Saksnr Utvalg Møtedato 40/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Turid Fossem Tilsynsrapportering første halvår 2010

Transkript

1 Saksnr Utvalg Møtedato 40/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Turid Fossem Tilsynsrapportering første halvår 2010 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret tar redegjørelsen for status i internkontrollarbeidet og resultater fra eksterne tilsyn til og med mai 2010 til orientering. 2. Styret tar de fremlagte planene for lukking av avvik til orientering og forutsetter at direktøren følger opp lukking av gjenstående avvik gjennom linjeledelsen og iverksetter særlig oppfølging etter kritiske funn. 3. Styret forutsetter at arbeidet i KVAM-utvalgene innrettes slik at erfaringer fra tilsyn og revisjoner kommer til nytte i hele foretaket Formål/sammendrag UNN s kvalitetsstrategi har som et av sine hovedmål i perioden å utvikle en kultur for kontinuerlig forbedring av pasientsikkerhet, pasientforløp, arbeidsmiljø og kvalitet. Kvalitetssystem skal sikre at ledere og medarbeidere i fellesskap sørger for at kvaliteten på tjenesten i UNN er i henhold til lover og forskrifter og til de prosedyrer som er gjeldende i helseforetaket. Det er utarbeidet og godkjente prosedyrer for hvordan uønskede hendelser og avvik skal meldes. Erfaringene er at meldekulturen har et forbedringspotensial Formålet med denne saken er å forelegge styret resultater etter gjennomførte tilsyn og interne revisjoner så langt i Videre hvilke tiltak som planlegges iverksatt for å lukke pålegg og avvik. Det arbeides fremdeles med å lukke avvik etter tilsyn i 2008 fra Statens legemiddelverk. I denne saken redegjøres det for 10 tilsyn og 2 interne revisjoner innenfor Helselovgivning, Helse, Miljø og Sikkerhet, Informasjonssikkerhet, Matsikkerhet og Klinisk fagrevisjon. Det er

2 gitt 18 varsel/ vedtak om pålegg og 12 avvik. Av disse vil resultatene fra to tilsyn og en intern revisjon kunne benevnes som kritiske funn. Her følger rapportene med som vedlegg. Det samme gjør rapportene fra tilsyn hvor fristen for tilsvar er etter 1.juni 2010, samt vedlegg av innsendte tilsvar. Bakgrunn I ST 21/2010 ber styret om å bli løpende forelagt registrerte avvik, varsel om pålegg og anmerkninger, med plan om lukking. Formålet med denne saken er å forelegge styret oversikt over funn etter tilsyn og interne revisjoner og handlingsplaner for å lukke pålegg og avvik. Internkontrollarbeidet i UNN HF bygger på FORSKRIFT nr 1731: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Definisjon av avvik: Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved interne revisjoner gis det også avvik ved mangel på oppfyllelse av krav gitt i retningslinjer/ prosedyrer gjeldende for UNN. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Definisjon på pålegg: Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-6 første og siste ledd til å gi pålegg. 1) Arbeidstilsynet gir de pålegg og treffer de enkeltvedtak som ellers er nødvendig for gjennomføringen av bestemmelsene i og i medhold av kapittel 2 til 11 samt 14-5 til 14-8, 15-2 og Dette gjelder likevel ikke 2-4, 2-5, 10-2 andre til fjerde ledd og 10-6 tiende ledd. 6) I forbindelse med tillatelse, samtykke, dispensasjon eller andre enkeltvedtak kan Arbeidstilsynet sette nærmere bestemte vilkår. Saksutredning Målet med avviksbehandling er forbedring. Etter å ha begrenset eventuelle skadevirkninger av funn fra eksterne tilsyn og/eller interne revisjoner skal det settes i verk effektive og forebyggende tiltak for å hindre gjentakelse. Korrigerende tiltak er alltid basert på avvik/ uønskede hendelser og ved hjelp av tiltak skal dette hindres fra å oppstå på nytt. Resultater etter tilsyn og interne revisjoner gir signaler om økt fokus og behov for forbedringer innenfor vårt kvalitetssystem, helse miljø og sikkerhet og å sikre tilstrekkelig styringssystem for å oppfylle myndighetskrav.

3 Tabellen under viser hvilke tilsyn som er gjennomført, hvor de er utført og funn som gir avvik eller pålegg samt henvisning til vedlegg som rapport og eller tilsvar/ handlingsplaner. Ved kritiske funn og der frist for tilsvar er etter 31.mai 2010, er rapporten lagt som vedlegg. Eksterne tilsyn Statens legemiddelverk Helse- Tilsynet TROMS Sted Tema Funn Saks nr i ephor te UNN Troms KFS 25 og 26 nov UNN Harstad mars 2010 GCP tilsyn Akutt slagbehandling 11 påviste avvik klassifisert som kritiske Ingen avvik 1 merknad 08/ 09/ / 526 Tilsvar/ handlings plan Vedlegg nr 1a) Rapport 1b)Tilsvar Vedlegg nr 2 Rapport Arkivverket Statsarkivet i Tromsø Statens strålevern Unn Narvik april 2010 UNN Tromsø 16,-17., 24 og 26. mars 2010 Unn Tromsø mai 2010 Akutt slagbehandling Kontroll av sykehusets arkivhåndtering Oppfylling av strålevern- forskriften 1 avvik 1 merknad 7 områder som må utbedres Venter på rapporten 10/ / / 1009 Vedlegg nr 3 Rapport Vedlegg nr 4 Rapport Vedlegg nr 5 Kort notat Arbeids - tilsynet UNN HF - Diagnostisk klinikk - Medisinsk klinikk - Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin - Rus og spesialpsykiatri - Allmennpsykiatrisk klinikk - Barne og ungdomsklinikk UNN Tromsø SDE Forsyning Kjøkken og Catering 2..mars Balanse mellom oppgaver og ressurser Kampanje som retter seg mot storkjøkken med fokus på støy på arbeidsplassen. Hensikten er å bidra til å forebygge hørselstap Vedtak om 4 pålegg Varsel om 5 pålegg 09/ / 452 Vedlegg nr 6 Tilsvar Vedlegg nr 7 Tilsvar

