Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst funksjons- og oppgavefordeling

Transkript

1 Vedlegg nr. 3 Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst funksjons- og oppgavefordeling Sammendrag og vurderinger i saken i Helse Sør-Øst RHF 1. Bakgrunn Med basis i omstillingsprogrammet i nedsatte Helse Sør-Øst RHF et midlertidig regionalt utvalg som skulle gi råd om funksjonsfordeling innen ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Utvalget har vært bredt sammensatt med representanter fra alle de tre fagområdene og alle sykehusområdene i regionen; og med brukerrepresentanter. Det ble engasjert en ekstern leder til utvalget Per Kjærsgaard-Andersen, spesialist innen ortopedi fra Vejle Hospital. I egenskap av leder av den danske ortopediske foreningen hadde han hatt ansvar for en tilsvarende utredning i Danmark. Utvalget avga sin samlede rapport høsten Rapporten ble sendt på høring i nov og med høringsfrist mars Formålet med denne fremstillingen er å presentere hovedtrekk i innstillingen utvalget har levert sammenholdt med høringen. I dette er det viktig å få synliggjort nivåinndelingen og overordnede retningslinjer for oppgaver og funksjoner. 2. Oppdraget Uvalget fikk følgende konkretiserte oppdrag: Beskrive dagens funksjonsfordeling innen ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst. Beskrive eksisterende kunnskapsgrunnlag og funksjonsfordeling og sammenholde med land det er naturlig å sammenligne seg med. Gi råd i forhold til fremtidig funksjonsfordeling for de nevnte områdene, dvs. råd om hvilke funksjoner som bør være regionale (samlet ett sted), hvilke som bør samles innenfor sykehusområdene (områdefunksjoner) og hvilke som bør være på lokalnivå. Vurdere om det bør etableres flerområdefunksjoner. Utvalget står samlet bak innstillingen som er avgitt med unntak av en dissens knyttet til et enkelt inngrep (ankelprotesekirurgi). 3. Hovedlinjer i utvalgets arbeid Utvalget har tatt utgangspunkt i funksjons- og nivådefineringer som ble vedtatt i styresak 108/2008 og videre hovedforutsetningen om at % av befolkningens behov for tjenester Side 1 av 8

2 skal dekkes /være tilgjengelig innen hvert sykehusområde. Dette vil innebære at de fleste spesialiserte tjenester vil være tilgjengelig i alle sykehusområder. Utvalget har framstilt aktiviteten og allokerte personellressurser ved det enkelte helseforetak og private sykehus med driftsavtale. Dette basert på egenrapportering fra helseforetakene/ sykehusene med oppsummering på regionalt nivå. (Kap. 4 i rapporten). Parallelt med egenrapporteringen fra helseforetakene/sykehusene ble det gjort utrekk av data fra Norsk pasientregister (NPR). I bearbeidingen av dette har det vært en stor utfordring at fagområdene ikke har klare grenseoppganger mellom ulike prosedyrer og hvilke inngrep en ønsker å beskrive. NPR er dessuten basert på sykehusopphold og ikke på inngrep/operasjoner. Utvalget har i sitt arbeid med funksjonsfordeling vært på leting etter volumkritiske inngrep. Det innebærer å sette normerte minimumsvolum for hvilke inngrep som kan utføres på det enkelte nivå /sykehus. Utvalget har konkludert med at dagens kodeverk ikke er detaljert nok for dette. Det har ikke vært mulig å identifisere nyanseforskjellene i tilstandenes kompleksitet. Som en konsekvens av dette har utvalget valgt å gjøre en skjønnsmessig vurdering av på hvilket nivå de ulike inngrepene bør ligge. Ortopedsk kirurgi og revmakirurgi blir sett på under ett i denne sammenheng, da det er den samme delen av kodeverket som brukes. Skillet mellom de to kirurgiske aktivitetene går på om pasienten har en inflammatorisk grunnlidelse. Rapporten gjennomgår ikke forekomsten (innsidens og prevalens) av de ulike skadene, sykdommene og inngrepene som omtales. En må derfor forutsette at disse forholdene har vært gjenstand for samme skjønnsmessige behandling, når utvalget har vurdert forslagene om funksjonsfordeling. Innenfor revmatologi står en overfor den samme vansken, da det samme kodeverket brukes også for pasienter som er innlagt av andre årsaker enn den inflammatoriske tilstanden. Aktivitetsbeskrivelsen på dette området er derfor også basert på egenrapportering fra de respektive helseforetak/sykehus. 