INTRODUKSJON FOR STUDENTER

Transkript

1 Universitetet i Oslo Odontologisk fakultet 2010 KLINISK ENDODONTI INTRODUKSJON FOR STUDENTER Avdeling for endodonti

2 Hensikten med denne innføringen er å gjøre deg kjent med rutinene ved avdelingen og enkle prinsipper ved endodontibehandling. Vi forutsetter at du forbereder deg til hver økt ved å repetere relevant informasjon fra læremidlene. Dette kompendiet skal leses før den kliniske demonstrasjonen i endodonti, og skal brukes jevnlig på klinikken. SYSTEMATISK ENDODONTIBEHANDLING Systematisk endodontibehandling innebærer en nitid gjennomføring av punktene under, i alle kasus. Alt føres fortløpende i Salud, trinnene godkjennes og autoriseres av instruktør, og et eget evalueringsskjema føres for hver tann. A. Oppdekning B. Journalopptak: undersøkelse, diagnose og behandlingsplan 1. Opptak av anamnese, generell og spesiell Salud: EDR Summary: Questionnaire Salud: Endodontic Examination: Prelim Assessment 2. Undersøkelse, klinisk og røntgenologisk Salud: Endodontic Examination: Prelim Assessment, Clinical Findings Clinical og Clinical Findings X-Ray 3. Diagnose Salud: Baseline Restorative Charting/ Endodontic/ Diagnoses 4. Terapivalg Salud: Baseline Restorative Charting/ Endodontic/ Treatment Planning Informasjon til pasienten om funn, diagnose og behandlingsplan C. Klargjøring av tannen 6. Forberedende tiltak; anestesi, kofferdam Salud: Progress Notes D. Aseptisk behandling 7. Behandling og fylling av rotkanalen(e) Salud: Progress Notes E. Avslutning 8. Koronal forsegling; prognosebedømmelse og etterkontroller Salud: Sluttgodkjenning 2

3 Dette heftet omhandler de to vanligste behandlingsprosedyrene i endodonti: rotbehandling ved vital pulpa (pulpektomi) og ved infisert/nekrotisk pulpa (nekrosebehandling). Rød tekst markerer sjekkpunkter for studenten, blå tekst når instruktør må hentes for godkjenning før videre fremdrift. Instruktøren må også autorisere diagnoser, behandlingsforslag og behandlingsnotater i Salud. Spesielle sjekkpunkter ved behandling av vital pulpa (pulpektomi) og av nekrotiske/infiserte tenner (nekrosebehandling) er lagt inn som egne tekstbokser. De 8 punktene ved systematisk endodontibehandling er markert med rødt i gjennomgangen som følger. A. Oppdekning Stolen er spritet av og klargjort av deg med alle instrumenter og hjelpemidler som forutsettes nødvendige ved behandlingen. Dette blir demonstrert på det kliniske seminaret, som holdes før første møte med pasient i klinikken. 3

4 0.5% klorheksidin i 70% etanol til predesinfeksjon av tann og kofferdam 1% natriumhypokloritt til irrigasjon av rotkanalen 15-17% EDTA til irrigasjon av rotkanalen IRM, temporært fyllingsmateriale Eugenol til bruk ved akuttbehandling Ferdigrørt Ca(OH) 2 pasta i sprøyte IRM bringes til stolen og røres med spatel på glassplate, som hentes med annet utstyr. + Cavit-G, som brukes over kanalåpningene ved mellomseanseinnlegg. Ramme Papirspisser, sprøyter og spisser, us-pakke Endokasett Klammertang Hulltang Kofferdam Bor og klammer Spyttsuger Sugansats Treveis-ansats Parallell-holder Endo-Ray-holder 4

5 B. Journalopptak: undersøkelse, diagnose og behandlingsplan Det forutsettes at hovedjournal og stolbestilling på deg er tatt inn i Salud (snakk evt. med sekretær på endokontoret). Du henter nå pasienten og starter journalføringen i Salud. (1) Opptak av generell og spesiell anamnese. Du spør pasienten om det har vært forandringer i helsetilstanden siden siste anamneseopptak før klinisk undersøkelse eller endodonti-behandling påbegynnes. (Nye pasienter må alltid fylle ut helseskjema i den generelle delen av Salud!) Snakk med instruktøren hvis det er tvil om det kreves spesielle tiltak, for eksempel antibiotikaprofylakse. Se bak i heftet. Du ber pasienten om å beskrive eventuelle symptomer med egne ord, og dersom det er nødvendig stilles ledende spørsmål for ytterligere supplering. Anamnesen bidrar til riktig diagnose. Pasientens symptomer og egenbeskrivelse prikkes inn i Salud: Endodontic Examination: Prelim Assessment. (2) Undersøkelse, klinisk og røntgenologisk. Ekstraoralt inspiseres for hevelse (asymmetri); eventuelt palperes for ømme lymfeknuter. Standard intraoral undersøkelse inkluderer inspeksjon, palpasjon, perkusjon og sensibilitetstest. Husk at nabotenner testes som kontroll. Elektrisk pulpatester: Tennene som skal testes, tørrlegges; litt tannpasta plasseres incisalt/coronalt, og sonden settes på i god avstand fra metallfyllinger og gingiva. Strømmens styrke vises på displayet (Analytic: 0-80), og øker kontinuerlig. Stopp når pasienten reagerer, registrer verdien og hvilken skala som er brukt. 5

