Den akutt syke gamle. Anette Hylen Ranhoff Geriatri for indremedisinere

Transkript

1 Den akutt syke gamle Anette Hylen Ranhoff Geriatri for indremedisinere

2 En kasuistikk 87 år gammel mann, selvhjupen, kognitivt (mentalt) velfungerende inntil det aktuelle Cancer prostata, atrieflimmer, bruker Marevan 2-3 uker økende falltendens, redusert gangfunksjon, forvirret, blek, hudblødninger. Innlagt med akutt funksjonssvikt Hjertestans i akuttmottaket

3 Disposisjon Alder, kjønn og hva de gamle innlegges for Skrøpelighet sårbarhet Sykdomspresentasjon mer diffus Akutt funksjonssvikt viktig tegn på alvorlig sykdom hos gamle Praktisk håndtering og behandling av den akutt syke gamle Beslutninger om livsforlengende behandling og behandlingsnivå

4 Diakonhjemmet : Totalt innlagt 1736 pasienter, 1565 (90.1%) ble registrert

5 Mange eldre har en alvorlig akutt tilstand 70% har alvorlig forstyrrelse av vitale funksjoner! Rashidi, Ranhoff Aging Clin Exp Res 2009

6 Årsaker til akuttinnleggelser av eldre St.meld.nr. 43 Om akuttmedisinsk beredskap år år år >90 år Brystsmerter Brystsmerter Brystsmerter Hoftebrudd Magesmerter Hjerneslag Hjerneslag Pneumoni Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Pneumoni Brystsmerter Hjerteinfarkt Magesmerter Hjertesvikt Hjertesvikt

7 TOTALT TOPP 10 inn <40 ÅR ÅR ÅR 80+ ÅR Infeksjon Magesmerter Magesmerter Hjertesykd Funksjonsv. Hjertesykd Infeksjon Brystsmerter Infeksjon Hoftebrudd Magesmerter Annen med diag Hjertesykd Cer ins/tia Infeksjon Cer ins/tia Intoks/rus Infeksjon Annen med diag Funksjonsv Annet brudd Annen med diag Brystsmerter Cer ins/tia Hjertesykdom Hoftebrudd DVT/LE Intoks/rus Magesmerter Annet brudd Annen med diag Brystsmerter GI Blødning Annet brudd Funksjonsv Brystsmerter Annen kir diagn GI blødning Hoftebrudd Annen med diag Annet brudd Brystsmerter DVT/LE Annet brudd Synkope Kreft Andre skader Kreft Kreft Kreft

8 De eldste pasientene - aldring og dens konsekvenser Aldring er prosessen som forandrer friske, velfungerende voksne til skrøpelige og sårbare eldre med høy risiko for sykdom og skader

9 Prevalens av demens i Norge I forhold til alder, 2002

10 Høy alder - skrøpelighet

11 De eldste eldre 85+ Skrøpelig +++ Eldre år Skrøpelig +/++ Unge eldre Skrøpelig +/- Kilde: Nicita-Mauro 2005

12 85+ år the master survivors er den raskest økende gruppe eldre Noen er spreke Alle har uttalte aldersforandringer i mange organer Aldersforandringene gir nedsatt reservekapasitet og er ikke enkelt å måle

13 Organfunksjon Normal Opphørt Flaatten HUS

14 Viktige aldersforandringer Redusert organfunksjon Hjernefunksjon Alder er den viktigste risikofaktor for demens: Ca 35% av personer 85+ år har demens Redusert antall nevroner redusert reservekapasitet Høy alder, demens og alvorlighetsgrad av sykdom gir høy risiko for delirium Hjertefunksjon Alder er en sterk risikofaktor for hjertesykdommer Redusert reservekapasitet: tap av myocytter, redusert funksjon av autonome nervesystem, redusert minuttvolum og diastolisk dysfunksjon gir økt risiko for akutt hjertesvikt

15 Aldersforandringer forts. Lungefunksjon Stivere thoraxvegg med redusert muskulatur dårligere ventilasjon - ventilatorisk respons på hypoksi og hyperkapni er vesentlig redusert (mer enn 50%) I lungene: tap av elastisitet og kollaps av alveoler og små lufteveier redusert diffusjonsoverflate Redusert hosterefleks, redusert flimmerhår, redusert IgA Gir økt risiko for pneumoni og respirasjonssvikt Nyrefunksjon Mellom 25 og 85 års alder tapes 40% av nefronene (sklerose) GFR reduseres med ca 50% Gir økt risiko for akutt nyresvikt