4. Kartlegging av aktiviteten innen ortopedi/revmakirurgi og revmatologi på regionalt nivå I rapportens kapittel 4.3 er aktiviteten oppsummert på regionalt nivå og beskrives bl.a. med følgende hovedtrekk: Det er ortopedisk aktivitet ved samtlige helseforetak og ved fire av fem private sykehus med driftsavtale med Helse Sør Øst RHF - Diakonhjemmet Sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Martina Hansens Hospital og Betanien Hospital). Revmakirurgien og revmatologien håndteres delvis i helseforetakene og dels gjennom samarbeidsavtaler mellom helseforetak og private ideelle sykehus (Diakonhjemmet Sykehus, Martina Hansens Hospital, Revmatismesykehuset og Betanien Hospital), samt i deres driftsavtaler med Helse Sør-Øst RHF. I Helse Sør-Øst er det rundt innleggelser innenfor ortopedi og revmakirurgi og innleggelser innen revmatologi i løpet av et år. Den polikliniske aktiviteten for alle tre områdene nærmer seg konsultasjoner pr. år. Det dreier seg således om meget store behandlingsvolum. Side 2 av 8

3 Utvalget foretok en kartlegging våren 2010, som viste at regionen da hadde 753 senger øremerket ortopedi- og revmakirurgiske pasienter. Videre 234 legespesialister, 148 assistentleger, 756 sykepleiere og 155 hjelpepleiere tok hånd om behandlingen. Det var i alt 26 leger i bakvakt og 27 leger enten i primær- eller mellomvakt. For øvrig var det tilgang på diagnostisk service med MR og/eller CT på alle lokalisasjoner. Utvalget redegjør for NPR-aktiviteten ved hvert Helseforetak/sykehus i 2008 og Fra 2008 til 2009 var det en vekst på 1,5 %, der de største gruppene er inngrep i kne/legg og hofteledd/lår. Kartlegging av hastegrad mellom helseforetak og sykehus, viser at det er helseforetakene som håndterer øyeblikkelig hjelp. Blant de private sykehusene er det bare Diakonhjemmet Sykehus som har øyeblikkelig hjelp funksjon. Andelen øyeblikkelig hjelp varierer fra 53 % ved Oslo universitetssykehus HF (OUS) til 76 % ved Akershus universitetssykehus HF (Ahus). Den høye andelen ved Ahus har sammenheng med at Martina Hansens Hospital tar en stor andel av de planlagte inngrepene fra Ahus sitt opptaksområde (ca i året). Tilsvarende var 121 senger øremerket revmatologiske pasienter i regionen i 2010 og 61 legespesialister og 31 assistentleger, 86 sykepleiere, 12 hjelpepleiere, 21 fysioterapeuter, 14 ergoterapeuter, 7 sosionomer mv. var involvert i behandlingsvirksomheten som har en typisk tverrfaglig karakter. Det revmatologiske fagområdet er komplekst og kjennetegnes av bredt tverrfaglig samarbeid. Spesielt på dette fagområdet foregår også aktiviteten i stor grad på private spesialsykehus som har pasienter fra flere sykehusområder /regioner. 5. Forslag til funksjonsfordeling Utvalget har med utgangspunkt i mandatet laget følgende skjematiske framstilling av funksjonsinndelingen som defineres til 5 nivåer: Nivå Beskrivelse Faglige avhengigheter Lokalfunksjon Behandlingen kan foregå i alle sykehusområder og på mer enn en lokalisasjon. - anestesi med intensivnivå - kirurgi -indremedisin med bred kompetanse - diagnostisk radiologi med Områdefunksjon Behandlingen kan foregå i alle sykehusområder, men lokalisert kun ett sted i sykehusområdet. mulighet for MR -anestesi med intensivnivå 2 -kirurgi -indremedisin med bred kompetanse -diagnostisk radiologi med mulighet for MR -revmatologi -klinisk fysiologi og nukleærmedisin -pediatri -anestesiologi med kompetanse til behandling av barn Side 3 av 8