4 UNN Åsgård Vaskeriet 16. mars 2010 UNN Tromsø Medisin teknikk og behandlings - hjelpemidler 20.april 2010 UNN Narvik kir. Sengepost 29.april 2010 Melding om arbeidsuhell Oppfølging av legers melding om arbeidsrelatert sykdom og skade på ansatt Varsel fra vernombud om arbeidsmiljø - utfordringer Varsel om 2 pålegg Varsel om 2 pålegg Varsel om 5 pålegg 10/ / / 1015 Vedlegg nr 8 Tilsvar Vedlegg nr 9 Tilsvar Vedlegg nr 10 Tilsvar Interne revisjoner Sted Tema Funn Saks nr i ephorte Longyearbyen sykehus Gyn /Føde UNN Narvik Tilgang til Journal 1 avvik 10/ avvik 10/ 768 Tilsvar/ handlings plan Vedlegg nr 11 Tilsvar Vedlegg nr 12A Rapport 12 b) Tilsvar Mulige handlingsalternativer Avviks- og forbedringsarbeid skal bidra til at pasienter, pårørende, samarbeidspartnere, eiere og ansatte kan være trygge på at det reageres dersom lovverket eller interne rutiner og retningslinjer ikke blir fulgt. Vurdering Saksfremlegget med tilsvar/ handlingsplaner som vedlegg, gir oversikt over gjennomførte tilsyn, revisjoner, resultater og funn av avvik og forbedringsområder. To tilsyn og en intern revisjon har avdekket kritiske funn. Det første er Statens legemiddelverk som etterlyser hvilke retningslinjer, prosedyrer og instrukser klinisk forskning med medisin på mennesker utføres ved UNN HF. Tilsvar: Vedlegg nr 1. Det andre er Helsetilsynet i Troms som fant et avvik fra myndighetskrav innen behandling av slagpasienter: Universitetssykehuset Nord-Norge HF s styring av sykehusenheten i Narvik sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag. (her følger rapporten som vedlegg nr 3) Det tredje kritiske funnet er fra en intern revisjon ved Gyn / føde UNN Narvik. Funnet er samlet i et avvik: Seksjonen har ikke etablert tilstrekkelig styringssystem for å sikre etterlevelse av myndighetskravene ved fødeavdelingen. Dette gir en økt risiko for svikt i tjenesten. Tilsvar følger i vedlegg nr 12. For å få til kontinuerlig forbedring og å nyttegjøre seg av erfaringer fra tilsyn og revisjoner, bør ledere på alle nivå i større grad ansvarliggjøres i internkontroll arbeidet. Det må videre legges til rette for at KVAM systemet involveres og medvirker til dette.

5 Det er ulik kultur og praksis med hensyn til rapportering av uønskede hendelser. I noen avdelinger er kultur og praksis at avvik rapporteres, men det er store forskjeller på hva som faktisk skjer i etterkant. Ved hjelp av god organisering, gode melderutiner, systematisk rapportering og oppfølging, vil det også kunne utvikles en kultur for læring med bakgrunn i å lukke avvik/ pålegg og forebygging av uønskede hendelser. Avviksbehandling bør være en naturlig del av den ordinære driften og et verktøy for forbedring av tjenesten. Ledelsens ansvar og delaktighet i handlingsplaner og oppfølging av pålegg og avvik må støttes og følges opp. Konklusjon På bakgrunn av saksfremlegget anbefales styret å ta redegjørelsen om resultater tilsvar og handlingsplaner fra eksterne og interne revisjoner så langt i 2010 samt rapport og tilsvar fra et tilsyn i 2008 til orientering. Det anbefales videre at direktøren gis i oppdrag å sikre at avvik, anbefalinger og forslag til forbedringer følges opp i linjeledelsen, særlig oppmerksomhet rettet mot kritiske funn, samt sørge for at erfaringer fra tilsyn og revisjoner kommer til nytte i hele foretaket. Tromsø, den 10. juni 2010 Tor Ingebrigtsen Adm. direktør Vedlegg: Vedlegg nr 1a) Rapport fra Statens legemiddelverk Vedlegg nr 1b) Tilsvar fra KFS Vedlegg nr 2 Rapport fra Helsetilsynet i Troms vedr. slagbehandling UNN Harstad Vedlegg nr 3 Rapport fra helsetilsynet i troms vedr. slagbehandling UNN Narvik Vedlegg nr 4 Rapport fra Arkivverket Vedlegg nr 5 Kommentarer etter tilsynsbesøket, Statens strålevern Vedlegg nr 6 Tilsvar etter rapport fra Arbeidstilsynet God vakt Vedlegg nr 7 Tilsvar etter Arbeidstilsynets rapport fra SDE Forsyning Vedlegg nr 8 Tilsvar etter Arbeidstilsynets rapport fra Åsgård vaskeri Vedlegg nr 9 Tilsvar etter rapport fra Arbeidstilsynet vedr. med. Tekn. behandlingshjelpemidler Vedlegg nr 10a) Tilsvar etter Arbeidstilsynets rapport fra Kir. Avd. UNN Narvik Vedlegg nr 10b) Skjema for risikovurdering Vedlegg nr 11 Tilsvar etter intern revisjon ved Longyearbyen sykehus Vedlegg nr 12 a) Rapport etter intern revisjon ved Gyn / Føde UNN Narvik Vedlegg nr 12 b) Tilsvar/ handlingsplan fra Gyn / føde UNN Narvik