6 Istest er velegnet, særlig på tenner med kroner eller metallfyllinger. En bomullspellet sprayes med EndoIce og plasseres incisalt/koronalt på tørrlagt tann. Etter ett til få sekunder reagerer pasienten hvis tannen er sensibel. Du har nå fått en indikasjon på hvilken tann som skal behandles, og tar et intraoralt tannbilde, preoperativbildet (startbildet), med parallelholder, som godkjennes av instruktør. Dersom det er en fistel, skal det også tas et bilde med en guttaperkapoint i fistelen, et fistulogram. Parallellopptak Etter at du har sendt bildet til PACSet, kan du åpne det i Salud ved å trykke på X-ray knappen, og deretter velge bestillingen. Dra så bildet over til det store vinduet for å få det opp. Nå kan du komme frem til en (3) Diagnose. Registrerte funn fra anamnesen, samt den kliniske og røntgenologiske undersøkelsen registreres nøyaktig i Salud: Endodontic Examination: Prelim Assessment, Clinical Findings Clinical og Clinical Findings X-Ray. Dette leder så frem til diagnosen som ikke markeres i Endodontic Examination: Diagnosis, men i Salud: Baseline Restorative Charting/ Endodontic/ Diagnoses. 6

7 (4) Behandlingsforslag På bakgrunn av diagnosen velges terapiforslag. Dette markeres også på journalen i Salud: Baseline Restorative Charting/ Endodontic/ Treatment Planning. Diagnoser av ulike former for pulpitt gir gjerne pulpektomi, mens det ved nekrose og apikal periodontitt anvendes nekrosebehandling Instruktør tilkalles så for godkjenning av journal og behandlingsforslag. Autorisasjon må føres inn i Salud. (5) Du gir nå pasienten følgende informasjon som er viktig: Tannen din kan gi betennelse ogmå rotfylles. Vi planlegger at dette skal gjøres på ett eller flere besøk og vil koste kr. xxx,-(du må sjekke prisen). Dersom rotfylling ikke utføres nå, vil fremtidsutsiktene for tannen bli dårligere, og på lengre sikt vil den måtte fjernes. C. Klargjøring av tannen (6) Klargjøring Disse prosedyrene følges ved alle behandlingsseanser. Eventuelt settes anestesi. Deretter foretar du trepanering og kavum-preparasjon med forlengede rosenbor for turbin og vinkelstykke. Mål avstand fra kronen koronalt til bunnen av pulpakavum så du unngår perforasjon. Les mer om anatomien i læremidlene. Kontroller at alt kariøst vev er fjernet. Instruktør tilkalles for godkjenning av kavumpreparasjonen. I noen tilfeller må tannen også bygges opp for å hindre saliva i å kontaminere kavum. Du velger nå klammer, og kofferdam monteres. Denne skal slutte tett om tannen slik at ingen lekkasje av blod eller saliva finner sted. Se figur på tavle i klinikken for egnede klammere til ulike tanntyper. Ved andre og senere besøk settes kofferdam på før du fjerner den midlertidige fyllingen og reetablerer kavum med kanalåpningene. Instruktør tilkalles for godkjenning av kofferdam. Dersom tiden ikke tillater videre arbeid, kan økten avsluttes etter kavumpreparasjonen. Kaviteten desinfiseres da under kofferdam; det legges en eugenol-pellet under IRM toppfylling; og pasienten innkalles for videre behandling så snart som mulig (> 2 uker). 7