4 Flerområdefunksjon Regionfunksjon Et helseforetak har ansvaret for behandlingen i flere enn eget sykehusområde. Behandlingen er lokalisert på ett helseforetak i regionen. (Landsfunksjon) Behandlingen er lokalisert på ett helseforetak i landet. (Utenlandsfunksjon) Behandlingen er lokalisert i / kjøpt fra utlandet Samme som for områdefunksjon Som områdefunksjon, men i tillegg: -hemofilisenter -nevrologi med nevrofysiologi -klinisk onkologi -plastikkirurgi -nevrokirurgi Utvalget har konsentrert seg om de 4 første nivåene, hvilket også var i tråd med oppdraget. Det er undersøkt hvordan fagområdet er organisert i Sverige, Danmark og Finland, og det er også tatt kontakt mot Scotland og Canada. Det går fram at bare Danmark har hatt tilsvarende nasjonale/regionale funksjonsfordelingsprosesser på området. Lokalfunksjoner er av utvalget definert som funksjoner som skal håndteres innenfor alle sykehusområder, og eventuelt på flere enn ett sykehus innenfor sykehusområdet. Videre at funksjonene som hovedregel bør håndteres på sykehus med felles akuttmottak og både elektive og akutte funksjoner. Mottak og initial behandling av traumepasienter bør kunne behandles på dette nivået, ifølge utvalget. Tabellen ovenfor angir krav om at spesialister med kompetanse og erfaring innenfor definerte områder er tilgjengelige for både akutte og elektive tilstander innenfor ortopedien. Utvalgets forslag til lokalfunksjoner fremgår av vedlegg nr. 1 til saken. Områdefunksjoner, evt. flerområdefunksjoner og regionfunksjoner I arbeidet med den øvrige nivåinndelingen har utvalget tatt utgangspunkt i kvalitetsutviklingen på fagområdene. Utvalget har drøftet behovet for kvalitetsindikatorer. Innen ortopedien har en indikatorer som for eksempel infeksjon, reoperasjon og smerter, men de samme indikatorene kan ikke brukes som et generelt redskap på tvers av for eksempel en region, da en også må ta hensyn til sammensatte sykdomstilstander, akutte inngrep satt opp mot planlagte inngrep og sykehusnivå. Men selv med disse begrensninger når en skal sammenligne, er det uansett enighet om at risikoen for komplikasjoner og feil reduseres med økt erfaringsgrunnlag. Hvis dette forenes med en overordnet kvalitetsmodell, hvor det er fokus på komplekse og noe mer sjeldne inngrep, er det relevant å forholde seg til en rekke elementer. Disse er for eksempel volum av et gitt inngrep per tidsperiode for hver enkelt kirurg, antall kirurger i teamet som gjennomfører inngrepet og dermed også utvikling, utdannelse og forskning tilknyttet ulike operasjonsmetoder. Utvalget viser til erfaring med kopling av inngrep dvs. at en binder sammen kompetansen på grupper av inngrep som har flere likhetstegn. Utvalget framholder at det er faglig og kvalitetsmessig rimelig å stille krav om et visst årlig volum av koblede inngrep per kirurg for at vedkommende skal opprettholde spesialistkompetanse på et inngrep (inngrep vurdert som område-, flerområde- og regionsfunksjon). Samtidig må det være krav at slike inngrep ikke kan utføres av bare av en enkelt kirurg på avdelingen, da dette skaper utfordringer ved ferie, sykdom, turnover og ikke minst i forhold til utdanning, forskning og utvikling innenfor området. Utvalget er kjent med at enkelte sykehus bygger opp kompetanse på relativt sjeldne inngrep med utgangspunkt i enkeltkirurger som bare er til stede deler av året. Slik praksis anses ikke Side 4 av 8

