter opp teamleder ved behov. Oppfølgingsmøtet mellom hvert enkelt HF og RHF et vil være arena for innspill om støtte fra innsatsteam. I oppfølgingsmøtet pekes det på ressurspersoner i HF et som skal inngå i innsatsteamet for sitt innmeldte problemområde. Innsatsteamet rapporterer til direktør (eller fagsjef) av det respektive HF hvor innsatsteamet til enhver tid er etablert. Innsatsteamet skriver rapport etter utført oppdrag som forelegges direktør i det respektive HF. Direktørmøtet vil være arena for evaluering og utveksling av erfaring. Hovedfokus skal i første omgang rettes mot poliklinikkene. Organisering: Innsatsteamet er forankret hos direktør i det respektive HF hvor teamet arbeider. Leder av innsatsteamet rapporterer til Kvalitets og forskningsdirektør i RHF et. Arbeidsform: Innsatsteamet skal selv vurdere arbeidsform (hyppighet på møter, fysisk/telefon/videomøter) og hvor innsatsen skal settes inn. Teamleder benytter seg av definerte ressurser i RHF et ved behov. Det er viktig at teamet møtes fysisk i første fase ved det respektive HF for å kartlegge utfordringer og sikre tilstrekkelig fremdrift. 4

5 Antall fristbrudd Antall dager Side Status ventetid Nedenfor fremlegges ventetid for fagområdet ØNH fra fordelt mellom UNN Tromsø, og. Gj.ventetid ventende jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb Figur 1: Gj.snittlig ventetid ventende, ØNH (Kilde: NPR) 4.0 Status fristbrudd Nedenfor fremstilles antall avviklede fristbrudd fra fordelt mellom UNN Tromsø, og Fristbrudd jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb Figur 2: Antall avviklede fristbrudd, ØNH UNN HF (Kilde: NPR) 5

6 Side Status tilbud og ventetider Her vil vi presentere tilbud og ventetider innen fagområdet ØNH i UNN HF, og vise oversikt for kortest ventetid i Helse Nord RHF. Videre vil vi presentere avtalespesialister og privat klinikk som har avtale med Helse Nord RHF. 5.1 Fritt behandlingsvalg Dagens pasienter har mulighet til å ta et «Fritt behandlingsvalg», og velge sitt behandlingssted, uavhengig av eget foretak eller avtalespesialist. I spesialisthelsetjenesten skal vi innfri pasientens rettighet, uavhengig av hva pasienten velger. Pasienter kan selv innhente informasjon på «Fritt behandlingsvalg» for å avdekke foretakets tilbud, ventetider og erfaring innen fagområdet. I den forbindelse blir informasjon som legges ut på denne nettside, essensiell for at pasienter skal velge UNN HF som sitt behandlingssted. Innsatsteamets leder hentet 19. februar ut status for tilbud og ventetider på nettstedet «Fritt behandlingsvalg», nedenfor vises dette for fagområdet ØNH. Øre,nese og halssykdommer Allergiutredning hos ØNH spesialist, barn Allergiutredning hos ØNHspesialist, voksne Bihuleoperasjon Fjerning av falske mandler (adenotomi), barn Fjerning av mandler, barn Fjerning av mandler, voksne Hull på trommehinne, operasjon Hørselstest Innleggelse av øredren, barn Nesemuslinger Behandlingssted Aleris Aleris Aleris Aleris Aleris Ventetider utredning 16 uker 6 uker 22 uker 6 uker 31 uker 4 uker 20 uker 16 uker 4 uker 16 uker 3 uker Ventetider dagbeh. 36 uker 16 uker 16 uker 16 uker 6 uker 16 uker 22 uker 6 uker 16 uker 30 uker 4 uker 16 uker 16 uker 16 uker 4 uker 16 uker 16 uker 3 uker Ventetider innleggelse 36 uker 25 uker 16 uker 16 uker 16 uker 22 uker 26 uker 16 uker 12 uker 26 uker 12 uker Antall beh Kortest ventetid Helse Nord 9 uker (Karasjok) 9 uker (Karasjok) 9 uker (Karasjok) 8 uker (Sandnessjøen) 4 uker (Hammerfest) 4 uker (Hammerfest) 9 uker (Karasjok) 2 uker (Karasjok) 4 uker (Hammerfest) 4 uker (Hammerfest) 6

7 Side 7 Neseoperasjon (polypper) Otosklerose Skjev neseskillevegg (septumplastikk) Snorkeoperasjon, utvidet Spyttkjertel, vevsprøve (biopsi) Spyttkjertelstein, fjerning med operasjon Søvnregistrering, avansert (polysomnografi) Søvnregistrering, utredning av pustestopp under søvn (polygrafi ) Tilpasning av CPAP Tilpasning av høreapparat Utstående ører Øresus (tinnitus) Aleris Aleris Aleris 6 uker 24 uker 30 uker 30 uker 17 uker 14 uker 1 uke 10 uker 14 uker 2 uker 20 uker 10 uker 16 uker Figur 3: Tilbud og ventetider ØNH, pr uker 6 uker 30 uker 36 uker 36 uker 12 uker 16 uker 12 uker 36 uker 12 uker 12 uker 12 uker 104 uker 36 uker uker (Hammerfest) 4 uker (Hammerfest) 4 uker (Hammerfest) 9 uker (Karasjok) 4 uker (Hammerfest) 4 uker (Hammerfest) 8 uker (Mosjøen) 12 uker (Mosjøen) 1 uke (Kirkenes) 2 uker (Karasjok) 4 uker (Hammerfest) 4 uker (Hammerfest) (Kilde: "Fritt behandlingsvalg") Innsatsteamet ble svært overrasket over hva som var meldt inn fra avdelingen i forhold til tilbud, ventetider og antall behandlinger. Flere innrapporterte tall viste seg å være ukorrekte. Eksempelvis fremstilles med lengre ventetid enn reelt innen ventetid til utredning, mens oppgis med ukorrekte tilbud for dagbehandling. Analyse viser manglende opplæring for beregning og rapportering av ventetid. Innsatsteamet stiller spørsmål til hvem som har kvalitetssikret tall for avdelingen i perioden, og vil senere komme med et konkret forbedringsforslag. I tråd med docmap prosedyre PR "Saksbehandling før truende og inntruffet fristbrudd registreres i HELFOs Fristbruddportalen", har vi valgt å komplimentere tabellen med behandlingssted i Helse Nord med kortest ventetid. Denne muligheten skal benyttes før man vurderer, som siste utvei, å melde pasienten via fristbruddportalen til HELFO. 7

8 Side Private tilbud og avtalespesialister i Helse Nord RHF I tillegg til et samarbeid med Aleris (privat klinikk) i Tromsø, har Helse Nord RHF opprettet 6 avtalespesialister innen fagområdet ØNH. Avtalen med Aleris gjelder tonsillekirurgi, dren og søvnregistrering. Nedenfor presenteres de 6 avtalespesialistene, og Aleris, med lokalisering og egen oppgitt ventetid pr mars 16: Lokalisering Navn Angitt ventetid Aleris 04 uker Tromsø Paul Hanssen 04 uker Bjørn Steve Solem 04 uker Narvik Pål Bentsen 04 uker Alta Anette Schmiz 1216 uker Bodø Matthias Heyd 02 uker Vesterålen Erik Zadig Ikke meldt inn Figur 4: Private tilbud og avtalespesialister i Helse Nord RHF (Kilde: Helse Nord RHF) Dette viser at vi har god kapasitet og mulighet til å redusere langtidsventende ved å anvende våre avtalespesialister. Det presiseres at det er ingen geografisk begrensning for samarbeid med avtalespesialist, disse gir tilbud til alle pasienter tilhørende Helse Nord RHF. Likevel melder UNN Harstad at de ved flere anledninger har opplevd avtalespesialist i Tromsø avslår henvisninger. Det legges ved forbedringsforslag angående dette i tiltaksliste. Innsatsteamet påpeker utfordringer hva angår hvilke pasienter som kan overføres til privat klinikk eller avtalespesialist, da dette er et faglig spørsmål. Vi stilte videre spørsmål til HOD angående mulighet for å sette ventetid slutt ved utredning hos avtalespesialist. Følgende svar ble gitt: «5.9 Rettighet knyttet til behandling (rettighetsvurderinger ved avklart tilstand) Dersom opplysningene i henvisningen (pluss eventuell innhentet tilleggsinformasjon) sannsynliggjør hva som er pasientens tilstand og hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, betegnes tilstanden som avklart. Pasienten får i dette tilfellet rett til helsehjelp i form av behandling. Dersom pasienten er utredet av for eksempel privat spesialist eller avtalespesialist slik at tilstanden er avklart når det henvises til spesialisthelsetjenesten (sykehus), vil første besøk på poliklinikken være behandling dersom det er ledd i et behandlingsforløp. Hvis første besøk på poliklinikken er en forundersøkelse eller kun en samtale med pasienten om innholdet i behandlingsforløpet, er pasientens rettighet ikke oppfylt.» Dette betyr at pasienter som henvises til oss fra avtalespesialist i mange tilfeller vil generere flere ventedager enn pasienter som vi selv tar inn til vurdering/utredning. Unntak er pasienter som henvises i forbindelse med opplæring eller attester, da denne type henvisning ikke skal generere ventedager (se punkt 8.5). 8