16 Aldersforandringer. Redusert homeostase likevekt Endret kroppssammensetning: redusert muskelmasse, økt fettandel, redusert væskeandel gir økt risiko for funksjonssvikt, endret legemiddelomsetning - bivirkninger Væskebalanse: økt fare for dehydrering og overhydrering Temperaturregulering: økt risiko for hypo- og hypertermi Ernæring: økt risiko for ernæringsvikt Redusert autoregulering av cerebral blodgjennomstrømning: økt risiko for bevissthetsforstyrrelser og delirium ved lave sbt og økt risiko for hjerneblødning ved høye sbt

17 En kasuistikk 82 år gammel kvinne, bor alene, litt glemsk, hypertensjon, koronarsykd, osteoporose, mager. Bruker 8 medisiner. Innlegges på grunn av slapphet og forvirring Temp. 37.3, puls 78, EKG uendret. Auskultasjon av cor og pulm ua. CRP 470

18 Sykdomspresentasjon Diffuse og generelle symptomer Smerter kan være lite fremtredende Feber kan mangle ved infeksjoner Aldersforandringer, andre sykdommer og medisiner kan kamuflere symptomer Funksjonssvikt Den gamle blir hjelpetrengende

19 Når gamle blir hjelpetrengende - sykdom eller aldring? Akutt funksjonssvikt er alltid sykdom Kronisk funksjonssvikt er kroniske sykdommer senfølge av skader og sykdommer aldring Ofte akutt på toppen av kronisk (den typiske akuttgeriatriske pasient) sykdommer senfølger av sykdom og skade aldring

20 Risiko og utløsende hendelse for økt funksjonstap og død Høy risiko Demens ADL-svikt Multimorbiditet Multi-sansesvikt Utløsende hendelse Alvorlighetsgrad akutt sykdom Iatrogene hendelser: Sprek, frisk eldre Lav risiko Ikke utløsende hendelse Adaptert fra S. Inouye

21 Akutt funksjonssvikt oppstått eller forverret siste 1-2 uker Redusert mobilitet Falltendens Dehydrering og underernæring Mental svikt - delirium Inkontinens

22 Akutt funksjonssvikt rammer det svakeste ledd: Dårlig til bens - immobilitet Ustø fra før falltendens Glemsk fra før akutt forvirring Spiser og drikker lite fra før dehydrering og ernæringssvikt Tendens til inkontinens - inkontinens

23 Vanligste årsaker til akutt funksjonssvikt (kilder: OUS Ullevål, OUS Aker, UNN, Diakonhjemmet) Infeksjoner Pneumoni UVI Sepsis Cerebrovaskulære sykdommer Insulter i bakre skallegrop Cardiovaskulære sykdommer AMI Arrytmier Hjertesvikt Anemier

24 Vanlige årsaker Skader Innkilt lårhalsbrudd Subduralt hematom Metabolske forstyrrelser Hypo-/ hyperglykemi Thyroideaforstyrrelser Hypo- og hypertermi (ofte sekundært) Syre-base- og elekrolyttforstyrrelser Legemiddelbivirknnger Sedativer og alkohol ev. abstinens

25 Standard for utredning og behandling av akutt syke skrøpelig gamle Norsk geriatrisk forening 2005 A. Utredning B. Behandling C. Forebygging

26 Akutt syke gamle ideelt behandlingsforløp Innleggelse Diagnostikk Medisinsk behandling Forebygge komplikasjoner (fall, delirium ) Rehabilitering

27 A. Utredning 1. Premorbid funksjon (ADL) og mental funksjon 2. Funksjon (ADL) og mental funksjon ved innleggelse/tidlig i oppholdet 3. Delirium 4. Ernæring 5. Eliminasjon (Urininkontinens, urinretensjon, avføringsinkontinens, obstipasjon) 6. Medikamenter 7. Sansesvikt (syn og hørsel) 8. Hud (sår, utslett / eksem) 9. Smerter (akutte og kroniske) 10. Pårørende / Sosialt nettverk 11. Bolig (hensiktsmessig i forhold til pasientens funksjon og situasjon?) 12. Hjelp i hjemmet (formell, uformell) 13. Bilkjøring og våpen