5 fremtidsrettet. Kontinuitet og kvalitetsutvikling av en bestemt funksjon krever et bredere team av spesialister og helsepersonell. Utvalgets samlede forslag til funksjons/nivåinndeling går fram av kap. 6 i rapporten. Det er gjort et sammendrag av dette i vedlegg nr. 1 og 2 til saken. Revmatologi. Også på det revmatologiske området fremholdes prinsippet om at en bør samle pasienter med de spesielle og sjeldne lidelsene. I tillegg er det en generell oppfatning at de aller sykeste med komplekse tilstander bør behandles ved sykehus med et visst antall pasienter. Det er for øvrig utvalgets holdning at alle sykehusområder bør sikres revmatologisk kompetanse. I områder uten slikt tilbud anbefaler utvalget at det blir vurdert å etablere en revmatologisk poliklinikk som driftes i samarbeid med andre revmatologiske avdelinger i Helse Sør-Øst. Her må en imidlertid vurdere nytten av en poliklinikk uten tilgang til et revmatologisk team. Det er i dag både offentlige og private ideelle sykehus som tilbyr revmatologisk behandling. Disse må sees i sammenheng når en planlegger tilbudet til befolkningen i sykehusområdene. Utvalget framholder at det har vært en sterkt økende kunnskapsutvikling og forbedring i behandlingstilbudet for mennesker med revmatiske sykdommer de senere år. Dette gjelder spesielt de inflammatoriske leddsykdommene hos barn og voksne, og i noen grad også systemiske bindevevssykdommer. De terapeutiske mulighetene ved kroniske smerter er blitt utvidet og forbedret. I tillegg har det kommet flere nye biologiske legemidler med nye angrepspunkter. De etablerte legemidlene får også nye indikasjonsområder. Dette stiller krav om økt kompetanse og gir nye utfordringer. Kvalitetsprosjekter av mange slag er godt i gang ved revmatologiske avdelinger rundt omkring i landet og det er satt i gang en prosess for utvikling av nasjonale retningslinjer /anbefalinger for bruk og avslutning av behandling med biologiske legemidler. Kvalitetsutvikling og forventinger til dette fagområdet i framtiden er beskrevet under kapittel i rapporten. Det er utviklet nasjonale kliniske retningslinjer og kvalitetsindikatorer både innen kirurgi og revmatologi. Det er etablert flere kvalitetsregistre for oppfølging av resultater og som grunnlag for forskning. Innen revmatologi er det etablert et eget nasjonalt kompetansesenter for sykdom hos barn (NAKBUR, OUS- Rikshospitalet) og Diakonhjemmet Sykehus har en egen nasjonal enhet for spesialisert rehabilitering (NRRK). De siste årene har det vært et stadig sterkere fokus på helhetlige pasientforløp og utvikling av behandlingslinjer. Mange sykehus arbeider med dette blant annet i forbindelse med pasientforløp for hofte- og kneproteser. Hensikten med behandlingslinjer er å sikre høy faglig kvalitet, god logistikk, planlegging og samhandling med primærhelsetjenesten samt effektiv ressursutnyttelse. 6. Prosess høring/forankring Rapporten har vært på bred formell høring i tillegg til at den er forelagt brukerutvalg, konserntillitsvalgte, fagdirektørforum mv. for drøfting i møter. Det foreligger uttalelser/tilbakemeldinger fra 19 instanser. Det regionale brukerutvalget viser til prinsippet om at vi må desentralisere det vi kan og sentralisere det vi må. Kvalitet og trygghet for godt resultat teller mer for pasientene enn avstand til sykehuset når dette settes opp mot hverandre. Tilbudet må organiseres slik at høy kvalitet inngår i et godt koordinert tilbud til pasienten. Pasientsikkerhet må vektlegges i utviklingen av behandlingslinjer. Læring og mestring må gis større oppmerksomhet. Side 5 av 8