9 Side Pasienter med > 6 måneders ventetid Her presenteres oversikt over antall pasienter innen ØNH pr. 8.mars 16, som hadde ventetid > 6 måneder fordelt til, og. I første rekke presenteres antall pasienter i avdelingen som henholdsvis har ventetid > 6 måneder og >12 måneder. I samme figur fremstilles også gjennomsnittlig ventetid for de tre enhetene. Videre presenteres detaljert liste for langtidsventende og henvisningsårsak. UNN HF Ventende > 12 mnd Gj.snittlig ventetid Ventende >6 mnd Gj.snittlig ventetid Antall Totalt d d d d d. 65 Totalt d d. 88 Figur 5: Antall ventende >6 måneder og gjennomsnittlig ventetid UNN HF (Kilde: DIPS D6813) UNN HF Antall Dato henvisning Antall ventedager Planlagt time UNN Harstad UNN Tromsø Totalt Figur 6: Langtidsventende uten planlagt time (Kilde: DIPS D6813) Analyse av disse 11 viste at alle var feilregistrerte, og alle skulle hatt ventetid sluttdato i utgangspunktet. Derfor var det ingen planlagt time. UNN HF UNN Harstad Antall Dato henvisning Antall ventedager Planlagt time ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??

10 Side ?? ?? UNN ?? Tromsø ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??02.15 Totalt Figur 7: Langtidsventende med estimert utgått time (Kilde: DIPS D6813) Unn HF UNN Harstad Antall Dato henvisning Antall ventedager Planlagt time ?? ?? ?? ??.04.16, ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??

11 Side 11 UNN Tromsø ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? Totalt Figur 8: Langtidsventende med planlagt estimert time (Kilde: DIPS D6813) Etter at vi fjernet de 11 som, ved første gjennomgang, viste seg å være feilregistrert stod vi igjen med 77 langtidsventende pasienter. Disse 77 hadde følgende bakgrunn for henvisning: Bakgrunn for henvisning Antall Hørselsundersøkelser 17 Tinnitus 12 App 14 8 Oralkirurgi/tannbehandling 7 ØNH plastikk/kirurgi 7 Vurdere kirurgi 6 Nesetetthet 4 Kjeveledd 3 Allergi 2 Øresymptomer 2 Andre enkelttilfeller 9 Totalt 77 Figur 9: Bakgrunn for henvisning (Kilde: DIPS D6813) Majoriteten av de langtidsventende ventet på tilbud ved foretakets høresentraler, totalt 48 %. I oppsummeringen vil vi vise resultat etter gjennomgang av langtidsventende siden oppstart. 11

12 Side Andel kontroller kontra total aktivitet Tall i tabeller nedenfor er hentet ut fra DIPS rapport S Det er denne rapport som anvendes ved månedlig rapportering fra det enkelte foretak til Helse Nord RHF. Sammenlignet med andre foretak i Helse Nord RHF er andel kontroller som følger: Andel kontroller Nordlandssykehuset HF 28 % 27 % UNN HF 33 % 32 % Finnmarkssykehuset HF 39 % 39 % Helgelandssykehuset HF 24 % 27 % Figur 10: Andel kontroller i Helse Nord RHF for alle fagområder (Kilde: Helse Nord, DIPS, S ) Innsatsteamet påpeker utfordringer når det ønskes innrapportering på slike tall. Det kan oppstå uønsket variasjon da det mangler definisjon på hva som registreres som behandling, og hva som registreres som kontroll. I tillegg er det mulig å legge inn ulike filtre i DIPS, som for eksempel trekker fra alle indirekte behandlinger (telefonkonsultasjoner, brev o.l). Totalt for alle avdelinger er andel kontroller fra ved UNN HF som følger: Avdelingskortnavn Totalt antall Antall kontroller Andel kontroller aktiviteter BARNUNN ,3 % GARKIRUNN ,1 % HLAUNN ,9 % KREFTUNN ,8 % MEDUNN ,1 % NEHRUNN ,4 % NKØØUNN ,6 % OPRLUNN ,8 % RASBUNN ,8 % RASUNN ,6 % URKIRUNN ,9 % UNN HF totalt ,6 % Figur 11: Andel kontroller alle fagområder UNN HF (Kilde: Dips rapport S ) Fagområdet ØNH ligger under avdelingen NKØØUNN, og ligger godt over gjennomsnittet for UNN HF i perioden. En sammenligning mellom ulike fagfelt er uheldig, og vil ikke ta hensyn til for eksempel gruppe av kronikere eller pasienter med stort oppfølgingsbehov. Nedenfor presenteres et detaljert resultat for NKØØUNN, med alle tilhørende fagområder. (Det antas at aktivitet innen revmatologi skyldes feilregistrering). NKØØUNN Totalt antall Antall kontroller Andel kontroll aktiviteter Nevrokirurgi % Øye % ØNH % Høresentral % Neselab % Revmatologi 3 0 Totalt % Figur 12: Polikliniske konsultasjoner (Kilde: DIPS rapport s ) 12

13 Side 13 Det er forventet at andel kontroller på en høresentral er høy, da tilbud ved høresentralene i hovedsak omfatter tilpasning og kontroll av høreapparater. Videre velger vi å fremstille andel kontroller innen ØNH fordelt innen høresentral, ØNH poliklinikk og neselab pr behandlingssted: Beh. Høresentral Beh. Utredn. Indir. Opplæring innlagt Kontroll Totalt Andel kontakt pasient kontroll % % % Totalt % Figur 13: Polikliniske konsultasjoner (Kilde: DIPS rapport s ) Denne analysen viser uønsket variasjon hva angår registrering av kontakt som kontroll eller behandling. Det fremkommer at høresentral i har en betydelig lavere andel kontroller, sammenlignet med og. Innsatsteamet vil i punkt 14.0 gi et konkret forbedringsforslag for å redusere denne uønskede variasjonen. Det påpekes overraskende liten diskrepans mellom totalt antall behandlinger på høresentralene. Spesielt med tanke på antall audiografer/audiopedagoger som er tilknyttet den enkelte enhet. Det kommenteres videre på dette i punkt 10.0 aktivitetsanalyse. Pas. adm. beh. Beh. innlagt pasient ØNH pol. Beh. Utredn. Indir. kontakt Kontroll Totalt Andel kontroll % % Totalt % Figur 14: Polikliniske konsultasjoner (Kilde: DIPS rapport s ) Innen ØNH poliklinikk er andel kontroller likt i foretaket. Her sees en større variasjon for registrering av behandling eller utredning. Det rapporteres ikke på denne praksis, og det har heller ingen økonomisk betydning. Det gjøres likevel oppmerksom på at foretaket har en slik praksis, dersom dette skal rapporteres ved et senere tidspunkt. I er 10 % av alle kontaktene indirekte kontakt, altså uten at pasienten er tilstede, mens i er det 6 %. Pas. adm. beh. Beh. innlagt pasient Neselab. Beh. Utred. Indir. kontakt Dagkir. Kontr. Totalt Andel kontroll % Figur 15: Polikliniske konsultasjoner (Kilde: DIPS rapport s ) Hva angår aktivitet på neselab, så er andelen kontroller lav. Det er 4 % av pasientene som registreres som indirekte kontakt. 13