8 D. Aseptisk behandling (7) a. Den egentlige rotbehandlingen. Du dekker til pasientens klær med plast for å hindre flekkdannelse etter eventuell sprut av natriumhypokloritt. Sikre pasientens ansikt og øyne mot sprut fra skyllevæsker og kjemikalier. Øynene kan dekkes med briller eller tøy. Bruk selv beskyttelsesbriller. Arbeidsfeltet desinfiseres med klorheksidinsprit (0,5%/70%) på tupfer i minst 2 minutter. Det ytterste (blå) papiret på endodontikassetten fjernes. Det innerste papiret brettes ut over svingbordet, men skal ikke dekke holderen for avfallskoppene. Kassetten åpnes, medikamentskålen, speil, sonde, pinsett og skumgummiblokk løftes over i lokket med borpinsetten. Medikamentskålen fylles med NaOCl 1%-løsning. Endodontikassett: merk hvordan speil, sonde og pinsett ligger på høyre kant, ikke nede i lokket. Slik skal endodontikassetten ikke se ut! 8

9 En 10 ml engangssprøyte fylles med 1% NaOCl fra medikamentskålen, kanylen bøyes litt mot det sterile papiret i lokket, og det appliseres NaOCl (CHX) i pulpacavum. Nå skal du ta et indikatorbilde. Måling av tannens lengde gjøres på startbildet i PACS. Menyen får du opp ved å høyreklikke på musen, og velge Avstand. Tannens nær sanne lengde fra apex til kuspetopp registreres og noteres. Fra tannens lengde trekker vi først fra 10%, og så 1mm. Dette gjøres for å kompensere for eventuelle feilkilder, og for å hindre at vi instrumenterer forbi apex. Et eksempel: På startbildet ditt har du har målt avstanden til å være 20mm. Lengden på filen du skal ta med indikatorbildet blir da: (20mm 10%) 1mm = 17mm. Lengden du nå har kommet frem til, markeres på det første rotfyllingsinstrumentet med gummistopper. Instrumentet føres inn i kanalen, med høyeste punkt på kronen som referansepunkt. En K-fil som så vidt binder apikalt er egnet. Nr 015 er minste størrelse som kan følges til spissen på røntgen. 9

10 Indikatorbilde Prosedyren for å ta indikatorbildet er lik som for startbildet, men med Endo-Ray filmholder som gir parallellopptak med klammer på plass. NB! EndoRay blir kontaminert og skal ikke ligge i endolokket etterpå. Bruk av Endo-Ray filmholder: Indikatorbildet skal godkjennes av instruktør. Eventuelle justeringer på renselengden gjøres her. Du måler avstanden fra filspissen til apex, og regner ut hvor mye du må legge til (evt trekke fra) for at arbeidslengden skal komme 1-1,5 mm fra apex. Dersom avstanden fra filspissen til apex blir for lang (>5mm), kan det være aktuelt å justere fillengden, og ta et nytt bilde. Ved flere røtter i projeksjongangen settes en Hedstrøm-fil i den palatinale/linguale. Når du og instruktøren er blitt enige om renselengden, preparerer du kanalen opp til ønsket størrelse. Pulpektomi: Ved pulpektomi ønsker vi at arbeidslengden skal ligge 1-2 mm fra røntgenologisk apeks. Nekrosebehandling: For at vi skal ha maksimal effekt av instrumenter og medikamenter, er det svært viktig at vi når lengdemålet (helst 1 mm fra apeks). Dog må overinstrumentering unngås!! 10

11 Kanalen instrumenteres så etter gjeldende prinsipper for standardisert teknikk under irrigasjon med NaOCl 1% (0,5% CHX). 1. Manuell instrumentering med K-fil inntil nr 20 går løst i kanalen helt til arbeidslengden. 2. NiTi-fil 40 føres til motstand i kanalen. Denne lengden måles til referansepunktet, og kalles start-lengden (SL). (Hvis SL er under 5 mm kortere enn arbeidslengden, brukes bare manuell instrumentering. Du bør da finne en tann som ikke har så vid kanal.) 3. Maskinell instrumentering til SL med 40/10 (Svart) NB! Bruk endovinkelstykket! NB! La vinkelstykket gå passivt inn i kanalåpningen for å unngå hylledannelse. 4. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil Maskinell instrumentering til SL + 2 mm med 35/08 (Grønn) 6. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil Maskinell instrumentering til SL + 4 mm med 30/06 (Blå) 8. Manuell instrumentering til arbeidslengden opp til riktig størrelse (apikal boks, se figurer bakerst) 9. Ovale/båndformede kanaler må i tillegg formes med Hedstrømfiler eller maskinelt med penslende bevegelser 10. Ytterligere maskinell preparering av koronale deler av kanalen ved behov. Særlig ved båndformede kanaler (14, 24, 36M og 46M) og ved C-formede kanaler er dette viktig. Husk å rive av en gummiflik av stopperkransen på instrumentet etter bruk. Unngå over- og underinstrumentering. Etter avsluttet apikal bokspreparering, irrigeres grundig med EDTA 15% og kanalen tørkes med papirpoints. Instruktør skal godkjenne kanalprepareringen. Huskeliste for bruk av maskinelle filer: 1. Inngangskaviteten skal utformes slik at rettlinjet inngang til kanalene kan oppnås. 2. Bruk aldri makt på vinkelstykket/filen. Filen skal ikke presses forbi hvis det er motstand i kanalen. 3. Særlig krumme kanaler eller kanaler med s-form og andre atypiske morfologier må instrumenteres for hånd til større dimensjon enn nr 20 både apikalt og koronalt før maskinell instrumentering. 11