6 Brukerutvalget støtter forslagene til funksjons/nivåinndeling av behandlingen og fremhever sterkt nødvendigheten av tverrfaglige robuste team. Spesialiserte og sjeldne inngrep kan ikke kun baseres på spesialkompetanse til enkeltleger. Selv om brukerutvalget gir sin generelle tilslutning, uttrykkes det skuffelse over at rapporten ikke har konkrete anbefalinger vedrørende amputasjoner. Dette følges opp av Momentum foreningen for arm- og benprotesebrukere, som hevder at kvaliteten på amputasjoner av arm/ben er meget varierende, og at det er altfor mange som får problemer med tilpasningen av proteser i etterkant. Foreningen mener det er en helt klart sammenheng mellom behandlingsvolum og kvalitet når det gjelder amputasjoner. Inngrepene bør samles da de er få i året, og da maksimalt på to helseforetak i Helse Sør-Øst. Revmatikerforbundet og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Oslo, viser til at fagmiljøene innen revmatologi og revmakirurgi er små og sårbare. Kvalitet og pasientsikkerhet er det viktigste, og avstanden til tjenesten er underordnet i forhold til dette. Utviklingen går mot mindre behov for revmakirurgiske inngrep. Tidlig diagnostisering og riktig og effektiv behandling vil føre til at færre pasienter får ødelagte ledd. Behovet for revmakirurgiske inngrep og reoperasjoner vil likevel aldri forsvinne helt. I framtiden bør det vurderes om revmakirurgien bør sentraliseres til færre helseforetak for å sikre tilstrekkelig pasientvolum og kompetanse. Fagforbundet gir sin tilslutning til rapporten og særlig i det at den er konkret på å synliggjøre område- og regionfunksjoner. Det understrekes at et adekvat og godt behandlingstilbud i regionen forutsetter kompetente ansatte og tverrfaglig kompetanse, og at det nødvendiggjør utdanning og utviklingsmuligheter for alle involverte yrkesgrupper. Viktigheten av å opprettholde og videreutvikle Kompetansesenter for barne- og ungdomsrevmatologi fremheves (OUS-Rh). Legeforeningen (Dnlf) gir sin tilslutning til anbefalingene i rapporten. Med basis i rapporteringen fra helseforetakene om personellressurser påpeker Dnlf at det er store forskjeller mellom helseforetakene når det gjelder fordelingen av revmatologer. Lav legedekning kan ha som konsekvens lange ventetider for ikke-prioriterte pasienter. Dnlf stiller spørsmål ved om det også kan ha betydning for samhandlingen med førstelinjetjenesten. For øvrig fremhever Dnlf avtalespesialistene som en ressurs for de aktuelle fagområdene. Også kommunene som uttaler seg gir sin tilslutning til anbefalingene i rapporten. Videre understrekes det økende behandlingsbehovet begrunnet i forlenget levealder og et økende antall behandlingstrengende eldre. Det understøttes at behandlingstilbud både innen ortopedi og revmatologi bør være tilgjengelig i alle sykehusområder. Kommunene i sykehusområdet Vestre Viken er opptatt av områdefunksjonene, og det fremheves bl.a. at det bør være mulig å ha områdefunksjoner ved flere sykehus i helseforetaket og ved private sykehus (MHH) om behandlingsvolumet er stort og krav til organiseringen av kompetansen oppfylles. Generelt understreker kommunene at de ønsker å være med i utviklingen av behandlingsforløp. Kommunetjenestens delaktighet i forebygging og tidlig diagnostisering og oppfølging etter behandling fremheves. Det foreligger korte høringsuttalelser/tilbakemeldinger fra helseforetakene og de private sykehusene som gjennomgående gir sin tilslutning til rapport og anbefalinger og viser til at de for øvrig har vært representert i arbeidsgruppen. De private spesialsykehusene med driftsavtale (MMH og RS) fremhever at de bør kunne ha områdefunksjoner for elektive funksjoner innen eget fagfelt og slik sett kunne være områdesykehus. Betanien Hospital viser til dissensen gitt av sykehusets representant i utvalget. Dissensen gjelder Side 6 av 8