14 Side Avdelingens registreringsrutiner Innsatsteamet har gjennomført en retrospektiv analyse av ca henvisninger til ØNH, høresentraler og neselab i perioden Metoden har vært å gjennomgå henvisninger i DIPS rapport 6813, i tillegg til detaljert analyse av månedlige NPR meldinger i ventelistestatistikk. I hovedsak har målet vært å avdekke foretakets registreringsrutiner, kartlegge registreringsfeil og utføre korrigeringer der det har vært mulig. Analysen har vist ulik registreringspraksis og flere feilregistreringer, spesielt ved og, mens i liten grad registrerer feil. Månedlig melding fra NPR, med tilbakemelding i forhold til ventelistestatistikk, var ukjent for de fleste medlemmer i Innsatsteam da dette ble presentert av Innsatsteamets leder. Denne melding gir UNN HF en detaljert oversikt over ventende og avviklede fristbrudd, inkludert pasientens NPR nummer. Her medfølger også detaljerte tabeller hvor NPR antar foretaket har gjort en registreringsfeil. Tabell og tabell er viktige å kvalitetssikre i forhold til fristbrudd. Tabell 09 gir oss mulighet til å kvalitetssikre registreringsfeil vedrørende fristdato (i februar hadde vi tilfeller hvor pasient hadde fått frist i 2026). Tabell 11 gir oss mulighet til å kvalitetssikre ventetid slutt på elektiv innlagte pasienter, mens tabell 12 gir oversikt over pasienter som står som ventende til tross for mer enn to polikliniske konsultasjoner. Tabell viser henvisninger hvor fristdato er satt samme dag som vurderingsdato, og tabell viser tilfeller hvor fristdato er satt før vurderingsdato. Tabell 15 viser dubletter. Foretakene får tilsendt NPR melding den 12. i hver måned (unntatt juli), med mulighet til å korrigere registreringsfeil innen den 4. påfølgende måned. Analysen viste også en tydelig utfordring vedrørende registrering av pasienter som ble henvist høresentralen i. Her ble det registrert ny primær henvisning i tilfeller hvor det skulle vært opprettet ny kontakt eller sekundær henvisning. Registreringspraksis resulterte i urettmessig lang ventetid for i tillegg til at pasientene fikk ny rettighetsdato og potensielt fristbrudd. I ble det avdekket tydelig utfordring vedrørende videre henvisning internt fra poliklinikk til operativt inngrep. Her ble det opprettet ny primærhenvisning, når det i utgangspunktet skulle vært opprettet en sekundær eller evt. ny kontakt på tidligere henvisning. I tillegg så vi utfordringer i hvor spesialist jobber både privat og som ansatt i UNN HF. Her benyttes rekvirentkoder ukorrekt, og skaper feil og mangler i journal på aktuell pasient. Vi har videre valgt å fremstille henvisningsflyten i avdelingen via et flytskjema. Deretter en detaljert analyse for bruk av utsettelseskoder, feilregistreringer vedrørende henvisning fra spesialisthelsetjeneste og feilregistrering i forhold til fristbrudd. Dette for å vise hvor det er merarbeid på grunn av utsettelse og kunne beskrive gjentatte registreringsfeil. 8.1 Henvisningsflyt i avdelingen På et tidlig tidspunkt i prosjektet ble det tatt initiativ til å utarbeide et flytdiagram for å illustreres henvisningsflyt innen fagområdet ØNH i UNN HF. På neste side vises diagrammet, som har vært anvendt som grov skisse og arbeidsverktøy i prosjektet. 14

15 Side 15 Figur 16: Flytdiagram for henvisninger til ØNH (Kilde: Innsatsteam) I UNN HF finnes en felles ekspedisjon/mottak hvor sekretærene fordeler henvisningene etter postadresse. Dette er en liste hvor sekretærer i, og kan 15

16 Side 16 plukke henvisninger fra etter at disse er fordelt. En kritisk ressurs er antallet leger hvor pr idag kun 2 av 4 overleger er operative i, og vi ikke har ansatt spesialist i. Dette er en flaskehals. Hovedtyngden av henvisningene håndteres i hvor henvisninger daglig vurderes av vakthavende bakvakt. I er det innført en praksis hvor de avviser enkelte pasienter uten rettighetsvurdering og sender disse til avtalespesialister i Tromsø (Ishavsklinikken). Alle pasienter tilhørende egen region skal rettighetsvurderes. Vi har kun anledning til å avvise henvisninger fra annen region på bakgrunn av manglende kapasitet. Ishavsklinikken har kort ventetid (04 uker), men som tidligere nevnt avviser de likevel pasienter fra, etter egen prioritering. Sist, men ikke minst presses den dagkirurgiske kapasiteten i fra oralkirurgene innenfor tannhelsen, da disse mangler anestesikapasitet i tannhelsebygget. Problemstillinger som bør adresseres i det videre arbeidet, er lagt inn i en egen faktaboks i figur Bruk av utsettelseskoder Det er hentet ut bruk av utsettelseskoder i perioden for å vise de ulike forutsetninger som har vært i UNN HF. I første rekke viser vi bruk av utsettelse som følge av kapasitetsårsak i UNN HF. UNN HF Totalt antall Kapasitetsårsak Andel i % henvisninger ,8 % ,3 % % Totalt ,7 % Figur 17: Andel utsettelser som følge av manglende kapasitet (Kilde: Dips D6813) Analysen viser en overraskende høy andel utsettelser på grunn av manglende kapasitet i UNN Harstad. Medlemmer i Innsatsteam fra kan bekrefte at dette stemmer, de har relativt ofte flyttet planlagte pasienttimer som følge av manglende kapasitet. I første rekke beskrives dette som en utfordring som følge av prioriteringspraksis, (se punkt 11.0) og manglende langtidsplanlegging. Andel utsettelser i og som følge av manglende kapasitet er lav. Det påpekes at i flere tilfeller ved manglende kapasitet anvender utsettelseskode «avbestilt av behandler», og resultat her kan derfor ikke sammenlignes med UNN Harstad og. Videre presenteres utsettelse som følge av at pasient ikke har møtt opp. UNN HF Totalt antall Pasient har ikke møtt Andel i % henvisninger opp ,3 % ,3 % ,6 % Totalt ,9 % Figur 18: Andel utsettelser som følge av pasient ikke har møtt opp (Kilde: Dips D6813) Her er det like høy andel utsettelser i og, mens ligger under foretakets gjennomsnitt. Innsatsteam stiller spørsmål til hvorfor andelen er høyest ved de to enheter som har færrest henvisninger. Her nevnes at i har enkelte pasienter fått opptil 6 innkallelser, til tross for manglende oppmøte. Vi kommer med forslag til tiltak i forhold til dette. 16

17 Side 17 Vi får et annet resultat hva angår utsettelser som er pasientbestemt, se figur nedenfor. UNN HF Totalt antall Velferdsbegrunnet, Andel i % henvisninger pasientbestemt utsettelse % % % Totalt % Figur 19: Andel utsettelser som følge av pasientbestemt utsettelse (Kilde: Dips D6813) Her fremkommer at pasienter tilhørende i mindre grad benytter seg av pasientbestemt utsettelse, og ligger under gjennomsnittet. Mens og i større grad opplever at pasient utsetter sin time. Dette medfører medarbeid for personell på innkallingskontorer, og vi fremmer forslag om å sette en standard for maks antall ganger en pasient får anledning til å utsette sin time. Denne analysen viser at pasienter tilknyttet i hovedsak møter til avtalt tid, men de har samtidig den høyeste andel med pasientbestemt utsettelse. Til slutt vises andel utsettelser som følge av medisinsk årsak. UNN HF Totalt antall Medisinsk årsak Andel i % henvisninger ,3 % ,6 % % Totalt ,3 % Figur 20: Andel utsettelser med medisinsk årsak (Kilde: Dips D6813) Denne utsettelsen er i størst grad anvendt i, som for tiden ikke har ansatt ØNHlege. Vi antar den høye andelen kan skyldes manglende legeressurs. har en overraskende lav andel utsettelser som følge av medisinsk årsak. Vi stiller spørsmål til om dette kan skyldes bruk av annet utsettelseskode. 8.3 Feilregistreringer vedrørende henvisning fra spesialisthelsetjeneste Detaljert retrospektiv gjennomgang av henvisninger fra spesialisthelsetjenesten tilbake til 2012, viste flere ulike årsaker til feilregistrering. UNN HF mottar mange henvisninger fra spesialisthelsetjenesten både eksternt og internt i Helse Nord RHF. Grovt overslag viser at dette omfatter ca 20 % av den totale henvisningsmengden innen fagområdet ØNH. På neste side fremstilles årsaker som ble avdekket ved flere anledninger. De fremstilles med fargekoder, for å illustrere hvilke årsaker som i liten, middels eller større grad har påvirket avdelingens ventetider. 17