12 4. Husk å rive av en flik på gummikransen etter bruk, og kast filer om det er den minste tvil om de kan være skadet. 5. Bruk maskinell instrumentering på alle unntatt spesielt vanskelige kasus øvelse gjør mester. 6. Maskinell instrumentering MÅ ikke brukes for å komme forbi hyller og step i kanalen! 7. Unngå start-og-stopp. Filen skal rotere på vei inn, og holdes i kanalen med minimalt press, for så å tas ut igjen mens den fortsatt roterer. 8. For all del, pass på lengden slik at det ikke instrumenteres forbi apex. Med PreRace (eller andre kanalåpnere ) skal det være 2-5 mm igjen som instrumenteres for hånd. (7) b. Midlertidig innlegg Hvis tannen ikke skal fylles i denne seansen, appliseres kalsiumhydroksyd som et midlertidig, antibakterielt medikament. Den appliseres med lentulonål og papirspisser, jfr. demonstrasjon. Kalsiumhydroksiden skal ligge minimum 1 uke, maksimum 3 måneder. Nekrosebehandling: Det skal alltid være et innlegg av kalsiumhydroxid eller Ca(OH)2 med klorheksidin ved nekrosebehandling. Hvor forholdene tillater det, kan tenner rotfylles i en seanse hvis tannen ikke er nekrotisk/infisert. Hvis det er plass til det, appliseres Cavit-G (grå) over kanalinngangene, tykkelse ca. 2 mm. Over denne igjen legges en IRM fylling. Den må ikke være for høy. Instruktør skal godkjenne den midlertidige fyllingen. Når pasienten kommer tilbake, kontrolleres subjektive og objektive symptomer; dernest klargjøres tannen for aseptisk arbeidsgang på ny. Dersom tannen er ferdig instrumentert, vurderes det om behandling kan skje uten bedøvelse. NB! Kofferdam monteres først, og arbeidsfeltet desinfiseres med klorhexidinsprit før du fjerner den provisoriske fyllingen. Ny desinfeksjon etter at du har åpnet til pulpakavum. Kalsiumhydroksiden fjernes ved instrumentering og irrigasjon med NaOCl, til slutt irrigeres grundig med EDTA 15%, før kanalene tørkes med papirpoints. 12

13 Husk registrering av alle fasene i behandlingen i Salud: Progress Notes: Som ruller ned i en rekke detaljer. NB: Pass på å få autorisasjon av instruktør for alt som krever det!!! (7) c. Rotfylling Pulpektomi: Dersom tannen er komplett instrumentert i 1. seanse og var symptomfri før behandlingen begynte, kan du rotfylle i 1. seanse. Nekrosebehandling: Dette er alltid seanse nr 2 eller senere. Du må sjekke om tannen fremdeles er perkusjons- og/eller palpasjonsøm: Det er en forutsetning for å rotfylle tannen er at den er symptomfri. Det er ditt ansvar å kontrollere dette. En ytterligere forutsetning for å rotfylle er at kanalene er tørre, dvs, fravær av eksudasjon, et tegn på at den periapikale inflammasjonen er borte. Tannen skal være uten symptomer og ikke er perkusjons- eller palpasjonsøm. Dette testes før eventuell anestesi. Etter kofferdam og desinfeksjon, fjernes midlertid fylling og kavum og kanalene skylles godt med hypokloritt. Kanalene tørrlegges med papirpoints. En guttaperka masterpoint tilpasses: Den skal ha samme dimensjon som siste 13