6 Foreløpig rapport fra tilsyn med mottak og behandling av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten: 9480 Harstad dato for endelig rapport Turid Fossem Sammendrag Det er gjennomført tilsyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad i perioden (dato for endelig rapport), med tilsynsbesøk Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter for Helsetilsynet i Nordland, Helsetilsynet i Troms og Helsetilsynet i Finnmark. Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest ellet truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav. Det ble ved tilsynet i Harstad ikke funnet avvik fra myndighetskrav innen de reviderte områder. En merknad ble påpekt. Merknad: Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad har et forbedringspotensiale når det gjelder å implementere sykehusets kvalitetssystem (Docmap) på avdelingsnivå. Dato: Lena Nordås revisjonsleder Lene Risten revisor Leif Anders Stuevold revisor

7 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet... 12

8 Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, medisinsk avdeling Harstad i perioden (dato for endelig rapport). Revisjonen inngår i et regionalt tilsyn, og er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporter fra tilsyn omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under den aktuelle revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN utgjør ca personer. Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen. Universitetssykehuset Nord-Norge HF er organisert i 14 klinikker og har gjennomgående felles faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Harstad og Narvik. Administrerende direktør og klinikksjefer har hovedkontor i Tromsø. Universitetssykehuset Nord-Norge HF avdeling Harstad er lokalsykehus for ca innbyggere fra kommunene Harstad, Bjarkøy, Kvæfjord, Skånland og Ibestad i Troms fylke, og kommunene Lødingen og Tjeldsund i Nordland fylke. I tillegg tar sykehuset imot pasienter som ikke tilhører disse kommunene, dette gjelder for % av alle innleggelser. AMK Harstad dekker sykehusenhetene i Harstad og Narvik og er lokalisert i tilknytning til Akuttmottaket (avdeling Akutten) på sykehuset i Harstad. En sykepleier fra Akutten bemanner AMK-sentralen til enhver tid. Akutten er også legevakt, blant annet for Harstad kommune på kveldstid, og koordinerer ambulanser i eget AMK-område. Sykehusets røntgenavdeling er godt utstyrt, fullt ut digitalisert og med MR-maskin. I tillegg til radiografer, er 3 radiologer og 1 assistentlege tilknyttet avdelingen. Intensivavdelingen, som er felles for kirurgisk- og medisinsk avdeling, har 5 medisinske senger. Trombolytisk behandling ved hjerneslag gjøres i intensivavdelingen. Universitetssykehuset Nord-Norge HFs Medisinske klinikk består av følgende avdelinger: Sykepleieavdelingen, Legeavdelingen, Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk avdeling Harstad og Medisinsk avdeling Narvik.

9 Medisinsk avdeling Harstad har et stedlig lederteam bestående av overlege (avdelingsleder), oversykepleier (nestleder) og ledende helsesekretær. Avdelingen har god tilgang på legeressurser og relativ stabil bemanning når det gjelder sykepleiere og hjelpepleiere. Medisinsk avdeling, med en sengepost med 32 senger, behandler årlig ca 3100 innlagte pasienter. Om lag 150 av disse behandles i slagenheten som består av 3 senger lokalisert i medisinsk sengepost. Avdelingen har slagsykepleier og annet fast pleiepersonell som er tilknyttet slagenheten. Fysioterapeut, ergoterapeut og logoped er knyttet opp mot slagenheten, men er ansatt i terapeutenheten. Det avholdes faste tverrfaglige møter 3 ganger ukentlig i slagenheten hvor terapeuter, lege og sykepleier deltar. Sykehuset har en egen rehabiliteringsavdeling med 10 senger, og det er tett samarbeid mellom rehabiliteringsavdelingen og medisinsk avdeling. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt Åpningsmøte ble avholdt Intervjuer 18 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring i AMK-sentralen, akuttmottaket, medisinsk avdeling og intensivavdelingen Sluttmøte ble avholdt Hva tilsynet omfattet Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig pasientforløp til behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag. Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for: Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på: Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet Kompetanse- og personellstyring Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt Ledelsens oppfølging