18 Side 18 Type feilregistrering UNN HF UNN Tromsø UNN Harstad Ikke ført inn oppgitt dato fra henviser Second opinion Sekundær henvisning UNN Narvik Figur 21: Årsak feilregistrert henvisning fra spesialisthelsetjenesten Mangler ventetid sluttdato Kontroll har blitt vurdert til rett Pasient bestemt utsettelse (Kilde: DIPS D6813) I liten grad I middels grad I stor grad Analysen viste kun en feilregistrering i, og denne skyldes manglende føring av ventetid sluttdato. Både og hadde i stor grad unnlatt å føre inn dato fra henvisende sykehus. Når en pasient allerede har startet sin utredning i spesialisthelsetjeneste, skal blant annet dato for ventetid slutt følge med (se vedlegg 1). Dersom henviser ikke har ført inn nødvendige datoer, skal UNN HF kontakte henviser for å innhente disse. I ble det i mange tilfeller ved høresentralen opprettet en ny primærhenvisning, når det i utgangspunktet skulle vært opprettet en sekundær eller ny kontakt på tidligere primærhenvisning. Videre fremkom også at i stor grad hadde uteglemt å sette inn ventetid sluttdato når pasientens ventetid var slutt. I ble det i flere tilfeller opprettet ny primærhenvisning når intern ØNHlege henviste til operativt inngrep. Her burde man velge opprettelse av sekundærhenvisning, evt. registrere ny kontakt på tidligere primærhenvisning. I tillegg ble det avdekket et betydelig antall pasienter som er henvist til kontroll, som er blitt registrert som utredning/behandling og er blitt rettighetsvurdert på nytt. Disse pasientene havner da på nytt på venteliste, til tross for at deres rett allerede er innfridd ved start utredning første gang. 8.4 Feilregistrerte fristbrudd Detaljert retrospektiv gjennomgang av avdelingens 94 fristbrudd i perioden , viste i hovedsak lik årsak til feilregistreringer som påpekt i figur 21. Majoriteten av fristbrudd i UNN HF er avviklet i, 72 av de totalt 94. har avviklet 22 fristbrudd og har ingen fristbrudd i perioden. Type feilregistrering UNN HF Ikke ført inn oppgitt dato fra henviser Sekundær henvisning Mangler ventetid sluttdato Kontroll har blitt vurdert til rett Pasient bestemt utsettelse UNN Tromsø UNN Harstad UNN Narvik Figur 22: Årsak feilregistrering fristbrudd (Kilde: Gjennomgang NPR meldinger, ventelistestatistikk) I liten grad I middels grad I stor grad 18

19 Side 19 For de 22 fristbrudd som var avviklet i, ble det i liten til middels grad avdekket feilregistreringer. I hovedsak skyldtes fristbrudd manglende kapasitet, som følge av prioriteringspraksis og manglende langtidsplanlegging. Av de totalt 72 fristbrudd som var avviklet i, ble det avdekket flere årsaker til feilregistrering. I stor grad skyldes feilregistreringen manglende dato fra annet sykehus, feil bruk av sekundærhenvisning og at kontroller ble vurdert til rett og ga fristbrudd. Også i synes det manglende langtidsplanlegging, og ved flere tilfeller har pasient har fått time dagen etter frist eller inntil 7 dager etter frist. Ved flere tilfeller har pasient mottatt innkalling til time 3 måneder i forkant, med tilbud om time dagen etter frist. 8.5 Feilregistrering av type henvisning Vi har sett gjentakende feilregistreringer hva angår registrering av henvisningstype. Majoriteten av disse er henviste til kontroll som er blitt registrert som utredning eller behandling. Som tidligere nevnt skaper dette feil i ventelistestatistikk, da en kontrollhenvisning da blir rettighetsvurdert og satt på ny venteliste. Ved flere tilfeller er det poengtert i kommentarfelt at pasienten er henvist til kontroll, men likevel registreres denne til utredning/behandling og blir rettighetsvurdert. Videre så ser vi feilregistrering i forhold til pasienter som henvises til opplæring/lms tiltak som eksempelvis «Tinnitusskole». De aktuelle pasientene er henvist fra avtalespesialist, og har blir registrert med henvisningstype «behandling» for deretter å bli rettighetsvurdert. På grunn av sjelden avvikling av «Tinnitusskole», blir disse pasientene langtidsventende på feil grunnlag. Denne type henvisninger skal registreres som «opplæring, kurs, attester og rådgivning». Se vedlegg 2. Vi kommer med flere forslag til forbedringstiltak i forhold til disse type feilregistreringer. 8.6 Felles kontorsenter Vi fikk en interessant diskusjon angående hvordan henvisninger videresendes internt og eksternt i og fra UNN HF. Dette skjer i hovedsak fra felles kontorsenter (FKU). Vi velger å legge ved organisasjonskart for FKU, for å vise deres valgte organisering på tvers i foretaket: 19

20 Side 20 Figur 23: Organisasjonskart FKU UNN HF (Kilde: Innsatsteam) FKU har organisert seg med en fagkoordinator som koordinerer fagteam på tvers i NOR klinikken, noe vi gjerne skulle sett innført også innenfor andre fagområder. Vi kommer med konkret forbedringsforslag angående dette. Flere medlemmer i Innsatsteamet har opplevd at FKU feilregistrerer når det oversendes henvisninger. Personell tilknyttet innkalling innen ØNH opplever ofte at andre sykehus tar kontakt for å innhente manglende datoer. Dersom FKU ikke følger gitte prosedyrer, gir dette merarbeid for personell som ikke er tilknyttet FKU eksempelvis merkantilt personell innen ØNH. Det oppgis at FKU har dokumentsamling i Docmap DS0142 med egne prosedyrer PR16859, for rutiner angående FKUhenvisninger. Der ligger også lenke til PR38022 «Sending og mottak av henvisninger mellom sykehus». Vi stiller spørsmål til om disse prosedyrer er implementert, og legger til forbedringsforslag i denne sammenheng. 20

21 Side Opplæring i forhold til ventelisteføring Også dette Innsatsteamet har avdekket utilstrekkelige rutiner for opplæring innen ventelisteføring. Utarbeidede prosedyrer i Helse Nord RHF innen ventelisteføring (vedlegg 3), synes ikke implementert. Det er kartlagt ulikt opplæringstilbud innen, og, og det er ingen form for felles opplæring eller møter på tvers i foretaket. I UNN Narvik følges opplæringsrutiner fra K3K klinikken, og her sikres opplæring fra superbrukere. Superbrukere i har ansvar for opplæring både av leger og annet personell. Det er ingen superbrukere tilknyttet Spesialistpoliklinikken i. I er det felles superbruker for nevrokirurgi, ØNH og øye, men denne har ikke spesifisert opplæringsansvar i forhold til ventelisteføring. 9.1 Opplæring ØNHleger Ingen har fast ansvar for opplæring i eller, det er tilfeldig hvem som lærer opp nyansatt lege. På foretaksnivå er det ingen som har ansvar for å kvalitetssikre eller korrigere registreringspraksis utført av lege. Legegruppen har faste ukentlige møter, men ingen møter på tvers av foretaket, og ingen møter som tar opp registreringspraksis i forhold til ventelisteføring. 9.2 Opplæring merkantil tjeneste, driftspersonell ØNH poliklinikk I får alle nyansatte utlevert opplæringshefte, og opplæring gis fra en ledende sekretær som har fått dette ansvaret. Denne har noe ansvar for å kvalitetssikre registreringsrutiner, med tanke på eventuell korrigering eller reopplæring. Videre har UNN Tromsø faste onsdagsmøter hvor problemstillinger innen faget tas opp, men her gjennomgås ikke feil ved ventelisteføring. I får nyansatte opplæring av andre som er på jobb den dagen de starter, det er ingen med dedikert ansvar for dette. Heller ikke her har noen ansvar for å kvalitetssikre registreringsrutiner, med tanke på eventuell korrigering eller reopplæring. Her er ingen ukentlige møter hvor registreringsrutiner gjennomgås. I tar oppnevnt superbruker ansvar for all opplæring, korrigering og eventuell reopplæring. Vi nevner på nytt manglende spesifikk opplæring i forhold til rapportering til " fritt behandlingsvalg", da kun har fått denne opplæringen (i regi av første Regionale Innsatsteam). 9.3 Opplæring Høresentraler I er det superbruker som har ansvar for opplæring i og kvalitetssikring i forhold til sekretærfunksjoner, mens ledende audiograf lærer opp nyansatte audiografer. Det gjennomføres ukentlige samarbeidsmøter mellom audiografer og sekretærer. På høresentralen i er det ikke definert ansvar for opplæring i forhold til sekretærfunksjonen, mens ledende audiograf i utgangspunktet har ansvar for opplæring ved nyansettelser. Ingen har spesifikt ansvar for kvalitetssikring av registreringsrutiner innen ventelisteføring. Her gjennomføres fagmøter annenhver onsdag, hvor alle yrkesgrupper deltar. Det er også fast møte hver mandag mellom audiopedagog og audiografer hvor kasus og rutiner/ daglig drift diskuteres. 21