14 instrument apikalt. Du kan klemme et merke med pinsett på pointen som en ekstra kontroll på lengden og føre pointen inn i kanalen. Guttaperkapoint med riktig lengde markert Det tas så et røntgenbilde (masterpointbilde) med EndoRay for å kontrollere at guttaperkapointen er plassert riktig. Masterpointbildet godkjennes av instruktøren. Dersom instruktøren godkjenner masterpoint-bildet, kan du fylle kanalen. Etter at kanalen er fylt, svir du av overskuddet, og legger i en IRM-fylling. Kanalen kan nå fylles med guttaperka og sealer etter gjeldende prinsipper for standardisert teknikk: AH+ sealer røres (like mengder fra hver tube). Masterpointen dekkes med sealer og føres på plass i kanalen. Fingerspreder B eller C brukes til å gjøre plass til tilleggspoints (størrelse B eller C, samme som sprederen) som også dekkes med sealer før innførsel i kanalen. Det tas gjerne et kontrollrøntgenbilde, som vises instruktør før overflødig guttaperka fjernes. 14

15 E. Avslutning (8) a. Toppfylling. Etter applikasjon av kalsiumhydroksid legges Cavit over kanalåpningene før toppfylling med IRM. Etter rotfylling fjernes guttaperka og sealer til rett under kanalinngangen(e). Sealer i kavum fjernes med bomullspellet fuktet i klorhexidinsprit. Provisorisk fylling (IRM) legges i kontakt med rotfyllingen ca. 2 mm ned i kanalåpningene. Eventuelt legges permanent fylling, da med Cavit over kanalmunningene. Deretter tar du av kofferdammen, og tar et postoperativbilde (sluttbilde) med parallelholder. Dette godkjennes av instruktør. De fire bildene: Preoperativbildet, indikatorbildet, masterpointbildet og sluttbildet, danner grunn laget for vurdering av kasus. De samles i en egen mappe i PACSet. (8) c. Prognose Du informerer nå pasienten om prognosen for behandlingen, og at det først ved kontroll om 1 år er mulig sikkert å bedømme det endelige resultatet. Det vil bli sendt skriftlig innkallelse til denne undersøkelsen, som er viktig for pasienten og for kvalitetssikring innen fagfeltet. Behandlingen skal umiddelbart sluttgodkjennes hos instruktør. Kontroller med instruktør at alle rubrikker er utfylt i Salud og på evalueringsskjemaet. 15

16 Forbered deg på å diskutere behandlingen og prognosen. (8) d. Sluttgodkjenning Sluttgodkjenning gjøres med instruktør i Salud: Sjekkpunkter for godkjenningsrutiner under endodontibehandling: Godkjenning av et punkt gir klarsignal for arbeid frem til neste punkt. 1. Preoperativbildet (startbildet), med parallelholder, skal godkjennes av instruktør. 2. Instruktør skal godkjenne journal og behandlingsforslag. Autoriseres i Salud. 3. Instruktør skal godkjenne kavumpreparasjonen. 4. Instruktør skal godkjenne kofferdam 5. Indikatorbildet skal godkjennes av instruktør. 6. Instruktør skal godkjenne kanalprepareringen. 7. Instruktør skal godkjenne den midlertidige fyllingen. 8. Masterpointbildet godkjennes av instruktøren. 9. Postoperativbilde (sluttbilde) tas med parallelholder og godkjennes av instruktør. 10. Behandlingen, inklusive toppfylling (permanent eller midlertidig) skal sluttgodkjennes av instruktør. Alle rubrikker skal fylles ut i Salud og på evalueringsskjemaet. 16

17 Notat om revisjonsbehandling Vi kaller det revisjonsbehandling når det er en rotfylling i tannen fra før. Prinsippene er de samme som for behandling av tenner med infisert pulpa, men den gamle rotfyllingen kan skape noen praktiske problemer: Den må fjernes først for at vi skal kunne få effektiv desinfeksjon av pulparommet. Fjerningen skjer mekanisk, gjerne med H-filer som vi arbeider inn mellom rotfyllingen og kanalveggen. For å lette dette arbeidet kan vi bruke spesielle bor av typen Gates-Glidden (se bildet). Disse brekker lett, men er laget slik at bruddet skjer nær borskaftet. Dermed er bruddfragmentet lett å fjerne. GG-borene (små dimensjoner, rød eller blå strek) brukes fra kronepulpa og noen mm nedover i den rette, koronale delen av den rotfylte kanalen. Deretter finner H-filen lettere arbeidsveien langsetter rotfyllingen. Hvis det er en tett og godt kondensert fylling, kan vi applisere en dråpe kloroform forsiktig og presist inn i kanalåpningen. Kloroform løser og mykner guttaperka, slik at filene får bedre tak. Med litt tålmodighet (og påfyll ettersom kloroformen fordamper fort) vil de fleste gamle rotfyllinger kunne fjernes i sin helhet. NB! Kloroform løser også opp kofferdam og hansker, og kan skade klær med komponenter av plast. 17