7 ankelprotesekirurgi, hvor utvalget foreslår at operasjonene sentraliseres til Diakonhjemmet Sykehus med bakgrunn i de generelle krav til bemanning med 2-3 kirurger og koplede behandlingsvolum. Betanien Hospital hevder at behandlingsvolumet er voksende på grunn av ny protesekirurgi og at antall operasjoner øker (fra 40 til 99 operasjoner fra 2005 til 2009). I dissensen konkluderes det med at Diakonhjemmet Sykehus kan være et nasjonalt senter, men ikke det eneste sted for ankelprotesekirurgi i regionen. Funksjonen bør baseres på kvalitet og tilgjengelig kompetanse og ikke primært antall kirurger. Martina Hansens Hospital fremhever sykehusets forutsetninger for å være flerområdesykehus for elektiv ortopedi, revmakirurgi og revmatologi I Akershus og tilliggende deler av Helse Sør-Øst ut fra den geografiske fordelingen av pasienter. 7. Vurdering Utvalget har levert et omfattende og faglig godt fundert arbeid, hvor det har vært bred medvirkning fra alle regionens helseforetak/sykehus. I tråd med mandatet har utvalget vektlagt å beskrive dagens aktivitet innenfor ortopedi- og revmakirurgi og revmatologi. Basert på dette og faglige drøftinger av aktivitet og erfaringer har utvalget konkludert med noen faglige hovedforutsetninger for organiseringen av behandlingsfunksjonene og kompetanse som må være til stede /tilgjengelig for å videreføre aktiviteten. Utvalget har i liten grad berørt kapasitetsspørsmål, hvilket det heller ikke ble spurt om i oppdraget. Imidlertid har Helse Sør-Øst RHF nedsatt fem midlertidige fagråd for å utrede kapasitetsbehovene på fem utvalgte fagområder, bl.a. ortopedi. Spesielt ortopedisk kirurgi representerer store behandlingsvolum, og det brukes store ressurser på området. Det er behov for å vurdere muligheter for å effektivisere den allmenne ortopediske virksomheten og i dette vurdere flaskehalser og tiltak for å få ned ventelister. Dette vil en komme tilbake til i egne saker. Den aktuelle rapporten har som grunnleggende forutsetning at det bør og vil være aktivitet innenfor alle de tre fagområdene i alle sykehusområder og i stor grad utført som lokalsykehusfunksjoner. På områdenivå stilles det egne krav til organisering av aktiviteten og tydelige krav om bred kompetanse som skal være tilgjengelig. Som krav til å inneha en områdefunksjon foreslår utvalget at aktiviteten organiseres innenfor ansvarlige kirurgiske team på minst 2-3 spesialister, som hver håndterer et visst volum innenfor en gruppe prosedyrer. Det stilles krav om et årlig volum på koplede inngrep per kirurg. Videre er det et krav at bred spesialkompetanse må være tilgjengelig. Helse Sør-Øst RHF anser at selv om det kunne vært ønskelig med mer spesifiserte krav med nedre volumgrenser på det enkelte område (koplede inngrep), slik en for eksempel har gjort innenfor kreftbehandling, innebærer forslaget et langt skritt videre i retning av å ramme inn virksomhetene, og å styrke kvalitet og likeverdighet i behandlingen. Ortopedi/revmakirurgi og revmatologi er til sammen store områder med mange berøringspunkter både de tre områdene imellom og i forhold til andre fagområder. I så måte er det et savn at utvalget ikke har gjennomgått dagens kunnskap om den reelle forekomsten av sykdommene og inngrepene. De økte kravene til likeverdig og forsvarlig undersøkelse og behandling, herunder hensynet til kvalitet og pasientsikkerhet, vil utløse krav om at sjeldne tilstander i økende grad må vurderes og håndteres på mer sentralisert nivå. Kunnskap om insidens og prevalens vil derfor bli stadig viktigere som grunnlag for forslag om funksjonsfordeling. Utvalget har laget forslag til konkrete funksjoner som skal være lokal-, område- og regionfunksjoner. Det er også foreslått et par funksjoner som flerområdefunksjon artroskopisk kirurgi og sportstraumatologi (hofteledd) og håndkirurgi innenfor revmakirurgi. Side 7 av 8