22 Side 22 I er det ledende audiograf som tar hovedansvar for opplæring ved nyansettelser av audiograf, men ingen har ansvar for opplæring av merkantilt personell. Nyansatt audiograf får informasjon og observerer ledende audiograf de to første dagene. Det er ingen faste møter mellom audiografer og leger, men de er tilgjengelig for hverandre. Det avholdes avdelingsmøte på Spesialistpoliklinikken annen hver onsdag, hvor alle yrkesgrupper innen høresentralen deltar. I er det heller ikke gitt spesifikt ansvar for kvalitetssikring av registreringsrutiner innen ventelisteføring. Det presiseres for øvrig at foretaket ikke har ansatt fagledende audiograf, som har overordnet faglig ansvar. Vi kommer med konkret forbedringstiltak i forhold til dette Enkel aktivitetsanalyse Her fremstilles en enkel retrospektiv aktivitetsanalyse med vekt på produksjon og poliklinisk drift. Deretter presenteres statistikk fra SKDE angående nasjonalt forbruk av høreapparat Avdelingens produksjon Innsatsteamet viser nedenfor avdelingens totale antall avviklede pasienter pr måned i perioden Denne tabellen viser alle pasienter som er henvist fagområdet ØNH, UNN HF, og inkluderer pasienter avviklet etter poliklinisk konsultasjon eller operativt inngrep. UNN HF Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Totalt Figur 24: Antall avviklede pasienter innen ØNH (Kilde: Helsedirektoratet, ventelistestatistikk) Innsatsteamet ønsker spesielt å kommentere den overraskende lille diskrepans mellom UNN Harstad og, i forhold til avdelingens størrelse og tilbud. Noe kan skyldes at UNN Tromsø har regionsfunksjoner innen fagområdet, og derfor har flere tidkrevende pasienter. Avviklede pasienter i er pasienter til høresentral, og audiograf da det i perioden ikke har vært ansatt ØNHlege. Nedenfor vises oversikt over totalt antall nyhenviste pasienter innen fagområdet: UNN HF Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Totalt Figur 25: Antall nyhenviste innen ØNH (Kilde: Helsedirektoratet, ventelistestatistikk) Denne figuren fremstilles for å vise sammenheng mellom antall nye henvisninger og antall avviklede pasienter pr måned. I likhet med figur 24 ser man også her en uventet liten forskjell mellom og, til tross for regionsfunksjon i Poliklinisk drift Angående drift ved foretakets poliklinikker innen ØNH har vi prioritert å skaffe oversikt over antall ressurser, antall dager poliklinikk, tidsbruk og den enkeltes åpningstid: 22

23 Side 23 UNN HF ØNH legehjemler ØNH LIS leger Audiografhjemler Sekretærer 4 (2) 0 4 (2)* 4,5** 15,5 (14,5) audiopedagog 5,5 (4,5) % Totalt 20,5 (16,5) 6 11 (9) + 1 audioped. 10,2 (9,2) Figur 26: Personell tilknyttet ØNH poliklinikk og høresentral (Kilde: Innsatsteam) * pr i dag er det ansatt 2 audiografer. Fra juni blir en tredje audiograf ansatt. (4 hjemler) **2,5 av disse er tilknyttet hele Spes.pol Tall i parentes viser bemanning pr i dag, og oversikten viser en betydelig større ressurs tilhørende enn. Videre fremstilles drift for legeressurser og audiograf/audiopedagog: UNN HF Antall dager pol. pr uke, pr lege Åpningstid poliklinikk Arbeidstid Antall minutt til lunsj Tid pr pasient 2 eller min /30 min Overleger Overleger min LIS LIS LIS Figur 27: Drift legeressurs, ØNH poliklinikk (Kilde: Innsatsteam) Det er interessant å sammenligne de 4 siste figurer, med tanke på produksjon i forhold til ressurs. Vi presiserer at har regions og universitetsfunksjoner og et sørgeforansvar for landsdelen med døgnkontinuerlige vakter. De har også merarbeid i forbindelse med sengeposter, i tillegg til andre forhold som gjør at en direkte sammenligning mellom enhetene ikke vil være helt korrekt. kan vise til en stor andel nye henvisninger, samtidig som de har en stor produksjon. De har også tradisjon for at hver ØNHlege har 23 dager poliklinikk hver uke, som vil avhjelpe deres venteliste betraktelig. I er det 1 dag poliklinikk pr uke pr. lege. Vi ser videre at har tidligere oppstart enn, og kortere lunsj som bidrar til at flere pasienter kan settes opp i den enkelte leges timebok. I settes enkelt kontroller opp med tidsbruk på 15 minutter, mens i settes alle pasienter opp til 30 minutter. Det stilles spørsmål til den store variasjonen mellom antall dager poliklinikk pr uke pr lege, åpningstider, lunsj og tid pr. pasient men her påpekes ulike interne forutsetninger. Innsatsteamet ser et mulig forbedringspotensial på tvers av avdelingen som kan øke produksjon og redusere ventelister. Vi kommer med konkrete tiltak i tiltaksliste. Antall dager Åpningstid Antall Tid pr UNN HF poliklinikk pr poliklinikk Arbeidstid minutt til pasient uke, pr audio lunsj min 50 min min (Små barn) min/60 min Figur 28: Drift audiograf/audiopedagog, Høresentral (Kilde: Innsatsteam) Her sees at og har lik åpningstid, arbeidstid, lunsj og tid pr. pasient. Sett i sammenheng med tidligere antall nyhenviste og antall konsultasjoner er det overraskende at 23

24 Side 24 har en høyere produksjon med like forutsetninger. Vi stiller spørsmål til dette og foreslår en videre analyse av produksjonen ved høresentralene Forbruk av høreapparat Med tanke på at ca 50 % av alle langtidsventende ved oppstart av prosjektet ventet på tilbud innen høresentralene, har vi hentet inn statistikk fra SKDE angående forbruk av høreapparat. Figur 29: Nasjonalt forbruk høreapparat, 2013 (Kilde: SKDE) Dette viser nasjonalt sett en uønsket variasjon, hva angår forbruk av høreapparater i Vi stiller spørsmål til hvorfor UNN HF er i nedre del av tabellen, og har færrest henvisninger til høreapparat i Helse Nord RHF. Nordlandssykehuset HF har dobbelt så mange henvisninger på et mindre befolkningsgrunnlag. Finnmarkssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF synes også i større grad å henvise pasienter til høreapparat. Kan dette skyldes ulike indikasjoner for å tilby høreapparater? Er det et resultat av tilbud og etterspørsel? Eller er dette et resultat av at enkelte leger har avtaler med private, som går over i en annet statistikk i SKDE og derfor ikke blir synlig her? Ut fra denne statistikken skal UNN HF ha færre pasienter på venteliste for vurdering av høreapparat (App1), men likevel venter majoriteten av våre langtidsventende pasienter på tilbud ved høresentralene. Vi stiller spørsmål til bruk av denne type statistikk, og finner det påfallende at UNN HF, som gir tilbud til den største del av befolkning i NordNorge, har et så lavt forbruk av høreapparater. 24