18 LITT OPPFRISKING FRA PREKLINIKKEN: SEKVENS I ARBEIDSGANGEN 20/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 40/10 MASKINELL 25/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 35/08 MASKINELL 30/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 30/06 MASKINELL??/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE OG APIKAL BOKS Prinsippet for apikal boks: Boksen skal være bred nok til at nekrotisk vev og infisert materiale fjernes, og ende ganske butt inne i roten for å hindre at guttaperkapointen glir utenfor rotspissen ved fylling. 18

19 TAPER, SPISSING ISO STØRRELSE 1/100 mm (%) FARGEKODENE Størrelsen øker fra lyse til mørke farger ROSA GRÅ LILLA HVI GUL RØD BLÅ GRØ SVA HVI GUL RØD BLÅ Størrelse/ Taper 40/10 35/08 30/06 Torque 0,7-1,4 Reduksjonsvinkelstykke med torque-kontroll 1:128 for rpm -> ca 300 rpm Torque = kraft x arm; jo større verdi, desto større kraft før utkopling 19

20 ROTKANALANATOMI FRONTTENNER Anatomi: 1 kanal 100% Anatomi: 1 kanal 100% Anatomi: 1 kanal 100% Norm: 60 Varianter: - Norm: 55, ned til 35 ved krum kanal Varianter: Apikal bøy i 50% Norm: 60 Varianter: Apikal bøy i 60% Anatomi: 1 kanal 60%, 2->1 40% Norm: 40; 60 hvis 2->1 kanal Varianter: Apikal bøy i 30% Anatomi: 1 kanal 80%, 2 kanaler 20% Norm: 60 Varianter: Apikal bøy i 30%. Kan ha bifid rot Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av obliterasjon som vises på røntgenbildet. 20

21 ROTKANALANATOMI PREMOLARER OG MOLARER Anatomi: 2 kanaler 75%, 1 i 15%, 2->1 i 10% Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55 Varianter: Apikal bøy i 35%. Vanskelig standardisering Anatomi: 1 kanal 60%, 2 i 40% Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55 Varianter: Apikal bøy i 60%. Anatomi: 3 kanaler 20-40%, 4 i 80-60% Norm: MB kanal 40, DB kanal 40, P kanal 55 Varianter: Apikal bøy MB rot 80% Anatomi: 1 kanal 80%, 2 i 20% Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60 Varianter: Apikal bøy i 40%. Anatomi: 1 kanal 90%, 2 i 10% Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60 Varianter: Apikal bøy i 50%. Anatomi: 3 kanaler 80%, 2 i 15%, 4 i 5% Norm: MB kanal 40, ML kanal 40, D kanal 55 Varianter: Apikal bøy M rot 70%. M standardisering vanskelig Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av obliterasjon som vises på røntgenbildet. 21

22 VEILEDNING FOR UTFYLLING AV ENDODONTIDELEN I SALUD Tre skjermer i Salud gir deg inngang til anamnese, undersøkelse, diagnose og terapivalg (NB! Disse kan forandres fortløpende ved oppgradering av Salud NB!): Generell anamnese sykdommer Dette skjemaet er gjerne fylt ut før. I Journal/EDR Summary brukes først Endodontic, så Restorative. 22

23 Endodontic Prelim Assessment er å forstå som en spesiell anamnese. Type Pain: Enhver smerte som har affisert pasient. Ikke sjeldent ubehag, men noe som har plaget ham/henne. Swelling: Hevelse nå eller før. Sensitivity: Plagsom, subjektiv følsomhet for varme eller kulde. Discoloration: Misfarging av den aktuelle tann (eks blå, brun etter traume) Chronology Consistant: Smerte/ubehag hele tiden versus av og til Momentory: Tydelig smerte ved stimulus, men forsvinner fort Inception: Når startet smerten? (Dager, måneder, år før nå.) Hva starter smerten? (Varm mat, iskrem, tygging?) Lingering: Smerten henger igjen etter at stimulus er borte. Intermittant: Smerten kommer og går med eller uten stimulus Quality: Enlarging: Smerte som øker i intensitet under anfallet Intensity: Bruk pasientens egne ord; prøv også å bruke en VAS-skala: 0 er ingen smerte, 10 er den verst tenkelige. Affected By Her burde det ikke være rom for tvil om spørsmålene. Location Area: Skriv tannnummer; evt to-tre tenner, evt kjevehalvdel; evt side. Referred: Smertens utspring er et annet sted enn der den oppleves. Angi i så fall hvorfra du tror den kan komme. 23