10 Funn Tilsynet avdekket ingen avvik. Det ble gitt en merknad: Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad har et forbedringspotensiale når det gjelder å implementere sykehusets kvalitetssystem (Docmap) på avdelingsnivå. Merknaden bygger på følgende observasjoner: Opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap skjer ikke systematisk. Fastsatt framgangsmåte for melding av avvik i kvalitetssystemet Docmap er ikke tatt i bruk av alle i de involverte/tilsette avdelinger. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: UNN Harstad har slagenhet bestående av 3 senger i medisinsk sengepost og driver koordinert, tverrfaglig slagbehandling. Sykehuset deltar i kliniske studier når det gjelder slagbehandling. UNN Harstad har stort fokus på fagkompetanse og kvalitet innenfor de tilsette fagområder, herunder ses at driften i medisinsk avdeling er organisert i kompetansegrupper. Journalførselen i de tilsette journaler fremstår som presis og grundig, epikrisen omfatter også informasjon til pasienten. Regelverk Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal Forskrift av 1.desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Ambulanse Hjerneslag, årsaker, sykehistorie, symptomer Ambulansepersonell Harstad AMK AMK, Norsk indeks Spørsmålsguide nedsatt bevissthet og lammelser Prehospital vurdering av hjerneslag ved UNN HF Harstad, flytskjema Kontraindikasjoner mot trombolyse Bruk av norsk indeks ved mottak og oppfølging av medisinsk nødmelding Behandlingsansvar under ambulansetransport Pasientstatus fra ambulanse til mottakende sykehus Varsling akuttmottak Harstad ved mottak av pasienter Arbeidsbeskrivelse/funksjon for AMK-operatør ved AMK Harstad Opplæringsplan for AMK operatører ved AMK Harstad Rapporter 2009, AMK Harstad, Antall hendelser pr sambandsvei, mnd Oppdragsstatistikk, Trygghetsalarmer 2009 Antall oppkall til AMK Harstad AMK Harstad, antall tlf henvendelser, Harstad Legevakt 2007, 2008, 2009 Trygghetsalarmer 2007, 2008, 2009 Akutten

11 Virksomhetsstyring gjennom dialogbasert avtale 2009, Lederavtale 2009 Årsmelding/Virksomhetsplan Organisasjonskart, operasjon- og anestesiklinikken Oversikt over stillinger i Akutten per januar 2009 Opplæring, nytilsatte i akutten Generelt mottak av pasienter, egen prosedyre gjeldende apoplexi/ hjerneslag DIPS versjon 2, Opplæringshefte WinMed Allmenn, oppgavehefte med løsningsforslag Opplæringsplan for laboratoriearbeid AMK-KURS Sjekklister AMK Egen seksjon med anestesi/opr/intensiv/sterilsentral/akutten Hjerneslag retningslinjer for mottak Hjerneslag, Risikofaktorer Stillingsbeskrivelser/instrukser o Seksjonsoverlege ved operasjons- og anestesiavdelingen o Seksjonssykepleier ved akuttmottaket Harstad o Nestleder Akutten UNN Harstad Rtg avdeling Ansatte på Rtg avd. Retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord Intensiv Intensiv UNN Harstad Oversikt over ansatte på intensiv Harstad Organisasjon, Funksjonsbeskrivelse av intensivsykepleiere Introduksjonsprogram for nytilsatte ved kirurgisk intensiv avdeling Hjerneslag, risikofaktorer Observasjonsskjema Intensiv Medisinsk avdeling inklusivt slagenhet Utdanningsplan for assistentleger medisinsk avd. UNN Harstad Målsetting 2010 Medisinsk avdeling Harstad Dialogavtale Oppdragsdokument 2009 Strategisk virksomhetsresultater for 2007, Indremedisinsk seksjon, UNN Harstad Organisasjonskart, ledere medisinsk klinikk KVAM-struktur medisinsk klinikk Avdelingens organisering Antall diagnoser pr kode og avdeling, D-626 Informasjon for turnusleger ved med. avd. Hjerneslag, risikofaktorer Stillingsinstruks o Ansvarlig sykepleier o Journalansvarlig person o Pasientansvarlig lege o Pasientansvarlig lege og Journalansvarlig person UNN Slagenhet Hva kan oppnås ved akutt behandling av slagpasienter i en slagenhet Personaloversikt Medisinsk avdeling post A per Vaktliste Med avd. Opplæringsplan for nytilsatte Generelt Internkontroll UNN HF, Overordnet prosedyre Internkontroll Helse Nord Det handler om forbedring Faglig retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord 2005 Samhandlingsprosjekt, mellom Rehabiliteringsmedisinsk seksjon og andre seksjoner i Harstad Skisse for samarbeidsprosjekt om hjerneslag mellom Helse Nord og Norvest-Russland

12 Prosjekt: Treatment and rehabilitation of stroke patients 22. mai 2009 Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Stillingsbeskrivelse AMK-leder Journaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (ICD-10 kode i kodegruppen I60 I69) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (ICD-10 i kodegruppene G45 eller G46) utskrevet i periodene og til sammen 15 journaler Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms: Brev fra Helsetilsynet i Troms av til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, varsel om tilsyn Brev fra UNN Harstad av , Røntgenavdelingens svar på varsel om tilsyn Brev fra Helsetilsynet i Troms av til Universitetsykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad v/ rådgiver Turid Fossem, program for tilsyn ved UNN Harstad sykehus medisinsk avdeling mars E-post korrespondanse mellom kontaktperson/rådgiver Turid Fossem, UNN Harstad og revisjonsleder Helsetilsynet i Troms, Lena Nordås Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Per Christian Valle Avdelingsleder medisinsk avdeling X X X Merethe Nyheim Sykepleier akuttmottak X X Susanne Storhaug Sykepleier akuttmottak X X Guro Lenæs Turnuslege medisinsk avdeling X Lisbeth Gaustad Johansen AMK-leder X X Kirsti Steinvoll Oversykepleier medisinsk avdeling X X X Kari Lenita Moore Assistentlege medisinsk avdeling X X Randi Hauge Sykepleier medisinsk avdeling, slaggruppe Andrea Steinsvik Fysioterapeut terapeutenheten X X Sølvi Skaftnes Sykepleier medisinsk avdeling A X X X Kjell Pedersen Overlege medisinsk avdeling X Solveig Borch Sykepleier intensiv X Aina Nilssen Ergoterapeut terapeutenheten X X Bjørg Westvig Avdelingssykepleier medisin A X X Unni Isaksen Avdelingssekretær medisinsk avdeling X X Berit Bjørvik Enhetsleder terapeutenheten X X X X