25 Side Prioriteringspraksis UNN HF, ØNH Tidlig i prosjektet fremkom innspill om uønsket variasjon i prioriteringspraksis for fagområdet. Gjennomgang av NPR meldinger bekreftet dette, og vi bestemte derfor en videre analyse. Her er de 150 siste henvisninger både i og analysert, og resultat vises i tabell nedenfor. Her vises kun henvisninger til ØNH, og ikke til høresentralene. UNN HF 1 uke 1 mnd 2 mnd 3 mnd 4 mnd 5 mnd 6 mnd 7 mnd 1 år Figur 30: Prioriteringspraksis UNN HF, siste 150 henvisninger (Kilde DIPS rapport 6813) I prioriteres 70 % av alle pasientene å få time innen 2 måneder, mens i er det 30 % som prioriteres innen samme tid. Videre kan 11,3 % av alle henviste pasienter i UNN Harstad vente over 6 måneder, mens i er andelen her 36 %. Denne analysen forklarte flere av de utfordringer som tidligere hadde kommet opp i i forhold til fristbrudd, ventetider, manglende kapasitet. Det påvirker ventetiden i stor grad, og gir få langtidsventende men mange «skjulte» ventende kontroller. Innkallere må prioritere pasient innen rettighetsdato, og kontroller blir derfor skjøvet fremover i tid. Vi kommer med konkrete forbedringsforslag i forhold til denne utfordringen. Legger også ved en oversikt over antall henvisninger mottatt fra , innen ØNH poliklinikk og høresentralene: UNN HF ØNH Kontroller Utredning/behandling Totalt henviste Figur 31: Antall henvisninger til ØNH mottatt (Kilde DIPS rapport 6813) Resultat her viser at i er kun 1,7 % av alle henvisninger kontroller, mens i UNN Harstad er andelen 2,2 %. Det poengteres at disse er ikke kvalitetssikret i forhold til om de er registrert med korrekt henvisningstype. UNN HF Høresentral Kontroller Utredning/behandling Totalt henviste Figur 32: Antall henvisninger til høresentraler mottatt (Kilde DIPS rapport 6813) Innen høresentralene er 33,3 % av alle henvisninger i kontroller, mens i UNN Harstad er andelen 85,2 %. I er 36,4 % henvist til kontroll. Vi ser at totalt antall henviste til høresentral i er overraskende høyere enn i. Dette skyldes at alle nyhenviste i henvises via ØNH poliklinikken, og blir registrert i statistikk der. Vi kommer med forslag til tiltak for å fjerne denne uønskede variasjonen. 25

26 Side Samarbeid mellom ØNH lege og audiograf I videre analyse av fagområdet ØNH ble det essensielt å se på samarbeidsrutiner mellom ØNHlege og audiograf/audiopedagog. Det fremkom tidlig en uønsket variasjon internt i UNN HF, både hva angikk vurdering av henvisninger og hvilket fagpersonell som deltok på konsultasjoner. Vi fremskaffet derfor en detaljert oversikt over dette, og innhentet samtidig data fra øvrige foretak i Helse Nord RHF: Helse Nord ØNH lege Vurderer nye henvisn. Fagpersonell App 1* Fagpersonell App 2** Fagpersonell Hørselstest Finnmarkssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Nordlandssykehuset HF UNN HF Kirkenes Ja Audio./lege Audiograf Audiograf Audiograf Hammerfest Nei Audio./lege Audiograf Audiograf Audiograf Karasjok Nei Lege Audiograf Audiograf Audiograf Alta Nei Audiograf Audiograf Audiograf Vadsø Nei Audiograf Audiograf Audiograf Audiograf Rana Nei Lege Audiograf Audiograf Audiograf Sandnessjøen Ja Lege Audio./Lege Audiograf Lege/audiograf Mosjøen Nei Lege Audiograf Audiograf Audiograf Lofoten Nei Lege Audiograf Audiograf Audiograf Bodø Ja Audio./lege Lege/audio. Audiograf Audiograf Harstad Ja Lege/audio. Audio./Lege Audiograf/lege Lege/audiograf Narvik Nei Audiograf Audiograf Audiograf Audiograf Tromsø Ja Lege Lege/audio. Audiograf Lege/audiograf Figur 33: Oversikt hvem som vurderer henvisning og deltar på konsultasjon *Første konsultasjon i forbindelse med høreapparat **Andre konsultasjon i forbindelse med høreapparat (Kilde: Alle foretak) I figuren over har valgt å vise hvor Helse Nord RHF har ØNH lege tilstede på fast basis pr i dag. Det fremkommer at vi har lege på plass ved kun 5 av 13 behandlingssteder, og dette gir utfordringer hva angår både henvisningsrutiner og deltakelse på konsultasjoner. I Finnmarkssykehuset er det hele 5 behandlingssteder innen ØNH, men kun ett av disse har fast tilknyttet lege. På bakgrunn av dette praktiserer Finnmarkssykehuset HF delegerende ansvar til audiograf, både hva angår vurdering av nye henvisninger og utførelse. I Helgelandssykehuset HF er det lege på ett av tre behandlingssteder og denne vurderer alle nye henvisninger. I tillegg er denne med på App 1 og hørselstester såfremt konsultasjonen er i Sandnessjøen. I Nordlandssykehuset HF er det lege tilstede på ett av to behandlingssteder, men her vurderes henvisninger både av lege og audiograf. Lege er med på App 1 i Bodø, men ellers utføres alle konsultasjoner uten lege tilstede. Hos oss, i UNN HF, har vi lege tilstede på to av tre behandlingssteder, og henvisninger vurderes både av lege og audiograf. I er det lege som vurderer alle henvisninger, mens både lege og audiograf vurderer dette i. I UNN Narvik har vi ingen lege ansatt pr i dag, og derfor blir alle henvisninger til høresentral vurdert av audiograf. Hva angår App 1 så deltar alltid leger i på denne, de fleste ganger i UNN Harstad, mens lege aldri deltar på konsultasjoner i. Ved App 2 deltar aldri legene i, mens de av til deltar i dersom de ikke deltok på App 1. Vedrørende hørselstest er alltid legene med i og de fleste ganger i. Fra fagmiljøet er det ønskelig med lik praksis og rutiner i UNN HF. Dette innebærer at lege vurderer alle henvisninger, og alltid deltar på App 1 og hørselstester. Foreløpig må være et unntak, da det ikke er ØNH lege her pr. i dag. Da kun 2 av 4 ØNH leger er tilstede i UNN Harstad, vil det på nåværende tidspunkt ikke la seg gjennomføre at lege skal vurdere alle henvisninger og delta på alle App 1 og hørselstester. For å avhjelpe, i en kortere periode, vurderer ØNH leger i deres henvisninger på overtid, men kan ikke delta på konsultasjoner. Vi vil i punkt 14.0 fremme forslag i forhold til lik praksis. 26