24 Clinical Findings Clinical er å betrakte som den kliniske undersøkelsen Soft Tissue Normal: Slimhinnens farge er som mucosa for øvrig i munnen Sinus tract: Fistel. Lymphadenopathy: Hovne eller ømme lymfeknuter TMJD: Temporomandibular joint dysfunction: I en endodiagnostikk som her brukt som samlebegrep for kjeveleddsvondt eller ømt. Increased PPD: Periodontal probing depth: Lomme dypere enn 3 mm registreres. Ett mål (det dypeste) for den aktuelle tannen. Smal lomme kan tyde på vertikal rotfraktur. Tooth: Prior access: Noen har åpnet til kronepulpa evt gjort noe instrumentering før. Abutment: Tannen er pilartann i bro eller partiell plate Rinsed canals: Beskriv kort om noen kanal (i så fall hvilken) som kan være ferdig renset. Special Tests Test den aktuelle tannen og minst en kontrolltann, fortrinnsvis nabotennene EPT: Elektrisk pulpatester Heat bruker vi ikke Biting/chewing: Ta en bomullsrull, plasser over tannen som testes, be pasienten bite, og spør om det er ømt. 24

25 Clinical Findings X-Ray. Du skal ha minst ett periapikalbilde med røttene av den aktuelle tannen friprojisert. Tooth: Normal: Stort sett ja, men kan være for eksempel fused tooth, hypoplastisk emalje, abrasjon/attrisjon og kronefrakturer som gir grunn til No. Rotfylte tenner er å anse som normale. Calcification: Unormal forkalkning i pulpa/obliterasjon Resorption: Ved mistanke om intern resorpsjon tas to bilder med ulik sidevinkel. Fracture: Røntgentegn på rotfraktur, vertikal eller horisontal. Perforation/Deviation: Spor etter bor eller instrumentering som har gitt eller truer med perforasjon til rothinnen Prior RCT: Rotfyllingsmateriale i kanalen. Separated Instrument: Filfragment i en rotkanal. Canal Obstruction: Vil være ja ved Calcification eller Separated instrument. Open Apex: Tann med ikke ferdigdannet rot; eventuelt spor etter tidligere overinstrumentering. Furcation Involvement: Tap av benmasse i furkasjonsområdet: Grad I sonderbar; grad II tydelig sondering, ikke gjennomgående; grad III gjennomgående (sjekk med kliniske funn). Curved Root Canal: Uvanlig krapp kurvatur. Mer enn ca 30 grader Branched Root Canal: Røntgen antyder 2->1 kanal ell 1->2 kanaler Attachment Apparatus: PDL: Periodontal ligament: Normal: No hvis det er lesjon eller hvis lamina dura er diffus. PDL Widened: Hvis PDL er mer enn dobbelt så tykk der pulpa kommer ut sammenlignet med tilstøtende PDL. Alveolar Bone Normal: Stort sett ja, hvis det ikke er aypiske lommer eller uvanlig mineralinnhold. Hypercementosis: Roten får klubbeform av cementpåleiring. Osteosclerosis: Det er økt mineralkonsentrasjon i et område rundt/ved en rot. Perio: Røntgenologisk bedømmelse av periodontalstatus i området, spesielt angjeldende tann: Ved tvil: Mer enn 2/3 av roten har benfeste gir No på skjemaet. 25

26 Diagnosis: Skal fylles ut, men må suppleres i Restorative. Diagnosis Pulp Selvforklarende Diagnosis Periapical Acute Apical Periodontitis: Kliniske symptomer på akutt betennelse i periodontiet ved apex,; ingen røntgentegn Acute Apical Abscess: Hevelse og/eller tydelig rubor i slimhinnen/huden over aktuell tann Chronic periapical inflammation: Røntgentegn på apikal lesjon og negative sens-test av pulpa. Phoenix Abscess: Akutte kliniske symptomer + røntgentegn på apikal lesjon. Osteosclerosis: Kondenserende apikal periodontitt: Negativ sens-test eller gammel teksjon/amputasjon av pulpa sammen med benfortetneng ved apex. Etiology: Idiopathic: = ukjent Periodontal: Vi tror at en periodontitt har gitt infeksjon av pulparommet. Prior RCTx: Tidligere rotbehandling: Ja hvis dårlig rotfyllingen er åpenbart for kort/lang/utett. Intentional: Ja hvis vi skal rotfylle på protetisk grunnlag. Systemic: Ja hvis det er ledd i en sanering foran et kardiovaskulært kirurgisk inngrep. Treatment Recommendations: Hopp over denne. Prognosis: VIKTIG Endodontic: Din tro på om apical periodontitt kan forbygges eller kureres. Periodontal: Ved benfeste mindre enn 1/3 av rotlengden anses denne tvilsom Restorative: Ved sterkt nedbrudt kronedel eller tannen er/skal bli del av større protetisk restaurering må dette vurderes. Treatment Plan: Denne fylles IKKE ut under journalopptaket 26