13 Turid Fossem Rådgiver fag- og forsknings- senter X X Frank Nordlund Seksjonsleder/overlege anestesi/operasjon X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Rådgiver/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder Rådgiver/jurist Lene Risten Helsetilsynet i Finnmark, revisor Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor

14 Foreløpig rapport fra tilsyn med mottak og behandling av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten: 9480 Harstad dato for endelig rapport Inger Larsen Sammendrag Det er gjennomført tilsyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik i perioden (dato for endelig rapport), med tilsynsbesøk Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter for Helsetilsynet i Nordland, Helsetilsynet i Troms og Helsetilsynet i Finnmark. Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest ellet truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav. Det ble ved tilsynet funnet ett avvik fra myndighetskrav innen de reviderte områder. Det ble ikke gitt merknader. Avvik: Universitetssykehuset Nord Norge HFs styring av sykehusenheten i Narvik sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag. Dato: Lena Nordås revisjonsleder Lene Risten revisor Leif Anders Stuevold revisor

15 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet... 12

16 Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, medisinsk avdeling Narvik i perioden (dato for endelig rapport). Revisjonen inngår i et regionalt tilsyn, og er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporter fra tilsyn omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under den aktuelle revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge og er lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN som lokalsykehus utgjør ca personer. Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Narvik, Harstad og Longyearbyen. Universitetssykehuset Nord-Norge HF er organisert i 14 klinikker og har gjennomgående felles faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Narvik og Harstad. Administrerende direktør og klinikksjefer har hovedkontor i Tromsø. Universitetssykehuset Nord-Norge HF avdeling Narvik er lokalsykehus for ca innbyggere fra kommunene Narvik, Ballangen, Evenes, Gratangen, Lavangen, Salangen og deler av Tysfjord. AMK Harstad dekker sykehusenhetene både i Harstad og Narvik og er lokalisert i tilknytning til akuttmottaket på sykehuset i Harstad. Akuttavdelingen (FAM) avdeling Narvik består av akuttmottak, dagkirurgi og intensivavdeling. Legevakt for Narvik kommune er lokalisert i tilknytning til FAM. I akuttmottaket finnes en egen trombolysealarm. Dersom en pasient med mistenkt hjerneslag vurderes å være kandidat for trombolyse utløses alarmen. Sykehusets prosedyre tilsier da at medisinsk bakvakt, røntgenavdeling og laboratorium kontaktes for å ta imot pasienten ved ankomst akuttmottaket. Trombolytisk behandling ved hjerneslag gjøres i intensivavdelingen, som har inntil 6 medisinske senger. Røntgenavdelingen har 12 ansatte i Narvik og hjemmevakt deler av døgnet. Universitetssykehuset Nord-Norge HFs Medisinske klinikk består av følgende avdelinger: Sykepleieavdelingen, Legeavdelingen, Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk avdeling Narvik og Medisinsk avdeling Harstad.

17 Medisinsk avdeling Narvik har et stedlig lederteam bestående av overlege (avdelingsleder), konstituert assisterende avdelingsleder, ledende helsesekretær og seksjonssykepleier på henholdsvis medisinsk sengepost og medisinsk poliklinikk. Avdelingen har for tiden flere ubesatte overlegestillinger. For øvrig er legestillingene i avdelingen besatt. Avdelingen har en relativt stabil bemanning når det gjelder sykepleiere og hjelpepleiere. Medisinsk sengepost består av 20 senger. Av disse sengene er 3 beregnet til hjerneslag og 3 til geriatri. Slagsykepleier og geriatrisk sykepleier arbeidet tidligere med pasienter innlagt i disse sengene, men har siden 2008 arbeidet turnus og utfører generelle sykepleieoppgaver på linje med øvrige sykepleiere i avdelingen. Fysioterapeut og ergoterapeut er knyttet opp mot slagenheten, men ansatt i terapeutenheten. Logopedtjenester kjøpes. Det skal etter planen gjennomføres faste slagteam-møter to ganger ukentlig med fysioterapeut, ergoterapeut, lege og slagsykepleier. I 2009 hadde medisinsk sengepost 1903 pasienter innlagt på døgnopphold, hvorav ca 152 med diagnose hjernekarsykdommer. I tillegg er det 3 medisinske senger i kirurgisk sengepost, her ble 15 pasienter med hjernekarsykdommer behandlet i Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt Åpningsmøte ble avholdt Intervjuer 14 personer ble intervjuet. I tillegg er to personer fra AMK Harstad (leder og operatør) blitt intervjuet , dette som ledd i tilsynet med Universitetssykehuset Nord-Norge HF avdeling Harstad (tilsynsbesøk ) og gjeldende tilsyn med Universitetssykehuset Nord Norge HF avdeling Narvik. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring i akuttmottak, legevakt, røntgenavdeling, intensivavdeling og medisinsk sengepost Sluttmøte ble avholdt Hva tilsynet omfattet Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig pasientforløp til behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag. Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for: Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på: Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