28 B. Behandling Optimal medisinsk behandling Individuell tverrfaglig behandlingsplan Planlegge utskrivning fra dag en

29 C. Forebygging Funksjonssvikt ved mobilisering Fall (i avdelingen og etter utskrivning) Iatrogene hendelser (inkl. bivirkninger, infeksjoner og trykksår) Tromboser (inkl. medikamentell profylakse) Vurdere vaksinering influensa og pneumokokksykdom

30 Hvordan ta beslutninger om livsforlengende behandling og behandlingsnivå hos skrøpelige gamle? Det er liten tvil om at man skal behandle eldre med skader, for eksempel brudd, optimalt og i den anledning gi dem best mulig støttebehandling (IVA) i forbindelse med kirurgi Når det gjelder de medisinske pasientene er problemstillingen mye mer kompleks

31 Hvordan måle om behandlingen har vært vellykket outcomes? Reddet liv Mortalitet, under innleggelsen og senere (3 mnd, 6 mnd, 12 mnd) Bevart funksjon Funksjonsnivå sammenliknet med før den akutte hendelse Omsorgsnivå, for eksempel behov for sykehjem Bevart eller bedret livskvalitet Helserelatert livskvalitet (eks SF-12) Depresjon, angst (eks HADS, GDS) Plagsomme symptomer (smerter, dyspne) God palliativ behandling pasient og pårørende tilfredshet

32 Hva bestemmer prognosen? Alvorlighetsgrad (SAPS II, APACHE II)deRooij, Crit Care -05/-07 Antall sviktende organer (lineært forhold mellom antall organer i svikt og mortalitet) Flaatten, HUS Premorbid sykdom (jo flere og mer alvorlige desto verre) Premorbid funksjon (fysisk og mental) Bo, JAGS 2003 Delirium Ely, JAMA 2004 Alder Somme, Intensive Care Med 2003 Degenerativ og vaskulær hjernesykdom, hjertesvikt, KOLS, diabetes og underernæring er prediktorer for utskrivning til sykehjem Rady, Chest 2004

33 Haagensen et al. Virksomhetsregistrering ved intensivavdelinger Tidsskr Nor Lægeforen 2001

34 Allikevel er det svært vanskelig å ta beslutninger som gjelder den enkelte pasient

35 Premorbid status Robust Intermediær Lett Funksj.hem. Alvorlig Funksj.hem. Avhengig Komorbiditet Leveutsikter Akutt sykdom OUTCOME

36 Beslutninger om behandling Mange skal ha full behandling: livsforlengende og funksjonsbevarende inkl intensivbehandling, ernæring Noen skal ha begrenset behandling: for eksempel full behandling men ikke HLR eller respiratorbehandling Alle skal ha symptomlindrende behandling men noen få bare det

37 De vanligste feil som gjøres når gamle behandles på sykehus, Trabucchi M, 2004 Opplysninger om premorbid ADL funksjon og mentalfunksjon mangler Manglende oversikt over hvilke medisiner pasienten virkelig tar Manglende prioritering av medikasjon - polyfarmasi Pårørende blir ikke nok involvert Feilaktig eller mangelfull demensdiagnostikk demens kan ikke korrekt diagnostiseres når pasienten er akutt, somatisk syk Delirium overses Mangel på beslutninger av etisk karakter - behandlingsnivå Planlegging av utskrivning mangler eller starter for sent Mangelfull oppfølging feks mhp demensdiagnostikk eller etter medikamentjustering

38 Konklusjoner Alle gamle har aldersforandringer som har stor betydning for utvikling av organsvikt og andre komplikasjoner Akutt syke gamle har aldersforandringer, kroniske sykdommer og akutte sykdommer komplekse pasienter som ofte bruker mange legemidler Tverrfaglig utredning, behandling og rehabilitering Delirium, falltendens og ernæringssvikt er viktig å påvise og forebygge Kunnskap om premorbid funksjonsnivå og sykelighet samt estimering av organreserver er viktig når det gjelder å ta beslutninger om livsforlengende behandling og behandlingsnivå For å måle resultat av behandlingen må ikke bare mortalitet under innleggelsen, men mortalitet på litt lengre sikt, funksjonsnivå og livskvalitet også evalueres

39