27 Baseline Restorative Charting Filter Endodonti; Diagnoses Her føres den etablerte diagnosen fra forrige skjema inn på den aktuelle tannen. Baseline Restorative Charting Filter Endodonti; Treatment Planning Her føres den vedtatte behandling inn på den aktuelle tannen. Du må først legge inn behandlingstypen på tannen (pulpektomi END610, desinfeksjon END611, revisjon END612), og så hvilken tanntype (fronttann, premolar, molar). Du fyller ut Progress Notes for tanntypen (END 620, 630, eller 640), ikke for behandlingstypen. 27

28 RØNTGENOPPTAK For å kunne scanne Digora-platen må du sende en bestilling til scanneren. Dette gjøres via Radiology -knappen I EDR-Summary bildet. Deretter velger du type X-ray, som for endodonti vil være intraoralt (IO), og hvilken scanner du ønsker å bruke. For endo vil dette være 6ET_VOKSEN. Lagre bestillingen og gå bort til scanneren for å få bildet inn i PACS og SECTRA. 28

29 Etter at du har sendt bildet til PACSet, kan du åpne det i Salud ved å trykke på X-ray knappen, og deretter velge bestillingen. Dra så bildet over til det store vinduet for å få det opp. KONTROLLER Ved kontroller bruker vi PeriApikal-Index (PAI). Dersom apikalområdet scores til 1 eller 2, er tannen frisk eller antas å være under tilheling. Er score 4 eller 5, er det en utviklet eller ikke tilhelet apikal periodontitt. Er score 3, bør kasus diskuteres med instruktør eller ansvarshavende. PAI skalaen: 29

30 Medikamenter for pasienter som skal ha endokardittprofylakse Prosedyrer der endokardittprofylakse anbefales, for eksempel endokarditt: Tannbehandling: ekstraksjon, fjerning av tannsten, manipulering av rotkanaler, all blodig tannbehandling. Kirurgiske inngrep og biopsier i munnhule Anbefalt antibiotikaprofylakse Standard peroral antibiotikaprofylakse gir tilfredsstillende sikkerhet for alle pasienter (også dem med høy risiko) ved alle inngrep som utføres uten narkose. Hvis en pasient bruker et antibiotikum før en prosedyre, skal profylakse gis med et annet middel. Standard antibiotikaprofylakse: Peroral: amoxicillin 500 mg, 4 tabletter 1 time før inngrep Alternativt: intravenøst: ampicillin 2 g 30 min. før prosedyre. Ved penicillin-allergi: Peroral: clindamycin 600 mg kapsel 1 time før inngrep Alternativt: intravenøs clindamycin 600 mg 30 min før inngrep. Tilslutning gitt fra Hjertemedisinsk avdeling, Thoraxkirurgisk avdeling, Anestesiavdelingen og Hjerteseseksjonen ved Barneavdelingen, Rikshospitalet. Dato oppdatert: 15. januar, Medikamentbruk for pasienter som har hatt et kirurgisk inngrep i munnhulen: Smertestillende/betennelsesdempende tabletter: 400 mg ibuprofen (Ibux, Brufen) 2 tabletter 3 x daglig for antiinflammatorisk effekt 500 mg paracetamol (Paracet, Pinex) 1-2 tabletter 3 x døgnet) Dobbel dose ved start; inntil 4x i døgnet Evt paracet/codein (500/30mg) inntil 4x i døgnet for svært sterke smerter (eldre) Antibiotika (eventuelt): Førstevalg: Penicillin V phenoxymethylpenicillin (Apocillin) 660mg / 1 tablett 5 ganger daglig i 7 dager Ved allergi mot penicillin: Klindamycin (Dalacin) 300 mg, 2 kapsler 2 ganger daglig i 5 dager Alternativer: Metronidazol (Flagyl) 400mg, 1 tablett x 3 pr dag i 7 dager (ikke v/graviditet og amming); smalt spektrum, ikke aerober og fak. anaerober; resistensutvikling); Erytromycin (Ery-Max) 250 mg, 2 kapsler 2 ganger daglig (hver 12. time) i 7 dager; ineffektivt mot anaerober. (Doser for voksne pasienter.) 30