8 Samtidig er det ikke gitt noen forsterkede krav for å skille fler- og områdefunksjoner fra hverandre, slik at plasseringen av disse to smale områdene følger nok plasseringen hvor teknikkene er utviklet på områdesykehus. Det kan konkluderes med at det i liten grad synes behov for å definere flerområdefunksjoner. Utvalget har også forslag til landsfunksjoner, men det dreier seg vesentlig om kompetansesenterfunksjoner, hvilket ikke behøver å ses på som funksjonsfordeling. Uansett bestemmes ikke landsfunksjoner på regionalt nivå, men nasjonalt. I høringen trekker spesialsykehusene med driftsavtale fram område- og flerområdefineringen. Det er behov for å dvele noe ved områdebegrepene. I tenkningen omkring områdesykehus tilbake i hovedstadsprosjektet og styresak 108/2008, hadde en som forutsetning at sykehusområdene skulle være store og robuste og ha mulighet til å forsyne sin befolkning med % av tjenestene. Videre var hovedmodellen at sykehusområdet skulle ha et områdesykehus og flere lokalsykehus. I tillegg kommer de private spesialsykehusene med driftsavtaler og private leverandører med kjøpsavtaler. Med unntak av Diakonhjemmet Sykehus og Lovisenberg Diakonale Sykehus har ikke de private sykehusene like klart definerte opptaksområder som helseforetakene og heller ikke akuttfunksjoner (unntatt DS). Et områdesykehus forventes å ha spesialiserte funksjoner og bred akuttfunksjon, som gjør det i stand til å betjene lokalsykehusene i opptaksområdet, samtidig som områdesykehuset selv har både lokal- og områdefunksjoner. Ifølge tidligere styrevedtak i Helse Sør-Øst, er det Helse Sør-Øst RHF som bestemmer region- og flerområdefunksjoner, mens områdefunksjoner som hovedregel bestemmes av helseforetakene selv (jf. styresak nr , pkt. 3). Lokalisering av behandlingsenheter internt er helseforetakets eget ansvar (jf. styresak , pkt. 4). Av dette følger at definering av områdesykehus /funksjoner bør skje internt i det enkelte sykehusområde. Helse Sør-Øst RHF anser det ikke relevant å diskutere om evt. et spesialsykehus kan være områdesykehus, da et områdesykehus må forutsettes å være komplett helseforetak/sykehus med både elektive oppgaver og akuttfunksjoner. Dette bør ikke være til hinder for at de private avtalesykehusene kan ha områdefunksjoner innenfor sitt fagområde. Samtidig er det en forutsetning at de private sykehusene må oppfylle de grunnleggende faglige forutsetninger med hensyn til bemanning og behandlingsvolum for å få og opprettholde en områdefunksjon. Helse Sør-Øst RHF forutsetter at avgjørelser om områdefunksjon tas i arbeidet med samarbeidsavtalen mellom sykehuset og helseforetaket i sykehusområdet, jfr. for eksempel innspillet fra Martina Hansens Hospital, samt dissensen som foreligger vedrørende ønske om ankelproteseoperasjoner som områdefunksjon ved Betanien Hospital. Som en hovedregel er det ikke formålstjenlig å formalisere unntak i forhold til faglige hovedforutsetninger som det er generell faglig enighet om, og administrerende direktør støtter utvalgets forslag om at ankelprotesekirurgi bør sentraliseres. Det er behov for å vurdere hvordan vi kan sikre kvalitet og likeverdig behandling i forbindelse med amputasjoner, slik det understrekes av brukerorganisasjoner. Samtidig har utvalget påpekt problemer med å samle amputasjoner, da disse inngrepene ofte må utføres akutt, og de øvrige vil være begrunnet i en rekke ulike sykdommer og årsaksfaktorer. Utvalget har plassert disse inngrepene (ben- og arm-amputasjoner) dels som lokalfunksjon og dels som regionfunksjon (overekstremitetsproteser). Regionfunksjoner utføres bare på ett sykehus. En ser ikke at en kommer lenger i dette spørsmålet sett i lys av funksjonsfordeling, men administrerende direktør vil vurdere en oppfølging med mulige tiltak via de øvrige utredningene som er igangsatt innen ortopedi og plastikk kirurgi. Side 8 av 8