18 Kompetanse- og personellstyring Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt Ledelsens oppfølging Funn Tilsynet avdekket ett avvik: Universitetssykehuset Nord Norge HFs styring av sykehusenheten i Narvik sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag. Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende observasjoner: Omorganisering og endret disponering av sykepleierressurser ved medisinsk sengepost har skjedd uten at det fremgår at det systematisk er vurdert hvilke konsekvenser dette har for kvaliteten i behandlingstilbudet til slagpasienter. Det er ikke lenger lagt til rette for at slagsykepleier skal kunne ivareta de funksjoner som forventes å være tillagt funksjonen som slagsykepleier; ansvar for kontinuitet, kompetanseheving og koordinering vedrørende pleievirksomhet til pasienter med hjerneslag Det foreligger ikke en virksom plan for den løpende internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap til alle. Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at det skaffer ledelsen oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Det er stort fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen av tilstander som kan være akutte hjerneslag med indikasjon for trombolytisk behandling. Akuttmottaket har egen trombolysealarm. Regelverk Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal Forskrift av 1.desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Flytskjema, prehospital vurdering av hjerneslag ved UNN HF Narvik Organisasjonskart UNN HF Organisasjonskart operasjon og anestesiklinikken Dialogbasert avtale 2009

19 Oversikt over ansatte i akuttmottaket Brev til vikarleger - trombolysebehandling ved hjerneslag Brev til legevakt og primærleger trombolysebehandling ved hjerneslag Oversikt innleggelser med diagnose hjernekarsykdommer 2008 og 2009 Målsetting for felles akuttmottak med sjekkliste Sjekkliste trombolytisk behandling Ambulanse-sjekkliste ved akutt slag Informasjon til pasient/pårørende Prosedyre for trombolyse ved hjerneslag Trombolysetips kort til turnusleger Informasjon og sjekkliste for nye sykepleiere ved intensiv avdeling Informasjon til nyansatte ved radiologisk avdeling Oversikt over ansatte og turnusplan radiologisk avdeling Prosedyre for opplæring av medhjelpere utdeling av legemidler Oversikt over ansatte medisinsk avdeling Organisasjonskart medisinsk klinikk UNN HF Organisasjonskart med verneområder og KVAM-struktur medisinsk klinikk UNN HF Oppdragsdokument 2009 medisinsk klinikk Oversikt over ansatte medisinsk avdeling Slagmanual prosedyrer og tiltak for personalet ved tilnærming til pasient med apoplexia cerebri (akuttprosedyrer ambulanse/mottakelse, akuttprosedyrer slagenhet/sengepost, sykepleieprosedyrer Prosedyre akutt behandling av hjerneslag (0-24 timer) Helse Nords retningslinjer for behandling av hjerneslag Oversikt over ressurser innen kronikeromsorgen ved Narvik sykehus Forløp og saksgang for slagpasienter (med utgangspunkt i pasienter innlagt ved slagenheten UNN Narvik) Velkommen til medisinsk avdeling Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Perm på medisinsk sengepost: slagmanual Perm på medisinsk sengepost: faggruppe hjerneslag/geriatri 2010 Journaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (ICD-10 kode i kodegruppen I60 I69) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (ICD-10 i kodegruppene G45 eller G46) utskrevet i periodene og til sammen 16 journaler Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms: Brev fra Helsetilsynet i Troms av til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, varsel om tilsyn. Brev fra Helsetilsynet i Troms av til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik v/ Inger Larsen ass. avdelingsleder medisinsk avdeling, program for tilsyn ved UNN Narvik sykehus, medisinsk avdeling E-post korrespondanse mellom kontaktperson Inger Larsen, UNN Narvik og revisjonsleder Helsetilsynet i Troms, Lena Nordås Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

20 Øystein Nymoen Avdelingsleder medisinsk avdeling X Astrid Schønning Seksjonssykepleier akuttmottak/intensivavdeling X X X Beate Klubnes Sykepleier akuttmottak X Wenche Sommerli Sykepleier intensivavdeling X Ole Mikal Wormdal Turnuslege medisinsk avdeling X X Inger Larsen Ass. avdelingsleder medisinsk avdeling X X X Arne Haavik Assistentlege medisinsk avdeling X Berit Hindenes Seksjonssykepleier medisinsk avdeling X X X Christin Larsen Slagsykepleier medisinsk avdeling X Alida Mocibob Overlege medisinsk avdeling X Bente Arntzen Geriatrisk sykepleier medisinsk avdeling June Rondestvedt Ergoterapeut rehabiliteringsenheten X X Robert Grønbech Marcus Rumpsfeld Spesialfysioterapeut rehabiliteringsenheten Klinikksjef Mats Dahl X X Harald karlsen Ergoterapeut rehabiliteringsenheten X * intervjuet per videokonferanse Fra tilsynsmyndighetene deltok: Rådgiver/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder Rådgiver/jurist Lene Risten Helsetilsynet i Finnmark, revisor Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor Seniorrådgiver Kjersti Engehaugen, Statens helsetilsyn, observatør X X X * X X