27 Side Uklare ansvarslinjer Allerede på første møte i Innsatsteamet ble det avdekket uklare ansvarslinjer hva angikk ventelistedata. I foretaket generelt, er det ingen som er gitt eller har tatt ansvar for kvalitetssikring av ventelistedata. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av NPR melding (ventelistestatistikk), som månedlig sendes ut til alle foretak fra NPR. Ingen i eller har fått ansvar for å gjennomgå denne melding innen frist, den 4. påfølgende måned. (I er dette etablert, etter første gjennomførte Innsatsteam i UNN HF) Kontorlederne i teamet har tidligere fått opplæring i hvordan denne meldingen kan anvendes som kvalitetssikring av ventelister (se punkt 8.0), men praksis ved bruk av NPR melding har avtatt. Nedenfor vises skjematisk hvor denne meldingen har blitt sendt, eller skulle blitt sendt. NPR Fag og forskningssenteret Klinikkrådgivere Kontorledere i aktuell klinikk NPR oversender ventelistestatistikk ca den 12. hver måned, og denne sendes til oppførte kontaktpersoner i det enkelte foretak. For UNN HF er det oppnevnt kun 1 person som mottaker, og denne sitter på Fag og forskningssenteret. Denne skal så videresende meldingen til foretakets klinikkrådgivere, men i prosjektperioden har Innsatsteamet måtte etterspørre denne melding da den ikke ble videresendt fra foretakets mottaker. Kontorledere i Innsatsteamet har ikke sett NPR melding, etter siste omorganisering et unntak er kontorleder i er sikret denne etter deltakelse i forrige Innsatsteam innen ortopedi. Driftspersonell ved har aldri fått tilsendt NPR melding. Ved gjennomgang av rapporteringspraksis i forhold til data på «Fritt behandlingsvalg», ble det også avdekket større utfordring med ansvarslinjer og manglende opplæring. Som tidligere beskrevet var det manglende og ukorrekt informasjon på «Fritt behandlingsvalg» for fagområdet ØNH. Videre analyse viser at ingen har tatt, fått eller forstått sitt ansvar for å rapportere inn data verken i, eller. Som tidligere nevnt stiller Innsatsteamet spørsmål til hvem som hadde ansvar for å kvalitetssikre data som eksisterte pr 19. februar. Innen fagområdet ØNH er personell organisert på ulike måter. I er audiografer underlagt NOR klinikken, mens merkantilt personell tilhørere K3K klinikken. I er alle underlagt spesialistpoliklinikken, som igjen er underlagt NOR klinikken. I er alle direkte underlagt nevrokirurgi, ørenesehals og øyeavdelingen i NOR klinikken. Dette gir utfordringer i informasjonsflyt, og har skapt usikkerhet for hvem som har ansvar og hvordan dette håndteres på tvers i foretaket. Eksempelvis vises dette godt hva angår ansvar for opplæring, som tidligere nevnt er en større utfordring på tvers i foretaket. Likeledes er ansvar for avklaring og overføring av pasienter internt i UNN HF og videre til avtalespesialister og privat klinikk Aleris. Analyse viser at henvisninger blir sortert etter bosted, og pasienten får tilbud deretter. Uavhengig av hvor vi har kortest eller lengst ventetid, blir pasientene altså automatisk satt på venteliste nærmest sitt bosted. Innsatsteamet ser uklare ansvarslinjer hva angår overføring av henvisninger og endring av praksis. Pr i dag blir pasienter tilhørende videresendt til, men en overføring av pasient fra til eller motsatt har sjelden skjedd om ikke pasienten har benyttet seg av (fritt behandlingsvalg»). Oppsummert så er det flere uklare ansvarslinjer som gir utfordringer med ventetiden innen fagområdet ØNH. Vi kommer med flere konkrete forbedringsforslag som kan bidra til klarere ansvarslinjer. 27

28 Side Forslag til endelig tiltaksplan Økt fokus på opplæring og kompetanseheving Gjennomføre planlagt opplæring til legegruppe for å kvalitetssikre prioriteringspraksis og vurdering av henvisninger Vurdere å etablere fast felles opplæring på tvers i UNN HF, både for merkantilt personell, leger og audiografer Gjennomføre avtalt opplæring innen mai måned, med driftsansvarlig i «Fritt behandlingsvalg», Helse Nord RHF (Sissel Juliussen) Gi spesifikk opplæring ang mottatt «henvisning fra annet sykehus, bruk av sekundærhenvisning og utsettelseskoder til alt personell som har registreringsansvar Sikre ansvarslinjer hva angår opplæring og kvalitetssikring av gitt opplæring Vurdere opprettelse av fagansvarlig audiograf i foretaket Videreutvikle opplæringshefte innen ØNH poliklinikk, utarbeidet ved, til å gjelde hele UNN HF Figur 34: Økt fokus på opplæring og kompetanseheving Utvikling og forbedring av registrerings og kontrollrutiner Sette standard for maks antall ganger en pasient får anledning til å utsette sin time Sette standard for maks antall ganger en pasient kan unnlate å møte til time Sikre like rutiner angående vurdering av henvisning til høreapparat Enighet internt i UNN HF for hva vi kaller kontroll/behandling i forhold til høreapparat Vurdere å utnevne ventelisteansvarlige for de tre behandlingsstedene, hvor ledelse skal etterspørre ventelisteinformasjon Vurdere å utnevne ansvarlig for beregning og rapportering i forhold til «fritt behandlingsvalg» for alle tre behandlingssteder Sikre at leger med tilhørighet både til UNN HF og privat virksomhet anvender korrekt rekvirentkode ved opprettelse av henvisning Sikre korrekt registrering ved henvisning til Tinnitusskole, dette skal registreres som opplæring Figur 35: Utvikling og forbedring av registrerings og kontrollrutiner Bedre organisering av arbeidet med ventelister Sikre at UNN HF har flere mottakere fra NPR angående ventelistestatistikk (melding) Sikre at NPR melding forløpende sendes ut til alle kontorledere/driftspersonell innen ØNH, i, og Kontorledere/ driftspersonell gjennomgår og utfører korrigering i NPR melding, innen den 4. påfølgende måned Ukentlig sjekk av DIPS rapport 6813, henvisninger mottatt i perioden Kvalitetssikre at FKU har implementert prosedyre for henvisning til annet sykehus Månedlig gjennomgang av langtidsventende, for evt overføring internt eller til avtalespesialist Anvende styringsverktøy Helse Nord Lis på alle ledernivå Sikre at alle kontorledere/driftspersonell får to pcskjermer for å optimalisere og effektivisere kvalitetssikring av registreringsarbeid Figur 36: Bedre organisering av arbeidet med ventelister 28

29 Side 29 Bedre organisering av aktivitet og aktivitetsplanlegging Vurdere økning av polikliniske dager pr lege i Opprette fagteam på tvers for ØNH leger, audiografer, og merkantilt personell Detaljert analyse av produksjon ved høresentralene Detaljert analyse av produksjon ved ØNH poliklinikkene Vurdere like rutiner for hvem som vurderer henvisninger og hvem som deltar på konsultasjoner tilknyttet høresentralene Vurdere ambulering av ØNH leger fra til og, både for å redusere ventelister til poliklinikk, og utnytte operasjonskapasitet i foretaket Vurdere faste dager til kontroll på ØNH poliklinikk, for å sikre timer til kontroll Sikre langtidsplanlegging, minimum 6 måneder frem i tid Benytte avtalespesialister i større grad, for å redusere ventetid Kartlegge foretakets og avtalespesialister/privat klinikks kompetanse, for lettere å overføre henvisninger Ingen pasienter skal henvises HELFO, vi skal utnytte kapasitet internt i UNN HF eller i Helse Nord RHF Vurdere kveldspoliklinikk for å redusere ventetid og langtidsventende Figur 37: Bedre organisering av aktivitet og aktivitetsplanlegging 15.0 Oppsummering For Innsatsteamet har dette vært et spennende prosjekt, både i forhold til samarbeid på tvers i foretaket og øvrige i Helse Nord RHF. Vi har utført retrospektiv analyse på ca henvisninger i perioden En av våre suksessfaktorer har vært generelt godt oppmøte underveis i prosessen, og god leveranse fra teammedlemmene. Hovedtyngden av prosjektet er utført av merkantilt personell i nært samarbeid med Innsatsteamets leder. For Innsatsteamet har det vært en lærerik prosess, og det er avdekket både kjente og nye utfordringer innen fagområdet ØNH. Innsatsteamet kan vise til sterke resultater både hva angår ventetid for langtidsventende og reduksjon av fristbrudd. Det positive resultat som er oppnådd i prosjektperioden må i første rekke tilegnes korrigering av registreringsfeil. Innsatsteamets største funn innen ØNH var generelt lite samarbeid på tvers i UNN HF, og uklare ansvarslinjer for opplæring og kvalitetssikring av ventelistedata. Vi har presisert dette i sammenheng med registreringsrutiner, «Fritt behandlingsvalg» og ikke minst en uønsket variasjon i prioriteringspraksis. I tillegg til den store graden av registreringsfeil, var det analyse innen prioriteringspraksis og opplæring som ga svar på mange av foretakets utfordringer. Manglende opplæring for vurdering av henvisninger ble tidlig et fokusområde for teamet, og vi har gitt mange forslag til forbedringstiltak innen dette. Fagområdet ØNH har en stor andel kontroller og utsettelser, som gir betydelige utfordringer til personell med innkallingsansvar. Vi har avdekket uønsket variasjon hva angår produksjon og samarbeid mellom ØNHlege og audiograf. Sist men ikke minst har vi presentert muligheter ved bruk av avtalespesialister med kort ventetid, for å redusere ventetid og unngå bruk av HELFO. 29