21 Universitetssykehuset Nord-Norge HF UNN Matforsyning Tromsø Boks 38, 9038 Tromsø Telefon Telefaks: Dato : 1. juni 2010 D- Fløy, Plan 3 Vår Ref: SF Org. Nr Deres ref: 2010/ /2010 Arbeidstilsynet Postboks Finnsnes Svar på varsel om pålegg i brev av Pålegg 1- bedriftshelsetjeneste: svarfrist Bedriftshelsetjenesten oppgaver ivaretas av intern tjenester i UNN - innkjøpte bedriftshelestjenester (helseundersøkelser) fra Bedriftshelse Nord - ergonomi - fysioterapeuter i rehabiliteringsklinikken - smittevern og biologiske faktorer - medisinsk klinikk/smittevernsenteret - lederutvikling, psykososialt arbeidsmiljø, IA-arbeid fra HR-senteret - kjemikalieregister/stoffkartotek - diagnostisk klinkk - inneklima fra drifts- og eiendomssenter - systematisk HMS-arbeid, støy og fysisk arbeidsmiljø fra fag- og forskningssenteret UNN planlegger og utvide og forbedre dagens ordning i.h.t. krav i ny bransjeforskrift. Denne saken vil bli behandlet i styret for UNN 22. juni 2010 og vil etter den tid sendt Arbeidstilsynet til godkjenning. Pålegg 2 risikovurdering: svarfrist Målinger ved kjøkken Åsgård ble ikke fullført fordi det pågår utvendig byggearbeid som er en midlertidig feilkilde og hele kjøkkenet skal bygges om. Målinger vil bli gjennomført når ombygging er avsluttet i Målingene er gjennomført ved at utvalgte ansatte har båret dosimeter med mikrofonen plassert på skulder og at det er ført logg underveis Målingene er gjennomført med Brüel og Kjær støydosimeter 4445 utlånt av arbeids- og miljømedisinsk avdeling ved UNN HF. Gjennomsnitt av de 3 målingene i oppvask viser L EX,8h 78,5 db. Målingene gav ikke utslag over L pc,peak 130 db. På en av målingene har vi en peakverdi over 130 db men dette antar vi skyldes at mikrofonen falt av fra skulder. Gjennomsnitt av de 4 målingene i produksjonen er L EX,8h 78, 4 db. Tre av målingene har ikke peakverdier over 130 db, den 4 målingene som jeg mener innholder feilkilder har 6 peakverdier over 130 db. Gjennomsnitt av de tre andre målingene i produksjonen ligger på L EX,8h 75, 9. Grunnen til at jeg stiller meg tvilende til den 4 målingen er at den avviker så mye i forhold til de øvrige, og at årsaken til dette kan være feilplassering av mikrofonen og slag mot mikrofonen. Målingene viser at en ligger under støyforskriftenes krav til hørselskontroll. Imidlertid skal i følge NS 4815 ta hensyn til usikkerhet ved målingene. Ved bevegelig arbeidsplass og variable støyforhold har en ut fra standarden anslått usikkerhet på opptil 6 db. Derfor bør ansatte i oppvask og produksjon (sp. pakking) få tilbud om hørseltest/helseundersøkelse og at det gjentas i.h.t. til legens anvisning, eller nye målinger viser at grenseverdien ikke lenger overskrides, jf støyforskriftens 14. Pålegg 3 tiltak: svarfrist Målingene viser ingen fare for hørselsskader, og det vil derfor ikke bli gjennomført tiltak ut over hørseltest i forbindelse med helseundersøkelse. Pålegg 4 - informasjon og opplæring: svarfrist Vi ser ut fra målingene, at det er behov for generell opplæring og bevisstgjøring rundt tema støy. Vi har derfor avtalt med Fag og forskningssenteret UNN, om kurs onsdag 25. august 2010

22 For alle ansatte ved UNN Matforsyning Tromsø Pålegg 5- inneklima for kostvertene: svarfrist Saken er under utredning, og vil være avklart innen fristens utgang Stein Fredriksson Seksjonsleder UNN HF Matforsyning Tlf: Fax: Mail:

23 UNN HF PROSEDYREHÅNDBOK FOR TØYFORSYNINGEN Revisjonsnr. Utarbeidet av: Godkjent av: Dato: C 1 Verneombud og medarbeidere Husøk./seksj.leder KAPITTEL 8 - PROSEDYRER ÅSGÅRD 8.1. All ferdsel på lasterampen - Utkjøring og mottak av tøyvogner uren side: Internvaskeriet mottar skittentøy fra Breivika og andre institusjoner i UNNorganisasjonen daglig. Forsendelse av skittentøy til eksternvaskeriet foregår også herfra. Det er hver enkelts ansvar å påse at følgende prosedyrer overholdes før arbeidet på lasterampen kan starte: 1) Arbeidsantrekk: Bukse, kittel, evt. ytterjakke, stikksikre hansker og vernesko. 2) Sjekk at lasterampen er fri for snø og is. På redskapsrommet innafor døra på vaskeriets urene side, finns snøskufle, salt og sand. Bruk dette som førstehjelp v/ behov. Påse at det ikke bygger seg opp is-/snølag på lasterampen. Tilkall Uteseksjonen v/ behov for hjelp. De har jevnlige prosedyrer for å holde alle innganger og lasteramper ryddige og rene. 3) Sjekk at lasterampen er fri for uvedkommende gjenstander. Hver enkelt skal reagere hvis noen etterlater gjenstander,verktøy, plast, emballasjerester etc på lasterampen. Kontakt rette vedkommende, eller ring Uteseksjonen for å få dette fjernet snarest. 4) Hygiene: Når arbeidet på uren side er avsluttet skift arbeidstøy/ evt. fjern beskyttelsesfrakk/stellefrakk, hansker og sko før du går inn på ren side. NB! Følg prosedyre på døren mellom uren og ren side. Vi er kjent med revidert prosedyre:

24 Narvik/Narviika Arbeidstilsynet Nord-Norge v/ tilsynsleder Angela Westphal Postboks 4720 Sluppen 7468 Trondheim Deres ref: Vår ref: Sted / dato: Narvik, 4.juni 2010 Løpenr.: Saksnr.: Arkivnr.: Ad Arbeidstilsynets Tilsynsrapport og varsel om pålegg, UNN Narvik- kirurgisk sengepost fra tilsynsbesøk den I forbindelse med renovering i sykehuset, ble det besluttet å midlertidig flytte kirurgisk sengepost til 1 etg i 77- bygget, C1. Både ledelsen og personalet var da kjent med at for-holdene var suboptimale i forhold til drift av sengepost. Det var imildertid en allmenn oppfatning at det var mulig å drifte sengeposten innenfor forsvarlighetskravet gitt en kontinuerlig oppmerksomhet på forholdene fra ledelse og personalet, samt ikke minst at denne ordningen kun var midlertidig. Da renovasjonsprosjektet har tatt betydelig lengre tid enn planlagt, har dette bl.a. medført at kirurgisk sengepost fremdeles er lokalisert til C1, ett år og 7 mndr etter at sengeposten flyttet fra A2. Ordningen ble ytterligere forlenget da man satte framdriften på vent inntil prosjektet Samhandling på tvers var avsluttet. Da renoveringen av kirurgisk sengepost A2, var ferdig, besluttet Arealutvalget at medisinsk sengepost, lokalisert til A3, skulle flytte til A2 iht den opprinnelige plan. Situasjonen som var erkjent suboptimal, men akseptabel i forhold til forsvarlighetskravet pga av at ordningen skulle være midlertidig, begynte nå å bli en økende belastning på personalet. Leder for kirurgisk sengepost i samarbeid med leder for kirugisk seksjon og lederteamet, har hatt en kontinuerlig fokus på problemstillingen og dialogen med personalet, tillitsvalgte og verneombud har vært opplevd som godt. Situasjonen har selvfølgelig vært en utfordring også for ledelsen i forhold til vurderingen av hvor grensen for det uakseptable går, idet vi jo har vært i en gråsone. Leder for sengeposten og leder for kir seksjon har derfor sett det som avgjørende å være i en kontinuerlig dialog med personalet, og med overordnet ledelse. 2 For å sikre dialogen med personalet, har vi etablert en arbeidsgruppe ledet av seksjons- sykepleier med plasstillitsvalgte, verneombud, fagsykepleier, som har ukentlige møter.

25 Verneombudet kontaktet Bedriftshelstjenesten som har vært på befaring, og har utarbeidet en rapport, som er overlevert Arbeidstilsynet. Verneombudet kontaktet også Arbeidstilsynet, som utførte tilsynsbesøk den som resulterte i aktuelle tilsynsrapport og varsel om pålegg. Vi har følgende kommentarer til de enkelt punktene under varsel om pålegg: 1. Systematisk HMS ved kirurgisk sengepost Det gjennomføres årlige vernerunder ved kirurgisk sengepost. I år ble vernerunden utført som risikovurdering, og gjennomført sammen med Narvik Bedriftshelsetjeneste (NBHT) den Skjema for risikovurdering ble fylt ut samme dag, og oversendt NBHT. Vedlegger risikovurderingen. 2. Medvirkning Personalet har møtearena med leder/ledelse gjennom; - daglige morgenmøter på sengeposten, -ukentlig onsdagsmøte, -ukentlig møte i ovenfor nevnte arbeidsgruppe, -månedlige personalmøter, -KVAM møter. I tillegg legges kontinuerlig informasjon på intranett,og info gis pr mail. Personalet ved kirurgisk sengepost har blitt informert og sett tegninger over plan for endringer i A2 før arbeidet ble igangsatt. Tegninger har hengt oppe til gjennomsyn og det har vært informert om saken på personalmøter. 3.HMS-kompetanse for arbeidsgiver Seksjonssykepleier som er leder ved kirurgisk sengeposten gjennomførte HMS-kurs høsten 2005 i regi av daværende Hålogaland Helseforetak. Leder for kirurgisk seksjon har også gjennomført HMS kurs, og tidligere vært bedriftslege i Narvik og Namsios, leder av Narvik Bedriftshelsetjeneste, og rådgivende trygdelege i mange år 4.Opplæring av verneombud Plan fra HR-senteret er at det skal holdes kurs for verneombud høsten 2010, tidspunkt er ikke fastsatt. Vårt verneombud vil bli påmeldt Byggesak Den forespurte dokumentasjon i forhold til at lokalene på A2 tilfredstiller kravene i forskrift om arbeidsplasser og arbeidslokaler,må fremskaffes av teknisk avd, og melding herom vil bli gitt gjennom vår klinikkledelse. Dette skriv er utarbeidet av leder for kirurgisk sengepost, Britt Kolloen og leder for kirurgisk seksjon Ole-Edv. B. Gabrielsen, i fellesskap. Ved en inkurie kommer dette skriv etter fristen den , som beklages. Med hilsen Britt Kolloen Leder kirurgisk sengepost Ole-Edv.B.Gabrielsen Leder kirurgisk seksjon

26 Kopi: Avdelingsleder Gastrokir avd UNN, Rolf-Ole Lindsethmo Klinikksjef K3K, UNN, Arthur Revhaug Turid Fossem, Rådgiver fag og forskningssenter UNN Dette brevet er godkjent elektronisk i kir seksjon og har derfor ingen signatur.