30 Antall fristbrudd Antall fristbrudd Side 30 Nedenfor presenteres resultat i forhold til analyse og korrigering av fristbrudd: Fristbrudd april 2015 mars apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb mar UNN HF UNN HF eks. feilreg. Figur 38: Fristbrudd inkludert og ekskludert feilregistreringer (Kilde: NPR melding, DIPS) w En retrospektiv analyse av alle fristbrudd fra april 15 og ut mars 16, viste at 32 % av fagområdets fristbrudd var feilregistrert. Årsaker er detaljert beskrevet i punkt 8.4. En videre analyse av fristbrudd for perioden viste følgende: Fristbrudd april 2015 mars apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb mar UNN HF UNN HF potensielt Figur 39: Fristbrudd som burde vært unngått (Kilde: NPR melding, DIPS) Her presenteres at hele 78 % av alle de totalt 93 fristbrudd i perioden burde vært unngått. Dette som følge av prioriteringspraksis, manglende langtidsplanlegging og ved flere tilfeller planlagte brudd langt frem i tid. I juli, august, september, november, januar og mars kunne vi vist til 0 fristbrudd innen fagområdet ØNH. Tidlig i prosjektperioden ble Innsatsteamet gjort oppmerksom på innspill fra Hørselshemmedes landsforening (HLF) i Troms. Vi fikk oversendt dette innspillet fra Helse Nord RHF, men i ettertid lyktes vi å finne hvor dette er sendt i UNN HF. Her viser foreningen sin bekymring blant annet i forhold til langtidsventende til høreapparat til (Vedlegg 4). Vi ser at sluttrapport for dette prosjektet i stor grad kan svare ut på dette innspillet, spesielt med tanke på tiltak UNN HF har og vil iverksette for å redusere langtidsventende. 30

31 Side 31 Nedenfor presenteres resultat etter korrigering av langtidsventende like etter prosjektets oppstart Vi har delt de totalt 88 pasientene inn i feilregistrerte, avklarte (allerede behandlet eller fått brev om time i nær fremtid) og fortsatt ventende over 6 måneder. UNN HF Antall Antall ventedager Totalt Figur 38: Henvisninger som var feilregistrert, som er korrigert UNN HF Antall Antall ventedager Totalt Figur 39: Henvisninger som er avklart, ventetid slutt eller snarlig slutt UNN HF Antall Antall ventedager Totalt Figur 40: Langtidsventende som fortsatt venter Vi kan vise til et resultat hvor langtidsventende i prosjektperioden er redusert fra 88 til 32 pasienter, altså en forbedring på 64 %. Hele 30 % av dette skyldes feilregistreringer, mens øvrige i hovedsak skyldes manglende langtidsplanlegging. Ved gjennomgang av dagens ( ) pasientliste for langtidsventende i Helse Nord Lis, viser det seg at av tilkomne langtidsventende er 28 % fortsatt feilregistrert. Vi har selvsagt korrigert disse, men dette understøtter viktigheten av strakstiltak innen opplæring. Det poengteres at innsatsteamets forslag til videre oppfølging og tiltak ikke er satt i prioritert rekkefølge. Det blir opp til ledelsen i UNN HF å avgjøre hvilke forslag som følges opp videre. Intensiv rydding av registreringsfeil har gitt gode resultater, og videre oppfølging av tiltak i forhold til registreringsrutiner anses som essensielt. Som avslutning presiseres at også dette Innsatsteamet har «funnet gull», altså gode metoder både internt i UNN HF, men også eksternt i Helse Nord RHF. Vi kan konkludere med at analyser og tiltak nok engang bekrefter dr. Paul Bataldens utsagn: «Every system is perfectly designed to get the result it gets 31

32 Side 32 Vedlegg 1. Prosedyre for mottak av henvisninger fra annet sykehus Mottak av henvisninger fra annet sykehus Dokumentansvarlig: Beate Sørslett Dokumentnummer: PR25586 Godkjent av: Geir Tollåli Versjon: 1.1 Gyldig for: Helse Nord Hensikt Sikre korrekt registrering av en pasient som er viderehenvist fra annet helseforetak for samme tilstand. Dette etter gjeldende lovverk, slik at det ikke foretas en ny rettighetsvurdering. Omfang Leger / kontorpersonell og eventuelt andre som mottar henvisninger fra annet sykehus. Registrering av henvisning fra annet sykehus vil bli utført av kontorpersonell i klinikkene, legene må involveres i forhold til de datoer som er satt. Grunnlagsinformasjon Henvisninger mottas fra annet sykehus på papir eller elektronisk. Det er viktig at de datoene og rettighetsvurderingen som er gjort ved henvisende sykehus registreres i registrer henvisning i DIPS. Dokumenttypen som kommer inn fra henvisende sykehus er Henvisning til annet sykehus Arbeidsbeskrivelse Handling mottakene sykehus Sykehuset som mottar en slik henvisning må manuelt fylle inn data i skjermbildet registrer henvisning i DIPS ut fra det som står i dokumentet henvisning til annet sykehus. Se bilde og beskrivelse under. Utsnitt fra dokumenttypen henvisning annet sykehus 32

33 Side 33 Felles for alle punktene nedenfor: Merkantilt personell fyller ut hele skjermbildet registrer henvisning i DIPS, for så å sende henvisning til oppfølgning til ansvarlig lege. Mottaker av henvisning fyller ut i skjermbildet registrer henvisning i DIPS Dato for henvisning (datert dato) Ansiennitetsdato annet sykehus Ansvarlig for vurdering fyller ut skjermbildet registrer henvisning i DIPS Hvis dato for frist start helsehjelp ikke er satt, har pasient ikke fått rett til prioritert helsehjelp. Er dato for Frist start helsehjelp fylt ut i henvisningen, da har pasient fått rett til prioritert helsehjelp. Ventetidslutt og startdato fylles ut uavhengig om pasient har rett eller ikke rett til prioritert helsehjelp. 33

34 Side 34 Frist for start helsehjelp: **.**.** Ventetid sluttdato: **.**.** (Hvis ventetidslutt ikke er satt, er behandling / utredning av pasient ikke påbegynt ved henvisende sykehus) Startdato henvisnings periode: **.**.** Henvisingsdata (Venstre side) Datert: Dato første henvisning ble datert Mottatt data: Dato sykehuset mottar denne henvisningen Henv. av: 34

35 Side 35 Ansiennitetsdato annet sykehus:den første mottaksdato for en henvisning i kjeden av mottaksdatoer i offentlig spesialisthelsetjeneste Sykehus: Sett inn sykehuset som henvisningen kom fra Henvisningsårsak: Vurdering (høyre side) Admin merknad: Sett inn merknad om at dette er en henvising som er rettighetsvurdert ved annet sykehus. Ansvarlig: sett inn den som vanligvis vurderer henvisninger ved enheten. Medisinsk kontorpersonell eller andre med ansvar for å registrere henvisninger skal fylle ut både henvisningsdata og vurdering Omsorgsnivå, kontakttype, post, lokalisering, seksjon: Fyll inn det som man ber i fra henvisingen. Lege\ Behandler kan endre dette når lege\ behandler får dette til oppfølging\vurdering. Rett til prioritert helsehjelp: fyll ut dato fra henvisingsbrevet. Ventetid slutt:fyll ut dato fra henvisingsbrevet hvis ventetid slutt er satt Start dato: Sett denne til ansiennitetsdatofra første sykehus. Dette gjøres for å få frem at henvisingsperioden startet på det første sykehuset. Arbeidsflyt: henvisingen må videresendes i arbeidsflyte slik at lege\ behandler kan vurdere henvisningen. Lege\ behandler må deretter eventuelt korrigere Omsorgsnivå, kontakttype, post, lokalisering, seksjon Feilkilder 1. Henvisende sykehus/spesialisthelsetjeneste har brukt feil type mal for henvisning til annet sykehus. 2. Sykehus som mottar henvisning tar ikke hensyn til frist og datoer som står i henvisningsskrivet fra annet sykehus. 3. Ventetid slutt dato er ikke fylt ut av henvisende sykehus, selv om utredning / behandling er satt i gang. 4. Lege / behandler fyller ikke ut vurderingsdelen i skjermbildet registrer henvisning i DIPS korrekt. 5. Lege / behandler rettighetsvurderer pasient på nytt selv om pasienten allerede har fått rettighetsvurderingen utført ved henvisende sykehus Referanser Lov om spesialisthelsetjeneste 32, jfr. 22 Lov om pasient og brukerrettigheter 22, jfr. 21 b annet ledd Forskrift om prioritering av helsetjenester 4 første ledd og 5 Forskrift om ventelisteregistering 3 og 4 Internkontroll i sosial og helsetjenesten 4 35

36 Side Registrering av henvisningstype 36

37 Side Ventelisteprosedyrer i Helse Nord RHF 37